cirugia bariatrica dr. pablo santiago 2012

CIRUGIA BARIATRICA

INDICACIONES, RESULTADOS Y COSTOS

Dr. Pablo SantiagoProfesor Adjunto Cirugía

Clínica Quirúrgica 2Prof. Dr. Jose Luis Rodriguez Iglesias

Montevideo Julio 2012

OBESIDAD

� Exceso de GRASA CORPORAL en relación con la MASA MAGRA

�IMC > 30 Kg./m2

�IMC > 25 y < 30 Kg./m2

OBESIDAD

SOBREPESO

CLASIFICACI ÓN

NIH Publications N° 98 4093-1998

OBESIDAD

Etiopatogenia multifactorialEtiopatogenia multifactorial

�Condicionantes genéticas� Alteraciones poligénicas

�Medio Ambiente

� Genética: alta prevalencia de niños obesos con padres

OBESIDAD

� Genética: alta prevalencia de niños obesos con padres obesos y alta concordancia de la obesidad en gemelos

� Medio Ambiente: cambios recientes en las dietas y hábitos de poblaciones que se “occidentalizan”

FACTORES AMBIENTALES

Act. FísicaAct. Física

IngestaIngesta ConsumoConsumo

TermogénesisTermogénesis

BMTBMT

Epidemiología

� Comportamiento Epidémico

� 25 a 30% de sobrepeso y obesidad en poblaciones � 25 a 30% de sobrepeso y obesidad en poblaciones occidentales adultas

� La obesidad aumentó un 33% en la última década

� A partir de 2010 igualará al tabaco como principal causa de muerte prevenible

[1] Martin Ronald F. Cirugía bariátrica. Prólogo. Surg Clin N Am 85 (2005).[2] Rendon S.E., Pories W.J. Garantía de la Calidad en Cirugía Baríatrica. SurgClin N Am 85 (2005) 757-771.

OBESIDAD

� 1.700 MILLONES DE INDIVIDUOS CON SOBREPESO

� La prevalencia de obesidad ajustada para la edad es de 30.5% (IMC > 25)30.5% (IMC > 25)

� 2 a 5 % tienen obesidad extrema o tipo III (IMC > 40)

OBESIDAD TIPO III

� IMC > 40 Kg/m2

� 2 a 3 % de la Población en Promedio

OBESIDAD TIPO III

� IMC > 40 Kg/m2

� 2 a 3 % de la Población en Promedio

� > de 60.000 personas en Uruguay

Epidemiología

� Gran PROBLEMA SANITARIO

OBESIDAD MORTALIDAD

� Es claro que la obesidad aumenta la mortalidad condicionada por una serie de patologías a las cuales induce o agrava

� Por ej. se relaciona con un riesgo aumentado hasta en 10 veces de padecer Diabetes tipo II, HTA y Dislipemias

RELACI ÓN OBESIDAD-DIABETES

OBESIDAD FACTOR DE RIESGO

OBESIDAD PSICOPATOLOGÍA

� Ideales estéticos

� Discriminación

� Alteraciones socio-ocupacionales

OBESIDAD TRATAMIENTO

� Tratar o disminuir afecciones asociadas

• Disminuir Mortalidad• Disminuir Mortalidad

� Mejoría estética� Mejorar autoestima

Trastornos autoestimaTrastornos autoestimaTrastornos conductualesTrastornos conductuales

Alteración del pesoAlteración del peso

TraTrastornos alimentastornos alimentariosrios

Trastornos autoestimaTrastornos autoestimaTrastornos conductualesTrastornos conductuales

Dieta, ejercicio, drogas, cirugía

Psicólogo -Psiquiatra

Alteración del pesoAlteración del peso

TraTrastornos alimentastornos alimentariosrios

Psiquiatra

NutricionistaPsicólogo-Psiquiátra

TRATAMIENTO� Se definieron grupos estandarizados de tratamiento

� Pero es fundamental la individualización para optimizar resultados

� DIETA CAMBIOS CONDUCTUALES Y EJERCICIO

FARMACOTERAPIA

CONSIDERAR CIRUG ÍA

-Anorexígenos-Inhibidores de la absorción

TRATAMIENTO CONSERVADOR

� Los tratamientos no Quirúrgicos tienen más del 90% de fracasos a los 5 años

Atkinson RL., Hubbard VS. Report on the NIH Atkinson RL., Hubbard VS. Report on the NIH Workshop of Pharmacologic Treatment of Obesity. Am

J Clin Nutr. 1994; 60:153-156.

� Comportamiento epidémico de la obesidad� Tratamiento conservador poco efectivo� Creciente demanda de médicos, de pacientes y de la

industria

� Atractivo abordaje laparoscópico y buen resultado en series

� CRECIMIENTO DE LA CIRUG ÍA BARI ÁTRICA

INDICACIONES

� Consensus Conference on The Surgery of Obesity, de los National Institutes of Health (NIH)

� IMC > 40

� IMC > 35 CON COMORBILIDADES

INDICACIONES

� IMC > 40� IMC > 35 CON COMORBILIDADES

� Por lo menos 2 intentos controlados de bajar de peso sin éxito

� Correcta valoración nutricional� Correcta valoración psicológica

En que se basan estas recomendaciones?

Buchwald H., Avidor Y., Braunwald E., et al. Bariatric Surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA

2004; 292:1724-37.

� 2738 trabajos entre 1990 y 2003

� >22.000 pacientes� >22.000 pacientes

En que se basan estas recomendaciones?

Buchwald H., Avidor Y., Braunwald E., et al. Bariatric Surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA

2004; 292:1724-37.

� 2738 trabajos entre 1990 y 2003

� >22.000 pacientes� >22.000 pacientes

� Pérdida del exceso de peso 61.2%

En que se basan estas recomendaciones?

Buchwald H., Avidor Y., Braunwald E., et al. Bariatric Surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA

2004; 292:1724-37.

� 2738 trabajos entre 1990 y 2003

� >22.000 pacientes� >22.000 pacientes

� Pérdida del exceso de peso 61.2%� Mortalidad 0.1% procedimientos restrictivos

En que se basan estas recomendaciones?

Buchwald H., Avidor Y., Braunwald E., et al. Bariatric Surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA

2004; 292:1724-37.

� 2738 trabajos entre 1990 y 2003

� >22.000 pacientes� >22.000 pacientes

� Pérdida del exceso de peso 61.2%� Mortalidad 0.1% procedimientos restrictivos� Mortalidad 0.5% BPGAL

Buchwald H., Avidor Y., Braunwald E., et al. Bariatric Surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292:1724-37.

��La diabetes se resolvió en el La diabetes se resolvió en el 61.7%61.7% y mejoró en el y mejoró en el 86%86%��La diabetes se resolvió en el La diabetes se resolvió en el 61.7%61.7% y mejoró en el y mejoró en el 86%86%

��Las dislipemias mejoraron en > del Las dislipemias mejoraron en > del 70%70%

��La HTA se resolvió o mejoró en el La HTA se resolvió o mejoró en el 78.5%78.5%

¿Porqué considerar cirugía en la obesidad?

El riesgo de la obesidad mórbida, es en sí, mayor que el El riesgo de la obesidad mórbida, es en sí, mayor que el de su tratamiento quirúrgico si éste se realiza en las

condiciones adecuadas y de manera controlada.

Indicaciones 2012

� IMC > 40� IMC 35-40 en paciente con comorbilidades

Indicaciones 2012

� IMC > 40� IMC 35-40 en paciente con comorbilidades

Indicaciones 2012

� IMC > 40� IMC 35-40 en paciente con comorbilidades

• IMC >35 asociado a problemas físicos inducidos • IMC >35 asociado a problemas físicos inducidos por la obesidad que interfieren con el estilo de vida

Indicaciones 2012

� IMC > 40� IMC 35-40 en paciente con comorbilidades

• IMC >35 asociado a problemas físicos inducidos • IMC >35 asociado a problemas físicos inducidos por la obesidad que interfieren con el estilo de vida

• Cirugía Metabólica: pacientes diabéticos tipo 2 con mal control metabólico con IMC menor de 35

Cirugía Metabólica

� N Engl J of Med. 2012 Apr 26;366(17):1567-76

� Bariatric Surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes.

� Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, Brethauer SA, Kirwan JP, Pothier CE,Thomas S, Abood B, Nissen SE, Bhatt DL.

� Bariatric and Metabolic Institute, Cleveland Clinic M61, 9500 Euclid Ave., Cleveland, OH 44195, USA. schauep@ccf.org

Estudio Randomizado

� Población: diabéticos tipo 2 con mal control metabólico

� 3 brazos de estudio:

•Tratamiento médico intensivo

•By pass

•Manga Gástrica

Endpoint: Control Metabólico con Hb A1c 6.0%

Resultados

Resultados

Resultados

Cambios HbA1c

HbA1c

0

-1

Tratamiento Médico

Manga

By pass

HbA1c

Mes 3 Mes 6 Mes 9 Mes 12

-2

-3

Mes 0

CIRUGÍA BARI ÁTRICA

� Primer publicación 1954. Kremer (By Pass Ileal)� Primer publicación 1954. Kremer (By Pass Ileal)

� Payne en 1960 define “obesidad patológica” y advierte la necesidad de cirugía y de su correspondiente cobertura

� Desde entonces ha habido múltiples procedimientos con resultados no claramente establecidos

CIRUGÍA BARI ÁTRICA

� En las últimas décadas el Nº de cirugías bariátricas crecióexponencialmente

� 1993 20.000 cirugías� 1993 20.000 cirugías

� 2003 120.000 cirugías

� 2004 >140.000 cirugías

� Se estima que corresponde al 1% de la cobertura necesaria

en EE.UUen EE.UU

Gould J., Garren M., Gutowsky K. Bariatric Surgery.Clin Obs and Gynec. 2005 Vol 49 N2, 375-388

PROCEDIMIENTOS Y MECANISMO

� Gastro-restrictivos� Banda Gástrica Ajustable� Gastrectomía en Manga� Gastrectomía en Manga� Balón intragástrico

� Disabsortivos� By pass ileal

� Scopinaro

� Combinados� By pass Gástrico en Asa Larga� Switch duodenal + Manga

PROCEDIMIENTOS Y MECANISMO

� Gastro-restrictivos� Banda Gástrica Ajustable

�Gastrectomía en Manga�Gastrectomía en Manga� Balón intragástrico

� Disabsortivos� By pass ileal

� Scopinaro

� Combinados�By pass Gástrico en Asa Larga� Switch duodenal + Manga

REQUISITOS:

Cirug ía Bariátrica

� Segura� Efectiva� Buena calidad de vida� Indicación- EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

Criterios de Evaluación

� Eficacia: % resolución

� Seguridad: morbi-mortalidad

� Durabilidad: efectos en el tiempo

� Consolidación: más de 20 años de experiencia

� Efectos colaterales: conocidos y controlables

� Reproducible: n° de personas que ejecutan la técnica

� Aprobada: por normas de agencias nacionales y sociedades científicas

� Costo-Eficacia: morbi-mortalidad, calidad de vida,etc

� Estándar: evidencia científica nivel 1 vs. otras técnicas

� Aplicabilidad: al medio

Banda Gástrica Ajustable

Banda Gástrica Ajustable

Banda Gástrica Ajustable

Inconvenientes

� Material heterólogo; “cuerpo extraño”� Fístula – Tránsito

� Resultados a corto y mediano plazo “buenos”

� Resultados a largo plazo “regulares”

� Alta demanda de control

Gastrectomía en Manga o Sleeve Gastrectomy

Gastrectomía en Manga o Sleeve Gastrectomy

Gastrectomía en Manga o Sleeve Gastrectomy

Mecanismo de Acción

� Disminución de distensibilidad y capacidad gástrica� Disminuye concentración deGhrelina

Saciedad Saciedad tempranatemprana

Disminuye Disminuye señales de señales de

hambrehambre

Gastrectomía en Manga o Sleeve Gastrectomy

•Fácilmente reproducible.

•Baja Morbi-mortalidad.

• Laparotómica o laparoscópica.

•No deja puntos ciegos para endoscopia.•No deja puntos ciegos para endoscopia.

•Puede utilizarse como etapa inicial de procedimientos mas complejos.

•No produce malabsorción (importante en nuestro tipo de pacientes con regular medio socio-económico).

•Posibilidad de regastrectomía.

Gastrectomía en manga. Inconvenientes

� Procedimiento irreversible.

� Menor índice de adelgazamiento a 5 años (vs By

� Procedimiento irreversible.

� Menor índice de adelgazamiento a 5 años (vs ByPass)

� Dificultad en el mantenimiento de la pérdida de peso si el paciente no continúa con el control por el grupo.

Pass)

� Dificultad en el mantenimiento de la pérdida de peso si el paciente no continúa con el control por el grupo.

Balón gastrico....

••Vía endoscópica.Vía endoscópica.

••Reversible.Reversible.

••Paso previo para otro Paso previo para otro procedimiento en procedimiento en hiperobesoshiperobesos

••Pacientes BorderlinePacientes Borderline

COMBINADOSBy Pass Gástrico con Asa Larga

FobiFobi--CapellaCapella

By pass Gástrico

Bypass Gástrico

By pass Gástrico

VENTAJAS:

� Rápidos y exelentes resultados con la pérdida de peso (60 y 80 %)

DESVENTAJAS:

� Requiere la sección y la anastomosis del estómago y el intestino

� Essalteadoun sector del TD, � La pérdida de peso es prolongada

� Disminuye el apetito

� Buen control metabólico

� Essalteadoun sector del TD, reduciéndose la absorción de nutrientesesenciales (necesidad de complementos)

� Complicaciones mortales se han reportadopor malabsorción

� Mayor mortalidad que los procedimientosrestrictivos puros (LAP-BAND o SG).

� “Estómago aislado a la endoscopía”

CombinadosSwitch duodenal + sleeve

Cirugía Bariátrica

Dr. Pablo Santiago, Dr. Gerardo Beraldo, Dr Julio Rappa

CLÍNICA QUIRÚRGICA “2”

Prof. Dr. José Luis Rodríguez Iglesias

Nuestra experiencia

CASUÍSTICA

� NOVIEMBRE 2009 – Junio 2012� N = 47� EDAD MEDIA = 38 AÑOS� IMC MEDIO = 47� RANGO IMC = 39 -73� COMORBILIDADES = 41,6%� MANGA GÁSTRICA = 100%� MANGA GÁSTRICA = 100%� CONVENCIONAL = 38 %� LAPAROSCÓPICA = 62%� COLECISTECTOMÍA ASOCIADA = 8 (17%)� COMPLICACIONES MAYOR = 3 (6,3%) �2 FISTULAS 1 ESTENOSIS� COMPLICACIONES MENOR = 4 (12,5%) � 2 NEUMONIA 1 SEROMA

1 EVENTRACION� MORTALIDAD = 0%� ESTADÍA PROMEDIO = 5 DÍAS

RESULTADOS

140

160

180

200

Evolución de Peso

0

20

40

60

80

100

120

0m 1 m 3 m 6 m 9 m 12 m 18 m

Kil

og

ram

os

RESULTADOS

�Subjetivos: �Alto porcentaje de satisfacción por parte de los

pacientes

�Alto porcentaje de adhesión al programa.

�Resta la prueba del tiempo.

Resultados Metabólicos

� “Resultados Metabólicos de la Cirugía Bariátrica en Uruguay. Análisis de 140 casos”� Dr. P. Santiago., Dr. L. Taroco., Dr. G. Beraldo

� Congreso Uruguayo de Cirugía 2012

GRACIASMUCHAS GRACIAS