cazuri completate-
Post on 09-Jul-2016
228 Views
Preview:
TRANSCRIPT
CAPITOLUL IV
2. PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE ŞI A PLANURILOR DE
ÎNGRIJIRE
4.1. CAZUL CLINIC NR. 1
ÎNGRIJIRI ALE PACIENTEI CU LEUCEMIE ACUTĂ
I. CULEGEREA DATELOR
1).INFORMAŢII GENERALE:
Numele: C
Prenumele: I
Vârsta:19 Ani
Sex: Feminin
Sarea Civilă: Necăsătorită
Ocupația: Elevă
Domiciliul: Sibiu
Religie: Ortodoxă
Naționalitate: Română
Cetăţenie: Română
Grupa sanguină: BIII, Rh –
Data Internării: 02.02.2016
Data Externării: 08.02.2016
2). ANAMNEZA:
a) Antecedente heredocolaterale:
mama: nu prezintă interes;
tata: HTA.
b) Antecedente personale:
a) fiziologice:
menarha la 12 ani, cicluri regulate, flux normal: 4-5 zile;
Ultima menstruație 22.01.2016
b) patologice:1
rujeolă;
otită;
oreion.
c) Condiții de viaţă şi de muncă:
este elevă la liceu;
locuieşte într-un cămin școlar în condiții bune.
d) Comportament faţă de mediu:
este comunicativă;
nu fumează;
nu consumă alcool ;
bea 1 cafea/zi;
nu se știe alergică.
3). MOTIVELE INTERNĂRII:
de aproximativ 2-3 zile pacienta acuză:
cefalee; ameţeli, insomnii; oboseală;
iritabilitate; scăderea randamentului intellectual;
subfebrilitate; transpiraţie abundentă;
dispnee; palpitaţii;
purpură, peteşii, echimoze.
4).ISTORICUL BOLII:
Din relatarea pacientei reiese că boala actuală a debutat insidios în urmă cu mai săptămâni
prin apariţia unor petșii la nivelul toracelui și abdomenului. În timp, pacienta acuză dificultăţi de
respiraţie, palpitații, insomnie, oboseală, febră (37-38ºC), transpiraţii abundente. Pacienta
prezentându-se la urgență, medicul din urgență decide internarea pacientei în secția de
Hematologie, pentru investigații și tratament.
5).DIAGNOSTIC MEDICAL LA INTERNARE:
Leuemie Acută.
6). EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA INTERNARE (02.02.2016)
2
1. NEVOIA DE A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE
a) respiraţia:
aspectul toracelui: normal conformat;
simetria mişcărilor;
tipul respiraţiei abdominal;
frecvenţă, ritm, amplitudine: R = 20-22 respiraţii/minut;
nu prezintă tuse, expectoraţie ;
prezintă tahipnee;
prezintă dispnee accentuată la efort, sete de aer;
nu a mai prezentat afecţiuni respiratorii.
b) circulaţia:
puls, frecvenţă, ritm: AV = 80-100 pulsații/minut;
TA sistolică/diastolică: TA = 130 / 70-140/70 mmHg;
nu prezintă semne şi simptome specifice afecţiunilor cardiovasculare;
nu prezintă zgomote cardiace aritmice;
prezintă palpitaţii;
nu prezintă cianoză, paloare;
nu prezintă turgescenţa venelor jugulare;
prezintă oboseală la mers;
nu prezintă durere cu sediul în gambă (continuă, intermitentă);
edeme la nivelul membrelor absente;
factori de risc: fumatul, sedentarism: mediu, stă mult în picioare;
stress, anxietate: mediu;
alimentaţia echilibrată.
ANALIZE DE LABORATOR
Tabel. 10 - Analize de laborator hematologice, biochimice
Nr.
Crt
Denumire
Investigaţie
Rezultat
Valori Obţinute U.M.
Interval biologic de
referință
1 Glicemie 118 mg/dl 70-105
2 Colesterol 146,02 mg% < 200
4 Calciu seric total 3,7 mg/dl 8,4 – 10,23
Nr.
Crt
Denumire
Investigaţie
Rezultat
Valori Obţinute U.M.
Interval biologic de
referință
6 Acid uric seric 4,22 mg/l 3,0-8,2
8 Creatinină 0,5 mg/dl 0,6-1,2
10 GPT 30 u/l 8-40
12 WBC –Leucocite 27 10^3/dl 4 - 10
13 NEUT% - Neutrofile % 20 % 54 - 62
14 Limfocite (LYM%) 55 % 25 - 33
15 Monocite (MO%) 4 % 3 - 7
16 Eozinofile (EO%) 1 % 1 – 3
17 Bazofile (BY%) 4 % 0 – 1
18 RBC# - Eritrocite 5,6 10^3/dl 3,8 – 5,1
19 HGB – Hemoglobina 8,0 g/dl 11,7 – 15,5
20 HCT% Hematocrit 24,1 % 35 - 45
21 RDW% – Variația distribuției
eritrocitare
10 % 11,5 – 14,5
22 PLT –Trombocite 140 10^3/dl 150 - 400
23 APTT 30,7 sec 25-40
24 VSH 84 mm/h 4 - 15
25 Proteina C Reactivă Pozitivă
26 Ig. A - 0,27 g/l ; Ig. G – 6,21 g/l ; Ig. M – 0,48 g/l
2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA ȘI A SE HIDRATA
Obişnuinţe alimentare:
orarul meselor: 1 -2 mese/zi;
alimente preferate: toate;
nu prezintă aversiune faţă de anumite alimente;
mod de preparare al alimentelor (prăjit, fiert);
lichide consumate: 1000-2000 ml/zi;
restricţii alimentare impuse de dietă;
nu consumă alcool;
refuz de a se alimenta, prezintă inapetență;
utilizare de vitamine şi săruri minerale;4
incapacitate de hidratare alimentară.
Experienţe alimentare:
nu prezintă alergii alimentare;
alimente care au cauzat vărsături, diaree, constipaţii absente.
Cunoştinţele pacientului:
necesităţile organismului de hrană şi lichide îi sunt cunoscute;
modul de alimentaţie ușor dezechilibrat ;
îi sunt cunoscute noţiunile de gastrotehnie.
Greutate corporală:
anterioară şi actuală: G = 53 kg, 170 cm. înălțime;
modul în care pacientul percepe valorile obţinute, raportate şi la înălţime.
Starea de nutriţie:
satisfăcătoare;
deficit de volum lichidian.
Dificultăţi în alimentare:
nu prezintă incapacităţi de a tăia alimentele, de a bea, de a duce alimentele la gură;
fără dificultate de înghițire;
prezintă o masticaţie bună;
3. NEVOIA DE A ELIMINA
Mod de eliminare:
reacţie spontană fiziologică, micţiuni spontane;
urina: 1000-1500 ml/zi, micţiuni normale 4-5 /zi;
culoarea urinei este galben citrin;
reacţia urinei este acidă;
pH-ul urinei = 5-7;
scaune 1/ zi;
nu prezintă constipaţie;
transpiraţii abundente;
reacţia este acidă uşor alcalină.
EXAMEN COMPLET DE URINĂ
5
Tabel. 11 - Examen compet de urină
Nr.
Crt.
Aspecte
Urmărite
Rezultat
Valori Obţinute U.M.Interval biologic de
referință
1 Densitate 1033 1015 – 1030
2 pH 5,5 5 - 7
3 Nitriți Negativ Negativ
4 Glucoză Negativ mg/dl <50 Normal
5 Proteine 30 mg/dl <30 Normal
6 Corpi cetonici Negativ mg/dl <15 Normal
7 Urobilinogen Normal mg/dl <2 Normal
8 Bilirubina Negativ mg/dl <1 Normal
9 Culoare Yellow
10 Leucocite Negativ leu/ul <25 Negativ
11 Eritrocite 1+ ery/ul <5 Negativ
12 Turbiditate Negativ
13 Sediment urină Frecvente celule epiteliale, 4-5 hematii pe câmp
4. NEVOIA DE A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ
Sistemul osteoarticular şi muscular:
prezintă probleme la nivelul aparatului locomotor;
intoleranță la efort fizic;
integritate;
amplitudinea mişcărilor;
mobilitate articulară bună;
forţă musculară: tonus muscular scăzut.
Mersul:
mod de deplasare: singură.
Echilibrul:
gradul de stabilire în timpul deplasărilor sau mișcărilor: efortul fizic normal.
Poziţia corpului şi a membrelor:
atitudini în funcţie de viciile de conformitate şi de mişcările efectuate.
Mobilizare:
capacitatea de a se transfera de pe o suprafaţă pe alta;6
nu prezintă dificultăţi în adaptarea unor poziţii (durere, rigiditate, oboseală, slăbiciune).
Efectele imobilizării:
absente
a) fizice:
muculo-scheletice;
gastro-intestinale;
respiratorii;
urinare.
b) psiho-sociale:
depresia;
modificări de comportament.
Tegumente şi mucoase:
La inspecţie se pot vedea tegumente cu peteșii.
5. NEVOIA DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI
Obişnuinţe de somn:
durata somnului în 3-4ore: pacienta prezintă insomnie datorită neliniștei;
insuficiența orelor de somn: doarme în medie 3-4 ore/noapte;
mod de alternare a ritmului somn-veghe: treziri frecvente, somn neliniștit;
capacitatea de adormire, eventual ''ritmuri folosite'': nu foloseşte somnifere;
calitatea somnului: nesatisfăcătoare;
pacienta cunoaşte necesităţile de somn ale organismului.
Manifestări ale tulburărilor de somn:
treziri frecvente;
ochii încercănați, astenie;
aţipiri în timpul zilei;
stare de oboseală, somnolență;
dificultate de concentrare în timpul zilei;
irascibilitate.
Factori care pot influenţa somnul:
suprasolicitarea senzorială;
mediu necunoscut;
7
durere,
efort fizic;
stresul emoţional;
medicamentele.
Măsuri de ameliorare
metode utilizate (psihoterapie, relaxare, somnifere).
6. NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA ȘI DEZBRĂCA.
Capacitatea de a te îmbrăca şi dezbrăca:
este capabilă să o facă singură;
nu se îmbracă cu greutate;
nu refuză să se îmbrace/dezbrace.
7. NEVOIA DE A-ȘI MENŢINE TEMPERATURA COPULUI CONSTANTĂ.
Temperatura corpului:
valoarea temperaturii dimineaţa şi seara: 37° C - 38° C;
subfebrilitate;
interpretarea curbei termice.
Adaptarea comportamentului:
se adaptează la temperaturi scăzute/ridicate.
Semne şi simptome:
hipertermia prezentă;
hipotermia absentă.
8. NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-ȘI PROTEJA TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE
Pielea:
coloraţie;
umiditate;
turgor;
prezintă peteșii, echimoze;
mod de îngrijire (baie, duş): pacienta prezintă interes în acordarea îngrijirilor igienice.
Cavitatea bucală:
8
igiena cavităţii bucale: prezintă leziuni bucale, gingivoragii, ulcerații;
alterarea integrității mucoasei bucale.
Părul:
aspect: este aranjat şi spălat .
Unghiile:
aspect: tăiate scurt, îngrijite;
culoare roz.
Atitudine faţă de îngrijirile personale:
preocupare faţă de îngrijirile igienice;
îngrijiri repetate şi nejustificate;
Dificultăţi în efectuarea îngrijirilor igienice:
fără incapacitatea sau dificultatea de a-şi spăla tegumentele, părul, de a-şi tăia unghiile, de a-
și efectua toaleta intimă;
Cunoştinţele pacientei:
cunoaşte importanţa îngrijirilor igienice şi modul de menţinere a sănătăţii.
9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
Aprecierea riscului de accidente:
lipsa de cunoştinţe despre securitate;
gradul de conștiență;
stare emoţională: anxioasă;
durere;
mobilitate: bună;
percepţia senzorială (văz, auz);
aprecierea riscului de accidente în mediul spitalicesc;
respectarea normelor de asepsie.
Atitudinea pacientului:
satisfacerea nevoilor şi menţinerea sănătăţii;
10. NEVOIA DE A COMUNICA
Capacitate senzorială:
integritate;
9
nu prezintă diminuare sau absenţă a reacţiilor senzoriale (văz, auz);
nu poartă ochelari pentru corectarea viciilor de refracţie.
Comunicarea verbală:
limba vorbită: română;
mod de exprimare: limbaj adecvat, coerenţă, ritm,intonaţie.
Comunicarea nonverbală:
expresii faciale;
gesturi.
Dorinţa de a comunica:
modul în care pacienta comunică cu membrii familiei, cu anturajul, cu echipa de îngrijire:
comunicarea verbală se face cu uşurinţă.
Percepţia mesajului:
măsura în care este în concordanţă cu realitatea.
Starea mentală:
orientată temporo-spaţial;
capacitatea de concentrare: bună;
memorie bună.
11. NEVOIA DE A ACŢIONA DUPĂ CREDINȚELE ŞI VALORILE SALE,
NEVOIA DE A-ŞI PRACTICA RELIGIA
Comportamente şi atitudini:
pacienta este credincioasă, de religie ortodoxă;
respectă restricţiile impuse de religie;
nu exprimă conflictul între credinţa sa şi practica medicală;
solicită asistenţă medicală în anumite momente;
nu percepe boala ca pe o pedeapsă.
Implicaţii asupra îngrijirilor determinate de:
fără refuzul asistenţei medicale calificate;
acceptarea unor proceduri medicale.
12. NEVOIA DE A FI OCUPAT PENTRU A FI UTIL, NEVOIA DE A SE REALIZA
Performanţa rolului:
10
rolul asumat în familie, societate, profesie şi importanţa lui pentru pacientă, este preocupată
de familia ei şi cei din jur;
modul în care este capabilă să îl îndeplinească.
Atitudinea pacientului:
solicitarea şi acceptarea ajutorului;
recunoaşterea progreselor, mulţumită de ceea ce a realizat până acum;
participarea la îngrijiri.
13. NEVOIA DE A SE RECREA
Obiceiul de a se recrea:
tipul activităţilor: citește cărţi de literatură;
frecvent cu efectul relaxant.
Reacţiile pacientului faţă de activităţi recreative:
prezintă interes;
hobby: excursii, muzică.
14. NEVOIA DE A ÎNVĂŢA, CUM SĂ-ŢI PĂSTREZI SĂNĂTATEA
Nivel actual de cunoştinţe:
pacienta are cunoștințe insuficiente despre boală, tratament;
voinţa de a învăţa cum să-și mențină sănătatea;
factori care motivează învăţarea, pune întrebări, este receptivă la recomandările făcute de
medic;
se informează, întreabă des despre explorări, tratament şi evoluţia bolii.
GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂ LA INTERNARE 02.02.2016
Tabel. 12 - Grila de stabilire a gradului de dependență
Nr.
Crt.Nevoia fundamentală Dependent Independent
1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie. X
2. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata. X
3. Nevoia de a elimina. X
11
Nr.
Crt.Nevoia fundamentală Dependent Independent
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură. X
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni. X
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca. X
7. Nevoia de a-și menţine temperatura corpului constantă. X
8. Nevoia de a fi curat, de a-și proteja tegumentele şi
mucoasele.
X
9. Nevoia de a evita pericolele. X
10. Nevoia de a comunica. X
11. Nevoia de a acţiona după credințele şi valorile sale,
nevoia de a-şi practica religia.
X
12. Nevoia de a fi ocupat pentru a fi util, nevoia de a se
realiza.
X
13. Nevoia de a se recrea. X
14. Nevoia de a învăţa, cum să-ţi păstrezi sănătatea. X
II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR:
NEVOI PRIORITARE ALTERATE (02.02 - 08.02.2016)
1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie.
2. Nevoia de a-și menţine temperatura corpului constantă.
3. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata.
4. Nevoia de a dormi şi a se odihni.
DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE:
1. Alterarea funcțiilor vitale, manifestată prin dispnee și anxietate.
2. Proces infecțios, manifestat prin transpiraţie, sete, neliniște.
3. Dificultatea de a se alimenta, manifestată prin inapetenţă, scădere în greutate.
4. Somn perturbat, din cauza mediului spitalicesc, manifestat prin insomnie, durere, disconfort
fizic.
Tabel. 13 - Obiective și intervenții
12
III. ObiectiveIV. Intervenţii
autonome
V. Intervenţii
delegateVI. Evaluare
1- Pacienta să-și diminueze
anxietatea și dificultatea de
a respira în termen de5 zile.
- am aerisit salonul (3 ori/zi);
- am asigurat pacientei poziţia
semișezândă;
- am învăţat pacienta să facă
exerciţii respiratorii;
- am asigurat un aport suficient
de lichide;
- am pregătit psihic pacienta în
vederea oricăror tehnici la care
va fi supusă.
- am monitorizat R, P, TA,
- la indicația
medicului
administrez oxigen
prin mască de
oxigen, la nevoie.
- la indicația
medicului
administrez:
Hidrocortizon.
- prin aerisirea
salonului,
administrarea
oxigenoterapiei,
pacienta după 4
zile prezintă o
stare generală mai
bună şi a dispărut
dificultatea de
respiraţie.
2- Pacienta să-şi mențină
temperatura corpului în
limite normale.
- la orele 8:30 şi 20:30 comunic
cu bolnavă despre boală,
importanţa intervenţiilor şi a
tratamentelor;
- aerisesc salonul și mențin o
temperatură adecvată în salon.
- am monitorizat T°.
- La indicația
medicului
administrez
medicamentul
prescris
- starea pacientei
a evoluar bine în
decursul a 2 zile
de la începerea
tratamentului
prescris de medic.
3- Pacienta să nu mai
prezinte inapetenţă.
- am asigurat pacientei suport
nutriţional
- am explicat pacientei
importanţa vitaminelor şi
consumul de fructe proaspete,
importanţa hidratării, consum
de 2l de apă /zi.
- am recomandat pacientei
preparate din lapte şi
brânzeturi, ouă, carne.
- am efectuat bilanţul hidric
(ingesta-excreta)..
- la indicația
medicului
administrez:
vitaminoterapia:
vit. B1, B2, B6,
B12 dizolvat în ser
fiziologic (i.v.).
Clorură de Ca.
- pacienta după 7
zile și-a recăpătat
pofta de mâncare.
4 - Pacienta să nu mai
prezinte insomnie, durere
- am asigurat un mediu adecvat,
fără zgomote în salon;
- la indicația
medicului
-prin aerisirea
salonului,
13
III. ObiectiveIV. Intervenţii
autonome
V. Intervenţii
delegateVI. Evaluare
din cauza bolii.. - am discutat cu pacienta despre
evoluţia bolii
- am aerisit salonul;
- am stabilit un program de
somn şi odihnă;
- favorizarea ritualilor
adormirii:citit,
privit la TV;
- am învăţat pacienta să facă
exerciţii de relaxare;.
administrez:
Diazepam
1tb/seara.
Tramadol 1fl/zi.
reducerea
zgomotelor și
administrarea
somniferelor
pacienta după 3
zile are un somn
mai liniștit și mai
odihnitor.
- Pacienta are o
stare generală
bună
7).EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA EXTERNARE (08.02.2016)
NEVOI PRIORITARE ALTERATE (08.02.2016)
1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie.
2. Nevoia de a se alimenta și hidrata
DIAGNOSTIC DE ÎNGRJIRE:
1. Dispnee manifestată prin dificultate de a respira din cauza anxieătii.
2. Deshidratare, legată de vărsături, consum insuficient de lichide, manifestat prin scădere
ponderală
GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂ LA EXTERNARE (08.02.2016)
Tabel. 14 - Grila de stabilire a gradului de dependență
Nr.
Crt.Nevoia fundamentală Dependent Independent
1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie. X
2. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata. X
3. Nevoia de a elimina. X
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură. X
14
Nr.
Crt.Nevoia fundamentală Dependent Independent
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni. X
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca. X
7. Nevoia de a-și menţine temperatura corpului constantă. X
8. Nevoia de a fi curat, de a-și proteja tegumentele şi
mucoasele.
X
9. Nevoia de a evita pericolele. X
10. Nevoia de a comunica. X
11. Nevoia de a acţiona după credințele şi valorile sale, nevoia
de a-şi practica religia.
X
12. Nevoia de a fi ocupat pentru a fi util, nevoia de a se realiza. X
13. Nevoia de a se recrea. X
14. Nevoia de a învăţa, cum să-ţi păstrezi sănătatea. X
Tabel. 15 - Obiective și intervenții
III. ObiectiveIV. Intervenţii
autonome
V. Intervenţii
delegateVI. Evaluare
1- Pacienta să nu mai
prezinte dispnee, să aibă o
respirație adecvată.
- am învăţat pacienta să facă
exerciţii respiratorii;
- am asigurat un aport suficient
de lichide;
- am pregătit psihic pacienta în
vederea oricăror tehnici la care
va fi supusă.
- am monitorizat R, P, TA.
- la indicația
medicului
administrez oxigen
prin mască de
oxigen.
- la indicația
medicului
administrez:
Vibrocil pic.
- prin aerisirea
salonului,
administrarea
oxigenoterapiei,
pacienta prezintă
o stare generală
mai bună.
2. Pacientul să se poată
alimenta fără teamă.
- am administrat pacientului
dieta de protecție gastrică
Am administrat la
indicația
medicului:
- vitamine B 1, B
6
- pacientul a
început să
mănânce mai
bine
15
EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA EXTERNARE (08.02.2016):
1. NEVOIA DE A RESPIRA ŞI DE A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE
a) respiraţia:
aspectul toracelui;
simetria mişcărilor;
tipul respiraţiei abdominal;
frecvenţă, ritm, amplitudine: R = 20 respiraţii/minut;
nu prezintă tuse, expectoraţie;
prezintă ușoară dispnee,
pacienta prezintă durere;
nu a mai prezentat afecţiuni respiratorii.
b) circulaţia:
puls, frecvenţă, ritm; AV = 80 pulsații/minut;
T.A. sistolică, diastolică; TA =130/70 mmHg;
nu prezintă semne şi simptome specifice afecţiunilor cardiovasculare;
nu prezintă zgomote cardiace aritmice;
nu prezintă palpitaţii;
nu prezintă cianoză, paloare;
nu prezintă turgescenţa venelor jugulare;
prezintă oboseală la mers;
nu prezintă durere cu sediul în gambă (continuă, intermitentă);
edeme la nivelul membrelor absente;
factori de risc: sedentarism mediu prin muncă sedentară;
stres, anxietate: mediu.
2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA ȘI A SE HIDRATA
Obişnuinţe alimentare:
orarul meselor: 2 - 3 mese/zi;
alimente preferate: ciocolata, fructe;
are aversiune faţă de anumite alimente: brânzeturi;
mod de preparare al alimentelor (prăjit, fiert);
16
lichide consumate 1000-2000 ml/zi;
restricţii alimentare impuse de dietă;
urmează regim alimentar lacto-făinos;
nu consumă alcool ;
fără ingestie de lichide şi alimente interzise;
nu refuză de a se alimenta;
nu utilizează vitamine şi săruri minerale.
Experienţe alimentare:
fără alergii alimentare.
Cunoştinţele pacientului:
nu sunt alimente pe care le consideră benefice pentru sănătate;
necesităţile organismului de hrană şi lichide îi sunt cunoscute;
modul de alimentaţie echilibrat;
nu îi sunt cunoscute noţiunile de gastrotehnie.
Greutate corporală:
anterioară şi actuală: G = 53 kg;
pacienta percepe valorile obţinute, raportate şi la înălţime.
Starea de nutriţie:
normală.
Dificultăţi în alimentare:
nu prezintă incapacităţi de a tăia alimentele, de a bea, de a duce alimentele la gură;
prezintă o masticaţie bună.
3. NEVOIA DE A ELIMINA
Mod de eliminare:
prezintă micţiuni spontane nedureroase;
urina: 1000-1500 ml/zi, culoare galben citrin;
materii fecale: scaun normal;
transpiraţie redusă.
Motilitatea gastro-intestinală:
zgomote intestinale: absente.
17
4. NEVOIA DE A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ
Sistemul osteoarticular şi muscular:
integritate;
amplitudinea mişcărilor;
mobilitate articulară: mobilitate bună, forţă musculară.
Mersul:
mod de deplasare: singură, fără mijloace auxiliare (baston,cârjă, cadru, personal).
Echilibrul:
gradul de stabilire în timpul deplasărilor sau mișcărilor.
Poziţia corpului şi a membrelor:
atitudini în funcţie de viciile de conformitate şi de mişcările efectuate.
Mobilizare:
capacitatea de a se transfera de pe o suprafaţă pe alta;
dificultăţi în adaptarea unor poziţii (durere, rigiditate, oboseală, slăbiciune).
Efectele imobilizării:
a) fizice:
muculo-scheletice;
gastro-intestinale;
respiratorii;
urinare.
b) psiho-sociale:
depresia;
modificări de comportament: nu.
5. NEVOIA DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI
Obişnuinţe de somn:
durata somnului în 24 ore: pacientul este odihnită, doarme 6-7 ore / noapte;
nu mai prezintă insomnii;
mod de alternare a ritmului somn-veghe;
calitatea somnului: satisfăcătoare;
pacienta cunoaşte necesităţile de somn ale organismului.
Manifestări ale tulburărilor de somn:
18
fără treziri frecvente;
aţipiri în timpul zilei;
odihnită;
irascibilitate absentă;
nu prezintă scăderea memoriei.
Factori care pot influenţa somnul:
suprasolicitarea senzorială;
mediu necunoscut;
efort fizic;
stresul emoţional.
Măsuri de ameliorare:
metode utilizate (masaj, relaxare,somnifere).
6. NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA ȘI DEZBRĂCA.
Capacitatea de a te îmbrăca şi dezbrăca:
este capabilă să o facă singură;
nu necesită ajutor;
nu refuză să se îmbrace/dezbrace.
7. NEVOIA DE A-ȘI MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI CONSTANTĂ
Temperatura corpului:
valoarea temperaturii dimineaţa şi seara: 36,5°-37° C.
interpretarea curbei termice.
Adaptarea comportamentului:
se adaptează la temperaturi scăzute/ridicate;
normal.
Semne şi simptome:
hipertermia absentă;
hipotermia absentă.
8. NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-ȘI PROTEJA TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE
Pielea:
19
coloraţie: normal colorată;
umiditate;
turgor;
integritate;
mod de îngrijire (baie, duş): are grijă de aspectul fizic.
Cavitatea bucală:
igiena cavităţii bucale: nu prezintă leziuni bucale.
Părul:
aspect: părul este aranjat, îngrijit.
Unghiile:
aspect: tăiate scurt, îngrijite;
culoare roz.
Atitudine faţă de îngrijirile personale
preocupare faţă de îngrijirile igienice;
îngrijiri repetate şi justificate;
refuz de a se îngriji.
Dificultăţi în efectuarea îngrijirilor igienice
nu prezintă incapacitate sau dificultate de a-şi spăla tegumentele, părul, de a-şi tăia unghiile,
de a-și efectua toaleta intimă.
Cunoştinţele pacientei:
cunoaşte importanţa îngrijirilor igienice şi modul de menţinere a sănătăţii.
9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
Aprecierea riscului de accidente:
lipsa de cunoştinţe despre securitate;
gradul de conştienţă;
stare emoţională: nu mai este anxioasă deoarece durerea s-a diminuat;
mobilitate bună;
percepţia senzorială (văz, auz);
aprecierea riscului de accidente în mediul spitalicesc;
respectarea normelor de asepsie.
Atitudinea pacientului:
20
nu prezintă neglijenţă în satisfacerea nevoilor şi menţinerea sănătăţii;
nu refuză tratamentului;
nu prezintă violență.
10. NEVOIA DE A COMUNICA
Capacitate senzorială:
integritate;
nu prezintă diminuarea sau absenţa reacţiilor senzoriale (văz, auz);
nu prezintă utilizarea protezelor auditive;
nu poartă ochelari pentru corectarea viciilor de refracţie.
Comunicarea verbală:
limba vorbită: româna
mod de exprimare: limbaj adecvat, coerenţă, ritm, intonaţie.
Comunicarea nonverbală:
expresii faciale;
gesturi.
Dorinţa de a comunica:
modul în care pacienta comunică cu membrii familiei, cu anturajul, cu echipa de îngrijire:
comunicarea verbală se face cu uşurinţă.
Percepţia mesajului:
măsura în care este în concordanţă cu realitatea.
Starea mentală:
orientarea în timp şi spaţiu;
capacitatea de concentrare bună;
memorie bună.
11. NEVOIA DE A ACŢIONA DUPĂ CREDINȚELE ŞI VALORILE SALE, NEVOIA DE A-
ŞI PRACTICA RELIGIA
Comportamente şi atitudini:
participă la serviciul religios;
respectă restricţiile impuse de religie;
nu exprimă conflictul între credinţa sa şi practica medicală;
21
solicită asistenţă medicală în anumite momente;
nu percepe boala ca pe o pedeapsă.
Implicaţii asupra îngrijirilor determinate de:
nu refuză asistenţă medicală calificată;
acceptarea unor proceduri medicale.
12. NEVOIA DE A FI OCUPAT PENTRU A FI UTIL, NEVOIA DE A SE REALIZA
Performanţa rolului:
rolul asumat în familie, societate, profesie şi importanţa lui pentru pacient: este preocupată de
familia ei şi cei din jur;
modul în care este capabil să îl îndeplinească.
Atitudinea pacientului:
solicitarea şi acceptarea ajutorului;
recunoaşterea progreselor: mulţumită de ceea ce a realizat până acum.
13. NEVOIA DE A SE RECREA
Obiceiul de a se recrea:
tipul activităţilor: se uită la TV, citește;
frecvent, efect relaxant.
Reacţiile pacientului faţă de activităţi recreative:
prezintă interes;
nu prezintă incapacitate.
14. NEVOIA DE A ÎNVĂŢA, CUM SĂ-ŢI PĂSTREZI SĂNĂTATEA
Nivel actual de cunoştinţe:
voinţa de a învăţa;
pacienta are cunoștințe despre starea de sănătate actuală, tratament;
factori care motivează învăţarea: este receptivă la recomandările făcute de medic;
se informează, întreabă despre explorări, tratament şi evoluţia bolii.
Factorii care influenţează învăţarea:
forţa fizică;
starea generală;
22
Epicriza:
Pacienta internată în secţia de hematologie cu diagnosticul menţionat, a prezentat, astenie,
fatigabilitate, subfebrilitate, palpitaţii, tahipnee, care sub tratament specific a avut o evoluţie ușor
ameliorată. În data de 08.02.2016 se externează.
Recomandări la externare:
Să se prezinte la control în termenul stabilit de medic.
Să urmeze tratamentul prescris de medic.
Să ţină regimul stabilit şi să nu facă efort fizic mare.
PLAN TERAPEUTIC
Tabel. 16 - Plan Terapeutic
Nr.
Crt.
Medicamente Ziua
1
Ziua
2
Ziua
3
Ziua
4
Ziua
5
Ziua
6
Ziua
7
Data 02.02. 03.02. 04.02. 05.02 06.02 07.02 08.02
1. Tramadol fl X X X X X X X
2. Vibrocil pic. X X X X X X X
3. Clindamicyn tb. X X X X X X X
4. Paracetamol tb X X X X X X X
5. Clorură de Ca. fl. X X X X X X X
6. Prendinson tb. X X X X X X X
7. Vitamina: B1, B2,
B6, B12 (i.v.)
X X X X X X X
8. O2 prin mască X X X X X X -
9 Vinkristina (i.v) X X X X X X X
10 Mercaptopurina (i.v) X X X X X X X
11 Methotrexat (i.v) X X X X X X X
4.2. CAZUL CLINIC NR.223
ÎNGRIJIRI ALE PACIENTEI CU LEUCEMIE LIMFOBLASTICĂ ACUTĂ.
I. CULEGEREA DATELOR
1).INFORMAŢII GENERALE:
Numele: R
Prenumele: M
Vârsta: 16 Ani
Sex: Feminin
Sarea Civilă: Necăsătorită
Ocupația: Elevă
Domiciliul: Sibiu
Religie: Ortodoxă
Naționalitate: Română
Cetăţenie: Română
Grupa sanguină: AB IV, Rh +
Data Internării: 12.02.2016
Data Externării: 18.02.2016
2). ANAMNEZA:
a) Antecedente heredocolaterale:
mama: sănătoasă;
tata: decedat.
b) Antecedente personale:
a) fiziologice:
menarha la 14 ani, flux normal: 4-5 zile, la 26 zile;
Ultima menstruație 06.01.2016
b) patologice:
rujeolă;
oreion.
c) Condiții de viaţă şi de muncă:
este elevă;
locuieşte, cu părinții, într-un apartament cu 2 camere în condiții bune.
24
d) Comportament faţă de mediu:
nu este comunicativă;
nu fumează;
nu consumă alcool;
bea 1 cafea/zi;
nu se știe alergică.
3). MOTIVELE INTERNĂRII:
- reevaluare psio-biologică;
- continuare chimioterapie – cefalee;
4).ISTORICUL BOLII:
Pacientă în vârstă de 16 ani în evidența secţiei de Hematologie acuză cefalee, se internează pentru consult clinic și
continuare chimioterapie.
5).DIAGNOSTIC MEDICAL LA INTERNARE:
Leucemie acută Limfoblastică.
6). EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA INTERNARE (02.02.2016)
1. NEVOIA DE A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE
a) respiraţia:
aspectul toracelui: normal conformat;
simetria mişcărilor;
tipul respiraţiei abdominal;
frecvenţă, ritm, amplitudine: R = 20-25 respiraţii/minut;
nu prezintă tuse, expectoraţie ;
nu prezintă tahipnee;
prezintă dispnee accentuată la efort, sete de aer;
nu a mai prezentat afecţiuni respiratorii.
b) circulaţia:
puls, frecvenţă, ritm: AV =70-80 pulsații/minut;
25
TA sistolică/diastolică: TA = 110/70-130/80 mmHg;
nu prezintă semne şi simptome specifice afecţiunilor cardiovasculare;
nu prezintă zgomote cardiace aritmice;
nu prezintă palpitaţii;
nu prezintă cianoză, paloare;
nu prezintă turgescenţa venelor jugulare;
prezintă oboseală la mers;
nu prezintă durere cu sediul în gambă (continuă, intermitentă);
edeme la nivelul membrelor absente;
factori de risc: fumatul, sedentarism: mediu, stă mult în picioare;
stress, anxietate: mediu;
alimentaţia echilibrată.
ANALIZE DE LABORATOR
Tabel. 17 - Analize de laborator hematologice, biochimice
Nr.
Crt
Denumire
Investigaţie
Rezultat
Valori Obţinute U.M.
Interval biologic de
referință
1 Glicemie 103 mg/dl 70-105
2 Colesterol 120 mg% < 200
4 Calciu seric total 3,9 mg/dl 8,4 – 10,2
6 Acid uric seric 4,37 mg/l 3,0-8,2
8 Creatinină 0,6 mg/dl 0,6-1,2
10 GPT 20 u/l 8-40
12 WBC –Leucocite 25 10^3/dl 4 - 10
13 NEUT% - Neutrofile % 20 % 54 - 62
14 Limfocite (LYM%) 58 % 25 - 33
15 Monocite (MO%) 3 % 3 - 7
16 Eozinofile (EO%) 1 % 1 – 3
17 Bazofile (BY%) 4 % 0 – 1
18 RBC# - Eritrocite 4,6 10^3/dl 3,8 – 5,1
19 HGB - Hemoglobina 8,5 g/dl 11,7 – 15,5
20 HCT% Hematocrit 23,2 % 35 - 45
26
Nr.
Crt
Denumire
Investigaţie
Rezultat
Valori Obţinute U.M.
Interval biologic de
referință
21 RDW% – Variația distribuției
eritrocitare
10,2 % 11,5 – 14,5
22 PLT –Trombocite 140 10^3/dl 150 - 400
23 APTT 30,7 sec 25-40
24 VSH 70 mm/h 4 - 15
25 Proteina C Reactivă Pozitivă
26 Ig. A - 0,25 g/l ; Ig. G – 6,23 g/l ; Ig. M – 0,47 g/l
2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA ȘI A SE HIDRATA
Obişnuinţe alimentare:
orarul meselor: 1 -2 mese/zi;
pacienta preferă toate tipurile de alimente;
nu prezintă aversiune faţă de anumite alimente;
mod de preparare al alimentelor (prăjit, fiert);
lichide consumate: 1500-2000 ml/zi;
nu prezintă restricţii alimentare;
consumă alcool ocazional;
refuz de a se alimenta, prezintă inapetenţă,1– 2 mese/zi.
utilizare de vitamine şi săruri minerale;
Experienţe alimentare:
nu prezintă alergii alimentare;
alimente care au cauzat vărsături, diaree, constipaţii: absente.
Cunoştinţele pacientului:
necesităţile organismului de hrană şi lichide îi sunt cunoscute;
modul de alimentaţie ușor dezechilibrat ;
îi sunt cunoscute noţiunile de gastrotehnie.
Greutate corporală:
anterioară şi actuală: G = 49 kg, 164 cm. înălțime;
modul în care pacientul percepe valorile obţinute, raportate şi la înălţime.
Starea de nutriţie:
satisfăcătoare.
27
Dificultăţi în alimentare:
nu prezintă incapacităţi de a tăia alimentele, de a bea, de a duce alimentele la gură;
prezintă o masticaţie bună.
3. NEVOIA DE A ELIMINA
Mod de eliminare:
reacţie spontană fiziologică, micţiuni spontane;
urina: 1000-1100 ml/zi, micţiuni normale 4-5 /zi;
culoarea urinei este galben citrin;
reacţia urinei este acidă;
pH-ul urinei = 5-7;
scaune 1/ la 3 zile;
prezintă constipaţie;
transpiraţii abundente;
reacţia este acidă uşor alcalină.
EXAMEN DE URINĂ
Tabel. 18-Examen complet de urină
Nr.
Crt.
Aspecte
Urmărite
Rezultat
Valori Obţinute U.M.Interval biologic de
referință
1 Densitate 1035 1015 – 1030
2 pH 5,7 5 - 7
3 Nitriți Negativ Negativ
4 Glucoză Negativ mg/dl <50 Normal
5 Proteine 30 mg/dl <30 Normal
6 Corpi cetonici Negativ mg/dl <15 Normal
7 Urobilinogen Normal mg/dl <2 Normal
8 Bilirubina Negativ mg/dl <1 Normal
9 Culoare Yellow
10 Leucocite Negativ leu/ul <25 Negativ
11 Eritrocite 2+ ery/ul <5 Negativ
28
Nr.
Crt.
Aspecte
Urmărite
Rezultat
Valori Obţinute U.M.Interval biologic de
referință
12 Turbiditate Negativ
13 Sediment urină Frecvente celule epiteliale, 3-4 hematii pe câmp
4. NEVOIA DE A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ
Sistemul osteoarticular şi muscular:
nu prezintă probleme la nivelul aparatului locomotor;
integritate;
amplitudinea mişcărilor;
mobilitate articulară bună;
forţă musculară: tonus muscular.
Mersul:
mod de deplasare: singură.
Echilibrul:
gradul de stabilire în timpul deplasărilor sau mișcărilor: efortul fizic normal.
Poziţia corpului şi a membrelor:
atitudini în funcţie de viciile de conformitate şi de mişcările efectuate.
Mobilizare:
capacitatea de a se transfera de pe o suprafaţă pe alta;
nu prezintă dificultăţi în adaptarea unor poziţii (durere, rigiditate, oboseală, slăbiciune).
Efectele imobilizării:
absente
a) fizice:
muculo-scheletice;
gastro-intestinale;
respiratorii;
urinare.
b) psiho-sociale:
depresia;
modificări de comportament.
Tegumente şi mucoase:
29
La inspecţie se pot vedea tegumente normal colorate;
La nivelul tegumentelor apar peteșii.
5. NEVOIA DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI
Obişnuinţe de somn:
durata somnului în 3-4ore: pacienta prezintă insomnie datorită neliniștei;
insuficiența orelor de somn: doarme în medie 3-4 ore/noapte;
mod de alternare a ritmului somn-veghe: treziri frecvente, somn neliniștit;
capacitatea de adormire, eventual ''ritmuri folosite'': nu foloseşte somnifere;
calitatea somnului: nesatisfăcătoare;
pacienta cunoaşte necesităţile de somn ale organismului.
Manifestări ale tulburărilor de somn:
insomnie din cauza problemelor de sănătate;
pacienta are un somn neliniștit
treziri frecvente;
ochii încercănați
stare de oboseală, somnolență;
dificultate de concentrare în timpul zilei.
Factori care pot influenţa somnul:
suprasolicitarea senzorială;
mediu necunoscut;
durere,
efort fizic;
stresul emoţional;
medicamentele.
Măsuri de ameliorare
metode utilizate (psihoterapie, relaxare).
6. NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA ȘI DEZBRĂCA.
Capacitatea de a te îmbrăca şi dezbrăca:
este capabilă să o facă singură;
nu se îmbracă cu greutate;
30
nu refuză să se îmbrace/dezbrace.
7. NEVOIA DE A-ȘI MENŢINE TEMPERATURA COPULUI CONSTANTĂ.
Temperatura corpului:
valoarea temperaturii dimineaţa şi seara: 37,5° C - 38° C;
subfebrilitate;
interpretarea curbei termice.
Adaptarea comportamentului:
se adaptează la temperaturi scăzute/ridicate.
Semne şi simptome:
hipertermia absentă;
hipotermia absentă.
8. NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-ȘI PROTEJA TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE
Pielea:
coloraţie ;
umiditate;
turgor;
integritate;
mod de îngrijire (baie, duş): pacienta prezintă interes în acordarea îngrijirilor igienice.
Cavitatea bucală:
igiena cavităţii bucale: prezintă leziuni bucale (ulcerații).
Părul:
aspect: este aranjat şi spălat.
Unghiile:
aspect: tăiate scurt, îngrijite;
culoare roz.
Atitudine faţă de îngrijirile personale:
preocupare faţă de îngrijirile igienice;
îngrijiri repetate şi nejustificate;
Dificultăţi în efectuarea îngrijirilor igienice:
31
fără incapacitatea sau dificultatea de a-şi spăla tegumentele, părul, de a-şi tăia unghiile, de a-
și efectua toaleta intimă;
Cunoştinţele pacientei:
cunoaşte importanţa îngrijirilor igienice şi modul de menţinere a sănătăţii.
9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
Aprecierea riscului de accidente:
lipsa de cunoştinţe despre securitate;
gradul de conștiență;
stare emoţională: anxioasă;
durere;
mobilitate: bună;
percepţia senzorială (văz, auz);
aprecierea riscului de accidente în mediul spitalicesc;
respectarea normelor de asepsie.
Atitudinea pacientului:
satisfacerea nevoilor şi menţinerea sănătăţii;
10. NEVOIA DE A COMUNICA
Capacitate senzorială:
integritate;
nu prezintă diminuare sau absenţă a reacţiilor senzoriale (văz, auz);
nu poartă ochelari pentru corectarea viciilor de refracţie.
Comunicarea verbală:
limba vorbită: română;
mod de exprimare: limbaj adecvat, coerenţă, ritm,intonaţie.
Comunicarea nonverbală:
expresii faciale;
gesturi.
Dorinţa de a comunica:
modul în care pacienta comunică cu membrii familiei, cu anturajul, cu echipa de îngrijire:
comunicarea verbală se face cu uşurinţă.
32
Percepţia mesajului:
măsura în care este în concordanţă cu realitatea.
Starea mentală:
orientată temporo-spaţial;
capacitatea de concentrare: bună;
memorie bună.
11. NEVOIA DE A ACŢIONA DUPĂ CREDINȚELE ŞI VALORILE SALE,
NEVOIA DE A-ŞI PRACTICA RELIGIA
Comportamente şi atitudini:
pacienta este de religie ortodoxă,
respectă restricţiile impuse de religie;
nu exprimă conflictul între credinţa sa şi practica medicală;
solicită asistenţă medicală în anumite momente;
nu percepe boala ca pe o pedeapsă.
Implicaţii asupra îngrijirilor determinate de:
fără refuzul asistenţei medicale calificate;
acceptarea unor proceduri medicale.
12. NEVOIA DE A FI OCUPAT PENTRU A FI UTIL, NEVOIA DE A SE REALIZA
Performanţa rolului:
rolul asumat în familie, societate, profesie şi importanţa lui pentru pacientă, este preocupată
de familia ei şi cei din jur;
modul în care este capabilă să îl îndeplinească.
Atitudinea pacientului:
solicitarea şi acceptarea ajutorului;
recunoaşterea progreselor, mulţumit de ceea ce a realizat până acum;
participarea la îngrijiri.
13. NEVOIA DE A SE RECREA
Obiceiul de a se recrea:
tipul activităţilor: se uită la emisiuni TV;
33
frecvent cu efectul relaxant.
Reacţiile pacientului faţă de activităţi recreative:
prezintă interes;
hobby: dans, excursii.
14. NEVOIA DE A ÎNVĂŢA, CUM SĂ-ŢI PĂSTREZI SĂNĂTATEA
Nivel actual de cunoştinţe:
pacienta are cunoștințe insuficiente despre boală, tratament;
voinţa de a învăţa cum să-și mențină sănătatea;
factori care motivează învăţarea, pune întrebări, este receptivă la recomandările făcute de
medic;
se informează, întreabă des despre explorări, tratament şi evoluţia bolii.
GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂ LA INTERNARE (12.02.2016)
Tabel. 19 - Grila de stabilire a gradului de dependență
Nr.
Crt.Nevoia fundamentală Dependent Independent
1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie. X
2. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata. X
3. Nevoia de a elimina. X
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură. X
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni. X
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca. X
7. Nevoia de a-și menţine temperatura corpului constantă. X
8. Nevoia de a fi curat, de a-și proteja tegumentele şi
mucoasele.
X
9. Nevoia de a evita pericolele. X
10. Nevoia de a comunica. X
11. Nevoia de a acţiona după credințele şi valorile sale,
nevoia de a-şi practica religia.
X
12. Nevoia de a fi ocupat pentru a fi util, nevoia de a se
realiza.
X
34
Nr.
Crt.Nevoia fundamentală Dependent Independent
13. Nevoia de a se recrea. X
14. Nevoia de a învăţa, cum să-ţi păstrezi sănătatea. X
II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR:
NEVOI PRIORITARE ALTERATE (12.02 - 18.02.2016)
5. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie.
6. Nevoia de a-și menţine temperatura corpului constantă.
7. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata.
8. Nevoia de a evita pericolele.
DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE:
1. Dispnee, manifestată prin dificultatea de a respira, senzaţie de sufocare.din cauza anxietății.
2. Dificultatea de a-şi păstra temperatura corpului în limite normale, manifestată prin
subfebrilitate, transpiraţii din cauza temperaturii corporale ridicate.
3. Dificultatea de a se alimenta manifestat prin inapetenţă.
4. Riscul apariției unor complicații manifestat prin sistem imunitar scăzut, durere, fatigabilitate.
Tabel. 20 - Obiective și intervenții
III. ObiectiveIV. Intervenţii
autonomeV. Intervenţii delegate VI. Evaluare
1- Pacienta să-și
diminueze dificultatea
de a respira în termen de
5 zile.
- am aerisit salonul (3 ori/zi);
- am umezit aerul din
încăpere cu apă alcoolizată;
- am asigurat pacientei
poziţia semișezândă;
- am învăţat pacienta să facă
exerciţii respiratorii;
- am pregătit psihic pacienta
în vederea oricăror tehnici la
care va fi supusă.
- la indicația medicului
administrez oxigen
prin mască de oxigen,
la nevoie.
- la indicația medicului
administrez:
Vibrocil pic
- prin aerisirea
salonului,
administrarea
oxigenoterapiei,
pacienta după 4
zile prezintă o
stare generală mai
bună şi a dispărut
dificultatea de
respiraţie.
35
III. ObiectiveIV. Intervenţii
autonomeV. Intervenţii delegate VI. Evaluare
2- Pacienta să-şi
diminueze subfebrilitatea
și transpiraţia abundentă
în termen de 3zile.
- Pacienta să-şi mențină
temperatura corpului în
limite normale,
- comunic cu bolnavă despre
boală, importanţa
intervenţiilor şi a
tratamentelor;
- aerisesc salonul și mențin o
temperatură adecvată în
salon.
- schimb lenjeria de pat la
nevoie.
- la indicația medicului
administrez
antipiretice:
Paracetamol 3x1 tb/zi
(p.o.), Algocalmin 3x1
tb/zi (p.o.); Prendinson
2x2mg/zi (i.v.);
- asigur lichide prin
perfuzie (1000ml ser
fiziologic/zi, orele:10).
- prin
administrarea de
antipiretice,
aerisirea salonului
și tratament cu
antibiotic bolnava
devine afebrilă.
3- Pacienta să nu mai
prezinte inapetenţă.
- servesc mâncărurile de 5
ori/zi.
- am educat pacienta să aibă
un regim echilibrat.
- am monitorizat funcțiile
vitale și vegetative.
- la indicația medicului
asigur regim lacto-
făinos;
Vitaminoterapie: B1,
B2, B6, B12 (i.v).
- pacienta după 7
zile și-a recăpătat
pofta de mâncare.
4 - Pacienta să nu mai
prezinte durere,
diminuarea procesului
infecțios, prevenirea
apariției complicațiilor.
- am educat pacienta să
adopte poziții antalgice.
- am pregătit pacient pentru
explorări radiologice.
- am încurajat pacienta să-și
exprime stările psihologice.
- la indicația
medicului am
administrat:
Vinkristina,
Mercaptopurina,
Methotrexat în soluție
perfuzabilă (i.v.).
- pacienta prezintă
o stare ameliorată,
boala pacientei
intră în remisie.
7).EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA EXTERNARE (18.02.2016)
NEVOI PRIORITARE ALTERATE (18.02.2016)
1. Nevoia de a-și menţine temperatura corpului constantă.
2. Nevoia de a evita pericolele.
DIAGNOSTIC DE ÎNGRJIRE:
36
1. Dificultatea de a-şi păstra temperatura corpului în limite normale datorită subfebrilității,
transpiraţie abundentă din cauza temperaturii ridicate.
5. . Riscul apariției unor complicații manifestat prin sistem imunitar scăzut, durere,
fatigabilitate.
GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂ LA EXTERNARE (18.02.2016)
Tabel. 21 - Grila de stabilire a gradului de dependență
Nr.
Crt.Nevoia fundamentală Dependent Independent
1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie. X
2. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata. X
3. Nevoia de a elimina. X
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură. X
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni. X
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca. X
7. Nevoia de a-și menţine temperatura corpului constantă. X
8. Nevoia de a fi curat, de a-și proteja tegumentele şi
mucoasele.
X
9. Nevoia de a evita pericolele. X
10. Nevoia de a comunica. X
11. Nevoia de a acţiona după credințele şi valorile sale,
nevoia de a-şi practica religia.
X
12. Nevoia de a fi ocupat pentru a fi util, nevoia de a se
realiza.
X
13. Nevoia de a se recrea. X
14. Nevoia de a învăţa, cum să-ţi păstrezi sănătatea. X
EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA EXTERNARE (18.02.2016):
1. NEVOIA DE A RESPIRA ŞI DE A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE
a) respiraţia:
aspectul toracelui;
37
simetria mişcărilor;
tipul respiraţiei abdominal;
frecvenţă, ritm, amplitudine: R = 16 respiraţii/minut;
nu prezintă tuse, expectoraţie;
nu prezintă dispnee,
nu a mai prezentat afecţiuni respiratorii.
b) circulaţia:
puls, frecvenţă, ritm; AV = 64 pulsații/minut;
T.A. sistolică, diastolică; TA =130/80 mmHg;
nu prezintă semne şi simptome specifice afecţiunilor cardiovasculare;
nu prezintă zgomote cardiace aritmice;
nu prezintă palpitaţii;
nu prezintă cianoză, paloare;
nu prezintă turgescenţa venelor jugulare;
prezintă oboseală la mers;
nu prezintă durere cu sediul în gambă (continuă, intermitentă);
edeme la nivelul membrelor absente;
factori de risc: sedentarism mediu prin muncă sedentară;
stres, anxietate: mediu.
2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA ȘI A SE HIDRATA
Obişnuinţe alimentare:
orarul meselor: 2 - 3 mese/zi;
alimente preferate: fructe, legume;
mod de preparare al alimentelor (prăjit, fiert);
lichide consumate 1500-2000 ml/zi;
restricţii alimentare impuse de dietă;
urmează regim alimentar lacto-făinos;
nu consumă alcool ;
fără ingestie de lichide şi alimente interzise;
nu refuză de a se alimenta;
nu utilizează vitamine şi săruri minerale.
38
Experienţe alimentare:
fără alergii alimentare.
Cunoştinţele pacientului:
nu sunt alimente pe care le consideră benefice pentru sănătate;
necesităţile organismului de hrană şi lichide îi sunt cunoscute;
modul de alimentaţie echilibrat;
nu îi sunt cunoscute noţiunile de gastrotehnie.
Greutate corporală:
anterioară şi actuală: G = 49 kg;
pacienta percepe valorile obţinute, raportate şi la înălţime.
Starea de nutriţie:
normală.
Dificultăţi în alimentare:
nu prezintă incapacităţi de a tăia alimentele, de a bea, de a duce alimentele la gură;
prezintă o masticaţie bună.
3. NEVOIA DE A ELIMINA
Mod de eliminare:
prezintă micţiuni spontane nedureroase;
urina: 1000-1100 ml/zi, culoare galben citrin;
materii fecale: scaun normal;
transpiraţie abundentă.
Motilitatea gastro-intestinală:
zgomote intestinale: absente.
4. NEVOIA DE A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ
Sistemul osteoarticular şi muscular:
integritate;
amplitudinea mişcărilor;
mobilitate articulară: mobilitate bună, forţă musculară.
Mersul:
mod de deplasare: singură, fără mijloace auxiliare (baston,cârjă, cadru, personal).
39
Echilibrul:
gradul de stabilire în timpul deplasărilor sau mișcărilor.
Poziţia corpului şi a membrelor:
atitudini în funcţie de viciile de conformitate şi de mişcările efectuate.
Mobilizare:
capacitatea de a se transfera de pe o suprafaţă pe alta;
dificultăţi în adaptarea unor poziţii (durere, rigiditate, oboseală, slăbiciune).
Efectele imobilizării:
a) fizice:
muculo-scheletice;
gastro-intestinale;
respiratorii;
urinare.
b) psiho-sociale:
depresia;
modificări de comportament: nu.
5. NEVOIA DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI
Obişnuinţe de somn:
durata somnului în 24 ore: pacienta este odihnită, doarme 6-7 ore / noapte;
nu mai prezintă insomnii;
mod de alternare a ritmului somn-veghe;
calitatea somnului: satisfăcătoare;
pacienta cunoaşte necesităţile de somn ale organismului.
Manifestări ale tulburărilor de somn:
fără treziri frecvente;
aţipiri în timpul zilei;
odihnită;
irascibilitate absentă;
nu prezintă scăderea memoriei.
Factori care pot influenţa somnul:
suprasolicitarea senzorială;
40
mediu necunoscut;
efort fizic;
stresul emoţional.
Măsuri de ameliorare:
metode utilizate (masaj, relaxare,somnifere).
6. NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA ȘI DEZBRĂCA.
Capacitatea de a te îmbrăca şi dezbrăca:
este capabilă să o facă singură;
nu necesită ajutor;
nu refuză să se îmbrace/dezbrace.
7. NEVOIA DE A-ȘI MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI CONSTANTĂ
Temperatura corpului:
valoarea temperaturii dimineaţa şi seara: 36,5°-36,9° C.
interpretarea curbei termice.
Adaptarea comportamentului:
se adaptează la temperaturi scăzute/ridicate;
normal.
Semne şi simptome:
hipertermia absentă;
hipotermia absentă.
8. NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-ȘI PROTEJA TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE
Pielea:
coloraţie: normal colorată;
umiditate;
turgor;
integritate;
mod de îngrijire (baie, duş): are grijă de aspectul fizic.
Cavitatea bucală:
igiena cavităţii bucale: nu prezintă leziuni bucale.
41
Părul:
aspect: părul este aranjat, îngrijit.
Unghiile:
aspect: tăiate scurt, îngrijite;
culoare roz.
Atitudine faţă de îngrijirile personale
preocupare faţă de îngrijirile igienice;
îngrijiri repetate şi justificate;
nu prezintă refuz de a se îngriji.
Dificultăţi în efectuarea îngrijirilor igienice
nu prezintă incapacitate sau dificultate de a-şi spăla tegumentele, părul, de a-şi tăia unghiile,
de a-și efectua toaleta intimă.
Cunoştinţele pacientei:
cunoaşte importanţa îngrijirilor igienice şi modul de menţinere a sănătăţii.
9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
Aprecierea riscului de accidente:
lipsa de cunoştinţe despre securitate;
gradul de conştienţă;
stare emoţională: nu mai este anxioasă deoarece nu mai prezintă dispnee;
mobilitate bună;
percepţia senzorială (văz, auz);
aprecierea riscului de accidente în mediul spitalicesc;
respectarea normelor de asepsie.
Atitudinea pacientului:
nu prezintă neglijenţă în satisfacerea nevoilor şi menţinerea sănătăţii;
nu refuză tratamentului;
nu prezintă violență.
10. NEVOIA DE A COMUNICA
Capacitate senzorială:
integritate;
42
nu prezintă diminuarea sau absenţa reacţiilor senzoriale (văz, auz);
nu prezintă utilizarea protezelor auditive;
nu poartă ochelari pentru corectarea viciilor de refracţie.
Comunicarea verbală:
limba vorbită: româna
mod de exprimare: limbaj adecvat, coerenţă, ritm, intonaţie.
Comunicarea nonverbală:
expresii faciale;
gesturi.
Dorinţa de a comunica:
modul în care pacienta comunică cu membrii familiei, cu anturajul, cu echipa de îngrijire:
comunicarea verbală se face cu uşurinţă.
Percepţia mesajului:
măsura în care este în concordanţă cu realitatea.
Starea mentală:
orientarea în timp şi spaţiu;
capacitatea de concentrare bună;
memorie bună.
11. NEVOIA DE A ACŢIONA DUPĂ CREDINȚELE ŞI VALORILE SALE, NEVOIA DE A-
ŞI PRACTICA RELIGIA
Comportamente şi atitudini:
participă la serviciul religios;
respectă restricţiile impuse de religie;
nu exprimă conflictul între credinţa sa şi practica medicală;
solicită asistenţă medicală în anumite momente;
nu percepe boala ca pe o pedeapsă.
Implicaţii asupra îngrijirilor determinate de:
nu refuză asistenţă medicală calificată;
acceptarea unor proceduri medicale.
12. NEVOIA DE A FI OCUPAT PENTRU A FI UTIL, NEVOIA DE A SE REALIZA
43
Performanţa rolului:
rolul asumat în familie, societate, profesie şi importanţa lui pentru pacient: este preocupată de
familia ei şi cei din jur;
modul în care este capabil să îl îndeplinească.
Atitudinea pacientului:
solicitarea şi acceptarea ajutorului;
recunoaşterea progreselor: mulţumită de ceea ce a realizat până acum.
13. NEVOIA DE A SE RECREA
Obiceiul de a se recrea:
tipul activităţilor: se uită la TV;
frecvent, efect relaxant.
Reacţiile pacientului faţă de activităţi recreative:
prezintă interes;
nu prezintă incapacitate.
14. NEVOIA DE A ÎNVĂŢA, CUM SĂ-ŢI PĂSTREZI SĂNĂTATEA
Nivel actual de cunoştinţe:
voinţa de a învăţa;
pacienta are cunoștințe despre starea de sănătate actuală, tratament;
factori care motivează învăţarea: este receptivă la recomandările făcute de medic;
se informează, întreabă despre explorări, tratament şi evoluţia bolii.
Factorii care influenţează învăţarea:
forţa fizică;
starea generală;
Epicriza:
Pacienta internată în secţia de hematologie cu diagnosticul menţionat, a prezentat dispnee,
tahipnee, transpirații, frison, paliditate, astenie, inapetență, insomnie, care sub tratament specific
a avut o evoluţie favorabilă. În data de 18.02.2016 se externează.
Recomandări la externare:
Să se prezinte la control în termenul stabilit de medic.
44
Să urmeze tratamentul prescris de medic.
Să ţină regimul stabilit şi să nu facă efort fizic mare.
PLAN TERAPEUTIC
Tabel. 22 - Plan Terapeutic
Nr.
Crt.
Medicamente Ziua
1
Ziua
2
Ziua
3
Ziua
4
Ziua
5
Ziua
6
Ziua
7
Data 12.02. 13.02. 14.02. 15.02 16.02 17.02 18.02
1 Vibrocil pic. X X X X X X X
2 Algocalimin fl. X X X X X X X
3 Paracetamol tb. X X X X X X X
4 Vitamina B1,
B2, B6, B12
(i.v.).
X X X X X X X
5 Ser fiziologic
(i.v.)
X X X X X X X
6 O2 prin mască X X X X X X -
7 Prendinson tb. X X X X X X X
8 Vinkristina (i.v.) X X X X X X X
9 Mercaptopurina
(i.v.)
X X X X X X X
10 Methotrexat
(i.v.)
X X X X X X X
45
4.3. CAZUL CLINIC NR.3
ÎNGRIJIRI ALE PACIENTEI CU LEUCEMIE MIELOBLASTICĂ ACUTĂ
I. CULEGEREA DATELOR
1).INFORMAŢII GENERALE:
Numele: L
Prenumele: M
Vârsta: 20 Ani
Sex: Feminin
Sarea Civilă: Necăsătorită
Ocupația: Elevă
Domiciliul: Mediaș, Sibiu
Religie: Ortodoxă
Naționalitate: Română
Cetăţenie: Română
Grupa sanguină: A II, Rh+
Data Internării: 22.02.2016
Data Externării: 28.02.2016
2). ANAMNEZA:
a) Antecedente heredocolaterale:
mama: diabet zaharat;
tata: nu prezintă interes.
b) Antecedente personale:
a) fiziologice:
menarha la 12 ani, cicluri regulate, flux normal: 4-5 zile;
b) patologice:
rujeolă;
varicelă.
c) Condiții de viaţă şi de muncă:
locuieşte într-un casă cu 2 camere în condiții bune.
46
d) Comportament faţă de mediu:
comunicativă;
nu fumează;
nu consumă alcool;
bea 1 cafea/zi;
nu se știe alergică.
3). MOTIVELE INTERNĂRII:
epistaxis; paloare; anemie;
cefalee; ameţeli, insomnii; oboseală; iritabilitate;
scăderea randamentului intellectual;
subfebrilitat;
dispnee, palpitaţii;
purpură, peteşii.
4).ISTORICUL BOLII:
Pacienta în vârstă de 20 ani se internează în secția de hematologie cu epistaxis, amețeală,
paloare, anemie, stare generală alterată.Se află în evidența secției de hematologie de 3 luni de
zile cu diagnosticul de Leucemie mieloblastică acută.
5).DIAGNOSTIC MEDICAL LA INTERNARE:
Leucemie mieloblastică acută
6). EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA INTERNARE (02.02.2016)
1. NEVOIA DE A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE
a) respiraţia:
aspectul toracelui: normal conformat;
simetria mişcărilor;
tipul respiraţiei abdominal;
frecvenţă, ritm, amplitudine: R = 20-22 respiraţii/minut;
47
nu prezintă tuse, expectoraţie ;
prezintă tahipnee;
prezintă dispnee accentuată la efort, sete de aer;
nu a mai prezentat afecţiuni respiratorii.
b) circulaţia:
puls, frecvenţă, ritm: AV = 68-78 pulsații/minut;
TA sistolică/diastolică: TA = 120/70-130/80 mmHg;
nu prezintă semne şi simptome specifice afecţiunilor cardiovasculare;
nu prezintă zgomote cardiace aritmice;
prezintă palpitaţii;
nu prezintă cianoză, paloare;
nu prezintă turgescenţa venelor jugulare;
prezintă oboseală la mers;
nu prezintă durere cu sediul în gambă (continuă, intermitentă);
edeme la nivelul membrelor absente;
factori de risc: fumatul, sedentarism: mediu, stă mult în picioare;
stress, anxietate: mediu;
alimentaţia echilibrată.
ANALIZE DE LABORATOR
Tabel. 23 - Analize de laborator hematologice, biochimice
Nr.
Crt
Denumire
Investigaţie
Rezultat
Valori Obţinute U.M.
Interval biologic de
referință
1 Glicemie 118 mg/dl 70-105
2 Colesterol 146,02 mg% < 200
4 Calciu seric total 3,7 mg/dl 8,4 – 10,2
6 Acid uric seric 4,22 mg/l 3,0-8,2
8 Creatinină 0,5 mg/dl 0,6-1,2
10 GPT 30 u/l 8-40
12 WBC –Leucocite 27 10^3/dl 4 - 10
13 NEUT% - Neutrofile % 20 % 54 - 62
14 Limfocite (LYM%) 55 % 25 - 33
48
Nr.
Crt
Denumire
Investigaţie
Rezultat
Valori Obţinute U.M.
Interval biologic de
referință
15 Monocite (MO%) 4 % 3 - 7
16 Eozinofile (EO%) 1 % 1 – 3
17 Bazofile (BY%) 4 % 0 – 1
18 RBC# - Eritrocite 5,6 10^3/dl 3,8 – 5,1
19 HGB - Hemoglobina 8,0 g/dl 11,7 – 15,5
20 HCT% Hematocrit 24,1 % 35 - 45
21 RDW% – Variația distribuției
eritrocitare
10 % 11,5 – 14,5
22 PLT –Trombocite 140 10^3/dl 150 - 400
23 APTT 30,7 sec 25-40
24 VSH 84 mm/h 4 - 15
25 Proteina C Reactivă Pozitivă
26 Ig. A - 0,27 g/l ; Ig. G – 6,21 g/l ; Ig. M – 0,48 g/l.
2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA ȘI A SE HIDRATA
Obişnuinţe alimentare:
orarul meselor: 1 -2 mese/zi;
nu prezintă aversiune faţă de anumite alimente;
mod de preparare al alimentelor (prăjit, fiert);
lichide consumate: 1000-1100 ml/zi;
restricţii alimentare impuse de dietă: nu;
nu consumă alcool;
utilizează vitamine şi săruri minerale;
prezintă inapetenţă:1– 2 mese/zi.
Experienţe alimentare:
nu prezintă alergii alimentare;
alimente care au cauzat vărsături, diaree, constipaţii absente.
Cunoştinţele pacientului:
necesităţile organismului de hrană şi lichide îi sunt cunoscute;
modul de alimentaţie ușor dezechilibrat ;
îi sunt cunoscute noţiunile de gastrotehnie.
49
Greutate corporală:
anterioară şi actuală: G = 55 kg, 187 cm. înălțime;
modul în care pacientul percepe valorile obţinute, raportate şi la înălţime.
Starea de nutriţie:
satisfăcătoare.
Dificultăţi în alimentare:
nu prezintă incapacităţi de a tăia alimentele, de a bea, de a duce alimentele la gură;
inapetență;
prezintă o masticaţie bună.
3. NEVOIA DE A ELIMINA
Mod de eliminare:
reacţie spontană fiziologică, micţiuni spontane;
urina: 1000-1200 ml/zi, micţiuni normale 4-5 /zi;
culoarea urinei este galben citrin;
reacţia urinei este acidă;
pH-ul urinei = 5-7;
scaune 1/ zi;
nu prezintă constipaţie;
transpiraţii abundente;
reacţia este acidă uşor alcalină.
EXAMEN DE URINĂ
Tabel.23 - Examen complet de urină
Nr.
Crt.
Aspecte
Urmărite
Rezultat
Valori Obţinute U.M.Interval biologic de
referință
1 Densitate 1025 1015 – 1030
2 pH 5,9 5 - 7
3 Nitriți Negativ Negativ
4 Glucoză Negativ mg/dl <50 Normal
5 Proteine 30 mg/dl <30 Normal
50
Nr.
Crt.
Aspecte
Urmărite
Rezultat
Valori Obţinute U.M.Interval biologic de
referință
6 Corpi cetonici Negativ mg/dl <15 Normal
7 Urobilinogen Normal mg/dl <2 Normal
8 Bilirubina Negativ mg/dl <1 Normal
9 Culoare Yellow
10 Leucocite Negativ leu/ul <25 Negativ
11 Eritrocite 1+ ery/ul <5 Negativ
12 Turbiditate Negativ
13 Sediment urină Frecvente celule epiteliale, 4-5 hematii pe câmp
4. NEVOIA DE A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ
Sistemul osteoarticular şi muscular:
nu prezintă probleme la nivelul aparatului locomotor;
integritate;
amplitudinea mişcărilor;
mobilitate articulară bună;
forţă musculară: tonus muscular.
Mersul:
mod de deplasare: singură.
Echilibrul:
gradul de stabilire în timpul deplasărilor sau mișcărilor: efortul fizic normal.
Poziţia corpului şi a membrelor:
atitudini în funcţie de viciile de conformitate şi de mişcările efectuate.
Mobilizare:
capacitatea de a se transfera de pe o suprafaţă pe alta;
nu prezintă dificultăţi în adaptarea unor poziţii (durere, rigiditate, oboseală, slăbiciune).
Efectele imobilizării:
absente
a) fizice:
muculo-scheletice;
gastro-intestinale;
51
respiratorii;
urinare.
b) psiho-sociale:
depresia;
modificări de comportament.
Tegumente şi mucoase:
la nivelul tegumentelor apar peteșii.
5. NEVOIA DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI
Obişnuinţe de somn:
durata somnului în 3-4ore: pacienta prezintă insomnie datorită neliniștei;
insuficiența orelor de somn: doarme în medie 3-4 ore/noapte;
mod de alternare a ritmului somn-veghe: treziri frecvente, somn neliniștit;
capacitatea de adormire, eventual ''ritmuri folosite'': foloseşte somnifere;
calitatea somnului: nesatisfăcătoare;
pacienta cunoaşte necesităţile de somn ale organismului.
Manifestări ale tulburărilor de somn:
treziri frecvente;
coşmaruri;
ochii încercănați
aţipiri în timpul zilei;
stare de oboseală, somnolență;
dificultate de concentrare în timpul zilei;
irascibilitate.
Factori care pot influenţa somnul:
suprasolicitarea senzorială;
mediu necunoscut;
durere,
efort fizic;
stresul emoţional;
medicamentele.
Măsuri de ameliorare
52
metode utilizate (psihoterapie, relaxare, somnifere).
6. NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA ȘI DEZBRĂCA.
Capacitatea de a te îmbrăca şi dezbrăca:
este capabilă să o facă singură;
nu se îmbracă cu greutate;
nu refuză să se îmbrace/dezbrace.
7. NEVOIA DE A-ȘI MENŢINE TEMPERATURA COPULUI CONSTANTĂ.
Temperatura corpului:
valoarea temperaturii dimineaţa şi seara: 37,2° C – 37,8° C;
subfebrilitate;
interpretarea curbei termice.
Adaptarea comportamentului:
se adaptează la temperaturi scăzute/ridicate.
Semne şi simptome:
hipertermia absentă;
hipotermia absentă.
8. NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-ȘI PROTEJA TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE
Pielea:
coloraţie ;
umiditate;
turgor;
integritate;
mod de îngrijire (baie, duş): pacienta prezintă interes în acordarea îngrijirilor igienice.
Cavitatea bucală:
igiena cavităţii bucale: nu prezintă leziuni bucale.
Părul:
aspect: este aranjat şi spălat.
Unghiile:
aspect: tăiate scurt, îngrijite;
53
culoare roz.
Atitudine faţă de îngrijirile personale:
preocupare faţă de îngrijirile igienice;
îngrijiri repetate şi nejustificate;
Dificultăţi în efectuarea îngrijirilor igienice:
fără incapacitatea sau dificultatea de a-şi spăla tegumentele, părul, de a-şi tăia unghiile, de a-
și efectua toaleta intimă;
Cunoştinţele pacientei:
cunoaşte importanţa îngrijirilor igienice şi modul de menţinere a sănătăţii.
9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
Aprecierea riscului de accidente:
lipsa de cunoştinţe despre securitate;
gradul de conștiență;
stare emoţională: anxioasă;
durere; anxietate;
mobilitate: bună;
percepţia senzorială (văz, auz);
aprecierea riscului de accidente în mediul spitalicesc;
respectarea normelor de asepsie.
Atitudinea pacientului:
satisfacerea nevoilor şi menţinerea sănătăţii.
10. NEVOIA DE A COMUNICA
Capacitate senzorială:
integritate;
nu prezintă diminuare sau absenţă a reacţiilor senzoriale (văz, auz);
nu poartă ochelari pentru corectarea viciilor de refracţie.
Comunicarea verbală:
limba vorbită: română;
mod de exprimare: limbaj adecvat, coerenţă, ritm,intonaţie.
Comunicarea nonverbală:
54
expresii faciale;
gesturi.
Dorinţa de a comunica:
modul în care pacienta comunică cu membrii familiei, cu anturajul, cu echipa de îngrijire:
comunicarea verbală se face cu uşurinţă.
Percepţia mesajului:
măsura în care este în concordanţă cu realitatea.
Starea mentală:
orientată temporo-spaţial;
capacitatea de concentrare: bună;
memorie bună.
11. NEVOIA DE A ACŢIONA DUPĂ CREDINȚELE ŞI VALORILE SALE,
NEVOIA DE A-ŞI PRACTICA RELIGIA
Comportamente şi atitudini:
pacienta este credincioasă, participă la serviciul religios;
respectă restricţiile impuse de religie;
nu exprimă conflictul între credinţa sa şi practica medicală;
solicită asistenţă medicală în anumite momente;
nu percepe boala ca pe o pedeapsă.
Implicaţii asupra îngrijirilor determinate de:
fără refuzul asistenţei medicale calificate;
acceptarea unor proceduri medicale.
12. NEVOIA DE A FI OCUPAT PENTRU A FI UTIL, NEVOIA DE A SE REALIZA
Performanţa rolului:
rolul asumat în familie, societate, profesie şi importanţa lui pentru pacientă, este preocupată
de familia ei şi cei din jur;
modul în care este capabilă să îl îndeplinească.
Atitudinea pacientului:
solicitarea şi acceptarea ajutorului;
recunoaşterea progreselor, mulţumit de ceea ce a realizat până acum;
55
participarea la îngrijiri.
13. NEVOIA DE A SE RECREA
Obiceiul de a se recrea:
tipul activităţilor: se uită la TV;
frecvent cu efectul relaxant.
Reacţiile pacientului faţă de activităţi recreative:
prezintă interes;
hobby: muzică populară.
14. NEVOIA DE A ÎNVĂŢA, CUM SĂ-ŢI PĂSTREZI SĂNĂTATEA
Nivel actual de cunoştinţe:
pacienta are cunoștințe insuficiente despre boală, tratament;
voinţa de a învăţa cum să-și mențină sănătatea;
factori care motivează învăţarea, pune întrebări, este receptivă la recomandările făcute de
medic;
se informează, întreabă des despre explorări, tratament şi evoluţia bolii.
GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂ LA INTERNARE 22.02.2016
Tabel. 24 - Grila de stabilire a gradului de dependență
Nr.
Crt.Nevoia fundamentală Dependent Independent
1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie. X
2. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata. X
3. Nevoia de a elimina. X
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură. X
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni. X
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca. X
7. Nevoia de a-și menţine temperatura corpului constantă. X
8. Nevoia de a fi curat, de a-și proteja tegumentele şi
mucoasele.
X
9. Nevoia de a evita pericolele. X
56
Nr.
Crt.Nevoia fundamentală Dependent Independent
10. Nevoia de a comunica. X
11. Nevoia de a acţiona după credințele şi valorile sale,
nevoia de a-şi practica religia.
X
12. Nevoia de a fi ocupat pentru a fi util, nevoia de a se
realiza.
X
13. Nevoia de a se recrea. X
14. Nevoia de a învăţa, cum să-ţi păstrezi sănătatea. X
II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR:
NEVOI PRIORITARE ALTERATE (22.02 - 28.02.2016)
1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie.
2. Nevoia de a-și menţine temperatura corpului constantă.
3. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata.
4. Nevoia de a evita pericolele.
DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE:
1. Dispnee, manifestată prin dificultatea de a respira, senzaţie de sufocare.din cauza anxietății.
2. Dificultatea de a-şi păstra temperatura corpului în limite normale, manifestată prin
subfebrilitate, transpiraţii din cauza temperaturii corporale ridicate.
3. Dificultatea de a se alimenta manifestat prin inapetenţă.
4. Riscul apariției unor complicații manifestat prin sistem imunitar scăzut, durere, fatigabilitate.
Tabel. 25 - Obiective și intervenții
III. ObiectiveIV. Intervenţii
autonomeV. Intervenţii delegate VI. Evaluare
1- Pacienta să-și
diminueze dificultatea
de a respira în termen de
5 zile.
- am aerisit salonul (3 ori/zi);
- am umezit aerul din
încăpere cu apă alcoolizată;
- am asigurat pacientei
poziţia semișezândă;
- la indicația medicului
administrez oxigen
prin mască de oxigen,
la nevoie.
- la indicația medicului
- prin aerisirea
salonului,
administrarea
oxigenoterapiei,
pacienta după 4
57
III. ObiectiveIV. Intervenţii
autonomeV. Intervenţii delegate VI. Evaluare
- am învăţat pacienta să facă
exerciţii respiratorii;
- am pregătit psihic pacienta
în vederea oricăror tehnici la
care va fi supusă.
administrez:
Vibrocil pic
zile prezintă o
stare generală mai
bună şi a dispărut
dificultatea de
respiraţie.
2- Pacienta să-şi
diminueze subfebrilitatea
și transpiraţia abundentă
în termen de 3zile.
- Pacienta să-şi mențină
temperatura corpului în
limite normale,
- comunic cu bolnavă despre
boală, importanţa
intervenţiilor şi a
tratamentelor;
- aerisesc salonul și mențin o
temperatură adecvată în
salon.
- schimb lenjeria de pat la
nevoie.
- la indicația medicului
administrez
antipiretice:
Paracetamol 3x1 tb/zi
(p.o.), Algocalmin 3x1
tb/zi (p.o.); Prendinson
2x2mg/zi (i.v.);
- asigur lichide prin
perfuzie (1000ml ser
fiziologic/zi, orele:10).
- prin
administrarea de
antipiretice,
aerisirea salonului
și tratament cu
antibiotic bolnava
devine afebrilă.
3- Pacienta să nu mai
prezinte inapetenţă.
- servesc mâncărurile de 5
ori/zi.
- am educat pacienta să aibă
un regim echilibrat.
- am monitorizat funcțiile
vitale și vegetative.
- la indicația medicului
asigur regim lacto-
făinos;
Vitaminoterapie: B1,
B2, B6, B12 (i.v).
- pacienta după 7
zile și-a recăpătat
pofta de mâncare.
4 - Pacienta să nu mai
prezinte durere,
diminuarea procesului
infecțios, prevenirea
apariției complicațiilor.
- am educat pacienta să
adopte poziții antalgice.
- am pregătit pacient pentru
explorări radiologice.
- am încurajat pacienta să-și
exprime stările psihologice.
- la indicația
medicului am
administrat:
Vinkristina,
Mercaptopurina,
Methotrexat în soluție
perfuzabilă (i.v.).
- pacienta prezintă
o stare ameliorată,
boala pacientei
intră în remisie.
7).EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA EXTERNARE (08.02.2016)
NEVOI PRIORITARE ALTERATE (08.02.2016)
1. Nevoia de a-și menţine temperatura corpului constantă.
58
2. Nevoia de a evita pericolele.
DIAGNOSTIC DE ÎNGRJIRE:
1. Dificultatea de a-şi păstra temperatura corpului în limite normale datorită subfebrilității,
transpiraţie abundentă din cauza temperaturii ridicate.
2. Riscul apariției unor complicații manifestat prin sistem imunitar scăzut, durere, fatigabilitate.
GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂ LA EXTERNARE (28.02.2016)
Tabel. 26 - Grila de stabilire a gradului de dependență
Nr.
Crt.Nevoia fundamentală Dependent Independent
1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie. X
2. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata. X
3. Nevoia de a elimina. X
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură. X
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni. X
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca. X
7. Nevoia de a-și menţine temperatura corpului constantă. X
8. Nevoia de a fi curat, de a-și proteja tegumentele şi mucoasele. X
9. Nevoia de a evita pericolele. X
10. Nevoia de a comunica. X
11. Nevoia de a acţiona după credințele şi valorile sale, nevoia de a-şi
practica religia.
X
12. Nevoia de a fi ocupat pentru a fi util, nevoia de a se realiza. X
13. Nevoia de a se recrea. X
14. Nevoia de a învăţa, cum să-ţi păstrezi sănătatea. X
EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA EXTERNARE (28.02.2016):
1. NEVOIA DE A RESPIRA ŞI DE A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE
a) respiraţia: 59
aspectul toracelui;
simetria mişcărilor;
tipul respiraţiei abdominal;
frecvenţă, ritm, amplitudine: R = 16 respiraţii/minut;
nu prezintă tuse, expectoraţie;
nu prezintă dispnee,
pacienta nu prezintă durere;
nu a mai prezentat afecţiuni respiratorii.
b) circulaţia:
puls, frecvenţă, ritm; AV = 68 pulsații/minut;
T.A. sistolică, diastolică; TA =120/70 mmHg;
nu prezintă semne şi simptome specifice afecţiunilor cardiovasculare;
nu prezintă zgomote cardiace aritmice;
nu prezintă palpitaţii;
nu prezintă cianoză, paloare;
nu prezintă turgescenţa venelor jugulare;
prezintă oboseală la mers;
nu prezintă durere cu sediul în gambă (continuă, intermitentă);
edeme la nivelul membrelor absente;
factori de risc: sedentarism mediu prin muncă sedentară;
stres, anxietate: mediu.
2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA ȘI A SE HIDRATA
Obişnuinţe alimentare:
orarul meselor: 2 - 3 mese/zi;
alimente preferate: ciocolata, fructe;
are aversiune faţă de anumite alimente: brânzeturi;
mod de preparare al alimentelor (prăjit, fiert);
lichide consumate 1000-1200 ml/zi;
restricţii alimentare impuse de dietă;
urmează regim alimentar lacto-făinos;
nu consumă alcool ;
60
fără ingestie de lichide şi alimente interzise;
nu refuză de a se alimenta;
utilizează vitamine şi săruri minerale.
Experienţe alimentare:
fără alergii alimentare.
Cunoştinţele pacientului:
nu sunt alimente pe care le consideră benefice pentru sănătate;
necesităţile organismului de hrană şi lichide îi sunt cunoscute;
modul de alimentaţie echilibrat;
nu îi sunt cunoscute noţiunile de gastrotehnie.
Greutate corporală:
anterioară şi actuală: G = 55 kg;
pacienta percepe valorile obţinute, raportate şi la înălţime.
Starea de nutriţie:
normală.
Dificultăţi în alimentare:
nu prezintă incapacităţi de a tăia alimentele, de a bea, de a duce alimentele la gură;
prezintă o masticaţie bună.
3. NEVOIA DE A ELIMINA
Mod de eliminare:
prezintă micţiuni spontane nedureroase;
urina: 1000-1100 ml/zi, culoare galben citrin;
materii fecale: scaun normal;
transpiraţie redusă.
Motilitatea gastro-intestinală:
zgomote intestinale: absente.
4. NEVOIA DE A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ
Sistemul osteoarticular şi muscular:
integritate;
amplitudinea mişcărilor;
61
mobilitate articulară: mobilitate bună, forţă musculară.
Mersul:
mod de deplasare: singură, fără mijloace auxiliare (baston,cârjă, cadru, personal).
Echilibrul:
gradul de stabilire în timpul deplasărilor sau mișcărilor.
Poziţia corpului şi a membrelor:
atitudini în funcţie de viciile de conformitate şi de mişcările efectuate.
Mobilizare:
capacitatea de a se transfera de pe o suprafaţă pe alta;
dificultăţi în adaptarea unor poziţii (durere, rigiditate, oboseală, slăbiciune).
Efectele imobilizării:
a) fizice:
muculo-scheletice;
gastro-intestinale;
respiratorii;
urinare.
b) psiho-sociale:
depresia;
modificări de comportament: nu.
5. NEVOIA DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI
Obişnuinţe de somn:
durata somnului în 24 ore: pacientul este odihnită, doarme 6-7 ore / noapte;
nu mai prezintă insomnii;
mod de alternare a ritmului somn-veghe;
calitatea somnului: satisfăcătoare;
pacienta cunoaşte necesităţile de somn ale organismului.
Manifestări ale tulburărilor de somn:
fără treziri frecvente;
aţipiri în timpul zilei;
odihnită;
irascibilitate absentă;
62
nu prezintă scăderea memoriei.
Factori care pot influenţa somnul:
suprasolicitarea senzorială;
mediu necunoscut;
efort fizic;
stresul emoţional.
Măsuri de ameliorare:
metode utilizate (masaj, relaxare,somnifere).
6. NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA ȘI DEZBRĂCA.
Capacitatea de a te îmbrăca şi dezbrăca:
este capabilă să o facă singură;
nu necesită ajutor;
nu refuză să se îmbrace/dezbrace.
7. NEVOIA DE A-ȘI MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI CONSTANTĂ
Temperatura corpului:
valoarea temperaturii dimineaţa şi seara: 36,5°-37° C.
interpretarea curbei termice.
Adaptarea comportamentului:
se adaptează la temperaturi scăzute/ridicate;
normal.
Semne şi simptome:
hipertermia absentă;
hipotermia absentă.
8. NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-ȘI PROTEJA TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE
Pielea:
coloraţie: normal colorată;
umiditate;
turgor;
integritate;
63
mod de îngrijire (baie, duş): are grijă de aspectul fizic.
Cavitatea bucală:
igiena cavităţii bucale: nu prezintă leziuni bucale.
Părul:
aspect: părul este aranjat, îngrijit.
Unghiile:
aspect: tăiate scurt, îngrijite;
culoare roz.
Atitudine faţă de îngrijirile personale
preocupare faţă de îngrijirile igienice;
îngrijiri repetate şi justificate;
refuz de a se îngriji.
Dificultăţi în efectuarea îngrijirilor igienice
nu prezintă incapacitate sau dificultate de a-şi spăla tegumentele, părul, de a-şi tăia unghiile,
de a-și efectua toaleta intimă.
Cunoştinţele pacientei:
cunoaşte importanţa îngrijirilor igienice şi modul de menţinere a sănătăţii.
9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
Aprecierea riscului de accidente:
lipsa de cunoştinţe despre securitate;
gradul de conştienţă;
stare emoţională: nu mai este anxioasă deoarece nu mai prezintă dispnee;
mobilitate bună;
percepţia senzorială (văz, auz);
aprecierea riscului de accidente în mediul spitalicesc;
respectarea normelor de asepsie.
Atitudinea pacientului:
nu prezintă neglijenţă în satisfacerea nevoilor şi menţinerea sănătăţii;
nu refuză tratamentului;
nu prezintă violență.
64
10. NEVOIA DE A COMUNICA
Capacitate senzorială:
integritate;
nu prezintă diminuarea sau absenţa reacţiilor senzoriale (văz, auz);
nu prezintă utilizarea protezelor auditive;
nu poartă ochelari pentru corectarea viciilor de refracţie.
Comunicarea verbală:
limba vorbită: româna
mod de exprimare: limbaj adecvat, coerenţă, ritm, intonaţie.
Comunicarea nonverbală:
expresii faciale;
gesturi.
Dorinţa de a comunica:
modul în care pacienta comunică cu membrii familiei, cu anturajul, cu echipa de îngrijire:
comunicarea verbală se face cu uşurinţă.
Percepţia mesajului:
măsura în care este în concordanţă cu realitatea.
Starea mentală:
orientarea în timp şi spaţiu;
capacitatea de concentrare bună;
memorie bună.
11. NEVOIA DE A ACŢIONA DUPĂ CREDINȚELE ŞI VALORILE SALE, NEVOIA DE A-
ŞI PRACTICA RELIGIA
Comportamente şi atitudini:
participă la serviciul religios;
respectă restricţiile impuse de religie;
nu exprimă conflictul între credinţa sa şi practica medicală;
solicită asistenţă medicală în anumite momente;
nu percepe boala ca pe o pedeapsă.
Implicaţii asupra îngrijirilor determinate de:
nu refuză asistenţă medicală calificată;
65
acceptarea unor proceduri medicale.
12. NEVOIA DE A FI OCUPAT PENTRU A FI UTIL, NEVOIA DE A SE REALIZA
Performanţa rolului:
rolul asumat în familie, societate, profesie şi importanţa lui pentru pacient: este preocupată de
familia ei şi cei din jur;
modul în care este capabil să îl îndeplinească.
Atitudinea pacientului:
solicitarea şi acceptarea ajutorului;
recunoaşterea progreselor: mulţumită de ceea ce a realizat până acum.
13. NEVOIA DE A SE RECREA
Obiceiul de a se recrea:
tipul activităţilor: se uită la TV, citește;
frecvent, efect relaxant.
Reacţiile pacientului faţă de activităţi recreative:
prezintă interes;
nu prezintă incapacitate.
14. NEVOIA DE A ÎNVĂŢA, CUM SĂ-ŢI PĂSTREZI SĂNĂTATEA
Nivel actual de cunoştinţe:
voinţa de a învăţa;
pacienta are cunoștințe despre starea de sănătate actuală, tratament;
factori care motivează învăţarea: este receptivă la recomandările făcute de medic;
se informează, întreabă despre explorări, tratament şi evoluţia bolii.
Factorii care influenţează învăţarea:
forţa fizică;
starea generală;
Epicriza:
66
Pacienta internată în secţia de hematologie cu diagnosticul menţionat, a prezentat senzaţia
de palpitaţii, tahipnee, astenie, fatigabilitate, care sub tratament specific a avut o evoluţie
favorabilă. În data de 28.02.2016 se externează.
Recomandări la externare:
Să se prezinte la control în termenul stabilit de medic.
Să urmeze tratamentul prescris de medic.
Să ţină regimul stabilit şi să nu facă efort fizic mare.
PLAN TERAPEUTIC
Tabel. 27 - Plan Terapeutic
Nr.
Crt.
Medicamente Ziua
1
Ziua
2
Ziua
3
Ziua
4
Ziua
5
Ziua
6
Ziua
7
Data 12.02. 13.02. 14.02. 15.02 16.02 17.02 18.02
1 Vibrocil pic. X X X X X X X
2 Algocalimin fl. X X X X X X X
3 Paracetamol tb. X X X X X X X
4 Vitamina B1, B2,
B6, B12 (i.v.).
X X X X X X X
5 Ser fiziologic (i.v.) X X X X X X X
6 O2 prin mască X X X X X X -
7 Prendinson tb. X X X X X X X
8 Vinkristina (i.v.) X X X X X X X
9 Mercaptopurina
(i.v.)
X X X X X X X
10 Methotrexat (i.v.) X X X X X X X
67
top related