ciclo sueño-vigilia y narcolepsia
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CICLO SUEO-VIGILIA
Y NARCOLEPSIA
Elena Garca Gonzlez5 de Biologa
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NDICE
Pg.
Ciclo sueo-vigilia ......................................................................................................... 1
Vas anatmicas implicadas en el sueo ................................................................... 5
Narcolepsia ................................................................................................................................ 8
Caractersticas ................................................................................................. 8
Indicencia ........................................................................................................... 8
Causas ................................................................................................................. 9
Sntomas ............................................................................................................. 9
Diagnstico ........................................................................................................ 11
Tratamiento ....................................................................................................... 13
Nuevas vas de investigacin y clonclusiones ............................................. 15
Bibliografa ................................................................................................................................ 18
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CICLO SUEO-VIGILIAEl sueo es un ritmo biolgico endgeno, es uno de los ritmos circadianos.
Es un estado caracterizado por la falta de conciencia y fcilmente reversible.
Es un proceso activo, consecuencia de la activacin de algunas poblaciones
neuronales que inducen este estado de sueo.
Est acompaado de manifestaciones somticas y vegetativas. Estamos en
una posicin relajada y con los ojos cerrados. El umbral sensorial est muy
reducido; igualmente el tono muscular. Disminuye la frecuencia cardaca y la
frecuencia respiratoria, as como el metabolismo basal. La termorregulacin es
menos estricta.
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FASES DEL SUEO
Existen dos tipos de sueo:
1) SUEO LENTO (No REM): constituye el 80% de la duracin del
sueo. El EEG se caracteriza por la aparicin de ondas lentas. No existen
movimientos rpidos de los ojos y se mantiene constante cierto grado de tono
muscular.
Durante el sueo lento, adems de aumentar la hormona del
crecimiento y la prolactina, hay bradicardia marcada y diversas actividades
musculares automticas (chupeteo, chasquidos de lengua), sobre todo en las
fases I y II. Durante la fase No REM disminuye la motilidad gstrica y hay
mioclonas (en Fase I) en extremidades inferiores.
El sueo lento se divide en cuatro fases, segn sus caractersticas
elctricas:
a) Fase I, o fase de somnolencia, de iniciacin del sueo. En el EEG hay
bloqueo progresivo del ritmo alfa normal, hasta desaparecer.
b) Fase II, se caracteriza porque no hay ritmo alfa y s actividad lenta
(ritmo theta), adems de una actividad elctrica tpica, llamada "complejos K" y
caracterizada por elementos de alto voltaje, que en dos derivaciones cercanas
se registran en oposicin (inda negativa en una y positiva en otra), recordando
una K.
c) Fase III, en la que aparece una actividad elctrica an ms lenta
(ondas delta), en menos del 50% del trazado.
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d) Fase IV, con ondas delta en ms del 50% del trazado EEG.
2) SUEO RPIDO (REM): tambin llamado sueo paradjico. La
actividad EEG es rpida, de bajo voltaje y ms parecida a la del estado de
vigilia. Existe sin embargo una atona muscular, por lo que a esa especie de
situacin contradictoria se la conoce como "paradjica". La denominacin de
sueo REM se refiere a que existen movimientos rpidos de los ojos (Rapid Eye
Movements).
El sueo rpido est presente en los animales superiores, a partir de los
reptiles. Durante este tipo de sueo, coexisten los movimientos rpidos de los
ojos con una marcada hipotona. El EEG se parece a la fase I de sueo No REM,
en la que predomina la actividad rpida de bajo voltaje. No hay complejos K. En
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este tipo de sueo hay frecuentes episodios de taquicardia, sucedindose las
fases de taquipnea con otras de bradipnea, existiendo tambin bruscas
elevaciones de la presin arterial. En la Fase REM suele haber erecciones.
La etapa REM del sueo significa un 20% del total del dormir, y se
presenta unas cinco o seis veces durante la noche. Se dice que el lactante y el
nio tienen un porcentaje mucho mayor de sueo REM, hasta un 50%, mientras
que en el anciano es de menor duracin total.
Es durante la etapa REM de sueo cuando se producen los contenidos
onricos, las ensoaciones, que todo el mundo tiene. Cuando la persona se
despierta en plena fase REM, o nada ms terminar una fase REM, recuerda los
contenidos onricos y suele manifestar que "ha soado".
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VAS ANATMICAS IMPLICADAS EN EL SUEO
Las estructuras anatmicas que intervienen en el sueo son la formacin
reticular del bulbo raqudeo y parte media de la protuberancia, las reas supra
y preptica del hipotlamo, as como la formacin reticular del tlamo.
Las estructuras que intervienen en la vigilia son la formacin reticular del
mesencfalo, incluida en el sistema reticular activador ascendente (SRAA), as
como la zona posterior del hipotlamo.
De modo muy simplista, puede afirmarse que la parte posterior de la
formacin reticular del tronco mantiene la vigilia, mientras que la porcin
anterior estimula el sueo. Podra decirse tambin que existe un sistema de
feed-back entre el sueo y la vigilia, de manera que al cesar un sistema se
estimula el otro, de modo alternante.
Los sistemas anatmicos que regulan los ciclos de sueo (REM y No-REM),
cada 90-120 minutos, se localizan en protuberancia y mesencfalo. El ncleo
supraquiasmtico del hipotlamo es la estructura anatmica fundamental en el
mantenimiento del ritmo vigilia/sueo cada 24 horas; actuando como un
autntico marcapasos bastante independiente, con aferencias fundamentales
de los fotorreceptores retinianos (va retinohipotalmica). El citado ncleo
tiene importancia fundamental tambin en otros ciclos como el de alimentacin,
sed, produccin hormonal, control de temperatura, entre otros. Durante el
sueo tambin existen influencias en la secrecin hormonal, de manera que
cortisol, hormona del crecimiento y melatonina se segregan durante la noche. La
melatonina se inhibe en su secrecin por la luz. La exposicin prolongada a la
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luz, como sucede en largos viajes en avin en direccin al este, inhibe secrecin
de melatonina, y puede ser parte de la etiologa del jet-lag.
Las hipocretinas/orexinas son neuropptidos que actan como
neurotransmisores excitatorios, conocidos desde 1998, sintetizados por un
pequeo grupo neuronal localizado en el hipotlamo posterolateral y procesados
a partir de un precursos comn (preprohipocretina) cuyo gen es procesado en el
cromosoma 17. Desde el momento de su descubrimiento se relacionaron, entre
otras funciones, con el ciclo vigilia-sueo. Concretamente, el sistema
hipocretinrgico/orexinrgico muestra una gran actividad durante la vigilia;
adems, la deficiencia total o parcial de estos pptidos o de sus receptores se
asocia a narcolepsia. Las neuronas hipocretinrgicas/orexinrgicas activan
directamente la corteza cerebral y activan grupos neuronales noradrenrgicos,
serotoninrgicos, dopaminrgicos, colinrgicos e histaminrgicos en el sistema
reticular activador ascendente de activacin. Adems, inhiben la generacin de
sueo REM en el tegmento pontino ventral. Durante el sueo, las neuronas
hipocretinrgicas/orexinrgicas disminuyen su actividad y, en consecuencia, la
de estos ncleos aminrgicos y colinrgicos del sistema reticular activador
ascendente, favoreciendo una disminucin en la activacin cortical y la
liberacin de la gnesis de sueo REM en el tegmento pontino ventral.
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El descubrimiento del sistema de las hipocretinas es compatible con el
concepto tradicional de que el sueo es la consecuencia de la activacin de un
sistema serotoninrgico situado en la zona media de la formacin reticular del
tronco. Esta teora se basa en estudios experimentales (sobre todo en gatos),
cuando se demuestra que al disminuir la serotonina entran en insomnio
permanente. Durante la vigilia no se consume serotonina, sino que que se
acumula. Precisamente un metabolito de a serotonina activa el sistema
colinrgico (acetilcolina), quien a su vez activa el sistema noradrenrgico
(noradrenalina). Este sistema activado estimula el ncleo coeruleus, situado en
la zona posterior de la protuberancia, responsable del sueo rpido (sueo
REM). Cuando este circuito se completa, se vuelve de nuevo al sueo lento
(sueno No REM).
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NARCOLEPSIA
La narcolepsia (del griego nark y lepsis ),
tambin conocida como Sndrome de Gelineau o Epilepsia del sueo, es un
trastorno del sueo de origen neurolgico.
Es una enfermedad neurodegenerativa ms frecuente de lo que puede
parecer. Es la segunda causa de somnolencia diurna excesiva diagnosticada por
los centros de sueo despus de la apnea obstructiva del sueo.
CARACTERSTICAS
El sndrome narcolepsia-catapleja es un trastorno complejo,
caracterizado por una alteracin en el orden de los tres estados naturales de la
conciencia (vigilia, sueo no REM y sueo REM) que no se suceden en su
secuencia habitual, sino que se entremezclan y se introducen uno en el otro,
pasan rpida y desordenadamente de un estado a otro, y aparecen estados
intermedios en los que se combinan fenmenos de varios estados.
INCIDENCIA
Afecta a jvenes entre 15 y 25 aos, sin variacin por sexo. Estudios
sobre la epidemiologa de la narcolepsia muestran una incidencia de 0,2 a 1,6
por mil en Europa, Japn y Estados Unidos, una frecuencia similar a la de la
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esclerosis mltiple. Sin embargo, en muchos casos, el diagnostico no se realiza
hasta muchos aos despus de la aparicin de los primeros sntomas de
somnolencia excesiva, pues asumimos que la somnolencia no es indicativo de
enfermedad.
CAUSAS
Se conoce desde el ao 2000 que su causa es la disminucin selectiva de
neuronas que producen hipocretinas (Hcrt-1) en el hipotlamo lateral, llevando a
una reduccin significativa en la concentracin de hipocretinas en el lquido
cefalorraqudeo. La mitad de la poblacin con narcolepsia tiene antecedentes
familiares. Existe una fuerte asociacin con un subtipo del HLA (HLA DQB1,
HLA2).
En la fisiopatologa del proceso existe probablemente la interaccin
entre uno o varios genes con factores ambientales. Es mucho ms frecuente en
Japn, donde el haplotipo HLA2 est en un tercio de la poblacin, que en Israel
donde HLA2 est solamente en el 11%. Existen casos familiares con trasmisin
autosmica-dominante.
SNTOMAS
Los principales sntomas de la narcolepsia son la somnolencia excesiva
durante el da y el sueo REM anormal. La narcolepsia no es slo un problema
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mdico grave y comn, sino que tambin ofrece a los investigadores del sueo
una oportunidad nica para reunir nueva informacin sobre los mecanismos
centrales que regulan el sueo REM y la vigilia.
Desde la dcada de 1960 se ha sabido que varios de los sntomas
discapacitantes de la narcolepsia, tales como crisis de sueo diurno (100%),
crisis de cataplejia (70%), alucinaciones hipnaggicas (30%) y parlisis del
despertar (25%).
Las crisis del sueo suelen ser breves, entre cinco y treinta minutos, y
aparecen en situaciones de monotona, aunque tambin pueden aparecer en
plena actividad fsica o psquica. En ocasiones son responsables de accidentes
de trfico. El paciente suele despertar de su "crisis" relajado y descansado.
Puede haber numerosas crisis diurnas, en una jornada.
La parlisis del sueo es un sntoma alarmante considerado como un
episodio anormal de atona del sueo REM. El paciente de repente se encuentra
incapaz de moverse durante unos minutos, ms a menudo a conciliar el sueo o al
despertar. Durante las alucinaciones hipnaggicas, los pacientes experimentan
ensueo alucinaciones auditivas o visuales, mientras dormita o al quedarse
dormido.
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Las crisis de cataplejia es un episodio sorprendente y repentino de
hipotona muscular desencadenado por estmulos sorpresa o por emociones, que
puede afectar a grupos musculares (prpados, maseteros, cervicales) o ser
total, en cuyo caso se produce la cada. Por lo general, las rodillas del paciente
se doblan y puede dar paso a risas, alegra, sorpresa o enfado.
Otro ataque de catapleja tpico es aquel en el cual la cabeza se cae o la
mandbula se relaja. En casos severos, el paciente puede caerse y quedarse
completamente paralizado durante unos segundos o incluso hasta varios
minutos. Durante el ataque, los reflejos quedan suprimidos. Parece que esto es
debido a la irritacin del ncleo coeruleus, que hace aparecer una fase de sueo
REM en plena vigilia, con la conocida hipotona. Las crisis de cataplejia suelen
ser muy breves (segundos), pero pueden durar minutos y seguirse del llamado
"sueo catapljico".
Las alucinaciones hipnaggicas son impresiones visuales o auditivas, de
intenso realismo (caras, figuras), que aparecen en plena vigilia, en las crisis de
narcolepsia o cuando el paciente inicia el sueo nocturno fisiolgico.
DIAGNSTICO
La narcolepsia puede ser diagnosticada mediante procedimientos
mdicos especficos: el diagnstico de la narcolepsia es fcil si todos los
sntomas de la enfermedad estn presentes. Sin embargo, cuando los sntomas
de sueo REM disociados como la catapleja son leves, se sugiere la realizacin
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de una polisomnografa nocturna, seguida por la prueba de latencia mltiple del
sueo (MSLT).
Esta prueba, se realiza en una clnica de trastornos del sueo, y confirmar la
somnolencia durante el da, cuando muestre una latencia de sueo corto que
suele ser de menos de 5 minutos, as como una latencia anormalmente corta
antes del primer perodo REM (SOREMPs). Otras causas de somnolencia
durante el da, tales como la apnea del sueo o los movimientos peridicos de las
piernas, tambin se pueden excluir gracias a esta prueba.
Se empieza a usar como test diagnstico la comprobacin de
disminucin de hipocretina Hcrt-1 en LCR, dato presente en ms del 90% de los
pacientes.
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TRATAMIENTO
Compuestos Dosis diaria habitual
Notas
Estimulantes
Modafinil 100-400mg Menos efectos simpaticomimticos y efectos secundarios, de la larga duracin de accin, bien tolerado, pero de menor potencia que las anfetaminas
Armodafinilo 50-250mg Parte del compuesto activo presente en el modafinilo (ismero-R) con una duracin mas larga de accin
Metilfenidato-HCI 10-60mg La formulacin y el uso de uno o ambos ismero (s) produce una diferencia significativa en el efecto. La formulacin habitual tiene una duracin muy corta de accin. Esto es til cuando los pacientes quieren adaptar el tratamiento a sus actividades diarias o combinar medicamentos estimulantes con siestas programadas.
Destroanfetamina Sulfato
5-60mg Duracin variable de la accin (pH urinario y formulacin), se utiliza en los EE.UU. La formulacin y el uso de uno o ambos ismero (s) produce una diferencia significativa en el efecto.
Pemolina 20-115mg
Menos potente y eficaz, larga duracin de accin, hepatotoxicidad.
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Compuestos Anticatalpticos
Venlafaxina 75-225mg Nueva formulacin de antidepresivos, de liberacin lenta, actuando tanto sobre el sistema serotoninrgico y adrenrgico, activa en la catapleja
Duloxetina 10-20mg Perfil similar a la venlafaxina. Debe realizarse pruebas de funcin heptica durante su uso.
Atomoxetina 10-80mg Inhibidor de Norepinefrina, que se utiliza para tratar el TDAH, tambin tiene algn efecto sobre el sueo.
Protriptilina 5-60mg Los efectos anticolinrgicos (sequedad de boca, visin borrosa, estreimiento, etc.) a dosis altas, estimulante suave, preferentemente efectos adrenrgicos
Imipramina 10-100mg Efectos anticolinrgicos.
Desipramina 25-100mg Igual que la Imipramina , pero mas efectos adrenergicos.
Clomipramina 10-150mg Muy eficaz, utilizado principalmente en Europa
Fluoxetina 20-60mg Bien tolerado, pero se suele necesitar dosis altas, menos aumento de peso que con otros antidepresivos, preferentemente serotoninrgico
Compuestos hipnticos
Oxibato sodico 3-9g Corta duracin de accin, dando lugar a efectos anticatapleticos durante el da. Ayuda a aliviar la somnolencia diurna. Fue aprobado el 17 de julio de 2002.
Benzodiazepinas hipnticas
Igual que para el tratamiento de narcolepsia sin insomnio.
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NUEVAS VAS DE INVESTIGACIN Y
CONCLUSIONES
1. A pesar de que se cree que la mayora de los casos de narcolepsia se
deben a mecanismos complejos, un pequeo porcentaje de casos se asocia a
mutaciones hereditarias no identificadas. Actualmente, un nuevo estudio
presentado por Cell Press en The American Journal of Human Genetics
revela una mutacin que causa narcolepsia en una familia numerosa que padece
el trastorno. El estudio aporta un nuevo enfoque sobre la gentica de la
narcolepsia hereditaria, as como una visin interesante de otros trastornos
neuropsiquitricos complejos.
Para identificar la mutacin causante de la narcolepsia familiar, llevamos
a cabo un anlisis gentico de la familia ms numerosa de la que se tena
constancia que se vea afectada por esta enfermedad, con doce miembros que
la padecen, y, posteriormente, realizamos un anlisis de mayor sensibilidad de
tres miembros de la familia afectos de narcolepsia y cataplejia.
Se identific una mutacin en el gen de la mielina del oligodendrocito
(MOG) en los miembros de la familia afectados que no se daba en los familiares
sanos y en cientos de controles sin relacin familiar. Cuando los investigadores
introdujeron la forma mutada del MOG en los oligodendrocitos de ratones,
observaron que la protena MOG no se distribua adecuadamente en el interior
de las clulas, lo cual sugiere que la forma mutada de la MOG no debe funcionar
adecuadamente.
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A pesar de que se necesitan ms estudios para identificar el nexo entre
la mielina, los oligodendrocitos y la narcolepsia, el hallazgo es
significativamente relevante, ya que recientemente se ha relacionado el MOG
con varios trastornos neuropsiquitricos. Estudios de expresin gentica en la
depresin mayor, el trastorno bipolar, la esquizofrenia y la esclerosis mltiple
indican que existe una disminucin de la expresin de genes de los
oligodendrocitos, lo cual refuerza la hiptesis de que alteraciones en los
oligodendrocitos podran causar trastornos del neurodesarrollo.
2. La manipulacin de la temperatura de la piel, mediante un traje
trmico, puede mejorar el sueo nocturno en pacientes con narcolepsia.
Trabajos previos haban demostrado que las perturbaciones en la
regulacin de la temperatura de la piel en la narcolepsia aumentaban la
somnolencia. En este trabajo, se trat de determinar si el control directo de la
temperatura de la piel puede mejorar el sueo.
Los investigadores estudiaron a ocho pacientes que padecan narcolepsia
con cataplejia y sufran somnolencia diurna excesiva. Durante ms de dos
noches, la temperatura de su piel se mantuvo dentro de un rango de
temperatura normal durante el sueo mediante el uso de un traje trmico. La
polisomnografa estableci que el calentamiento de la piel suprima
significativamente la vigilia y aumentaba el sueo de onda lenta (SWS).
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De este modo, la manipulacin selectiva de la temperatura de la piel
dentro de un rango confortable de temperatura podra ser usado para reducir
algunos de los sntomas de la narcolepsia.
3. Los investigadores de la universidad de Stanford (California) han
dirigido un estudio con datos de China. Han estudiado a 906 pacientes que
tuvieron narcolepsia despus del brote de hace dos aos de gripe H1N1 y la
conclusin que han obtenido es que aproximadamente siete meses despus de
que se produzca un pico de gripe aparece otro de narcolepsia.
Estos resultados sugieren que las infecciones de las vas respiratorias en
invierno por la gripe A (H1N1 incluido) o por Streptococcus pyogenes, son las
desencadenantes de la narcolepsia.
Slo un 5,6% de los pacientes entrevistados recordaron haber recibido
una vacuna contra el H1N1. Por lo tanto, "es poco probable que el inicio de la
enfermedad se explique por las vacunas", concluyen los investigadores. En su
lugar, estas infecciones de invierno parecen "iniciar o reactivar una respuesta
inmune que conduce a la prdida de clulas de hipocretina y la narcolepsia en
individuos genticamente susceptibles".
De esta manera, vacunarse y evitar la gripe puede proporcionar un
beneficio de proteccin a los pacientes y que es muy posible que de ser
vacunados con una vacuna leve, una sin los adyuvantes en cuestin, pueda
aumentar el riesgo de esta enfermedad.
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BIBLIOGRAFA
Neurologa Zarranz. 4 Ed. Elsevier. 2008.
Kandel E.R., Schwartz J.H., Jessell T.M. Principios de Neurociencia. Ed.
McGraw-Hill Interamericana
www.neurologia.com
www.narcolepsia.org
http://www.msd.es
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
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