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Artigo Original
CIRURGIA DE CARÓTIDA EXPERIÊNCIA ACUMULADA DE 168 PACIENTES
Paulo Eduardo Giannini Braga' Wolfgang G. W. Zom" Bonno van Bellen oo ,
Cento e sessenta e oito pacientes foram submetidos a 178 endarterectomias de artéria carótida interna num período de 12 anos . A cirurgia foi indicada em decorrência de acidente vascular cerebral insquêmico transitório em 65,7%, estenose hemodinamicamente significativa sem manifestações clínicas em 31.4 % e em situações clínicas neurológicas não-Iateralizantes em 2,8% dos casos. O sintoma mais freqüente foi a paresia (42,3%). Setenta e dois por cento dos pacientes apresentavam coronariopatia associada, 55,3% tinham doença arteriosclerótica de membros inferiores e 66,1% eram diabéticos.
Cinco pacientes morreram (2,97%) em decorrência de complicações neurológicas conseqüentes à ci rurgia. Dois deles tinham pressão de coto de carótida de 20mmHg, dois outros de 40mmHg e outro de 50mmHg. Somente em um caso, com pressão de coto de carótida de 40mmHg, foi passado um "shunt" para manutenção de fluxo carotídeo .
Outros três pacientes sofreram acidente vascular cerebral isquêmico definitivo, todos com pressão de coto de 50mmHg.
Houve lesão de nervos periféricos em 13 pacientes (7,3%), sendo que em todos os casos houve resolução expontânea e total do problema .
A endarterectomia de carótida é procedimento seguro como tratamento profilático de eventos isquêmicos cerebrais e deve ser considerada como opção preferencial em casos selecionados e desde que haja adequada padronização da equipe cirúrgica.
Unitermos: arteriosclerose obliterante isquemia cerebral transitõria cirurgia
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Vascular Periférica e Angiologia do Hospital da Beneficiência Portuguesa de São Paulo.
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Especialista em Cirurgia Vascular pela AMB. Assistente do Serviço. Especialista em Cirurgia Vascular pela AMB. Especialista em Cirurgia Vascular pela AMB. Doutor em Medicina pela FMUSP Docente Livre em Moléstias Vasculares Periféricas pela UNICAMP Responsável pelo Serviço.
INTRODUÇÃO
Durante as últimas quatro décadas diversos aspectos da endarterectomia carotídea vêm sendo amplamente discutidos. Indubitavelmente, muitas questões foram equacio nadas com a experiência adquirida. A despeito da sedimentação de algumas bases e princípios, persistem controvérsias que vêm mantendo a objetivação dos trabalhos mais recentemente eleborados.
O propósito deste levantamento é o estabelecimento da avaliação crítica dos nossos resultados, abordando aspectos próprios da população do Hospital da Beneficiência Portuguesa de São Paulo, entidade particularmente voltada para o tratamento de afecções cardiológicas. Naturalmente os dados obtidos e aqui reportados não nos permitem definir questões mas tão-somente abordá-Ias e estabelecer correlações com dados já firmados em literatura.
POPULAÇÃO ESTUDADA
Num período de 12 anos (1976 a 1988), 168 pacientes foram submetidos a um total de 178 endarterectomias carotídeas. Cento e cinqüenta e sete pacientes eram do sexo masculino (93.5%) e li do sexo feminino (6,5%). A faixa etária variou entre 38 e 73 anos (x = 57 anos). Foi realizada cirurgia bilateral em 10 pacientes (5,9%), sendo 7 de sexo masculino (4,2%) e 3 do sexo feminino (1,8%).
A indicação da cirurgia foi decorrente de eventos isquêmicos cerebrais transitórios em 117 intervenções (65,7%), profilaxia em 56 (31,4%) e em 5 por acidente vascular cerebral não transitório (2,8%).
Os sintomas dos pacientes que tiveram ataque isquêmico transitório foram paresia em 42,3%; parestesia em 20,2%; desvio de rima bucal em 21 %; fenômenos mistos em 16,1 %; dislalia em 11 ,3%; amaurose fugaz em 8,3%; ataxia em 3%; e queda sem desmaio (drop attack) em 1,8%.
Quanto às afecções associadas, em 121 pacientes (72,0%) havia insuficiência coronariana. Em 93 (55,3%), aterosclerose dos membros inferiores. Cento e onze pacientes (66,1 %) eram hipertensos e 97 (57,7%) eram diabéticos. Havia associação de diabetes e insuficiência coronariana em 40% dos casos, sendo que o binômio hipertensão/insuficiência coronariana foi observado em 67% dos pacientes.
A ausculta das carótidas demonstrou sopro em 35,9% das artérias submetidas à cirurgia por ataque isquêmico cerebral transitório, em 40% das operadas por acidente vescular cerebral e em 60,7% das carótidas endarterectomizadas por indicação de natureza profilática.
CIRURGIAS E RESULTADOS
Foram 'operadas 105 artérias do lado direito (61,2%) e 69 do lado esquerdo (38,7%). Houve necessidade de fixação distai da placa de ateroma em 40,4% dos casos, sendo que em 86% este procedimento foi praticado nas intervenções de natureza profilática.
Em função de dificuldades para o fechamento da arteriotomia longitudinal praticada nas artérias endarterectomizadas foi necessária a aplicação de remendo em dois casos (1,1 %), sabendo-se que até a presente época este pro-
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cedimento não é rotineiro na equipe. Em todas as intervenções foi medida a pressão de co
to da carótida ocluída cirurgicamente. A pressão foi menor ou igual a 20 mmHg em 6,70/0 dos casos. 30 mmHg em 9,0%, 40 mmHg em 14,6%, 50 mmHg em 30,3% e igualou acima de 60 rnrnHg em 39,3% dos casos. Foi Qassado "shunt" externo em três casos tendo em vista as baixas pressões obtidas, embora em um destes a pressão fosse igual a 40 mmHg.
Houve cinco óbitos (2,97 % dos pacientes e 2,81 % das cirurgias) sendo que em todos o evento esteve associado a A VC. Ao se correlacionar os óbitos com a medida da pressão de carótida ocluída, verificou-se que dois dos 12 pacientes com pressão de carótida ocluída abaixo de 20 mmHg obituaram com AVC (16,6%). Na faixa dos 40 rnrnHg o evento ocorreu em dois dos 26 pacientes (7,7%) e na faixa dos 50 mmHg houve um óbito por A VC dentre os 54 pacientes (1,8%). Nestes cinco casos de êxito letal; o quadro' neurológico estabeleceu-se durante a cirurgia em dois pacientes e na fase pós-operatória em três pacientes. Foi realizada passagem de shunt em um dos pacientes que apresentou pressão de coto na faixa de 40 mmHg. Esse caso evoluiu para o AVC no segundo dia de pós-operatório, com óbito subseqüente. Os casos letais apresentaram também como denominador comum a hipertensão arterial (80%). A Tabela 1 relaciona os aventos letais, a pressão de carótida e outros eventos mórbidos que se associaram.
pressão de causa da patologias carótida morte associadas e que ocluída contribuiram para o
óbito 20mmHg AVe 20 mmHg Ave 40 mmHg Ave 40 mmHg Ave hipotensão, angina,
50mmHg AVe pneumonia úlcera hermorrágica
TABELA 1: Associação de eventos que participaram no óbito dos cinco pacientes que evoluiram com êxito letal.
Na série estudada. 84% dos pacientes apresentavam lesãocontra-lateraI'a artéria operada,mas não se observou correlação entre a importância hemodinâmica destas lesões e as pressões de coto carotideo.
Quanto a morbidade, ocorreram três acidentes vasculares cerebrais, além dos que levaram ao óbito (1,7%), sete ataques isquêmicos cerebrais transitórios (3,9%), 13 lesões de nervos periféricos (7,3%) e sete hematomas cervicais (3,9%). Seis desses hematomas ocorreram em hipertensos o que corresponde a 6,3% de toda população de hipertensos desta casuística. Em três casos houve necessidade de se realizar revisão de hemostasia por não haver resolução com compressão local.
DISCUSSÃO
Apesar do elevado número de lesões contra-laterais em relação à artéria carótida operada houve, nesta casuísc
tica, pequeno número de cirurgias bilaterais. Apesar de alguns autores praticarem a intervenção sobre a carótida contra-lateral pelo fato de tão somente apresentarem lesões irregulares, sem ulceração ou estenoses significativas 12, o maior consenso está em não se praticar interven-
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ção cirúrgica sobre artérias carótidas assintomáticas a não ser que haja estenose de alto risco de trombose9,12,13.
Na nossa casuística, a indicação de operação para ambas as carótidas, sempre realizada em duas etapas, ocorreu em pacientes com manifestações clínicas ou naqueles portadores de lesões maiores de 70%, tendo em vista a profilaxia de A VC. Quanto às lesões não operadas, a falta de seguimento a longo prazo não nos permite estabelecer conceito próprio sobre sua evolução do ponto de vista fisiopatológico.
As indicações cirúrgicas em pacientes portadores de ataque isquêmico cerebral transitório (65,7%) ocorreram em indivíduos que apresentaram, em sua maioria, um só evento, ou naqueles em que ocorreu manifestação isquêmica neurológica mesmo estando sob efeito de droga antiagregante plaquetária. Em 2,8% dos casos a indicação ocorreu em acidente vascular em evolução onde, além do quadro neurológico estabelecido, sobrevieram outros surtos de embolização.
Nos casos em que a intervenção foi de natureza profilática, obedeceu-se a dois critérios básicos para indicação
, da cirurgia. O primeiro era a presença de sopro em evolução caracterizado por semiologia não-invasiva periódica (oculopletismografia e fonoangiografia) . O segundo critério era a presença de estenose com significado hemodinâmico, maior que 70%, em candidato a revascularização de miocárdio ou cirurgia vascular em território aorto-ilíaco. Quanto a esse aspecto, a literatura é também controversa6, 7,11,17, mas parece haver tendência a proceder à restauração da carótida antes da operação de maior porte particularmente em pacientes que já apresentaram sintomas de insuficiência cérebro-vascular extra-craniana.
Em nosso estudo observamos expressiva incidência de manifestações paréticas (42,3%) em pacientes portadores de ataques isquêmicos cerebrais transitórios, seguida pela de sintomas de parestesia (20,2%), o que não raras vezes gera dúvidas quanto ao diagnóstico diferencial para o facultativo que nos encaminha os pacientes.
A associação com insuficência coronariana e hipertensão arterial foi significativa nessa série, o que coincide com os registros da literatura11 , 14, A coexistência de arteriopatia periférica é também importante, justificando a necessidade de varredura diagnóstica da ateromatose carotídea nos pacientes com essas afecções7.
A ausência de sopro cervical não significa ausência de lesão carotídea, uma vez que esse ruído adventício foi encontrado em menos da metade dos nossos pacientes.
Quanto à técnica cirúrgica, a fixação da placa distaI, em função de sua progressão pela carótida interna, foi realizada em 40,4% das intervenções, sendo em 86% das cirurgias com indicação profilática. Esse fato possivelmente decorreu da maior extensão das lesões que ocorrem neste grupo de pacientes. Isto pode fazer supor que possa haver distribuição ateromatosa diferente nos indivíduos portadores de lesões microembolizantes em relação àqueles que são portadores de lesões predominantemente estenosanteso Não houve necessidade de proceder-se à exploração alta da carótida interna como sugerido em algumas eventualidades 18.
Além desse aspecto, deve ser ressaltado que do total de oito acidentes cerebrais ocorridos, sete ocorreram em pacientes que tinham indicação profilática de cirurgia, o
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que contribui fortemente para considerar a indicação dessa cirurgia com extremo critério.
Em somente dois casos foi utilizado remendo em decorrência da redução do calibre da artéria pela sutura primária. Apesar da discussão sobre a recidiva da lesão muitas vezes gerar dúvidas sobre a recorrência real ou doença residual, estudos sugerem que a colocação de remendo di· minui a incidência de re-estenoses, quaisquer que sejam suas naturezas3. Paralelamente deve-se levar em conta a elevada incidência de lesões remanescentes pósendarterectomia sugerindo-se controle per-operatório com I?uplex ou angiografia!, 4. A falta de seguimento de nossos doentes, no entanto, não nos permite melhor juízo so· bre essa questão.
A rotina estabelecida em nosso Serviço para o controle da perfusão cerebral durante o clampeamento da carótida baseia-se no método da medida da pressão do coto da artéria ocluída8 pelo qual se avalia a competência da circulação colateral, embora não monitorize alterações regionais de fluxo. Não realizamos qualquer medida de proteção cerebral durante a cirurgia.
Observamos pressões acima de 50 mmHg em 69,6% dos casos operados. Não houve correlação entre o valor da pressão e a existência de lesões estenosantes contralaterais com significado hemodinâmico. Houve três acidentes cerebrais isquêmicos em pacientes com pressão de coto abaixo de 20 mmHg, dois dos quais evoluiram para o óbito. Um morreu no intra-operatório e outro no segundo dia pós-operatório. O terceiro desses casos estabeleceu-se durante a intervenção mas não evoluiu para o êxito letal. Os demais cinco eventos cerebrais ocorreram com pressões de 40 a 50 mmHg, três dos quais morreram. Em apenas um dos casos estabeleceu-se déficit neurológico no per-operatório. Em um dos casos nos quais o A VC se instalou tardiamente, havia sido passado "shunt". Possivelmente ocorreu lesão endotelial em segmento distaI, levando a quadro cerebral progressivo que sugeriu evolução do material trombótico e o estabelecimento de infarto extenso como ficou demonstrado em tomografia computadorizada.
Esses dados, apesar do valor estatístico restrito, sugerem que pressões de coto abaixo de 20 mmHg possam ser indicativos da necessidade do uso de "shunt".
Observa-se que o denominador comum dos óbitos dessa casuística foi o evento cerebral isquêmico como, ocorreu isoladamente em três casos e em outro associado a pneumonia e insuficiência coronariana e no quinto a hemorragia digestiva maciça (Tabela 2).
Evento Pressão Período de Hipertensão eausa mortis cerebral de coto instalação
AVe 40 pós-op presente ABe (shuntado)
AVe 40 pós-op presente pneumonia + AVe
Ave 50 intra-op presente hemorragia GI AVe 20 pós-op presente AVe Ave 20 intra-op ausente AVe Ave 50 intra-op ausente AVe 50 pós-op ausente AVe 50 pós-op ausente
TABELA 2: Eventos associados ao lIcidente vascular cerebral isquêmico ocorrido em cinco pacientes que faleceram e outros três que não evoluíram para o êxito letal.
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A existência de fragmentos remanescentes da placa de ateroma pode justificar a ocorrência de acidentes neurológicos no período pós-operatório, mas deve-se também considerar que quatro dos pacientes que obituaram (80%) eram hipertensos. Apesar de não ter havido registro inequívoco, aberrações tensionais no pós-operatório imediato podem ter desencadeado os eventos mórbidos ocorridos!6.
As lesões de nervos cranianos são reportados com freqüência variável. Podem ocorrer em até 27% dos casos quando a avaliação é realizada mais detalhadamente com o auxílio de métodos subisidiários lO. Normalmente estas lesões tendem a restabelecer-se em 1,4 a 3,4 meses5 e, muito embora não tenhamos seguimento adequado a longo prazo, nenhum dos 13 pacientes que apresentaram sintomas decorrentes de lesão nervosa periférica retornou com persistência da queixa_ Neste levantamento restrospectivo, não nos foi possível caracterizar o nervo mais freqüentemente afetado.
Quanto aos hematomas cervicais, em 85 ,7% dos casos os pacientes estavam hipertensos, mas representam somente 6,3% da população de pacientes com alterações tensionais prévias. Os mecanismos de desencadeamento do pico hipertensivo no pós-operatório apresentam teorias diversas, como a lesão do nervo carotídeo, secreção de isorenina cerebral e outras (2.16%). Acredita-se que a causa mais comum seja a existência de hipertensão prévia, agravada por hidratação excessiva !6, fato que não ficou caracterizado em nossa casuística. A adequada monitorização da pressão no pós-operatório pode evitar não só a formação de hematomas como o próprio estabelecimento de evento mórbido neurológico.
CONCLUSÃO
O resultado da endarterectomia da carótida depende dos critérios de indicaçao cirúrgica e do desempenho técnico da equipe operatória. A indicação cirúrgica para ataques isquêmicos transitórios, muitas vezes controversa face aos resultados do tratamento conservador, passa a ganhar preferência quando os índices de mortalidademorbidade mostram cifras menores que em relação aos indivíduos tratados clinicamente.
A eficácia dos anti-agregantes plaquetários depende de sua própria atuação, da adequação posológica individual e de seu uso constante, o que em nosso meio não é observado na maioria dos pacientes. Alia-se a esses aspectos a possibilidade do antiagregante poder gerar uma hemorragia intra-placa, considerada como uma das causas da microembolização ou trombose de carótida. Assim, sendo, pode-se perfeitamente optar pelo procedimento cirúrgico quando o risco se situa abaixo dos 10%.
As demais indicações para cirurgia permanecem polêmicas e nossos resultados não nos permitem equacionar e discutir a questão.
Obviamente há uma série de outros fatores a serem considerados como os próprios registros demonstram em relação às doenças associadas, particularmente a insuficiência coronariana. O binômio carotídeo-coronariano deve ser apreciado e a afecção cardiológica amplamente estudada no sentido de determinar-se a opção cirúrgica inicial, a fim de se minimizar os riscos. Esse aspecto talvez mereça reavaliação com o uso de técnicas anestésicas
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loco-regionais. A qualidade técnica deve ser apurada para evitar rees
tenoses, lesão de nervos periféricos e deslocamento de fragmentos de placa por manipulação menos meticulosa. A secção ou trauma do nervo de Herng pode gerar distúrbios de pressão devendo ser evitada pelo cirurgião. A hipertensão deve ser rigorosamente controlada no pósoperatório, uma vez que seu descontrole pode gerar eventos locais e neurológicos de gravidade variável.
A partir desses resultados consideramos que a endarterectomia de carótida é procedimento perfeitamente paQronizado e aceitável para o tratamento da placa microembolizante ou estenosante dessa artéria.
SUMMARY
One hundred and sixty-eight patients underwent 178 carotid endarterectomies in a 12 year period. Surgery was indicated because of transient ischemic attacks in 65,7%, assymptomatic significant stenosis in 31,4% and in 2,8% in cases with no lateralizing neurologic symptoms. The most frequent symptom was paresis which occured in 42,3%. Seventy two percent of the patients had associated coronary artery disease, 55,3% atherosc\erosis of the lower limbs and 66,1% were diabetic.
Five patients died (2,97%) due to neurologic related events. Two of these patients had a stump pressure of 20mmHg, other two had a stump pressure of 40mmHg and the fifth had a stump pressure of 50mmHg. Only in one patient, with a carotid stump pressure of 40mmHg, a shunt was used.
Another three patients had a permanent ischemic event, ali of them with a stump pressure of 50mmHg.
Peripheral nerves were injured in 13 patients (7,3%) but in ali cases no sequelae persisted.
Carotid endarterectomy is a safe procedure as prophylactic surgery for central nervous ischemic events and should be considered as the procedure of choice in selected cases.
Uniterms: Atherosclerosis Transient cerebral ischemia Surgery
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Cirurgia de Carótida.
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