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Central CCAC
CASC du CentreProjet pilote sur l’équilibre des
soins:Résultats favorables
Le Ngo-Cheng, direction des services communautaires, Soins équilibrés, DSS
Mary Burello-Cordovado, gestionnaire supérieur, Projets, CASC du Centre
Le 21 septembre 2010de 10 h 40 à 11 h 45
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Objectifs• Aperçu des Soins équilibrés• Souligner un partenariat collaboratif comme
modèle de prestation de soins innovateur• Exemples de clients ayant réussi • Résultats du projet • Leçons apprises• Étapes suivantes
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Remerciements
• Collaboration avec la University of Toronto, la Ryerson University et David Challis (PSSRU) de la University of Manchester• A. Paul Williams, Ph. D., professeur titulaire et
codirecteur du Réseau canadien de recherche pour les soins (RCRSC)
• Classification déterminée de clients ayant des besoins particuliers
• Emploi du Triangle de Kaiser Permanente• Modèle de soins à gestion de cas de haut niveau
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Gestion de soins ciblée et intégrée
Triangle de Kaiser Permanente Source : UK Department of Health(2005)
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Downsview Services for SeniorsMission : Downsview Services for Seniors aspire à répondre aux besoins des personnes âgées et de leurs soignants de notre communauté diversifiée. Notre objectif est de fournir des services équitables, accessibles et de qualité supérieure afin d’appuyer et promouvoir l’autonomie.
Agence de services de soutien communautaire sans but lucratif au service des personnes âgées et des individus ayant une incapacité dans la région de Downsview de Toronto Nord établie en 1972.
Frontières : av. Steeles au nord, rue Bathurst à l’est, rue Briar Hill au sud et la rivière Humber à l’ouest.
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Les services comprennent :• Popote roulante• Transport• Intervention et soutien au client• Aide ménagère• Soins personnels• Soins de répit• Programme Home at Last• Programme de Soins équilibrés (Balance of
Care)
Downsview Services for Seniors
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Downsview Services for Seniors
Centres de jour pour adultes• Healthier Living Centre • Branson Place• BOOST• *Valleyview Day Program for Seniors (Soins
équilibrés)
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• 14 CASC à travers l’Ontario, plus de 200 au total
• 7000 employés (5000 à temps plein)
• CASC fournissent leurs services dans le cadre du
RLISS
1,7 $ milliard en 2007-2008
CASC – Qui nous sommes
Central CCAC
Les CASC de l’Ontario
586 000 clients uniques par an
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Ce que nous faisons
Hôpitaux
Médecins
Agences communautaires
Accès aux foyers de soins de longue
durée
Soins de répit
Fournisseurs de services
• Soins infirmiers• Aide personnelle• Thérapies• Travail social• Diététique• Fournitures et
équipement médicaux
Renseignements et acheminement
Soins de fin de vie
Soutien communautaire
pour les personnes atteintes du
cancer
Thérapie et soins infirmiers pour enfants à
l’école
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CASC du CentreVolume annuel des unités de service (2009-2010)
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Newmarket 1100, rue Gorham
Bureau 1Newmarket (Ontario)
L3Y 8Y8 Tél. : 905-895-1240
Richmond Hill 9050, rue Yonge
Bureau 400 Richmond Hill (Ontario)
L4C 9S6 Tél. : 905-763-9928
Sheppard 45, avenue Sheppard Est
Bureau 700North York (Ontario)
M2N 5W9Tél. : 416-222-2241
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CASC du CentreStatistiques 2009-2010
Financement pour 2009-2010 204 millions $
Nombre d’employés 709
Clients uniques par an 65 000
Nombre de clients servis lors d’un jour typique 26 000
Pourcentage de clients âgés de 0 à 18 ans 16 %
Pourcentage de clients âgés de 19 à 64 25 %
Pourcentage de clients âgés de 65 et plus 59 %
Nombre de clients acheminés par an 53 000
Plus grande source de clients acheminés de l’intérieur du RLISS du Centre
Southlake (4 200)
Plus grande source de clients acheminés de l’extérieur du RLISS du Centre
Sunnybrook (1 900)
Clients acheminés par les services d’urgences d’hôpitaux du RLISS du Centre
7 000
Période d’attente s’écoulant entre le moment de l’acheminement et la première visite à domicile
5,8 jours
Nombre de fournisseurs de service contractuels 32
Cliniques communautaires 6
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Listes d’attente pour les SLD• Centre de Toronto 1684• Centre 2631• Centre-ouest 725• North Simcoe Muskoka 1758
*Les chiffres sont fondés sur des recherches achevées en 2008
Statistiques du CASC portant sur les placements de soins de longue durée
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Le besoin pour des solutions de rechange communautaires
• Progrès dans les technologies médicales• Vieillissement de la population• Attentes du public élevées• Augmentation des coûts et conséquences
• Visites inappropriées aux salles d’urgence• Lits pour les soins alternatifs• Listes d’attentes remplies pour les soins de longue durée
(SLD)
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Les Soins équilibrés – c’est quoi?• Les Soins équilibrés visent l’atteinte d’un
mélange équilibré de ressources institutionnelles et communautaires au niveau local afin de satisfaire les besoins d’une population vieillissante.
Source : Dr David Challis – voir le www.CRNCC.ca
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Objectifs des Soins équilibrés• Vieillir chez soi – Améliore la qualité de vie• Sécurité du client• Maintenir l’indépendance du client• Offrir du soutien aux soignants• Diminuer le fardeau des salles d’urgence, des lits de soins
alternatifs et du système des SLD • Retarder l’admission prématurée aux SLD• Offrir des soins de santé préventifs et éviter les situations
de crise• Déterminer les besoins et les lacunes des services • Augmenter la capacité des agences de service
communautaire de soutien
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Soins équilibrés – Phase IEn septembre 2008, le RLISS a approuvé et financé le
modèle des Soins équilibrés• Le CASC est le partenaire-chef, responsable de développer,
de mettre en œuvre, de surveiller les résultats et de rendre compte au RLISS du Centre
• Le CASC du Centre et trois agences de services communautaires de soutien ont établi un partenariat pour le modèle des Soins équilibrés• Partenaires :
• Circle of Care
• CHATS
• Downsview Services for Seniors
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Les Soins équilibrés – Phase IIEn décembre 2009, le RLISS du Centre a financé l’expansion du programme des Soins équilibrés vers Markham. La Phase II a été mise en œuvre en janvier 2010.
Partenaires : • Carefirst Seniors and Community Services Association• Yee Hong Centre for Geriatric Care• CHATS• Unionville Home Society• Social Services Network
• 155 clients• Offre une gamme de services promouvant l’autonomie.
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• 65 ans ou plus• Résultats au RAI-HC de niveau MAPLe
• Modéré– 3• Élevé – 4
• Client actuel du CASC présentement sur une liste d’attente pour soins de longue durée
• Habite dans la région de Richmond Hill, Downsview ou Markham
• Le client a besoin d’au moins UN service communautaire de soutien
Soins équilibrés – Critères d’admissibilité
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Gamme de services disponibles par l’entremise des Soins équilibrés
• Popote roulante • Transport • Deux centres de jour pour adultes financés par Soins
équilibrés• Services de répit aux soignants• Repas collectifs• Systèmes de réponse d’urgence à domicile• Services d’aide ménagère
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Partenariat et Collaboration• Opérationnel
• Chef de projet• Cinq gestionnaires de cas de CASC désignés pour
Soins équilibrés• Trois coordonnateurs des services communautaires de
soutien désignés• Communication fréquente entre le gestionnaire de cas
de Soins équilibrés et le coordonnateur de services communautaires de soutien
• Du point de vue de la gouvernance• Réunions mensuelles au sujet des activités de Soins
équilibrés • Réunions trimestrielles du comité directeur de Soins
équilibrés
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Processus d’acheminement des clientsGestionnaire de cas de CASC en Soins équilibrés• Visite à domicile – évaluer et mettre au point un
plan d’intervention avec le client/sa famille• Client orienté vers les services de Soins équilibrés
est acheminé aux agences partenaires de services communautaires de soutien
• Gestion de cas intensive • RAI-HC est rempli pour la première fois après trois
mois et, ensuite, au plus tard tous les six mois.
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Suivi de service• Système de suivi de service mis au point pour
faire le suivi de tous les services offerts par Soins équilibrés
• Tous les services sont convertis en unités• Maximum de 80 unités disponibles par mois• Flexibilité pour composer le panier de services en
respectant le maximum de 80 unités par mois• Suivi de service effectué avec le client et sa
famille
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Offres de lits pour les placements en soins de longue durée
• Les clients de Soins équilibrés ont un dossier de placement actif et, lorsqu’un lit leur est offert, les directives régissant l’acceptation des soins de longue durée sont conformes aux directives et aux lois du ministère de la Santé et des Soins de longue durée
• Si le client refuse une offre de lit, le dossier de placement est fermé
• Les clients recevant des Soins équilibrés qui refusent une offre de lit demeureront inscrits au programme et continueront de recevoir tous les services
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Exemple de cas no 1• M. M est un homme âgé de 85 ans• Antécédents de polyarthrite rhumatoïde, arthrose et
de détérioration de la vue • Sa famille habite à l’extérieur de la ville• Son épouse habite dans un foyer de SLD situé dans la
même région que lui• Il a besoin d’aide avec son hygiène personnelle, la
lessive, les tâches ménagères légères et l’épicerie• M. M ne conduit plus et a besoin de transport pour
aller rendre visite à son épouse chaque jour
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À quoi ressemblerait le plan de services de M. M?
Central CCAC
Quels services l’équipe des Soins équilibrés fournit-elle?
• Soins personnels• 1 heure, 3 jours par semaine
• Tâches ménagères• 2 heures/semaine• Alterne entre faire l’épicerie et la lessive et les tâches
ménagères légères• Transport
• 5 jours/semaine pour visiter son épouse dans un foyer de SLD
Central CCAC
Comment avons-nous fait une différence pour M. M?
• Conserver l’indépendance• Aide avec les AVQ et les AIVQ• Relation avec son épouse
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Exemple de cas no 2
• M. D – homme de 78 ans atteint de démence• Vit seul, épouse décédée, famille habite à l’extérieur de la
ville• Revenu restreint, ses finances sont gérées par le TCP• A besoin d’aide avec les soins personnels, la lessive, les
tâches ménagères légères et l’épicerie. Il doit être escorté à ses rendez-vous médicaux
• Des inquiétudes ont été soulevées en raison de l’isolement du client, du manque de nourriture dans son réfrigérateur et de l’absence d’un téléphone à domicile.
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À quoi ressemble le plan de services de M. D?
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Quels services l’équipe des Soins équilibrés ont-ils fournis?
Au début• Soins personnels
• 1,5 heure, 3 jours par semaine• Tâches ménagères
• 5 heures/semaine• Popote roulante
• 5 jours/semaine
Réévaluation après 6 mois• Centre de jour pour adultes, 2 jours par semaine• Transport, 2 jours par semaine
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Comment avons-nous fait une différence pour M. D?
• Les risques à sa sécurité ont été réglés• Amélioration de sa vie sociale
• A rencontré de nouveaux amis et a créé de nouvelles relations
• Sentiment d’appartenance, raison d’être• Les centres de jours pour adultes se concentrent
sur les forces du client • Lui permettent d’exercer sa créativité• L’ont aidé a renforcer son estime de soi et sa confiance
en soi
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Succès des Soins équilibrés pour M. D
• Le gestionnaire de cas du CASC en Soins équilibrés a créé un plan de services en collaboration avec :• Circle of Care (fournisseurs de services du CASC)• Downsview Services for Seniors
• Résultat :• Approche centrée sur le client • Belle-fille rassurée quant aux soins que reçoit le client
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Indicateurs Total (actuel) Cible
Nombre de clients admis 412 400
Actifs avec le CASC 245 400
Sortant 155
SLD refusés 45
Nombre de clients décédés dans leur domicile 27
SLD reporté 17% 15%
Nombre de clients hospitalisés 33 100
Nombre de clients ayant visité les services d’urgence 47 90
Phase Soins équilibrésCibles atteintes, d’avril 2009 à mars 2010
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Les succès des Soins équilibrés• Partenariats consolidés avec les services
communautaires de soutien et autres agences communautaires
• Capacité accrue de gérer les clients du CASC• Coordination des soins entre le CASC et de
multiples agences de service• Offre aux clients une solution de remplacement
aux soins afin de retarder le placement en SLD
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Central CCAC
Commentaires favorables• « Ils [les Soins équilibrés] ont donné à ma mère une vie bien à
elle »• « Mon beau-père participe désormais aux conversations avec la
famille »• « Le programme de Soins équilibrés a offert à mon père des
services complets et adaptés aux différences culturelles… y compris une option de repas asiatiques livrés à domicile, qu’il aime beaucoup! »
• « Le programme de Soins équilibrés offre du soutien et a traité de façon prioritaire les besoins de ma belle-mère, même lorsqu’il s’agissait d’une demande urgente de dernière minute. Nous sommes soulagés d’être entre de bonnes mains lorsque nous voyons la qualité des soins et services obtenus dans le cadre du programme! »
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Commentaires favorables
• « Ma mère avait fait le vœu de rester chez elle aussi longtemps que possible et avec l’aide du CASC, son vœu s’est exaucé »
• « Nous, la famille, vous remercions pour vos services de soutien, sans lesquels nous n’aurions pas pu fournir des soins d’une telle qualité à notre chère maman »
• « En offrant des services de répit et de soutien aux soignants, vous avez donné aux membres de la famille le temps de continuer leur travail, et la tranquillité d’esprit qui venait avec la connaissance que notre mère était entre bonnes mains et prête à assister quotidiennement au centre de jour pour adultes, ce qui nous a permis de mener une vie normale »
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Leçons apprises• Toujours avoir le client comme préoccupation centrale• Éviter la fatigue due aux évaluations• Trouver l’équilibre entre les choix et les besoins du
client• Simplifier la répartition des rôles et des responsabilités
entre le CASC et les partenaires• Composition de la charge de travail et nombre de cas
maximal que peuvent gérer les gestionnaires de cas de Soins équilibrés
• Cohérence d’une agence à l’autre dans la prestation de soins de qualité
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Leçons apprises• Bâtir des relations• Collecte et évaluation de données• Déterminer les besoins et les lacunes du service• Soutien au niveau du comité directeur
• Reconnaissance des obstacles• Élimination des obstacles, lorsque possible
• Limites des Soins équilibrés• Clients ayant un MAPLe de niveau 5• Financement
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Étapes suivantes• Révision du critère d’admissibilité pour la Phase I• Continuer sur la lancée des leçons apprises lors de la
Phase I• Simplifier les procédés de la Phase I des Soins
équilibrés• Améliorer les procédés de la Phase II à Markham
• Évaluation continue
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Questions?
Le Ngo-Chenglengocheng@downsviewservices.com
Mary Burello-Cordovadomary.burello@central.ccac-ont.ca
Merci
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