caso meningitis bacteriana, meningococo
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CLINICA MEDICA
CASO CLINICO 2 – GRUPO 4
Universidad Católica “Nuestra Señora de la Asunción”
INFECTOLOGIA
• M. Soledad Ferreira Gould• M. Antonieta Rolandi Arza• M. Eloisa Reyes Diaz
CASO CLINICO
Paciente de 17 años, masculino, soldado. Procede de Mariano Roque Alonso
Motivo de consulta: sensación febril y alteración del estado de conciencia.
AEA: Hace 3 días, ante molestias a nivel de garganta y sensación febril no graduada, se automedica con aspirina sin mejoría del cuadro. Hace 24 horas, dificultad para tragar, astenia marcada, cefalea intensa. Hace 12 horas, es encontrado por terceros con somnolencia marcada, fiebre elevada, sudoración profusa y respiración profunda, por lo que es internado.Observación: tercer joven con cuadro similar en su regimiento
APP: No portador de patologías conocidas.
EXAMEN FISICO
PA 100/70 mmHg
Pulso: 100 x min
Resp: 22 x min TAx 39
SIGNOS VITALES • Normocéfalo, pupilas iguales reactivas. Fondo de ojo normal. Pulmones limpios.
• Cardiovascular: normal.• Sistema Nervioso:
paciente estuporoso, no responde a estímulos verbales, agresivo.
• Rigidez de nuca marcada.• Kerning y Bruzinsky
presentes.• Reflejos osteotendinosos
conservados. • Resto del examen sin
particularidades
LABORATORIO
Leucocitos: 23.000 Neutrófilo 89%. Eritrosedimentación: 60 mm. PCR: positiva. Química sanguínea: dentro de límites normales Paciente fue sometido a punción lumbar por
sospecha de cuadro meníngeo: Líquido cefalorraquídeo: turbio, presencia de
gammaglobulinas elevadas (Pandy positivo), proteínas totales: 500 mg/dl, glucosa: 20 mg/dl. Bacterias +++. Frotis: cocos Gram (-)
DATOS DE INTERES
Fiebre y Alteración del estado general
Molestias a nivel de la garganta
Astenia Marcada y Cefalea intensa
Somnolencia marcada, fiebre elevada, sudoración profusa y respiración profunda, por lo que es internado.
RIGIDEZ DE NUCA
LABORATORIO
Laboratorio Normales Paciente
Leucocitos 5000 - 11000 23000
Neutrofilos 54 – 62 89
Eritrosedimentación
0 – 15 mm/h 60mm/h
PCR negativo positivo
LCR Normales Paciente
Características ClaroTransparente
Turbio
Proteínas totales 15 – 60 mg/dl 500 mg/dl
Glucosa 50 – 80 mg/dl 20mg/dl
Gammaglobulinemia
3 - 12 Elevada (pandy +)
Bacterias negativo positiva
Punción
Lumbar
LAB
Diagnósticos
Sx meníngeo (Meningitis bacteriana aguda por coco
gram -)
Realizar una TAC de Cráneo previa?Cuando existen algunos signos, es necesario
realizar primero la TAC, y luego la PL
Realizar primero una TAC
Trauma Craneoencefálico
Infección en el sitio de punción
Defectos de la coagulación
Uso de anticoagulante
Estado mental alterado
Edema de papila
EN ESTE PACIENTE NO ES NECESARIO REALIZAR
UNA TAC PREVIA
ETIOLOGIA
Muy elevada
Turbio
Muy elevadaMuy
disminuid
Meningitis Bacteriana
Etiología
Neisseria Meningitis o
meningococo
• Edad: mayormente en lactantes – niños, adolescentes y ancianos
• Enfermedad crónica e inmunocomprometidos
• Alcoholismo• Tratamiento inmunosupresor• Desnutrición• Infeccion previa asociada: otitis media,
infección perinasal, neumonia• Hacinamiento
Factores de riesgo de Meningitis
Su único hábitat es la faringe humana
Neisseria Meningitidis
Mucosa nasofaringe, la coloniza y se
implanta mediante sus fimbrias
Diseminación hemática
Meninges
MENINGITIS
Manejo de la meningitis
Ante sospecha clinica obtener uno o dos hemocultivos
Empezar sin tardanza la antibioticoterapia, a dosis meningeas
Realizar puncion lumbar
Tratamiento Empírico
Edad Organismo mas común
Terapia empírica
RN (0 – 4 semanas) E. Coli, S. Agalactia, Listeria monocytogenes
Ampicilina + Cefalosporina de 3eraO Ampicilina + Aminoglucosido
RN (4 – 12 semanas) E. Coli, S. Agalactia, Listeria monocytogenes, h. influenza, S. neumonie
Ampicilina+ Cefalosporina de 3era
Lactantes ( 3 meses) – 18 a;os
NEISERRIA MENINGITIDES, strep neumonie, h. influenzae
Cefalosporina de 3era o ampicilina + cloranfenicol
18 – 50 a;os Strep pneumonie, N. meningitidis, bacilos gram -
Cefalosporina de 3ra + ampicilina o Cefalosporina de 3era
Tratamiento empírico, antes de conocer la etiología en base a la edad en caso de meningitis purulenta
DURACIÓN DE TERAPIA ANTIMICROBIANA BASADA EN AISLAMIENTOS. Microorganismo Duración de terapia (días) Neisseria meningitidis 7 Haemophilus influenzae 7-10 Streptococcus pneumoniae 10-14 Streptococcus agalactiae 14-21 Bacilos aerobios gram negativos 21 Listeria monocytogenes 21 Staphylococcus aureus 21
Administración de corticoides
Dexametazona20 – 30 minutos, 0,6mg/kg/dia, en 4 dosis durante los primeros
4 dias
Estudios Experimentales demostraron que disminuyen la incidencia de hipoacusia y secuelas neurológicas que se producen en las meningitis
bacterianas
Para todos los pacientes con meningitis bacteriana, especialmente neumococo Con mucho cuidado en su uso, porque se demostró que pueden producir hemorragias intestinales
Conducta en relación a la administración de fluidos
Intensidad del edema cerebral
Estado de la perfusión
tisular
Afectación de la
permeabilidad
Volemia
Se hará restricción mínima en la administración del total de líquidos y la cantidad ideal será aquella que logre mantener la adecuada perfusión con el menor volumen administrado posible
Casos simples
1500 mL/m²/día
Casos complejos
Administración de líquidos hasta tanto aparezcan signos de estabilidad hemodinámica. La solución que se debe utilizar deberá ser siempre con niveles de sodio que mantengan este electrólito en plasma por encima de 140 meq/L.
Restauración rápida de la volemia, sugerimos la utilización de solución salina fisiológica al 0,9 % en
dosis de 20 ml/kg, o albumina humana en dosis de 5 ml/kg
Manejo de la HTEC
Posición del paciente Posición del paciente: elevación de la cabecera 30 o 45 grados respecto al tronco
Diuréticos osmóticos Diuréticos osmóticos: Manitol bolo de 0,75gr/kg EV y se continua con dosis de 0,25gr/kg EV cada 4hs.
Hiperventilación Disminución de la PCO2 entre 25 a 30mmHg produce una disminución del volumen sanguíneo intracraneal
Barbitúricos Solo cuando las demás medidas han fracasado.
Repetir la punción lumbar para evaluar la evolución?
Después de un resultado negativo en una PL inicial, en un paciente que presente deterioro clínico y en quien se tenga la fuerte sospecha de meningitis.
Paciente que no presenta respuesta clínica adecuada después de 48 a 72 horas de iniciada una terapia antimicrobiana efectiva.
A las 48-72hrs en niños con meningitis por S. pneumoniae resistente a penicilina o cefalosporina, principalmente si recibieron manejo con esteroides.
Meningitis en neonatos hasta comprobar la esterilización de LCR.
NUESTRO PACIENTE NO PRESENTA NINGUNA DE ESTAS INDICACIONES, POR LO TANTO NO ES NECESARIO UNA NUEVA PUNCION LUMBAR, YA
QUE LA PRIMERA VEZ SALIERON MUCHOS DATOS DE VALOR
FIN
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