college i veiligheidssysteemdenken

Kwaliteit van zorgVeiligheidssysteemdenken

Ber

oep

svo

orb

erei

den

de

Per

iod

e

clark.nowack@han.nl

Kip…

3 min.

clark.nowack@han.nl

Een ziekenhuis…

is een complex (technisch) bedrijf is een multidisciplinair bedrijf heeft een inkoop afdeling is een complexe logistieke organisatie is een productiebedrijf heeft een ERP* pakket heeft KAM* managementsystemen ….

clark.nowack@han.nl

Vergrijzing, ontgroening of …?

clark.nowack@han.nl

Vergrijzing

Aantal personen ouder dan 64 jaar als percentage van het aantal personen van 20-64 jaar (de werkende).

clark.nowack@han.nl

Ontgroening

Aantal personen jonger dan 20 jaar als percentage van het aantal personen van 20-64 jaar (de werkende).

clark.nowack@han.nl

To err is (not) human

…at least44,000 Americans die each year as a result of medical errors.

clark.nowack@han.nl

Ontwikkelingen patiëntveiligheid

To err is Human

20041999

Hier werk je veilig, of je werkt hier niet

2005

PlatformPatiëntveiligheid

2008

VMS

De logistiekin de zorg

2004

HFMEA/SAFER

2005

Nederlandse cijfersadvers events

2007

IZEP

2006 2007 2007

MPV

2003

Sneller Beter

DebatPatiëntveiligheid

Presentatie

clark.nowack@han.nl

Sneller Beter programma(2003)

Dit programma beoogt ziekenhuizente begeleiden bij het verbeteren vande kwaliteit van zorg:– Patiëntveiligheid

(Willems, Rapport Shell)

– Patiëntenlogistiek(Bakker, Rapport TPG)

clark.nowack@han.nl

Hier werk je veilig of hier werk je niet (2004)

clark.nowack@han.nl

Adviezen van Willems

Alle ziekenhuizen werken in 2008 met een gecertificeerdveiligheidsmanagement-systeem (VMS);

Ziekenhuisdirecties eindverantwoordelijk voor veiligheid;

Verzekeraars nemen veiligheid en kwaliteit mee in contractbespreking;

De overheid moet daadkracht en verantwoordelijkheid tonen.

clark.nowack@han.nl

Veiligheidsmanagementsysteem

Risico inventarisatie; Systeem voor veilig melden; Incidenten analyse; Systeem om verbetermaatregelen te

managen.

clark.nowack@han.nl

De logistiek in de zorg (TPG)

clark.nowack@han.nl

De logistiek in de zorg (TPG)

clark.nowack@han.nl

De logistiek in de zorg (TPG)

clark.nowack@han.nl

De logistiek in de zorg (TPG)

clark.nowack@han.nl

De logistiek in de zorg (TPG)

clark.nowack@han.nl

Opdracht 1

Ga op zoek naar een potentieel risico binnen jouw afdeling. Beschrijf dit risico zo specifiek en eenduidig mogelijk. Hou het anoniem. (ik mag/ wil niet kunnen achterhalen om welke organisatie/ afdeling het gaat);

Bedenk aan de hand van dit risico een verbetering/ actie. Beschrijf dit zo praktisch mogelijk zodat het daadwerkelijk door jou zelf uitgevoerd kan worden;

Inleveren (per mail) einde stageperiode.

Nb. Het gaat om de oefening en niet om jouw afdeling te beoordelen.

clark.nowack@han.nl

Rapporteisen

Rapport/ document: Titel (evt. subtitel) rapport (kies een uitdagende

titel) Naam student/ nummer Opleiding Naam docent (Clark Nowack) Datum Voorblad met afbeelding die het verbeterpunt zo

volledig mogelijk weergeeft. Afbeelding moet de titel van het document ondersteunen.

clark.nowack@han.nl

Management systemen

clark.nowack@han.nl

Deming… de basis

clark.nowack@han.nl

Kwaliteit ISO9001, Milieu ISO14001, ARBO OHSAS 18001…. INK2.0. NIAZ

Een samenhangend geheel van afspraken en werkwijzen om een beleid en doelstellingen vast te stellen en door middel van een systematische beheersing en verbetering van bedrijfsprocessen de gestelde doelen te bereiken.

Management systemen

clark.nowack@han.nl

ISO

clark.nowack@han.nl

INK | NIAZ

clark.nowack@han.nl

Antwoord op Nederlandse situatie 1735 onnodige sterfgevallen door voorkombare medische missers

clark.nowack@han.nl

10 Thema’s

Het veiligheidsprogramma richt zich op potentieel vermijdbare schade en sterfte in ziekenhuizen.

1. Voorkomen van ziekenhuisinfecties na een operatie 2. Voorkomen van schade bij patiënten met een centraal

veneuze lijn (inbrengschade, infecties en sepsis) 3. Vroegtijdige herkenning van patiënten met bedreigde

vitale functies 4. Voorkomen van medicatiegerelateerde fouten, met

gerichte aandacht voor de momenten van overdracht

clark.nowack@han.nl

Vervolg 10 thema’s 5. Voorkomen van onbedoelde vermijdbare schade bij de

oudere patiënt met specifieke aandacht voor:– Herkennen en voorkomen van delier (verwardheid)– Valpreventie– Voorkomen van mobiliteitsverlies– Voorkomen en verhelpen van ondervoeding

6. Voorkomen van sterfte ten gevolge van een acuut myocard infarct

7. Voorkomen van onnodig lijden van patiënten door pijn 8. Voorkomen van incidenten bij het bereiden en

toedienen van high risk medicatie 9. Voorkomen van verwisseling van patiënten en bij

patiënten 10.Voorkomen van nierinsufficiëntie bij gebruik van

contrastmiddelen en medicatie

clark.nowack@han.nl

Vragen

clark.nowack@han.nl

Bedankt voor jullie aandacht

Bedankt voor jullie aandacht