colloque has - l'évaluation économique en santé
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Ensemble, améliorons la qualité en santé
2 Ensemble, améliorons la qualité en santé
• Traduction simultanée
Simultaneous translation
• Français / French : canal 2
• Anglais / English : canal 3
3 Ensemble, améliorons la qualité en santé
Allocutions d’ouverture
Jean-Paul Delevoye, président, Conseil économique,
social et environnemental
Jean-Luc Harousseau, président, Haute Autorité de Santé
4 Ensemble, améliorons la qualité en santé
Première session
Les choix en santé :
qui choisit, pour qui ?
Modérateur
Alain Cordier, membre du Collège,
Haute Autorité de Santé
Liste des intervenants
Yves Daudigny, rapporteur général, commission des affaires
sociales, Sénat
Alexander Eggermont, directeur, Institut Gustave Roussy
Hervé Gisserot, président, LIR
Christian Saout, président, Collectif interassociatif sur la santé
Erik Schokkaert, Professeur d’économie publique,
Ku Leuven (Belgique)
Les choix en santé : qui choisit, pour qui ? 5
Erik Schokkaert
Professeur d’économie publique,
KU Leuven (Belgique)
6 Les choix en santé : qui choisit, pour qui ?
Les apports
de la justice sociale
7 Les choix en santé : qui choisit, pour qui ?
Introduction
Should an economist
talk about ethics, i.e.
about justice and solidarity
in health care?
•Les choix en santé : qui choisit, pour qui ? 8
1. Increasing health care expenditures
Strong concern about the budgetary consequences of
sharply increasing health care in collectively financed
health care systems.
Innovation is the main cause of the strong increase in
health care expenditures (>50%).
Cutting expenditures not necessarily welfare-optimal.
Obvious that one should compare costs and benefits.
•Les choix en santé : qui choisit, pour qui ? 9
A welfare criterion
QUESTION: “From a social welfare standpoint, how
much should the nation spend on health care, and what
is the time path of optimal health spending?”
Trade-off between health (care) expenditures and other
uses of the available resources.
“Willingness to pay” as a criterion (but be aware of
distributional consequences!)
•Les choix en santé : qui choisit, pour qui ? 10
Argument 1: "as we get older and richer, which is more valuable: a third car, yet another television, more clothing – or an extra year of life?" (Hall and Jones, Quarterly Journal of Economics, 2007).
Argument 2: complementarity – "Improvements in life expectancy raise willingness to pay for further health improvements by increasing the value of remaining life. This means that advances against one disease, say heart disease, raise the value of progress against other age-related ailments such as cancer or Alzheimer's" (Murphy and Topel, Journal of Political Economy, 2006).
•Les choix en santé : qui choisit, pour qui ? 11
2. The challenge of solidarity
Willingness-to-pay for social insurance is not evident:
• limited transparency of collective financing: insurance element not
always sufficiently clear.
• compulsory systems of health care financing impose a degree of
solidarity that goes well beyond “enlightened” self-interest.
•Les choix en santé : qui choisit, pour qui ? 12
A double challenge
If we fall back on private financing, huge inequalities will
emerge.
Necessary to “mobilize” willingness to pay of the
citizens:
• emphasize the insurance aspect.
• increase the efficiency of the system.
• strengthen solidarity and make it more transparent: explicit priority-
setting is necessary to safeguard solidarity.
•Les choix en santé : qui choisit, pour qui ? 13
3. Solidarity: general principles?
Argument: "life and health are priceless". Leads to
unacceptable policy prescriptions:
• Should we really spend all available resources on health care
until the last Euro would buy no gain in health (or life expectancy)
at all?
Some general principles?
•Les choix en santé : qui choisit, pour qui ? 14
Some general principles
1. Health care is only important as an input in health:
• certainly for the low SES-groups other policy domains might be more
important: education, housing, environment.
• even from a health perspective, it may therefore be optimal to slow
down innovation (e.g. in medicines).
•Les choix en santé : qui choisit, pour qui ? 15
2. Health is only important as one dimension of well-
being:
• how to trade off the different dimensions of life against each other?
• preferences of individuals (and of nations) have to be respected.
• the relative importance of material consumption will be larger for poorer
individuals/societies.
•Les choix en santé : qui choisit, pour qui ? 16
3. Not everything is possible. Choices within health care
system should be guided by effect on well-being,
taking into account distributional issues. Solidarity
implies that a larger weight is given to the poor.
•Les choix en santé : qui choisit, pour qui ? 17
Need for transparency
Not being explicit about priorities leads to gross
injustices:
• better organized patient groups are better treated;
• short run political considerations (media influence) play an important
role in the decisions;
• emotional arguments supersede informed ethical choices.
Secrecy makes the “solidarity” concept less credible
for the citizens.
•Les choix en santé : qui choisit, pour qui ? 18
Transparency and taboo trade-offs
Psychological research has pointed to the distinction
between so-called "sacred values“ and “vulgar values”:
• routine trade-offs
• tragic trade-offs
• taboo trade-offs
"Opportunity costs be damned, some trade-offs should never be
proposed, some statistical truths never used, and some lines of
causal/counterfactual inquiry never pursued" (Tetlock, 2003).
•Les choix en santé : qui choisit, pour qui ? 19
Psychological and social mechanisms to avoid explicit
taboo trade-offs:
• smoke screens and “secret” committees;
• presentation of difficult ethical choices as if they are technical (cost-
effectiveness analysis and economic evaluation);
• rhetorical tricks to transform taboo trade-offs in one of the other forms;
• introduction of a strict distinction between “economic” and “ethical”
issues.
•Les choix en santé : qui choisit, pour qui ? 20
4. Implications for priority-setting
Explicit priority setting is needed to answer two
(linked!) questions:
a. What share of GDP should go to collective health insurance?
b. Which treatments should be included in the collective insurance
package?
Solidarity requires that we reason within a coherent
framework, specifying different weights for different
groups of people (larger weights for the poor and for
the severely ill).
•Les choix en santé : qui choisit, pour qui ? 21
1. Role of the medical profession?
TWO DIFFERENT ROLES:
Global decision making
• Medical specialists are obviously indispensable to judge the
effectiveness of different treatments.
• Yet, these evaluations should be integrated in a global context:
available means are not unlimited.
Individual provider-patient relationship
• Ideally, individual providers should NOT be confronted with “rationing”
decisions.
•Les choix en santé : qui choisit, pour qui ? 22
An example
•"How much will Herceptin really cost?"
Bron: Barrett et al., BMJ, 2006
•Les choix en santé : qui choisit, pour qui ? 23
2. Role of the patient groups?
Patient groups should be represented in the process of
decision-making.
Two functions:
• Provide information about their real-life situation: presence of patients
essential to go beyond “accounting” decisions.
• Take reimbursement decisions:
Balanced representation necessary. Unequal lobbying powers may lead to gross
inequities.
One-sided decisions should be avoided: other agents (payers) are equally important.
•Les choix en santé : qui choisit, pour qui ? 24
3. Role of the economists?
Collection of information on effectiveness and cost-
effectiveness is essential for a thorough evaluation of
new medicines.
Yet, the present methodology of cost-effectiveness
calculations is deeply unsatisfactory (despite the fact
that cost-effectiveness studies have become a small
industry). Too soon for codification!
•Les choix en santé : qui choisit, pour qui ? 25
Questions
The two crucial questions are not adequately tackled
with the presently used techniques:
• what is the optimal size of the health care budget?
• how to integrate equity considerations into the analysis?
Priority setting is not a technical, but an ethical and
political issue.
•Les choix en santé : qui choisit, pour qui ? 26
4. Role of the political decision-makers?
Organize an open debate on (the limits of) solidarity with
well-defined and transparant procedures.
“Accountability for reasonableness” (Norman Daniels):
• Decisions and their rationales must be publicly acessible.
• There must be opportunities for challenge and opportunities for revision
of policies in the light of new evidence.
• Rationales for priority-setting should aim to provide a reasonable
explanation, i.e. an explanation appealing to evidence, reasons and
principles accepted as relevant by fair-minded people.
• There must be public regulation of the process to ensure that the other
conditions are met.
•Les choix en santé : qui choisit, pour qui ? 27
Conclusion
The main challenge for the future is solidarity.
In a context with increasing pressure on government budgets, protecting solidarity implies making it transparent.
In a civilized society, there should be an open debate: all players should try to be as explicit as possible about their understanding of the concept of solidarity (no smoke screens).
Policies should be transparent, and techniques should be developed which aim at coherency and at the removal of ad-hocery.
•Les choix en santé : qui choisit, pour qui ? 28
Table ronde
Les choix en santé : qui choisit, pour qui ? 29
Liste des intervenants
Les choix en santé : qui choisit, pour qui ? 30
Yves Daudigny, rapporteur général, commission des affaires
sociales, Sénat
Alexander Eggermont, directeur, Institut Gustave Roussy
Hervé Gisserot, président, LIR
Christian Saout, président, Collectif interassociatif sur la santé
Erik Schokkaert, Professeur d’économie publique,
Ku Leuven (Belgique)
31 Ensemble, améliorons la qualité en santé
Alain Cordier
Modérateur membre du Collège,
Haute Autorité de Santé
Ensemble, améliorons la qualité en santé
33 Ensemble, améliorons la qualité en santé
• Traduction simultanée
Simultaneous translation
• Français / French : canal 2
• Anglais / English : canal 3
34 Ensemble, améliorons la qualité en santé
Deuxième session
Comment choisir ?
La place de l’évaluation économique
Modérateur
Lise Rochaix, membre du Collège,
Haute Autorité de Santé
Liste des intervenants
Luc Baumstark, conseiller scientifique, Commission QUINET, Centre
d’analyse stratégique – économiste, Université de Lyon
Josep Figueras (représenté par Peter Smith), coordinateur,
Observatoire européen des systèmes et des politiques de santé, OMS
Gilles Johanet, procureur général, Cour des comptes
Mark Sculpher, professeur au centre d’économie de la santé, Université
de York (UK)
Peter Smith, professeur de politiques de la santé,
Imperial College London (UK)
Jérôme Wittwer, professeur, Laboratoire d’Économie de Dauphine –
Laboratoire d’Économie et de Gestion des Organisations de Santé
Comment choisir ? La place de l’évaluation économique 35
Josep Figueras (représenté par Peter Smith)
Coordinateur, Observatoire européen
des systèmes et des politiques
de santé, OMS
36 Comment choisir ? La place de l’évaluation économique
Choix en santé :
exemples dans les systèmes
de santé européens
37 Comment choisir ? La place de l’évaluation économique
Financial Crisis in the EU: The Health Systems Response/The Good, the Bad & the Ugly
“Ladies and Gentlemen we have no money!
Now we need to think!“
38 •Comment choisir ? La place de l’évaluation économique
The options
1. Raise extra statutory revenues ...
2. Ration coverage: Shifting to private expenditure?
3. Improve performance: Squeeze efficiency?
4. Protect the health budget: Health & Wealth?
5. Act on health determinants: Health in All Policies?
6. Concluding: the Good, the Bad & the Ugly
39 •Comment choisir ? La place de l’évaluation économique
Wealth Health
Health Systems
Societal Well-being
Health budget Health Impact on Economic Productivity
Effects of ill health on economic growth
Direct contribution
to the economy Demonstrate performance!!!
Figueras J, McKee M 2011
40 •Comment choisir ? La place de l’évaluation économique
Rationing Health Services
Coverage dimensions
41 •Comment choisir ? La place de l’évaluation économique
Lusardi et al. 2010
“Reductions in routine care today might lead to undetected illness tomorrow
and reduced individual health and well-being in the more distant future.”
User Charges Impact on Costs & Health
42 •Comment choisir ? La place de l’évaluation économique
Improving purchasing
Supply side reforms have more scope for cutting costs and increasing efficiency than demand side policies
Many EURO strengthened policies to reduce the prices of medical goods or improve the rational use of drugs • Austria, Belgium, Belarus, Bosnia and Herzegovina, Croatia, the Czech
Republic, France, Estonia, Greece, Iceland, Ireland, Hungary, Latvia, Lithuania, FYR Macedonia, Malta, Moldova, Poland, Portugal, Romania, Russia, Serbia, Slovakia, Slovenia, Spain, Turkey
• Wide variety of measures generic substitution
Improve quality of prescribing
claw-back mechanisms
negotiations on prices
43 •Comment choisir ? La place de l’évaluation économique
More difficult reforms to implement:
Rationalising hospital services, stronger PHC • closures, mergers and centralisation (Denmark, Greece, Latvia,
Portugal, Slovenia) • shift towards outpatient care (Belarus, Ireland, Greece, Lithuania) • Increased shift from inpatient to ambulatory and/or primary care
(Ireland, Greece, Hungary, Lithuania, Netherlands) • Improve coordination with or investment in primary care (Lithuania,
Netherlands)
Reforms in purchasing & payment systems • Introduce case mix / payment for performance e.g. Austria, Hungary,
Bosnia and Herzegovina, Bulgaria, Czech Republic, Moldova • Reduce/freeze prices paid to providers, reduction of salaries of health
professionals e.g. Cyprus, France, Greece, Ireland, Lithuania, Romania, England, Portugal, Slovenia
Improving purchasing 2
44 •Comment choisir ? La place de l’évaluation économique
Improve performance
Restructuring care delivery • Hospital closures, mergers,.. DK, GR, LT, PT, SI • Shifting to outpatient settings IR,GR, LT • Strengthen primary care LT,NL
Restructuring Admin. SHI & MoH - 8 countries
Pharmaceuticals & medical devices -18 countries • Price reduction, procurement reforms • Strengthening prescribing, promoting generics • Positive lists, public awareness campaigns
Mladovsky P. Thomson S. Evetovits T. Cylus J. Karanikolos M. McKee M. Figueras J. 2012
45 •Comment choisir ? La place de l’évaluation économique
Improve performance (2)
Reduced / freeze professional salaries & pensions • CY, FR, GR, IE, LT, ROM • EN, PT, SI • Hospital closures, mergers,.. DK, GR, LT, PT, SI
Reform provider payment methods • Reduce price for services EE, IE, RO, SI • Introduce DRGs in BG, CZ • Pay for Performance & Capitation in PHC
Mladovsky P. Thomson S. Evetovits T. Cylus J. Karanikolos M. McKee M. Figueras J. 2012
46 •Comment choisir ? La place de l’évaluation économique
Concluding
The Good: contain costs & enhance performance • Countercyclical spending • Pharmaceutical policies (prices, prescribing guidelines,..) • Provider payment systems • Health worker remuneration BUT migration & low moral • Prioritizing PHC • Restructuring hospital sector BUT savings not immediate
The Good – but missing..... • Protecting the budget (argue for Health & Wealth) • Strengthening Public Health
47 •Comment choisir ? La place de l’évaluation économique
Concluding …
The Bad: contain costs but undermine performance • User charges • Ration coverage • Public health reductions
The Ugly: lowers health and efficiency • Large budget cuts regardless of effects The Troika & Self imposed austerity
• Large coverage reductions • Target cost cutting to vulnerable groups
48 •Comment choisir ? La place de l’évaluation économique
Conclusion
Short-term solutions during crisis, but….
Aim for sustainable efficiency gains
Crisis unprecedented opportunity for change
Preparedness, political vision & leadership
The political economy / implementation
49 •Comment choisir ? La place de l’évaluation économique
Peter Smith
Professeur de politiques de la santé,
Imperial College London (UK)
50 Comment choisir ? La place de l’évaluation économique
Principes économiques
pour l’élaboration des choix
en santé
51 Comment choisir ? La place de l’évaluation économique
Why efficiency matters in health care
Conventional market disciplines are weak in healthcare
Without attention to efficiency, producers have few
constraints on pricing
Excessive spending places a possibly unsustainable
burden on public finances (social insurance, taxation)
Intergenerational equity (will young people enjoy the
benefits that older people currently enjoy?)
•Comment choisir ? La place de l’évaluation économique 52
Efficiency: some preliminary issues
Efficiency as a ratio of valued outputs to costly inputs
Inefficiency often considered a ‘residual’ after all other legitimate explanations of variation have been taken account of
Need to distinguish between efficiency and expenditure control
• Improved efficiency can arise from higher levels of attainment at the
same cost, as well as lower expenditure for the same attainment.
Often a need to adjust for uncontrollable constraints on better attainment
• E.g. diet; smoking; geography
•Comment choisir ? La place de l’évaluation économique 53
Future healthcare spending
The US Congressional Budget Office (2007) estimates
that – with no policy change – total spending on health
care will rise from 16 percent of the US economy in 2007
to
• 25 percent in 2025
• 37 percent in 2050
• 49 percent in 2082.
Congressional Budget Office. 2007. The Long-Term Outlook for Health Care
Spending. Washington DC: Congress of the United States.
•Comment choisir ? La place de l’évaluation économique 54
OECD Rankings
Determinants of life expectancy • Health care spending
• Education
• GDP
• Pollution
• Alcohol
• Tobacco
• Diet
Residual is health system efficiency
Joumard, I., C. Andre, C. Nicq and O. Chatal (2008) Health status determinants: lifestyle, environment, health care resources and efficiency. Economics Department WorkingPaper 627. Paris: OECD.
•Comment choisir ? La place de l’évaluation économique 55
Country-specific effects (life years)
Joumard et al (2008)
-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3
United StatesHungaryNorwayDenmarkTurkeyGermanyAustriaSwitzerlandNetherlandsCzech RepublicUnited KingdomIrelandBelgiumFranceSwedenPolandFinlandCanadaGreeceKoreaNew ZealandAustraliaIceland
•Comment choisir ? La place de l’évaluation économique 56
Two fundamental challenges
Ex ante assessment of priorities. What will be provided
from the statutory package of health care?
• What services are covered?
• What limitations are placed (appropriateness)?
• Are there any copayments?
Ex post assessment of appropriateness, quality and
cost-effectiveness.
•Comment choisir ? La place de l’évaluation économique 57
Assessing priorities
There will always be excess demand for health services
that are free (or low cost) at the point of delivery:
Natural tendency of patients to demand more care when
they do not bear the full cost
Natural tendency of providers to offer more care when
income depends on volume of treatment
So mechanisms are needed to curb expenditure growth
and inefficiency
Methods need to ensure that limited funds are spent to
maximum effect
•Comment choisir ? La place de l’évaluation économique 58
Is cost-effectiveness analysis ‘the only show
in town’?
Coherent and robust approach to setting priorities and limiting growth in utilization of health services and healthcare costs Assumes objective of the health system is to • maximize production of health;
• and (possibly) address health disparities.
Can act as a guide to: • Selection of the ‘health basket’
• Creation of treatment guidelines
• Setting appropriateness rules (who gets treatment)
• Setting copayment rates
Reflected in national health technology assessment agencies in Australia, England, Germany, Sweden, etc.
•Comment choisir ? La place de l’évaluation économique 59
Interest groups include
Geographical interests
Age groups
Social groups (income, ethnicity)
Taxpayers
Voters
Patient groups
Clinical professionals
Provider organizations
Pharmaceutical companies
Governments
•Comment choisir ? La place de l’évaluation économique 60
Cost-effectiveness analysis as a ‘referee’
Sets explicit ‘rules of the game’, for delegation to a regulator (NICE etc)
Removes politicians or managers from involvement in case-by-case decisions
Allows pursuit of health system objectives • Effectiveness (maximizing health gain)
• Equity (equal access for those in equal need)
• Politics (resolves the resource allocation debate)
• Cost containment (limits size of the health basket)
•Comment choisir ? La place de l’évaluation économique 61
Impact on practice
Most direct impact • Israel
• New technology assessment
• Oregon
• Continuing processes for the
Medicaid ‘health basket’
• New Zealand
• ‘Best example of effective
review and evaluation’
• United Kingdom
• NICE for new technologies
Little direct impact • Denmark
• Netherlands
• Sweden
• Norway
• Emphasis on principles rather
than detail
• Reluctance to confront ‘hard’
issues
Sabik, L. M. and Lie, R. K. (2008), “Priority setting in health care: lessons from the experience in eight countries”, International Journal for Equity in Health, 7(4), doi:10.1186/1475-9276-7-4
•Comment choisir ? La place de l’évaluation économique 62
Purchasing wisely: most promising
mechanisms?
National level • Best practice guidelines
• Quality standards, information and public reporting
• Payment mechanisms
Local level • Better purchasing of health care
• ‘Nudging’ clinicians (eg IT expert systems)
Patients and caregivers • Better information
• User charges and financial incentives
• Personal healthcare budgets
•Comment choisir ? La place de l’évaluation économique 63
How can the biggest efficiency gains be secured? Some tentative thoughts.
Reconfiguration of services • New service delivery models, especially for chronic disease • Coordination of care, including social care
Information • Better guidelines • Comparative performance data
Funding mechanisms • Provider payment – P4P? • Bundling services – eg ‘year of care’
Health-related behaviour • Lifestyle • Use of health services
Competition • Especially in ambulatory services
•Comment choisir ? La place de l’évaluation économique 64
Some concluding observations
Health care priority setting an intensely political process
Numerous interest groups (and subgroups)
Health systems need a systematic method of reconciling
competing claims
Cost-effectiveness analysis currently the ‘best’ tool for
the process
But some major challenges remain!
•Comment choisir ? La place de l’évaluation économique 65
Mark Sculpher
Professeur au centre d’économie
de la santé, Université de York (UK)
66 Comment choisir ? La place de l’évaluation économique
Méthodes d’évaluation :
enjeux de la médecine
personnalisée
67 Comment choisir ? La place de l’évaluation économique
Resource
constrained
health care
system
New technologies
- Benefits gained
- Additional Cost
Displaced services
- Benefits forgone
- Resources released
Is the benefit gain from the new treatment greater than the benefit
foregone through displacement?
• Therapeutics
• Diagnostics
• Care
• Service and delivery
The challenge of health care decisions
•Comment choisir ? La place de l’évaluation économique 68
Measuring costs – Reflux example
•Comment choisir ? La place de l’évaluation économique 69
Measuring costs – Reflux example
•Comment choisir ? La place de l’évaluation économique 70
Assessing benefits
A generic measure of health gain
Preferences
Decision
making
Surgery Care of the elderly Paediatrics O&G General practice Oncology
Pain Physical function Mental wellbeing Social function Life expectancy
•Comment choisir ? La place de l’évaluation économique 71
Assessing benefits – example of primary angioplasty
•Comment choisir ? La place de l’évaluation économique 72
Incremental cost
effectiveness ratio
Assessing benefits – example of primary angioplasty (average patients)
•Comment choisir ? La place de l’évaluation économique 73
Assessing benefits – example of primary angioplasty (patient sub-groups)
•Comment choisir ? La place de l’évaluation économique 74
Cost effectiveness and personalisation – management of angina
•Comment choisir ? La place de l’évaluation économique 75
Cost effectiveness and personalisation – management of angina
•Comment choisir ? La place de l’évaluation économique 76
Estimating the cost effectiveness threshold
http://www.york.ac.uk/che/research/teehta/methodological-research/#tab-4
•Comment choisir ? La place de l’évaluation économique 77
Results from draft report
0.00
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
£0 £10,000 £20,000 £30,000 £40,000
Pro
babi
lity
Cost per QALY threshold
11 PBCs
23 PBCs
• Central ‘best’ estimate: £18,317 per QALY
• 0.64 probability that threshold is less £20,000 per QALY
• 0.92 probability that threshold is less £30,000 per QALY
• Major structural uncertainties
•Comment choisir ? La place de l’évaluation économique 78
Summary
Cost effectiveness analysis widely used internationally to inform funding/reimbursement decisions
Critical review of clinical and economic evidence still essential
Generic measure of benefit key element
• QALY imperfect but the best on offer
Extensive methods research to extend the QALY
Deliberation to reflect range of scientific and generic value judgments inevitably needed for evidence-based decision making
•Comment choisir ? La place de l’évaluation économique 79
mark.sculpher@york.ac.uk
http://www.york.ac.uk/che/staff/research/mark-sculpher/
80 •Comment choisir ? La place de l’évaluation économique
Luc Baumstark
Doyen de la faculté de sciences
économiques et de gestion,
Université de Lyon
Conseiller scientifique,
Centre Analyse Stratégique
81 Comment choisir ? La place de l’évaluation économique
Calcul économique public :
donner une valeur
à ce qui n’a pas de prix
82 Comment choisir ? La place de l’évaluation économique
Une histoire ancienne
« Comment mesurer l’utilité publique, tel sera l’objet de nos recherches »
“ Des enquêtes plus ou moins multipliées, des lois, des ordonnances ne feront
pas qu'une route, un chemin de fer, un canal soient utiles, s'ils ne le sont pas
réellement. La loi ne devrait, pour ainsi dire, que consacrer les faits démontrés
par l'économie politique. Comment doit se faire cette démonstration ? Sur
quelles données, sur quelle formule repose-t-elle ? Comment, en un mot, doit
se mesurer l'utilité publique ? Tel sera l'objet de nos recherches ”
Jules Dupuit, De la mesure de l'utilité publique, Annales des Ponts et
Chaussées, N°116, 1844
•Comment choisir ? La place de l’évaluation économique 83
D’une intuition simple à un outil de calcul opératoire complexe
•Comment choisir ? La place de l’évaluation économique
0
1 1
nt t
tt
A CVAN I
a
Les investissements initiaux
Les coûts
Les avantages
Avantages et coûts sociaux
Une mesure dans l’incertain
et face à l’imprévisible
Risques et Incertitudes
- Calcul probabiliste
- Prime de risques
- Valeurs d’option
- etc
La valeur sociale créée
est-elle positive
Le taux d’actualisation Prendre en compte le temps
84
Les malentendus et l’ambition
Les malentendus « entretenus » • Un calcul financier, un calcul privé, un calcul technocratique qui se substitue aux
débats et à la décision • Faire un calcul insoutenable : comment choisir entre 0 et l’infini
L’ambition : une aide à la décision • Eclairer et motiver la décision publique dans un cadre de défaillances des
marchés • Calibrer et définir les niveaux optimum d’interventions (normes, réglementations,
fiscalité, dédommagements) • Discriminer entre les différents investissements en intégrant les contraintes du
développement durable • Montrer (ex ante, ex post) l’utilité des dépenses publiques qui créent de la valeur
sociale • Assurer un minimum de cohérence dans les différents arbitrages • Optimiser l’utilisation de la ressource publique qui devient rare
85 •Comment choisir ? La place de l’évaluation économique
Donner une valeur à ce qui n’a pas de prix :
élaboration d’un référentiel
Des valeurs scientifiquement fondées… • Caractériser le phénomène (pollution, effet de serre, congestion, effets de
coupure…)
• Définir les impacts (dommages par exemple)
• Donner une valeur économique (différents outils)
• Considérer les études (plus ou moins homogènes)
• Analyser les pratiques des autres administrations
• Engager une négociation dans un cercle restreint
• Passer de plusieurs valeurs à un référentiel reconnu et accepté (validation)
86 •Comment choisir ? La place de l’évaluation économique
… en phase avec la hiérarchie des valeurs de la société ? • Un référentiel en relation avec ce que révèlent les comportements (individuel,
collectif)
• Un référentiel normé et contrôlé mais contestable et évolutif. (processus concertés, organisation d’un compromis le plus ouvert possible, commande et validation politique)
• Un référentiel fondé sur un processus de production légitime.
• Un référentiel indépendant des décisions du moment (neutralité du processus par rapport aux projets, continuité du processus de production)
• Un référentiel à faible coût d’usage : Des valeurs simples et opératoires (mode d’emploi)
• Un référentiel ouvert aux problématiques d’équité, d’équilibre du territoire, environnement durable
87
Donner une valeur à ce qui n’a pas de prix :
élaboration d’un référentiel
•Comment choisir ? La place de l’évaluation économique
… appropriable par les acteurs publics et privés • Culture à diffuser : Mieux maîtriser et mieux comprendre le calcul économique
(formation, diffusion de la culture du calcul économique)
• Calcul intersectoriel (transport, énergie, mais aussi santé, défense, recherche,
etc.)
• Calcul à décliner sur les territoires : collectivités territoriales (Région)
• Calcul alimenter par la recherche : Se donner les moyens de l’enrichissement
du calcul économique (recherche : production de données (consentement à
payer), construction de modèles, veille)
• Calcul qui doit s’inscrire dans le processus de décision (règles claires à
établir secteur par secteur : élaboration guidelines…)
• Renforcer ou créer les dispositifs de contre-expertise (évaluation des
études, renforcement des évaluations ex post)
88 •Comment choisir ? La place de l’évaluation économique
Donner une valeur à ce qui n’a pas de prix :
élaboration d’un référentiel
La production « séquentielle » de référentiels méthodologiques et de valeurs tutélaires
89
- Travaux de prospective « Transport 2010 » 1992
- Les coûts des nuisances : M. Boiteux (1994; 2001)
- La révision du taux d’actualisation : D. Lebègue (2005)
- Un référentiel carbone : A. Quinet (2008)
- La valeur de la biodiversité : B. Chevassus-au-Louis (2009)
- Introduction systématique du risque: C. Gollier (2011)
- Refonte des outils d’analyse socio-économiques des dépenses publiques (E. Quinet
en cours)
Travail mené au Commissariat Général du Plan puis au Centre Analyse Stratégique
Instruction Cadre relative aux méthodes d’évaluation
économique des grands projets d’infrastructures de
transport, 25 Mars 2004 mise à jour le 27 mai 2005,
Ministère des Transports de l’Equipement, du Tourisme et
de la Mer.
•Comment choisir ? La place de l’évaluation économique
Revue Metropolis, N° 108/109, Mars 2002
La valeur statistique de la vie humaine
90
L’effort que la collectivité est prête à consentir
pour réduire un risque morbi-mortalité
Préoccupation dans le secteur des transports :
Insécurité routière : risque décès
Impact de la pollution/bruit sur la santé : dégradation de la qualité de vie
Le prix, le coût du mort
Le prix de la vie humaine
Valeur Statistique de la Vie
…
La valeur de la vie humaine
•Comment choisir ? La place de l’évaluation économique
Table ronde
91 Comment choisir ? La place de l’évaluation économique
Liste des intervenants
Luc Baumstark, conseiller scientifique, Commission QUINET, Centre
d’analyse stratégique – économiste, Université de Lyon
Gilles Johanet, procureur général, Cour des comptes
Mark Sculpher, professeur au centre d’économie de la santé, Université
de York (UK)
Peter Smith, professeur de politiques de la santé,
Imperial College London (UK)
Jérôme Wittwer, professeur, Laboratoire d’Économie de Dauphine –
Laboratoire d’Économie et de Gestion des Organisations de Santé
Comment choisir ? La place de l’évaluation économique 92
93 Ensemble, améliorons la qualité en santé
Lise Rochaix
Modérateur membre du Collège,
Haute Autorité de Santé
Ensemble, améliorons la qualité en santé
95 Ensemble, améliorons la qualité en santé
Conclusion
Jean-Luc Harousseau,
président, Haute Autorité de Santé
Chacun des intervenants a déclaré ses liens d’intérêt
avec les industries de santé en rapport avec le thème de
la présentation (loi du 4 mars 2002)
Retrouvez ces déclarations sur le site Internet
de la HAS, espace Colloque HAS
www.has-sante.fr
Ensemble, améliorons la qualité en santé
96
La Haute Autorité de Santé vous remercie
d’avoir participé à ce colloque
www.has-sante.fr
Ensemble, améliorons la qualité en santé
97
Ensemble, améliorons la qualité en santé
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