chirurgie digestive lourde et sujet ÂgÉ · •le jeûne préopératoire est remis en question....
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CHIRURGIE DIGESTIVE LOURDEET
SUJET ÂGÉ
Mme Y…102 ans Colectomie doite en occlusion pour cancer de la valvuleiléo-caecale avec tumeur envahissant la derniere anse grêleSuites simplesRéalimentée à J1 post-opDCD 6 mois plus tard de…vieillesse?
Mr L…96 ansCancer du bas rectumAnastomose colo-anale protégée par colostomieRétablissement a deux moisTroubles de continenceA réclamé une nouvelle colostomie gérant mal le mauvais contrôle sphinctérien
Mme X 82 ANSGastrectomie totale pour cancerJ4 post-opératoireSuites simplesReprise alimentaire précoce
• Quand les suites sont simples…chez le sujet âgé au vieillissement réussi….la chirurgie lourde …n’est pas si lourde…
• Le problème survient quand ça se complique….
• QUELLES DÉFINITIONS pour deux items• Il n’y a pas de définition précise de ce qu’est la « chirurgie lourde »
• Lourdeur du geste opératoire lui même ?
• Lourdeur des conséquences qu’une chirurgie lourde peut entrainer?
• La définition du « sujet agé » a fait l’objet de nombreuses publications et la définition est variable ( date? Critères ? Echelles ? )
• Retenir le tryptique pratique• Vieillissement réussi
• sujet fragile
• sujet dépendant
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉ
• LIEN entre chirurgie dite « LOURDE » et le sujet âgé?
• conscience du RISQUE opératoire d’un geste chirurgical chez un patient dont le BENEFICE , du fait de son âge,doit intègrer:
• Les CONSEQUENCES habituelles immédiates de l’acte comme chez tout patient
• mais aussi sur ce que l’âge impose comme réflexion en terme de:• Qualité de survie
• Durée de survie
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉ
• Le problème repose sur la réflexion
• BENEFICE-RISQUE
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉ
Opérer un sujet âgé:( au vieillissement réussi ou fragile ou dépendant)
quel BENEFICE sommes-nous prêts à espérer chez lui?
Vouloir définir ce qu’est la chirurgie lourde se résume à évaluer le RISQUE
Commun à tous ET spécifique chez le sujet âgé
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉ
• Le BENEFICE ( réflexion ONCO GERIATRIQUE par excellence)• pose le problème des conséquences de l’acte sur le patient.
• État clinique initial avant traitement?
• Réflexion cancérologique :ETHIQUE..Philosophique…Humaine • Situer l’enjeu propre au type de cancer digestif
• Espérer la guérison ? La rémission?
• Retarder une récidive ? Dans quel délai ? Et pour quelle durée?
• À quel prix ?• séquelles fonctionnelles? Dépendance? qualité de vie ?
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉ
• Le RISQUE = champ de réflexion du CHIRURGIEN et aujourd’hui des autres acteurs de soin
• C’est une réflexion multidisciplinaire ou interviennent• Pour l’aspect technique opératoire au sens large
• Le chirurgien pour l’acte technique• Les spécialistes évaluant les comorbidités• Les gastro-entérologues (alternative de ttt endoscopique?) et les • L’anesthésiste pour lla synthèse des comorbidités et du type d’anesthesie et ses
conséquences
• Le cancérologue pour la stratégie médico-chirurgicale et les conséquences d’une approche multimodale ( conséquences d’une radio chimiothérapie éventuelle sur l’état général )
• ET……..
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉ
RISQUE
• Le Gériatre +++ car les comorbidités ne résument pas le patient dans sa globalité :
c’est la qu’intervient l’analyse Gériatrique
- état clinique, cognitif, social, conditions de vie , entourage
- positionnement de l’équipe soignante avec le patient et sa famille
appréciation de son statut: solide ? Fragile? Dépendant?
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉ
RISQUE
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉ
• En per-opératoire• La voie d’abord• Le geste et ses conséquences• La durée opératoire• Le traumatisme douloureux
• En post-opératoire• Conséquences immédiates ( 5 jours post-op)
• Douleur• Hémodynamique sepsis• Conséquences fonctionelles propres
• Transit• Absorption• Nursing• Impotence
• Conséquences différées ( au delà de 5 jours)• Risque de complications gravité nature• Perte d’autonomie• Nursing
PLAN
Tenter Une » approche de définition » de la chirurgie lourde.
• En per-opératoire• La voie d’abord
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉ
• En per-opératoire• Le geste et ses conséquences
Retard de cicatrisation après AAP
Abaissement trans-anal après proctectomie
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉ
• En per-opératoire• Le geste et ses conséquences ( post-opératoires )
Evisceration post-operatoire apres laparotomie
Drainages multiples apres peritonite
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉ
• En per-opératoire• Le geste et ses conséquences
Qualité de continence après anastomose colo-anale très basse ??Prolapsus de stomie appareillable ?
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉ
• En per-opératoire
• La durée opératoire ++• Conséquence en terme de remplissage• Problème de l’hypothermie• Syndrome inflammatoire général systémique ( SIRS)
• Utilisation des technique d’AEVOC• Réduisent les effets délétères d’une anesthésie prolongée
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉ
• En per-opératoire• Le traumatisme douloureux
• Choc thermique dès la détersion a la Bétadine (réponse pupillaire au Stress)
• Incisions aponévrotiques ( TAP Block )
• Tractions sur les mésos et organes ( gestes doux)
• Dilatation sphinctériennes (réactions vagales)
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉ
• En post-opératoire précoce• Conséquences immédiates ( 5 premiers jours post-op)
• Douleur post-op : retentissement sur
• Transit
• Mobilité… reprise de la marche
• Cognitif…syndr. Confusionnel
• Conséquences fonctionnelles propres
• Transit ( iléus post-opératoire) influencé par:
• Durée op. et hypothermie, dissection, hémostase, manipulation des anses
• Nursing ( mobilisation précoce ..sortir du lit !)
• Impotence+++ ( drains, monitorage, sondes diverses..)
• Sonde urinaire, gastrique, lame, redons…
• Nutritionnel :Absorption ? ( grêle court- diarrhée post-op)
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En post-opératoire tardif• Conséquences différées ( autour et au delà du 5ème jours )+++
• Risque de Complications, gravité ,nature,
• Centrée sur le Lâchage de suture… Fistule anastomotique
• Perte d’autonomie liée au geste opératoire
• Gestion d’une stomie ( iléostomie , colostomie) place de l’aidant
• Gestion d’un trouble de la continence
• Risque de retard à une réalimentation normale et autonome
• Risque d’un retard à la mobilisation précoce ( alitement prolongé…réa..) amyotrophie rapide
• Période cruciale chez le sujet âgé…chez lui plus que chez tout autre patient les suites doivent être simples
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉ
• La lourdeur d’un geste opératoire intègre l’ensemble de ces réflexions
Comment réduire la lourdeur d’un geste opératoire et de son contexte ?
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉ
• L’approche aujourd’hui de l’ensemble de ces facteurs se résume au nouveau concept de
• RRAC ou FAST TRACK ( Kehlet 1990 )
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉ
FAST TRACK ses principes de base
• Meilleure compréhension des effets délétères de la période péri-opératoire et
• modification des prises en charge pré et post-opératoire
• Les buts initiaux:• diminuer le temps d’hospitalisation.
• faciliter le rétablissement et le confort des patients
• diminuer la morbidité, la durée d’hospitalisation et les coûts
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FAST TRACK en pratique
• Ils repose en chirurgie digestive sur :– une diminution de la durée du jeûne
– l’absence de préparation colique
– la chirurgie laparoscopique ,
– l’analgésie multimodale
– une diminution des apports liquidiens péri-opératoires
– la réalimentation précoce et
– la mobilisation rapide des patients
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉ
FAST TRACK
• Reposent sur deux axes
• Organisationnel
• Médical proprement dit
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FAST TRACK PRINCIPES Organisationnels
• excellente collaboration conjointe du chirurgien, de l’anesthésiste et d'une équipe infirmière formée.• Aussi : les kinés, les AS, ASH
• l'élément le plus important reste un patient:• motivé
• bien informé avant l'opération du programme de réhabilitation qu’ il suivra .
• Faire tomber les dogmes anciens type: jeun post-op prolongé..rester au lit…régimes draconiens,drains ..)
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉ
• IMPORTANCE après la sortie du patient d’avoir• un réseau social adapté et
• un suivi clinique disponible,
• Une collaboration étroite de l’entourage
PRINCIPES Organisationnels
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉ
PRINCIPES médicaux proprement dits
• Nutritionnels
• Chirurgicaux
• Analgésiques
• Paramédicaux (kinésithérapiques…°
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• Importance de la nutrition pré- et post-opératoire
• 3 aspects:
• État nutritionnel initial
• Charge en hydrates de carbone en pré-opératoire
• Précocité de la réalimentaion en post-opératoire
• alimentaion orale précoce
• Alimentation entérale précoce
Principes nutritionnels
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉ
Principes nutritionnels
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉ
Pré-op• Détecter les dénutritions préopératoires
• Notion de perte de poids %age du poids du patient, durée• Albuminémie en systématique
• En cancérologie Immuno-nutrition pré-op.• ORAL IMPACT
• Si HNP pré opératoire à organiser au moins 10 à 15 jours avant la chirurgie• Mettre en anabolisme• …HAD ? Voie centrale ? Site implantable ? Pic Line ?
Principes nutritionnels
• Charge en hydrates de carbone préopératoire• Le jeûne préopératoire est remis en question.
• Son but initial était de prévenir le risque d’inhalation à l’induction anesthésique.
• Études récentes mettent en avant un bénéfice à l’administration jusque dans l’heure avant l’anesthésie de boissons riches en hydrates de carbone (eau sucrée sans lipides) permettant
• une diminution des complications,
• de l’inconfort du patient préopératoire,
• une préservation de la masse musculaire,
• une diminution du risque de nausées vomissements, par réduction des mécanismes d’insulinorésistance postopératoire .
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉ
Pré-op
• Réalimentation postopératoire précoce : remettre eu cause les dogmes +++
• Le dogme de l’iléus post-opératoire..et des vomissements
• Le dogme de l’alimentation qui entraine une fistule
• Le dogme de mise au repos du tube digestif
• Le dogme des aliments nocifs pour l’intestin
• Le dogme des gaz
• On peut réalimenter un patient dans les 24h après la chirurgie !!
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉ
Principes nutritionnelsPost-op
• Réalimentation postopératoire précoce
• diminution du risque de fistule anastomotique.
• pas de bénéfice à une aspiration nasogastrique systématique en postopératoire .• 1 patient sur 10 vomit en post-op…indication de SNG chute à 10% !!
• Une renutrition précoce après chirurgie prévient • une augmentation de la perméabilité muqueuse intestinale,
• permet une balance azotée positive,
• augmente les apports caloriques globaux et
• réduit le taux de complications infectieuses .
• tendance à une amélioration des suites dans le groupe précoce sur le taux de complications et la durée d’hospitalisation
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉ
Principes nutritionnelsPost-op
• Réalimentation postopératoire précoce
• Toujours privilégier l’alimentation orale
• Naturelle ( +/_ compléments alimentaires) si possible
• Drip de nutrition si apport oral insuffisant
• Entérostomie ( jéjunostomie ou gastrostomie) ( anticipée en per-op )
• Si entérale impossible• HNP en évitant la surnutrition ( surveillance bilan hépatique)
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉ
Principes nutritionnels
préparation colique pré-opératoire- abandonnée pour la chirurgie colique
types d‘incision- mini invasive coelioscopie …chirurgie mono-trocard
prévention iléus post-op-per-op: manipulation, champ « propre »
sonde naso gastrique- stop à Jo
drains- le moins possible et stop des les premiers jours
sonde urinaire- stop en salle de reveil ou à J1
analgésie post-opMobilisation précoce
- lever à J0 ou J1- Douche à J1
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉPRINCIPES CHIRURGICAUX
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉPRINCIPES ANESTHESIQUES
PRÉ-OP -la médication pré anesthésique a réduire si possiblePER-OP - normothermie per op : couverture chauffante, chauffe-sérum , réchauffeur de tubulure…
- remplissage per-opératoire- Mise en place d’une V.V.P. 16 ou 18 G avec « dial-a-flow » + réchauffeur.- - Polyionique 5% :250 à 500 ml sur la première heure puis 3 à 4 ml/Kg/h pendant la
chirurgie ouverte et 3maxi en coelioscopie- protocole d’anesthésie adapté ( association AG ALR )- analgésie multimodale ( TAP…Catheters de paroi…infiltrations..)- AEVOC ( monitorage per-op..)
POST-OP - prophylaxie thrombo-embolique- antibio prophylaxie- Analgésie
-Diminuer besoins en morphiniques ( dexamethasone;alpha2 agonistes, xylocard, kétamine,)
-Optimiser analgésique de niveau 1-ACUPAN sur un sucre-Eviter les hypnotiques+++Attention effets secondaires ( nausées vomissements syndr confusionnel prurit..)
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉ
PRINCIPES PARAMÉDICAUX
Nursing post-op:- diététicienne…sous surveillance …
Mobilisation précoce- par kiné ET équipe soignante +++
Kiné respiratoireDouche post-op précoceStomathérapeutepsychologue
En synthèse : ….Y a-t-il une liste noire ?Chirurgie ŒsophageChirurgie estomacChirurgie grêle appendiceChirurgie colon droitChirurgir colon gaucheChirurgie rectumChirurgie des organes intra abdominaux
foie : primitif.. métastasesvoies biliairespancréasrate
Chirurgie en urgence
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉ
• Définir la « lourdeur » pour chaque type d’intervention:• K œsophage : la chirurgie soulève le problème de:
• la thoracotomie
• La durée opératoire ( AEVOC)
• La douleur per et post opératoire
• Les risques de complications majeures
• Le problème nutritionnel
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉ
• Définir la « lourdeur » pour chaque type d’intervention:• K estomac :
• Distinguer une gastrectomie partielle d’une gastrectomie totale
• La durée opératoire ( AEVOC)
• Les risques de complications majeures
• Le problème nutritionnel
• Coelio ?
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉ
Définir la « lourdeur » pour chaque type d’intervention::
- Chirurgie grêle appendicegrêle court ?
- Chirurgie colon droitretard au transit? Diarrhée post-op?
- Chirurgie colon gauche
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉ
• Définir la « lourdeur » pour chaque type d’intervention:• K rectum :
• Pb du traitement préopératoire ( radio chimio?) • La durée opératoire ( AEVOC)• Les risques de complications majeures: fistule• Le problème de la conservation de l’anus ( amputation AP ou résection avec
anastomose colo-anale bas située)• Retentissement fonctionnel important( nombre de selles fréquence,
continence+++)
• Gesrtion d’une stomie…iléostomie colostomie• Coelio ?
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉ
• Définir la « lourdeur » pour chaque type d’intervention:
• K du foie• Distinguer foie sain et foie de cirrhose• Distinguer tumeur primitive et métastases hépatiques• Place des traitements non opératoires
• radiothérapie stéréotaxique, • radiofréquence
• La durée opératoire ( AEVOC) • Les risques de complications majeures ?? Lié au pourcentage de foie
restant• Coelio ?
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉ
• Définir la « lourdeur » pour chaque type d’intervention:• K des voies biliaires
• Chirurgie difficile longue
• Voies biliaires intra hépatiques : hépatectomies majeures
• Voies biliaires extra hépatiques : résection difficile, reconstruction digestive délicate
• K vésicule ++ résection segment IV et V
• La durée opératoire (AEVOC)
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• Définir la « lourdeur » pour chaque type d’intervention:• K du pancréas
• Distinguer DPC et la spléno-pancréatectomie caudale
• Chirurgie lourde par excellence…
• Intervention longue (AEVOC)
• Nombreuses anastomoses: • fréquence élevée de la fistule pancréatique
• Risque hémorragique
• Insuff pancreatique exocrine ? Diabète ?
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉ
• Définir la « lourdeur » pour le contexte particulier des interventions en urgence:
• C’est le contexte qui définit la « lourdeur »• Patient en situation de stress
• douleur+++
• Infection+++• Hémodynamique++
• La chirurgie doit gérer• La péritonite
• L’occlusion
• Le syndrome hémorragique
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉ
• Définir la « lourdeur » pour le contexte particulier des interventions en urgence:
• Les causes? Diverses et stratégies spécifiques à chaque situation• Une tumeur qui perfore
• Résection ? Ou dérivation ? Drainage simple? Abstention et morphine ?
• Une tumeur qui entraine une occlusion• Dérivation ? Stomie? Colectomie totale? Chirurgie en
plusieurs temps?• Une tumeur qui saigne
• Dépend du type de saignement…• aigu brutal ? Gastrectomie d’hémostase? • Chronique et répété? Exérèse de propreté..
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉ
• CONCLUSION• La lourdeur d’une chirurgie se définit par le risque opératoire
• Lourdeur liée au geste lui même , sa nature, sa durée, son contexte• Lourdeur liée aux conséquences sur l’organisme, étendue des résection ,
altération des fonctions digestives• Lourdeur liée aux complications spécifiques dont la prise en charge
alourdit considérablement le pronostic• Le risque opératoire est réduit par la prise en charge
multidisciplinaire définie par la RRAC• L’évaluation de ce risque est à mettre en balance chez le sujet âgé
avec le bénéfice espéré en terme carcinologique de • Qualité de vie• Durée de vie
CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉ
• Il faut non seulement donner des jours à la vie mais aussi donner de la vie aux jours ( Pr Jean Bernard)
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