Çiftçi akciğerinden günümüze
Post on 11-Jan-2016
51 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Çiftçi Akciğerinden Günümüze
Prof.Dr.Oya KayacanAnkara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Tarımsal alan
ÇiftçilikHayvancılıkMandıracılıkOrmancılık
Tarımsal Alan Çalışanlarının
Akciğer Hastalıkları
Akut / kronik bronşitAstım /astım benzeri sendromOrganik toz toksik sendromu ve
akut solunum yetmezliği
Çiftçi akciğeri (Hipersensitivite pnömonisi)
Spurzem JR, et al. Clin Chest Med 2002; 23: 795-810.
Tarihçe 1713 Ramazzini da Capri:
Tahıl tozunda gözümüze görünmeyen, gizlenmiş küçük kurtlar olmalı. Bunlar muhtemelen eleme ve ölçme sırasında havaya karışıyorlar. Bu işi yapan işçilerin hemen tümünde nefes darlığı ve kaşeksi var. Nadiren ileri yaşa kadar yaşayabiliyorlar.
Ramazzini da capri B. De Morbis Artificum Diatriba, 1713. Translation. Chicago (IL): University of Chicago Press; 1940.
1875 yılında İzlanda’da Jon Finsen tarafından ‘heykataar’ ismiyle tanımlanmıştır.
Schullian D. J History Med Allied Sci 1982; 37:440-443.
200 yıl sonra… Campbell küflü saman tozuna maruz
kalan çiftçilerde oluşan HP’ni ayrıntılarıyla tanımladı. Campbell J. Br J Ind Med 1932
Birkaç yıl sonra… Pickles HP’nin bu spesifik formuna “çiftçi
akciğeri” adını verdi. Pickles WW. Farmer’s Lung. Public Health (Lond)1944
1941: Jamison ve Hopkins- Bagasoz(is) Jamison SG, Hopkins J. N Ore Med Surg 1941; 93: 580-582.
1960: Pearsall ve ark.- Kuş besleyicisi hast. 1970: Banaszak ve ark.- Büro memurlarında
HP
Hipersensitivite Pnömonisinde Etkenler
Mantar ve bakteriler
AmiplerHayvan proteinleriBöcek proteinleriKimyasallarBilinmeyenler
Etkenler
Gram (-) bakterilerin lipopolisakkaridleri (Endotoksinler)
Gram (+) bakterilerin lipoteikoik asidi
Mantarların glukanlarıMayaların zimozanı
Tarım Çalışanlarının HP
Hastalık Antijen Kaynak
Çiftçi akciğeri Faeni rectivirgula Küflü saman, tahıl, silo
Bagasozis Thermoactinomyces vulgaris
Küflü şeker kamışı
Mantar işçisi a. Thermoactinomyces sacchari
Küflü mantar gübresi
Suberozis Thermoactinomyces viridis, Penicillium glabrum
Küflü şişe mantarı
Malt işçisi a. Aspergillus fumigatus/flavatus
Küflü arpa
Peynir yıkayıcısı a. Penicillium casei, Aspergillus clavatus
Küflü peynir
Tarım Çalışanlarının HP
Hastalık Antijen Kaynak
Gübreci akciğeri
Thermoactinomyces vulgaris, Aspergillus
Gübre
Tütün üreticisi a. Aspergillus türleri Tütün bitkisi
Şarap üreticisi a. Botrytis cincrea
Küflü üzüm
Bağ ilaçlayıcısı a. Bakır sülfat Bordo karışımı
Değirmenci akciğeri Sitophilus granarius (Buğday biti)
Tozlu-kontamine tahıl
Sera akciğeri Aspergillus ve Penicillium türleri, Cryptostroma corticale
Sera toprağı
Tarım Çalışanlarının HP
Hastalık Antijen Kaynak
Maple bark disease(Akçaağaç kabuğu h.)
Cryptostromacorticale
Kontamineakçaağaç kabuğu
Sequoisis Graphium türleri,Pullularia türleri
Kontamine kızılağaç tozu
Ağaç tozu HP Bacillus subtilisAlternaria
Kontamine ağaçtozu
Ağaç pulpı işçisi h. Alternaria türleri Kontamine ağaçpulpı
Ağaç budayıcısı h. Rhizopus ve Mucortürleri
Kontamine ağaçyongaları
Orman işçisi(Oduncu)
Penicillium türleri Akçaağaç, Meşe
Tarım Çalışanlarının HPHastalık Antijen Kaynak
Soya fasülyesi a. Soya fasülyesi kabuğuantijenleri
Hayvan yemlerindekisoya fasülyesi
Patates eleyicisi a. Faeni rectivirgula,Thermoactinomycesvulgaris, Aspergillustürleri
Patateslerinetrafındaki küflüçimen
Kahve işçisi akciğeri ? Taze kahve tozu
Çay üreticisi a. ? Çay bitkisi
Tarım Çalışanlarının HP
Hastalık Antijen Kaynak
Güvercin besleyicisi a. Kuşların dışkı, tüy veserumu
Güvercin, tavuk,hindi, muhabbetkuşu, papağan
Balık yemi işçisi a. Balık yemi Balık yemi tozu
Kürkçü akciğeri Hayvan kürkü tozu Hayvan postu
Hayvan besleyicisi /Laboratuvar işçisi a.
Fare, kemirgenler İdrar, serum, tüyproteinleri
Sigara ve HP
Sigara HP’nden korur!Alveoler makrofajlar
tarafından antijen sunumunu bozar.
T hücresi fonksiyonunu bozar, Th/Ts oranını azaltır.
Sigara içenlerde akut inflamatuar yanıt baskılanır. ANCAK sigara içen HP’li olguların sağ kalımları
daha kısadır.
Sigara ve HPHastalık akciğer
parankimini etkilerse Çiftçi Akciğeri
Hava yolunu etkilerse Kronik Bronşit
Çiftçi akciğeri olan olguların %50’sinde kronik bronşit
Yaş ve sigara içiminden bağımsız Depierre, Dalphin,et al. Thorax 1988.
Çalışma sonuçları çelişkili Dalphin, Depieuvre, et al. Br J Ind Med 1993.
Çiftçi Akciğerinin Prevalansı
Ülkeden ülkeye değişir
Yerel iklim koşullarıMevsimlerCoğrafi özelliklerYerel alışkanlıklarYerel üretim özellikleri
Tanı kriterleri uniform değil!
Aşırı yağışlı ilkbahar ve uzun ve sert geçen kış sonunda hayvanların balyalanmış samanla beslenmesi
HP Patogenezi
Tetikleyici faktör(inducing factor)
Normal akciğer Subklinik alveolit
İnflamasyon
İlerletici faktörler(progression factors)
Arttırıcı faktör(promoting factors)
Fibrozis
Geriletici faktör(regression factors)
Normal onarım
Arttırıcı (Promoting) faktörler (1)
Konakçıya bağlı (genetik) MHC Class II TNF-α uygunsuz immün yanıt anormal kollajen metabolizması
Çevresel böcek öldürücü (insecticide) yabani ot öldürücü (herbicide) viral enfeksiyonlar
Arttırıcı (Promoting) faktörler (2)
Hormonal postpartum dönemde HP
Antijene maruziyetin devamıTedavi eksikliği
İlerletici (progression) faktörler
Aşırı nötrofil trafiğiMatriks metaloproteinazlarKollajen sentezi Kollajenolitik aktivite Fibroblast büyüme faktörlerinin
aşırı salınması
Geriletici (regression) faktörlerKonakçıya bağlı
T hücresi bağımlı immünregülatuar süreçler
Antiinflamatuar mekanizmalarAntioksidan enzimlerAntiproteazlar
Antijenden kaçınmaSteroid kullanımı
Akut Kronik
Hipersensitivite Pnömonisi
A.non-progresif(İntermittan) Antijenden uzaklaşılınca kendiliğinden iyileşir.
K. non-progresifSemptomlar tedaviyle/kendiliğinden
stabilleşir/iyileşir/kaybolur.
Selman M. Hypersensitivity penumonitis In: Schwartz, King eds. Interstitial Lung Disease, 2004
A. progresif (Subakut)Antijendenuzaklaşma+ Kortikosteroid
K. ProgresifDiffüz fibrozis
HP Patogenezi
Akut olgu: İmmün kompleks
aracılı immün yanıt Nötrofil kaynaklı
toksik O2 metabolitleri
Proteazlar
Akut progresif/kronik olgu: T hücresi aracılı immün yanıt Akciğer dokusunda CD8+ T
hücreleri Proinflamatuar sitokinler Oksidanlar Proteazlar
HP Kliniği (Akut)
Ateş, titreme, kırıklıkBaş, eklem, kas ağrısıDispneGöğüste sıkışma hissiKuru öksürükAz miktarda balgamNadiren hemoptizi
Ani ve yoğun maruziyetten 4-6 (8) saat sonra,
24-48 saat içinde semptomlar geriler, aynı antijene maruz kalındığında tekrarlar.
HP Kliniği (Subakut/Kronik)
Progresif efor dispnesiKırıklık, iştahsızlık,
kilo kaybıÖksürükMukoid balgam
Semptomlar aylar-yıllarca sürer
Tedavi edilmeyen subakut olgular kronik kr. kor pulmonale
Kronik olgular akut atak tanımlayabilir.
Uzun süreli, düşük yoğunlukta maruziyetten günler-haftalar sonra
Fizik inceleme bulguları
TakipneBibaziler rallerSibilan ronküs, wheezingSağ kalp yetmezliği bulgularıÇomak parmak
HP’nde P-A akciğer grafisi
Normal A.non-progresif
Geçici yaygın buzlu-cam
Konsolidasyon A.progresif
İnce nodüler/ retikülonodüler
Buzlu-cam K.non-progresif
Retiküler K.progresif
Bal peteği (İnterstisyumda kalınlaşma+kistik alanlar)
Akut HP: Yaygın buzlu cam görünümüSelman M. Hypersensitivity pneumonitis In: Schwartz, King Interstitial Lung Disease, 2004
HP’nde P-A akciğer grafisi
Normal A.non-progresif
Geçici yaygın buzlu-cam Konsolidasyon
A.progresif İnce nodüler/
retikülonodüler Buzlu-cam
K.non-progresif Retiküler
K.progresif Bal peteği (İnterstisyumda
kalınlaşma+kistik alanlar) Akut progresif (subakut) HP: Buzlu cam + retiküler ve nodüler görünümSelman M. Hypersensitivity pneumonitis In: Schwartz, King Interstitial Lung Disease, 2004
HP’nde P-A akciğer grafisi
Normal A.non-progresif
Geçici yaygın buzlu-cam Konsolidasyon
A.progresif İnce nodüler/
retikülonodüler Buzlu-cam
K.non-progresif Retiküler
K.progresif Bal peteği
(İnterstisyumda kalınlaşma+kistik alanlar)
Kronik HP: kaba retikülonodüler görünüm, PHTSelman M. Hypersensitivity pneumonitis In: Schwartz, King Interstitial Lung Disease, 2004
HP’nde P-A akciğer grafisi
Hiler/mediastinal LAP nadir- tanıyı reddettirmez
Plevra sıvısı/ kalınlaşması nadir
Cilt altı amfizemi (bronşiolit+lobüler aşırı havalanma sonucunda)
Buzlu-cam görünümü daha çok alt zonlarda
Diğer bulguların yer tercihi yok
HP’nde YRBT A.non-progresif
Yaygın buzlu-cam Yama şeklinde /
yaygın konsolidasyon A.progresif (Subakut)
Akuttaki bulgular+ Küçük nodüler
K.non-progresif Nodüler patern İnce/kaba retiküler
patern K.progresif
Bal peteği (İnterstisyumda kalınlaşma+kistik alanlar)
Akut HP: Buzlu cam görünümüSelman M. Hypersensitivity pneumonitis In: Schwartz, King Interstitial Lung Disease, 2004
HP’nde YRBT A.non-progresif
Yaygın buzlu-cam Yama şeklinde / yaygın
konsolidasyon A.progresif
(Subakut) Akuttaki bulgular+ Küçük nodüler
K.non-progresif Nodüler patern İnce/kaba retiküler
patern K.progresif
Bal peteği (İnterstisyumda kalınlaşma+kistik alanlar)
Akut progresif (subakut) HP: Buzlu cam görünümü+mikronodüllerSelman M. Hypersensitivity pneumonitis In: Schwartz, King Interstitial Lung Disease, 2004
HP’nde YRBT (akut progresif)
Küpeli E, Karnak D, Kayacan O, Beder S. Clues for the differential diagnosis of hypersensitivity pneumonitis as an expectant variant of DPLD Postgrad Med J 2004; 80: 339-345.
HP’nde YRBT A.non-progresif
Yaygın buzlu-cam Yama şeklinde / yaygın
konsolidasyon A.progresif (Subakut)
Akuttaki bulgular+ Küçük nodüler
K.non-progresif Nodüler patern İnce/kaba retiküler
patern K.progresif
Bal peteği (İnterstisyumda kalınlaşma+kistik alanlar)
Kronik HP: Buzlu cam görünümü,nodüller, retiküler görünümSelman M. Hypersensitivity pneumonitis In: Schwartz, King Interstitial Lung Disease, 2004
HP’nde YRBT (kr.non-progresif)
Küpeli E, Karnak D, Kayacan O, Beder S. Clues for the differential diagnosis of hypersensitivity pneumonitis as an expectant variant of DPLD Postgrad Med J 2004; 80: 339-345.
HP’nde YRBT (kr.non-progresif)
Küpeli E, Karnak D, Kayacan O, Beder S. Clues for the differential diagnosis of hypersensitivity pneumonitis as an expectant variant of DPLD Postgrad Med J 2004; 80: 339-345.
HP’nde YRBT (kr.non-progresif)
Küpeli E, Karnak D, Kayacan O, Beder S. Clues for the differential diagnosis of hypersensitivity pneumonitis as an expectant variant of DPLD Postgrad Med J 2004; 80: 339-345.
HP’nde YRBT A.non-progresif
Yaygın buzlu-cam Yama şeklinde / yaygın
konsolidasyon A.progresif (Subakut)
Akuttaki bulgular+ Küçük nodüler
K.non-progresif Nodüler patern İnce/kaba retiküler
patern K.progresif
Bal peteği (İnterstisyumda kalınlaşma+kistik alanlar)
Kronik progresif HP: Buzlu cam ve bal peteği görünümü, retiküler görünümSelman M. Hypersensitivity pneumonitis In: Schwartz, King Interstitial Lung Disease, 2004
Akciğer fonksiyonları
•Restriktif solunum bozukluğu•Vital kapasitedeki azalma total akciğer kapasitesindekine göre belirgin
•DLco eforla oluşan arteryel desatürasyonun erken ve duyarlı bir belirteci•Hipoksemi: egzersizle•Normo/hipokapni•P (A-a) O2
Solunum fonksiyon testleri
•Akut intermittan: restriktif, öncesinde obstrüktif•Akut progresif/kronik: restriktif, maruziyet devam ederse akciğer fonksiyonları hızla bozulur
•Bronşiolit küçük havayolu obstrüksiyonu•Bronş hiperreaktivitesi•Fibrozis + kistik-amfizematö değişiklikler SFT’nde restriktif+obstrüktif
HP ve DPLD’li olgularda FEV1 ve FVC
PATIENTS
DPLDHP
FV
C (
%)
140
120
100
80
60
40
20
PATIENTS
DPLDHP
FE
V1
(%)
140
120
100
80
60
40
20
0
Küpeli E, Karnak D, Kayacan O, Beder S. Clues for the differential diagnosis of hypersensitivity pneumonitis as an expectant variant of DPLD Postgrad Med J 2004; 80: 339-345.
İnhalasyon provokasyonu
•Ortam provokasyonu / kontrollü antijen inhalasyonu•Standardize edilmemiştir!•Provokasyondan sonra hemen/ saatler sonra yanıt•Ateş, kırıklık, baş ağrısı•Akciğer bazallerinde raller•FVC’de düşüş (%16)•Radyolojik bulgular•BAL bulguları
Kan incelemeleri
AkutNötrofilik lökositozLenfopeni
KronikLökosit sayısı normal
ERH CRPİmmün komplekslerIgGIgM
Spesifik antikorlarSerumda IgG yapısında presipitan antikorlarAsemptomatik olguların %10-50’sinde +TANI KOYDURMAZ !(-) bulunması tanıdan uzaklaştırır.
BAL bulguları
Akut: Nötrofil Subakut/kronik
Lenfosit CD4/CD8 oranı Köpüksü makrofajlar Plazma hücreleri %0.1-
2 CD4/CD8 oranı değişik çalışmalarda farklı !
Costabel U.Atlas der bronchoalveolaeren Lavage
HP patolojisiAkut
bilgilerimiz az interstisyel inflamasyon Ig ve compleman
depolanması hafif obstrüktif
bronşiolit
Kronik interstisyel fibrozis alveoler septal
kalınlaşma
Akut progresif (subakut) granülomatöz
interstisyel pnömoni terminal bronşiol
parankime İnterstisyel+luminal
alveolit, alveoler eksuda,nekroz göstermeyen granülomlar
bronşiolit
HP patolojisi
HP patolojisi
Tanı
•Maruziyet öyküsü ve spesifik antikor (+)•BAL lenfositleri %40•İAH kliniği•YRBT’de konsolidasyon (-), buzlu cam+ santrlobüler nodüller•İnhalasyon provokasyonu (+) / uyumlu hisyopatolojik bulgular
Ayırıcı tanı
•Akut •Grip•Atipik pnömoni•Organik toz toksik sendromu
•Akut progresif (subakut)/ kronik
•Granülomatöz akciğer hastalıkları
•Tüberküloz•Sarkoidoz
•İPF
Majör Kriterler - Minör Kriterler
•Uyumlu öykü, antijen ekspozisyonu sonrası saatler içinde kötüleşme•Antijen ekspozisyonun kanıtlanması, çevrenin incelenmesi, serum presipitinleri ve/veya BAL sıvısında antikor •PA Akciğer grafisinde ve BT’de uyumlu değişiklikler •BAL sıvısında lenfositoz•Uyumlu histolojik bulgular•Nonspesifik/spesifik bronş provokasyon testi pozitifliği
Bazallerde raller
DLCO ↓
Arteriyel hipoksemi
(istirahat/egzersiz)
4 majör +
en az 2 minör
Schuyler M. Hypersensitivity pneumonitis In: Baum’s Textbook of Pulmonary Dis. 2004
Tedavi
ERKEN TANIANTİJENDEN UZAKLAŞMA
Korunma•İş değiştirme•Maske/respiratör•Uygun ventilasyon•Endüstriyel hijyen
Kortikosteroid•1mg/kg/gün 1ay•10-15 mg/gün idame•klinik ve/veya fonksiyonel iyileşmede tedavi kesilir
•İnhaler steroid ? •Hava yolu aşırı duyarlığı varsa•Lipozom kaplı deksametazon, •siklosporin , lipoksijenaz inhibitörleri
Prognoz
Akut Mortalite %1Terarlayan
maruziyete rağmen iyileşme
KronikHava yolu
obstrüksiyonuAmfizemFibrozisSağ kalım oranı
Sonuç
Neden ülkemizden bildiri yok/az ?
Çiftçi akciğeri ülkemizde yok ! Hekimlerimiz bu hastalığı tanımıyor
Çözüm önerisi“Çok merkezli, epidemiyolojik çalışma
ve eğitim”
top related