case report laki-laki usia 12 tahun datang dengan

Sirkumsisi

Sirkumsisi adalah tindakan operatif yang ditujukan untuk mengangkat sebagian, maupun seluruh bagian, dari kulup atau preputium dari penis. Sirkumsisi termasuk dalam prosedur bedah minor. Kata sirkumsisii berasal dari bahasa latin circum (berarti memutar) dan caedere (berarti memotong).

Di Indonesia sirkumsisi lebih dikenal dengan istilah khitan atau masyarakat sering menyebutnya sunat

Definisi

Indikasi 1. Agama

Beberapa agama seperti Agama Islam dan Yahudi mewajibkan laki-laki untuk melakukan sirkumsisi

2. Medis - Phimosis - Paraphimosis - Balanitis - Karsinoma penis

Kontraindikasi

- Bayi premature

- Hipospadia

- Epispadia

- Kelainan bentuk penis atau kulit penis

- Ambigis genitalia

Absolut - Diabetes melitus - Bleeding dhiathesis

Relatif

Manfaat Sirkumsisi

1. Menurunkan risiko terinfeksi HIV 2. Menurunkan risikodari urinary Tract Infection 3. Mencegah fimosis 4. Mencegah paraphimosis 5. Mencegah terjadinya balantitis dan posthitis 6. Menurunkan risiko penyakit seksual menular lainnya 7. Menurunkan risiko kanker penis 8. Menurunkan risiko kanker cervix pada sexual partner 9. Menurunkan infeksi vagina yag disebabkan karena Trichomonas vaginalis

dan menurunkan bacterial vaginosis pada sexual partner.

Risiko yang dapat muncul : 1. Nyeri 2. Perdarahan 3. Infeksi 4. Cedera pada penis dan struktur

sekitarnya 5. Hasil kosmetik yang buruk 6. Meatitis 7. Meatal stenosis 8. Reaksi pada agen anestesi

Prosedur Sirkumsisi

ASEPSIS

TEKNIK (Konvensional/

Modern) PENJAHITAN ANESTESI

LIGASE DRESSING

1 2 3 4 6 5 7

MEMBEBASKAN PERLENGKETAN

ASEPSIS

1. Teknik tindakan asepsis 10:

2. Lipat dan jepit kasa dengan ring klem 3. Celupkan kasa tadi kedalam larutan

penis sampai seluruh batang penis terlumuri. Pengusapan secara melingkar mengarah keluar seperti polao bat nyamuk (sentrifugal).

4. Ulangi Tindakan diatas jika ada bagian yang tidak terusap.

5. Tutuplah lapangan operasi dengan duk steril berlubang.

ANESTESI

- Anestesi dapat dilakukan secara local maupun general

- Ada dua teknik anastesi lokal yang memberikan hasil yang baik yaitu ring block dan penile nerve block

1. Ring block dilakukan denga menyuntikkan obat anastesi di sekitar atau di proximal daerah insisi dekat pangkal penis dengan maksud memblok impuls dari saraf-saraf yang mempersarafi daerah di sekitar insisi. Secara anatomis, cabang-cabang saraf yang mempersarafi penis berada di sekitar jam 11 dan jam 1. Cabang-cabangnya juga terdapat di jam 5 dan jam 7, serta daerah frenulum. Dinamakan ring block karena anastesi dilakukan melingkari seluruh lingkaran.

2. Penile nerve block bertujuan memblock semua impuls sensorik dari batang penis melalui pemblokan nervus pudendus yang terletak dari bawah fasia Buch,s dan ligamentum suspensorium

MEMBEBASKAN PERLENGKETAN

Preputium ditarik ke proksimal, klem didorong kea rah perlengketan sambal dibuka

Teknik Klem Teknik Kasa Teknik Sonde

Membebaskan perlengketan dengan sonde

Kasa didorong ke arah perlengketan

TEKNIK SIRKUMSISI

Konvensional(Insisi)

Dorsumsisi

Guillotine

Modern

Cauter

Klamp

Penanda batas insisi (sekitas 3 mm proksimal dari sulkus korona glandis)

1. Dorsumsisi (Insisi memanjang di sorsum penis / jam 12)

TEKNIK INSISI

a. Preputium di daerah jam 11, 1 dam jam 6 dijepit dengan klem sepanjang 3 mm dan ditarik ke distal

b. Dilakukan insisi di jam 12 memanjang je proksimal sampai tanda batas yang dibuat

c. Setelah dilakukan insisi di jam 12, klem dipindahkan ke ujung sayatan

d. Preputium dibuka ke arah luar dengan bantuan pinset

e. Insisi melingkar ke kanan mulai dari jam 6 ke arah jam 12

f. Hasil setelah insisi melingkar ke kanan

g. Hasil setelah dilakukan insisi jam 12, insisi ke kanan dan kiri

h. Setelah selesai insisi, rapikan jika ada sisa mukosa yang masih Panjang

Variasi lain adalah setelah melakukan sayatan memanjang di jam 12 kemudian dilakukan jahitan kendali, tepat diujung sayatan tadi antara kulit dan mukosa. Tujuanya supaya kulit tetap simetris ketika dilakukan sayatan melingkar ke samping

2. Guillotine

Tandai batas insisi

a. Klem dipasang di jam 6 dan 12 kemudian ditarik ke distal disertai pengurutan glans ke proksimal

b. Koher dipasang melintang oleh tangan kanan. Cek Kembali apakah glans penis terjepit

c. Insisi dilakukan setelah yakin glans bebas, Lepaskan koher dan munculkan kembali glans

d. Hasil akhir insisi

• Kendali perdarahan • Setelah di temukan sumber perdarahan, jepit

daerah tersebut dengan klem, diusahakan posisi klem tegak lurus agar baguan yang terjepit seminimal mungkin.

• Setelah di klem dapat dilanjutkan dengan ligase atau kauterisasi.

LIGASE

Pola Teknik jahitan matras horizontal

Pola variasi jahitan matras

1. Teknik matras 2. Teknik figure of eight

3. Teknik double loop

PENJAHITAN 1. Jahitan satu-satu (interrupted suture)

Hasil akhir setelah dilakukan penjahitan di jam 12, 4, 6, 8, 10

2. Penjahitan jelujur (continuous suture/ door loven)

Hasil akhir jahitan continuous. Simpul di jam 12 dan jam 6

TEKNIK MODERN (CLAMP)

Morgen clamp

1. Mogen (Bronstein style) clamp

Teknik a. Memastikan ukuran clamp

tyang tepat b. Pastikan kulup terpisah dari

glans penis c. Hemostat lurus digunakan

untuk memegang kulup bagian dorsal pada posisi jam 12

Pemasangan hemostat pada dorsal kulup di atah jam 12

d. Menarik kulup dengan ibu jari dan telunjuk, dorong glands penis ke bawah

e. Kulup dijeit dengan hati-hati dan pastikan glans penis berada di bawah ujung jari saat clamp di terapkan

Pemasangan Mogen Clamp

f. Ketika sudah yakin bahwa glans penis aan, clamp dapat ditutup dan mulai memotong kulup. untuk mengurangi risiko perdarahan, clamp harus tetap tertutup selama 5 menit

g. Kulup dipotong denga scalpel. Mogen clamp di desain untuk melindungi glans yang berada di bawah clamp

h. Glands penis di keluarkan setelah mogen clamp dilepas1

Overview teknik Mogen clamp. (1) Meletakkan dorsal hemostat. (2) Menarik kulup dan mendorong

glans penis kebawah. (3) pemasangan clamp . (4) sejajarkan kulup (5) aktifkan clamp, dibiarkan 5

menit (6) eksisi kulup (7) clamp diepaskan. (8) glans penis dibebaskan dengan

mendorong kulup sampai dibelakang corona

2. Gomco (Yellen-style) clamp

Bagian dari Gomco Clamp. (A) seluruh perangkat (B) rocker arm (C) nut (D) baseplate (E) bell/shield

Teknik a. Memilih gomco clamp

dengan ukuran yang tepat b. Memasang shield/bell pada

glans penis

c. Memasukkan bell dan kulup ke lubang pada baseplate

Batang bell dan kulup dimasukkan melalui bagian bawah baseplate untuk hemostat

Memasukkan kulup dengan peniti ke lubang baseplate

d. Sejajarkan kulup dengan keadaan baseplate longgar

e. Pemasangan rocker arm pada baseplate

f. Aktivasi gomco clamp dengan mengencangkan nut

g. Eksisi kulup mengunakan scalpel

h. Clamp harus di biarkan selama 5 menit untum memastikan adanya hemostasis yang adekuat.

i. Setelah 5 menit nut dapat di regangkan dan clamp di lepas.

Review teknik Gomco clamp (1) Pemasangan shield (2)Memastikan shield menutupi glans (3) Pemasagan clamp dengan memasukkan bell dan kulup pada lubang di baseplate (4) Atus posisi kulup dengan clamp yang longgar (5) Kencangkan nut dan biarkan selama 5 menit (6) Eksisi kulup (7) Lepaskan clamo dan keluarkan glans penis dengan kulup berada dibelakang corona

3. Plastibell (Ross- style) tourniquet technique

Plastibell, terbuat dari plastik dan removable handle

a. Pilih ukuran Plastibell yang tepat

b. Plastibell diletakkan pada glands penis. Jika dibutuhkan, buat robekan pada bagian dorsal untuk memudahkan alat masuk.

Ligature mungkin dapat dipasang longgar terlebihdahulu sebelum mulai prosedur, pemasangan plastibell

c. Hemostat dipasang untuk membantu pemasangan plastibell pada kulup

d. Ligature dipasang pada lekukan dari plastibell

e. Eksisi kulup dengan menyisakan 1-2 mm

f. Pelepasan Plastibell handle1

g. Cek apakah ada perdarahan. Bagian distal dari daerah yang dipasang plastibell akan mnegalami nekrosisi dan plastibell bisa dilepas setelah 5-8 hari

Review Teknik Plastibell (1) Pemasangan tourniquet

pada penis (2) Pemasangan bell/shield

untuk menutupi dan melindungi glans

(3) Sejajarkan kulup dan memasang hemostat

(4) Ikat tourniquet dan gunakan gunting untuk memotong kulup

(5) Lepaskan pegangan plastibell

(6) Periksa apakah ada perdarahan1

DRESSING Secara umum, balutan yang digunakan terdiri dari

beberapa lapisan tergantung pada kebutuhan :

1. Lapisan antibiotic atau antiseptic

2. Lapisan kasa steril

3. Plester/hypafix/microfor 3M

POST- SIRKUMSISI

• Pergantian perban dapat dilakukan setiap 2-3 hari tergantung pada perkembangan luka sirkumsisi.

• Pergantian perban dapat dilakukan sendiri di rumah maupun dengan bantuan dokter.

• Lakukan kontrol rutin ke dokter yang melakukan sirkumsisi pada hari ketiga dan kelima sampai hari ketujuh. Perban dapat dilepas setelah luka sirkumsisi sudah benar-benar kering

Pesan yang perlu disampaikan kepada orangtua 10: 1. Anak jangan terlalu aktif 2. Jangan terkena debu atau kotoran lainnya 3. Usahakan agar balutan tetap kering 4. Segera control jika terjadi komplikasi, 5. Kontrol pada hari ke-3 atau ke-4

paskakhitan.

KOMPLIKASI

1. Perdarahan

2. Infeksi luka opersai

3. Sisa kulit terlalu sedikit

4. Injuri pada penis

5. Hematom

1. Meatal stenosis

2. Skin bridge

3. Fimosis sekunder

4. Peyronie’s disease

5. Trapped penis

6. Skar hipertropik

7. Balantis xerotica obliterans

Komplikasi dini Komplikasi lanjut

TERIMAKASIH