caso complejo-hospitalario-navarra
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Varón Joven con Dolor Varón Joven con Dolor CostalCostal
ELISABEL MARTÍNEZ LITAGO ELISABEL MARTÍNEZ LITAGO IONE VILLAR GARCÍAIONE VILLAR GARCÍASARA PÉREZ RICARTESARA PÉREZ RICARTE
Sº MEDICINA INTERNA Sº MEDICINA INTERNA COMPLEJO HOSPITALARIO DE NAVARRA, SECCIÓN ACOMPLEJO HOSPITALARIO DE NAVARRA, SECCIÓN A
Consulta de Medicina InternaConsulta de Medicina Interna Paciente de 35 años Paciente de 35 años Dolor costal de características mecánicas Dolor costal de características mecánicas
tras cuadro catarral hace 3 meses, con tras cuadro catarral hace 3 meses, con disnea de grandes esfuerzos los últimos disnea de grandes esfuerzos los últimos díasdías
No traumatismos. No traumatismos.
Resto de anamnesis por aparatos sin Resto de anamnesis por aparatos sin interés. interés.
Tratamiento actualTratamiento actual Adolonta (1-0-1), Adolonta (1-0-1), paracetamol.paracetamol.
Antecedentes PersonalesAntecedentes Personales HTA diagnosticada a los 31 años.HTA diagnosticada a los 31 años. Intervenido quirúrgicamente de: columna vertebral hace Intervenido quirúrgicamente de: columna vertebral hace
14 años en Portugal {?} (no aporta informes).14 años en Portugal {?} (no aporta informes). Transfusiones sanguíneas previas sin complicacionesTransfusiones sanguíneas previas sin complicaciones
Otros: Natural de AngolaOtros: Natural de Angola
Hábitos tóxicosHábitos tóxicos Tabaco: No fumadorTabaco: No fumador Alcohol: Bebedor ocasionalAlcohol: Bebedor ocasional
Antecedentes familiares: sin antecedentes de interés.Antecedentes familiares: sin antecedentes de interés.
Dolor a la palpación en parrilla costal Dolor a la palpación en parrilla costal izquierda. izquierda.
Auscultación pulmonar normal.Auscultación pulmonar normal. Resto de exploración anodina.Resto de exploración anodina.
Aporta gammagrafía ósea realizada en Aporta gammagrafía ósea realizada en Mutua: lesión hipercaptante a nivel de Mutua: lesión hipercaptante a nivel de costilla 6º costilla izquierda.costilla 6º costilla izquierda.
Exploración FísicaExploración Física
Presunción diagnósticaPresunción diagnóstica
DOLOR COSTAL IZQUIERDO, PROBABLE DOLOR COSTAL IZQUIERDO, PROBABLE FRACTURA COSTAL IZQUIERDA EN FRACTURA COSTAL IZQUIERDA EN
RELACION A CUADRO CATARRAL PREVIO.RELACION A CUADRO CATARRAL PREVIO.
SOLICITADA:SOLICITADA: ANALÍTICA DE SANGRE ANALÍTICA DE SANGRE
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX.RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX.
RX RX TÓRAXTÓRAX
Lesión destructiva a nivel de porción Lesión destructiva a nivel de porción lateral de lateral de 6º arco6º arco costal en el costal en el hemitórax izquierdo (posible hemitórax izquierdo (posible
afectación metastásica). afectación metastásica). Derrame pleural izquierdo (imagen Derrame pleural izquierdo (imagen triangular a nivel basal izquierdo).triangular a nivel basal izquierdo).
INGRESO PARA ESTUDIOINGRESO PARA ESTUDIO
Exploración físicaExploración físicaDolor palpación a punta de dedo en región costal izquierdaDolor palpación a punta de dedo en región costal izquierda. .
Hipoventilación en bases. Hipofonesis en base izquierdaHipoventilación en bases. Hipofonesis en base izquierda. .
No adenopatías axilares.No adenopatías axilares.Resto de exploración NORMALResto de exploración NORMAL
Peso: 90 Kg, Talla: 181 cm, IMC: 27 – Sobrepeso. Presión arterial: 130/85 mm Hg.Peso: 90 Kg, Talla: 181 cm, IMC: 27 – Sobrepeso. Presión arterial: 130/85 mm Hg. Estado general: Buen estado general. Buen estado de hidratación. Buena coloración de piel y Estado general: Buen estado general. Buen estado de hidratación. Buena coloración de piel y
mucosas.mucosas. Cabeza: Arterias temporales: normales. Boca: normal. Faringe normal. Cabeza: Arterias temporales: normales. Boca: normal. Faringe normal. Cuello movilidad normal. Carótidas: simétricas y sin soplos. No ingurgitación yugular. No Cuello movilidad normal. Carótidas: simétricas y sin soplos. No ingurgitación yugular. No
adenopatías. Tiroides normal.adenopatías. Tiroides normal. Abdomen: Blando y depresible. No doloroso. Sin masas ni megalias. Timpánico a la percusión. Abdomen: Blando y depresible. No doloroso. Sin masas ni megalias. Timpánico a la percusión.
Peristaltismo conservado.Peristaltismo conservado. Región inguinal: No adenopatías inguinalesRegión inguinal: No adenopatías inguinales Espalda: Sucusión renal negativa.Espalda: Sucusión renal negativa. Extremidades: Se palpan pulsos periféricos simétricos. No edemas. No signos de TVP.Extremidades: Se palpan pulsos periféricos simétricos. No edemas. No signos de TVP. Exploración neurológica: Nivel de consciencia: Consciente y orientado temporoespacialmente. Exploración neurológica: Nivel de consciencia: Consciente y orientado temporoespacialmente.
Lenguaje normal. No rigidez de nuca. Pares cranealesnormalesLenguaje normal. No rigidez de nuca. Pares cranealesnormales
ESTUDIOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSCOMPLEMENTARIOS
AnalíticaAnalítica
Toracocentesis diagnósticaToracocentesis diagnóstica
TACTAC
Gammagrafía óseaGammagrafía ósea
ANALÍTICAANALÍTICA
VSG: 20 mm/hora PCR: 23 mg/L (1 - 10)VSG: 20 mm/hora PCR: 23 mg/L (1 - 10)
Fibrinógeno: 575 mg/dL (150 - 400)Fibrinógeno: 575 mg/dL (150 - 400)
Hemograma NormalHemograma Normal
Dímero D: 573 ng/mL (0 - 230) Dímero D: 573 ng/mL (0 - 230)
BIOQUÍMICA NORMAL BIOQUÍMICA NORMAL Autoinmunidad Negativa (ANA, ANCA, FR) Marcadores Tumorales Autoinmunidad Negativa (ANA, ANCA, FR) Marcadores Tumorales
normales (Alfa-Fetoproteína, CEA, Ca 15.3, Ca 19.9, Cyfra 21.1, normales (Alfa-Fetoproteína, CEA, Ca 15.3, Ca 19.9, Cyfra 21.1, Enolasa específic.neuronal)Enolasa específic.neuronal)
Ac anti- VIH: Negativo Ac anti- VIH: Negativo
LP seroso con monocitosis sin LP seroso con monocitosis sin consumo de glucosa, con cultivo y consumo de glucosa, con cultivo y
micobacterias negativamicobacterias negativaBIOQUÍMICABIOQUÍMICA
Hematíes: 18.000 /mm3Hematíes: 18.000 /mm3 Leucocitos: 3.400 /mm3 Leucocitos: 3.400 /mm3
-Mononucleares: 98 %-Mononucleares: 98 %-Polinucleares: 2 %-Polinucleares: 2 %
Glucosa: 92 mg/dLGlucosa: 92 mg/dL Proteína: 5 g/dLProteína: 5 g/dL Colesterol: 74 mg/dLColesterol: 74 mg/dL
CITOLOGÍACITOLOGÍA: NEGATIVO PARA CÉLULAS NEOPLÁSICAS. MESOTELIO REACTIVO. MARCADA LINFOCITOSIS.: NEGATIVO PARA CÉLULAS NEOPLÁSICAS. MESOTELIO REACTIVO. MARCADA LINFOCITOSIS.
MICROBIOLOGÍAMICROBIOLOGÍA (CULTIVO Y BACILOSCOPIA) NEGATIVOS (CULTIVO Y BACILOSCOPIA) NEGATIVOS
CITOMETRÍA DE FLUJOCITOMETRÍA DE FLUJO Normal Normal
Lactato deshidrogenasa: 242 U/L Lactato deshidrogenasa: 242 U/L Adenosina desaminasa: 38 U/L Adenosina desaminasa: 38 U/L
Cyfra 21.1Cyfra 21.1: 15,1 ng/mL: 15,1 ng/mL CA 15,3: 10,8 kU/LCA 15,3: 10,8 kU/L CEA: 0,704 µg/LCEA: 0,704 µg/L pH: 7,48pH: 7,48
TORACOCENTESISTORACOCENTESIS
MICROBIOLOGÍAMICROBIOLOGÍA
Hemocultivos: negativosHemocultivos: negativos BacteriasBacterias HongosHongos MicobacteriasMicobacterias
Mantoux: 25mmMantoux: 25mm
TAC TORACOABDOMINALTAC TORACOABDOMINAL
Derrame pleural
Lesión lítica
GAMMAGRAFÍA ÓSEAGAMMAGRAFÍA ÓSEA
•Aumento de Aumento de captación arco captación arco lateral de 7ª lateral de 7ª costillacostilla
•Diagnóstico de Diagnóstico de sospecha: sospecha: metástasis. metástasis.
Evolución-ActuaciónEvolución-Actuación Fiebre 38ºC durante el ingresoFiebre 38ºC durante el ingreso
Biopsia dirigidaBiopsia dirigida Repetir toracocentesisRepetir toracocentesis
BIOPSIA COSTAL GUIADA POR TACBIOPSIA COSTAL GUIADA POR TAC
Fragmento de tejido donde solo se reconoce una pequeña Fragmento de tejido donde solo se reconoce una pequeña esquirla ósea. El resto corresponde a una lesión esquirla ósea. El resto corresponde a una lesión granulomatosa necrotizantegranulomatosa necrotizante con numerosos histiocitos, con numerosos histiocitos, células gigantes multinucleadas y linfocitos y células células gigantes multinucleadas y linfocitos y células plasmáticas.plasmáticas.
GRANULOMA NECROTIZANTE DE GRANULOMA NECROTIZANTE DE TIPO TUBERCULOIDETIPO TUBERCULOIDE. .
2º TORACOCENTESIS2º TORACOCENTESIS
Adenosina desaminasa: 48 U/LAdenosina desaminasa: 48 U/L
LinfocitosisLinfocitosis
2ª BACILOSCOPIA: negativa2ª BACILOSCOPIA: negativa
En resumen…En resumen… AngoleñoAngoleño FIEBREFIEBRE BIOPSIA COSTAL: granuloma tuberculoideBIOPSIA COSTAL: granuloma tuberculoide Aumento de ADA en Líquido pleural (48)Aumento de ADA en Líquido pleural (48) MANTOUX 25mmMANTOUX 25mm
Diagnóstico de Presunción: Diagnóstico de Presunción: TUBERCULOSISTUBERCULOSIS
TRATAMIENTO EMPÍRICO:TRATAMIENTO EMPÍRICO:4 Fármacos4 Fármacos
IsoniazidaIsoniazida PirazinamidaPirazinamida RifampicinaRifampicina Etambutol hidrocloruroEtambutol hidrocloruro
PiridoxinaPiridoxina
EVOLUCIÓN INICIALEVOLUCIÓN INICIAL
Tras 6 días de tratamiento…Tras 6 días de tratamiento…
Mejoría:Mejoría:• Clínica (fiebre, dolor costal)Clínica (fiebre, dolor costal)• Analítica (RFA)Analítica (RFA)• Radiológica (derrame pleural)Radiológica (derrame pleural)
SEGUIMIENTO EN SEGUIMIENTO EN CONSULTACONSULTA
AsintomáticoAsintomático
CONFIRMACIÓN MICROBIOLÓGICACONFIRMACIÓN MICROBIOLÓGICA Mycobacterium tuberculosisMycobacterium tuberculosis
ISONIACIDA......: Sensible ISONIACIDA......: Sensible PIRAZINAMIDA....: Sensible PIRAZINAMIDA....: Sensible RIFAMPICINA.....: Sensible RIFAMPICINA.....: Sensible ESTREPTOMICINA..: Resistente ESTREPTOMICINA..: Resistente ETAMBUTOL.......: SensibleETAMBUTOL.......: Sensible
SEGUIMIENTO EN SEGUIMIENTO EN CONSULTACONSULTA
Disminución de Disminución de hipercaptación hipercaptación 7ª arco costal .7ª arco costal .
resolución lesionesresolución lesiones (derrame + costilla)(derrame + costilla)
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO:DURACIÓN DEL TRATAMIENTO:
14 MESES14 MESES
DISCUSIÓNDISCUSIÓN
Tuberculosis MUSCULO-ESQUELÉTICATuberculosis MUSCULO-ESQUELÉTICA
Incidencia: : 10-30% de TBC extrapulmonarIncidencia: : 10-30% de TBC extrapulmonar• 1-5% TBC pared torácica.1-5% TBC pared torácica.• 2% TBC costal.2% TBC costal.
1ª causa de afectación extrapulmonar en ADVP.1ª causa de afectación extrapulmonar en ADVP. 2ª causa de destrucción costal tras metástasis.2ª causa de destrucción costal tras metástasis. 1ª causa de inflamación costal.1ª causa de inflamación costal. Futuro: aumento por Futuro: aumento por
cepas multirresistentes cepas multirresistentes pacientes inmunodeprimidos.pacientes inmunodeprimidos. InmigraciónInmigración
PATOGENIA PATOGENIA
TEORÍAS:TEORÍAS:
1.1. ReactivaciónReactivación de focos latentes por de focos latentes por diseminación linfática o hematógenadiseminación linfática o hematógena de tbc de tbc primaria. (más probable)primaria. (más probable)
2.2. . Extensión directa . Extensión directa por por contigüidadcontigüidad desde desde pulmón/pleura. (raro)pulmón/pleura. (raro)
BIOQUÍMICABIOQUÍMICA
PROTEÍNAS > 5 g/dl.PROTEÍNAS > 5 g/dl. GLUCOSA < 60mg/dl. GLUCOSA LP/S <0.5.GLUCOSA < 60mg/dl. GLUCOSA LP/S <0.5. Linfocitosis, predominio monocitos. Linfocitosis, predominio monocitos.
ADA >70 u/l: alta probabilidad.ADA >70 u/l: alta probabilidad. Diagnóstico de certeza: ratio linfocitos/PMN > 0.75.Diagnóstico de certeza: ratio linfocitos/PMN > 0.75. ADA 40-70 u/l: posibilidad diagnóstica. ADA 40-70 u/l: posibilidad diagnóstica. Mayor validez en regiones de alta prevalencia. Mayor validez en regiones de alta prevalencia.
INFINFγγ: : sensibilidad 90%, especificidad 95%.sensibilidad 90%, especificidad 95%. TBC latente. TBC latente. Mayor coste, menor disponibilidad.Mayor coste, menor disponibilidad. Indicado en:Indicado en:
• Mantoux (-) – Inmunocomprometidos.Mantoux (-) – Inmunocomprometidos.• Mantoux (+) - BCG previa.Mantoux (+) - BCG previa.
MICROBIOLOGÍA:MICROBIOLOGÍA: cultivo (especificidad variable). cultivo (especificidad variable).
BIOPSIABIOPSIA: granuloma (caseoso) – cultivo (< 25% positivo).: granuloma (caseoso) – cultivo (< 25% positivo).
ESTUDIO DIAGNÓSTICO ESTUDIO DIAGNÓSTICO de líquido pleuralde líquido pleural
SECUENCIA: Rx SECUENCIA: Rx TAC TAC aspirado/biopsia aspirado/biopsia
RX TORAX/PARRILLA COSTALRX TORAX/PARRILLA COSTAL: : baja sensibilidad (>50% sin enfermedad torácica activa)baja sensibilidad (>50% sin enfermedad torácica activa)
- Normal en el debut.- Normal en el debut. - - Imágenes osteolíticasImágenes osteolíticas+/- osteocondensación+/- opacidad paraósea.+/- osteocondensación+/- opacidad paraósea.
TACTAC:: - - Osteolisis costalOsteolisis costal +/- reacción perióstica o secuestro óseo. +/- reacción perióstica o secuestro óseo. - Adenopatías intratorácicas.- Adenopatías intratorácicas.
GAMMAGRAFÍA ÓSEAGAMMAGRAFÍA ÓSEA: 35% no fijan trazador (avascular, osteolítico).: 35% no fijan trazador (avascular, osteolítico). - Descartar otras localizaciones.- Descartar otras localizaciones. - - No distinción infección-tumor.No distinción infección-tumor.
CONFIRMACIÓNCONFIRMACIÓN: : - Muestras bacteriológicas a nivel de absceso/fístula.- Muestras bacteriológicas a nivel de absceso/fístula. - - Biopsia ósea percutánea guiada por TAC/ECOBiopsia ósea percutánea guiada por TAC/ECO..
DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO por imagenpor imagen
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Tratamiento médicoTratamiento médico: : Empírico: 4 FármacosEmpírico: 4 Fármacos Tras cultivo: ¿3 ó 4 Fármacos?Tras cultivo: ¿3 ó 4 Fármacos?
Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico: de complicaciones: de complicaciones
MONITORIZACIÓNMONITORIZACIÓN RESPUESTA CLÍNICA: RESPUESTA CLÍNICA: - Indicadores clínicos.- Indicadores clínicos. - Resolución/progresión radiológica.- Resolución/progresión radiológica.
BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA Troublesome Tuberculosis: A Case Report on Multi-focal Tuberculous Osteomyelitis in An Immunocompetent
Patient. M. M. Lynna, J. R. Kukanesenb, A. W. Khanc. J Clin Med Res. 2011;4(1):73-6. Diagnostic tests for tuberculous pleural effusion. E. E. McGrath, P. B. Anderson. Eur J Clin Microbiol Infect Dis.
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Tuberculosis miliar, ganglionar, pancreática y costal. Presentación clínica y revisión bibliográficaI. inchaurraga álvarez, a. herrejón silvestre, p. plaza valía,r. blanquer olivas an. med. interna (madrid) Vol. 18, N.º 9, pp. 483-485, 2001
Identification of M.tuberculosis-Specific Th1 Cells Expressing CD69 Generated in vivo in Pleural Fluid Cells from Patients with Tuberculous Pleurisy Li Li1, Dan Qiao1, Xiaoying Fu1, Suihua Lao2, Xianlan Zhang2, Institute of Immunology, Zhongshan School of Medicine, Key Laboratory of Tropical Disease Control Research Changyou Wu1*August 2011 Volume 6 Issue 8 e237001 .
Highly Accurate Diagnosis of Pleural Tuberculosis by Immunological Analysis of the Pleural EffusionJayne S. Sutherland*, Danlani Garba, Augustin E. Fombah, Awa Mendy-Gomez,. OtaJanuary 2012 Volume 7 Issue 1 e30324
Management of Pleural Effusion, Empyema,and Lung abscessseminars in interventional radiology/volume 28, number 1 2011.
Muchas gracias…Muchas gracias…
… … y ya pueden despertarse que la siguiente y ya pueden despertarse que la siguiente es más divertida!es más divertida!
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