case report ca recti
Post on 13-Dec-2014
139 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama : Ny.Jakiah
Usia : 67 tahun
No. RM : 01513206
Alamat : Margawati
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tgl masuk RS : 12 April 2013
Tgl pemeriksaan : 01 Mei 2013
II. ANAMNESA
Keluhan Utama : Tidak BAB sejak 5 hari SMRS
Anamnesa Khusus
Sejak 5 hari SMRS, pasien mengeluh tidak buang air besar. Sekitar 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan terdapat perubahan pada pola buang air besarnya. Sebelumnya pasien mengaku selalu membuang air sekali setiap hari, namun 1 bulan terakhir buang air besar tidak lancar kadang buang air besar disertai ledir dan darah segar. Pasien mengatakan buang air besar terakhirnya sekitar 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Buang air besar keras yang mengharuskan pasien untuk mengejan, selain itu jumlah yang dikeluarkanpun sedikit dan bentuk tinja kecil-kecil. Pasien merasa walaupun sudah buang air besar berupa tinja dengan darah dan lendir tetapi masih merasa banyak kotoran dalam perut yang sukar keluar karena seperti ada yang menyumbat. Disamping itu timbul rasa nyeri pada waktu buang air besar.
Pasien juga mengeluh perut kembung yang makin hari makin kembung, terasa penuh namun masih dapat flatus dan perut tidak tegang. Pasien juga mengeluh nafsu makannya menurun, merasa lemas, berat badan turun drastis dalam 1 bulan terakhir dari 45 kg menjadi 40 kg.
Pasien mengatakan jarang mengkonsumsi sayur-sayuran. Pasien tidak mengeluhkan adanya benjolan pada dubur. Pasien mengatakan tidak pernah demam selama ini.
Riwayat Penyakit Dahulu
1. Pasien tidak pernah mengalami gejala serupa sebelumnya
2. Riwayat operasi usus disangkal
3. Riwayat penyinaran pada daerah panggul disangkal
4. riwayat penggunaan sitostatika disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
1. Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama
2. Riwayat keluarga dengan kanker disangkal
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : CM
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 86 x/ mnt
Respirasi : 20 x/mnt
Suhu : 36,5 oC
KEPALA
Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
Reflek Pupil (+/+), Oedem palpebra (-/-)
Hidung : Epistaksis (-/-), Deviasi Septum (-)
Mulut : Tidak ada kelainan.
Leher : Trakea ditengah, Perbesaran KGB (-)
THORAKS
Inspeksi : Bentuk dan gerak Hemitoraks kanan-kiri simetris
Palpasi : Fremitus vokal dan taktil kanan-kiri simetris
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : Pulmo: VBS ka=ki, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Cor: Bunyi jantung I-II murni regular, Gallop (-), Murmur (-).
ABDOMEN
Inspeksi : Perut Datar
Auskultasi : Bising Usus (+) normal
Perkusi : Tympani dikeempat kuadran
Palpasi : NT (-). Hepar, Lien, Ginjal tidak teraba
EKSTREMITAS :
Ekstremitas superior dan inferior : Akral hangat,
Turgor kulit : dbn
COLOK DUBUR (RT)
Tonus Spincter Ani cukup, ampula recti tidak kolaps, mukosa rectum licin, teraba massa
± 7 cm di mucosa recti dari arah caudal, berbenjol, terfiksir, tidak terdapat nyeri tekan, sarung
tangan terdapat faeces, lendir dan sedikit darah.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM : tanggal 27 April 2013
1 HEMATOLOGI
Darah Rutin
Haemoglobin : 10,2 gr/dl
Hematokrit : 34 %
Leukosit : 10.300/mm3
Trombosit : 299.000/mm3
Eritrosit : 3,91 juta/ mm3
THORAKS FOTO
-Tidak tampak metastase intrapulmonal
-Tidak tampak pembesaran jantung
V. USULAN PEMERIKSAAN
Abdomen 3 posisi
USG Abdomen
Colon in Loop
Colonoscopy
VI. DIAGNOSA BANDING
Fissura Anus Hemmoroid
Ca Anus
Polip recti
VII. DIAGNOSA KERJA
Ca Recti 1/3 medial
VIII. PENATALAKSANAAN
Umum : IUFD dengan RL = 20 gtt/menit
Diet cair 6 x 100 cc perhari
Khusus :
Cefotaxime inj. 2 x 1 gram
Ketorolac 2 x 1 amp
Ranitidin 2 x 1 amp
Tindakan :
Pro operasi Colostomy elektif
X. PROGNOSA
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
ILEUS
Definisi
Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi
usus akut yang segera memerlukan pertolongan atau tindakan. Ileus Obstruktif adalah
kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik. Ileus
Paralitik adalah hilangnya peristaltik usus sementara.
Etiologi
1. Mekanis (Ileus Obstruktif)
Suatu penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh peristaltik.
Ileus obstruktif ini dapat akut seperti pada hernia stragulata atau kronis akibat
karsinoma yang melingkari. Misalnya intusepsi, tumor polipoid dan neoplasma
stenosis, obstruksi batu empedu, striktura, perlengketan, hernia dan abses.
2. Neurogenik/fungsional (Ileus Paralitik)
Obstruksi yang terjadi karena suplai saraf otonom mengalami paralisis dan
peristaltik usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi sepanjang usus.
Contohnya amiloidosis, distropi otot, gangguan endokrin seperti diabetes mellitus,
atau gangguan neurologis seperti penyakit Parkinson.
Penyebab obstruksi pada usus halus dapat dibagi menjadi 3 yaitu obstruksi pada
ekstraluminal, obstruksi intrinsik dan obstruksi intraluminal. Obstruksi ekstraluminal
misalnya adhesi, hernia, karsinoma dan abses. Obstruksi intrinsik pada dinding usus
seperti tumor primer. Dan obstruksi intraluminal seperti enteroliths, gallstones dan
adanya benda asing.
Patofisiologi
Patofisiologik obstruksi mekanik pada usus berhubungan dengan perubahan
fungsi dari usus, dimana terjadi peningkatan tekanan intraluminal. Bila terjadi obstruksi
maka bagian proksimal dari usus mengalami distensi dan berisi gas, cairan dan elektrolit.
Bila terjadi peningkatan tekanan intraluminal, hipersekresi akan meningkat pada saat
kemampuan absorbsi usus menurun, sehingga terjadi kehilangan volume sistemik yang
besar dan progresif. Awalnya, peristaltik pada bagian proksimal usus meningkat untuk
melawan adanya hambatan. Peristaltik yang terus berlanjut menyebabkan aktivitasnya
pecah, dimana frekuensinya tergantung pada lokasi obstruksi. Bila obstruksi terus
berlanjut dan terjadi peningkatan tekanan intraluminal, maka bagian proksimal dari usus
tidak akan berkontraksi dengan baik dan bising usus menjadi tidak teratur dan hilang.
Peningkatan tekanan intraluminal dan adanya distensi menyebabkan gangguan vaskuler
terutama stasis vena. Dinding usus menjadi udem dan terjadi translokasi bakteri ke
pembuluh darah. Produksi toksin yang disebabkan oleh adanya translokasi bakteri
menyebabkan timbulnya gejala sistemik. Efek lokal peregangan usus adalah iskemik
akibat nekrosis disertai absorpsi toksin -toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan
sirkulasi sistemik.
Gejala Klinis
Gejala utama dari ileus obstruksi antara lain nyeri kolik abdomen, mual, muntah,
perut distensi dan tidak bisa buang air besar (obstipasi). Mual muntah umumnya terjadi
pada obstruksi letak tinggi. Bila lokasi obstruksi di bagian distal maka gejala yang
dominan adalah nyeri abdomen. Distensi abdomen terjadi bila obstruksi terus berlanjut
dan bagian proksimal usus menjadi sangat dilatasi.
Obstruksi pada usus halus menimbulkan gejala seperti nyeri perut sekitar
umbilikus atau bagian epigastrium. Pasien dengan obstruksi partial bisa mengalami
diare. Kadang – kadang dilatasi dari usus dapat diraba. Obstruksi pada kolon biasanya
mempunyai gejala klinis yang lebih ringan dibanding obstruksi pada usus halus.
Umumnya gejala berupa konstipasi yang berakhir pada obstipasi dan distensi abdomen.
Muntah jarang terjadi. Pada obstruksi bagian proksimal usus halus biasanya muncul
gejala muntah. Nyeri perut bervariasi dan bersifat intermittent atau kolik dengan pola
naik turun. Jika obstruksi terletak di bagian tengah atau letak tinggi dari usus halus
(jejenum dan ileum bagian proksimal) maka nyeri bersifat konstan/menetap. Pada tahap
awal, tanda vital normal. Seiring dengan kehilangan cairan dan elektrolit, maka akan
terjadi dehidrasi dengan manifestasi klinis takikardi dan hipotensi postural. Suhu tubuh
biasanya normal tetapi kadang – kadang dapat meningkat.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya demam, takikardi, hipotensi dan gejala
dehidrasi yang berat. Demam menunjukkan adanya obstruksi strangulate. Pada
pemeriksaan abdomen didapatkan abdomen tampak distensi, terdapat darm contour
(gambaran usus), dan darm steifung (gambaran gerakan usus), pada auskultasi terdapat
hiperperistaltik berlanjut dengan Borborygmus (bunyi usus mengaum) menjadi bunyi
metalik (klinken) / metallic sound. Pada tahap lanjut dimana obstruksi terus berlanjut,
peristaltik akan melemah dan hilang. Pada ileus paralitik, keadaan umum pasien tampak
lemah hingga dehidrasi, tidak dapat flatus maupun defekasi. Dapat disertai muntah dan
perut terasa kembung. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan meteorismus, suara usus
(-), peristaltik menghilang. Pada palpasi tidak terdapat nyeri tekan, defans muscular (-),
kecuali jika ada peritonitis. Perkusi timpani diseluruh lapang abdomen.
Laboratorium
Tes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan diagnosis,
tetapi sangat membantu memberikan penilaian berat ringannya dan membantu dalam
resusitasi. Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya
ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal.
Peningkatan serum amilase sering didapatkan. Leukositosis menunjukkan adanya
iskemik atau strangulasi, tetapi hanya terjadi pada 38% - 50% obstruksi strangulasi
dibandingkan 27% - 44% pada obstruksi non strangulata. Hematokrit yang meningkat
dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit.
Analisa gas darah mungkin terganggu, dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan
metabolik asidosis bila ada tanda – tanda shock, dehidrasi dan ketosis.
Radiologik
Posisi supine (terlentang): tampak herring bone appearance. Posisi setengah
duduk atau LLD: tampak step ladder appearance atau cascade. Adanya dilatasi dari
usus disertai gambaran “step ladder” dan “air fluid level” pada foto polos abdomen dapat
disimpulkan bahwa adanya suatu obstruksi. Foto polos abdomen mempunyai tingkat
sensitivitas 66% pada obstruksi usus halus, sedangkan sensitivitas 84% pada obstruksi
kolon.
Foto polos abdomen 3 posisi
· Ileus obstruktif letak tinggi
Tampak dilatasi usus di proksimal sumbatan (sumbatan paling distal di iliocaecal
junction) dan kolaps usus di distal sumbatan. Penebalan dinding usus halus yang
mengalami dilatasi memberikan gambaran herring bone appearance, karena dua
dinding usus halus yang menebal dan menempel membentuk gambaran vertebra dan
muskulus yang sirkuler menyerupai kosta. Tampak air fluid level pendek-pendek
berbentuk seperti tangga yang disebut step ladder appearance karena cairan
transudasi berada dalam usus halus yang terdistensi.
· Ileus obstruktif letak rendah
Tampak dilatasi usus halus di proksimal sumbatan (sumbatan di kolon) dan
kolaps usus di distal sumbatan. Penebalan dinding usus halus yang mengalami dilatasi
memberikan gambaran herring bone appearance, karena dua dinding usus halus yang
menebal dan menempel membentuk gambaran vertebra dan muskulus yang sirkuler
menyerupai kosta. Gambaran penebalan usus besar yang juga distensi tampak di tepi
abdomen. Tampak gambaran air fluid level pendek-pendek berbentuk seperti tangga
yang disebut step ladder appearance karena cairan transudasi berada dalam usus
halus yang terdistensi dan air fluid level panjang-panjang di kolon.
· Ileus paralitik
Tampak dilatasi usus menyeluruh dari gaster sampai rektum. Penebalan dinding
usus halus yang dilatasi memberikan gambaran herring bone appearance, karena dua
dinding usus halus yang menebal dan menempel membentuk gambaran vertebra dan
muskulus yang sirkuler menyerupai kosta dan gambaran penebalan usus besar yang
juga distensi tampak di tepi abdomen. Tampak gambaran air fluid level pendek-
pendek berbentuk seperti tangga yang disebut step ladder appearance di usus halus
dan air fluid level panjang-panjang di kolon.
Penatalaksanaan
Dasar pengobatan ileus obstruksi adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan,
menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekompresi, mengatasi peritonitis dan
syok bila ada, dan menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan fungsi
usus kembali normal.
· Resusitasi
Dalam resusitasi yang perlu diperhatikan adalah mengawasi tanda – tanda vital,
dehidrasi dan syok. Pasien yang mengalami ileus obstruksi mengalami dehidrasi dan
gangguan keseimbangan ektrolit sehingga perlu diberikan cairan intravena seperti ringer
laktat. Respon terhadap terapi dapat dilihat dengan memonitor tanda – tanda vital dan
jumlah urin yang keluar. Selain pemberian cairan intravena, diperlukan juga pemasangan
nasogastric tube (NGT). NGT digunakan untuk mengosongkan lambung, mencegah
aspirasi pulmonum bila muntah dan mengurangi distensi abdomen.
· Farmakologis
Pemberian obat – obat antibiotik spektrum luas dapat diberikan sebagai
profilaksis. Antiemetik dapat diberikan untuk mengurangi gejala mual muntah.
· Operatif
Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk mencegah
sepsis sekunder. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik
bedah yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi selama laparotomi.
PENATALAKSANAAN
Prinsip penatalaksanaan abdomen akut, tujuan utamanya adalah membuat
diagnosis kerja yang membantu kita menentukan apakah perlu dilakukan operasi segera
dan bagaimana urgensinya, pada beberapa keadaan diagnosis sering ditegakkan setelah
perut dibuka.
Fenomena patofisiologi dasar yang menyebabkan status klinis pasien harus
diidentifikasi. Apakah penampilan klinis mencurigakan proses obstruksi usus, strangulasi
usus, peritonitis, abses intra abdomen, perdarahan intraabdomen atau suatu proses suatu
iskemik usus. Fenomena ini sering terjadi bersamaan
Pertimbangan tindak bedah
Keputusan melakukan tindak bedah tergantung diagnosis. Jika sulit ditentukan
apakah perlu dioperasi atau tidak sebaiknya pasien dipantau dengan seksama dan
berulang-ulang diperiksa kembali.
Sementara itu saluran cerna diistirahatkan dengan memuasakan pasien,
dekompresi lambung dengan pemasangan pipa lambung dan pemberian infus. Hampir
semua kelainan abdomen akut memerlukan pembedahan untuk mengatasi penyebabnya.
Beberapa keadaan seperti kolesititis akut, pankreatitis akut atau radang panggul pada
tahap tertentu dapat ditanggulangi tanpa pembedahan.
Pasien dengan perdarahan yang menyebabkan syok dan tidak dapat ditanggulangi
secara konservatif, jelas harus dioperasi. Penderita dengan sindrom sepsis atau tanda
strangulasi juga memerlukan laparatomi segera.
top related