caso clinico mic mif

Antonio Iñigo Verd

R3 Microbiología

H.U.S.E.

Antecedentes Personales

Hombre 48 años, casado.

No alergias medicamentosas conocidas.

Fumador de 20 cigarrillos/día.

Enolismo de 104 g/dia. (2 litros de vino/día)

Bronquitis crónica.

Intervenido de hombro D.

Trabajó de cocinero, actualmente en el paro.

No tratamientos crónicos.

ENFERMEDAD ACTUAL

Fiebre no termometrada de 5 días de evolución

Tos no productiva

Malestar general

Artromialgias

Cefalea holocraneal

Vómito sin productos patológicos,

no diarrea.

EXPLORACIÓN FISICAUrgencias:

TA 130/89 mmHg, FC 110 x', Tª 38.4 ºC, FR 15 x', SatO2 (aa): 90%.

Sudoroso. Boca séptica.

AC: ruidos cardiacos apagados.

AR: roncus y sibilantes bilaterales, crepitantes en hemitórax derecho.

Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpación, no signos de irritación peritoneal, dudosa hepatomegalia.

EXT: Sin edemas. No signos de TVP.

Neurológico: no signos meníngeos, no focalidadneurológica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Rx tórax: aumento de densidad en LSD de

características alveolares.

Gasometría arterial en urgencias (FiO2 0.21): pH 7.49, pO2 56.3, pCO2 30.1.

Analítica general en urgencias: leucocitos 8.890 (N 88,20%, L 6,93%), Hb: 15.2 g/dl, VCM 103, HCM 35.6, Na 126 mmo/l, PCR: 21.78 mg/dL.

EKG: Rítmo sinusal a 90 lpm. No alteraciones agudas en la repolarización.

Impresión diagnóstica?

Ingreso o tto ambulatorio?

Que tratamiento empírico pondríais?

Que pruebas complementarias pediríais?

Se instaura tratamiento a base de broncodilatadores, oxígeno, aerosoles

Antibióticos de forma empírica.

Se decide ingreso en planta de NML

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Fibrobroncoscopia: Secreciones mucopurulentas escasas. Signos de broncopatía crónica. No se observan lesiones endobronquiales.

ZN y Auramina del BAS: Negativo

Cultivo de BAS y citología: Pendiente al momento del alta

Antigenuria Neumococo. Negativa

Antigenuria Legionella pneumophila: Positiva

Hemocultivos x 3: Negativos

Cultivos de esputo: No recogidos por falta de expectoración.

Analítica de control: Leucocitos: 5340 (N: 71%), Hb: 14.20 g/dl, Plaquetas: 146.000, T. protrombina. 104%, Creatinina: 0.76 mg/dl, proteínas totales: 55.1 mg/dl, Na: 137 mmo/l, K:4.0 mmo/l, PCR: 10.2 mg/dl.

Gasometría de control previa al alta: PH: 7.42, PO2: 81 mmHg, PCO2: 41 mmHg.

Rx de tórax de control: Mejoría del infiltrado pulmonar.

Evolución

Evoluciona de forma favorable.

Afebril, eupneico, hemodinámicamente estable y en situación cercana a su estado basal.

TRATAMIENTO AL ALTA

Levofloxacino 500 mg. Tomar 1 comprimido al día durante 9 días más y suspender

Omeprazol 20 mg cada día hasta que termine tratamiento antibiótico

Se cita a control a través de CCEE de NML en fecha y hora indicada, previa realización de PFRs y Rx de tórax de control.

Legionella pneumophila

Historia:

Julio 1976 : brote(152 casos, 29 muertos)

Convención de la Legión americana en Filadelfia

Diciembre 1976 : descripción del bacilo

(Dr. Joseph McDade. CDC)

Bacilo Gram Negativo no fermentador

No forma esporas, móviles por flagelos

Aerobias, fastidiosas nutricionalmente

Cultivo: Agar BCYE

Legionela. Rango de temperaturas

9.7 notificaciones por millon de habitantes 2011 en Europa

Mayor frecuencia en hombres

Grupo etareo: >40 años

•Gotas de agua contaminada aerosolizadas.

•Equipos de terapia respiratoria

•No lo hace de persona a persona

Legionela. Factores de virulencia:Supervivencia en el ambiente

Vida libre

Parasita amebas (Acanthamoeba sp, Naegleria sp y Hartmannella sp)

Mas resistencia a biocidas que el resto de bacterias libres

Biofilms

Resistencia a desinfectantes

•Insuficiencia renal o hepática

•Diabetes

•EPOC

•Tabaquismo

•Trastornos del sistema inmunológico

Fiebre de Pontiac

•“Gripe”:• Fiebre

• Escalofríos

• Mialgia

• Malestar general

• Cefalea

•Periodo de incubación: 4 horas a 3 días

•Mortalidad <1%

•Tasa de ataque: >90%

Legionelosis “Enfermedad de los legionarios”

•Neumonía

•Signos sistemicos:• Fiebre

• Escalofrío

• Tos

• Cefalea

• Diarrea

• Confusión

• Hiponatremia y alteración PFH

•Periodo de incubación: 2 a 14 días

•Mortalidad: 15-30%

Técnica Tipo de muestra SensibilidadEspecificida

dDesventajas

Cultivo

Esputo,

secreciones

respiratirias,

liquidos

corporales,

sangre, tejidos

20-95% 100% experiencia

Ag orina Orina 60-95% >99%Solo

Serogrupo 1

IF Igual al cultivo 20-50% 99%Difícil

interpretar

Serologia suero 20-60% 95-99%Baja

sensiilidad

PCR Igual al cultivo 20-75% 90-95%No esta

estandarizado.

VIGILANCIAClasificaciones de caso

Según grado de confirmación

Sospechoso

Confirmado

Caso sospechoso/Caso ConfirmadoSospechoso

Clínica compatible

+Detección de L.p. serogrupo I en suero

a títulos 1/256.

Seroconversión de cualquier especie o serogrupo de legionela distinto a L. P. serogrupo I.

ConfirmadoAislamiento de cualquier especie

de Legionella a partir de secreciones o tejidos.

Seroconversión frente a Lp serogrupo I

Detección en orina de antígeno de Lp. serogrupo I

VIGILANCIAClasificaciones de caso Según grado de confirmación

Sospechoso

Confirmado

Según contexto

Nosocomial

Comunitario

Aislado

Relacionado

Agrupado

ECDC graficos

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400

600

800

1,000

1,200

1,400

1,600

200

1

200

2

200

3

200

4

200

5

200

6

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8

200

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2010

2011

2012

Casos declarados de LegionelosisEspaña, 2001-2012 Nº de casos

Casos declarados de LegionelosisEspaña, 2001-2012 Nº de casos

Centro Nacional de Epidemiología

Casos declarados de legionelosis en Baleares 1988-2012

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

198

819

89

199

019

91

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219

93

199

419

95

199

619

97

199

819

99

200

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01

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05

200

620

07

200

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09

2010

2011

2012

Mallorca

Menorca

Eivissa-F

Illa Desc

Legionel·losi a les Illes Balears, 2012. Casos per grupsd’edat i sexe.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Homes

Dones

Total

0

10

20

30

40

50

60

70

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10.0

12.0

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

casos i establimentsTaxa

Figura xx.- Legionel·losi a les Illes Balears, 2003-2012. Evolució de la incidència i de variables bàsiques.Taxa per 100.000. (Nota: un mateix establiment turístic pot estar comptabilitzat a anys diferents)

Taxa IB Taxa excloses turistes

Establiments turístics associats a casos Casos no associats a establiments turístics

Casos associats a establiments turístics

Real Decreto 865/2003

Clasificación de las instalaciones en función de su probabilidad de proliferación y dispersión de Legionella

Condiciones específicas de mantenimiento para los tres tipos de instalaciones de mayor relevancia.

Legionelosis. Prevención y ControlMonitorización de la presencia de Legionela: USA : 1 ufc/100 ml

UE : 100 ufc/100 ml

Tratamientos de las aguas: Cloro

Ozono

Temperatura 60ºC

UV

•- Iones Cobre y Plata

•- Microbicidas

Estrategias para la prevención de la legionelosis nosocomial

Estrategia 1ª:

1. Cultivo rutinario de muestras del sistema de agua del hospital.

2. 30% de las muestras cultivo positivo a Legionella, el sistema de agua deberá ser desinfectado

3. Los enfermos con neumonía nosocomialdeberán ser sometidos a pruebas de laboratorio para descartar la presencia de Legionella.

Estrategias para la prevención de la legionelosis nosocomial

Estrategia 2ª:

1. Mantener la sospecha de legionelosis y pedir pruebas de diagnóstico en los enfermos con neumonía nosocomial y que presenten factores de riesgo.

2. Iniciar el estudio de la fuente de infección tras el primer caso de neumonía nosocomial por Legionella.

Legionelosis nosocomial

CDC

Intervenir sólo cuando hay casos

Desinfección cuando se identifica fuente

Monitorización muestras cada 2 sem (2 meses)

Muestra negativa , 1 al mes(3 meses más)