clinical tracerwachira.ppho.go.th/web_wachira/knowledge_file/... · 2018-06-29 ·...

Clinical Tracer

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)

ระหวางวนท 15 - 16 สงหาคม 2559

รพ. วชรบารม

Tracer

2

การตามรอย

WHAT: เปนการเขาไปดในพนทจรง รบรการปฏบตทเปนจรง

ทงดานบวกและดานทเปนปญหา รวมเรยนรและ

แกไขปญหากบผปฏบต

WHY: การเหนของจรงยอมไดขอมลทถกตองและเชงลก

มากกวาการรบรายงาน การรวมเรยนรและแกไขปญหา

ทาใหเกดความผกพนและขวญกาลงใจสาหรบผ

ปฏบต

3

4

ฉนเขาไปดฉนเขาไป

ศกษาฉนเขาไป

แกปญหา

สถานการณ

ผล

ผลกระทบ

• ไดแตขอมล• ภาพจรงบางสวน• วเคราะหมอคต• หางไกลความสนใจ

• เสยงตอการตดสนใจผดและไมนาสการปฏบต

• ความมนใจตา

• รบรขอเทจจรงโดยตรง

• เชอมโยงกบความเปนจรง

• แสดงใหเหนความสนใจ

• ปลกแรงจงใจใหผท อยหนางาน

เขารายงาน วามปญหา

• ผกพนกบผคน• ทางานเปนทม• เสวนาอยางม

ความหมาย• เปนการโคช• เปนแบบอยาง

• พฒนาศกยภาพผานการถาม 5 WHY เพอแกปญหา

• มนใจในบทบาทของผบรหาร

• ฉนเรยน• พวกเขาเรยน• เราปรบปรง• เราเฉลมฉลอง

• มนใจในผล RCA และการดาเนนการแกปญหา

• มนใจสงตอการสนบสนนของผบรหาร

• จตใจแหงการเรยนรอยางตอเนองถกถายทอดผานผบรหารระดบตางๆ ไปสผท อยหนางาน

• รายงานทกฉบบมขอเทจจรงทไดรบการตรวจสอบ

• การกระทาตางๆ ไดรบการทวนสอบโดยผทอยหนางาน

องคกรแหงการเรยนรอยางตอเนอง

เขาไปดใหเหนดวยตาตนเอง

5

ตวอยางการตามรอย

ตามใหลกและเหนความเชอมโยงกนแบบรายการ “กบนอกกะลา”

6

Clinical Tracer

7

ทาไมตอง Clinical Tracerเพอทบทวนการดแลผปวยแตละโรคในภาพรวม ในทก

องคประกอบ ทบทวนท งขอมลสถต และการปฏบตจรงในพนท

เพอนาไปสการพฒนาอยางตอเนอง และผลลพธท ดข น

8

Clinical Tracer กบการวเคราะหสถานการณ

บรบท ประเดนสาคญ

วตถประสงค

ตวชวด

1. ตามรอยกระบวนการพฒนา

2. ตามรอยกระบวนการดแลผปวย

3. ตามรอยระบบอนๆ ทเกยวของ

ตดตามผลลพธสงดๆ ทมอย

โอกาสพฒนา

การพฒนาคณภาพการดแลผปวย

Quality Process

Content/Care Process

Integration

Result

กรอบทจะชวยใหเกดการคด

อยางเชอมโยงและเปนระบบ

ใชตวตามรอยทางคลนก (Clinical Tracer) เพอเรยนรและพฒนาทกองคประกอบในระบบงาน

Value to Patient

SafetyQuality

DeliveryCost

Morale

Value Stream Mapping

9

ระบบงาน

กลม

ผปวยหนวยงาน

องคกร

พนทการพฒนา 4 วงพนทการพฒนา 4 วง คอการนา

แนวคด Total ทหมายถงทกคน

ทกระบบ และผปวยทกกลม มา

สการปฏบต อาจจะมการทบ

ซอนกนบางกใหพจารณามงเนน

ตามความเหมาะสม

10

Clinical Tracer กบการวเคราะหสถานการณ

บรบท ประเดนสาคญ

วตถประสงค

ตวชวด

1. ตามรอยกระบวนการพฒนา

2. ตามรอยกระบวนการดแลผปวย

3. ตามรอยระบบอนๆ ทเกยวของ

ตดตามผลลพธสงดๆ ทมอย

โอกาสพฒนา

การพฒนาคณภาพการดแลผปวย

Quality Process

Content/Care Process

Integration

Result

กรอบทจะชวยใหเกดการคด

อยางเชอมโยงและเปนระบบ

ใชตวตามรอยทางคลนก (Clinical Tracer) เพอเรยนรและพฒนาทกองคประกอบในระบบงาน

Value to Patient

SafetyQuality

DeliveryCost

Morale

Value Stream Mapping

11

ตามรอยกระบวนการพฒนาการดแลผปวย

Design & Human Factors

Lean ชวยผน waste เปน value

12

ตามรอยกระบวนการพฒนา

Needs & Experienceof Patients

Evidence &Professional

StandardWaste

Safety

NEWS

HIMR: HolisticInnovationMultidisciplinaryReview

BR: BenchmarkingResearch

13

Needs & Experienceof Patients

Evidence &Professional

StandardWaste

Safety

Learning by considering NEWS

Patient experiencePatient reported outcome measure

Efficiency gainValue to customer gain

RCA & human factor engineeringRisk monitoring

Compliance & outcome

11

Delivery / Waste ReductionSafety & Risk Management

Standards / Clinical ExcellenceSpiritual / Humanized Healthcare

Health PromotionSix Sigma / R2R

Value Stream Mapping (VSM) for a Clinical Population

จาก Lean สการบรณาการ

เชอมโยงความพยายามในการพฒนาจากทกแนวคดเขาดวยกน พฒนาทกแงมมเปนองครวม ลดความซาซอนในการพฒนา ยกระดบผลลพธไดมากกวาการพฒนาแบบเดยวๆ

Series of ANC

Special Investiga

tion

Special Care

Assess

Monitor

N/L

C/S

Postpartum & Neonatal

Care

Follow Up

Waste

มการรอคอย ความสญเปลา อยตรงไหน

มารดาและครอบครวตองการคณคาอะไร

16

Delivery / Waste ReductionSafety & Risk Management

Standards / Clinical ExcellenceSpiritual / Humanized Healthcare

Health PromotionSix Sigma / R2R

Value Stream Mapping (VSM) for a Clinical Population

จาก Lean สการบรณาการ

เชอมโยงความพยายามในการพฒนาจากทกแนวคดเขาดวยกน พฒนาทกแงมมเปนองครวม ลดความซาซอนในการพฒนา ยกระดบผลลพธไดมากกวาการพฒนาแบบเดยวๆ

Series of ANC

Special Investiga

tion

Special Care

Assess

Monitor

N/L

C/S

D&C

Hematoma

Postpartum & Neonatal

Care

Follow Up

PPH

Adverse Events

19

Delivery / Waste ReductionSafety & Risk Management

Standards / Clinical ExcellenceSpiritual / Humanized Healthcare

Health PromotionSix Sigma / R2R

Value Stream Mapping (VSM) for a Clinical Population

จาก Lean สการบรณาการ

เชอมโยงความพยายามในการพฒนาจากทกแนวคดเขาดวยกน พฒนาทกแงมมเปนองครวม ลดความซาซอนในการพฒนา ยกระดบผลลพธไดมากกวาการพฒนาแบบเดยวๆ

Series of ANC

Special Investiga

tion

Special Care

Assess

Monitor

N/L

C/S

Postpartum & Neonatal

Care

Follow Up

Standards/Guidelines/Evidence

มขอมลวชาการอะไรทควรนามาใช

PPH

Hemophilia

HIV Transmission

21

Delivery / Waste ReductionSafety & Risk Management

Standards / Clinical ExcellenceSpiritual / Humanized Healthcare

Health PromotionSix Sigma / R2R

Value Stream Mapping (VSM) for a Clinical Population

จาก Lean สการบรณาการ

เชอมโยงความพยายามในการพฒนาจากทกแนวคดเขาดวยกน พฒนาทกแงมมเปนองครวม ลดความซาซอนในการพฒนา ยกระดบผลลพธไดมากกวาการพฒนาแบบเดยวๆ

Series of ANC

Special Investiga

tion

Special Care

Assess

Monitor

N/L

C/S

Postpartum & Neonatal

Care

Follow Up

Health Promotion

ขนตอนไหนทจะทาใหผปวย

ควบคมปจจยสขภาพของตนเองได

Fetal Movement Monitor

Breast Feeding

23

Delivery / Waste ReductionSafety & Risk Management

Standards / Clinical ExcellenceSpiritual / Humanized Healthcare

Health PromotionSix Sigma / R2R

Value Stream Mapping (VSM) for a Clinical Population

จาก Lean สการบรณาการ

เชอมโยงความพยายามในการพฒนาจากทกแนวคดเขาดวยกน พฒนาทกแงมมเปนองครวม ลดความซาซอนในการพฒนา ยกระดบผลลพธไดมากกวาการพฒนาแบบเดยวๆ

Series of ANC

Special Investiga

tion

Special Care

Assess

Monitor

N/L

C/S

Postpartum & Neonatal

Care

Follow Up

Spirituality/Humanized Healthcare

ขนตอนไหนทสามารถใหการดแลดาน

จตวญญาณเพมขน

25

Delivery / Waste ReductionSafety & Risk Management

Standards / Clinical ExcellenceSpiritual / Humanized Healthcare

Health PromotionSix Sigma / R2R

Value Stream Mapping (VSM) for a Clinical Population

จาก Lean สการบรณาการ

เชอมโยงความพยายามในการพฒนาจากทกแนวคดเขาดวยกน พฒนาทกแงมมเปนองครวม ลดความซาซอนในการพฒนา ยกระดบผลลพธไดมากกวาการพฒนาแบบเดยวๆ

Series of ANC

Special Investiga

tion

Special Care

Assess

Monitor

N/L

C/S

Postpartum & Neonatal

Care

Follow Up

Research

มประเดนอะไรทนาทาวจย

27

Clinical Tracer กบการวเคราะหสถานการณ

บรบท ประเดนสาคญ

วตถประสงค

ตวชวด

1. ตามรอยกระบวนการพฒนา

2. ตามรอยกระบวนการดแลผปวย

3. ตามรอยระบบอนๆ ทเกยวของ

ตดตามผลลพธสงดๆ ทมอย

โอกาสพฒนา

การพฒนาคณภาพการดแลผปวย

Quality Process

Content/Care Process

Integration

Result

กรอบทจะชวยใหเกดการคด

อยางเชอมโยงและเปนระบบ

ใชตวตามรอยทางคลนก (Clinical Tracer) เพอเรยนรและพฒนาทกองคประกอบในระบบงาน

Value to Patient

SafetyQuality

DeliveryCost

Morale

Value Stream Mapping

28

เขาสระบบ ประเมน วางแผน ดแล จาหนาย ตดตาม

สอสาร แลกเปลยนขอมล

เสรมพลง

บนทกขอมล ผลลพธทางคลนก

ตามรอยกระบวนการดแลผปวย

จดเรม: สมผปวย, เลอกกลมโรคทสนใจ

ขอบเขต: ตามเปนรายบคคล ตามผปวยทงกลม

วธการ: เขาไปในสถานทจรง, ทบทวนเวชระเบยน, วเคราะหขอมลในภาพรวม

829

Entry

Assessment

Diagnosis

Investigation

Care Plan

Re-assessment/Evaluation

Discharge

Follow up

Discharge Plan

Care Delivery

Nursing NutritionAnes/

Procedure Rehab EducationMedication

Patient Care Process

Entry

Assessment

Diagnosis

Investigation

Care Plan

Re-assessment/Evaluation

Discharge

Follow up

Discharge Plan

Care Delivery

Nursing NutritionAnes/

Procedure Rehab EducationMedication

Opportunity for Quality ImprovementAcceptAccessAppropriateCompetencyContinuityCoverageEffectiveEfficientEquityHumanizeResponsiveSafetyTimeliness

Accessibility, Coverage

CompetencyTimeliness

AppropriatenessSafety

HumanizeEquity

AcceptabilityEffectiveness

Efficiency Continuity31

Clinical Tracer กบการวเคราะหสถานการณ

บรบท ประเดนสาคญ

วตถประสงค

ตวชวด

1. ตามรอยกระบวนการพฒนา

2. ตามรอยกระบวนการดแลผปวย

3. ตามรอยระบบอนๆ ทเกยวของ

ตดตามผลลพธสงดๆ ทมอย

โอกาสพฒนา

การพฒนาคณภาพการดแลผปวย

Quality Process

Content/Care Process

Integration

Result

กรอบทจะชวยใหเกดการคด

อยางเชอมโยงและเปนระบบ

ใชตวตามรอยทางคลนก (Clinical Tracer) เพอเรยนรและพฒนาทกองคประกอบในระบบงาน

Value to Patient

SafetyQuality

DeliveryCost

Morale

Value Stream Mapping

32

ตามรอย (tracer)

เพอทบทวนระบบงานขององคกรทเกยวของ

- พจารณาวาสภาวะทางคลนกทใชเปนตวตามรอยนน

เกยวของกบระบบหรอองคประกอบสาคญใด

- ทบทวนวาจะทาใหระบบหรอองคประกอบนนมาเกอหนน

การดแลสภาวะ/โรค นนใหมากขนไดอยางไร

HR, M/NSO, IM, ICENV/EQIP/ETH/TEAM

10

1. ระบโรค/ระบบทจะตามรอย

2. ระบ Purpose (Quality Dimension)

3. วเคราะห Pathway/Flow/Value Stream Map

4. ระบ Key Risk/Quality Issue & ขนตอนทเกยวของ

5. Process

6. Preparedness

7. Hand over (คณภาพการสอสารและสงมอบระหวางขนตอน/หนวยงาน/วชาชพ)

8. Monitoring (หวหนา/ทมนาทกากบดแล)

9. Performance/Results (การเรยนร)

10. กระบวนการพฒนา NEWS-HIM-BR

ขนตอนวางแผนการตามรอย

22

34

Detailed Planning What to Trace? 5P(1) ระบโรค/ระบบทจะตามรอย

(2) ระบ Purpose (Quality Dimension) Purpose

(3) วเคราะห Pathway/Flow/Value Stream Map Pathway

(4) ระบ Key Risk/Quality Issue & ขนตอนทเกยวของ

(5) วางแผนตามรอยคณภาพในกระบวนการทวเคราะหไว

Patient care process

Support process

Process

(6) วางแผนตามรอยคณภาพในลกษณะการเตรยมพรอมรบ

สถานการณ

Preparedness

(7) วางแผนตามรอยคณภาพในการสอสารและสงมอบ (Hand

over)

(8) วางแผนตามรอยระบบ Monitoring โดยหวหนา/ทมนาทกากบ

ดแล

(9) วางแผนตามรอยผลลพธ (Performance/Results) และการ

เรยนร

Outcome Performance

(10) วางแผนตามรอยกระบวนการพฒนา NEWS-HIM-BR Quality process

2335

Purpose เปาหมายการดแลของโรค / ระบบงาน

Pathway เสนทางทจะตามรอย

Process-Normal วธการทางานในยามปกต/การสอสาร/สงมอบ

การดแลผปวยทเชอมโยงกบหนวยงาน ระบบงาน

Preparedness การเตรยมพรอมรบสถานการณไมปกตกลมผปวยทมความเฉพาะ

ชวงเวลาบางชวง

สงแวดลอมทไมพรอม/ไมเปนไปตามคาด

อบตการณทเคยเกด

Performance-Learning เรยนรจากการประเมนและปรบปรง 14

1. คดถงเปาหมายของมาตรฐานเรองทจะตามรอย

2. คดถง object หรอขอมล หรอเนอหาทสามารถใชเปนตวเชอมโยง หรอตามรอยได

(ถาม) object นอาจเปลยนสภาพไปเปนอยางอนได

3. คดถงหนวยงาน/บคคลทเกยวของต งแตตนทางถงปลายทาง (ผวางแผน ผปฏบต

ผรบผลงาน)

4. คดถงประเดนสาคญทควรใสใจในแตละจด (เปาหมาย คณภาพ ความเสยง)

5. คดถงวธการทจะรบรขอมลในประเดนสาคญดงกลาว (สมภาษณ สงเกต ศกษา

ขอมล)

6. คดถงระบบอนๆ ทเกยวของ และสามารถตามรอยดได (รวมทงข นตอนทอยกอน

หนา และทจะสงตอไป)24

วธการทจะรบรขอมลในประเดนสาคญ

Reviewing Documentation

Interview & Listening

Observing Process & Procedure

Recording

25

Reviewing Documentation

• ไปทหนวยงาน / คดเลอกเวชระเบยนผปวยท Admit อย หรอทจาหนายแลว

• พจารณาขอมล Diagnosis , Numbers of Medication, Procedure ,age, ความรนแรง/ประเภทผปวย ,สถานะของการจาหนาย

• ทบทวนเวชระเบยน เพอประเมนคณภาพการดแลรกษาในแตละ Care process (Critical care process ของแตละโรคซงขนกบบรบทของโรคนนๆ และบรบทของโรงพยาบาล)

• ประเมนคณภาพการดแลแตละ Care process โดยยดตามเปาหมายการดแลแตละโรค (Treatment Goal)

• คนหาหลกฐานประกอบ : ขอมลผปวย แผนการรกษา หลกฐานอางองอนๆ

• ใชเวลาตอ case ไมควรเกน 15 นาท

• ลงหนางานไปดสถานการณจรง

26

Interview & Listening

• ใชขอมลจากการทบทวนเวชระเบยน ทบทวนเอกสารทเกยวของ ไปพดคยกบ

ผปฏบตงาน ใหบอกเลาเกยวกบ good practice & pitfall

• ใชขอมลจากการทบทวนเวชระเบยน ทบทวนเอกสารทเกยวของ ไปพดคย

กบผปวย / ญาต (Patient experience)

27

Observing Process & Procedure

• สงเกตการปฏบตงานวาสอดคลอง เปนไปตามมาตรฐาน / แนวทางฯ หรอไม

อยางไร ?

• อาจซกถามผปฏบตงาน ขอดเอกสารเพมเตม ภายหลงการสงเกต เพอใหไดขอมลท

ยนยนความสอดคลองของการปฏบตตามมาตรฐาน/ แนวทาง

28

Recording

• บนทกขอมลทเกยวของ เชอมโยงกบระบบงานอนๆทเกยวของ

• สงตอขอมลใหผทจะตามรอยในคร งตอๆไป หรอ เปนบนทกชวยจาในการตดตาม

รวบรวมขอมลเพมเตม

29

Input

Monitoring & Feedback

OutcomeProcess

Man

Material

Information

ถามระดบปฏบต

• good practice

• pitfall

ถามทมนาระดบกลาง

• ใชแหลงขอมลอะไร

• สอสาร สรางความตระหนกอยางไร

• ตดตามกากบและประเมนผลอยางไร

หลกการสาคญ

• การสงเกต การฟง เพอยนยนขอมล หรอการดเอกสารทเปนลายลกษณ อกษร หากมขอขดแยง ตองหาตวชวยตดสนใจ

• การตามรอยยดหยนได (Flexible) ปรบใหเขากบบรบทองคกร (Customized) กระบวนการตามรอยไมเหมอนกนทกท ทกเวลา

• การตามรอยไปทหนวยงาน ตองยดเปาหมายของหนวยงาน เปาหมายของการดแลรายโรค และเปาหมายของระบบงานทเกยวของ ซงสอดคลองไปในทศทางเดยวกน

• การตามรอยทสรางคณคา คอ การเชญชวนใหทมไดรวมทบทวนกระบวนการ ขนตอน นาไปพฒนาตอ ไดมโอกาสแลกเปลยนประสบการณรวมกนจากทมสหวชาชพ จากผเชยวชาญ

• Key Risk ระบชดเจนวาปญหาทเกด/โอกาสเกดปญหาคออะไร เพอนามาปรบกระบวนการพฒนาทแตกตางไปจากเดม ไมใชกระบวนการ Routine

• การตามรอยทดตองไดคาตอบทแสดง Evidence การปฏบต/ การเปลยนแปลง

30

Clinical Tracerคดเปน ทาเปน เหนผล

หลกการ (Core values)

Patient focusFocus on ResultContinuous Process ImprovementTeamworkEvidence - based

Trace

รปธรรม (Context & Criteria)

Key Quality Issue/ Key Risk Critical Process

Access Coverage EquityAppropriatenessEffectiveness / EfficiencyPeople- centered- Holistic-Acceptability/Satisfaction- Responsiveness- Continuity

SafetyTimeliness

Quality Dimension

13

กระบวนการ: การดแลผปวยโรค

เปาหมาย: เพอ.....

ขนตอน/flow:

Key Risk/Quality Issue

Trace Process ทาอยางไรรบมอกบ

ปญหาอยางไร

สงตอกนอยางไร

Trace Result

Trace Monitoring ตดตามกากบขนตอนทสาคญอยางไร

ประเมนผลลพธวาเปนไปตามเปาหมายของกระบวนการอยางไร

Trace Quality Process มการพฒนากระบวนการอยางไรบาง เชน ....

บทสรป

• การสรปบทเรยน Clinical tracer ไมใชการเขยนเอกสารวชาการเรองเทคนคการดแลผปวย

• สงทสนใจ คอ กระบวนการคณภาพ เปนเรองทแสดงใหเหนภาพรวมของการดแลผปวยวาสอดคลองกบปญหาและความตองการผปวยเพยงใด ?

• ระบบการทางานเพอบรรลเปาหมายและหลกเลยงความเสยงไดรบการออกแบบไว อยางไร ? มการควบคมอยางไร ?

• ประเดนคณภาพและความเสยงสาคญคออะไร ?

• มการตดตามประเมนผลอยางไร ? ผลลพธเปนอยางไร ?

• นาผลมาใชปรบปรงตอเนองอยางไร ?

• มการใชเครองมอและแนวคดการพฒนาคณภาพอยางไร ?

40

47

Purpose Process Performance

จะทาใหดขนไดอยางไร

3P กบการตามรอยผปวยกนยาฆาตวตาย

1) ชวยใหรอดชวต

2) ปองกนการฆาตวตายซา

3) สงเสรมใหครอบครว

สรางสงแวดลอมทด

ER : การวนจฉย, การลางทอง, การใช antidote

ICU : เฝาระวงใหปลอดภย, การใชเครองชวยหายใจ

หอผปวย : การเฝาระวงฆาตวตายซา, การให คาปรกษา,

การนาครอบครวมารวมวางแผน (ระบบงานทเกยวของ?)

เชงกระบวนการ

เชงผลลพธใน

ภาพรวม

มการรบรและนา

ขอมลมาใชประโยชน

ในการพฒนาอยางไร16

Purpose Process Performance

จะทาใหดขนไดอยางไร

3P กบการตามรอยผปวย

1)….

หนวยงานทจะตามรอย

ER :

ICU :

หอผปวย :

KPI

ความเสยงสาคญ

41

การตามรอย: หวใจสาคญอย ทการกดไมปลอย

กดไมปลอยจนกวา

จะเหนองคประกอบทเกยวของทงหมด

จะเหนทางออกใหมๆ ทสรางสรรค

จะเหนผลลพธของการเปลยนแปลง

18

ตามรอยเพอการเรยนร

มใชเพอสงการบาน

การเรยนรจะเกดขนไดตอเมอ

มการเกบ & วเคราะหขอมล

มการตงคาถามจากขอมลทได

มการคนหาความรเพมเตม

19

ประโยชนของการตามรอย

• เปนรปธรรมทเหนชดเจน

• เชญชวนผประกอบวชาชพทเกยวของเขามารวม

• ตามรอยคณภาพไดทกองคประกอบ

• นาไปส CQI กระตนใหใชเครองมอคณภาพทหลากหลาย

• Clinical Tracer แตละตว ชวยเสรมมมมองทแตกตางกน ทาใหมองเหนระบบในภาพรวมไดสมบรณขน

• นา Core Values & Concepts ทสาคญมาใชอยางเปนธรรมชาต

– Patient Focus, Management by Fact, Focus on Result,

Evidence-based , Continuous Process Improvement , Teamwork

20