codigo rojo - faruk hernandez sampayo
Post on 29-Jun-2015
485 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
CODIGO ROJOHEMORRAGIA
POSPARTOFaruk Hernandez- MD
CODIGO ROJO
La hemorragia obstétrica es la primera causa de muerte materna en el mundo
INCIDENCIA: 25% de los casos a nivel mundialEn países desarrollados se encuentra entre las 3
primeras causas de muerte
Colombia En el 2006: HPP Segunda causa de muerte materna después de los fenómenos hipertensivos
CODIGO ROJODEFINICIONES
HEMORRAGIA SEVERAPerdida de todo el volumen sanguíneo en un
periodo de 24h o sangrado que ocurre a una velocidad superior a 150ml/min, generando la perdida del 50% del volumen en 20 minutos
CODIGO ROJO
DEFINICIONES
HEMORRAGIA POSPARTO-HPPPerdida estimada de 1000ml o mas, o una
perdida menor asociada con signos de choque
CODIGO ROJOCLASIFICACION DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO EN LA
MUJER GESTANTE
Se hace énfasis en 2 aspectos:1. Debido a que en la gestante el volumen plasmático
aumenta, un % de perdida dado representa para ella un volumen mayor que en la no gestante
2. Parámetros clínicos a evaluar en primer lugar:1. Estado de conciencia y perfusión Alteraciones en el pulso y la PA, son signos tardíos en la
gestante
Perdida de volumen %,
ml para gestante entre 50-
70Kg
Sensorio Perfusión Pulso PAS Grado de shock
hipovolémico
Cantidad de
cristaloides a reponer
en la 1h
10-15%500-1000ml
normal normal 60-90 normal compensado Ninguno
16-25%1000-1500ml
Normal y/o agitada
Palidez, frialdad
91-100 80-90 Leve 3000 a 4500 ml
26-35%1500-2000ml
Agitada Palidez, frialdad, sudoración
101-120 70-80 Moderado 4500-6000ml
35%2000-3000ml
Letárgica, inconsciente
Palidez, frialdad, sudoración, llenado capilar >3seg
>120 <70 Severo >6000ml
CODIGO ROJOMODELO PARA LA ATENCION SISTEMATICA DEL
CHOQUE HIPOVOLEMICO: CODIGO ROJO
Todas las instituciones que atienden pacientesobstétricas deben tener una guía de atencióndel choque hipovolémico y realizar simulacrosperiódicamente
CODIGO ROJO
En una situación de emergencia como la hemorragia obstétrica es necesario que el equipo asistente este actualizado con las mejores técnicas y estrategias para salvar la vida, trabaje de manera coordinada y con lógica, hacia objetivos concretos como:
• Salvar a la madre y en lo posible al producto• Disminuir la morbilidad resultante del proceso
hemorrágico o de las mismas acciones de reanimación
CODIGO ROJO
Para la implementación del protocolo en una institución se requiere del logro de unos requisitos mínimos:
• El documento de código rojo debe existir en forma física para que pueda ser consultado
• Se debe garantizar conocimiento y entrenamiento adecuado del código rojo. Capacitación permanente y simulacros periódicos
CODIGO ROJO
• Respaldo del código rojo por parte de las instituciones, con el fin de garantizar los recursos necesarios, sin bloqueos administrativos, coordinar actividades con el banco de sangre, terapia transfusional, y disponibilidad de equipo Qx
• Siempre que se aplique el código rojo se debe evaluar su desarrollo, realizar retroalimentación que permita mejorar y adecuar el código rojo en la institución
CODIGO ROJO
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL MANEJO DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO EN LA GESTANTE
Una vez hecho el Dx de choque hipovolémico se deben de aplicar los sgtes principios:
1. Priorizar siempre la condición materna sobre la fetal.
2. Trabajar siempre en equipo previamente sensibilizado y capacitado.
CODIGO ROJO1. Reconocer que el organismo tolera mejor la hipoxia
que la hipovolemia, por esto la estrategia de reanimación del choque hipovolémico en el momento inicial, se basa en el reemplazo adecuado del volumen perdido calculado por los signos y síntomas de choque.
2. La reposición de volumen se debe hacer con solución de cristaloides, bien sea SSN 0,9%, o solución de Hartman. Actualmente no se recomienda el uso de soluciones coloidales como almidones, albúmina, celulosa, porque son más costosas y no ofrecen ventajas en cuanto a la supervivencia. Si se utilizan no debe ser superior a 1.000 ml en 24 h
CODIGO ROJO
1. La reposición volumétrica debe ser de 3 ml de solución de cristaloide por cada ml de sangre Perdida.
2. Solamente el 20% del volumen de solución electrolítica, pasado por vía IV en la recuperación volumétrica, es hemodinamicamente efectivo al cabo de una hora
CODIGO ROJO
Las maniobras de monitoreo e investigación de la causa de hemorragia se deben realizar simultáneamente y en los posible detener la fuente de sangrado en los primeros 20min
La disfunción de la cascada de la coagulación comienza con la hemorragia y la terapia de volumen para reemplazo y es agravada por la hipotermia y la acidosis. De tal forma que si en la 1h no se ha corregido el estado de choque hipovolémico ya se debe considerar la posibilidad de una CID establecida
CODIGO ROJO
En caso de choque severo la primera unidad de glóbulos rojos se debe iniciar en un lapso de 15 min
Se puede iniciar con glóbulos rojos O -, y/o sangre especifica sin pruebas cruzadas, hasta q la sangre tipo especifica con pruebas cruzadas este disponible. Sino hay glóbulos rojos O-, iniciar con glóbulos rojos O+
CODIGO ROJOSECUENCIA TEMPORAL DEL CODIGO ROJO
MINUTO CERO: Activación del código rojo
La activación del código rojo lo realiza la primera persona del equipo asistencial que establece contacto con la Pcte que sangra y evalúa los parámetros descritos anteriormente
En su orden: sensorio-perfusión-pulso-PA
Activación del código rojo: ante signos de choque y/o perdida de sangre mayor de 1000ml
CODIGO ROJO
La activación del código rojo puede ocurrir en urgencias, servicio de hospitalización, cirugía, por tanto se necesita de un medio que eficaz garantice la activación: ALTAVOZ
CODIGO ROJO
ACCIONES Alerta al servicio de laboratorio y/o banco desangre si está disponible en la
institución.
Alerta al servicio de transporte. Si la ambulancia está en la institución, debe permanecer allí mientras se resuelve el código; si no está, se debe contactar al centro regulador para avisar que se tiene un Código Rojo en proceso y enviar una ambulancia.
Empezar a calentar los líquidos a 39°C. Debe estar claramente definido el funcionario que empezará a calentar los líquidos: se colocan por 2 min en el microondas.
El mensajero o patinador definido se debe desplazar al servicio dónde se activó el código.
Hasta aquí modificas
• Esta diapositivas la eliminas al modificar las tuyas
CODIGO ROJO
MINUTOS 1 A 20: Reanimación y DxPosicionarse en el sitio asignado para el cumplimiento de sus funciones
Suministre O2 al Pcte con FIO2 máx. Con máscara reservorio, ventury al 35-50%, o cánula nasal a 4L/min
Canalice 2 venas con catéteres # 14 (café marrón- 330 mL/min) o #16 (225 mL/min)
60%
CODIGO ROJO
Tome muestras en tres tubos
Inicie la administración en bolo de 2000 mL de solución salina normal o Hartman.
Clasifique el grado de choque y volumen de líquidos requerido.
preeclampsia y con cardiopatías
CODIGO ROJOIdentifique la causa de sangrado y establezca los diagnósticos
diferenciales e inicie manejo según causaprimer trimestre
Aborto y sus complicaciones Embarazo ectópico Mola hidatidiforme
Segundo y tercer trimestre placenta previa, abrupcio de placenta ruptura uterina
Posparto utilice la nemotecnia 4 T: tono (70% de los casos) trauma (20%)tejido (10%) trombina (1%)
CODIGO ROJO
Evacue la vejiga y deje una sonda para medir la eliminación urinaria permanentemente.
Mantenga la temperatura corporal estable con la colocación de frazadas.
En choque severo inicie la transfusión de 2U de GR O -. Si no hay disponible, inicie O Rh positivo
CODIGO ROJO
TIEMPO 20 A 60 MIN: Estabilización
En choque grave inicie sangre tipo específica con o sin pruebas cruzadas según la disponibilidad y urgencia.
Conserve el volumen útil circulante. Una vez cese la hemorragia y se controle el choque; mantener sostenimiento de 300 ml/h de cristaloides.
Vigilar con auscultación el pulmón buscando signos de edema agudo por sobrecarga de volumen.
CODIGO ROJO
Si el diagnóstico es una atonía, se deben mantener las maniobras de hemostasia= masaje uterino permanente, los uterotónicos, las maniobras compresivas como son el masaje uterino bi-manual o la compresión externa de la aorta
Garantice la vigilancia de los signos de perfusiónestado de conciencia llenado capilar Pulso presión arterial eliminación urinaria.Además se debe vigilar la frecuencia respiratoria.
CODIGO ROJO
Si después de la reposición adecuada de volumen la paciente continúa hipotensa considere la utilización de medicamentos inotrópicos y vasoactivos.
Evalúe de acuerdo a la situación y al nivel si su paciente es para asumir o para trasladar a otra institución
CODIGO ROJO
Una resucitación adecuada requiere la evaluación continua de la respuesta mediante la vigilancia de los signos clínicos y los controles seriados hematológicos, bioquímicos y metabólicos
CODIGO ROJO
TIEMPO 60 MIN: Manejo avanzado
Después de 1h de hemorragia e hipoperfusión, con o sin tratamiento activo, existe una alta probabilidad CID.
Re-evaluación de las pruebas de coagulación como el TPT, TP, el fibrinógeno
Considere siempre la decisión crítica
CODIGO ROJO
En lo posible solicite asesoría al hematólogo para el manejo adecuado de la CID.
Corregir siempre la CID antes de la cirugía: • PLT deben ser >50000/ml. Cada unidad de
aporta 5000-8000 PLT/ml• Utilizar plasma fresco congelado si TP y/o
TPT, son mayores de 1.5 veces el control. Cada unidad de 250ml aporta 150mg
CODIGO ROJO
Utilizar crioprecipitado si fibrinógeno es <100mg/dl y/o TP-TPT no corrigen con el plasma. Una unidad de 10-15ml aporta:200 mg de fibrinógeno100 U de factor VIII80-100 U factor de von willebrand50-100U factor XIII y fibronectina
Dosis: 2mg/Kg
CODIGO ROJO
Evalúe el estado ácido-básico, los gases, electrolitos y la oxigenación. Recuerde que la coagulación es dependiente del estado ácido-básico, de la oxigenación y de la temperatura
Conserve el volumen útil circulatorio, apoyándose siempre en los criterios clínicos de choque.
CODIGO ROJO
Mantenga las actividades de hemostasia y la vigilancia estricta del sangrado mientras la paciente es trasladada a otra institución, o es llevada a cirugía
Mantenga informada a la familia
CODIGO ROJOSIEMPRE QUE SE DECIDA TRASLADO GARANTIZAR:
Transporte adecuado: Ambulancia medicadaEquipo medico acompañante entrenado en código rojo y q
continúe durante el desplazamiento con la aplicación del código rojo, con énfasis en masaje uterino, reanimación
Ambulancia con equipo de RCP, infusores, medicamentos y O2
Acompañamiento a la familia con una explicación clara y objetiva del proceso del código rojo
CODIGO ROJOORGANIZACIÓN DEL EQUIPO DE TRABAJO
Con el objetivo de evitar el caos en situaciones como es la HPP con choque hipovolémico es necesario:
• Organización del equipo de trabajo• Asignar funciones especificas, a cada miembro• Funciones previamente conocidas y estudiadas
durante los entrenamientos de código rojo
CODIGO ROJO
RESPONSABLES DEL CÓDIGO ROJOSe requieren por lo menos 3 personas:
Coordinador del códigoMedico general o especialista. Si no esta presente el
medico; la persona con mayor experiencia en el manejo de esta situación, una enfermera o un técnico en atención pre hospitalaria
Posición: A nivel del útero y la pelvis, para intervenir en las maniobras de control del sangrado
CODIGO ROJOFunciones:• Asignar los asistentes 1, 2 y el circulante• Clasificar el estado de choque, y la evolución de este en el
tiempo de reanimación y reemplazo de volumen• Buscar la causa del choque hipovolémico y tratarla,
realizar la revisión del canal cérvico-vaginal y revisión uterina
• Evacuar la vejiga y dejar sonda Foley para medición del gasto urinario
• Tomar la decisión de trasladar o de asumir el caso de acuerdo a la causa y el recurso disponible para la intervención
CODIGO ROJO
• Ordenar la aplicación de los hemocomponentes y medicamentos
• Verificar de forma continua q las funciones de los asistentes se cumplan y definir los cambios necesarios
• Brindar la informacion requerida para los familiares a través de la persona asignada para esta función
CODIGO ROJO
CODIGO ROJO ASISTENTE 1Medico, enfermera o aux. de enfermeríaPosición: cabecera de la Pcte
Funciones:• Explicar los procedimientos a seguir y brindarle la confianza
necesaria• Mantener la posición de la Pcte con desviación a la
izquierda si el feto esta in útero y es >20sem. No aplica para el posparto
• Garantizar suministro de O2, por mascara, o ventury al 35-50%, o cánula nasal a 4L/min
• Tomar la PA y el pulso. Evitar la hipotermia de la Pcte cubriéndola con frazadas. Monitoreo con oximetría de pulso
CODIGO ROJO
• Informar al coordinar el estado de infusión de líquidos y signos clínicos de choque para ajustar el volumen a suministrar
• Anotar los eventos en la hoja de registro de código rojo
• Colaborar con el coordinador en la realización de los procedimientos
CODIGO ROJO
CODIGO ROJO ASISNTENTE 2Medico, enfermera o aux. de enfermeríaPosición: Al lado izquierdo de la Pcte
Funciones:• Garantizar acceso y funcionamiento de 2 vías de acceso
venosas con catéteres #14 o 16.• Tomar muestras sanguíneas en tres tubos (tapa roja, morada
y gris). Iniciar infusión de 2000mL de cristaloides calentados a 39°C
• Realizar ordenes de lab. Para HGB, Hcto, PLT, TP, TPT, fibrinógeno, hemoclasificación, pruebas cruzadas. En instituciones de alta complejidad: dímero D, ionograma, gases arteriales, Ph.
CODIGO ROJO
• En caso de choque hipovolémico severo, solicitar inmediatamente 2 U GR RH neg. Si no hay disponibilidad GR RH +
• Aplicar líquidos y medicamentos definidos por el coordinador
CODIGO ROJO
CODIGO ROJO CIRCULANTE (S)Aux. de enfermería u otra persona capacitada para esta función
Funciones:• Entregar al asistente 2 los primeros 500ml de cristaloides a la T°
q se encuentre y luego calentar los restantes• Identificar adecuadamente los tubos y verificar q lleguen
oportunamente al laboratorio• Mantener contacto con el coordinador para garantizar la
información oportuna y veraz de la condición del Pcte a los familiares
• Reclutar mas personal si es requerido• Colaborar con el coordinador en la realización de
procedimientos si es requerido
CODIGO ROJO
CODIGO ROJO
ESCENARIOS ESPECIFICOS DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO
Pcte q mejora con maniobras iniciales en los primeros 20min
• Continuar vigilancia estricta vigilar signos de perfusión cada 15minVigilar sangrado vaginal cada 15min por 4hSi fue hemorragia por atonía uterina, vigilar contracción uterina cada 15min
CODIGO ROJO• Soporte estricto
Continuar líquidos IV a 300cc/hContinuar uterotónicos por 12 a 24h si fue por atoníaMantener oxigenaciónDefinir transfusión si es necesario: HGB <7g/dl
CODIGO ROJO Pcte q no mejora con las maniobras iniciales
• Continuar vigilancia estricta : signos vitales y signos de choque, mientras se define lugar de atención
• Continuar masaje uterino y uterotonicos, si es del caso, durante el periodo previo a la Cx o durante la remisión
• Definir nivel de atención requerido• Sin remisión: vigilancia avanzada de la coagulación,
estado acidobase, ionograma• Definir conducta Qx. Previa estabilidad • Garantizar soporte posQx avanzado: UCI+ trombo-
profilaxis
CODIGO ROJOPcte q mejora en la reanimación inicial pero recae en
choque posteriormente ( Pcte q es remitida habiendo tenido un choque inicial)
• Repasar todos los procesos de los tiempos 1-20 y 20-60 y ubicarse en el tiempo calculado. Por lo general es un Pcte con CID
• Definir nivel de atención• No remisión: vigilancia avanzada de coagulación, estado
acido base, ionograma• Definir conducta Qx, previa estabilización máx.• Garantizar soporte posQx avanzado: UCI+Trombo-
profilaxis
CODIGO ROJOPcte menor de edad, de padres
pertenecientes a testigos de Jehová
• Realizar manejo integral del código rojo sin considerar la determinación religiosa de los padres
Predomina el cuidado de la salud del menor sobre los condicionantes religiosos
CODIGO ROJO
CODIGO ROJO
CODIGO ROJO
CODIGO ROJO
Suministro de hemoderivados en la paciente obstétrica
CODIGO ROJO
HEMORRAGIA OBSTETRICA MASIVA
Perdida de todo el volumen sanguíneo en un periodo de 24h o una perdida sanguínea q requiera la transfusión de mas de 10U de sangre en un periodo de 24h
Perdida de mas del 50% del volumen sanguíneo en un periodo de 3h o perdida de mas 150ml/min por 20min
CODIGO ROJO
TRANSFUSION EN PCTE CON ANEMIA CRONICA DURANTE EL EMBARAZO
Objetivo terapéuticoAumentar el nivel de HGB para mejorar el estado
hemodinámico o disminuir el riesgo en caso de presentarse una situación hemorrágica de emergencia
La transfusión de una Pcte anémica no corrige la causa de la anemia
CODIGO ROJO
INDICACIONES DE TRANSFUSION EN PCTE EMBARAZADA CON ANEMIA CRONICA
CODIGO ROJO
CODIGO ROJO
CODIGO ROJO
TRANSFUSION EN CASO DE PERDIDA AGUDA
Objetivos terapéuticosMantener perfusión y oxigenación tisular
recuperando la volemia y la HGB
Utilización juiciosa de los componentes sanguíneos para evitar y/o corregir la coagulopatía
CODIGO ROJO
CARACTERISITICAS DE LA ATENCION
COMUNICACIÓNInformación rápida y oportuna a la unidad de
terapia transfusional o banco de sangre cuando se presente una hemorragia masiva
CODIGO ROJO
INVESTIGACIONEnviar al laboratorio tan pronto como sea
posible las muestras para hemoclasificación, pruebas de compatibilidad, anticuerpos, exámenes hematológicos y coagulación de base
CODIGO ROJO
GLOBULOS ROJOS
INDICACIONES• Perdida del volumen sanguíneo calculada >30
a 40% • Si se calcula una perdida >1500ml y sigue
sangrando
CODIGO ROJO
La administración debe basarse en la observación clínica del sangrado y del estado de la Pcte y no por los resultados del laboratorio q no son de utilidad en el evento agudo
Dependiendo de la urgencia se puede administrar inicialmente sangre O –
Se puede administrar rápidamente sangre especifica sin pruebas cruzadas, la tipificación dura solo 10min
CODIGO ROJO
Administrar glóbulos rojos cuando la HGB< 7g/dl
1U de GR contiene300ml de volumenaumenta en un 3% el Hcto y en 1g/dl la HGB, si la Pcte ha dejado de sangrar
Gracias a su alta viscosidad se puede diluir en 100ml de SSN para infusión rápida
CODIGO ROJO
PLAQUETAS
INDICACIONES• Indicada en Pcte obstétrica con
sangrado activo para mantener nivel PLT>50000/mm3
• PLT entre 80-100000/mm3 en caso de q la Pcte vaya a ser sometida a Cx
CODIGO ROJO
1U PLT:Incrementa el nivel de 5000 a 10000 PLT/mm3
No tienen q ser tipo especificas, pero si lo son tienen una vida media mas corta
Pcte RH -: transfundir PLT RH-Si no hay disponibles transfundir con + y luego
colocar la Ig anti-D
CODIGO ROJOPLASMA FRESCO CONGELADO
Es el componente de la sangre total que permanece una vez q las PLT y elementos celulares han sido removidos
Se congela de -18 a -30°C, y se descongela en 30min a T° ambiente
Contiene todos los factores de la coagulación y proteínas de la sangre total
Se debe utilizar plasma tipo especifico pero no es necesario realizar pruebas cruzadas ni tiene q ser RH especifico
CODIGO ROJO
INDICACIONESReemplazar los factores de la coagulación en
hemorragia masivaCIDReversar el efecto de la warfarinaTP y/o TPTa 1.5 veces el valor normalCuando se calcula q ya se ha reemplazado una
vez el volumen sanguíneo total con cristaloides, coloides y/o glóbulos rojos
CODIGO ROJO
Durante el embarazo el TP y el TPT se acortan y el fibrinógeno se alarga
Mas importante la variación en el tiempo de estos parámetros q el valor absoluto de los mismos
Dosis: 12-15ml/K 1 bolsa: 150-400ml
CODIGO ROJO
CRIOPRECIPITADO
INDICACIONES• Fibrinógeno <100mg/dl• Si el TP y el TPT no corrigen con la admón.
Adecuada de plasma fresco congelado
CODIGO ROJO
Cada bolsa de 15 a 20ml contienen:• 200 a 300mg de fibrinógeno• 100 U de factor XVIII, Von willebrand y
fibronectina
Dosis: 1-2ml/K
CODIGO ROJO
GRACIAS
CODIGO ROJO
top related