circolazione extracorporea e protezione miocardica gino gerosa chiara dagostino sezione di...

Circolazione extracorporea e Protezione Miocardica

Gino Gerosa

Chiara d’Agostino

Sezione di CardiochirurgiaDipartimento di scienze cardiache, toraciche e vascolari

Università di Padova

Email: chiara.dagostino@unipd.it

Progressi in Cardiochirurgia

• Circolazione Extracorporea

• Ipotermia

• Miocardioprotezione

– Soluzioni cardioplegiche

• Chirurgia Mini-invasiva

– By-pass a Cuore battente in sternotomia o in minitoracotomia

– Interventi in CEC o a cuore battente con ROBOT e torace aperto

– Interventi in CEC (Port-Access system) o a cuore battente con Robot e torace chiuso

Università degli Studi di Padova Sezione di Caridochirurgia

Circolazione Extracorporea

Lo sviluppo della circolazione extracorporea ha reso possibili e routinari tutti gli interventi quali:

– la correzione delle cardiopatie congenite complesse– la rivascolarizzazione miocardica– la sostituzione delle valvole cardiache– la chirurgia maggiore dei grossi vasi– il trapianto di organi solidi (cuore, polmone, cuore-polmone)

Università degli Studi di Padova Sezione di Caridochirurgia

Concettualmente si fonda su di un sistema in grado di

escludere il cuore ed i polmoni dalla circolazione ematica per

un definito intervallo di tempo.• Il blocco cuore-polmoni può essere ottenuto mediante un sistema

composto da:– cannule che drenano il sangue venoso sistemico

– ossigenatore che arricchisce di O2 e rimuove la CO2

– scambiatore di calore per ottenere la temperatura corporea desiderata– pompa in grado di reimmettere il sangue arterioso

Circolazione ExtracorporeaCEC

• 1915 eparina (J Mc Lean -John’s HopkinsHospital)

• 1937 CEC sperimentale nei gatti (Gibbon)

• 1948 Ossigenatore a dischi (Bjork)

• 1950 Ossigenatore a bolle (Clarke e Lillehei)

• 1950 Effetti protettivi dell’ipotermia (Bigelow)

• 1951 I intervento in CEC (DIA; Dennis)

• 1953 I intervento in CEC con successo (DIA; Gibbon)

• 1956 Inizio dei programmi di chirurgia cardiaca a cuore aperto

Circolazione Extracorporea Cenni storici

Università degli Studi di Padova Sezione di Caridochirurgia

• Concetto base su cui si fonda la CEC

Circolazione Extracorporea

Sistema di cannuledi drenaggio

PazienteAspiratori

Pompa roller Cardiotomo di raccolta e Filtro

Ossigenatore e Scambiatore di calore

Emofiltro

Pompa rollerCannula aortica

Circolazione Extracorporea• Ossigenatori comunemente in uso:

– a bolle (interfaccia tra sangue e gas)

– a membrana (membrana semipermeabile di gomma siliconata. Il gas ed il sangue sono completamente separati evitando il problema della generazione di schiuma e quindi ridotto rischio di embolie ed emolisi)

– a fibre cave (sangue e gas sono separati tramite la parete delle fibre cave permeabili solo ai gas)

• La pompa roller, ideata da De Bakey nel 1934, consiste di una struttura concava a parete verticale contro cui viene schiacciato da due rulli, sorretti da un braccio meccanico rotante, un tubo morbido in silicone.

Circolazione Extracorporea

• Vantaggi dell’emodiluizione:– diminuizione della viscosità ematica (Ht 20%-25%)– migliore perfusione tissutale per migliorata reologia– minor trauma agli elementi cospuscolati– minori danni agli organi

•cervello

•cuore

•polmoni

•rene

Circolazione Extracorporea

• I continui miglioramenti nelle tecniche di CEC, dall’inizio degli anni 50 in poi, hanno contribuito alla riduzione della morbidità e della mortalità in cardiochirurgia.

• Attualmente più di 500.000 interventi di chirurgia cardiaca maggiore vengono portati a termine nel mondo in un anno, con una mortalità complessiva che varia dal 1% al 15%, a seconda della complessità della cardiopatia.

Circolazione Extracorporea

• Ipotermia:– moderata tra 32C° e 25 C°– profonda tra 25C° e 18 C°

• L’ipotermia viene ottenuta:– mediante il raffreddamento del sangue durante il passaggio

attraverso lo scambiatore di calore del circuito per la CEC– mediante raffreddamento topico del paziente con materassino– mediante raffreddamento topico diretto sul cuore con ghiaccio

nel sacco pericardico

Il concetto di ipotermia venne introdotto nel 1950 da Bigelow e collaboratori

Vantaggi:– veniva considerato come unico e più importante presidio di

protezione miocardica e tissutale– la base fisiologica stava nella diminuzione del consumo di O2 da

parte dei tessuti e delle cellule in particolare, una volta esposti alle basse temperature (1.1 vs 0.135 ml O2/min/100 gr tessuto a 37 C° e 11 C° rispettivamente)

– da studi sperimentali a 10 C° un cuore arrestato consuma il 95% di O2 in meno rispetto un cuore in normale attività

Circolazione Extracorporea

Miocardioprotezione

• L’accesso alle camere cardiache per procedere alla correzione delle cardiopatie congenite e/o acquisite è consentito attraverso l’arresto flaccido del cuore (diastolico).

• Numerosi sono stati i metodi adottati per ottenere l’arresto cardiaco controllato:– cardioplegia farmacologica con citrato di potassio– fibrillazione ventricolare– arresto cardiaco anossico– perfusione coronarica intermittente in FV– soluzioni cardioplegiche ad alto contenuto potassico

• Il danno miocardico che si verifica durante l’arresto ischemico del cuore è tuttora una delle più comuni cause di mortalità e morbidità in cardiochirurgia

• Negli ultimi 20 anni ci si è accorti come non fosse sufficiente ridurre il consumo di ossigeno da parte dei tessuti miocardici con l’ipotermia

• Da qui la spinta per lo studio di nuovi sistemi attuabili di miocardioprotezione

Miocardioprotezione

• Scopi:– arresto cardiaco il più rapido possibile per ridurre al minimo il

periodo ischemico– riduzione dei processi metabolici mediante l’arresto chimico e

l’ipotermia– riduzione dell’edema cellulare per l’iperosmolarità delle soluzioni– azione tampone per l’inevitabile acidificazione dell’ambiente

cellulare dovuto all’attivazione della glicolisi anaerobia durante il periodo ischemico

– energizzante

Miocardioprotezione e Soluzioni cardioplegiche

• Sulla base del concetto che l’ipotermia e l’arresto chimico del cuore sono i più importanti componenti della protezione miocardica, la cardioplegia fredda è divenuta la tecnica standard di protezione miocardica più usata durante il clampaggio aortico

Miocardioprotezione e Soluzioni cardioplegiche

Tipi di cardioplegia

Cardioplegia

Cristalloide Ematica

Fredda Fredda 8°C Calda 37°C

Università degli Studi di Padova Sezione di Caridochirurgia

• La cardioplegia cristalloide fredda è stata la prima ad essere sperimentata, venne successivamente modificata e costituita da una parte ematica ed una cristalloide secondo un rapporto di: 8:1, 4:1, 2:1. Tale rapporto inoltre influisce sull'ematocrito. La parte ematica è rappresentata dal sangue autologo che si combina direttamente con la composizione cristalloide. Il raffreddamento della soluzione invece avviene per il passaggio in uno specifico scambiatore di calore, impostato a seconda del protocollo ad una temperatura tra i 4-12°C. Questo tipo di cardioplegia si sviluppa su diversi presupposti:

• SANGUE: veicolo di ossigeno, sistema tampone, proprietà osmotiche, substrato metabolico;

• CRISTALLOIDE: composizione elettrolitica e pH fisiologici, presenza di antiossidanti e stabilizzatori di membrana;

• TEMPERATURA: freddo› riduzione metabolismo, riduzione richiesta O2, miglioramento protezione tessuto miocardico

• Il concetto di cardioplegia ematica calda (o normotermica) risale agli anni '80. Si basa concettualmente sulle proprietà biochimiche del sangue; infatti è a 37° che avviene in maniera ottimale il rilascio dell'ossigeno dall'emoglobina; inoltre l'arresto cardiaco elettromeccanico in normotermia riduce sensibilmente il danno della riperfusione, fenomeno frequente invece nelle tradizionali cardioplegie cristalloidi fredde. Una linea specifica da 1/4 proveniente dall'ossigenatore, potassio cloruro infuso nella stessa linea mediante una pompa siringa da 50ml, sono i due elementi di cui si costituisce questo tipo di cardioplegia.

Tipi di tecniche cardioplegiche

Anterograda Retrograda

Intermittente Continua ContinuaIntermittente

Combinate

Alternata Simultanea

Università degli Studi di Padova Sezione di Caridochirurgia

• Due sono le limitazioni della cardioplegia ematica fredda intermittente:

– ischemia durante gli intervalli tra una dose e l’altra con la conseguente conversione in metabolismo anaerobico

– danni da ipotermia

Miocardioprotezione

Università degli Studi di Padova Sezione di Caridochirurgia

Università degli Studi di Padova Istituto di Chirurgia Cardiovascolare

Cardioplegia ematica fredda conriperfusione calda

Svantaggi: a)metabolismo anaerobio negli intervallib)ipotermia

alterazione della stabilità delle membranealterazione dei processi enzimatici Ca++ intracitoplasmaticoalterato up-take di O2pH e pressione osmoticautilizzo di glucosio, ATP omeostasicurva di dissociazione dell’Hb aspartati, glutamati, taurina, glutaminainibizione pompa del Na+ edema

La circolazione extracorporea di per se non rappresenta una condizione fisiologica, comportando inevitabilmente una risposta infiammatoria ed il rischio di microembolizzazioni sistemiche (cerebrali), con disfunzioni multiorganiche, oltre all’ischemia miocardica.

Da qui la spinta negli ultimi 10 anni alla ricerca di soluzioni tecniche meno invasive per la chirurgia coronarica, alla ricerca di una morbidità minore.

Crescente è stato quindi l’interesse da parte di molti centri verso la rivascolarizzione miocardica a cuore battente (OPCAB e MIDCAB).

Chirurgia Mini-invasiva e Cuore Battente

Chirurgia Mini-invasiva

Cardiochirurgia mini-invasiva:Intervento cardiochirurgico tradizionale eseguito con obiettivo di ridurre l’incisioneed il trauma chirurgico

Cardiochirurgia a cuore battente: Intervento cardiochirurgico (tradizionalmentein CEC ed a cuore fermo) eseguito a cuore funzionante e battente

Cuore Battente

– buona esposizione intraoperatoria dei vasi (esclusione delle coronarie intramiocardiche, piccole <1mm Ø, calcifiche)

– efficaci sistemi di stabilizzazione miocardica– efficaci sistemi di monitorizzazione intraoperatoria

dell’emodinamica del paziente (Ecocardiografia transesofagea)

– collaborazione chirurgo-anestesista– esperienza per una chirurgia più complessa e diversa

Cuore Battente

• Indicazioni:– Lesioni vascolari cerebrali– Pregresse lesioni del parenchima cerebrale (Ictus,

TIA, Emorragia)– Depressa funzione ventricolare– Insufficienza renale– BPCO– Aorta ascendente calcifica– Octuagenari

Cuore Battente

• Vantaggi:– Ridotta mortalità e morbidità perioperatoria

(complicazioni neurologiche, renali, polmonari, intestinali)

– Ridotta incidenza di infarti miocardici ed aritmie cardiache (cardioplegia)

– Ripresa di una vita attiva più rapida– Riduzione dei costi– Riduzione delle perdite ematiche con minore necessità

di trasfusioni

Cuore Battente

• Problemi:– Difficoltà operative per l’inevitabile

movimento cardiaco– Necessità di follow-up a più lungo termine– Pervietà delle anastomosi a lungo termine– Incidenza di:

• reinfarti

• reinterventi

Il trapianto cardiacoAspetti clinici e chirurgici

Gino Gerosa

Chiara d’Agostino

Sezione di CardiochirurgiaDipartimento di scienze cardiache, toraciche e vascolari

Università di Padova

Email: chiara.dagostino@unipd.it

Francesco Bacone, Nuova Atlantide

(1598)

Francesco Bacone, Nuova Atlantide

(1598)

“… sostituire gli organi guasti per ritardare l’arresto della macchina organica propellente il sangue, umor vitale per eccellenza, prolungando in tal modo la vita…”

• Christiaan Barnard• Nel 1967, nei primi giorni di un piovoso

dicembre, giungeva in Italia la notizia che Christiaan Barnard, uno sconosciutosconosciuto chirurgo sudafricano, aveva eseguito il giorno tre di quel mese, presso il Groote Schuur Hospital di Cape Town, il primo trapianto interumano (omotrapianto) di cuore

1967 Prima esperienza di Barnard1967 Prima esperienza di Barnard

L’esperienza di Barnard indusse numerosi centri a livello internazionale

ad intraprendere la strada del trapianto: nei 12 mesi successivi vennero

eseguiti 101 Trapianti cardiaci in 24 nazioni da parte di 64

equipes chirurgiche.

1967Prima esperienza di Barnard1967Prima esperienza di Barnard

I risultati furono deludenti con una sopravvivenza attorno al 20%

Alla fine del 1970 solo due centri al mondo perseverarono nell’idea:

Stanford University

Cape Town University

Anni 70 Messa a punto di metodiche utili alla

conservazione del cuore espiantato

Infusione intracoronarica di una soluzione fredda contenente potassio ad alta concentrazione (cardioplegia)

seguita da raffreddamento topico in soluzione fredda (4° C)

A partire dal 1977 si fecero i primi prelievi di cuore a distanza

Università degli Studi di Padova Sezione di Caridochirurgia

Anni 80 Età dell’oro del Trapianto Cardiaco

Introduzione della ciclosporina A nei protocolli immunosoppressiviAumento dei centri e del numero dei trapianti eseguiti nel mondoAccettazione dei criteri di Stanford per la selezione e scelta dei donatori e dei riceventi14 novembre 1985 a Padova il prof Gallucci esegue il primo trapianto di cuore in Italia

Università degli Studi di Padova Sezione di Caridochirurgia

Anni 90

Il Trapianto Cardiaco raggiunge piena maturità clinicaSoluzione terapeutica applicata in tutto il mondo

occidentale, con basso rischio chirurgico, in grado non solo di aumentare la durata della vita, ma di assicurarne

una qualità normale

Università degli Studi di Padova Sezione di Caridochirurgia

TRAPIANTI DI CUORE NEL MONDOTRAPIANTI DI CUORE NEL MONDO

0

500

1000

1500

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20

00

20

01

*

Nu

mero

di Tra

pia

nti

Nu

mero

di Tra

pia

nti

Indicazioni (1)Indicazioni (1)

NYHA III e IV classe

VO2 max < 14 ml/kg/m’

FE < 0,25

ricoveri ripetuti > 3/anno

NYHA III e IV classe

VO2 max < 14 ml/kg/m’

FE < 0,25

ricoveri ripetuti > 3/anno

Transitoria disfunzione epatica e renale

necessità di incremento del diuretico

intolleranza agli ACE

Transitoria disfunzione epatica e renale

necessità di incremento del diuretico

intolleranza agli ACE

Insufficienza cardiaca refrattaria alla terapia medica o con caratteristiche di progressione nel tempo, non migliorabile con terapia medica corretta, procedure interventistiche o cardiochirurgiche

Indicazioni (2)Indicazioni (2)

Insufficienza cardiaca avanzata determinata da disfunzione ventricolare dx pura o prevalente

Aritmie minacciose non dominabili con terapia medica o procedure interventistiche o chirurgiche

Angina refrattaria non suscettibile di rivascolarizzazione con angioplastica o bypass

Congeniti2%

Ritrapianto2%

Miocardiop.45%

Misc.2%

Valvulopat.4%

Coronar.45%

INDICAZIONI AL TRAPIANTO CARDIACOINDICAZIONI AL TRAPIANTO CARDIACO

20

3040

5060

70

1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

% d

i cas

i

Miocard. Coron.

Istituto di Medicina LegaleIstituto di Chirurgia CardiovascolareUniversità di Padova

Istituto di Medicina LegaleIstituto di Chirurgia CardiovascolareUniversità di Padova

AGE DISTRIBUTIONOF HEART RECIPIENTS (1982-2000)

AGE DISTRIBUTIONOF HEART RECIPIENTS (1982-2000)

% o

f Tra

nsp

lan

ts%

of

Tra

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0

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<1 1-5 6-10 11-17 18-34 35-49 50-64 65+

Recipient Age

Unità di Cardiochirurgia di PadovaDirettore: Prof. Gino Gerosa

Attività Trapianti(Nov. 1985 - Gen. 2005)

Unità di Cardiochirurgia di PadovaDirettore: Prof. Gino Gerosa

Attività Trapianti(Nov. 1985 - Gen. 2005)

MDMD

46%46%

Ri-TcRi-Tc

2%2%

AltreAltre

7%7%MVMV

7%7%

MIMI

38%38%

MDMD

MIMI

MVMV

AltreAltre

Ri-TcRi-Tc

605 trapianti580 pazientiEtà: da 1 mese a 73 anniEtà donatori:

da 3 mesi a 65 anni

Tecnica: ortotopica 558 eterotopica 14Re-Trapianti: 11

Trapianti multiorgano:(cuore-rene)

6(cuore-polmoni) 2

Momenti CriticiMomenti Critici

Accesso in lista d’attesa

Assegnazione dell’organo

Prelievo

Impianto del graft

Criteri di inclusione e di

esclusione dalla lista di attesa

Criteri di inclusione e di

esclusione dalla lista di attesa

Criteri di idoneità alla donazione

Criteri di idoneità alla donazione

Conoscenza fattori prognostici nella

insufficienza cardiaca

Conoscenza fattori prognostici nella

insufficienza cardiaca

Chirurgia alternativaChirurgia

alternativa

Efficacia terapia medica

Efficacia terapia medica

Disponibilità organi

Disponibilità organi

Conoscenza fattori di rischio

post-TC

Conoscenza fattori di rischio

post-TC

Accesso in lista d’attesa

Controindicazioni assolute

Accesso in lista d’attesa

Controindicazioni assoluteIpertensione polmonare con elevate resistenze vascolari polmonari fisse

Malattie sistemiche con spettanza di vita < 5 aa.

Infezioni maggiori in atto da agente sconosciuto

Ulcera peptica sanguinante

Non compliance alle cure

HIV positività

Controindicazioni relativeControindicazioni relativeDisfunzione epatica da scompenso cardiacoPregressa cardiochirurgia multiplaCachessia cardiacaGrave obesitàVasculopatia polidistrettualeDiabete mellito insulino-dipendenteInfezioni maggiori in atto da agente notoColelitiasi sintomaticaDiverticolosi sintomaticaEpatite da virus B o C con HBV-DNA o HCV-RNAGrave osteoporosiGrave broncopneumopatiaEmbolia polmonare recente (< 3 mesi)Età ?

Assegnazione dell’organoAssegnazione dell’organo

La scarsità di risorse spinge il chirurgo ad agire considerando l’esigenza di “ottimizzare i risultati” senza trascurare le caratteristiche d’urgenza dei pazienti in lista d’attesa

Assegnazione dell’organo

Criteri

Assegnazione dell’organo

Criteri

Gruppo sanguignoPeso – Superficie corporeaResistenze vascolari arteriolari polmonariGradiente transpolmonareEtàUrgenza clinicaCross-match

Assegnazione dell’organo

Status ricevente

Assegnazione dell’organo

Status ricevente

Status one

2 A

2 B

Prelievo d’organoPrelievo d’organo

Sicurezza di non veicolare patologie trasmissibili dal donatore al ricevente:

Infezioni

Tumori

Rischio di graft failure:

Danni preesistenti

Cattiva conservazione

Tempo d’ischemia

IMPIANTODELGRAFT

IMPIANTODELGRAFT

IMPIANTODELGRAFT

IMPIANTODELGRAFT

IMPIANTODELGRAFT

IMPIANTODELGRAFT

IMPIANTODELGRAFT

IMPIANTODELGRAFT

IMPIANTODELGRAFT

IMPIANTODELGRAFT

IMPIANTODELGRAFT

IMPIANTODELGRAFT

Sopravvivenza dopo trapianto cardiaco

Sopravvivenza dopo trapianto cardiaco

0

20

40

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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Anni post-TC

Sopr

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Anni post-TC

Sopr

avvi

venz

a %

Emivita = 9.3 anni

centro

internazionale

Qualità della vitaQualità della vita

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 Anno 3 Anni 5 Anni

Nessuna limitazione Minima assistenza Assistenza totale

HEART TRANSPLANTS: CAUSE OF DEATH (1982-2000)

0

20

40

60

80

100

0-30 Days 31 Days - 1 Year >1 - 3 Years >3 - 5 Years

CAV Lymphoma Malignancy, OtherCMV Acute Rejection Infection, Non-CMV1°/NS Graft Failure

Timing of Death

Cau

se o

f D

eath

(%

)

POST-HEART TRANSPLANT MORBIDITY(April 1994-December 2000)

Outcome 1-year Follow-up 5-year Follow-up

Hypertension 68.1% 68.0%

Renal Function None 78.1% 75.1% Renal Dysfunction 12.8% 14.0% Creatinine>5 mg/dl 7.8% 8.6% Chronic Dialysis 1.2% 1.9% Renal Transplant 0.1% 0.4%

Hyperlipidemia 40.6% 43.8%

Diabetes 20.8% 16.2%

CAV 7.8% 20.8%

1 anno 5 anni 10 anni

• Infezioni (ep/pz) 2,9 1,5

• Tumori 3,5 1,5 8,8 11 25

• Ipertensione sistemica 68 56 68 55 58

• Dislipidemia 40 30 43 35 40

• Insufficienza renale 22 20 25 30 38

• Diabete 21 16 16 10 12

• Osteoporosi

• Obesità

• Cataratta

• Disturbi sfera sessuale

Complicanze sistemiche dopo il trapianto di cuoreFollow-up (%)

ISHLT registry 2001 (pz. 57818)Istituto Cardiochirurgia PD (pz. 605)

Eziologia

Immunodepressioneinfezionitumori

Effetti collaterali dei singoli farmaciipertensionediabetedislipidemiaetc...

Alterata omeostasi neuro ormonaleipertensione

Complicanze sistemiche

Complicanze sistemiche dopo T.C.

L’infezione rappresenta la prima causa di mortalità e di morbidità nel primo anno

Infezioni

Precoci (30gg) Tardive

Batteriche ViraliOpportunistiche

Neoplasie

• L’incidenza globale di neoplasia maligna in soggetti in regime immunosoppressivo portatori di trapianto d’organo è tre volte superiore rispetto alla popolazione di pari età

• L’incidenza tende ad aumentare allungando il periodo di osservazione dopo trapianto

• L’incidenza di alcuni tumori nella popolazione sottoposta a trapianto di organi solidi è stimata fino a 400 volte maggiore a quella della popolazione generale

Tumori dopo Tx

Eziologia multi-fattoriale

•Immunosoppressione

•Virus oncogeni (EBV, HHV8, HPV,

Epatite B)

•Insufficienza renale cronica

•Ruolo mutageno dei farmaci

Tumori

Incidenza pz Tx vs non-Tx

Tipo Pazienti

Popolazione

trapiantati

generale

Linfoma non Hodgkin 24% 6%

Carcinoma labbra 6%

0,2%

Sarcoma Kaposi 6%

0,5%

Carcinoma renale 5% 2%

Carcinoma vulva e perineo 3%

0,7%

Tumori epato-biliari 2,3%

1,7%

Sarcomi 1,8%

0,5%

MALIGNANCY POST-HEART TRANSPLANTATION(April 1994-December 2000)

Yes3,5%

No96,5%

Not Reported13,5%

Skin37,3%

Other20,2%

Lymph29,0%

1-Year Followup

Yes8,8%

No91,2%

Not Reported13,1%

Skin52,1%

Other22,3%

Lymph12,5%

5-Year Followup

Istituto di Chirurgia Cardiovascolare - Università degli Studi di PadovaIstituto di Chirurgia Cardiovascolare - Università degli Studi di Padova

Prima causa di mortalità dopo il 1° anno

Morbidità compresa tra il 30% ed il 45% al 5° anno

Due forme

Prima causa di mortalità dopo il 1° anno

Morbidità compresa tra il 30% ed il 45% al 5° anno

Due forme

Vasculopatia del graftVasculopatia del graft

Aterosclerosi coronarica

Rigetto cronico

Aterosclerosi coronarica

Rigetto cronico

Già presente nel cuore

donato

Ex novo (fattori di rischio)

Già presente nel cuore

donato

Ex novo (fattori di rischio)

Vasculopatia dopo TCVasculopatia dopo TCAterosclerosi comune Rigetto cronico

Segmentarie Diffuse

Eccentriche

Arterie epicardiche Arterie epicardiche

Grosso/medio calibro Arteriole intramiocardiche

Vene

Stria lipidica Iperplasia fibrointimale concentrica

Placca fibrosa Lamina elastica interna conservata

Placca complicata

Aterosclerosi comune Rigetto cronico

Segmentarie Diffuse

Eccentriche

Arterie epicardiche Arterie epicardiche

Grosso/medio calibro Arteriole intramiocardiche

Vene

Stria lipidica Iperplasia fibrointimale concentrica

Placca fibrosa Lamina elastica interna conservata

Placca complicata

Lesioni

Vasi

colpiti

Istologia

Lesioni

Vasi

colpiti

Istologia

DiagnosiClinica

DiagnosiClinica

Assenza di dolore cardiaco

Modificazioni ECG o ecocardiografiche ai controlli

Aritmie

SCOMPENSO CARDIACO (IMA)

Morte improvvisa

Assenza di dolore cardiaco

Modificazioni ECG o ecocardiografiche ai controlli

Aritmie

SCOMPENSO CARDIACO (IMA)

Morte improvvisa

DiagnosiIndagini strumentali

DiagnosiIndagini strumentali

Angiografia coronarica

quadri di rarefazione e assottigliamento dei vasi

Ecografia intracoronarica (IVUS)

rivela l’aspetto delle pareti vasali

Biopsia endomiocardica

ricerca immunoistochimica RNAm in endotelio piccoli vasi

Angiografia coronarica

quadri di rarefazione e assottigliamento dei vasi

Ecografia intracoronarica (IVUS)

rivela l’aspetto delle pareti vasali

Biopsia endomiocardica

ricerca immunoistochimica RNAm in endotelio piccoli vasi

TerapiaTerapia

Bypass

Angioplastica

Ritrapianto

Bypass

Angioplastica

Ritrapianto

Ruolo limitatoRuolo limitato}}

ConclusioniTrapianto Cardiaco oggi

ConclusioniTrapianto Cardiaco oggi

Opzione terapeutica di scelta nel trattamento delle cardiopatie allo stadio terminale o ad esito infausto

Opzione terapeutica di scelta nel trattamento delle cardiopatie allo stadio terminale o ad esito infausto

ConclusioniConclusioni•Le complicanze sistemiche dopo TC

rappresentano a tutt’oggi un’importante causa di

morbidità e mortalità

•Il grado di immunosoppressione e gli effetti

collaterali dei singoli farmaci ne sono

principalmente la causa

•L’introduzione di nuovi agenti

immunosoppressivi dotati di minor tossicità e

maggior specificità dovrebbe diminuirne

l’incidenza nel prossimo decennio

•L’induzione della tolleranza potrebbe costituire

la soluzione ideale a questo problema

•Le complicanze sistemiche dopo TC

rappresentano a tutt’oggi un’importante causa di

morbidità e mortalità

•Il grado di immunosoppressione e gli effetti

collaterali dei singoli farmaci ne sono

principalmente la causa

•L’introduzione di nuovi agenti

immunosoppressivi dotati di minor tossicità e

maggior specificità dovrebbe diminuirne

l’incidenza nel prossimo decennio

•L’induzione della tolleranza potrebbe costituire

la soluzione ideale a questo problema

ConclusioniConclusioniCon la migliore conoscenza dei meccanismi

immunologici alla base del rigetto cronico e con l’introduzione di nuovi agenti immunosoppressivi è verosimile che la incidenza di vasculopatie del graft possa diminuire

Il ritrapianto rimane al momento l’unica alternativa terapeutica per i casi conclamati, ma per la peggiore prognosi e per la scarsità di donazioni, rimane una scelta eticamente controversa

Con la migliore conoscenza dei meccanismi immunologici alla base del rigetto cronico e con l’introduzione di nuovi agenti immunosoppressivi è verosimile che la incidenza di vasculopatie del graft possa diminuire

Il ritrapianto rimane al momento l’unica alternativa terapeutica per i casi conclamati, ma per la peggiore prognosi e per la scarsità di donazioni, rimane una scelta eticamente controversa

ConclusioniConclusioni

L’inadeguato numero di donazioni rimane il “limite intrinseco” al trapianto cardiaco interumano.

Lo xenotrapianto ed il trapianto di cellule, grazie all’apporto dell’ingegneria genetica, potrebbero rappresentare la soluzione a questo problema.

L’inadeguato numero di donazioni rimane il “limite intrinseco” al trapianto cardiaco interumano.

Lo xenotrapianto ed il trapianto di cellule, grazie all’apporto dell’ingegneria genetica, potrebbero rappresentare la soluzione a questo problema.