cetoacidosis diabética en pacientes embarazadas
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Cetoacidosis Diabética en Pacientes EmbarazadasDr. Daniel CoronelGinecología y obstetricia
Clasificación de la diabetesDM tipo
1
• Destrucción de las células beta que lleva a la deficiencia absoluta de insulina
DM tipo 2
• Defecto progresivo en la secreción de insulina, asociado a aumento en la resistencia en la insulina
Diabetes gestacional
• Diagnosticada durante el embarazo que no cumple criterios posteriores de diabetes.
Otros: • Defectos genéticos en la células beta, defectos genéticos en la acción de insulina,
enfermedad del páncreas exocrino e inducida pos sustancias químicas o medicamentos
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METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS ANTES DEL EMBARAZO
FASE POSPRANDIALAUMENTO DE SECRECION DE INSULINA
FASE POSABSORTIVADISMINUCION DE LOS NIVELES DE INSULINA
FASE DE AYUNO:AUSENCIA RELATIVA DE INSULINA
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Alteraciones del metabolismo de los carbohidratos en el embarazo
POSPANDRIALRESISTENCIA A LA
INSULINA
FASE POSABSORTIVAAUMENTA LA
GLUCEMIA
EN EL AYUNO DESCENSO GENERAL
DE GLUCOSA
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Diagnostico de diabetes• Uno de los siguientes criterios hace el diagnostico:
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A1C > 6,5%GLUCEMIA EN
AYUNAS >125G/DL
GLUCEMIA 2 HORAS
DESPUES DE TOLERANCI A
GLUCOSA ORAL
200MG/DL
GLUCEMIA TOMADA
ALEATORIAMENTE>200MG/D
L EN PACIENTES
SU¡INTOMATICOS O
CONCRISIS DE HIPERGLICEMI
A
TES DE HB1AC Ventajas de la Hb1AC: No requiere ayuno Sus niveles pueden variar de acuerdo a la raza
( afroamericanos) Esta menos influenciada por las variaciones día a día
dadas por el estrés agudo y la enfermedad
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Categorías de incremento en el riesgo de diabetes (pre- diabetes)
Glicemia en ayunas alterada entre 100 a 125 Tolerancia a la glucosa alterada: Glucemia 2 horas postcarga de glucosa de 140-149 HbA1C= 5,7- 6,4%
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PRUEBA DE DM EN PACIENTES ASINTOMATICOS• Sobre peso u obesidad IMC>25KG/M2 y con uno o mas de
los siguientes factores:
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Etnia de alto riesgo afroamericanos o latinos
Gestacion con peso >4000g dx de DM Gestacional
Hipertensos dislipidemia SOPQ intolerancia a los carbohidratos
Obesidad grave acantosis nigricans enfermedad cardiovascular previa
Instituto Nacional de Perinatología. Normas y Procedimientos de Ginecología y Obstetricia.2003. 65-77.Diabetes mellitus gestacional
Es la intolerancia a los hidratos de carbono, de severidad variable que comienza o se reconoce por primera vez
durante el embarazo y que desaparece en algunos casos al finalizar el puerperio.
Factores de riesgo preconcepcionales1. Antecedente de familiares de diabetes de primer grado.2. Etnias : hispana, asiática, indioamericana, entre otras.3. Antecedentes de DMG.4. Pacientes con edad >25años.5. IMC >25 antes del embarazo.6. Hijos con peso al nacer > 4000g7. Antecedentes obstétricos desfavorables: aborto
prematuridad, hijos con malformaciones congénitas, poli hidramnios.
8. HTA CRONICA
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Normas y Procedimientos de
Ginecología y Obstetricia.2003. 65-
77.
Detección y diagnóstico de DM gestacional (DG) En la primera visita prenatal a las 24- 28 semanas de
gestacion A las 6-12 semanas postparto usando otras pruebas
distintas a HbA1C Mujeres con historia de DG deben tener tamización de por
vida DM al menos cada 3 años Es aceptado usar metformina en aquellas pacientes pre
diabéticas
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Como establecer el diagnostico de DGTest de tolerancia a la glucosaDIAGNOSTICO SI ALGUNO DE LOS VALORES
ESTA PRESENTE:a. Glucemia en ayunas >90G/DLb. Glucemia 1 horas post carga >180g/dlc. Glucemia 2 horas postcarga >153g/dl
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2do pasoPrueba de tolerancia oral con carga glucémica
de 50og no en ayunas
Medir la glucemia después de 1 hora
Solo si esta mayor de 149g/dl, si la paciente es de una etnia de alto riesgo proceder con la prueba de tolerancia de 100g si el resultado de la prueba después de 3 horas es >140g/dl se sustenta el diagnostico de DG.
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RECOMENDACIONES PARA ATENDER PACIENTES CON DM TIPO 1 Y 2 Si es obesa evitar el embarazo hasta lograr el peso ideal o
IMC NORMAL Pacientes diabéticas con complicaciones ( neuropatía,
retinopatía o nefropatía) deben evitar el embarazo. Acido fólico desde los primeros 3 meses del embarazo. Mantener glicemia en ayuna no mayor a 95mg/dl Solicitar perfil tiroideo Dieta para diabético Mantener niveles de Hemoglobina glucosilada < 7%
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Normas y Procedimientos de
Ginecología y Obstetricia.2003. 65-
77.
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Niveles de glucemia deseados en las pacientes embarazadas• Los niveles de glicemia esperados en la
embarazadas son:a. < 95mg/dl en ayunasb. < 140 mg/dl pospandrial 1 horac. < 120mg/dl pospandrial 2 horas.d. < 100mg/dl prepandrial, sin cetonurias todo el
día.
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Prevención primariaPERDIDA DE PESO
2-8KG
DISMUIR TRIGLICE
RIDO TRATAR
HTA
Actividad física
150min semanal
DIETA
ELIMINAR HÁBITOS
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CETOACIDOSIS DIABETICA Es un estado de falta absoluta o relativa de insulina Constituye la manifestación extrema del déficit de insulina y en
ocasiones la forma de comienzo de la enfermedad
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Clínica de la CAD
Poliuria
Polidipsia
Perdida de peso
VómitosDeshidratación
Taquipnea
Respiración de kussmaul
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Factores precipitantes en CADInfeccionesAbandono o errores en la administración de la
insulinaInicio de una diabetes juvenilVasculares como IAM ECVTraumatismos graves
Acog complicaciones medicas durante el
embrazo 5ta edición
Acog complicaciones medicas durante el embrazo 5ta edición
EXPLORACION FISICAPobre turgencia de la pielRespiración acidotica de kussmaullTaquicardia HipotensiónManifestaciones neurológicas focalización crisis
convulsivas
Factores precipitantes en CADEstrés psíquicoFármacos: glucocorticoides litio tiazidaEmbarazo y su complicacionesCirugíasDrogas y alcohol
Acog complicaciones medicas durante el
embrazo 5ta edición
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ClasificaciónLEVE MODERADA SEVERAGLICEMIA >250mg/dl
>250 >250
PH arterial 7,25- 7,30 7,0- 7,24 <7,00Bicarbonato sérico 15-18
10-14 <10
Cetonas urinarias positivas
positivas positivas
Osmolaridad variable variable variableAnión gap >10 >12 >12Estado neurológico alerta
Alerta o somnoliento Estupor o coma
FISIOPATOLOGIA
CAD
INCAPACIDAD DE LA
GLUCOSA
REDUCCION DE LA INSULINA
CIRCULANTEELEVACION DE LOS
NIVELES DE LA HORMONA
CONTRAREGULADORAS
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tratamiento•Objetivos:Corrección de la deshidratación y la
hipovolemiaHiperglicemiaTrastornos hidroelectrolíticosTratar la causa desencadenante
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Volumen Solución salina isotónica sol 0,915- 20ml/kg/hora
Hasta restauran función renal
Insulina regular con un bolo inicial de 0,1Ukg/hora
Si aun pese haber iniciado la bomba de infusión de insulina la glucosa no cae a la 1 hora entre 50-75mg/dl se
debe evaluar el estado de hidratación del paciente
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INSULINOTERAPIA• SE INICIA CON UN BOLO DE 0,1 A 0,15 UI/KG DE PESO (5-7 UDS EN
ADULTO) SEGUIDO DE UNA INFUSION CONTINUA A 0,1UI/KG/H SUELE DISMINUIR LA GLICEMIA ENTRE 50 Y 75MG/DL.
• UNA VEZ QUE LA GLICEMIA ESTA POR DEBAJO DE 250MG/DL EN CAD SE DEBE BAJAR LA INFUSION A 0,05UI/KG/H ( 3-6UI/H) HASTA QUE EL PACIENTE SEA CAPAZ DE TOLERAR ALIMENTACION POR VIA ORAL.
• SE PUEDE INICIAR LA INSULINA SUBCUATENEA MANTENIENDO LA PERFUSION INTRAVENOSA HASTA 1-2 HORAS DESPUES DE COMENZAR LA SUBCUTANEA
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CRITERIOS DE RESOLUCION DE CADGLICEMIA < 250MG/DL
BICARBONATO SERICO >18MEQ/L
PH > 7.3
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Potasio y Fosfato EL POTASIO SERICO PUEDE ESTAR AUMENTADO O NORMAL
PARA EVITAR LA HIPOPOTASEMIA AL ADMINISTRAR INSULINA DEBE REPONERSE ENTRE 20 Y 30MEQ POR LITRO DE SUERO SIEMPRE QUE LA KALEMIA SEA < 5,5MEQ/L
CALCULO PARA INFUNDIR POTASIO ES DE 0,8 A 2,0 MEQ/L POR KG/PESO
LA DEPLECION DE FOSFATO ES FRECUENTE EN LA CAD L ADMINISTRAR INSULINA PASA AL INTERIOR DE LA CELULA DANDO LUGAR A LA HIPOFOSFATEMIA
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BICARBONATO SU ADMINISTRACION ES CONTROVERTIDA EN LA CAD
SE DEBE ADMINISTRAR CON UN PH< 6,9 SIEMPRE QUE NO HAYA CLINICA DE ACIDEMIA YA QUE UNO DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DEL BICARBONATO ES LA HIPERPROCUCCION DE CUEPOS CETONICOS.
SU ADMINISTRACION PUEDE CAUSAR 3 PROBLEMAS:
SU ABUSO PUEDE ELEVAR LA PCO2 PUEDE ENLENTECER LA MEJORIA DE LA CETOSIS PUEDE LLEVAR A UNA ALCALOSIS METABOLICA, YA QUE EL METABOLISMO
DE LOS ANIONES CETOSICOS CON INSULINA GENERAN BICARBONATO Y CORRECION DE LA ACIDOSIS
REPERCUSIONES SOBRE EL FETO EMBRIOPATIA DIABÉTICA ESPECIALMENTE ANENCEFALIA
MICROCEFALIA CARDIOPATIA CONGENITA
HIPOGLUCEMIA FETAL
MUERTE INTRAUTERO
MACROSOMIA
HIPERBILIRRUBINEMIA FETAL
HIPOGLUCEMIA NEONATAL
Acog complicaciones medicas durante el
embrazo 5ta edición
REPERCUSIONES SOBRE EL FETO HIPOXIA FETAL ( LA ACIDOSIS Y LAS CATECOLAMINAS
PROVOCAN UNA DISMINUCION DEL FLUJO UTERO PLACENTARIO
HIPERINSULINEMIA FETAL POR LA HIPERGLUCEMIA MATERNA
HIPOXEMIA FETAL POR DEFICIT DE FOSFATO
PARO CARDIACO POR DEFICIT DE POTASIO
ALTERACIONES METABOLICAS YA QUE LOS CUERPOS CETONICOS ATRAVIEZAN LA PLACENTA
COMPLICACIONES DE LA CAD
EDEMA CEREBRAL
HIPOXEMIA Y EDEMA
PULMONAR
IINSUFICIENCIA RENAL
AGUDA
HIPOTENSION
HIPOGLUCEMIA
HIPOKALEMIA
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