caso clínico n° 1 · caso clínico n° 1. edad: 1 año - 12 kg. motivo de ingreso: - irab grave -...

Caso Clínico N° 1

� Edad: 1 año - 12 kg.

� Motivo de Ingreso:

- IRAB grave

- Sepsis por Estafilococo (SAMR)

- Que abordaje realizaría?

- UTIP ??

- ARM ??

Estrategia

Apropiada selección del equipo

Apropiados niveles de presiones

Apropiada selección y ajuste de la interface

Sedación

Hablar con el paciente acerca del confort

Uso del rise time , trigger insp.- esp. y tiempos insp.

Apropiada selección y ajuste de la interface

Tipos de VNI

1.1. ELECTIVAELECTIVA : intenta evitar la intubación OT.: intenta evitar la intubación OT.

2.2. RESCATERESCATE: intenta evitar la reintubación.: intenta evitar la reintubación.

3.3. PREVENTIVAPREVENTIVA: intenta evitar la reintubación en pacientes con más : intenta evitar la reintubación en pacientes con más

de 48 hs de ARM .de 48 hs de ARM .

� Que conducta toma??

A. Retira VNI y coloca máscara de O2 con reservorio.

B. Retira VNI y coloca ARM IV

C. Mantiene la interface y re-evalua setting

Opción C

� Se mantiene la interface , tipo Total Face

� Se coloca la menor sensibilidad posible para lograr una adecuada sincronía paciente-ventilador (trigger sensible ).

� Al no mejorar se aumenta la PS a 20� Al no mejorar se aumenta la PS a 20

� - VNI, Total face, permaneciendo pocas horas y por

empeoramiento del cuadro se decide IOT y ARM.

� 8vo día, Ecografía pleural donde se evidencia derrame

derecho.

� 54vo día de ARM, es extubado a VNI.

Evolución inicial:

� 54vo día de ARM, es extubado a VNI.

� A las 4 hs presenta dificultad respiratoria moderada,

irritabilidad, taquipnea y taquicardia, broncobstrucción

moderada sin desaturación.

� Luego de dos series de B2 con dispositivo MDI, más

kinesioterapia respiratoria y aspiración de secreciones, kinesioterapia respiratoria y aspiración de secreciones,

el cuadro persiste.

�Luego de 12 hrs de VNI, debido al incremento del

trabajo respiratorio y mala mecánica ventilatoria, se

decide IOT y ARM.

Evolución

Sostén ventilatorio mecánico con ARM convencional y resolución

quirúrgica de decorticación con peel pleural.

Monitoring

Mejoría del paciente

Agitación o signos de encefalopatía

Imposibilidad de clearence de la vía

aérea

Actitud no cooperativa en aumento

Inestabilidad hemodinámica

Fracaso de la VNIvs

Inestabilidad hemodinámica

Empeoramiento de la oxigenación

Hipercapnia progresiva

Disnea

FR

Uso de músculos accesorios

PaCo2

Acidosis respiratoria

Control de calidad

Inicial Precoz Tardío

Clasificación fracaso de VNI

Inicial: primera hora

Precoz: 2-12 horas

Tardío: > 12 horas

Etiología

Inicial

Selección inadecuada

del pact.

Falta de material

Falta de formación

Progresión de la

enfermedad.

Asincronía /

Hipoxemia

persistente

Tratamiento

etiológico incorrecto

Falta de mejoría en

la condición

Mal manejo de

secreciones

Falta de

humidificación

Aparición de la

contraindicación

Martí Pons Odena, “Update en Ventilación no Invasiva en Pediatría” 6º Congreso de Emergencia y Cuidados Críticos en Pediatría, Bs.As, Junio 2008