cbd jantung (tbn)
Post on 14-Jul-2016
232 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
CASE-BASED DISCUSSION (CBD)
Disusun oleh:
Ngurah Putu Puja Astawa
0802005046
Pembimbing:
dr I wayan Sutarmawan, SpJP
SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN
2012
1
CASE-BASED DISCUSSION (CBD)
SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN
Nama DM : Ngurah Putu Puja Astawa
Pembimbing : dr I Wayan Sutarmawan, SpJP
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : KS
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 27 tahun
Pendidikan : Tamat SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Status perkawinan : Menikah
Agama : Hindu
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Br Dauh Yeh, Kaba – kaba, Tabanan
Tanggal MRS : 28 November 2012
Tanggal Pemeriksaan : 7 Dessember 2012
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Sesak Nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh sesak nafas sejak 20 SMRS yang memberat sejak 9 jam SMRS,
awalnya sesak dirasakan ringan, dimana pasien masih bisa melakukan aktifitas
tetapi sejak 7 hari SMRS pasien sudah tidak bisa melakukan aktifitasnya karena
sesak nafas. Sesak bertambah bila pasien berbaring dan berkurang bila pasien
duduk. Pasien tidur malam dengan 4 bantal. Pasien juga mengeluh berdebar –
debar sejak 9 jam SMRS dan batuk sejak 9 jam SMRS. Batuk dikatakan berbuih,
dimana batuk darah disangkal.
2
Pasien juga mengeluh kaki bengkak sejak 15 hari SMRS. Awalnya bengkak di
bagian telapak kaki, kemudian semakin hari bengkak bertambah sampai ke betis.
Pasien juga mengeluh perut membesar sejak 15 hari SMRS. Perut membesar
perlahan – lahan seiring waktu. Pasien juga mengeluh mata berwarna kuning sejak
15 hari SMRS. Pasien juga mengeluh nyeri pada kedua lutut sejak 10 hari SMRS,
disertai bengkak dan kemerahan sehingga pasien sulit berjalan. Pasien juga
mengeluh nyeri di pinggang dan di telapak kaki setelah nyeri di lutut mereda.
BAK pasien dikatakan biasa, frekuensi berkemih sekitar 3 kali tiap harinya,
kencing warna kuning jernih, tidak didapatkan adanya darah dan juga tidak
berbuih. BAB pasien dikatakan biasa, frekuensi 1 kali tiap hari, warna kuning
kecoklatan, konsistensi padat, tidak ada darah maupun lendir.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mengatakan pernah mengalami keluhan sesak sejak bulan April 2012,
sesak yang dirasakan pasien ringan sehingga pasien tidak pernah memeriksakan
dirinya ke dokter. Dua puluh hari SMRS pasien sempat berobat ke dokter swasta ,
dan mendapat obat tapi keluhan tidak berkurang dan pasien disarankan untuk
periksa ke rumah sakit. Pasien memiliki riwayat batuk pilek waktu kecil . Pasien
menyangkal pernah memiliki riwayat tekanan darah tinggi, diabetes melitus,
TBC, liver, penyakit ginjal dan penyakit jantung.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan di keluarga tidak ada yang menderita keluhan sesak seperti
yang dialami pasien. Bapak kandung pasien menderita tekanan darah tinggi, dan
kakeknya meninggal karena penyakit jantung.
Riwayat Sosial
Pasien hanya sebagai Ibu Rumah Tangga (IRT), saat dirumah pasien
menghabiskan waktu keseharinnya mengerjakan pekerjaan rumah. Riwayat
merokok dan minum alkohol disangkal oleh pasien
3
III. PEMERIKSAAN FISIK ( 7 Desember 2012 )
Tanda Vital
Keadaan Umum : Kesan Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS : E4V5M6)
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 92 kali/menit, iregular, isi tegangan kurang, pulsus
defisit (+)
Respirasi : 28 kali/menit, thoracoabdominal, regular
Temp. Axilla : 36,3oC
Tinggi badan : 152 cm
Berat badan : 45 kg
BMI : 19,47 kg/m2
Status Gizi : Baik (menurut WHO 1998)
Status General
Mata : Anemis -/-, ikterus +/+, oedema palpebra -/-, refleks pupil (+/+)
isokor
THT : Telinga : bentuk normal, tidak ada tanda-tanda radang, ataupun
bekas luka
Hidung : bentuk normal, sekret (-)
Tenggorokan: Tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Leher : JVP : PR+ 5 cmH2O
Kelenjar tiroid dan getah bening : tidak ada pembesaran
Thoraks :
- Cor
Inspeksi : Iktus kordis tampak di ICS VI
Palpasi : Iktus kordis teraba pada 2 cm lateral MCL sinistra ICS VI,
Thril (+), lift (+)
Perkusi : Batas kanan : 1 cm lateral PSL kanan ICS V
Batas kiri : 2 cm lateral MCL kiri ICS VI
Batas atas : ICS II kiri
4
Auskultasi : S1 S2 tunggal iregular, Murmur sistolik (+) grade 2 di
katup mitral dengan punktum maksimum ICS VI dan katup
trikuspid dengan punktum maksimum di apex
- Pulmo
Inspeksi : Gerakan nafas simetris (statis dan dinamis).
Palpasi : VF N/N
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Ves +/+, Rhonki +/+ (basal), Wheezing -/-
Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : BU (+) N
Perkusi : Timpani, Shifting dullnes (+)
Palpasi : Nyeri tekan regio flank (-/-), balotement (-/-), hepar teraba 2
cm BAC, lien tidak teraba.
Ekstremitas : Akral hangat +/+, edema - / -
+/+ +/+
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap (28/11/2012)
Parameter Nilai Unit Remarks Nilai NormalWBC 11,08 103 µL 5,2-12,4RBC 5,12 106 µL 4,2-6,1
HGB 15,2 g/dl 12-18
HCT 48,3 % 37-52
MCV 94,3 Fl 80-99MCH 29,7 Pg 27-31MCHC 31,5 g/dl 33-37RDW 14,1 % 11,5-14,5PLT 253 103 µL 130-400MPV 7,2 Fl 7,2-11,1%NEUT 72,2 % 40-74%LYMPH 21,8 % 19-48%MONO 3,0 % 3,4-9
5
%EOS 1,1 % 0-7%BASO 0,8 % 0-1,5#NEUT 7,99 103 µL 1,9-8#LYMPH 2,41 103 µL 0,9-5,2#MONO 0,33 103 µL 0,16-1#EOS 0,12 103 µL#BASO 0,09 103 µL 0-0,2
Kimia Darah (28/11/2012)
Parameter Nilai Remarks Nilai NormalGlukosa Darah Sewaktu
159 70-110 mg/dl
SGOT/AST 236 Tinggi 15-37 U/LSGPT/ALT 179 Tinggi 30-65 U/LBUN 25 Tinggi 7-18 mg/dlCreatinin 1,2 0,6-1,3 mg/dlNatrium 132 136-145 mmol/lKalium 4,5 3,5 - 5,1 mmol/lChlorida 97 98-109 mmol/l
Pemeriksaan Troponin T ( 28/11/2012 )
NO HASIL TERBACA KONSENTRASI KOMENTAR
1 (-)/ NEGATIVE < 50 ng/dl (-)/Negative
Belum terdeteksi
kerusakan
Miocard, bila perlu diulang
Pemeriksaan 3-6 jam lagi
2 50-100ng/l (±) Meragukan
Kemungkinan terjadi
perubahan
Konsentrasi, bila perlu
diulang
pemeriksaan
6
3 101-2000 ng/dl (+) Positive
Terdeteksi kerusakan
miocard
Kecuali ada diff diagnosis
yang dapat meningkatkan
kadar Trop T
4 > 2000 ng/dl (++) Positive Kuat
Terdeteksi kerusakan luas
miocard, kecuali ada diff
diagnosis yang dapat
meningkatkan kadar Trop
T
RADIOLOGI (28/11/2012)
BOF ( 28/11/2012)
7
Cor : tampak membesar dengan CTR 72%
Pulmo : bronchovascular prominent, infiltrate
suprahiler ka-ki..
Sinus costophrenic kanan tajam kiri normal
Diafragma kanan kiri normal
Tulang-tulang tak tampak kelainan.
Kesan : - Cardiomegaly
- Edema Paru
Tak tampak obstruksi usus
Tidak tampak urolith opaque
Elektrocardiografi (28/11/2012)
8
- Irama : Sinus
- Heart rate : 109
- Axis : Right Axis Deviatian (RAD)
- Gelombang P : Normal
- Interval P-R : Normal
- QRS Complex : S V2 + R V5 < 35
R/S di V1 > 1, R/S di V6 <1
- ST segmen : Normal
- Gelombang T : Normal
Kesan : - Sinus takikardi
- RVH
Echocardiografy ( 3/12/12 )
Kesan : - MV penebalan (+), Dooming (+)
- Trombus (+) di LA
9
V. DIAGNOSIS
Congestif Heart Failure Fc IV ec Suspek Rheumatic Heart Disease
o Mitral Stenosis
o Trikuspid regurgitasi
o Edema Paru ( membaik )
Observasi transaminitis ec suspek congestif hepatopathy dd/viral
VI. Penatalaksanaan
Terapi :
MRS
IVFD NaCl 0,9 % 8 tetes/menit
O2 4 lt/menit
Furosemid 40 mg 1-1-0
Spironolacton 25 mg 1-1-0
Digoxin 1 x 0,5 mg
Curcuma 3 x 1 tablet
Diagnostik :
Pemeriksaan ASTO, LED dan CRP
HBSAg, Anti HCV
USG Abdomen
Monitoring :
Vital sign, keluhan, Cairan Keluar dan Cairan Masuk, SGOT/SGPT @ 3 hari
PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad malam
10
top related