chronische pankreatitis enzymsubstitution und schmerztherapie burkhard göke, münchen
Post on 05-Apr-2015
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CP:Probleme
• Schmerz
• Maldigestion/Steatorrhoe
• Anorexie / Gewichtsverlust
• Progredienz
• Pankreaskarzinom
• Diabetes mellitus
CP: Behandlungsziele
• Verbesserung der Lebensqualität
• Angriff auf Entstehungsursache
• Erhalt der Organfunktion
• Verhinderung von Progredienz und maligner Entartung
Therapiekontrolle: Standardfragen
• Schmerz ?
• Gewichtsverlust ?
• Appetitstörung ?
• Durchfall ? Fettstuhl ?
• Arbeitsstörung ?
• Leistungsschwäche ?
CP: Probleme bei der Therapie
• Frustrierende Ergebnisse der bisherigen Ansätze für Patient und Arzt
• Multifaktorielle Ätiologie– Gang-/Gewebsdruck , Neuropathie, Feedback
• Mehrschrittansatz– MedikamenteEndoskopie Chirurgie
Alkoholabstinenz
Diät, InsulinDiät,
Enzyme,Vitamine
AlkoholabstinenzDiät
AnalgetikaEnzyme
Kausaler Ansatz
Exokrine Insuffizienz
Endokrine Insuffizienz
Schmerztherapie
Kausaler Therapieansatz
• Alkoholkarenz– 50% haben Schmerzlinderung, insbesonders zu
Anfang der CP (Strum 1995; Ihse 1988; Hayakawa 1989)
– Progredienz wird verlangsamt (Hayakawa 1989)
– in Kombination mit Rauchen begünstigt Alkoholkonsum die maligne Entartung (Talamini 1999)
Schmerztherapie (Stufenplan)
A lko h o lka re nz(S trum 19 9 5)
O p ia tan a lo ga
A n a lge tica
S p a sm o lytica
P a n kre a tin +/- Säureblocker
Butylscopolaminium-hydrochlorid
NSAR
Tramal, Tilidin,Pentazocin ...
Schmerztherapie bei CP
Spasmolyticum Butylscopolamin bis 5 x 10 mg Supp.
Periphere Analgesie Aspirin / Metamizol bis 4 x 0,5 - 1 g
Zentral wirksam, niedrigpotentes Analgetikum
Tramadol bis 400 mg/Tag p.o.
Zentral wirksam, hoch-potentes Analgetikum
Pentazocin bis 8 x 50 mg p.o.
Antidepressiva Amitryptilin
Lankisch et al. 1993
Diät bei CP
• Fette auf 60g / Tag begrenzen (<30% der Gesamtkalorien)
• ausgewogen für KH und Proteine
• häufig kleine Mahlzeiten
• schwere Fälle: MCT-Kost
Vitamine
• Hypovitaminosen bei CP mit Steatorrhoe:A 67%, E 71%, C 39%, B12 5%
• Therapie:
• Vitamine A,D,E,K
• B-Vitamine bei Mangelernährung (Alkohol)
Idealpräparat
Synchr. Transportmit Speise
Keine NW
HoherEnzymgehalt
Protease-stabil
Billig
SchnelleEnzymfrei-setzung imDuodenum
Hohe Lipase-Aktivität
Säurestabil
Gute Mischung mitChymus
Differentialindikation Enzyme
Normazidität Säuregeschützes Präparat
Starke Steatorrhoe Säurefeste Microsphären
Hyperazidität Microsphären, konvent.Präparatplus Säureblocker
Hypo-/Anazidität Konv. Enzyme in Granulat
Passagestörung Konv. Enzyme plus Säureblocker
Magenresektion Granulate
Schmerztherapie ? Hoher Proteasenanteil,hochwirksame Lipase ?
Pankreasenzyme
• 20 - 40 000 Lipaseeinheiten / Mahlzeit
• z.B.: Kreon® oder Panzytrat ®
• Säureschutz bei refraktären Therapieformen (Protonenpumpenblocker, H2-Blocker)
Enzympräparate: Vor- / Nachteile
Konv. Präp. billig säurelabil
+ H2-Blocker Säureschutz Teuer, NW,Compliance
SäuregeschützteEnzyme
Säurestabil Durchmischungschlecht
SäuregeschützteMikrosphären
GuteDurchmischung
teuer
Rizolipase Säurestabil Gallensäure-labil
Behandlung der Steatorhoe
S u ccess fu l
E xclu deo th e rs
D ia g no s is ?G ia rd ia s is ?
O verg ro w th ?B lind loo p ?
C h e ckco m plia n ce
U n su cce s fu lIn c re a sed o sa ge
2 -3 tim es
P a n cre a ticm ic ro sp h e res
(lip a se2 4 -4 0 kU /m e a l)
Decrease FATBlock Acid
Drease FatBlock Acid
Suffiziente Subtitutionstherapie:
• Sistieren des Gewichtsverlustes und konsekutive Gewichtszunahme
• Reduktion der Steatorrhoe
• Erfolgreiche Behandlung der chronischen Diarrhoe
Bakterielle Lipase
• Konv. Standard: Schweine-Pankreatin
• Lipase besonders wichtig– Fettverdau hängt an Pankreaslipase, KH und EW-Verdau nicht
(max. 20%)
– Lipase rascher vermindert als andere Enzyme bei CP, säurelabil, proteaselabil, Gallensäuren
– Motilität bei CP gestört: Lipasewirkung reduziert
• Bakterielle Lipase ca 75x > Schweinelipase (Suzuki 1997)
Enzymtherapie zur Schmerzbehandlung bei CP
• Enzymtherapie wirkt (Isaksson 1983; Rämö 1989; Slaff 1984)
• Enzymtherapie wirkt nicht (Halgreen 1986; Larvin 1991; Malesci 1995; Mössner 1992)
• Enzymtherapie wirkt vielleicht (Banks 1991)
• Enzymtherapie könnte wirken mit bakterieller Lipase (Suzuki 1997)
Somatostatin / Octreotid• Octreotid mit 3 x 100 oder 250 g für 3
Tage ohne Effekt auf Schmerz (Malfertheiner 1992 und 1995)
• 3 x 100 g für 3 Wochen Schmerzreduktion (Schmalz 1992)
• Multicenter-Studie (1 Monat) an 91 Patienten: – 3 x 200 g mit kleinem Effekt (59% Octreotid,
40% Placebo) (Toskes 1993, 1994)
CP: Neue Therapieansätze
• Octreotid / Sekretionshemmer
• Antioxidantien
• Nervenblockade Conwell DL, Vargo JJ, Zuccaro G, et al. Role of
differential neuroaxial blockade in the evaluation
and management of pain in chronic pancreatitis.
Am. J. Gastroenterol. 2001 96(2):431-436
• Bakterielle Lipasen
• „Genetische“ Ansätze (Stammzellen)
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