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Classificação hemodinâmica no infarto agudo do miocárdio e avaliação angiográfica de reperfusão coronária
Renato Sanchez Antonio
Função Cardíaca na Cardiopatia Isquêmica • DC=FCx(VDF-VSF) (nl 4-7 l/min)
• VS (nl 60-120 ml)
• FC depende do automatismo e mecanismos neuroendócrinos
• VDF depende retorno venoso e complacência
• VSF depende P diastólica aórtica e contratilidade
Determinantes do desempenho do VE • Pré carga: estiramento inicial da fibra miocárdica
• Pós carga: tensão sistólica intraventricular durante ejeção
• Sinergia: sequência temporal harmônica da contração ventricular
• Contratilidade: velocidade de encurtamento miocárdico
Determinantes do desempenho do VE • FC: máx ou sub máx podem evidenciar alterações isquêmicas
no ECG
• Pré Carga
• VDF: aumenta (> volume, exercício, venoconstricção periférica e contração atrial potente) e diminui (hipovolemia, ortostatismo, venodilatação, inibição da sístole atrial)
• Aumento VDF é acompanhado de elevação de PD2 (nl 12)
Pode aumentar PD2
• A) Sobrecarga diastólica (VDF aumentado-dilatação predominante)
• B) Sobrecarga sistólica (impedência aumentada-hipertrofia predominante)
• C) Complacência diminuída (alterações na pressão/volume)
• D) Insuficiência miocárdica (VSF e VDF aumentados)
PD2 nem sempre se correlaciona com VDF
• Presença de elevada complacência (sobrecarga V , ex: Insuf. Mitral)
• Baixa complacência (isquemia aguda ou crônica, hipertrofia, fibrose, pericardiopatia, mocardiopatia)
• CE(específica)=(VDF-VSF)/(Pd2-Pd1)xVSF
• < 0,2 se correlaciona negativamente
Pós Carga
• Representada pela tensão parietal gerada na fase sistólica e dependente das relações entre volumes e pressões intraventriculares
• Relação inversa entre tensão parietal e velocidade de encurtamento
• >b-adrenérgico=>vasodilatação periférica, >FC e velocidade contração
• >a-adrenérgico=>resistência periférica, PVC e congestão pulmonar
Sinergia
• Excitação e contração do VE se faz ordenadamente com movimento integrado
• Bloqueios de ramo resultam em desordenada distribuição do movimento contrátil
• Há 4 tipos principais de anormalidades do movimento sistólico parietal:
• a) hipocinesia
• b) acinesia
• c) discinesia
• d) assincronia
• Assinergia: combinação de movimentos parietais
Sinergia
• O músculo não isquemiado encurta em maior extensão para compensar áreas acometidas
• Aneurisma ventricular é uma dilatação sacular que não se altera com sístole e diástole
Contratilidade
• Significa velocidade de encurtamento da fibra, para uma dada carga, refletindo estado funcional miocárdio
• > Velocidade = > Contratilidade
• > Velocidade = < Carga (força)
• Curva V x F avalia comprimento e inotropismo
• Sobrecarga volumétrica ou pressórica pode causar regurgitação valvar, grande aumento da impedância ventricular ou aórtica
Contratilidade
• No coração doente diminuindo o estado contrátil, o débito pode ser adequado por:
• A) Aumento da FC,
• B) Aumento do V diastólico final e/ou Pd2 (> pré carga)
• C) Diminuição da impedância aórtica (< pós carga)
• D) Combinação desses mecanismos
Contratilidade
• No coração intacto a contratilidade é feita na fase isovolumétrica através da medida da velocidade de aumento da pressão isométrica ventricular (dP/dt) que avalia o inotropismo cardíaco
• VD-250 mmHg/s VE-1200 mmHg/s
• VEC (velocidade do elemento contrátil em cada ponto de pressão isovolumétrica)
Índice Contratilidade (nl 7-4)
• ICo=(%dP/dtPr)/(Pd2/PSx100)
• dP/dt prevista=(0,1xFCxPS)+474
• <7=Insufuiciência Cardíaca (hipocontrátil)
• >14=hipercontrátil
Mecanismos compensadores do DC
• A) Frank Starling (distensão da miofibrila)
• B) Hipertrofia (aumento do número de unidades contráteis)
• C) Hipersimpaticotonia (> b-adrenérgica)
Quantificação Hemodinâmica e Angiocardiográfica da Cardiopatia Isquêmica • Contagem coronariana
• Identifica alterações localizadas ou difusas de distribuição, trajeto, fluxo e calibre coronariano
• CC=intensidadexlocalização das lesões (DI+Cx+DA), VR:0-15
• Intensidade: 1,0 antes da 1a divisão principal, ou 0,5 depois da divisão ou mesma artérias
• Localização: 0,5 (irregularidade), 1,0 (lesão isolada 50% da luz do vaso), 2,0 (lesão isolada 60-90% da luz do vaso), 3,0 (2 ou + lesões 60-90%), 4,0 (1 ou + lesões > 90%) e 5,0 (oclusão total)
Quantificação Hemodinâmica e Angiocardiográfica da Cardiopatia Isquêmica
• A isquemia causa aumento do VDF e da Pd2 proporcionais a queda do FSC
• ICC (grau IV): ocorre quando há severa depressão contrátil sem condições de manter DC, mediante > Pd2 e FC
• Grau III: > Pd2 e FC, mantém DC
• Grau II: > Pd2 e FC, mantém DC, > pressão final VE e pressão venocapilar pulmonar
• Grau I: HVE, sem insuficiência cardíaca
Isquemia Aguda
• No IAM as medidas da Pd2 e DC são úteis para classificação funcional
• IAM não complicado: Pd2 13-28 e IC < 2,5
• Choque cardiogênico PAS < 90
• I – Pd2 > 29 e IC < 2 = mortalidade total
• II – Pd2 > 15 e IC < 2 = 90%
• III – Pd2 < 15 e IC < 2 = 60%
• IV – Pd2 < 29 e IC > 2 =10%
• Pd2 normal = 13-20
Isquemia Aguda
• A medida Pd2 serve para selecionar grupos candidatos para infusão de expansor plasmático, flebotomia, diurético ou vasodilatador
Isquemia Crônica
• Avaliação qualitativa da contração do VE fornece dados sobre sinergia ou assinergia contrátil, espessura das paredes, volume de cavidade e funcionamento das valvas mitral e aórtica
• Ventriculografia:
• a) hipocinesia (área isquêmica sem infarto),
• b) discinesia (angina instável, aneurisma, infarto em fase aguda),
• c) acinesia (escara, fibrose crônica)
• d) hipocinesia difusa (cardiopatia isquêmica crônica avançada, com depressão contrátil generalizda)
Isquemia Crônica
• Avanço do comprometimento funcional cardíaco: > VSF > VDF
• FE=(VDF-VSF)/VDFx100
• Normal:60-80%
• Hipertróficas: > 80 %
• Deterioção funcional cardíaca: < 60%
• Regular: 40-60%
• VE muito mau: FE<20% ( IC grau IV)
• FE< 30% costuma resultar em insucesso pós operatório, em curto ou médio prazo
Isquemia Crônica
• Áreas dissinérgicas frequentemente podem ser estimadas a partir do ECG:
• Isquemia-hipocinesia
• Lesão-discinesia
• Necrose-acinesia
• SCA e Complacência do VE:
• Nl:8%, >Pd2:>17%, IC:>25%, Choque:>40%
• FE < 30% quando ICT>0,5
• (cardiomegalia VDF > 150)
Reversibilidade da Isquemia
• Efeito da isquemia aguda ou crônica sobre área miocárdica não necrótica pode ser reversível refazendo-se fluxo coronariano, de forma espontânea (circulação colateral) ou terapeuticamente (ACTP ou CRVM)
• Na recém-instalada reverte alterações ECG, mecânicas e clínicas
• Na crônica as manifestações anginosas costumam ceder, mas mecânicas ou ECG desaparecem ou regridem acentuadamente ao longo de semanas ou meses
• Após 6 meses pode se reavaliar com intuito de identificar reversibilidade ou reestenose
Avaliação angiográfica de reperfusão coronária • A terapia de reperfusão tem como objetivo o
restabelecimento rápido do fluxo sangüíneo ao miocárdio, cuja função e sobrevivência ficam ameaçadas pela oclusão trombótica da artéria relacionada ao infarto (ARI)
• A angiografia é atualmente considerada o padrão ouro para a avaliação da reperfusão
• A avaliação angiográfica do fluxo na ARI é realizada segundo a escala qualitativa introduzida pelo Thrombolysis in Myocardial Infarction Study Group (TIMI): grau 0 indica obstrução completa da ARI; grau 1 indica que o contraste penetra além do ponto de obstrução, não opacificando completamente o vaso; grau 2 indica opacificação em todo o vaso, porém com fluxo retardado; grau 3, há perfusão plena na ARI, com fluxo normal
Avaliação angiográfica de reperfusão coronária • Estudo GUSTO-I: Observou-se que pacientes com fluxo TIMI 3
tiveram uma mortalidade de 4,0% em 30 dias, enquanto pacientes com fluxo TIMI 2 ou TIMI 0-1 uma mortalidade de 7,9% e 8,6%, respectivamente
• Gibson e cols, introduziram um novo método de avaliação angiográfica da perfusão miocárdica em pacientes submetidos à trombólise, o TIMI MyocardialPerfusion Grade (TMP)
• Consiste no refinamento da avaliação angiográfica e estratifica os pacientes em:
• grau 0, há opacificação do miocárdio na região irrigada pela ARI; grau 1, o contraste penetra lentamente na microcirculação e permanece até a injeção de contraste subseqüente;
• grau 2 indica opacificação do miocárdio e saída lenta do contraste, persistindo até o final da fase de washout, mas não até a próxima injeção;
• grau 3, há fluxo normal na microcirculação, com presença de mínima quantidade ou ausência de contraste na fase de washout
Avaliação angiográfica de reperfusão coronária • A mortalidade em 30 dias aumenta quanto menor for o grau
do TMP, sendo de 2,0%, 4,4%, 5,1% e 6,2% para TMP graus 3, 2, 1 e 0, respectivamente
• Van’t Hof e cols. estudaram pacientes tratados com angioplastia coronariana transluminal percutânea primária, utilizando o “grau de opacificação miocárdica” (também
• chamado de “myocardial blush grade”), análogo ao TMP
• A “opacificação miocárdica” mostrou- se capaz de subestratificar pacientes com fluxo epicárdico TIMI 3 quanto ao risco de morte em 30 dias
• Pacientes com “opacificação miocárdica” grau 0/1, 2 e 3 apresentaram mortalidade de 12,2%, 7,4% e 4,3%, respectivamente
Avaliação angiográfica de reperfusão coronária • No entanto, o uso da angiografia apresenta algumas
desvantagens, como o fato de ser operador-dependente e representar apenas um momento da anatomia coronariana, e não as flutuações do fluxo coronariano, que ocorrem durante a fase aguda do infarto agudo do miocárdio em 35-50% dos pacientes
• O restabelecimento precoce do fluxo epicárdico não significa sucesso terapêutico, pois cerca de um terço dos pacientes com fluxo normal na ARI não apresenta reperfusão miocárdica tissular, apresentando o fenômeno chamado de “no-reflow”
• A resolução da elevação do segmento ST (REST) tem sido postulada como uma importante ferramenta na avaliação da reperfusão miocárdica.
Resolução da elevação do segmento ST • Resolução da elevação do segmento ST dentro de 60min após
a realização de angioplastia coronariana transluminal percutânea primária com sucesso - fluxo TIMI 3 - mostrou-se associada à redução da mortalidade, melhora da função ventricular esquerda e menor incidência de insuficiência cardíaca congestiva, quando comparada à REST incompleta
• Alguns estudos, com amostras menores de pacientes, consideraram REST completa como ≥50% e ausente como <50%, também associando a REST completa a um prognóstico melhor
• A REST parece avaliar o fluxo miocárdico tissular, não limitando-se a artéria coronária epicárdica
Resolução da elevação do segmento ST • Ainda, a REST ≥50% nos infartos anteriores e ≥70% nos
infartos inferiores foi considerado um ponto de corte adequado, pois infartos anteriores estão associados com REST menor do que infartos inferiores
• Ainda, a monitorização contínua do segmento ST mostrou-se adequada para estimar a incidência de morte intra-hospitalar e insuficiência cardíaca congestiva, condição não atribuída à avaliação angiográfica da reperfusão
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