côlon - reseau-carol.fr · consultation d'oncogériatrie si indiquée (score g8 ≤ 14) ......
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Cocirclon
Ce reacutefeacuterentiel dont lutilisation seffectue sur le fondement des principes deacuteontologiques dexercice personnel de la meacutedecine a eacuteteacute eacutelaboreacute par un groupe de travail pluridisciplinaire deprofessionnels des reacuteseaux reacutegionaux de canceacuterologie de Lorraine (ONCOLOR) dAlsace (CAROL) et de Franche-Comteacute (ONCOLIE) en tenant compte des recommandations nationales etconformeacutement aux donneacutees acquises de la science au 20 octobre 2017
1 GeacuteneacuteraliteacutesCe reacutefeacuterentiel propose la conduite agrave tenir diagnostique et theacuterapeutique devant un adeacutenocarcinome du cocirclonIl aborde le cas particulier du syndrome de Lynch anciennement syndrome HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer ) notamment les situationsougrave il faut suspecter un syndrome de Lynch et la surveillance agrave mettre en placeIl aborde eacutegalement les modaliteacutes de surveillance des polyposes adeacutenomateuses familialesPour le deacutepistage du cancer colorectal voir le reacutefeacuterentiel correspondant Le site ADECA 68 deacutedieacute au cancer du cocirclon et du rectum peut ecirctre consulteacuteeacutegalement
2 Bilan initial21 Bilan standard
Anteacuteceacutedents personnels et familiaux en particulier anteacuteceacutedents tumoraux (particuliegraverement ceux du spectre du syndrome de Lynch surtout cancerscolorectaux cancers de lrsquoendomegravetre et cancers de lrsquoovaire des voies biliaires ou du grecircle)Examen clinique completColoscopie avec biopsiesScanner thoraco-abdomino-pelvien (Barton 2002 Mauchley 2005)
Bilan biologiqueConsultation doncogeacuteriatrie si indiqueacutee (score G8 le 14)Veacuterifier les indications de consultation doncogeacuteneacutetique et de recherche dinstabiliteacute des microsatellites
22 OptionsSi coloscopie contre-indiqueacutee (occlusion) ou incomplegravete pour une tumeur du cocirclon gauche imagerie compleacutementaire agrave la recherche dune leacutesion synchrone(coloscanner agrave leau)Au moindre doute et si meacutetastase(s) heacutepatique(s) opeacuterable(s) IRM heacutepatique (avec lensemble des seacutequences y compris les seacutequences de diffusion) etmorpho-TEP (Gautheacute 2015)ACE (Eche 2001 Locker 2006) et CA 199
3 Informations minimales pour preacutesenter un dossier de cancer du cocirclon en RCPDonneacutees deacutemographiquesMeacutedecin correspondant date et lieu du diagnosticEtat geacuteneacuteral OMS poids tailleAnteacuteceacutedents personnels et familiaux de cancerComptes-rendus opeacuteratoire et anatomo-pathologique (si malade deacutejagrave opeacutereacute)Compte-rendu dendoscopie et reacutesultat eacutecrit de lexamen anatomo-pathologique des biopsiesComorbiditeacutes du patient (cardiaque reacutenal neurologique en particulier)Bilan dextension tel quil est preacutevu dans le reacutefeacuterentielInstabiliteacute des microsatellites si stade IIRecherche de mutations (profil geacutenomique RAS et BRAF et statut MSI) si maladie meacutetastatique
4 Anatomo-pathologieCe chapitre est destineacute agrave aider les pathologistes dans lexamen des piegraveces dexeacuteregravese pour cancers colorectaux La reacutesection chirurgicale est la theacuterapeutiquela plus efficace pour traiter les cancers colorectaux et la meilleure estimation du pronostic est donneacutee par les constatations du pathologiste lors de lexamen dela piegravece Cet examen doit donc fournir les informations pertinentes quattend le clinicien pour la prise en charge ulteacuterieure du patient
Chez les patients preacutesentant un cancer colorectal avant 60 ans ou un cancer colorectal de stade II la recherche dune instabiliteacute des microsatellites (MSI)est indiqueacutee Il est recommandeacute que le pathologiste reacutealise limmunohistochimie agrave la recherche dune perte dexpression des gegravenes de reacuteparation et adresselui-mecircme un preacutelegravevement tumoral au laboratoire de plateforme de geacuteneacutetique moleacuteculaire des cancers pour tout patient de moins de 60 ans sans attendre lademande du clinicienChez les patients preacutesentant un statut meacutetastatique le seacutequenccedilage de RAS et BRAF est indiqueacute
Le compte-rendu anatomo-pathologique sera reacutedigeacute sur la base du formulaire de lINCa (Donneacutees minimales agrave renseigner pour une tumeur primitivecocirclon-rectum) dans sa version de deacutecembre 2011 Ce fichier peut ecirctre teacuteleacutechargeacute au format PDF Il est diffuseacute sur le site de l INCa
5 Classifications TNM 2017 (8egraveme eacutedition) cancers colorectaux51 Classification clinique TNM
Cette classification sapplique uniquement aux carcinomes La maladie doit ecirctre confirmeacutee histologiquement La deacutefinition des cateacutegories T N et M reposesur lexamen clinique limagerie lendoscopie etou lexploration chirurgicale Lappendice relegraveve dune classification TNM seacutepareacutee
511 T- Tumeur primitive
TX Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive
T0 Pas de signe de tumeur primitive
Tis Carcinome in situ intra-eacutepitheacutelial ou envahissant la lamina propria (chorion de la muqueuse)
T1 Tumeur envahissant la sous-muqueuse
T2 Tumeur envahissant la musculeuse
T3 Tumeur envahissant la sous-seacutereuse ou les tissus peacuteri-coliques ou peacuteri-rectaux non peacuteritoniseacutes
[1]
Cocirclon
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T4
Tumeur envahissant directement dautres organes ou dautres structures etou perforant le peacuteritoine visceacuteral
T4a tumeur perforant le peacuteritoine visceacuteral
T4b tumeur envahissant directement dautres organes ou dautres structures
1 uarr Tis inclut les cas de cellules canceacutereuses confineacutees par la membrane basale glandulaire (intra-eacutepitheacuteliales) ou dans le chorion de la muqueuse(intramuqueuse) mais sans extension agrave la sous-muqueuse agrave travers la muscularis mucosae
2 uarr Linvasion directe dun stade T4b comprend lextension aux autres organes ou segments du cocirclon ou du rectum par lintermeacutediaire de la seacutereuse(confirmeacutee par lexamen microscopique) ou pour les tumeurs situeacutees dans une reacutegion reacutetropeacuteritoneacuteale ou sous-peacuteritoneacuteale lextension directe agrave dautresorganes ou structures par lintermeacutediaire dune extension au-delagrave de la musculeuse
3 uarr Une tumeur qui est adheacuterente agrave dautres organes ou structures macroscopiquement est classeacutee cT4b Toutefois sil ny a pas de cellule tumoralepreacutesente dans la zone dadheacutesion agrave lexamen microscopique la classification peut ecirctre pT1-3 en fonction de la profondeur de lenvahissement dans laparoi
[2] [3]
512 N- Adeacutenopathies reacutegionalesPour chaque site anatomique les ganglions lymphatiques reacutegionaux sont les suivants
Caeligcum ileacuteocoliques coliques droits
Cocirclon ascendant ileacuteocoliques coliques droits coliques moyens
Angle droit coliques droits coliques moyens
Cocirclon transverse coliques droits coliques moyens coliques gauches meacutesenteacuteriques infeacuterieurs
Angle gauche coliques moyens coliques gauches meacutesenteacuteriques infeacuterieurs
Cocirclon descendant coliques gauches meacutesenteacuteriques infeacuterieurs
Sigmoiumlde sigmoiumldiens coliques gauches rectales supeacuterieures (heacutemorroiumldales) meacutesenteacuteriques infeacuterieuresrectosigmoiumldiennes
Les meacutetastases dans des ganglions autres que ceux citeacutes ci-dessus sont classeacutees comme des meacutetastases agrave distance
NX Renseignements insuffisants pour classer les ganglions lymphatiques reacutegionaux
N0 Pas de meacutetastase ganglionnaire reacutegionale
N1
Meacutetastases dans 1 agrave 3 ganglions lymphatiques reacutegionaux
N1a Meacutetastases dans 1 seul ganglion reacutegional
N1b Meacutetastases dans 2-3 ganglions lymphatiques reacutegionaux
N1c Nodules tumoraux (cest-agrave-dire satellites) dans la sous-seacutereuse ou dans les tissus mous non peacuteritoneacutealiseacutespeacuteri-coliques ou peacuteri-rectaux sans atteinte ganglionnaire lymphatique
N2
Meacutetastases dans 4 ou plus ganglions lymphatiques reacutegionaux
N2a Meacutetastases dans 4 agrave 6 ganglions lymphatiques reacutegionaux
N2b Meacutetastases dans 7 ou plus ganglions lymphatiques reacutegionaux
Les deacutepocircts tumoraux (satellites) cest-agrave-dire des nodules ou ilocircts tumoraux macroscopiques ou microscopiques dans le territoire de drainagelymphatique du tissu adipeux peacuteri-colorectal dun carcinome primitif (sous-seacutereuse ou tissus peacuteri-rectaux non peacuteritoneacutealiseacutes) sans preuve histologiquedun ganglion reacutesiduel dans le nodule peuvent repreacutesenter la propagation discontinue dune invasion veineuse avec une propagation extravasculaire(V12) ou un ganglion totalement remplaceacute par de la tumeur (N12) Si ces deacutepocircts tumoraux sont observeacutes dans des leacutesions qui autrement seraientclasseacutees T1 ou T2 la classification T nest pas modifieacutee mais le(s) nodule(s) est(sont) enregistreacute(s) comme N1c Si un nodule est consideacutereacute parlanatomopathologiste comme un ganglion lymphatique totalement remplaceacute par de la tumeur (il a alors geacuteneacuteralement un contour reacutegulier) il doit ecirctrecomptabiliseacute comme un ganglion lymphatique positif et non comme un deacutepocirct tumoral satellite et chaque nodule doit ecirctre comptabiliseacute seacutepareacutementcomme un ganglion lymphatique dans la deacutetermination finale du stade pN
513 M-Meacutetastases agrave distanceM0 Pas de meacutetastase agrave distance
M1
Preacutesence de meacutetastase(s) agrave distanceM1a Meacutetastases dans un seul organe (foie poumon ovaire ganglion(s) lymphatique(s) non reacutegional(aux))M1b Meacutetastases dans plus dun organe ou dans le peacuteritoineM1c Meacutetastases dans le peacuteritoine avec ou sans atteinte dun autre organe
52 Classification histopathologique pTNMLes cateacutegories pT et pN correspondent aux cateacutegories T et NpM1 correspond agrave une meacutetastase confirmeacutee histologiquementLexamen histologique dune lymphadeacutenectomie reacutegionale doit inclure au moins 12 ganglions lymphatiques
pN0 Si les ganglions lymphatiques ne sont pas atteints mais que le nombre minimal nest pas atteint classer comme pN0
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pN1
Meacutetastases dans 1 agrave 3 ganglions lymphatiques reacutegionauxN1a Meacutetastase dans 1 seul ganglion reacutegional
N1b Meacutetastases dans 2 - 3 ganglions lymphatiques reacutegionaux
N1c Nodules tumoraux (cest-agrave-dire satellites) dans la sous-seacutereuse ou dans les tissus mous non peacuteritoneacutealiseacutes peacuteri-coliques ou peacuteri-rectaux sans atteinte ganglionnaire lymphatique
pN2
Meacutetastases dans 4 ou plus ganglions lymphatiques reacutegionaux
N2a Meacutetastases dans 4 agrave 6 ganglions lymphatiques reacutegionaux
N2b Meacutetastases dans 7 ou plus ganglions lymphatiques reacutegionaux
53 Groupement par stade
STADE TNMStade 0 Tis N0 M0Stade I T1 T2 N0 M0Stade II T3 T4 N0 M0
Stade IIA T3 N0 M0Stade IIB T4a N0 M0Stade IIC T4b N0 M0Stade III Quel que soit T N1 N2 M0
Stade IIIAT1 T2 N1
M0T1 N2a
Stade IIIBT3 T4a N1 M0T2 T3 N2a M0T1 T2 N2b M0
Stade IIICT4a N2a M0
T3 T4a N2b M0T4b N1 N2 M0
Stade IVA Quel que soit T Quel que soit N M1aStade IVB Quel que soit T Quel que soit N M1b
54 Classification OMS de leacutetat geacuteneacuteral0 Capable dune activiteacute identique agrave celle preacuteceacutedant la maladie sans aucune restriction1 Activiteacute physique diminueacutee mais ambulatoire et capable de mener un travail2 Ambulatoire et capable de prendre soin de soi incapable de travailler Aliteacute lt50 de son temps3 Capable de seulement quelques soins personnels Aliteacute ou chaise gt50 du temps4 Incapable de prendre soin de lui-mecircme aliteacute ou chaise en permanence
6 Cancer non meacutetastatique61 Conduite agrave tenir initiale
(Small 2010 van Hooft 2014)
OPTIONS
Bilan preacute-theacuterapeutique
Traitement symptomatique
Meacutetastase dembleacuteePatient opeacuterable
Voir Attitude face agraveun cancer colique avec
meacutetastasessynchrones
Arbresuivant
Meacutetastatique dembleacutee
Reacutesection chirurgicaleProthegravese colique (si chirurgie
deacutefinitivement exclue)Colostomie
62 Attitude peropeacuteratoire
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Arbre suivantCompte-rendu histologique reacutesidus microscopiques
Compte-rendu histologique
Evaluation du score PCI
Reacutesidus macroscopiques
Repeacuterage par des clips
Meacutetastase(s) deacutecouverte(s)en peropeacuteratoire
Etablir le staging preacutecis des leacutesions peropeacuteratoires (foie peacuteritoine)Reacutealiser un examen anatomo-pathologique extemporaneacute
Reacutesection R0
Attitude peropeacuteratoire au deacutecoursde la reacutesection chirurgicale
Reacutesection R1
Etablir une strateacutegie chirurgicalecompatible avec linitiation rapide
des traitements meacutedicaux(colostomie si tumeur primitive symptomatique)
63 Attitude en preacutesence dun reacutesidu tumoral
Discuter en RCP - Reprise chirurgicale
- Chimiotheacuterapie- Radiotheacuterapie
- Radiochimiotheacuterapie
En preacutesence de reacutesidus microscopiquesou macroscopiques
64 Attitude postopeacuteratoire pour un adeacutenocarcinome localiseacute
Stade
Pas de reacutesidu
RCP
RCP
- Surveillance agrave discuter avecle patient selon eacutevaluation
oncogeacuteriatrique et statut MSI
Stade IT1-2 N0 M0
STANDARD
Surveillance
STANDARDFOLFOX 6 mois
OPTIONSXELOX ou FOLFOX 3 mois si T1-3 N1
STANDARD
Surveillance
Stade IIITout T N+ M0
- Chimiotheacuterapie adjuvante(agrave base de 5-FU +- oxaliplatine)
facteurs de risque
Stade IIT3-4 N0 M0
OPTIONS
Facteurs de risque complication reacuteveacutelatrice nombre de ganglions lt12
tumeur peu diffeacuterencieacutee stade T4 embolesvasculaires engainements peacuterinerveux
65 Options de chimiotheacuterapie adjuvante651 Stade II
(Benson 2004 Andreacute 2009 Figueredo 2004 Haller 2011 Gray 2007 Ribic 2003 Sargent 2010)
Validation de lindication de chimiotheacuterapie adjuvante eacuteventuelle en RCP Au stade II une chimiotheacuterapie adjuvante par fluoropyrimidine seule paraicirctdeacuteleacutetegravere en cas dinstabiliteacute des microsatellites (MSI) Cette notion dun caractegravere deacuteleacutetegravere nest pas retrouveacutee en cas dutilisation du FOLFOX Parcontre la notion dinstabiliteacute des microsatellites (MSI) est un facteur favorable quelle que soit la cause du MSI sporadique (perte dexpression proteacuteiqueen immunohistochimie pour MLH1 et BRAF muteacute) ou constitutionnel (syndrome de Lynch)
Les options ci-dessous sont deacutecrites par ordre de preacutefeacuterence
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LV5FU2 (12 cures)Capeacutecitabine (8 cycles)
Si nombreux facteurs de risque FOLFOX (12 cures) Surveillance attentive des complications neurologiques eacuteventuelles si parestheacutesies permanentes arrecirct FOLFOX etpoursuite avec LV5FU2 sans oxaliplatineou XELOX (8 cures)
Pour le deacutetail des protocoles voir le chapitre Theacutesaurus
652 Stade III(Andreacute 2003 Andreacute 2009 Chau 2005 Haller 2011 Saini 2003 Twelves 2005 Yothers 2011)
Les options sont citeacutees par ordre de preacutefeacuterence FOLFOX (12 cures) Surveillance attentive des complications neurologiques eacuteventuelles si parestheacutesies permanentes arrecirct FOLFOX etpoursuite avec LV5FU2 sans oxaliplatineXELOX (8 cures)FOLFOX XELOX 3 mois si T1-3 N1Capeacutecitabine 8 cyclesLV5FU2 (12 cures)
Linclusion dans un essai est encourageacutee voir le chapitre Essais cliniquesPour le deacutetail des protocoles voir le chapitre Theacutesaurus
7 Cancer meacutetastatiqueEn cas de meacutetastases heacutepatiques le dossier doit ecirctre discuteacute en RCP en preacutesence dun chirurgien heacutepatique avant toute chimiotheacuterapie et avec un bilandimagerie complet (scanner IRM heacutepatique plusmn PET-Scan)Recherche de mutations RAS BRAF et MSI (tumeur primitive ou meacutetastases)
71 Meacutetastases heacutepatiques(Tomlinson 2007 Akiyoshi 2009 Rappeport 2007)
Chirurgie Meilleur traitement curatif La chirurgie iteacuterative des reacutecidives meacutetastatiques est possibleFacteurs de bon pronostic
lt4 meacutetastasesdiamegravetre lt5 cmabsence de localisation extraheacutepatiquetaux ACE lt200 ngmLmeacutetastases meacutetachrones (deacutelai gt2 ans)marge neacutegativeintervalle libre gt12 moisabsence datteinte ganglionnaire initiale
Discuter une imagerie ceacutereacutebrale si meacutetastase pulmonaire associeacuteePossibiliteacute de calculer le score du Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) en prenant en compte les facteurs ci-dessusRediscuter agrave chaque eacutetape le dossier avec bilan dimagerie complet
72 Recommandations techniques chirurgicalesCf les recommandations de la SFCD-ACHBT (Socieacuteteacute Franccedilaise de Chirurgie Digestive - Association de Chirurgie Heacutepato Biliaire et de Transplantation)
721 Meacutetastases heacutepatiques synchrones
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RCP
- Option apregraves reacutesection complegravete des sites tumoraux chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire pour un total de 6 mois
Options theacuterapeutiques
- Chimiotheacuterapie premiegravere (hormis occlusion)pendant 2 agrave 3 mois puis reacuteeacutevaluation
par TDM TAP + IRM puischirurgie en 1 ou 2 temps
- Exeacuteregravese chirurgicale de la tumeur primitiveet des meacutetastases au cours du mecircme geste
opeacuteratoire en labsence dheacutepatectomiemajeure
- Chirurgie de la tumeur primitive chimiotheacuterapiependant 2 agrave 3 mois puis chirurgie des meacutetastases
- discuter de la strateacutegie inverse (heacutepatectomiede classe II) chimiotheacuterapie premiegravere puis
chirurgie heacutepatique en 1 ou 2 tempschimiotheacuterapie puis chirurgie de la leacutesion primitive
Compleacuteter le bilan par - IRM heacutepatique avec seacutequence de diffusion- Morpho-TEP
Bilan de reacuteseacutecabiliteacute initial par TDM TAP
Leacutesions reacuteseacutecables ou potentiellement reacuteseacutecables
RCP
2 Chirurgie ou prothegravese colique si tumeurprimitive symptomatique
A discuter au cas par cas si tumeur asymptomatique
Option inclusion dans un essai clinique
1 Chimiotheacuterapie pendant 2 agrave 3 moisSi reacuteponse nouvelle RCP pour reacuteeacutevaluation
des possibiliteacutes de reacutesection complegravete
Meacutetastases synchrones
722 Meacutetastases heacutepatiques meacutetachrones(Benoist 2006 Bipat 2005 Niekel 2010 Nordlinger 2013)
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Rediscuter du dossier en preacutesence dun chirurgien heacutepatique en cas
de reacuteponse + (avec un dossierdimagerie complet actualiseacute)
Meacutetastases agrave la limitede la reacuteseacutecabiliteacute Meacutetastases reacuteseacutecables
Leacutesions reacuteseacutecables ou potentiellementreacuteseacutecables
Chimiotheacuterapie preacuteopeacuteratoire parFOLFOX puis reacuteeacutevaluation par TDM TAP
et IRM heacutepatique puis chirurgiepuis chimiotheacuterapie par FOLFOX
RCP
Exeacuteregravese chirurgicale dembleacutee surtout simeacutetastases de petite taille (lt1 cm)
- si chimiotheacuterapie premiegravere repeacuterage desMH de petite taille risquant de disparaitre
apregraves chimiotheacuterapie- consideacuterer une chimiotheacuterapie adjuvante(la dureacutee totale ne devra pas exceacuteder 6 mois)
Evaluation de la reacuteponse tousles 2 mois par TDM TAP + IRM
Recommandations
Polychimiotheacuterapie ayantun taux de reacuteponse eacuteleveacute
Options
Bilan de reacuteseacutecabiliteacute initiale par TDM TAP
Chimiotheacuterapiesans attendre lapparition des symptocircmes si leacutetat
geacuteneacuteral est bon (OMS 0 agrave 2) et eacutevaluation de lefficaciteacutetheacuterapeutique tous les 2 agrave 3 mois par TDM TAP avec
eacutevaluation de la reacuteponse selon RECIST 11
Si reacuteponse nouvelle RCP pour reacuteeacutevaluation despossibiliteacutes de reacutesection complegravete RCP
Inteacuterecirct discutable si meacutetastase(s) apparue(s) moinsde 12 mois apregraves la chimiotheacuterapie adjuvante pourla tumeur primitive
Dans certains cas une destruction focale compleacutementaire peut ecirctre envisageacutee sauf si
- proche des vaisseaux- leacutesion gt3 cm - sous capsulaire
Meacutetastases meacutetachrones
Compleacuteter le bilan par - IRM heacutepatique avec seacutequence de diffusion
- Morpho TEP+- Coloscopie
En cas de disparition des meacutetastases heacutepatiques la reacutesection heacutepatique du site initial doit ecirctre discuteacutee
73 Meacutetastases pulmonaires
Meacutetastases reacuteseacutecables
Dans certains cas une destruction focale(radiofreacutequence etou radiotheacuterapie) peutecirctre envisageacutee sauf si
- proche des gros vaisseaux- leacutesion gt3 cm - sous-pleurale
Chimiotheacuterapiesans attendre lapparition dessymptocircmes (si leacutetat geacuteneacuteral
est bon = OMS 0 agrave 2)
Recommandation
Chirurgie
Options
RCP Au moindre doute avis RCP thoracique
Meacutetastases pulmonaires
- Chimiotheacuterapie adjuvante- Chimiotheacuterapie peacuteri-opeacuteratoire
(Cf meacutetastases heacutepatiques)
Evaluation de lefficaciteacute theacuterapeutique tous les
2 agrave 3 mois par TDM TAPavec eacutevaluation de la reacuteponse
selon RECIST 11
74 Prise en charge des meacutetastases peacuteritoneacuteales (MP) dorigine colorectaleA qui proposer une CHIP (Goeacutereacute 2015)
acircge physiologique lt70 ansstatut OMS lt2pas de localisation extrapeacuteritoneacuteale (lt3 meacutetastases heacutepatiques)carcinose reacuteseacutecable en totaliteacutepas de progression sous chimiotheacuterapieindex peacuteritoneacuteal lt17Le beacutevacizumab augmente les complications postopeacuteratoires dun facteur 2 et doit ecirctre utiliseacute avec prudence ( Eveno 2014)
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741 ScoreScore PCI (Peritoneal Cancer Index) eacutetablir le score de Sugarbaker en peropeacuteratoire
742 Arbres deacutecisionnels7421 Meacutetastases peacuteritoneacuteales deacutecouvertes au diagnostic en preacuteopeacuteratoire
Chirurgie premiegravere2
Adresser agrave un centre expertChimiotheacuterapie systeacutemique
Biopsies agrave reacutealiser de preacutefeacuterencepar leacutequipe qui reacutealisera la CHIP
RCP dans uncentre expert
Chirurgie possible et absence de meacutetastase peacuteritoneacuteale 3
Bilan preacute-theacuterapeutique TDM TAP + coloscopie + morphoTEP + coelioscopie avec biopsies
+- IRM de diffusion
Tumeur primitive symptomatique 1
Options
- CHIP puis chimiotheacuterapie adjuvante - Chimiotheacuterapie dinduction puis CHIP
puis chimiotheacuterapie adjuvante
45 4
1 Symptomatique = occlusion perforation ou heacutemorragie active 2 Deacuterivation externe en cas docclusion (sauf si aucun projet de CHIP envisageable
Reacutesection de la tumeur primitive en cas de perforation ou heacutemorragie active + exploration abdominale (score PCI) +- peacuteritoneacuteale biopsies +- eacutechographie heacutepatique
3 Maladie reacuteseacutecable et patient opeacuterable 4 Exploration abdominale + score PCI +- eacutechographie heacutepatique reacutesection macroscopiquement complegravete de la carcinose omentectomie annexectomie CHIP5 Chimiotheacuterapie systeacutemique avec FOLFOX +- biotheacuterapie FOLFIRI +- biotheacuterapieou FOLFOXIRI
7422 Meacutetastases peacuteritoneacuteales deacutecouvertes lors de lintervention chirurgicale curatrice
Options
Chirurgie de la tumeur primitive+ description de la carcinomatose (score PCI +- photos)
+- 1 biopsie peacuteritoneacuteale
4
RCPAdresser dans
un centre expert
- CHIP puis chimiotheacuterapie adjuvante- Chimiotheacuterapie dinduction puis CHIP
puis chimiotheacuterapie adjuvante
1 32 1
3
1 Exploration abdominale + score PCI eacutechographie heacutepatique reacutesectionde la tumeur primitive et reacutesection macroscopiquement complegravete de lacarcinose omentectomie annexectomie CHIP
2 Chimiotheacuterapie systeacutemique avec FOLFOX+- biotheacuterapie ou FOLFIRI +- biotheacuterapie ou FOLFOXIRI
3 Chimiotheacuterapie par FOLFOX ou capeacutecitabine ou LV5FU2 4 Deacuterivation externe en cas docclusion si tumeur perforeacutee ou heacutemorragique chirurgie dexeacuteregravese en limitant les deacutecollements sans incision ni drainage hors de la ligne meacutediane
Chimiotheacuterapiepremiegravere
RCPAdresser dans
un centre expert
RCP
Exploration abdominale+ score PCI+ Biopsies
+- Echographie heacutepatiquepuis fermeture abdominale
Tumeur symptomatique
Second look chirurgical+- CHIP1
75 Meacutetastases ovariennesDiscuter dune reacutesection chirurgicale plusmn CHIPReacutesection agrave discuter agrave viseacutee symptomatique mecircme en cas de meacutetastases extra-ovariennes non reacuteseacutecables
76 Second-look chirurgical + CHIPChez les patients agrave risque eacuteleveacute de reacutecidive peacuteritoneacuteale (meacutetastases ovariennes perforation tumorale spontaneacutee ou iatrogegravene reacutesection complegravete dunecarcinomatose localiseacutee avec le primitif) la strateacutegie de second-look chirurgical + CHIP systeacutematique a permis de diagnostiquer une carcinose peacuteritoneacuteale agrave unstade preacutecoce chez plus de 50 des patients et dobtenir une survie globale agrave 5 ans de 90
77 Options de chimiotheacuterapie771 Meacutetastases opeacuterables
(Nordlinger 2013)
FOLFOX 4 peacuteri-opeacuteratoire Cest-agrave-dire 6 cycles de chimiotheacuterapie preacuteopeacuteratoirepuis reacuteeacutevaluation par la mecircme meacutethode dimagerie (TDM TAP plusmn IRM heacutepatique)puis chirurgie suivie de 6 cycles de chimiotheacuterapie par FOLFOX 4
Cocirclon
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772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables(Douillard 2013 Falcone 2007 Hurwirtz 2004 Loupakis 2014 Masi 2006 Masi 2011 Ychou 2011 Fuchs 2007 Bokemeyer 2009 Van Cutsem 2009)
FOLFOXIRI ou FOLFIRINOX plusmn beacutevacizumabFOLFIRI - ceacutetuximab si RAS non muteacuteFOLFOX - ceacutetuximab si RAS non muteacuteFOLFOX - panitumumab si RAS non muteacuteFOLFIRI - beacutevacizumab (arrecircter le beacutevacizumab au moins 5 semaines avant la chirurgie)FOLFOX - beacutevacizumab (arrecircter le beacutevacizumab au moins 5 semaines avant la chirurgie)XELOX-beacutevacizumab (arrecircter le beacutevacizumab au moins 5 semaines avant la chirurgie)Si contre-indication au 5-Fluorouracile
raltitrexed-oxaliplatine (TOMOX) ou IRINOXceacutetuximabirinoteacutecan (si RAS non muteacute)
Recommandations de la Feacutedeacuteration Francophone de Canceacuterologie Digestive (FFCD) les meacutetastases sont agrave opeacuterer degraves quelles deviennent reacuteseacutecables (sans attendre au-delagrave de 4 mois)respect dun deacutelai de 4 agrave 6 semaines apregraves la chimiotheacuterapie avant dopeacutererpour les patients opeacutereacutes une chimiotheacuterapie de 6 mois au total est recommandeacutee (preacute- et postopeacuteratoire)
773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables(Kopetz 2009)
La reacutesection de la tumeur primitive ne fait pas lobjet dun consensus Seules 7 des tumeurs primitives laisseacutees en place neacutecessitent unereacuteintervention en cours deacutevolutionOption inclusion essai PRODIGE 30 - CLIMAT
7731 1 Chimiotheacuterapie de 1egravere ligne(Adams 2011 Douillard 2010 Ducreux 2011 Hochster 2008 Koopman 2007 Tveit 2012 Seymour 2007)
Il est neacutecessaire de rechercher au preacutealable une mutation RAS BRAF et MSI sur la tumeur primitive ou sur les meacutetastases (voir lexemple deFormulaire de demande de recherche de mutations RAS)Chez les patients preacutesentant des facteurs preacutedictifs de faible eacutevolutiviteacute (LDH et phosphatases alcalines normales bon eacutetat geacuteneacuteral (OMS 0-1) unseul site meacutetastatique tumeur non symptomatique) et souhaitant privileacutegier la qualiteacute de vie une strateacutegie progressive avec utilisation dunemonotheacuterapie en 1 ligne peut ecirctre consideacutereacutee Peuvent ecirctre utiliseacutes
FOLFIRI plusmn beacutevacizumabFOLFOX plusmn beacutevacizumabFOLFIRI plusmn ceacutetuximab si RAS non muteacuteFOLFOX + panitumumab si RAS non muteacuteFOLFIRI + panitumumab si RAS non muteacutepanitumumab si RAS non muteacuteLV5FU2 plusmn beacutevacizumabXELODA plusmn beacutevacizumabXELOX plusmn beacutevacizumabFOLFOX plusmn ceacutetuximab si RAS non muteacuteFOLFOXIRI plusmn beacutevacizumab
Si contre-indication au 5-FluorouracileIRINOXTOMUDEXirinoteacutecan monotheacuterapieTOMOXTOMIRIceacutetuximabirinoteacutecan (si RAS non muteacute)
egravere
77311 Reacuteeacutevaluation apregraves 2 agrave 3 mois de chimiotheacuterapie
(Chibaudel 2009 Labianca 2010 Locker 2006 Maughan 2003)
Standard reacuteeacutevaluation toujours par la mecircme meacutethode dimagerie (scanner plusmn IRM) Le PET-Scan ne peut ecirctre utiliseacute comme meacutethodedeacutevaluation de la reacuteponse tumorale (risque de faux neacutegatifs sous chimiotheacuterapie) Option dosage de lACE (toujours par le mecircme laboratoire) surtout si maladie non mesurable En cas de reacuteponse discussion de la reacuteseacutecabiliteacute en RCP notamment si un seul organe envahi (poumon foie peacuteritoine) En cas de stabiliteacute ou de reacuteponse mais avec leacutesions restant non reacuteseacutecables
discussion de la poursuite de la chimiotheacuterapie (mecircme protocole jusquagrave progression ou toxiciteacute)ou traitement dentretien par monotheacuterapie (essai OPTIMOX) ou association 5-Fluorouracile + beacutevacizumab (essai CAIRO 3)ou pause theacuterapeutique (notamment si les marqueurs se sont normaliseacutes ou si un seul site meacutetastatique) avec surveillance reacuteguliegravere tousles 2 mois et reprise de la chimiotheacuterapie degraves progression -gt agrave discuter avec le patient
En cas de progression chimiotheacuterapie de 2 ligneegraveme
7732 2 Chimiotheacuterapie de 2egraveme ligne(Arnold 2012 Bidard 2009 Cunningham 2004 Giantonio 2007 Peeters 2010 Van Cutsem 2012)
A discuter si progression et en fonction de leacutetat geacuteneacuteralQuand il y a progression apregraves une premiegravere ligne agrave base de chimiotheacuterapie + beacutevacizumab on peut envisager un changement de chimiotheacuterapieavec le maintien dun traitement antiangiogeacutenique en deuxiegraveme ligne
Peuvent ecirctre utiliseacutes FOLFIRI + aflibercept (patients traiteacutes preacutealablement par FOLFOX)
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FOLFIRI-beacutevacizumabFOLFOX-beacutevacizumabXELOX-beacutevacizumabFOLFIRI-ceacutetuximab (si RAS non muteacute)FOLFIRI-panitumab (si RAS non muteacute)FOLFIRI 3FOLFIRIFOLFOXIRINOXXELOXpanitumumab (si RAS non muteacute)
Si contre-indication au 5-Fluorouracile TOMOXirinoteacutecanTOMIRI
7733 3 Chimiotheacuterapie de 3egraveme ligne ou au-delagrave(Van Cutsem 2007 Grothey 2013)
A discuter si progression en fonction de leacutetat geacuteneacuteral du patient Peuvent ecirctre utiliseacutes
irinoteacutecan-ceacutetuximab (si RAS non muteacute)FOLFIRIFOLFOXFOLFIRI 3XELOXceacutetuximab monotheacuterapie (si RAS non muteacute)TOMOXTOMIRIirinoteacutecanpanitumumab (si RAS non muteacute)TAS 102regorafeacutenib (si bon eacutetat geacuteneacuteral)
8 ChirurgieCe reacutefeacuterentiel a eacuteteacute eacutelaboreacute en inteacutegrant la recommandation produite par la Socieacuteteacute Franccedilaise de Chirurgie Digestive (SFCD) et lAssociation de ChirurgieHeacutepatobiliaire et de Transplantation Heacutepatique (ACHBT) intituleacutee Canceacuterologie digestive pratiques chirurgicales Elle a reccedilu le label INCa-HAS enfeacutevrier 2009 Le texte argumenteacute des recommandations (version longue) est disponible sur le site de l INCa ainsi quune version syntheacutetique
81 Type de chirurgie(COSTSG 2004 Le Voyey 2003)
Le type de reacutesection chirurgicale varie en fonction du siegravege de la tumeur et dans certaines situations particuliegraveresChirurgie possible sous cœlioscopie sauf si T4 ou carcinose peacuteritoneacuteale
Mettre des clips si une radiotheacuterapie compleacutementaire est agrave envisagerPreacuteciser sur la demande drsquoanatomo-pathologie sil existe ou non des meacutetastases (pour leacutetablissement du TNM)Nombre minimum de ganglions agrave preacutelever 12
82 Indications particuliegraveres(Jaeck 2003)
Formes compliqueacuteesOcclusion (eacutevaluer la possibiliteacute dune deacuterivation digestive ou exeacuteregravese La prothegravese colique est agrave retenir en dernier recours si aucune strateacutegiecurative nest ou ne sera envisageable)Perforation type et technique de chirurgie optionnels fonction de la localisation acircge eacutetat geacuteneacuteral (colectomie totale chirurgie en plusieurs temps)
9 Surveillance(Desch 2005 Figueredo 2003 Tsikitis 2009)
91 Surveillance standard
Examen clinique Tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
92 RecommandationsSurveillance par imagerie Chez les patients susceptibles decirctre reacuteopeacuterables en cas de deacutecouverte de meacutetastases
Coloscopie Controcircle agrave 2-3 ans puis tous les 5 ans
Cas particuliers 0 coloscopie initiale incomplegravete controcircle dans les 6 mois
preacutesence de 3 adeacutenomes dont un gt1 cm ou contingent villeux controcircle agrave 1 an
syndrome de Lynch controcircle endoscopique avecchromoendoscopie agrave lindigo carmin tous les 1 agrave 2 ans
ScannerEn cas danteacutecedents de meacutetastases traiteacutees surveillance par scanner
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thoraco-abdomino-pelvien
Option eacutechographie abdominaleassocieacutee agrave un scanner thoracique injecteacute
Tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
ACE Tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
Le morpho-TEP nest pas un examen recommandeacute au titre de la surveillance Il est indiqueacute en cas de doute ou en cas deacuteleacutevation confirmeacutee de lACE avecimagerie conventionnelle normale
10 Oncogeacuteneacutetique(INCa 2009)
101 Formes familiales de cancers colorectaux1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
(Benamouzig 2005)
Une consultation en oncogeacuteneacutetique est indispensable pour effectuer une eacutevaluation familiale prescrire et reacutealiser le diagnostic moleacuteculaire etenvisager la prise en charge ulteacuterieure des apparenteacutes apregraves avoir preacuteciseacute leur statut geacuteneacutetique Le diagnostic geacuteneacutetique doit ecirctre reacutealiseacute en premierchez le parent atteint (cas-index ou proposant) ou chez le cas probant (personne vivante porteuse de la maladie qui a la probabiliteacute la plus eacuteleveacuteedecirctre un cas geacuteneacutetique) La surveillance familiale repose sur le statut geacuteneacutetique de lindividu Une consultation doncogeacuteneacutetique avec accompagnementpsychologique sera proposeacutee Le diagnostic repose sur les constatations cliniques et endoscopiques et sera confirmeacute par lanalyse moleacuteculaire Celle-ci devra ecirctre effectueacutee apregraveseacutevaluation familiale soigneuse dans le cadre dune consultation doncogeacuteneacutetique apregraves obtention dun consentement eacuteclaireacute Cette eacutevaluation neacutecessitede transmettre au consultant en oncogeacuteneacutetique les reacutesultats des examens endoscopiques ainsi que des comptes-rendus anatomo-pathologiques despolypes dont lexeacuteregravese a eacuteteacute pratiqueacuteeUne deacutecision de chirurgie prophylactique doit faire lobjet dune concertation pluridisciplinaire entre chirurgien gastroenteacuterologue et oncogeacuteneacuteticien
1012 Analyse somatique10121 Diagnostic moleacuteculaire
Le consentement nest pas neacutecessaire pour lanalyse immunohistochimique ni pour la recherche dinstabiliteacute des microsatellites sur les fragmentstumoraux Il sera demandeacute par loncogeacuteneacuteticien pour la recherche de mutation constitutionnelleUne RCP de recours en oncogeacuteneacutetique permet de discuter de lanalyse des gegravenes agrave reacutealiser
Teacuteleacutecharger les arbres deacutecisionnels
10122 Etude de linstabiliteacute tumorale des microsatellites
MSS stabiliteacute des microsatellites (anciennement RER - replication error -) ou pMMR (proficient MisMatch Repair)MSI instabiliteacute des microsatellites (anciennement RER + replication error +) ou dMMR (deficient MisMatch Repair)
au moins 2 microsatellites instables (sur les 5 testeacutes)En preacutesence dune tumeur MSI lanalyse immunohistochimique de la piegravece tumorale peut reacuteveacuteler une perte dexpression isoleacutee de la proteacuteineMLH1 ou coupleacutee des proteacutenies MLH1 et PMS2 une analyse geacuteneacutetique compleacutementaire est alors neacutecessaire sur la piegravece tumorale recherche dela mutation V600E du gegravene BRAF et recherche dune hypermeacutethylation du promoteur du gegravene MLH1 qui si elles sont preacutesentes sont en faveurdu caractegravere sporadique de la tumeur Une instabiliteacute des microsatellites (MSI) est retrouveacutee dans environ 15 des CCR 3 correspondent agrave des syndromes de Lynch 12 agrave desformes sporadiques (non familiales) avec hypermeacutethylation du promoteur du gegravene MLH1 (et souvent mutation V600E du gegravene BRAF )Linstabiliteacute des microsatellites (MSI) nest donc pas speacutecifique du syndrome de Lynch mais doit faire poursuivre les investigations Dans certains casde patients porteurs de mutation MSH6 lanalyse somatique peut ecirctre en deacutefautEn cas de deacuteficit MMR la conclusion du test doit indiquer srsquoil srsquoagit drsquoune anomalie sporadique (acquise) ou fortement eacutevocatrice drsquounsyndrome de Lynch (familial) avec alors la mention laquo indication drsquoune consultation drsquooncogeacuteneacutetique raquo Plus preacuteciseacutement concernant lerisque familial lrsquoune des trois interpreacutetationsconclusions suivantes doit figurer sur le compte rendu (recommandations INCa)
Les reacutesultats des tests somatiques recherchant une deacuteficience du systegraveme MMR sont fortement eacutevocateurs drsquoun syndrome de Lynch Dans cecontexte une consultation drsquooncogeacuteneacutetique doit ecirctre proposeacutee Vous trouverez ci-apregraves les coordonneacutees des sites de consultation de la reacutegionet des reacutegions limitrophes
Les reacutesultats des tests somatiques recherchant une deacuteficience du systegraveme MMR ne sont pas en faveur du diagnostic de syndrome de LynchCes reacutesultats doivent neacuteanmoins ecirctre interpreacuteteacutes en fonction des donneacutees cliniques de la personne et de ses anteacuteceacutedents familiaux Si lecontexte clinique etou familial est tregraves eacutevocateur drsquoune preacutedisposition geacuteneacutetique agrave une pathologie autre que le syndrome de Lynch uneconsultation drsquooncogeacuteneacutetique est conseilleacutee
Les reacutesultats des tests somatiques recherchant une deacuteficience du systegraveme MMR ne permettent pas drsquoeacutemettre une conclusion preacutecise en faveurou deacutefaveur drsquoun diagnostic potentiel de syndrome de Lynch
10123 Recherche de linstabiliteacute tumorale des microsatellites
A demander devant tout cancer colorectal ou un cancer de lendomegravetre et un cancer de lintestin gregravele diagnostiqueacute avant lacircge de 70 ans pouvant faireeacutevoquer un syndrome de Lynchsans notion dacircge sil existe un anteacuteceacutedent familial de cancer du spectre du syndrome de Lynch chez un apparenteacute du premier degreacute (fratrieparents enfants)polypes deacutegeacuteneacutereacutes (en soulignant que la sensibiliteacute du test est bien moindre sur un tel tissu)
1013 Syndrome de Lynch10131 Deacutefinitions
(Boland 2010 Olschwang 2004)
Cancers du spectre Lynch eacutetroit Cancers du spectre Lynch eacutelargi ceux du spectre eacutetroit + ceux ci-dessous
adeacutenocarcinome colorectal cancer de lovaireadeacutenocarcinome de lendomegravetre cancer de lestomac
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adeacutenocarcinome de lintestin grecircle cancer des voies biliairescancer des voies urinaires excreacutetrices glioblastomes tumeurs cutaneacutees (adeacutenomes et carcinomes seacutebaceacutes keacuteratoacanthomes) cancer du pancreacuteas
10132 Indications de consultations en oncogeacuteneacutetique pour syndrome de Lynch
Le patient doit ecirctre adresseacute en consultation doncogeacuteneacutetique avec ses comptes-rendus dendoscopie danatomo-pathologie et chirurgicauxTout patient atteint dun cancer colorectal ou de lendomegravetre diagnostiqueacute agrave moins de 50 ans quel que soit son statut MSS ou MSITout patient atteint dun cancer colorectal ou de lendomegravetre ayant un anteacuteceacutedent personnel (synchrone ou meacutetachrone) ou familial (apparenteacute aupremier ou second degreacute) de cancer du spectre large de Lynch
Tout patient dont le cancer preacutesente une instabiliteacute des microsatellites (MSI) avec en immunohistochimie une perte isoleacutee de proteacuteines MSH2ou MSH6 ou PMS2 Dans le cas dune perte isoleacutee de la proteacuteine MLH1 ou coupleacutee des proteacuteines MLH1 et PMS2 une analyse geacuteneacutetiquecompleacutementaire est neacutecessaire sur la piegravece tumorale recherche de mutation V600E du gegravene BRAF et recherche dune hypermeacutethylation dupromoteur du gegravene MLH1 qui si elles sont preacutesentes sont en faveur du caractegravere sporadique de la tumeur Dans ce cas il ny a pasdindication agrave reacutealiser une consultation doncogeacuteneacutetique sauf sil existe une histoire familiale eacutevocatrice dune preacutedisposition (apparenteacute aupremier degreacute avec cancer du spectre de Lynch)
Tout patient dont la famille reacutepond aux critegraveres dAMSTERDAM II mecircme sil est atteint dun cancer MSSLes apparenteacutes dun cas index atteint dun syndrome de Lynch avec identification dune mutation deacuteleacutetegravere sur un des gegravenes MMR ( MLH1 MSH2MSH6 PMS2)
10133 Critegraveres dAmsterdam II
Les critegraveres dAmsterdam II sont peu sensibles un grand nombre de porteurs de mutations sur les gegravenes de reacuteparation de lADN (mismatchrepair MMR) ne reacutepondent pas agrave ces critegraveres Il ne faut donc pas se limiter agrave ces critegraveres pour laccegraves agrave une consultation doncogeacuteneacutetiquePar ailleurs ils peuvent eacutegalement identifier des patients non Lynch (cancers du cocirclon familial) Environ 60 des familles remplissant les critegraveresdAmsterdam ont un syndrome de Lynch et environ 40 ont une forme familiale de cancer colorectalLes critegraveres dAmsterdam II modifieacutes sont les suivants
au moins 2 sujets atteints de cancer (spectre eacutetroit) ou dadeacutenome colorectal gt1 cm de diamegravetresujets atteints lieacutes au premier degreacute sur 2 geacuteneacuterations (parent-enfant)lun au moins sest reacuteveacuteleacute avant lacircge de 50 ans (40 ans si adeacutenome)
Plus dinformations sur le site de lassociation HNPCC-LYNCH
MSS
Consultation doncogeacuteneacutetique
Recherche dinstabiliteacute des microsatellites sur preacutelegravevement tumoral reacutealiseacutee par une plateforme de geacuteneacutetique moleacuteculaire des cancers Immunohistochimie reacutealiseacutee dans un laboratoire danatomo-cyto-pathologie
Anatomopathologie eacutevocatrice colloiumlde mucineux Crohn-like(critegraveres de Bethesda)
Recherche dinstabiliteacute des microsatellitespar biologie moleacuteculaire
+ IHC sur la tumeur
Patient preacutesentant les critegraverescliniques de Bethesda reacuteviseacutes
- cancer du cocirclon avant 50 ans- sujet avec un anteacuteceacutedent personnel de cancer
du spectre Lynch CCR synchroneou meacutetachrone ou cancer extra-colique
du spectre Lynch quel que soit lacircge au diagnostic- CCR diagnostiqueacute lt60 ans avec caracteacuteristiques
anatomopathologiques eacutevocatrices- CCR avec au moins un apparenteacute au premier degreacute atteint dun cancerdu spectre Lynch eacutelargi avec lun des cancers diagnostiqueacute avant 50 ans
- CCR diagnostiqueacute chez un individu ayant au moins2 apparenteacutes au premier ou second degreacute atteint dun cancer
du spectre Lynch eacutelargi quel que soit lacircge au diagnostic
Recherche dinstabiliteacute des microsatellitespar biologie moleacuteculaire
+ IHC sur la tumeur
Pateint lt70 ans preacutesentantun cancer colorectal etsans hisotire familiale
MSI
Pas dindication de consultationdoncogeacuteneacutetique mais orientation
possible si - agreacutegation familiale de cancers du cocirclon
- association de cancers du cocirclonet de lendomegravetre
- association de cancers du cocirclonet au moins 5 polypes adeacutenomateux
La recherche dune deacuteficience du systegraveme MMR au sein des tumeurs du spectre du syndrome de Lynch doit ecirctre effectueacutee devant un cancer colorectal diagnostiqueacute avant 60 ansou un cancer colorectal ET une histoire personnelle OU familiale eacutevocatrice drsquoun syndrome de Lynch quel que soit lrsquoacircge ou lediagnostic
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Tumeur avec instabiliteacute microsatellitaire+
perte dexpression des proteacuteines MLH1 et PMS2
Perte dexpression dune oudeux proteacuteine(s) MMR
OUInterpreacutetation
difficile
Cancer colorectal diagnostiqueacute avant 60 ansOU
Cancer colorectal ET histoire personnelle OU familialeeacutevocatrice dun syndrome de Lynch quel que soit lacircge
ou le diagnostic
Oslash
Mutation BRAF
Oslash
Pas de perte dexpression
Oslash
Pas de mutationBRAF
Hypermeacutethylationde MLH1
Pas dinstabiliteacutedes microsatellites
Pas dhypermeacutethylationde MLH1
OU
Test moleacuteculaire MSI
Mutation
IHC sur les 4proteacuteines MMR
Hypermeacutethylationdu promoteur
MLH1
Tumeur avec instabiliteacute microsatellitaire+
perte dexpression des proteacuteines MSH2 et MSH6OU
perte dexpression isoleacutee de la proteacuteine MSH6OU
perte dexpression isoleacutee de la proteacuteine PMS2
Testmoleacuteculaire MSI
Consultation doncogeacuteneacutetique
Instabiliteacute micro-satellitaire
OUInterpreacutetation
difficile
Immunohistochimiesur les 4 proteacuteines MMR
Oslash Un reacutesultat qui nest pas en faveur du diagnostic de syndrome de Lynch doit neacuteanmoins ecirctre interpreacuteteacute en fonctiondes donneacutees cliniques du patient et de ses anteacuteceacutedents familiaux particuliegraverement lorsquune preacutedisposition geacuteneacutetique
agrave une pathologie digestive autre que le syndrome de Lynch est suspecteacutee ou envisageacutee
(INCa 2016)
1014 Autres diagnostics10141 Syndrome Lynch-like
Le syndrome de Lynch-like correspond agrave une famille pour laquelle la recherche de mutations constitutionnelles chez le cas-index sestreacuteveacuteleacutee non informative (impossibiliteacute didentifier la mutation associeacutee au risque de cancer de la famille) alors que lanalyse de la piegravecetumorale eacutevoque manifestement un syndrome de Lynch (notamment absence de mutation BRAF ni drsquohypermeacutethylation MLH1) Lepheacutenotype MSI pourrait ecirctre en lien avec la preacutesence de deux eacuteveacutenements survenus au niveau de la tumeur dans un gegravene MMR le plussouvent drsquoorigine somatique Toutefois il a eacuteteacute deacutemontreacute que des mutations constitutionnelles dans drsquoautres gegravenes controcirclant lacorrection des erreurs de lrsquoADN tels MUTYH POLE ou POLD1 peuvent dans certains cas ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenotype MSI dans latumeur en raison de lrsquoalteacuteration somatique des gegravenes MMR Une consultation de geacuteneacutetique est alors neacutecessaire pour adapter lasurveillance clinique
10142 Cancer du cocirclon familial (Syndrome X)(Lindsor 2005 Vasen 2010)
DeacutefinitionAgreacutegation familiale de cancers colorectauxCritegraveres dAmsterdam II remplisPas de deacutefaillance du systegraveme MMR pas dinstabiliteacute des microsatellites (MMS) etou expression normale des proteacuteines codeacutees par les gegravenesMMR en immunohistochimie
Particulariteacutes eacuteventuellesMoindre risque de cancers colorectaux au cours de la viePas de localisation colique preacutefeacuterentielleAcircge au diagnostic de cancer colorectal plus tardifPas de test geacuteneacutetique preacutedictif pour les apparenteacutes
1015 SurveillanceDes reacuteseaux daccompagnement du suivi des personnes preacutedisposeacutees heacutereacuteditairement aux cancers sont mis en place avec des consultants enoncogeacuteneacutetique sous leacutegide de lINCa
Reacuteseau GENECAL Reacuteseau GENECAL Alsace 0388115253Reacuteseau GENECAL Lorraine 0383155083 0383155084
Reacuteseau ONCOGENE Reacuteseau ONCOGENE Champagne-Ardenne 0326369407Reacuteseau ONCOGENE Franche-Comteacute 0381218608
10151 Personnes concerneacutees
La surveillance sapplique (cas-index et apparenteacutes)
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aux personnes porteuses dune mutation constitutionnelle dun gegravene MMR (mismatch repair) cest-agrave-dire avec un syndrome de Lynch confirmeacuteagrave celles en attente dun reacutesultat de recherche dune mutation constitutionnelle avec une analyse somatique eacutevocatrice dun syndrome de Lynch(ou analyse somatique impossible)agrave celles ayant refuseacute soit la proposition de diagnostic constitutionnel soit la consultation doncogeacuteneacutetique
La surveillance doit ecirctre discuteacutee en RCP doncogeacuteneacutetique en fonction de larbre geacuteneacutealogique en cas de syndrome Lynch-likecancer du cocirclon familial (Syndrome X)
10152 Examens agrave reacutealiser
Une coloscopie totale avec coloration (chromo-endoscopie agrave lindigo carmin) reacutealiseacutee degraves lacircge de 20 ans avec un intervalle maximum de 2ans si coloscopie normale avec preacuteparation correcte (selon les recommandations de la SFED) En cas de preacuteparation insuffisante refaire lacoloscopie dans les plus brefs deacutelais La deacutecouverte dun adeacutenome gt1cm agrave contingent villeux ou en dysplasie de haut grade doit faire discuter duneintervention chirurgicaleIl est preacuteconiseacute de reacutealiser une gastroscopie lors de la premiegravere coloscopie avec recherche plusmn eacuteradication dHelicobacter pylori Lasurveillance ulteacuterieure tous les 2 ans nest recommandeacutee formellement quen preacutesence dun cas dans la familleUne bandelette urinaire annuelle sera faite pour rechercher une heacutematurie microscopique en cas danteacuteceacutedent familial de cancer des voiesexcreacutetrices urinairesUn examen gyneacutecologique tous les 2 ans agrave partir de lacircge de 30 ans
avec eacutechographie endo-vaginale avec mesure de leacutepaisseur endomeacutetrialeavec preacutelegravevement endomeacutetrial avec aspiration par pipelle de Cornier En cas de dysplasie aveacutereacutee lhysteacuterectomie doit ecirctre reacutealiseacutee
10153 Chirurgie prophylactique dun syndrome de Lynch(Bonadona 2011 INCa 2009)
Chirurgie prophylactiqueLa colectomie prophylactique nest pas indiqueacuteeDiscuter hysteacuterectomie et annexectomie bilateacuterale apregraves accomplissement du projet parental agrave partir de 40 ans
Chirurgie prophylactique colorectale en cas de cancer coliqueDeux interventions sont possibles colectomie segmentaire ou colectomie subtotale avec anastomose ileacuteo-rectale (deacutecision apregraves concertationen tenant compte essentiellement de lrsquoacircge du patient et de son choix apregraves qursquoil a eacuteteacute informeacute des risques et beacuteneacutefices de ces techniques)Les sujets jeunes atteints de cancers preacutecoces sont probablement les meilleurs candidats agrave une colectomie subtotale avec anastomose ileacuteo-rectale
Chirurgie prophylactique colorectale en cas de cancer rectalLorsque la conservation sphincteacuterienne est possible proctectomie avec anastomose colo-anale et reacuteservoir colique ou coloproctectomie avecanastomose ileacuteo-anale (deacutecision apregraves concertation en tenant compte essentiellement de lrsquoacircge du patient et de son choix apregraves qursquoil a eacuteteacuteinformeacute des risques et beacuteneacutefices de ces techniques) Les sujets jeunes atteints de cancers du rectum diagnostiqueacutes agrave un stade preacutecoce sontprobablement les meilleurs candidats agrave la coloproctectomie totale avec anastomose ileacuteo-analeLorsque la conservation sphincteacuterienne nest pas possible amputation abdominopeacuterineacuteale avec colostomie (intervention privileacutegieacutee compte-tenu des seacutequelles moindres de la colostomie par rapport agrave lileacuteostomie) ou coloproctectomie totale avec ileacuteostomie
10154 Surveillance des formes familiales dun cancer colorectal non MMR(Olschwang 2004 INCa 2009 Vasen 2010)
Coloscopie tous les 3 ans
102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
(Stoffel 2015 INCa 2009)
La recherche de la mutation causale doit ecirctre ideacutealement reacutealiseacutee sur le cas-index porteur de la polyposeLa recherche de la mutation identifieacutee chez le cas index peut ecirctre proposeacutee chez les apparenteacutes degraves lacircge de 10 ans (en pratique entre 8 et 12 ans)
10211 Examens cliniques annuels
Abdominal examen abdominal en raison du risque de tumeur desmoiumlde Echographie abdominale et IRM au moindre doute Un avismultidisciplinaire est indispensable aupregraves dune RCP laquo Sarcomes des tissus mous et des viscegraveres raquoNeurologique risque de meacutedulloblastomeThyroiumldien palpation simple annuelle Avis speacutecialiseacute (endocrinologue) et eacutechographie thyroiumldienne annuelle (risque de cancer thyroiumldien)
10212 Surveillance coloscopique et chirurgie
Une surveillance au cas par cas peut ecirctre requise selon lavis de loncogeacuteneacuteticien (ORPHANET)La surveillance coloscopique devra commencer degraves lacircge de 12 ans (entre 10 et 12 ans si le patient est porteur de la mutation familiale oude faccedilon systeacutematique en cas dimpossibiliteacute didentifier la mutation familiale)
De 12 agrave 20 ans coloscopie complegravete annuelle indigo carmin pancolique avec 6 biopsies par segment (cocirclon D cocirclon transverse cocirclonG rectum) sur les polypes visibles en ciblant les plus gros etou anormaux
Lacircge de la chirurgie (colectomie) prophylactique deacutepend du pheacutenotype colorectalAvant 20 ans si le risque de deacutegeacuteneacuterescence apparaicirct eacuteleveacute nombre de polypes dysplasie de haut grade leacutesion ulceacutereacutee ou de grande taille(gt15 mm)Vers 25-30 ans seulement si peu de polypes (moins de 20 avec coloration petite taille lt5 mm et dysplasie de bas grade) mais attention lerisque de deacutegeacuteneacuterescence devient significatif agrave partir de 25 ans
Le type de chirurgie est fonction de la seacuteveacuteriteacute de latteinte colique et rectale Si seacutevegravere gt1000 adeacutenomes coliques ou plus de 20 adeacutenomes rectaux apregraves coloration la coloprotectomie totale avec anastomose ileacuteo-analeest recommandeacutee en premiegravere intention Le risque dinfertiliteacute doit ecirctre discuteacute de faccedilon deacutetailleacutee avec les jeunes patientes deacutesireuses degrossesse avant linterventionLa colectomie totale avec anastomose ileacuteo-rectale est recommandeacutee sil y a moins de 1000 polypes coliques et moins de 5 adeacutenomes rectauxapregraves coloration sans dysplasie de haut gradeEntre 6 et 19 polypes dans le rectum la discussion seacutetablira au cas par casDans les cas dimpossibiliteacute de surveillance rigoureuse du rectum restant une anastomose ileacuteo-anale peut ecirctre indiqueacutee mecircme pour une
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atteinte modeacutereacuteeApregraves anastomose ileacuteo-rectale surveillance annuelle du rectum restant en deacutebutant 6 mois apregraves la chirurgie La coloration de latotaliteacute du rectum agrave lindigo carmin est recommandeacutee de mecircme que la pratique systeacutematique de biopsies (au moins 10) destruction desadeacutenomes de petite tailleEn cas de croissance incontrocirclable des polypes (gt30 etou polypes gt1 cm etou de dysplasie de haut grade) la surveillance est rapprocheacutee agrave6 mois et une proctectomie est agrave discuterSurveillance du reacuteservoir ileacuteal apregraves coloproctectomie et anastomose ileacuteo-anale suivi endoscopique avec chromoendoscopie agrave lindigocarmin agrave 6 mois 1 an puis tous les 2 ans en labsence dadeacutenome ou de muqueuse rectale reacutesiduelle Biopsies multiples Traitementendoscopique en fonction du nombre de la taille et de lexistence de dysplasie seacutevegravere
10213 Surveillance du tube digestif haut
Gastroscopie lors de la premiegravere coloscopie (ou du moins avant 15 ans gastroscopie de reacutefeacuterence) pour deacutetecter des leacutesions ampullaires preacutecocespuis duodeacutenoscopie avant 25 ans
Estomac pas de surveillance particuliegravere pour les polyposes fundiques glandulokystiques En revanche surveillance de lantre et biopsiesdes leacutesions suspectesDuodeacutenum et jeacutejunum proximal la surveillance requiert un endoscope long agrave vision axiale pour lexploration jeacutejunale proximale et unduodeacutenoscope (endoscope agrave vision lateacuterale) pour lexploration duodeacutenale ampullaire
Il est recommandeacute de reacutealiser lexamen sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec coloration agrave lindigo carmin (la majoriteacute sont des adeacutenomes plans) Desbiopsies systeacutematiques devront ecirctre reacutealiseacutees en cas danomalies apregraves coloration (tous les polypes gt10 mm toute leacutesion de morphologiesuspecte) ainsi que des biopsies systeacutematiques de lampoule de Vater en eacutevitant lorifice pancreacuteatiqueLintervalle de surveillance peut ecirctre deacutefini en fonction du stade de Spiegelman le deacutelai maximum entre 2 endoscopies eacutetant de 3 ans pour lesstades les moins seacutevegraveres tous les ans pour les polyposes seacutevegraveres tous les 6 mois en cas de dysplasie de haut grade Une cartographie despolypes doit ecirctre reacutealiseacutee En cas de dysplasie de haut grade confirmeacutee un controcircle endoscopique avec nouvelles biopsies rapprocheacute agrave 6 semainesest recommandeacute et un traitement speacutecifique doit ecirctre discuteacute
10214 Classification de Spiegelman
Scores 1 point 2 points 3 pointsNombre de polypes 1-4 5-20 gt20Taille des polypes (mm) 1-4 5-10 gt10Histologie Tubuleux Tubulo-villeux VilleuxDysplasie Leacutegegravere Modeacutereacutee SeacutevegravereClassification en stades (pas de polype = stade 0)1-4 points = stade I 5-6 points = stade II 7-8 points = stade III 9-12 points = stade IV
Stade selon Spiegelman Intervalle de surveillance0III 3 ansIII 1 agrave 2 ansIV discuter chirurgie
10215 Modaliteacutes de surveillance duodeacuteno-jeacutejunale et indications theacuterapeutiques
Deacutebut Rythme Modaliteacutes Indications theacuterapeutiques
25 ans au plus tard En fonction du stadedeacutelai maximum de 2-3ans
AnestheacutesieDuodeacutenoscopie longue etexamen en vision axialeChromoscopie
Endoscopiques Chirurgicales
Adeacutenomes gt1 cmou en DHGou carcinomeintramuqueux
Adeacutenocarcinomessous-muqueuxStade IV deSpiegelman(discussion alternativeendoscopie)
1 uarr Une gastroscopie de reacutefeacuterence aura eacuteteacute reacutealiseacutee avant 15 ans
[1]
10216 Traitement
Il doit ecirctre discuteacute avec un centre expeacuterimenteacute (en endoscopie et chirurgie) Le traitement endoscopique ou chirurgical doit ecirctre discuteacute pour lesstades IV avec dysplasie seacutevegravere Le traitement endoscopique seul sera reacuteserveacute aux leacutesions superficielles sans cancer invasif
1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)10221 Patients porteurs de mutations bi-alleacuteliques du gegravene MUTYH
Surveillance Colorectale par coloscopie avec chromoendoscopie pancolique agrave lrsquoindigo carmin Cette surveillance doit commencer agrave 20 ans En cas denormaliteacute lrsquoexamen doit ecirctre renouveleacute agrave 25 ans et agrave 30 ans puis au minimum tous les 2 ans agrave partir de cet acircgeGastrique et duodeacutenale agrave partir de 25 ans En cas de normaliteacute cette surveillance est agrave renouveler agrave 30 ans puis au minimum tous les 2 ansagrave lrsquooccasion des coloscopies de surveillance En cas de polypose duodeacutenale le rythme de surveillance doit ecirctre adapteacute en fonction du degreacutede seacuteveacuteriteacuteDermatologique avec une consultation initiale de dermatologie qui a pour objectif de deacutetecter les tumeurs seacutebaceacutees
Chirurgie Chirurgie colorectale en cas de polypose deacutegeacuteneacutereacutee ou en cas de polypose non deacutegeacuteneacutereacutee si celle-ci nrsquoest pas laquo controcirclable raquo enendoscopieLa colectomie totale carcinologique avec anastomose ileacuteo-rectale est lrsquointervention de reacutefeacuterence en cas de polypose associeacutee agrave un cancercolique lorsque lrsquoatteinte rectale est compatible avec une conservation du rectumLa coloproctectomie carcinologique avec anastomose ileacuteo-anale est recommandeacutee en cas de polypose associeacutee agrave un cancer du rectum(lorsque la conservation sphincteacuterienne est possible) ou en cas de polypose associeacutee agrave un cancer colique et agrave une atteinte rectaleincompatible avec la conservation du rectum
10222 Apparenteacutes au premier degreacute de personnes avec polypose associeacutee agrave MUTYH porteurs dune des 2 mutations identifieacutees chez le cas-index
Lrsquoexistence possible drsquoun sur-risque de cancer colorectal chez ces apparenteacutes justifie la mise en place drsquoun deacutepistage endoscopique systeacutematiqueselon les modaliteacutes eacutetablies chez les apparenteacutes au premier degreacute de personnes atteintes de cancers colorectaux sporadiques
Cocirclon
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Coloscopies tous les 5 ans agrave partir de lrsquoacircge de 45 ans Lrsquoidentification et lrsquoexeacuteregravese drsquoau moins un polype adeacutenomateux laquo avanceacute raquo ou de polypesadeacutenomateux multiples (ge 3) lors drsquoune coloscopie doit conduire agrave rapprocher agrave 3 ans la date du controcircle ulteacuterieurAbsence drsquoindication agrave la mise en place drsquoun deacutepistage coloscopique chez les personnes avec mutation mono-alleacutelique du gegravene MUTYHapparenteacutees au-delagrave du premier degreacute agrave un patient atteint de polypose associeacutee agrave MUTYH
1023 Parmi les polyposes adeacutenomateusesDans les formes agrave heacutereacutediteacute dominante (mutation monoallegravelique) outre le gegravene APC (responable de la PAF) il existe les formes plusrares lieacutees aux gegravenes POLE et POLD1 (Polymerase proofreadingndashassociated polyposis) avec polypose modeacutereacutee cancer colorectal desurvenue preacutecoce et pour POLD1 risque de cancer de lrsquoendomegravetre et de tumeurs ceacutereacutebralesDans les formes agrave heacutereacutediteacute reacutecessive (mutations bialleacuteliques) outre le gegravene MUTYH il existe des formes plus rares lieacutees au gegraveneNTHL1 et celles lieacutees aux mutations bialleacuteliques des gegravenes MMR (CMMRD Constitutional mismatch repair deficiency) pourlesquelles agrave coteacute de polyposes et de cancers colorectaux de surveue preacutecoce des spectres tumoraux plus varieacutes sont deacutecrits (avecnotamment un deacutebut dans lrsquoenfance pour CMMRD)Plus rares sont les polyposes hamartomateuses qui preacutedisposent aussi au cancer colorectal Ce sont des affections geacuteneacutetiquesreacutepondant agrave un mode drsquoheacutereacutediteacute autosomique dominant parmi lesquelles on distingue le syndrome de Peutz-Jeghers (lieacute au gegraveneSTK11) preacutedisposant entre autres au cancer du sein le syndrome de polypose juveacutenile (lieacute aux gegravene BMPR1A et SMAD4) et lessyndromes lieacutes au gegravene PTEN (syndrome de Cowden et syndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba)Certaines polyposes festonneacutees (serrated polyposis) preacutedisposant au cancer colorectal ont eacuteteacute relieacutees au gegravene RNF43 etcertaines polyposes mixtes (associant des polypes de morphologie varieacutee hamartomateuse festonneacutee et adeacutenomateuse avec unrisque de cancer colorectal) ont eacuteteacute relieacutees au gegravene GRIM1Toutes ces situations rares doivent faire lrsquoobjet drsquoune consultation drsquooncogeacuteneacutetique qui selon les donneacutees personnellesfamiliales et les informations anatomopathogiques orientera les explorations geacuteneacutetiques agrave effectuer afin drsquoadapter le suivi meacutedicaldu cas index et de sa famille
Polyposes hyperplasiques
gegravenes
Polypose juveacutenileSMADA4 BMPR1A
Syndrome de CowdenPTen
Syndrome de Peutz-Jeghers
LKB1 STK11
Polypose associeacuteeagraveaux polymeacuterases
(oligopolyposesavec cancer du cocirclon
et de lendomegravetre)POLE POLD1
Polypose adeacutenomateusefamiliale APC
Polypose associeacutee - agrave MUTYH- agrave AXIN2
Cocirclon familialAmsterdam +
MMSGALNT12
Lynch-likeMSI
Perte dexpression duneproteacuteine MMR
Pas de mutation identifieacuteesur les gegravenes MMR testeacutes
Autres gegravenes MMR (partenaires alternatifs)
Syndrome de LynchMSI
Perte dexpression MMRMLH1MSH2MSH6PMS2
Autres polyposesPolyposeshamartomateuses
Syndrome de LynchLynch-like
Cocirclon familialPolyposes
adeacutenomateuses
Cancers colorectaux heacutereacuteditaires
1024 Autres syndromesSyndrome de Peutz-Jeghers Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Syndrome de Cowden Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Syndrome de Li et Fraumeni Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Cancer de lestomac familial Cf Estomac
1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiensA teacuteleacutecharger
11 Essais cliniquesADAGE PRODIGE 34 essai de phase III randomiseacute eacutevaluant la chimiotheacuterapie adjuvante apregraves reacutesection dun cancer du cocirclon de stade III chez des patientsde 70 ans et plus
Etablissements participants en Alsace Strasbourg Oncologie Liberale (Strasbourg) Centre Paul Strauss (Strasbourg) Hocircpital Louis Pasteur(Colmar)Etablissements participants en Lorraine CHRU de Nancy Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
COBEQOL eacutetude de cohorte eacutevaluant limpact de lassociation chimiotheacuterapie et beacutevacizumab en 1 ligne du cancer colorectal meacutetastatique sur la qualiteacutede vie relative des patients
Etablissements participants en Alsace Centre Paul Strauss (Strasbourg) Hocircpital Louis Pasteur (Colmar)Etablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)Etablissement participant en Franche-Comteacute CHRU de Besanccedilon
CLAVSYN intensification de la chimiotheacuterapie chez les patients preacutesentant un cancer colorectal meacutetastatique avec des taux eacuteleveacutes de Lactatedeacuteshydrogeacutenase et de Syndeacutecan-1 soluble
Etablissement participant en Alsace Hocircpital Louis Pasteur (Colmar)Etablissements participants en Franche-Comteacute CHRU Besanccedilon Hocircpital Nord Franche-Comteacute
CRONOS eacutetude observationnelle pour deacutecrire les deacutecisions de traitement en premiegravere ligne du cancer colorectal meacutetastatique et lrsquoutilisation du cetuximab
egravere
Cocirclon
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chez la population RAS sauvage en geacuteneacuteral et en fonction de lrsquoacircge Phase IVEtude post AMM non interventionnelleEtablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
PANIRINOX eacutetude de phase II comparant FOLFORINOX + Panitumumab versus mFOLFOX6 + Panitumumab dans les cancers colorectaux meacutetastatiqueschez des patients dont le statut B-RAF et RAS sauvage a eacuteteacute deacutetermineacute agrave partir de lrsquoanalyse de lrsquoADN tumoral
Etablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapiePreacuteambule le theacutesaurus de chimiotheacuterapie deacutecrit les protocoles utiliseacutes en situation adjuvante et en cas de maladie meacutetastatique ou de maladielocalement avanceacutee
121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique1211 FOLFOX 4
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Ypuis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et J2
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Traitement associeacute
Afin de limiter la neurotoxiciteacute il est recommandeacute dinjecter une perfusion de gluconate de calcium 1 g et de sulfate de magneacutesium 1 g en 15 minutesavant et apregraves la perfusion doxaliplatine
Adaptation de doses
Selon toxiciteacute dans lintercureToxiciteacute neurologique
FOLFOX 4 eacutechelle speacutecifique de neurotoxiciteacuteGrade 1 Dysestheacutesiesparestheacutesies de courte dureacutee avec reacutegression complegravete avant le cycle suivantGrade 2 Dysestheacutesiesparestheacutesies persistant entre 2 cycles sans gecircne fonctionnelleGrade 3 Gecircne fonctionnelleGrade 2 reacuteduire oxaliplatine agrave 75 mgmsup2Grade 3 ou parestheacutesies douloureuses arrecircter loxaliplatine
Autres toxiciteacutes de grade 3 ou 4 (par exemple neutropeacutenie ou thrombopeacutenie ou diarrheacutee ou mucite) Reacuteduire loxaliplatine agrave 75 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile continu22 h agrave 500 mgmsup2Toxiciteacute cutaneacutee de grade 3-4 reacuteduire seulement le 5-FluorouracileToxiciteacute cardiaque ceacutereacutebelleuse ou allergie de grade 3-4 arrecirct de la chimiotheacuterapie
Le jour de la reprise du cycle J1Il faut 1 500 PNNmm et 100 000 plaquettesmm pour reprendre le cycle
Reacutefeacuterence
Andreacute T Boni C Mounedji-Boudiaf L et al
Oxaliplatin fluorouracil and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer
N Engl J Med 2004 350 2343-51
1212 FOLFOX 6 modifieacute
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 (en Y de lacide folinique) agrave J1Acide folinique 400 mgmsup2 (ou acide l-folinique 200 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL de G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J15
Reacutefeacuterences
Allegra CJ Yothers G OConnell MJ Sharif Set al
Phase III trial assessing bevacizumab in stages II and III carcinoma of the colon results of NSABP protocol C-08
J Clin Oncol 20112911-6
Alberts SR Sargent DJ Nair S Mahoney MR et al
Effect of oxaliplatin fluorouracil and leucovorin with or without cetuximab on survival among patients with resected stage III colon cancer a randomized trial
JAMA 2012 3071383-93
1213 LV5FU2
Acide folinique 200 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 agrave J1 et J2 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min agrave J1 et J2puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et J2
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Cocirclon
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Adaptation de doses
Selon toxiciteacute dans lintercureNeutropeacutenie lt1 000mmsup3 (gtgrade 2) ou thrombopeacutenie lt50 000mmsup3 (gtgrade 2) Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Diarrheacutee ou mucite gtgrade 2 Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile22 h agrave 450 mgmsup2Attendre reacutesolution des toxiciteacutes en cas de grade 3 ou 4 avant reprise du cyle
Le jour de la reprise du cycle J1Il faut 1 500 PNNmmsup3 et 100 000 plaquettesmmsup3 pour reprendre le cycle
Reacutefeacuterence
Andreacute T Colin P Louvet C et al
Semimonthly versus monthly regimen of fluorouracil and leucovorin administered for 24 or 36 weeks as adjuvant therapy in stage II and III colon cancer results of a randomized trial
J Clin Oncol 2003 21 2896-903
1214 LV5FU2 simplifieacute
Acide folinique 400 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 200 mgmsup2) en 2 h dans250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Reacutefeacuterence
Tournigand C de Gramont A Louvet C et al
A simplified bi-monthly regimen with leucovorin (LV) and 5-fluorouracil (5-FU) for metastatic colorectal cancer (MCRC)
Proc Am Soc Clin Oncol 17274a 1998 (abstr)
1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)Capeacutecitabine 1 250 mgmsup2 matin et soir agrave prendre agrave la fin du petit deacutejeuner et du dicircner (total dose quotidienne 2 500 mgmsup2)
2 semaines sur 38 cures en adjuvant
Adapter en fonction de la clairance de la creacuteatinine en cas dinsuffisance reacutenale
Reacutefeacuterence
Twelves C Wong A Nowacki MP et al
Capecitabine as adjuvant treatment for stage III colon cancer
N Engl J Med 2005 352 2696-704
122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique1221 FOLFIRI
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Reacutefeacuterence
Ducreux M Gil-Delgado M Andreacute T et al
Irinotecan in combination for colon cancer
Bull Cancer 1998Spec No43-6
1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan12221 Toxiciteacute heacutematologique
RETARD DE CYCLEREDUCTION DE DOSE
Irinoteacutecan LV5FUPNN ge15x10 L
etplaq ge100 x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitement jusquagrave PNN ge 1 500
1 eacutepisode reacuteduction de dose agrave 150mgmsup2
2 eacutepisode maintien de la dose agrave 150mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitement
1 eacutepisode supprimer lebolus de J1
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
9
9
9
er
egraveme
egraveme
er
er
er Cocirclon
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Plaq lt100x10 LRetarder le traitement jusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 100x10 L)
2 eacutepisode diminuer la dose agrave 150mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitement
1 eacutepisode diminuer la dose du boluset de la perfusion continuede 25
99
egraveme
egraveme
er
12222 Diarrheacutee
Ne pas oublier la gestion speacutecifique de la diarrheacutee tardive apregraves irinoteacutecan
Eveacutenements Reacuteduction de dose
- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacuteeou- Diarrheacutee + fiegravevre etouneutropeacutenie grade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agraveJ1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct de lirinoteacutecanDiarrheacutee reacutesistante(gt48 h)en deacutepit de hautes doses delopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni de 5-Fluorouracile apregraves reacutecupeacuteration sauf si diarrheacuteegrade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12223 Syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 reacuteduire la posologie de 25 du 5-Fluorouracile continu pour les cures suivantesPrescrire BECILAN 1 cpjourreg
12224 Eleacutevation de la bilirubine
En cas deacuteleacutevation de la bilirubine adapter la dose de lirinoteacutecan
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant35 micromolL lt bilirubine le 50 micromolL
ou21 mgL lt bilirubine le 30 mgL
reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 50
bilirubine gt50 micromolL arrecirct irinoteacutecan
12225 Toxiciteacute cardiaque seacutevegravere
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement sera arrecircteacute
12226 Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose de chacun des meacutedicaments si indiqueacutemeacutedicalement reacuteduction de lirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterence
Tournigand C Andreacute T Achille E et al
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study
J Clin Oncol 2004 22 229-37
1223 FOLFIRI 3Irinoteacutecan 100 mgmsup2 agrave J1 et agrave J3 en 90 min (agrave J3 sur les 90 derniegraveres minutes de la perfusion de 5-Fluorouracile)
Acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan de J1)
5-Fluorouracile en perfusion continue agrave 2 000 mgmsup2 sur 46 h agrave J1 et J2Reacutefeacuterence
Bidard FC Tournigand C Andreacute T et al
Efficacy of FOLFIRI-3 (irinotecan D1D3 combined with LV5FU) or other irinotecan-based regimens in oxaliplatin-pretreated metastatic colorectal cancer in the GERCOR OPTIMOX1 study
Ann Oncol 2009 20 1042-7
1224 FOLFOX 6Oxaliplatine 100 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 agrave J1 en Y dacide folinique 400 mgmsup2 (ou acide L-folinique 200 mgmsup2) en 2 hpuis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2 400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J15Reacutefeacuterence
Tournigand C Andreacute T Achille E et al
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study
J Clin Oncol 2004 22 229-37
1225 TOMOX
Raltitrexed 3 mgmsup2 15 min dans 250 mL de G5 puis 45 minutes apregraves oxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 toutes les 3 semaines
Reprise agrave J22
Reacutefeacuterence
Seitz JF Bennouna J Paillot B et al
Cocirclon
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Multicenter non-randomized phase II study of raltitrexed (TOMUDEX) and oxaliplatin in non-pretreated metastatic colorectal cancer patients
Ann Oncol 2002 13 1072-9
1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Aflibercept 4 mgkg administreacute en 60 min avant la chimiotheacuterapieReprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Tabernero J Lakomy R Prenen H et al
Addition of aflibercept to fluorouracil leucovorin and irinotecan improves survival in a phase III randomized trial in patients with metastatic colorectal cancer previously treated with an oxaliplatin-
based regimen
J Clin Oncol 2012303499-506
1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
ADAPTATION DE DOSES POUR LE BEVACIZUMAB
Hypertension arteacuterielle Un suivi freacutequent est recommandeacute La pression arteacuterielle devra ecirctre mesureacutee apregraves un repos dau moins 5 minutes Une seconde mesure devra ecirctreeffectueacutee si la valeur initiale est ge 140 mm Hg pour la pression systolique etou ge agrave 90 mm Hg pour la diastolique
Hypertension de grade 1 patient asymptomatique augmentation transitoire (lt24 h) de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hg si lapression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Intervention non indiqueacuteeHypertension de grade 2 augmentation reacutecidivante persistante (gt24 h) ou symptomatique de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hgsi la pression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Un antihypertenseur en monotheacuterapie pourra ecirctre indiqueacute Apregravesobtention du controcircle tensionnel agrave lt150100 mm Hg le patient pourra poursuivre le traitement par beacutevacizumabHypertension de grade 3 neacutecessiteacute dau moins deux antihypertenseurs ou dune intensification du traitement en cours Le traitement parbeacutevacizumab devra ecirctre suspendu en cas dhypertension persistante ou symptomatique et deacutefinitivement arrecircteacute si la tension nest pas controcircleacuteeHypertension de grade 4 conseacutequences potentiellement fatales par exemple crise hypertensive La survenue dune hypertension de grade 4neacutecessitera larrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
ProteacuteinuriePremiegravere survenue dune proteacuteinurie
Proteacuteinurie lt2+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevuProteacuteinurie 2 ou 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevu et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Seconde survenue dune proteacuteinurie et eacutepisodes ulteacuterieursProteacuteinurie lt3+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevueProteacuteinurie 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours qui preacuteceacutedent ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Cocirclon
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ThromboseembolieArrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab en cas daccident thrombo-embolique arteacuterielThrombose veineuse de grade 3 ou asymptomatique de grade 4 suspendre le beacutevacizumab Suspendre ladministration du beacutevacizumab jusquagravela fin du traitement anticoagulant si anticoagulant pour lt2 semaines Si cette dureacutee est ge 2 semaines suspendre ladministration du beacutevacizumabpendant 2 semaines puis la reprendre pendant la peacuteriode de traitement anticoagulant agrave dose theacuterapeutique degraves que les critegraveres suivants serontsatisfaits
La dose danticoagulant devra ecirctre stable et sil sagit de la warfarine lINR devra se situer dans la zone cible (habituellement entre 2 et 3)avant la reacuteinstauration du beacutevacizumabLe patient ne devra pas avoir preacutesenteacute un eacuteveacutenement heacutemorragique de grade 3 ou 4 depuis le deacutebut du protocole
Le patient ne devra preacutesenter aucun signe de tumeur envahissant ou jouxtant un vaisseau sanguin majeur agrave lun des scanners preacuteceacutedentsThrombose symptomatique de grade 4 arrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
HeacutemorragieChez les patients preacutesentant une heacutemorragie de grade 3 ou 4 le traitement par beacutevacizumab sera arrecircteacute deacutefinitivement
ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan voir FOLFIRI
Reacutefeacuterence
Hurwitz H Fehrenbacher L Novotny W et al
Bevacizumab plus Irinotecan fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 350 2335-42
1228 FOLFOXIRIIrinoteacutecan 165 mgmsup2 agrave J1 en une heureOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en deux heuresAcide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en deux heures (simultaneacutement agrave loxaliplatine)5-Fluorouracile en perfusion continue 3 200 mgmsup2 sur 48 h (1 600 mgmsup2 agrave J1 et agrave J2)
Reprise agrave J15Reacutefeacuterences
Falcone A Ricci S Brunetti I et al
Phase III trial of infusional fluorouracil leucovorin oxaliplatin and Irinotecan (FOLFOXIRI) compared with infusional fluorouracil leucovorin and Irinotecan (FOLFIRI) as first-line treatment for
metastatic colorectal cancer the Gruppo Oncologico Nord Ovest
J Clin Oncol 2007 251670-6
Masi G Cupini S Marcucci L et al
Treatment with 5-Fluorouracilfolinic acid oxaliplatin and Irinotecan enables surgical resection of metastases in patients with initially unresectable metastatic colorectal cancer
Ann Surg Oncol 2006 13 58-65
1229 FOLFIRINOXOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en 2 heuresIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min Acide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en 2 heures (pendant lirinoteacutecan) 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min agrave J15-Fluorouracile en perfusion continue 2 400 mgmsup2 sur 46 h (1 200 mgmsup2 agrave J1 et J2)
Reprise agrave J15
12291 ADAPTATION DE DOSES
En cas de neacutecessiteacute de reacuteduction de doses les posologies reacuteduites seront maintenues ulteacuterieurement
12292 A Toxiciteacute heacutematologique12293 1 Selon le bilan biologique agrave J15
NFS agrave J15 RETARD DE CYCLE REDUCTION DE DOSE Irinoteacutecan Oxaliplatine LV5FU
PNN ge 15x10 LetPlaq ge 75x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitementjusquagrave PNN ge 1 500(jusquagrave J22 ou J29 sineacutecessaire)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode reacuteductionde dose agrave 150 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode reacuteduire ladose agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode supprimerle bolus de J1
Plaq lt75x10 L Retarder le traitementjusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 75x10 L)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode diminuerla dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose agrave 60 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose reacuteduite
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose du bolus et de laperfusion continue de25
9
9
9 er
egraveme
egraveme
er
egraveme
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er
9
9
er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
er
12294 2 Selon la toxiciteacute heacutematologique pendant lintercure (nadir)
Cocirclon
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Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Neutropeacutenie feacutebrile isoleacutee- Neutropeacutenie G4 de plus de 7 jours- Infection avec neutropeacutenie de grade3-4 concomitante
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose dirinoteacutecan et la suppression du bolus de 5-Fluorouracile reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitementThrombopeacutenie grade 3-4 1 eacutepisode reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu
de 25
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose agrave 60 mgmsup2 reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu de 25 suppleacutementaires
3 eacutepisode arrecirct du traitement
er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
12295 B Toxiciteacutes digestives
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacutee ou -Diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie degrade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dosedoxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct du traitementDiarrheacutee reacutesistante (gt48 h) en deacutepitdes hautes doses de lopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni doxaliplatine ni de 5-Fluorouracile apregravesreacutecupeacuteration sauf si diarrheacutee grade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12296 C Mucites ou syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 une reacuteduction de posologie de 25 agrave la fois du 5-Fluorouracile bolus et du 5-Fluorouracile continu sera reacutealiseacutee pourles cures suivantes
12297 D Toxiciteacute cardiaque
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement par 5-Fluorouracile sera arrecircteacute
12298 E Neuropathie peacuteripheacuterique
La dose doxaliplatine peut ecirctre adapteacutee selon le tableau ci-dessous
ToxiciteacuteDureacutee de la toxiciteacute
le 7 jours gt7 jours etlt14 jours
Persistant entre lescycles
Parestheacutesiesdysestheacutesies sans alteacuterationfonctionnelle (grade 1 NCI)
Aucune modification Aucune modification Aucune modification
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec alteacuterationfonctionnelle mais ne gecircnant pas les activiteacutes de lavie quotidienne (grade 2 NCI)
Aucune modification Aucune modification 65 mgmsup2
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec douleurs oualteacuteration fonctionnelle gecircnant les activiteacutes de la viequotidienne (grade 3 NCI)
65 mgmsup2 65 mgmsup2 Arrecirct
Parestheacutesiesdysestheacutesies persistantes invalidantes ArrecirctAIGUumlE dysestheacutesies laryngopharyngeacutees Allonger la dureacutee de la perfusion suivante agrave 6 heures Ajouter 1 g de gluconate
de calcium et 1 g de sulfate de magneacutesium 15 min avant la perfusiondoxaliplatine et agrave la fin de la perfusion doxaliplatine si ce neacutetait pas deacutejagrave fait
Si loxaliplatine est arrecircteacute pour neurotoxiciteacute lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile seront poursuivis
12299 F Eleacutevation de la bilirubine
Au diagnostic une eacuteleacutevation de la bilirubine incite agrave une extrecircme prudence sur les doses dirinoteacutecan La preacutesence dune maladie de Gilbert(geacutenotype UGT1A1 2828) doit faire reacuteduire les doses dirinoteacutecan (au plus 150 mgmsup2)
En cours de traitement une eacuteleacutevation de la bilirubine doit faire rechercher une progression tumorale Il est prudent de surseoir agrave la chimiotheacuterapie eten particulier ne pas administrer dirinoteacutecan eacutelimineacute par voie biliaire
122910 G Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose si indiqueacutee meacutedicalement par exemplereacuteduction du irinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterences
Ychou M Viret F Kramar A et al
Tritherapy with fluorouracilleucovorin Irinoteacutecan and oxaliplatin (FOLFIRINOX) a phase II study in colorectal cancer patients with non-resectable liver metastases
Cancer Chemother Pharmacol 200862195-201
Conroy T Paillot B Francois E et al
Irinoteacutecan plus oxaliplatin and leucovorin-modulated fluorouracil in advanced pancreatic cancer--a Groupe Tumeurs Digestives of the Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le
Cancer study
J Clin Oncol 2005 23 1228-36005
Cocirclon
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12210 XELOXOxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 puis capeacutecitabine (XELODA ) 2 000 mgmsup2jour (1 000 mgmsup2 matin et soir) 2 semaines sur 3 (J2 agrave J15)
Toutes les 3 semainesReacutefeacuterences
Diaz-Rubio E Tabernero J Gomez-Espana A et al
Phase III Study of Capecitabine Plus Oxaliplatin Versus Continuous-Infusion Fluorouracil Plus Oxaliplatin As First-Line Therapy in Metastatic Colorectal Cancer Final Report of the Spanish
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J Clin Oncol 2007 25 4224-30
Schmoll HJ Cartwright T Tabernero J et al
Phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin as adjuvant therapy for stage III colon cancer a planned safety analysis in 1864 patients
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Haller DG Cassidy J Tabernero J Maroun JA et al
Efficacy findings from a randomized phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin versus bolus 5-FluorouracilLV for stage III colon cancer (NO16968) No impact of age on disease-free survival
(DFS)
Meeting 2010 Gastrointestinal Cancers Symposium Abstract No 284
reg
12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecanCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 min dans 250 mL de G5
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieCeacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2 irinoteacutecan tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Cunningham D Humblet Y Siena S et al
Cetuximab monotherapy and cetuximab plus Irinotecan in Irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 351 337-45
Alternative
Ceacutetuximab tous les 14 jours agrave la dose de 500 mgmsup2 en 2 h IV (3h IV agrave cure 1) associeacute apregraves 1 heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 minReacuteeacutevaluation apregraves 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Tabernero J Cervantes A Martinelli E et al
Optimal dose of cetuximab (C) given every 2 weeks (q2w) A phase I pharmacokinetic (PK) and pharmacodynamic (PD) study of weekly (q1w) and q2w schedules in patients (pts) with metastatic
colorectal cancer (mCRC)
J Clin Oncol 2006 243085
12212 FOLFIRI + ceacutetuximabCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en 2 h pendant la perfusion dirinoteacutecan5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide folinique suivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au totalsur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieAdaptation des doses pour lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile (Cf FOLFIRI)Ceacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2Folfiri tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Koumlhne CH Hitre E et al
Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2009 3601408-17
12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 23 sur 30
Adaptation des doses pour FOLFOX et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterences
Giantonio BJ Catalano PJ Meropol NJ et al
Bevacizumab in combination with oxaliplatin fluorouracil and leucovorin (FOLFOX4) for previously treated metastatic colorectal cancer results from the Eastern Cooperative Oncology Group
Study E3200
J Clin Oncol 2007 25 1539-44
Giantonio BJ Catalano PJ OrsquoDwyer PJ et al
Impact of bevacizumab dose reduction on clinical outcomes of patients treated on the Eastern Cooperative Oncology Groups study E3200
J Clin Oncol 2006 243538
12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 6 semaines5-Fluorouracile 250 mgmsup2j en IV continu dans infuseur pompe ou pousse-seringue portable au long cours jusquagrave toxiciteacute ouprogression
Reacutefeacuterence
Chester JD Dent JT Wilson G et al
Protracted infusional 5-fluorouracil (5FU) with bolus mitomycin C in 5-Fluorouracil-resistant colorectal cancer
Ann Oncol 200011235-7
12215 LV5FU2 + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 4 semainesLV5FU2 simplifieacute tous les 14 jours (28 jours pour mitomycine) avec eacutevaluation apregraves 2 mois
Reacutefeacuterence
Seitz JF Perrier H Giovannini MJ et al
5-Fluorouracil high-dose folinic acid and mitomycin C combination chemotherapy in previously treated patients with advanced colorectal carcinoma
J Chemother 199810258-65
12216 LV5FU2 + beacutevacizumabAcide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min puis 5-Fluorouracile 1 200 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h
agrave J1 et J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour LV5FU2 et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)Panitumumab 6 mgkg tous les 14 jours en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09
Les doses supeacuterieures agrave 1 000 mg sont dilueacutees dans 150 mL de NaCl 09
La concentration finale ne doit pas deacutepasser 10 mgmL
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Peeters M Siena S Humblet Y et al
Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer
J Clin Oncol 2007 25 1658-64
12218 FOLFOX + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur30 minutes lors des cures suivantes)
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h (dans 250 mL de G5 agrave J1)Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFOX et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Douillard JY Siena S Cassidy J et al
Randomized phase III trial of panitumumab with infusional fluorouracil leucovorin and oxaliplatin (FOLFOX4) versus FOLFOX4 alone as first-line treatment in patients with previously untreated
metastatic colorectal cancer the PRIME study
J Clin Oncol 2010 Nov 128(31)4697-705
12219 FOLFIRI + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur
Cocirclon
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30 minutes lors des cures suivantes)
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFIRI et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Peeters M Price TJ Cervantes A et al
Randomized phase III study of panitumumab with fluorouracil leucovorin and irinotecan (FOLFIRI) compared with FOLFIRI alone as second-line treatment in patients with metastatic colorectal
cancer
J Clin Oncol 2010 284706-13
12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
Raltitrexed 3 mgmsup2 en 15 min dans 250 mL de G5 (voie peacuteripheacuterique et administration agrave domicile possible) agrave J1Reprise du cycle agrave J22
Adapter les doses en fonction de la clairance de la creacuteatinine (une dose de 50 toutes les 4 semaines si clairance de la creacuteatinine lt50 mLmin)Antidote (toxiciteacute heacutematologique ou diarrheacutee) acide folinique
Reacutefeacuterence
Maughan TS James RD Kerr DJ et al
Comparison of survival palliation and quality of life with three chemotherapy regimens in metastatic colorectal cancer a multicentre randomised trial
Lancet 2002 359 1537-8
12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
Irinoteacutecan 350 mgmsup2 en 90 min dans 500 mL de G5 tous les 21 joursReprise agrave J22
Irinoteacutecan 180 agrave 200 mgmsup2 tous les 14 joursReprise agrave J15
Reacutefeacuterence
Rougier P Van Cutsem E Bajetta E et al
Randomised trial of Irinotecan versus fluorouracil by continuous infusion after fluorouracil failure in patients with metastatic colorectal cancer
Lancet 1998 352 1407-12
12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
Reacutegorafeacutenib 4 comprimeacutes agrave 40 mg tous les jours pendant 21 jours suivi de 7 jours darrecirctA renouveler
La prise doit se faire apregraves un repas leacuteger en graisse
Reacutefeacuterence
Grothey A Van Cutsem E Sobrero A Siena S et al
Regorafenib monotherapy for previously treated metastatic colorectal cancer (CORRECT) an international multicentre randomised placebo-controlled phase 3 trial
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12223 TAS 102 (LONGSURFreg)TAS 102 35mgm J1 agrave J5 puis J8 agrave J12 cycle de 28 jours
Reacutefeacuterence
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- Cocirclon
-
- 1 Geacuteneacuteraliteacutes
- 2 Bilan initial
-
- 21 Bilan standard
- 22 Options
-
- 3 Informations minimales pour preacutesenter un dossier de cancer du cocirclon en RCP
- 4 Anatomo-pathologie
- 5 Classifications TNM 2017 (8egraveme eacutedition) cancers colorectaux
-
- 51 Classification clinique TNM
-
- 511 T- Tumeur primitive
- 512 N- Adeacutenopathies reacutegionales
- 513 M-Meacutetastases agrave distance
-
- 52 Classification histopathologique pTNM
- 53 Groupement par stade
- 54 Classification OMS de leacutetat geacuteneacuteral
-
- 6 Cancer non meacutetastatique
-
- 61 Conduite agrave tenir initiale
- 62 Attitude peropeacuteratoire
- 63 Attitude en preacutesence dun reacutesidu tumoral
- 64 Attitude postopeacuteratoire pour un adeacutenocarcinome localiseacute
- 65 Options de chimiotheacuterapie adjuvante
-
- 651 Stade II
- 652 Stade III
-
- 7 Cancer meacutetastatique
-
- 71 Meacutetastases heacutepatiques
- 72 Recommandations techniques chirurgicales
-
- 721 Meacutetastases heacutepatiques synchrones
- 722 Meacutetastases heacutepatiques meacutetachrones
-
- 73 Meacutetastases pulmonaires
- 74 Prise en charge des meacutetastases peacuteritoneacuteales (MP) dorigine colorectale
-
- 741 Score
- 742 Arbres deacutecisionnels
-
- 75 Meacutetastases ovariennes
- 76 Second-look chirurgical + CHIP
- 77 Options de chimiotheacuterapie
-
- 771 Meacutetastases opeacuterables
- 772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables
- 773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables
-
- 8 Chirurgie
-
- 81 Type de chirurgie
- 82 Indications particuliegraveres
-
- 9 Surveillance
-
- 91 Surveillance standard
- 92 Recommandations
-
- 10 Oncogeacuteneacutetique
-
- 101 Formes familiales de cancers colorectaux
-
- 1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
- 1012 Analyse somatique
- 1013 Syndrome de Lynch
- 1014 Autres diagnostics
- 1015 Surveillance
-
- 102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)
-
- 1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
- 1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)
- 1023 Parmi les polyposes adeacutenomateuses
- 1024 Autres syndromes
- 1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiens
-
- 11 Essais cliniques
- 12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapie
-
- 121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique
-
- 1211 FOLFOX 4
- 1212 FOLFOX 6 modifieacute
- 1213 LV5FU2
- 1214 LV5FU2 simplifieacute
- 1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)
-
- 122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique
-
- 1221 FOLFIRI
- 1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan
- 1223 FOLFIRI 3
- 1224 FOLFOX 6
- 1225 TOMOX
- 1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRI
- 1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRI
- 1228 FOLFOXIRI
- 1229 FOLFIRINOX
- 12210 XELOX
- 12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecan
- 12212 FOLFIRI + ceacutetuximab
- 12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)
- 12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
- 12215 LV5FU2 + mitomycine C
- 12216 LV5FU2 + beacutevacizumab
- 12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)
- 12218 FOLFOX + panitumumab
- 12219 FOLFIRI + panitumumab
- 12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
- 12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
- 12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
- 12223 TAS 102 (LONGSURFreg)
-
- 13 Bibliographie
-
T4
Tumeur envahissant directement dautres organes ou dautres structures etou perforant le peacuteritoine visceacuteral
T4a tumeur perforant le peacuteritoine visceacuteral
T4b tumeur envahissant directement dautres organes ou dautres structures
1 uarr Tis inclut les cas de cellules canceacutereuses confineacutees par la membrane basale glandulaire (intra-eacutepitheacuteliales) ou dans le chorion de la muqueuse(intramuqueuse) mais sans extension agrave la sous-muqueuse agrave travers la muscularis mucosae
2 uarr Linvasion directe dun stade T4b comprend lextension aux autres organes ou segments du cocirclon ou du rectum par lintermeacutediaire de la seacutereuse(confirmeacutee par lexamen microscopique) ou pour les tumeurs situeacutees dans une reacutegion reacutetropeacuteritoneacuteale ou sous-peacuteritoneacuteale lextension directe agrave dautresorganes ou structures par lintermeacutediaire dune extension au-delagrave de la musculeuse
3 uarr Une tumeur qui est adheacuterente agrave dautres organes ou structures macroscopiquement est classeacutee cT4b Toutefois sil ny a pas de cellule tumoralepreacutesente dans la zone dadheacutesion agrave lexamen microscopique la classification peut ecirctre pT1-3 en fonction de la profondeur de lenvahissement dans laparoi
[2] [3]
512 N- Adeacutenopathies reacutegionalesPour chaque site anatomique les ganglions lymphatiques reacutegionaux sont les suivants
Caeligcum ileacuteocoliques coliques droits
Cocirclon ascendant ileacuteocoliques coliques droits coliques moyens
Angle droit coliques droits coliques moyens
Cocirclon transverse coliques droits coliques moyens coliques gauches meacutesenteacuteriques infeacuterieurs
Angle gauche coliques moyens coliques gauches meacutesenteacuteriques infeacuterieurs
Cocirclon descendant coliques gauches meacutesenteacuteriques infeacuterieurs
Sigmoiumlde sigmoiumldiens coliques gauches rectales supeacuterieures (heacutemorroiumldales) meacutesenteacuteriques infeacuterieuresrectosigmoiumldiennes
Les meacutetastases dans des ganglions autres que ceux citeacutes ci-dessus sont classeacutees comme des meacutetastases agrave distance
NX Renseignements insuffisants pour classer les ganglions lymphatiques reacutegionaux
N0 Pas de meacutetastase ganglionnaire reacutegionale
N1
Meacutetastases dans 1 agrave 3 ganglions lymphatiques reacutegionaux
N1a Meacutetastases dans 1 seul ganglion reacutegional
N1b Meacutetastases dans 2-3 ganglions lymphatiques reacutegionaux
N1c Nodules tumoraux (cest-agrave-dire satellites) dans la sous-seacutereuse ou dans les tissus mous non peacuteritoneacutealiseacutespeacuteri-coliques ou peacuteri-rectaux sans atteinte ganglionnaire lymphatique
N2
Meacutetastases dans 4 ou plus ganglions lymphatiques reacutegionaux
N2a Meacutetastases dans 4 agrave 6 ganglions lymphatiques reacutegionaux
N2b Meacutetastases dans 7 ou plus ganglions lymphatiques reacutegionaux
Les deacutepocircts tumoraux (satellites) cest-agrave-dire des nodules ou ilocircts tumoraux macroscopiques ou microscopiques dans le territoire de drainagelymphatique du tissu adipeux peacuteri-colorectal dun carcinome primitif (sous-seacutereuse ou tissus peacuteri-rectaux non peacuteritoneacutealiseacutes) sans preuve histologiquedun ganglion reacutesiduel dans le nodule peuvent repreacutesenter la propagation discontinue dune invasion veineuse avec une propagation extravasculaire(V12) ou un ganglion totalement remplaceacute par de la tumeur (N12) Si ces deacutepocircts tumoraux sont observeacutes dans des leacutesions qui autrement seraientclasseacutees T1 ou T2 la classification T nest pas modifieacutee mais le(s) nodule(s) est(sont) enregistreacute(s) comme N1c Si un nodule est consideacutereacute parlanatomopathologiste comme un ganglion lymphatique totalement remplaceacute par de la tumeur (il a alors geacuteneacuteralement un contour reacutegulier) il doit ecirctrecomptabiliseacute comme un ganglion lymphatique positif et non comme un deacutepocirct tumoral satellite et chaque nodule doit ecirctre comptabiliseacute seacutepareacutementcomme un ganglion lymphatique dans la deacutetermination finale du stade pN
513 M-Meacutetastases agrave distanceM0 Pas de meacutetastase agrave distance
M1
Preacutesence de meacutetastase(s) agrave distanceM1a Meacutetastases dans un seul organe (foie poumon ovaire ganglion(s) lymphatique(s) non reacutegional(aux))M1b Meacutetastases dans plus dun organe ou dans le peacuteritoineM1c Meacutetastases dans le peacuteritoine avec ou sans atteinte dun autre organe
52 Classification histopathologique pTNMLes cateacutegories pT et pN correspondent aux cateacutegories T et NpM1 correspond agrave une meacutetastase confirmeacutee histologiquementLexamen histologique dune lymphadeacutenectomie reacutegionale doit inclure au moins 12 ganglions lymphatiques
pN0 Si les ganglions lymphatiques ne sont pas atteints mais que le nombre minimal nest pas atteint classer comme pN0
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 2 sur 30
pN1
Meacutetastases dans 1 agrave 3 ganglions lymphatiques reacutegionauxN1a Meacutetastase dans 1 seul ganglion reacutegional
N1b Meacutetastases dans 2 - 3 ganglions lymphatiques reacutegionaux
N1c Nodules tumoraux (cest-agrave-dire satellites) dans la sous-seacutereuse ou dans les tissus mous non peacuteritoneacutealiseacutes peacuteri-coliques ou peacuteri-rectaux sans atteinte ganglionnaire lymphatique
pN2
Meacutetastases dans 4 ou plus ganglions lymphatiques reacutegionaux
N2a Meacutetastases dans 4 agrave 6 ganglions lymphatiques reacutegionaux
N2b Meacutetastases dans 7 ou plus ganglions lymphatiques reacutegionaux
53 Groupement par stade
STADE TNMStade 0 Tis N0 M0Stade I T1 T2 N0 M0Stade II T3 T4 N0 M0
Stade IIA T3 N0 M0Stade IIB T4a N0 M0Stade IIC T4b N0 M0Stade III Quel que soit T N1 N2 M0
Stade IIIAT1 T2 N1
M0T1 N2a
Stade IIIBT3 T4a N1 M0T2 T3 N2a M0T1 T2 N2b M0
Stade IIICT4a N2a M0
T3 T4a N2b M0T4b N1 N2 M0
Stade IVA Quel que soit T Quel que soit N M1aStade IVB Quel que soit T Quel que soit N M1b
54 Classification OMS de leacutetat geacuteneacuteral0 Capable dune activiteacute identique agrave celle preacuteceacutedant la maladie sans aucune restriction1 Activiteacute physique diminueacutee mais ambulatoire et capable de mener un travail2 Ambulatoire et capable de prendre soin de soi incapable de travailler Aliteacute lt50 de son temps3 Capable de seulement quelques soins personnels Aliteacute ou chaise gt50 du temps4 Incapable de prendre soin de lui-mecircme aliteacute ou chaise en permanence
6 Cancer non meacutetastatique61 Conduite agrave tenir initiale
(Small 2010 van Hooft 2014)
OPTIONS
Bilan preacute-theacuterapeutique
Traitement symptomatique
Meacutetastase dembleacuteePatient opeacuterable
Voir Attitude face agraveun cancer colique avec
meacutetastasessynchrones
Arbresuivant
Meacutetastatique dembleacutee
Reacutesection chirurgicaleProthegravese colique (si chirurgie
deacutefinitivement exclue)Colostomie
62 Attitude peropeacuteratoire
Cocirclon
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Arbre suivantCompte-rendu histologique reacutesidus microscopiques
Compte-rendu histologique
Evaluation du score PCI
Reacutesidus macroscopiques
Repeacuterage par des clips
Meacutetastase(s) deacutecouverte(s)en peropeacuteratoire
Etablir le staging preacutecis des leacutesions peropeacuteratoires (foie peacuteritoine)Reacutealiser un examen anatomo-pathologique extemporaneacute
Reacutesection R0
Attitude peropeacuteratoire au deacutecoursde la reacutesection chirurgicale
Reacutesection R1
Etablir une strateacutegie chirurgicalecompatible avec linitiation rapide
des traitements meacutedicaux(colostomie si tumeur primitive symptomatique)
63 Attitude en preacutesence dun reacutesidu tumoral
Discuter en RCP - Reprise chirurgicale
- Chimiotheacuterapie- Radiotheacuterapie
- Radiochimiotheacuterapie
En preacutesence de reacutesidus microscopiquesou macroscopiques
64 Attitude postopeacuteratoire pour un adeacutenocarcinome localiseacute
Stade
Pas de reacutesidu
RCP
RCP
- Surveillance agrave discuter avecle patient selon eacutevaluation
oncogeacuteriatrique et statut MSI
Stade IT1-2 N0 M0
STANDARD
Surveillance
STANDARDFOLFOX 6 mois
OPTIONSXELOX ou FOLFOX 3 mois si T1-3 N1
STANDARD
Surveillance
Stade IIITout T N+ M0
- Chimiotheacuterapie adjuvante(agrave base de 5-FU +- oxaliplatine)
facteurs de risque
Stade IIT3-4 N0 M0
OPTIONS
Facteurs de risque complication reacuteveacutelatrice nombre de ganglions lt12
tumeur peu diffeacuterencieacutee stade T4 embolesvasculaires engainements peacuterinerveux
65 Options de chimiotheacuterapie adjuvante651 Stade II
(Benson 2004 Andreacute 2009 Figueredo 2004 Haller 2011 Gray 2007 Ribic 2003 Sargent 2010)
Validation de lindication de chimiotheacuterapie adjuvante eacuteventuelle en RCP Au stade II une chimiotheacuterapie adjuvante par fluoropyrimidine seule paraicirctdeacuteleacutetegravere en cas dinstabiliteacute des microsatellites (MSI) Cette notion dun caractegravere deacuteleacutetegravere nest pas retrouveacutee en cas dutilisation du FOLFOX Parcontre la notion dinstabiliteacute des microsatellites (MSI) est un facteur favorable quelle que soit la cause du MSI sporadique (perte dexpression proteacuteiqueen immunohistochimie pour MLH1 et BRAF muteacute) ou constitutionnel (syndrome de Lynch)
Les options ci-dessous sont deacutecrites par ordre de preacutefeacuterence
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LV5FU2 (12 cures)Capeacutecitabine (8 cycles)
Si nombreux facteurs de risque FOLFOX (12 cures) Surveillance attentive des complications neurologiques eacuteventuelles si parestheacutesies permanentes arrecirct FOLFOX etpoursuite avec LV5FU2 sans oxaliplatineou XELOX (8 cures)
Pour le deacutetail des protocoles voir le chapitre Theacutesaurus
652 Stade III(Andreacute 2003 Andreacute 2009 Chau 2005 Haller 2011 Saini 2003 Twelves 2005 Yothers 2011)
Les options sont citeacutees par ordre de preacutefeacuterence FOLFOX (12 cures) Surveillance attentive des complications neurologiques eacuteventuelles si parestheacutesies permanentes arrecirct FOLFOX etpoursuite avec LV5FU2 sans oxaliplatineXELOX (8 cures)FOLFOX XELOX 3 mois si T1-3 N1Capeacutecitabine 8 cyclesLV5FU2 (12 cures)
Linclusion dans un essai est encourageacutee voir le chapitre Essais cliniquesPour le deacutetail des protocoles voir le chapitre Theacutesaurus
7 Cancer meacutetastatiqueEn cas de meacutetastases heacutepatiques le dossier doit ecirctre discuteacute en RCP en preacutesence dun chirurgien heacutepatique avant toute chimiotheacuterapie et avec un bilandimagerie complet (scanner IRM heacutepatique plusmn PET-Scan)Recherche de mutations RAS BRAF et MSI (tumeur primitive ou meacutetastases)
71 Meacutetastases heacutepatiques(Tomlinson 2007 Akiyoshi 2009 Rappeport 2007)
Chirurgie Meilleur traitement curatif La chirurgie iteacuterative des reacutecidives meacutetastatiques est possibleFacteurs de bon pronostic
lt4 meacutetastasesdiamegravetre lt5 cmabsence de localisation extraheacutepatiquetaux ACE lt200 ngmLmeacutetastases meacutetachrones (deacutelai gt2 ans)marge neacutegativeintervalle libre gt12 moisabsence datteinte ganglionnaire initiale
Discuter une imagerie ceacutereacutebrale si meacutetastase pulmonaire associeacuteePossibiliteacute de calculer le score du Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) en prenant en compte les facteurs ci-dessusRediscuter agrave chaque eacutetape le dossier avec bilan dimagerie complet
72 Recommandations techniques chirurgicalesCf les recommandations de la SFCD-ACHBT (Socieacuteteacute Franccedilaise de Chirurgie Digestive - Association de Chirurgie Heacutepato Biliaire et de Transplantation)
721 Meacutetastases heacutepatiques synchrones
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RCP
- Option apregraves reacutesection complegravete des sites tumoraux chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire pour un total de 6 mois
Options theacuterapeutiques
- Chimiotheacuterapie premiegravere (hormis occlusion)pendant 2 agrave 3 mois puis reacuteeacutevaluation
par TDM TAP + IRM puischirurgie en 1 ou 2 temps
- Exeacuteregravese chirurgicale de la tumeur primitiveet des meacutetastases au cours du mecircme geste
opeacuteratoire en labsence dheacutepatectomiemajeure
- Chirurgie de la tumeur primitive chimiotheacuterapiependant 2 agrave 3 mois puis chirurgie des meacutetastases
- discuter de la strateacutegie inverse (heacutepatectomiede classe II) chimiotheacuterapie premiegravere puis
chirurgie heacutepatique en 1 ou 2 tempschimiotheacuterapie puis chirurgie de la leacutesion primitive
Compleacuteter le bilan par - IRM heacutepatique avec seacutequence de diffusion- Morpho-TEP
Bilan de reacuteseacutecabiliteacute initial par TDM TAP
Leacutesions reacuteseacutecables ou potentiellement reacuteseacutecables
RCP
2 Chirurgie ou prothegravese colique si tumeurprimitive symptomatique
A discuter au cas par cas si tumeur asymptomatique
Option inclusion dans un essai clinique
1 Chimiotheacuterapie pendant 2 agrave 3 moisSi reacuteponse nouvelle RCP pour reacuteeacutevaluation
des possibiliteacutes de reacutesection complegravete
Meacutetastases synchrones
722 Meacutetastases heacutepatiques meacutetachrones(Benoist 2006 Bipat 2005 Niekel 2010 Nordlinger 2013)
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Rediscuter du dossier en preacutesence dun chirurgien heacutepatique en cas
de reacuteponse + (avec un dossierdimagerie complet actualiseacute)
Meacutetastases agrave la limitede la reacuteseacutecabiliteacute Meacutetastases reacuteseacutecables
Leacutesions reacuteseacutecables ou potentiellementreacuteseacutecables
Chimiotheacuterapie preacuteopeacuteratoire parFOLFOX puis reacuteeacutevaluation par TDM TAP
et IRM heacutepatique puis chirurgiepuis chimiotheacuterapie par FOLFOX
RCP
Exeacuteregravese chirurgicale dembleacutee surtout simeacutetastases de petite taille (lt1 cm)
- si chimiotheacuterapie premiegravere repeacuterage desMH de petite taille risquant de disparaitre
apregraves chimiotheacuterapie- consideacuterer une chimiotheacuterapie adjuvante(la dureacutee totale ne devra pas exceacuteder 6 mois)
Evaluation de la reacuteponse tousles 2 mois par TDM TAP + IRM
Recommandations
Polychimiotheacuterapie ayantun taux de reacuteponse eacuteleveacute
Options
Bilan de reacuteseacutecabiliteacute initiale par TDM TAP
Chimiotheacuterapiesans attendre lapparition des symptocircmes si leacutetat
geacuteneacuteral est bon (OMS 0 agrave 2) et eacutevaluation de lefficaciteacutetheacuterapeutique tous les 2 agrave 3 mois par TDM TAP avec
eacutevaluation de la reacuteponse selon RECIST 11
Si reacuteponse nouvelle RCP pour reacuteeacutevaluation despossibiliteacutes de reacutesection complegravete RCP
Inteacuterecirct discutable si meacutetastase(s) apparue(s) moinsde 12 mois apregraves la chimiotheacuterapie adjuvante pourla tumeur primitive
Dans certains cas une destruction focale compleacutementaire peut ecirctre envisageacutee sauf si
- proche des vaisseaux- leacutesion gt3 cm - sous capsulaire
Meacutetastases meacutetachrones
Compleacuteter le bilan par - IRM heacutepatique avec seacutequence de diffusion
- Morpho TEP+- Coloscopie
En cas de disparition des meacutetastases heacutepatiques la reacutesection heacutepatique du site initial doit ecirctre discuteacutee
73 Meacutetastases pulmonaires
Meacutetastases reacuteseacutecables
Dans certains cas une destruction focale(radiofreacutequence etou radiotheacuterapie) peutecirctre envisageacutee sauf si
- proche des gros vaisseaux- leacutesion gt3 cm - sous-pleurale
Chimiotheacuterapiesans attendre lapparition dessymptocircmes (si leacutetat geacuteneacuteral
est bon = OMS 0 agrave 2)
Recommandation
Chirurgie
Options
RCP Au moindre doute avis RCP thoracique
Meacutetastases pulmonaires
- Chimiotheacuterapie adjuvante- Chimiotheacuterapie peacuteri-opeacuteratoire
(Cf meacutetastases heacutepatiques)
Evaluation de lefficaciteacute theacuterapeutique tous les
2 agrave 3 mois par TDM TAPavec eacutevaluation de la reacuteponse
selon RECIST 11
74 Prise en charge des meacutetastases peacuteritoneacuteales (MP) dorigine colorectaleA qui proposer une CHIP (Goeacutereacute 2015)
acircge physiologique lt70 ansstatut OMS lt2pas de localisation extrapeacuteritoneacuteale (lt3 meacutetastases heacutepatiques)carcinose reacuteseacutecable en totaliteacutepas de progression sous chimiotheacuterapieindex peacuteritoneacuteal lt17Le beacutevacizumab augmente les complications postopeacuteratoires dun facteur 2 et doit ecirctre utiliseacute avec prudence ( Eveno 2014)
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741 ScoreScore PCI (Peritoneal Cancer Index) eacutetablir le score de Sugarbaker en peropeacuteratoire
742 Arbres deacutecisionnels7421 Meacutetastases peacuteritoneacuteales deacutecouvertes au diagnostic en preacuteopeacuteratoire
Chirurgie premiegravere2
Adresser agrave un centre expertChimiotheacuterapie systeacutemique
Biopsies agrave reacutealiser de preacutefeacuterencepar leacutequipe qui reacutealisera la CHIP
RCP dans uncentre expert
Chirurgie possible et absence de meacutetastase peacuteritoneacuteale 3
Bilan preacute-theacuterapeutique TDM TAP + coloscopie + morphoTEP + coelioscopie avec biopsies
+- IRM de diffusion
Tumeur primitive symptomatique 1
Options
- CHIP puis chimiotheacuterapie adjuvante - Chimiotheacuterapie dinduction puis CHIP
puis chimiotheacuterapie adjuvante
45 4
1 Symptomatique = occlusion perforation ou heacutemorragie active 2 Deacuterivation externe en cas docclusion (sauf si aucun projet de CHIP envisageable
Reacutesection de la tumeur primitive en cas de perforation ou heacutemorragie active + exploration abdominale (score PCI) +- peacuteritoneacuteale biopsies +- eacutechographie heacutepatique
3 Maladie reacuteseacutecable et patient opeacuterable 4 Exploration abdominale + score PCI +- eacutechographie heacutepatique reacutesection macroscopiquement complegravete de la carcinose omentectomie annexectomie CHIP5 Chimiotheacuterapie systeacutemique avec FOLFOX +- biotheacuterapie FOLFIRI +- biotheacuterapieou FOLFOXIRI
7422 Meacutetastases peacuteritoneacuteales deacutecouvertes lors de lintervention chirurgicale curatrice
Options
Chirurgie de la tumeur primitive+ description de la carcinomatose (score PCI +- photos)
+- 1 biopsie peacuteritoneacuteale
4
RCPAdresser dans
un centre expert
- CHIP puis chimiotheacuterapie adjuvante- Chimiotheacuterapie dinduction puis CHIP
puis chimiotheacuterapie adjuvante
1 32 1
3
1 Exploration abdominale + score PCI eacutechographie heacutepatique reacutesectionde la tumeur primitive et reacutesection macroscopiquement complegravete de lacarcinose omentectomie annexectomie CHIP
2 Chimiotheacuterapie systeacutemique avec FOLFOX+- biotheacuterapie ou FOLFIRI +- biotheacuterapie ou FOLFOXIRI
3 Chimiotheacuterapie par FOLFOX ou capeacutecitabine ou LV5FU2 4 Deacuterivation externe en cas docclusion si tumeur perforeacutee ou heacutemorragique chirurgie dexeacuteregravese en limitant les deacutecollements sans incision ni drainage hors de la ligne meacutediane
Chimiotheacuterapiepremiegravere
RCPAdresser dans
un centre expert
RCP
Exploration abdominale+ score PCI+ Biopsies
+- Echographie heacutepatiquepuis fermeture abdominale
Tumeur symptomatique
Second look chirurgical+- CHIP1
75 Meacutetastases ovariennesDiscuter dune reacutesection chirurgicale plusmn CHIPReacutesection agrave discuter agrave viseacutee symptomatique mecircme en cas de meacutetastases extra-ovariennes non reacuteseacutecables
76 Second-look chirurgical + CHIPChez les patients agrave risque eacuteleveacute de reacutecidive peacuteritoneacuteale (meacutetastases ovariennes perforation tumorale spontaneacutee ou iatrogegravene reacutesection complegravete dunecarcinomatose localiseacutee avec le primitif) la strateacutegie de second-look chirurgical + CHIP systeacutematique a permis de diagnostiquer une carcinose peacuteritoneacuteale agrave unstade preacutecoce chez plus de 50 des patients et dobtenir une survie globale agrave 5 ans de 90
77 Options de chimiotheacuterapie771 Meacutetastases opeacuterables
(Nordlinger 2013)
FOLFOX 4 peacuteri-opeacuteratoire Cest-agrave-dire 6 cycles de chimiotheacuterapie preacuteopeacuteratoirepuis reacuteeacutevaluation par la mecircme meacutethode dimagerie (TDM TAP plusmn IRM heacutepatique)puis chirurgie suivie de 6 cycles de chimiotheacuterapie par FOLFOX 4
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772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables(Douillard 2013 Falcone 2007 Hurwirtz 2004 Loupakis 2014 Masi 2006 Masi 2011 Ychou 2011 Fuchs 2007 Bokemeyer 2009 Van Cutsem 2009)
FOLFOXIRI ou FOLFIRINOX plusmn beacutevacizumabFOLFIRI - ceacutetuximab si RAS non muteacuteFOLFOX - ceacutetuximab si RAS non muteacuteFOLFOX - panitumumab si RAS non muteacuteFOLFIRI - beacutevacizumab (arrecircter le beacutevacizumab au moins 5 semaines avant la chirurgie)FOLFOX - beacutevacizumab (arrecircter le beacutevacizumab au moins 5 semaines avant la chirurgie)XELOX-beacutevacizumab (arrecircter le beacutevacizumab au moins 5 semaines avant la chirurgie)Si contre-indication au 5-Fluorouracile
raltitrexed-oxaliplatine (TOMOX) ou IRINOXceacutetuximabirinoteacutecan (si RAS non muteacute)
Recommandations de la Feacutedeacuteration Francophone de Canceacuterologie Digestive (FFCD) les meacutetastases sont agrave opeacuterer degraves quelles deviennent reacuteseacutecables (sans attendre au-delagrave de 4 mois)respect dun deacutelai de 4 agrave 6 semaines apregraves la chimiotheacuterapie avant dopeacutererpour les patients opeacutereacutes une chimiotheacuterapie de 6 mois au total est recommandeacutee (preacute- et postopeacuteratoire)
773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables(Kopetz 2009)
La reacutesection de la tumeur primitive ne fait pas lobjet dun consensus Seules 7 des tumeurs primitives laisseacutees en place neacutecessitent unereacuteintervention en cours deacutevolutionOption inclusion essai PRODIGE 30 - CLIMAT
7731 1 Chimiotheacuterapie de 1egravere ligne(Adams 2011 Douillard 2010 Ducreux 2011 Hochster 2008 Koopman 2007 Tveit 2012 Seymour 2007)
Il est neacutecessaire de rechercher au preacutealable une mutation RAS BRAF et MSI sur la tumeur primitive ou sur les meacutetastases (voir lexemple deFormulaire de demande de recherche de mutations RAS)Chez les patients preacutesentant des facteurs preacutedictifs de faible eacutevolutiviteacute (LDH et phosphatases alcalines normales bon eacutetat geacuteneacuteral (OMS 0-1) unseul site meacutetastatique tumeur non symptomatique) et souhaitant privileacutegier la qualiteacute de vie une strateacutegie progressive avec utilisation dunemonotheacuterapie en 1 ligne peut ecirctre consideacutereacutee Peuvent ecirctre utiliseacutes
FOLFIRI plusmn beacutevacizumabFOLFOX plusmn beacutevacizumabFOLFIRI plusmn ceacutetuximab si RAS non muteacuteFOLFOX + panitumumab si RAS non muteacuteFOLFIRI + panitumumab si RAS non muteacutepanitumumab si RAS non muteacuteLV5FU2 plusmn beacutevacizumabXELODA plusmn beacutevacizumabXELOX plusmn beacutevacizumabFOLFOX plusmn ceacutetuximab si RAS non muteacuteFOLFOXIRI plusmn beacutevacizumab
Si contre-indication au 5-FluorouracileIRINOXTOMUDEXirinoteacutecan monotheacuterapieTOMOXTOMIRIceacutetuximabirinoteacutecan (si RAS non muteacute)
egravere
77311 Reacuteeacutevaluation apregraves 2 agrave 3 mois de chimiotheacuterapie
(Chibaudel 2009 Labianca 2010 Locker 2006 Maughan 2003)
Standard reacuteeacutevaluation toujours par la mecircme meacutethode dimagerie (scanner plusmn IRM) Le PET-Scan ne peut ecirctre utiliseacute comme meacutethodedeacutevaluation de la reacuteponse tumorale (risque de faux neacutegatifs sous chimiotheacuterapie) Option dosage de lACE (toujours par le mecircme laboratoire) surtout si maladie non mesurable En cas de reacuteponse discussion de la reacuteseacutecabiliteacute en RCP notamment si un seul organe envahi (poumon foie peacuteritoine) En cas de stabiliteacute ou de reacuteponse mais avec leacutesions restant non reacuteseacutecables
discussion de la poursuite de la chimiotheacuterapie (mecircme protocole jusquagrave progression ou toxiciteacute)ou traitement dentretien par monotheacuterapie (essai OPTIMOX) ou association 5-Fluorouracile + beacutevacizumab (essai CAIRO 3)ou pause theacuterapeutique (notamment si les marqueurs se sont normaliseacutes ou si un seul site meacutetastatique) avec surveillance reacuteguliegravere tousles 2 mois et reprise de la chimiotheacuterapie degraves progression -gt agrave discuter avec le patient
En cas de progression chimiotheacuterapie de 2 ligneegraveme
7732 2 Chimiotheacuterapie de 2egraveme ligne(Arnold 2012 Bidard 2009 Cunningham 2004 Giantonio 2007 Peeters 2010 Van Cutsem 2012)
A discuter si progression et en fonction de leacutetat geacuteneacuteralQuand il y a progression apregraves une premiegravere ligne agrave base de chimiotheacuterapie + beacutevacizumab on peut envisager un changement de chimiotheacuterapieavec le maintien dun traitement antiangiogeacutenique en deuxiegraveme ligne
Peuvent ecirctre utiliseacutes FOLFIRI + aflibercept (patients traiteacutes preacutealablement par FOLFOX)
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FOLFIRI-beacutevacizumabFOLFOX-beacutevacizumabXELOX-beacutevacizumabFOLFIRI-ceacutetuximab (si RAS non muteacute)FOLFIRI-panitumab (si RAS non muteacute)FOLFIRI 3FOLFIRIFOLFOXIRINOXXELOXpanitumumab (si RAS non muteacute)
Si contre-indication au 5-Fluorouracile TOMOXirinoteacutecanTOMIRI
7733 3 Chimiotheacuterapie de 3egraveme ligne ou au-delagrave(Van Cutsem 2007 Grothey 2013)
A discuter si progression en fonction de leacutetat geacuteneacuteral du patient Peuvent ecirctre utiliseacutes
irinoteacutecan-ceacutetuximab (si RAS non muteacute)FOLFIRIFOLFOXFOLFIRI 3XELOXceacutetuximab monotheacuterapie (si RAS non muteacute)TOMOXTOMIRIirinoteacutecanpanitumumab (si RAS non muteacute)TAS 102regorafeacutenib (si bon eacutetat geacuteneacuteral)
8 ChirurgieCe reacutefeacuterentiel a eacuteteacute eacutelaboreacute en inteacutegrant la recommandation produite par la Socieacuteteacute Franccedilaise de Chirurgie Digestive (SFCD) et lAssociation de ChirurgieHeacutepatobiliaire et de Transplantation Heacutepatique (ACHBT) intituleacutee Canceacuterologie digestive pratiques chirurgicales Elle a reccedilu le label INCa-HAS enfeacutevrier 2009 Le texte argumenteacute des recommandations (version longue) est disponible sur le site de l INCa ainsi quune version syntheacutetique
81 Type de chirurgie(COSTSG 2004 Le Voyey 2003)
Le type de reacutesection chirurgicale varie en fonction du siegravege de la tumeur et dans certaines situations particuliegraveresChirurgie possible sous cœlioscopie sauf si T4 ou carcinose peacuteritoneacuteale
Mettre des clips si une radiotheacuterapie compleacutementaire est agrave envisagerPreacuteciser sur la demande drsquoanatomo-pathologie sil existe ou non des meacutetastases (pour leacutetablissement du TNM)Nombre minimum de ganglions agrave preacutelever 12
82 Indications particuliegraveres(Jaeck 2003)
Formes compliqueacuteesOcclusion (eacutevaluer la possibiliteacute dune deacuterivation digestive ou exeacuteregravese La prothegravese colique est agrave retenir en dernier recours si aucune strateacutegiecurative nest ou ne sera envisageable)Perforation type et technique de chirurgie optionnels fonction de la localisation acircge eacutetat geacuteneacuteral (colectomie totale chirurgie en plusieurs temps)
9 Surveillance(Desch 2005 Figueredo 2003 Tsikitis 2009)
91 Surveillance standard
Examen clinique Tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
92 RecommandationsSurveillance par imagerie Chez les patients susceptibles decirctre reacuteopeacuterables en cas de deacutecouverte de meacutetastases
Coloscopie Controcircle agrave 2-3 ans puis tous les 5 ans
Cas particuliers 0 coloscopie initiale incomplegravete controcircle dans les 6 mois
preacutesence de 3 adeacutenomes dont un gt1 cm ou contingent villeux controcircle agrave 1 an
syndrome de Lynch controcircle endoscopique avecchromoendoscopie agrave lindigo carmin tous les 1 agrave 2 ans
ScannerEn cas danteacutecedents de meacutetastases traiteacutees surveillance par scanner
Cocirclon
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thoraco-abdomino-pelvien
Option eacutechographie abdominaleassocieacutee agrave un scanner thoracique injecteacute
Tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
ACE Tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
Le morpho-TEP nest pas un examen recommandeacute au titre de la surveillance Il est indiqueacute en cas de doute ou en cas deacuteleacutevation confirmeacutee de lACE avecimagerie conventionnelle normale
10 Oncogeacuteneacutetique(INCa 2009)
101 Formes familiales de cancers colorectaux1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
(Benamouzig 2005)
Une consultation en oncogeacuteneacutetique est indispensable pour effectuer une eacutevaluation familiale prescrire et reacutealiser le diagnostic moleacuteculaire etenvisager la prise en charge ulteacuterieure des apparenteacutes apregraves avoir preacuteciseacute leur statut geacuteneacutetique Le diagnostic geacuteneacutetique doit ecirctre reacutealiseacute en premierchez le parent atteint (cas-index ou proposant) ou chez le cas probant (personne vivante porteuse de la maladie qui a la probabiliteacute la plus eacuteleveacuteedecirctre un cas geacuteneacutetique) La surveillance familiale repose sur le statut geacuteneacutetique de lindividu Une consultation doncogeacuteneacutetique avec accompagnementpsychologique sera proposeacutee Le diagnostic repose sur les constatations cliniques et endoscopiques et sera confirmeacute par lanalyse moleacuteculaire Celle-ci devra ecirctre effectueacutee apregraveseacutevaluation familiale soigneuse dans le cadre dune consultation doncogeacuteneacutetique apregraves obtention dun consentement eacuteclaireacute Cette eacutevaluation neacutecessitede transmettre au consultant en oncogeacuteneacutetique les reacutesultats des examens endoscopiques ainsi que des comptes-rendus anatomo-pathologiques despolypes dont lexeacuteregravese a eacuteteacute pratiqueacuteeUne deacutecision de chirurgie prophylactique doit faire lobjet dune concertation pluridisciplinaire entre chirurgien gastroenteacuterologue et oncogeacuteneacuteticien
1012 Analyse somatique10121 Diagnostic moleacuteculaire
Le consentement nest pas neacutecessaire pour lanalyse immunohistochimique ni pour la recherche dinstabiliteacute des microsatellites sur les fragmentstumoraux Il sera demandeacute par loncogeacuteneacuteticien pour la recherche de mutation constitutionnelleUne RCP de recours en oncogeacuteneacutetique permet de discuter de lanalyse des gegravenes agrave reacutealiser
Teacuteleacutecharger les arbres deacutecisionnels
10122 Etude de linstabiliteacute tumorale des microsatellites
MSS stabiliteacute des microsatellites (anciennement RER - replication error -) ou pMMR (proficient MisMatch Repair)MSI instabiliteacute des microsatellites (anciennement RER + replication error +) ou dMMR (deficient MisMatch Repair)
au moins 2 microsatellites instables (sur les 5 testeacutes)En preacutesence dune tumeur MSI lanalyse immunohistochimique de la piegravece tumorale peut reacuteveacuteler une perte dexpression isoleacutee de la proteacuteineMLH1 ou coupleacutee des proteacutenies MLH1 et PMS2 une analyse geacuteneacutetique compleacutementaire est alors neacutecessaire sur la piegravece tumorale recherche dela mutation V600E du gegravene BRAF et recherche dune hypermeacutethylation du promoteur du gegravene MLH1 qui si elles sont preacutesentes sont en faveurdu caractegravere sporadique de la tumeur Une instabiliteacute des microsatellites (MSI) est retrouveacutee dans environ 15 des CCR 3 correspondent agrave des syndromes de Lynch 12 agrave desformes sporadiques (non familiales) avec hypermeacutethylation du promoteur du gegravene MLH1 (et souvent mutation V600E du gegravene BRAF )Linstabiliteacute des microsatellites (MSI) nest donc pas speacutecifique du syndrome de Lynch mais doit faire poursuivre les investigations Dans certains casde patients porteurs de mutation MSH6 lanalyse somatique peut ecirctre en deacutefautEn cas de deacuteficit MMR la conclusion du test doit indiquer srsquoil srsquoagit drsquoune anomalie sporadique (acquise) ou fortement eacutevocatrice drsquounsyndrome de Lynch (familial) avec alors la mention laquo indication drsquoune consultation drsquooncogeacuteneacutetique raquo Plus preacuteciseacutement concernant lerisque familial lrsquoune des trois interpreacutetationsconclusions suivantes doit figurer sur le compte rendu (recommandations INCa)
Les reacutesultats des tests somatiques recherchant une deacuteficience du systegraveme MMR sont fortement eacutevocateurs drsquoun syndrome de Lynch Dans cecontexte une consultation drsquooncogeacuteneacutetique doit ecirctre proposeacutee Vous trouverez ci-apregraves les coordonneacutees des sites de consultation de la reacutegionet des reacutegions limitrophes
Les reacutesultats des tests somatiques recherchant une deacuteficience du systegraveme MMR ne sont pas en faveur du diagnostic de syndrome de LynchCes reacutesultats doivent neacuteanmoins ecirctre interpreacuteteacutes en fonction des donneacutees cliniques de la personne et de ses anteacuteceacutedents familiaux Si lecontexte clinique etou familial est tregraves eacutevocateur drsquoune preacutedisposition geacuteneacutetique agrave une pathologie autre que le syndrome de Lynch uneconsultation drsquooncogeacuteneacutetique est conseilleacutee
Les reacutesultats des tests somatiques recherchant une deacuteficience du systegraveme MMR ne permettent pas drsquoeacutemettre une conclusion preacutecise en faveurou deacutefaveur drsquoun diagnostic potentiel de syndrome de Lynch
10123 Recherche de linstabiliteacute tumorale des microsatellites
A demander devant tout cancer colorectal ou un cancer de lendomegravetre et un cancer de lintestin gregravele diagnostiqueacute avant lacircge de 70 ans pouvant faireeacutevoquer un syndrome de Lynchsans notion dacircge sil existe un anteacuteceacutedent familial de cancer du spectre du syndrome de Lynch chez un apparenteacute du premier degreacute (fratrieparents enfants)polypes deacutegeacuteneacutereacutes (en soulignant que la sensibiliteacute du test est bien moindre sur un tel tissu)
1013 Syndrome de Lynch10131 Deacutefinitions
(Boland 2010 Olschwang 2004)
Cancers du spectre Lynch eacutetroit Cancers du spectre Lynch eacutelargi ceux du spectre eacutetroit + ceux ci-dessous
adeacutenocarcinome colorectal cancer de lovaireadeacutenocarcinome de lendomegravetre cancer de lestomac
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adeacutenocarcinome de lintestin grecircle cancer des voies biliairescancer des voies urinaires excreacutetrices glioblastomes tumeurs cutaneacutees (adeacutenomes et carcinomes seacutebaceacutes keacuteratoacanthomes) cancer du pancreacuteas
10132 Indications de consultations en oncogeacuteneacutetique pour syndrome de Lynch
Le patient doit ecirctre adresseacute en consultation doncogeacuteneacutetique avec ses comptes-rendus dendoscopie danatomo-pathologie et chirurgicauxTout patient atteint dun cancer colorectal ou de lendomegravetre diagnostiqueacute agrave moins de 50 ans quel que soit son statut MSS ou MSITout patient atteint dun cancer colorectal ou de lendomegravetre ayant un anteacuteceacutedent personnel (synchrone ou meacutetachrone) ou familial (apparenteacute aupremier ou second degreacute) de cancer du spectre large de Lynch
Tout patient dont le cancer preacutesente une instabiliteacute des microsatellites (MSI) avec en immunohistochimie une perte isoleacutee de proteacuteines MSH2ou MSH6 ou PMS2 Dans le cas dune perte isoleacutee de la proteacuteine MLH1 ou coupleacutee des proteacuteines MLH1 et PMS2 une analyse geacuteneacutetiquecompleacutementaire est neacutecessaire sur la piegravece tumorale recherche de mutation V600E du gegravene BRAF et recherche dune hypermeacutethylation dupromoteur du gegravene MLH1 qui si elles sont preacutesentes sont en faveur du caractegravere sporadique de la tumeur Dans ce cas il ny a pasdindication agrave reacutealiser une consultation doncogeacuteneacutetique sauf sil existe une histoire familiale eacutevocatrice dune preacutedisposition (apparenteacute aupremier degreacute avec cancer du spectre de Lynch)
Tout patient dont la famille reacutepond aux critegraveres dAMSTERDAM II mecircme sil est atteint dun cancer MSSLes apparenteacutes dun cas index atteint dun syndrome de Lynch avec identification dune mutation deacuteleacutetegravere sur un des gegravenes MMR ( MLH1 MSH2MSH6 PMS2)
10133 Critegraveres dAmsterdam II
Les critegraveres dAmsterdam II sont peu sensibles un grand nombre de porteurs de mutations sur les gegravenes de reacuteparation de lADN (mismatchrepair MMR) ne reacutepondent pas agrave ces critegraveres Il ne faut donc pas se limiter agrave ces critegraveres pour laccegraves agrave une consultation doncogeacuteneacutetiquePar ailleurs ils peuvent eacutegalement identifier des patients non Lynch (cancers du cocirclon familial) Environ 60 des familles remplissant les critegraveresdAmsterdam ont un syndrome de Lynch et environ 40 ont une forme familiale de cancer colorectalLes critegraveres dAmsterdam II modifieacutes sont les suivants
au moins 2 sujets atteints de cancer (spectre eacutetroit) ou dadeacutenome colorectal gt1 cm de diamegravetresujets atteints lieacutes au premier degreacute sur 2 geacuteneacuterations (parent-enfant)lun au moins sest reacuteveacuteleacute avant lacircge de 50 ans (40 ans si adeacutenome)
Plus dinformations sur le site de lassociation HNPCC-LYNCH
MSS
Consultation doncogeacuteneacutetique
Recherche dinstabiliteacute des microsatellites sur preacutelegravevement tumoral reacutealiseacutee par une plateforme de geacuteneacutetique moleacuteculaire des cancers Immunohistochimie reacutealiseacutee dans un laboratoire danatomo-cyto-pathologie
Anatomopathologie eacutevocatrice colloiumlde mucineux Crohn-like(critegraveres de Bethesda)
Recherche dinstabiliteacute des microsatellitespar biologie moleacuteculaire
+ IHC sur la tumeur
Patient preacutesentant les critegraverescliniques de Bethesda reacuteviseacutes
- cancer du cocirclon avant 50 ans- sujet avec un anteacuteceacutedent personnel de cancer
du spectre Lynch CCR synchroneou meacutetachrone ou cancer extra-colique
du spectre Lynch quel que soit lacircge au diagnostic- CCR diagnostiqueacute lt60 ans avec caracteacuteristiques
anatomopathologiques eacutevocatrices- CCR avec au moins un apparenteacute au premier degreacute atteint dun cancerdu spectre Lynch eacutelargi avec lun des cancers diagnostiqueacute avant 50 ans
- CCR diagnostiqueacute chez un individu ayant au moins2 apparenteacutes au premier ou second degreacute atteint dun cancer
du spectre Lynch eacutelargi quel que soit lacircge au diagnostic
Recherche dinstabiliteacute des microsatellitespar biologie moleacuteculaire
+ IHC sur la tumeur
Pateint lt70 ans preacutesentantun cancer colorectal etsans hisotire familiale
MSI
Pas dindication de consultationdoncogeacuteneacutetique mais orientation
possible si - agreacutegation familiale de cancers du cocirclon
- association de cancers du cocirclonet de lendomegravetre
- association de cancers du cocirclonet au moins 5 polypes adeacutenomateux
La recherche dune deacuteficience du systegraveme MMR au sein des tumeurs du spectre du syndrome de Lynch doit ecirctre effectueacutee devant un cancer colorectal diagnostiqueacute avant 60 ansou un cancer colorectal ET une histoire personnelle OU familiale eacutevocatrice drsquoun syndrome de Lynch quel que soit lrsquoacircge ou lediagnostic
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Tumeur avec instabiliteacute microsatellitaire+
perte dexpression des proteacuteines MLH1 et PMS2
Perte dexpression dune oudeux proteacuteine(s) MMR
OUInterpreacutetation
difficile
Cancer colorectal diagnostiqueacute avant 60 ansOU
Cancer colorectal ET histoire personnelle OU familialeeacutevocatrice dun syndrome de Lynch quel que soit lacircge
ou le diagnostic
Oslash
Mutation BRAF
Oslash
Pas de perte dexpression
Oslash
Pas de mutationBRAF
Hypermeacutethylationde MLH1
Pas dinstabiliteacutedes microsatellites
Pas dhypermeacutethylationde MLH1
OU
Test moleacuteculaire MSI
Mutation
IHC sur les 4proteacuteines MMR
Hypermeacutethylationdu promoteur
MLH1
Tumeur avec instabiliteacute microsatellitaire+
perte dexpression des proteacuteines MSH2 et MSH6OU
perte dexpression isoleacutee de la proteacuteine MSH6OU
perte dexpression isoleacutee de la proteacuteine PMS2
Testmoleacuteculaire MSI
Consultation doncogeacuteneacutetique
Instabiliteacute micro-satellitaire
OUInterpreacutetation
difficile
Immunohistochimiesur les 4 proteacuteines MMR
Oslash Un reacutesultat qui nest pas en faveur du diagnostic de syndrome de Lynch doit neacuteanmoins ecirctre interpreacuteteacute en fonctiondes donneacutees cliniques du patient et de ses anteacuteceacutedents familiaux particuliegraverement lorsquune preacutedisposition geacuteneacutetique
agrave une pathologie digestive autre que le syndrome de Lynch est suspecteacutee ou envisageacutee
(INCa 2016)
1014 Autres diagnostics10141 Syndrome Lynch-like
Le syndrome de Lynch-like correspond agrave une famille pour laquelle la recherche de mutations constitutionnelles chez le cas-index sestreacuteveacuteleacutee non informative (impossibiliteacute didentifier la mutation associeacutee au risque de cancer de la famille) alors que lanalyse de la piegravecetumorale eacutevoque manifestement un syndrome de Lynch (notamment absence de mutation BRAF ni drsquohypermeacutethylation MLH1) Lepheacutenotype MSI pourrait ecirctre en lien avec la preacutesence de deux eacuteveacutenements survenus au niveau de la tumeur dans un gegravene MMR le plussouvent drsquoorigine somatique Toutefois il a eacuteteacute deacutemontreacute que des mutations constitutionnelles dans drsquoautres gegravenes controcirclant lacorrection des erreurs de lrsquoADN tels MUTYH POLE ou POLD1 peuvent dans certains cas ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenotype MSI dans latumeur en raison de lrsquoalteacuteration somatique des gegravenes MMR Une consultation de geacuteneacutetique est alors neacutecessaire pour adapter lasurveillance clinique
10142 Cancer du cocirclon familial (Syndrome X)(Lindsor 2005 Vasen 2010)
DeacutefinitionAgreacutegation familiale de cancers colorectauxCritegraveres dAmsterdam II remplisPas de deacutefaillance du systegraveme MMR pas dinstabiliteacute des microsatellites (MMS) etou expression normale des proteacuteines codeacutees par les gegravenesMMR en immunohistochimie
Particulariteacutes eacuteventuellesMoindre risque de cancers colorectaux au cours de la viePas de localisation colique preacutefeacuterentielleAcircge au diagnostic de cancer colorectal plus tardifPas de test geacuteneacutetique preacutedictif pour les apparenteacutes
1015 SurveillanceDes reacuteseaux daccompagnement du suivi des personnes preacutedisposeacutees heacutereacuteditairement aux cancers sont mis en place avec des consultants enoncogeacuteneacutetique sous leacutegide de lINCa
Reacuteseau GENECAL Reacuteseau GENECAL Alsace 0388115253Reacuteseau GENECAL Lorraine 0383155083 0383155084
Reacuteseau ONCOGENE Reacuteseau ONCOGENE Champagne-Ardenne 0326369407Reacuteseau ONCOGENE Franche-Comteacute 0381218608
10151 Personnes concerneacutees
La surveillance sapplique (cas-index et apparenteacutes)
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aux personnes porteuses dune mutation constitutionnelle dun gegravene MMR (mismatch repair) cest-agrave-dire avec un syndrome de Lynch confirmeacuteagrave celles en attente dun reacutesultat de recherche dune mutation constitutionnelle avec une analyse somatique eacutevocatrice dun syndrome de Lynch(ou analyse somatique impossible)agrave celles ayant refuseacute soit la proposition de diagnostic constitutionnel soit la consultation doncogeacuteneacutetique
La surveillance doit ecirctre discuteacutee en RCP doncogeacuteneacutetique en fonction de larbre geacuteneacutealogique en cas de syndrome Lynch-likecancer du cocirclon familial (Syndrome X)
10152 Examens agrave reacutealiser
Une coloscopie totale avec coloration (chromo-endoscopie agrave lindigo carmin) reacutealiseacutee degraves lacircge de 20 ans avec un intervalle maximum de 2ans si coloscopie normale avec preacuteparation correcte (selon les recommandations de la SFED) En cas de preacuteparation insuffisante refaire lacoloscopie dans les plus brefs deacutelais La deacutecouverte dun adeacutenome gt1cm agrave contingent villeux ou en dysplasie de haut grade doit faire discuter duneintervention chirurgicaleIl est preacuteconiseacute de reacutealiser une gastroscopie lors de la premiegravere coloscopie avec recherche plusmn eacuteradication dHelicobacter pylori Lasurveillance ulteacuterieure tous les 2 ans nest recommandeacutee formellement quen preacutesence dun cas dans la familleUne bandelette urinaire annuelle sera faite pour rechercher une heacutematurie microscopique en cas danteacuteceacutedent familial de cancer des voiesexcreacutetrices urinairesUn examen gyneacutecologique tous les 2 ans agrave partir de lacircge de 30 ans
avec eacutechographie endo-vaginale avec mesure de leacutepaisseur endomeacutetrialeavec preacutelegravevement endomeacutetrial avec aspiration par pipelle de Cornier En cas de dysplasie aveacutereacutee lhysteacuterectomie doit ecirctre reacutealiseacutee
10153 Chirurgie prophylactique dun syndrome de Lynch(Bonadona 2011 INCa 2009)
Chirurgie prophylactiqueLa colectomie prophylactique nest pas indiqueacuteeDiscuter hysteacuterectomie et annexectomie bilateacuterale apregraves accomplissement du projet parental agrave partir de 40 ans
Chirurgie prophylactique colorectale en cas de cancer coliqueDeux interventions sont possibles colectomie segmentaire ou colectomie subtotale avec anastomose ileacuteo-rectale (deacutecision apregraves concertationen tenant compte essentiellement de lrsquoacircge du patient et de son choix apregraves qursquoil a eacuteteacute informeacute des risques et beacuteneacutefices de ces techniques)Les sujets jeunes atteints de cancers preacutecoces sont probablement les meilleurs candidats agrave une colectomie subtotale avec anastomose ileacuteo-rectale
Chirurgie prophylactique colorectale en cas de cancer rectalLorsque la conservation sphincteacuterienne est possible proctectomie avec anastomose colo-anale et reacuteservoir colique ou coloproctectomie avecanastomose ileacuteo-anale (deacutecision apregraves concertation en tenant compte essentiellement de lrsquoacircge du patient et de son choix apregraves qursquoil a eacuteteacuteinformeacute des risques et beacuteneacutefices de ces techniques) Les sujets jeunes atteints de cancers du rectum diagnostiqueacutes agrave un stade preacutecoce sontprobablement les meilleurs candidats agrave la coloproctectomie totale avec anastomose ileacuteo-analeLorsque la conservation sphincteacuterienne nest pas possible amputation abdominopeacuterineacuteale avec colostomie (intervention privileacutegieacutee compte-tenu des seacutequelles moindres de la colostomie par rapport agrave lileacuteostomie) ou coloproctectomie totale avec ileacuteostomie
10154 Surveillance des formes familiales dun cancer colorectal non MMR(Olschwang 2004 INCa 2009 Vasen 2010)
Coloscopie tous les 3 ans
102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
(Stoffel 2015 INCa 2009)
La recherche de la mutation causale doit ecirctre ideacutealement reacutealiseacutee sur le cas-index porteur de la polyposeLa recherche de la mutation identifieacutee chez le cas index peut ecirctre proposeacutee chez les apparenteacutes degraves lacircge de 10 ans (en pratique entre 8 et 12 ans)
10211 Examens cliniques annuels
Abdominal examen abdominal en raison du risque de tumeur desmoiumlde Echographie abdominale et IRM au moindre doute Un avismultidisciplinaire est indispensable aupregraves dune RCP laquo Sarcomes des tissus mous et des viscegraveres raquoNeurologique risque de meacutedulloblastomeThyroiumldien palpation simple annuelle Avis speacutecialiseacute (endocrinologue) et eacutechographie thyroiumldienne annuelle (risque de cancer thyroiumldien)
10212 Surveillance coloscopique et chirurgie
Une surveillance au cas par cas peut ecirctre requise selon lavis de loncogeacuteneacuteticien (ORPHANET)La surveillance coloscopique devra commencer degraves lacircge de 12 ans (entre 10 et 12 ans si le patient est porteur de la mutation familiale oude faccedilon systeacutematique en cas dimpossibiliteacute didentifier la mutation familiale)
De 12 agrave 20 ans coloscopie complegravete annuelle indigo carmin pancolique avec 6 biopsies par segment (cocirclon D cocirclon transverse cocirclonG rectum) sur les polypes visibles en ciblant les plus gros etou anormaux
Lacircge de la chirurgie (colectomie) prophylactique deacutepend du pheacutenotype colorectalAvant 20 ans si le risque de deacutegeacuteneacuterescence apparaicirct eacuteleveacute nombre de polypes dysplasie de haut grade leacutesion ulceacutereacutee ou de grande taille(gt15 mm)Vers 25-30 ans seulement si peu de polypes (moins de 20 avec coloration petite taille lt5 mm et dysplasie de bas grade) mais attention lerisque de deacutegeacuteneacuterescence devient significatif agrave partir de 25 ans
Le type de chirurgie est fonction de la seacuteveacuteriteacute de latteinte colique et rectale Si seacutevegravere gt1000 adeacutenomes coliques ou plus de 20 adeacutenomes rectaux apregraves coloration la coloprotectomie totale avec anastomose ileacuteo-analeest recommandeacutee en premiegravere intention Le risque dinfertiliteacute doit ecirctre discuteacute de faccedilon deacutetailleacutee avec les jeunes patientes deacutesireuses degrossesse avant linterventionLa colectomie totale avec anastomose ileacuteo-rectale est recommandeacutee sil y a moins de 1000 polypes coliques et moins de 5 adeacutenomes rectauxapregraves coloration sans dysplasie de haut gradeEntre 6 et 19 polypes dans le rectum la discussion seacutetablira au cas par casDans les cas dimpossibiliteacute de surveillance rigoureuse du rectum restant une anastomose ileacuteo-anale peut ecirctre indiqueacutee mecircme pour une
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atteinte modeacutereacuteeApregraves anastomose ileacuteo-rectale surveillance annuelle du rectum restant en deacutebutant 6 mois apregraves la chirurgie La coloration de latotaliteacute du rectum agrave lindigo carmin est recommandeacutee de mecircme que la pratique systeacutematique de biopsies (au moins 10) destruction desadeacutenomes de petite tailleEn cas de croissance incontrocirclable des polypes (gt30 etou polypes gt1 cm etou de dysplasie de haut grade) la surveillance est rapprocheacutee agrave6 mois et une proctectomie est agrave discuterSurveillance du reacuteservoir ileacuteal apregraves coloproctectomie et anastomose ileacuteo-anale suivi endoscopique avec chromoendoscopie agrave lindigocarmin agrave 6 mois 1 an puis tous les 2 ans en labsence dadeacutenome ou de muqueuse rectale reacutesiduelle Biopsies multiples Traitementendoscopique en fonction du nombre de la taille et de lexistence de dysplasie seacutevegravere
10213 Surveillance du tube digestif haut
Gastroscopie lors de la premiegravere coloscopie (ou du moins avant 15 ans gastroscopie de reacutefeacuterence) pour deacutetecter des leacutesions ampullaires preacutecocespuis duodeacutenoscopie avant 25 ans
Estomac pas de surveillance particuliegravere pour les polyposes fundiques glandulokystiques En revanche surveillance de lantre et biopsiesdes leacutesions suspectesDuodeacutenum et jeacutejunum proximal la surveillance requiert un endoscope long agrave vision axiale pour lexploration jeacutejunale proximale et unduodeacutenoscope (endoscope agrave vision lateacuterale) pour lexploration duodeacutenale ampullaire
Il est recommandeacute de reacutealiser lexamen sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec coloration agrave lindigo carmin (la majoriteacute sont des adeacutenomes plans) Desbiopsies systeacutematiques devront ecirctre reacutealiseacutees en cas danomalies apregraves coloration (tous les polypes gt10 mm toute leacutesion de morphologiesuspecte) ainsi que des biopsies systeacutematiques de lampoule de Vater en eacutevitant lorifice pancreacuteatiqueLintervalle de surveillance peut ecirctre deacutefini en fonction du stade de Spiegelman le deacutelai maximum entre 2 endoscopies eacutetant de 3 ans pour lesstades les moins seacutevegraveres tous les ans pour les polyposes seacutevegraveres tous les 6 mois en cas de dysplasie de haut grade Une cartographie despolypes doit ecirctre reacutealiseacutee En cas de dysplasie de haut grade confirmeacutee un controcircle endoscopique avec nouvelles biopsies rapprocheacute agrave 6 semainesest recommandeacute et un traitement speacutecifique doit ecirctre discuteacute
10214 Classification de Spiegelman
Scores 1 point 2 points 3 pointsNombre de polypes 1-4 5-20 gt20Taille des polypes (mm) 1-4 5-10 gt10Histologie Tubuleux Tubulo-villeux VilleuxDysplasie Leacutegegravere Modeacutereacutee SeacutevegravereClassification en stades (pas de polype = stade 0)1-4 points = stade I 5-6 points = stade II 7-8 points = stade III 9-12 points = stade IV
Stade selon Spiegelman Intervalle de surveillance0III 3 ansIII 1 agrave 2 ansIV discuter chirurgie
10215 Modaliteacutes de surveillance duodeacuteno-jeacutejunale et indications theacuterapeutiques
Deacutebut Rythme Modaliteacutes Indications theacuterapeutiques
25 ans au plus tard En fonction du stadedeacutelai maximum de 2-3ans
AnestheacutesieDuodeacutenoscopie longue etexamen en vision axialeChromoscopie
Endoscopiques Chirurgicales
Adeacutenomes gt1 cmou en DHGou carcinomeintramuqueux
Adeacutenocarcinomessous-muqueuxStade IV deSpiegelman(discussion alternativeendoscopie)
1 uarr Une gastroscopie de reacutefeacuterence aura eacuteteacute reacutealiseacutee avant 15 ans
[1]
10216 Traitement
Il doit ecirctre discuteacute avec un centre expeacuterimenteacute (en endoscopie et chirurgie) Le traitement endoscopique ou chirurgical doit ecirctre discuteacute pour lesstades IV avec dysplasie seacutevegravere Le traitement endoscopique seul sera reacuteserveacute aux leacutesions superficielles sans cancer invasif
1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)10221 Patients porteurs de mutations bi-alleacuteliques du gegravene MUTYH
Surveillance Colorectale par coloscopie avec chromoendoscopie pancolique agrave lrsquoindigo carmin Cette surveillance doit commencer agrave 20 ans En cas denormaliteacute lrsquoexamen doit ecirctre renouveleacute agrave 25 ans et agrave 30 ans puis au minimum tous les 2 ans agrave partir de cet acircgeGastrique et duodeacutenale agrave partir de 25 ans En cas de normaliteacute cette surveillance est agrave renouveler agrave 30 ans puis au minimum tous les 2 ansagrave lrsquooccasion des coloscopies de surveillance En cas de polypose duodeacutenale le rythme de surveillance doit ecirctre adapteacute en fonction du degreacutede seacuteveacuteriteacuteDermatologique avec une consultation initiale de dermatologie qui a pour objectif de deacutetecter les tumeurs seacutebaceacutees
Chirurgie Chirurgie colorectale en cas de polypose deacutegeacuteneacutereacutee ou en cas de polypose non deacutegeacuteneacutereacutee si celle-ci nrsquoest pas laquo controcirclable raquo enendoscopieLa colectomie totale carcinologique avec anastomose ileacuteo-rectale est lrsquointervention de reacutefeacuterence en cas de polypose associeacutee agrave un cancercolique lorsque lrsquoatteinte rectale est compatible avec une conservation du rectumLa coloproctectomie carcinologique avec anastomose ileacuteo-anale est recommandeacutee en cas de polypose associeacutee agrave un cancer du rectum(lorsque la conservation sphincteacuterienne est possible) ou en cas de polypose associeacutee agrave un cancer colique et agrave une atteinte rectaleincompatible avec la conservation du rectum
10222 Apparenteacutes au premier degreacute de personnes avec polypose associeacutee agrave MUTYH porteurs dune des 2 mutations identifieacutees chez le cas-index
Lrsquoexistence possible drsquoun sur-risque de cancer colorectal chez ces apparenteacutes justifie la mise en place drsquoun deacutepistage endoscopique systeacutematiqueselon les modaliteacutes eacutetablies chez les apparenteacutes au premier degreacute de personnes atteintes de cancers colorectaux sporadiques
Cocirclon
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Coloscopies tous les 5 ans agrave partir de lrsquoacircge de 45 ans Lrsquoidentification et lrsquoexeacuteregravese drsquoau moins un polype adeacutenomateux laquo avanceacute raquo ou de polypesadeacutenomateux multiples (ge 3) lors drsquoune coloscopie doit conduire agrave rapprocher agrave 3 ans la date du controcircle ulteacuterieurAbsence drsquoindication agrave la mise en place drsquoun deacutepistage coloscopique chez les personnes avec mutation mono-alleacutelique du gegravene MUTYHapparenteacutees au-delagrave du premier degreacute agrave un patient atteint de polypose associeacutee agrave MUTYH
1023 Parmi les polyposes adeacutenomateusesDans les formes agrave heacutereacutediteacute dominante (mutation monoallegravelique) outre le gegravene APC (responable de la PAF) il existe les formes plusrares lieacutees aux gegravenes POLE et POLD1 (Polymerase proofreadingndashassociated polyposis) avec polypose modeacutereacutee cancer colorectal desurvenue preacutecoce et pour POLD1 risque de cancer de lrsquoendomegravetre et de tumeurs ceacutereacutebralesDans les formes agrave heacutereacutediteacute reacutecessive (mutations bialleacuteliques) outre le gegravene MUTYH il existe des formes plus rares lieacutees au gegraveneNTHL1 et celles lieacutees aux mutations bialleacuteliques des gegravenes MMR (CMMRD Constitutional mismatch repair deficiency) pourlesquelles agrave coteacute de polyposes et de cancers colorectaux de surveue preacutecoce des spectres tumoraux plus varieacutes sont deacutecrits (avecnotamment un deacutebut dans lrsquoenfance pour CMMRD)Plus rares sont les polyposes hamartomateuses qui preacutedisposent aussi au cancer colorectal Ce sont des affections geacuteneacutetiquesreacutepondant agrave un mode drsquoheacutereacutediteacute autosomique dominant parmi lesquelles on distingue le syndrome de Peutz-Jeghers (lieacute au gegraveneSTK11) preacutedisposant entre autres au cancer du sein le syndrome de polypose juveacutenile (lieacute aux gegravene BMPR1A et SMAD4) et lessyndromes lieacutes au gegravene PTEN (syndrome de Cowden et syndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba)Certaines polyposes festonneacutees (serrated polyposis) preacutedisposant au cancer colorectal ont eacuteteacute relieacutees au gegravene RNF43 etcertaines polyposes mixtes (associant des polypes de morphologie varieacutee hamartomateuse festonneacutee et adeacutenomateuse avec unrisque de cancer colorectal) ont eacuteteacute relieacutees au gegravene GRIM1Toutes ces situations rares doivent faire lrsquoobjet drsquoune consultation drsquooncogeacuteneacutetique qui selon les donneacutees personnellesfamiliales et les informations anatomopathogiques orientera les explorations geacuteneacutetiques agrave effectuer afin drsquoadapter le suivi meacutedicaldu cas index et de sa famille
Polyposes hyperplasiques
gegravenes
Polypose juveacutenileSMADA4 BMPR1A
Syndrome de CowdenPTen
Syndrome de Peutz-Jeghers
LKB1 STK11
Polypose associeacuteeagraveaux polymeacuterases
(oligopolyposesavec cancer du cocirclon
et de lendomegravetre)POLE POLD1
Polypose adeacutenomateusefamiliale APC
Polypose associeacutee - agrave MUTYH- agrave AXIN2
Cocirclon familialAmsterdam +
MMSGALNT12
Lynch-likeMSI
Perte dexpression duneproteacuteine MMR
Pas de mutation identifieacuteesur les gegravenes MMR testeacutes
Autres gegravenes MMR (partenaires alternatifs)
Syndrome de LynchMSI
Perte dexpression MMRMLH1MSH2MSH6PMS2
Autres polyposesPolyposeshamartomateuses
Syndrome de LynchLynch-like
Cocirclon familialPolyposes
adeacutenomateuses
Cancers colorectaux heacutereacuteditaires
1024 Autres syndromesSyndrome de Peutz-Jeghers Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Syndrome de Cowden Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Syndrome de Li et Fraumeni Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Cancer de lestomac familial Cf Estomac
1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiensA teacuteleacutecharger
11 Essais cliniquesADAGE PRODIGE 34 essai de phase III randomiseacute eacutevaluant la chimiotheacuterapie adjuvante apregraves reacutesection dun cancer du cocirclon de stade III chez des patientsde 70 ans et plus
Etablissements participants en Alsace Strasbourg Oncologie Liberale (Strasbourg) Centre Paul Strauss (Strasbourg) Hocircpital Louis Pasteur(Colmar)Etablissements participants en Lorraine CHRU de Nancy Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
COBEQOL eacutetude de cohorte eacutevaluant limpact de lassociation chimiotheacuterapie et beacutevacizumab en 1 ligne du cancer colorectal meacutetastatique sur la qualiteacutede vie relative des patients
Etablissements participants en Alsace Centre Paul Strauss (Strasbourg) Hocircpital Louis Pasteur (Colmar)Etablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)Etablissement participant en Franche-Comteacute CHRU de Besanccedilon
CLAVSYN intensification de la chimiotheacuterapie chez les patients preacutesentant un cancer colorectal meacutetastatique avec des taux eacuteleveacutes de Lactatedeacuteshydrogeacutenase et de Syndeacutecan-1 soluble
Etablissement participant en Alsace Hocircpital Louis Pasteur (Colmar)Etablissements participants en Franche-Comteacute CHRU Besanccedilon Hocircpital Nord Franche-Comteacute
CRONOS eacutetude observationnelle pour deacutecrire les deacutecisions de traitement en premiegravere ligne du cancer colorectal meacutetastatique et lrsquoutilisation du cetuximab
egravere
Cocirclon
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chez la population RAS sauvage en geacuteneacuteral et en fonction de lrsquoacircge Phase IVEtude post AMM non interventionnelleEtablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
PANIRINOX eacutetude de phase II comparant FOLFORINOX + Panitumumab versus mFOLFOX6 + Panitumumab dans les cancers colorectaux meacutetastatiqueschez des patients dont le statut B-RAF et RAS sauvage a eacuteteacute deacutetermineacute agrave partir de lrsquoanalyse de lrsquoADN tumoral
Etablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapiePreacuteambule le theacutesaurus de chimiotheacuterapie deacutecrit les protocoles utiliseacutes en situation adjuvante et en cas de maladie meacutetastatique ou de maladielocalement avanceacutee
121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique1211 FOLFOX 4
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Ypuis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et J2
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Traitement associeacute
Afin de limiter la neurotoxiciteacute il est recommandeacute dinjecter une perfusion de gluconate de calcium 1 g et de sulfate de magneacutesium 1 g en 15 minutesavant et apregraves la perfusion doxaliplatine
Adaptation de doses
Selon toxiciteacute dans lintercureToxiciteacute neurologique
FOLFOX 4 eacutechelle speacutecifique de neurotoxiciteacuteGrade 1 Dysestheacutesiesparestheacutesies de courte dureacutee avec reacutegression complegravete avant le cycle suivantGrade 2 Dysestheacutesiesparestheacutesies persistant entre 2 cycles sans gecircne fonctionnelleGrade 3 Gecircne fonctionnelleGrade 2 reacuteduire oxaliplatine agrave 75 mgmsup2Grade 3 ou parestheacutesies douloureuses arrecircter loxaliplatine
Autres toxiciteacutes de grade 3 ou 4 (par exemple neutropeacutenie ou thrombopeacutenie ou diarrheacutee ou mucite) Reacuteduire loxaliplatine agrave 75 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile continu22 h agrave 500 mgmsup2Toxiciteacute cutaneacutee de grade 3-4 reacuteduire seulement le 5-FluorouracileToxiciteacute cardiaque ceacutereacutebelleuse ou allergie de grade 3-4 arrecirct de la chimiotheacuterapie
Le jour de la reprise du cycle J1Il faut 1 500 PNNmm et 100 000 plaquettesmm pour reprendre le cycle
Reacutefeacuterence
Andreacute T Boni C Mounedji-Boudiaf L et al
Oxaliplatin fluorouracil and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer
N Engl J Med 2004 350 2343-51
1212 FOLFOX 6 modifieacute
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 (en Y de lacide folinique) agrave J1Acide folinique 400 mgmsup2 (ou acide l-folinique 200 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL de G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J15
Reacutefeacuterences
Allegra CJ Yothers G OConnell MJ Sharif Set al
Phase III trial assessing bevacizumab in stages II and III carcinoma of the colon results of NSABP protocol C-08
J Clin Oncol 20112911-6
Alberts SR Sargent DJ Nair S Mahoney MR et al
Effect of oxaliplatin fluorouracil and leucovorin with or without cetuximab on survival among patients with resected stage III colon cancer a randomized trial
JAMA 2012 3071383-93
1213 LV5FU2
Acide folinique 200 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 agrave J1 et J2 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min agrave J1 et J2puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et J2
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 17 sur 30
Adaptation de doses
Selon toxiciteacute dans lintercureNeutropeacutenie lt1 000mmsup3 (gtgrade 2) ou thrombopeacutenie lt50 000mmsup3 (gtgrade 2) Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Diarrheacutee ou mucite gtgrade 2 Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile22 h agrave 450 mgmsup2Attendre reacutesolution des toxiciteacutes en cas de grade 3 ou 4 avant reprise du cyle
Le jour de la reprise du cycle J1Il faut 1 500 PNNmmsup3 et 100 000 plaquettesmmsup3 pour reprendre le cycle
Reacutefeacuterence
Andreacute T Colin P Louvet C et al
Semimonthly versus monthly regimen of fluorouracil and leucovorin administered for 24 or 36 weeks as adjuvant therapy in stage II and III colon cancer results of a randomized trial
J Clin Oncol 2003 21 2896-903
1214 LV5FU2 simplifieacute
Acide folinique 400 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 200 mgmsup2) en 2 h dans250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Reacutefeacuterence
Tournigand C de Gramont A Louvet C et al
A simplified bi-monthly regimen with leucovorin (LV) and 5-fluorouracil (5-FU) for metastatic colorectal cancer (MCRC)
Proc Am Soc Clin Oncol 17274a 1998 (abstr)
1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)Capeacutecitabine 1 250 mgmsup2 matin et soir agrave prendre agrave la fin du petit deacutejeuner et du dicircner (total dose quotidienne 2 500 mgmsup2)
2 semaines sur 38 cures en adjuvant
Adapter en fonction de la clairance de la creacuteatinine en cas dinsuffisance reacutenale
Reacutefeacuterence
Twelves C Wong A Nowacki MP et al
Capecitabine as adjuvant treatment for stage III colon cancer
N Engl J Med 2005 352 2696-704
122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique1221 FOLFIRI
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Reacutefeacuterence
Ducreux M Gil-Delgado M Andreacute T et al
Irinotecan in combination for colon cancer
Bull Cancer 1998Spec No43-6
1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan12221 Toxiciteacute heacutematologique
RETARD DE CYCLEREDUCTION DE DOSE
Irinoteacutecan LV5FUPNN ge15x10 L
etplaq ge100 x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitement jusquagrave PNN ge 1 500
1 eacutepisode reacuteduction de dose agrave 150mgmsup2
2 eacutepisode maintien de la dose agrave 150mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitement
1 eacutepisode supprimer lebolus de J1
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
9
9
9
er
egraveme
egraveme
er
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er Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 18 sur 30
Plaq lt100x10 LRetarder le traitement jusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 100x10 L)
2 eacutepisode diminuer la dose agrave 150mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitement
1 eacutepisode diminuer la dose du boluset de la perfusion continuede 25
99
egraveme
egraveme
er
12222 Diarrheacutee
Ne pas oublier la gestion speacutecifique de la diarrheacutee tardive apregraves irinoteacutecan
Eveacutenements Reacuteduction de dose
- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacuteeou- Diarrheacutee + fiegravevre etouneutropeacutenie grade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agraveJ1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct de lirinoteacutecanDiarrheacutee reacutesistante(gt48 h)en deacutepit de hautes doses delopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni de 5-Fluorouracile apregraves reacutecupeacuteration sauf si diarrheacuteegrade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12223 Syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 reacuteduire la posologie de 25 du 5-Fluorouracile continu pour les cures suivantesPrescrire BECILAN 1 cpjourreg
12224 Eleacutevation de la bilirubine
En cas deacuteleacutevation de la bilirubine adapter la dose de lirinoteacutecan
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant35 micromolL lt bilirubine le 50 micromolL
ou21 mgL lt bilirubine le 30 mgL
reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 50
bilirubine gt50 micromolL arrecirct irinoteacutecan
12225 Toxiciteacute cardiaque seacutevegravere
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement sera arrecircteacute
12226 Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose de chacun des meacutedicaments si indiqueacutemeacutedicalement reacuteduction de lirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterence
Tournigand C Andreacute T Achille E et al
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study
J Clin Oncol 2004 22 229-37
1223 FOLFIRI 3Irinoteacutecan 100 mgmsup2 agrave J1 et agrave J3 en 90 min (agrave J3 sur les 90 derniegraveres minutes de la perfusion de 5-Fluorouracile)
Acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan de J1)
5-Fluorouracile en perfusion continue agrave 2 000 mgmsup2 sur 46 h agrave J1 et J2Reacutefeacuterence
Bidard FC Tournigand C Andreacute T et al
Efficacy of FOLFIRI-3 (irinotecan D1D3 combined with LV5FU) or other irinotecan-based regimens in oxaliplatin-pretreated metastatic colorectal cancer in the GERCOR OPTIMOX1 study
Ann Oncol 2009 20 1042-7
1224 FOLFOX 6Oxaliplatine 100 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 agrave J1 en Y dacide folinique 400 mgmsup2 (ou acide L-folinique 200 mgmsup2) en 2 hpuis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2 400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J15Reacutefeacuterence
Tournigand C Andreacute T Achille E et al
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study
J Clin Oncol 2004 22 229-37
1225 TOMOX
Raltitrexed 3 mgmsup2 15 min dans 250 mL de G5 puis 45 minutes apregraves oxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 toutes les 3 semaines
Reprise agrave J22
Reacutefeacuterence
Seitz JF Bennouna J Paillot B et al
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 19 sur 30
Multicenter non-randomized phase II study of raltitrexed (TOMUDEX) and oxaliplatin in non-pretreated metastatic colorectal cancer patients
Ann Oncol 2002 13 1072-9
1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Aflibercept 4 mgkg administreacute en 60 min avant la chimiotheacuterapieReprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Tabernero J Lakomy R Prenen H et al
Addition of aflibercept to fluorouracil leucovorin and irinotecan improves survival in a phase III randomized trial in patients with metastatic colorectal cancer previously treated with an oxaliplatin-
based regimen
J Clin Oncol 2012303499-506
1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
ADAPTATION DE DOSES POUR LE BEVACIZUMAB
Hypertension arteacuterielle Un suivi freacutequent est recommandeacute La pression arteacuterielle devra ecirctre mesureacutee apregraves un repos dau moins 5 minutes Une seconde mesure devra ecirctreeffectueacutee si la valeur initiale est ge 140 mm Hg pour la pression systolique etou ge agrave 90 mm Hg pour la diastolique
Hypertension de grade 1 patient asymptomatique augmentation transitoire (lt24 h) de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hg si lapression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Intervention non indiqueacuteeHypertension de grade 2 augmentation reacutecidivante persistante (gt24 h) ou symptomatique de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hgsi la pression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Un antihypertenseur en monotheacuterapie pourra ecirctre indiqueacute Apregravesobtention du controcircle tensionnel agrave lt150100 mm Hg le patient pourra poursuivre le traitement par beacutevacizumabHypertension de grade 3 neacutecessiteacute dau moins deux antihypertenseurs ou dune intensification du traitement en cours Le traitement parbeacutevacizumab devra ecirctre suspendu en cas dhypertension persistante ou symptomatique et deacutefinitivement arrecircteacute si la tension nest pas controcircleacuteeHypertension de grade 4 conseacutequences potentiellement fatales par exemple crise hypertensive La survenue dune hypertension de grade 4neacutecessitera larrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
ProteacuteinuriePremiegravere survenue dune proteacuteinurie
Proteacuteinurie lt2+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevuProteacuteinurie 2 ou 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevu et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Seconde survenue dune proteacuteinurie et eacutepisodes ulteacuterieursProteacuteinurie lt3+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevueProteacuteinurie 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours qui preacuteceacutedent ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 20 sur 30
ThromboseembolieArrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab en cas daccident thrombo-embolique arteacuterielThrombose veineuse de grade 3 ou asymptomatique de grade 4 suspendre le beacutevacizumab Suspendre ladministration du beacutevacizumab jusquagravela fin du traitement anticoagulant si anticoagulant pour lt2 semaines Si cette dureacutee est ge 2 semaines suspendre ladministration du beacutevacizumabpendant 2 semaines puis la reprendre pendant la peacuteriode de traitement anticoagulant agrave dose theacuterapeutique degraves que les critegraveres suivants serontsatisfaits
La dose danticoagulant devra ecirctre stable et sil sagit de la warfarine lINR devra se situer dans la zone cible (habituellement entre 2 et 3)avant la reacuteinstauration du beacutevacizumabLe patient ne devra pas avoir preacutesenteacute un eacuteveacutenement heacutemorragique de grade 3 ou 4 depuis le deacutebut du protocole
Le patient ne devra preacutesenter aucun signe de tumeur envahissant ou jouxtant un vaisseau sanguin majeur agrave lun des scanners preacuteceacutedentsThrombose symptomatique de grade 4 arrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
HeacutemorragieChez les patients preacutesentant une heacutemorragie de grade 3 ou 4 le traitement par beacutevacizumab sera arrecircteacute deacutefinitivement
ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan voir FOLFIRI
Reacutefeacuterence
Hurwitz H Fehrenbacher L Novotny W et al
Bevacizumab plus Irinotecan fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 350 2335-42
1228 FOLFOXIRIIrinoteacutecan 165 mgmsup2 agrave J1 en une heureOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en deux heuresAcide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en deux heures (simultaneacutement agrave loxaliplatine)5-Fluorouracile en perfusion continue 3 200 mgmsup2 sur 48 h (1 600 mgmsup2 agrave J1 et agrave J2)
Reprise agrave J15Reacutefeacuterences
Falcone A Ricci S Brunetti I et al
Phase III trial of infusional fluorouracil leucovorin oxaliplatin and Irinotecan (FOLFOXIRI) compared with infusional fluorouracil leucovorin and Irinotecan (FOLFIRI) as first-line treatment for
metastatic colorectal cancer the Gruppo Oncologico Nord Ovest
J Clin Oncol 2007 251670-6
Masi G Cupini S Marcucci L et al
Treatment with 5-Fluorouracilfolinic acid oxaliplatin and Irinotecan enables surgical resection of metastases in patients with initially unresectable metastatic colorectal cancer
Ann Surg Oncol 2006 13 58-65
1229 FOLFIRINOXOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en 2 heuresIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min Acide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en 2 heures (pendant lirinoteacutecan) 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min agrave J15-Fluorouracile en perfusion continue 2 400 mgmsup2 sur 46 h (1 200 mgmsup2 agrave J1 et J2)
Reprise agrave J15
12291 ADAPTATION DE DOSES
En cas de neacutecessiteacute de reacuteduction de doses les posologies reacuteduites seront maintenues ulteacuterieurement
12292 A Toxiciteacute heacutematologique12293 1 Selon le bilan biologique agrave J15
NFS agrave J15 RETARD DE CYCLE REDUCTION DE DOSE Irinoteacutecan Oxaliplatine LV5FU
PNN ge 15x10 LetPlaq ge 75x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitementjusquagrave PNN ge 1 500(jusquagrave J22 ou J29 sineacutecessaire)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode reacuteductionde dose agrave 150 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode reacuteduire ladose agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode supprimerle bolus de J1
Plaq lt75x10 L Retarder le traitementjusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 75x10 L)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode diminuerla dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose agrave 60 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose reacuteduite
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose du bolus et de laperfusion continue de25
9
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egraveme
egraveme
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9
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egraveme
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12294 2 Selon la toxiciteacute heacutematologique pendant lintercure (nadir)
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 21 sur 30
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Neutropeacutenie feacutebrile isoleacutee- Neutropeacutenie G4 de plus de 7 jours- Infection avec neutropeacutenie de grade3-4 concomitante
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose dirinoteacutecan et la suppression du bolus de 5-Fluorouracile reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitementThrombopeacutenie grade 3-4 1 eacutepisode reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu
de 25
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose agrave 60 mgmsup2 reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu de 25 suppleacutementaires
3 eacutepisode arrecirct du traitement
er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
12295 B Toxiciteacutes digestives
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacutee ou -Diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie degrade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dosedoxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct du traitementDiarrheacutee reacutesistante (gt48 h) en deacutepitdes hautes doses de lopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni doxaliplatine ni de 5-Fluorouracile apregravesreacutecupeacuteration sauf si diarrheacutee grade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12296 C Mucites ou syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 une reacuteduction de posologie de 25 agrave la fois du 5-Fluorouracile bolus et du 5-Fluorouracile continu sera reacutealiseacutee pourles cures suivantes
12297 D Toxiciteacute cardiaque
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement par 5-Fluorouracile sera arrecircteacute
12298 E Neuropathie peacuteripheacuterique
La dose doxaliplatine peut ecirctre adapteacutee selon le tableau ci-dessous
ToxiciteacuteDureacutee de la toxiciteacute
le 7 jours gt7 jours etlt14 jours
Persistant entre lescycles
Parestheacutesiesdysestheacutesies sans alteacuterationfonctionnelle (grade 1 NCI)
Aucune modification Aucune modification Aucune modification
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec alteacuterationfonctionnelle mais ne gecircnant pas les activiteacutes de lavie quotidienne (grade 2 NCI)
Aucune modification Aucune modification 65 mgmsup2
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec douleurs oualteacuteration fonctionnelle gecircnant les activiteacutes de la viequotidienne (grade 3 NCI)
65 mgmsup2 65 mgmsup2 Arrecirct
Parestheacutesiesdysestheacutesies persistantes invalidantes ArrecirctAIGUumlE dysestheacutesies laryngopharyngeacutees Allonger la dureacutee de la perfusion suivante agrave 6 heures Ajouter 1 g de gluconate
de calcium et 1 g de sulfate de magneacutesium 15 min avant la perfusiondoxaliplatine et agrave la fin de la perfusion doxaliplatine si ce neacutetait pas deacutejagrave fait
Si loxaliplatine est arrecircteacute pour neurotoxiciteacute lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile seront poursuivis
12299 F Eleacutevation de la bilirubine
Au diagnostic une eacuteleacutevation de la bilirubine incite agrave une extrecircme prudence sur les doses dirinoteacutecan La preacutesence dune maladie de Gilbert(geacutenotype UGT1A1 2828) doit faire reacuteduire les doses dirinoteacutecan (au plus 150 mgmsup2)
En cours de traitement une eacuteleacutevation de la bilirubine doit faire rechercher une progression tumorale Il est prudent de surseoir agrave la chimiotheacuterapie eten particulier ne pas administrer dirinoteacutecan eacutelimineacute par voie biliaire
122910 G Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose si indiqueacutee meacutedicalement par exemplereacuteduction du irinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterences
Ychou M Viret F Kramar A et al
Tritherapy with fluorouracilleucovorin Irinoteacutecan and oxaliplatin (FOLFIRINOX) a phase II study in colorectal cancer patients with non-resectable liver metastases
Cancer Chemother Pharmacol 200862195-201
Conroy T Paillot B Francois E et al
Irinoteacutecan plus oxaliplatin and leucovorin-modulated fluorouracil in advanced pancreatic cancer--a Groupe Tumeurs Digestives of the Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le
Cancer study
J Clin Oncol 2005 23 1228-36005
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 22 sur 30
12210 XELOXOxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 puis capeacutecitabine (XELODA ) 2 000 mgmsup2jour (1 000 mgmsup2 matin et soir) 2 semaines sur 3 (J2 agrave J15)
Toutes les 3 semainesReacutefeacuterences
Diaz-Rubio E Tabernero J Gomez-Espana A et al
Phase III Study of Capecitabine Plus Oxaliplatin Versus Continuous-Infusion Fluorouracil Plus Oxaliplatin As First-Line Therapy in Metastatic Colorectal Cancer Final Report of the Spanish
Cooperative Group for the Treatment of Digestive Tumors Trial
J Clin Oncol 2007 25 4224-30
Schmoll HJ Cartwright T Tabernero J et al
Phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin as adjuvant therapy for stage III colon cancer a planned safety analysis in 1864 patients
J Clin Oncol 2007 25 102-9
Haller DG Cassidy J Tabernero J Maroun JA et al
Efficacy findings from a randomized phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin versus bolus 5-FluorouracilLV for stage III colon cancer (NO16968) No impact of age on disease-free survival
(DFS)
Meeting 2010 Gastrointestinal Cancers Symposium Abstract No 284
reg
12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecanCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 min dans 250 mL de G5
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieCeacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2 irinoteacutecan tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Cunningham D Humblet Y Siena S et al
Cetuximab monotherapy and cetuximab plus Irinotecan in Irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 351 337-45
Alternative
Ceacutetuximab tous les 14 jours agrave la dose de 500 mgmsup2 en 2 h IV (3h IV agrave cure 1) associeacute apregraves 1 heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 minReacuteeacutevaluation apregraves 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Tabernero J Cervantes A Martinelli E et al
Optimal dose of cetuximab (C) given every 2 weeks (q2w) A phase I pharmacokinetic (PK) and pharmacodynamic (PD) study of weekly (q1w) and q2w schedules in patients (pts) with metastatic
colorectal cancer (mCRC)
J Clin Oncol 2006 243085
12212 FOLFIRI + ceacutetuximabCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en 2 h pendant la perfusion dirinoteacutecan5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide folinique suivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au totalsur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieAdaptation des doses pour lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile (Cf FOLFIRI)Ceacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2Folfiri tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Koumlhne CH Hitre E et al
Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2009 3601408-17
12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 23 sur 30
Adaptation des doses pour FOLFOX et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterences
Giantonio BJ Catalano PJ Meropol NJ et al
Bevacizumab in combination with oxaliplatin fluorouracil and leucovorin (FOLFOX4) for previously treated metastatic colorectal cancer results from the Eastern Cooperative Oncology Group
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Impact of bevacizumab dose reduction on clinical outcomes of patients treated on the Eastern Cooperative Oncology Groups study E3200
J Clin Oncol 2006 243538
12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 6 semaines5-Fluorouracile 250 mgmsup2j en IV continu dans infuseur pompe ou pousse-seringue portable au long cours jusquagrave toxiciteacute ouprogression
Reacutefeacuterence
Chester JD Dent JT Wilson G et al
Protracted infusional 5-fluorouracil (5FU) with bolus mitomycin C in 5-Fluorouracil-resistant colorectal cancer
Ann Oncol 200011235-7
12215 LV5FU2 + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 4 semainesLV5FU2 simplifieacute tous les 14 jours (28 jours pour mitomycine) avec eacutevaluation apregraves 2 mois
Reacutefeacuterence
Seitz JF Perrier H Giovannini MJ et al
5-Fluorouracil high-dose folinic acid and mitomycin C combination chemotherapy in previously treated patients with advanced colorectal carcinoma
J Chemother 199810258-65
12216 LV5FU2 + beacutevacizumabAcide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min puis 5-Fluorouracile 1 200 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h
agrave J1 et J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour LV5FU2 et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)Panitumumab 6 mgkg tous les 14 jours en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09
Les doses supeacuterieures agrave 1 000 mg sont dilueacutees dans 150 mL de NaCl 09
La concentration finale ne doit pas deacutepasser 10 mgmL
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Peeters M Siena S Humblet Y et al
Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer
J Clin Oncol 2007 25 1658-64
12218 FOLFOX + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur30 minutes lors des cures suivantes)
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h (dans 250 mL de G5 agrave J1)Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFOX et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Douillard JY Siena S Cassidy J et al
Randomized phase III trial of panitumumab with infusional fluorouracil leucovorin and oxaliplatin (FOLFOX4) versus FOLFOX4 alone as first-line treatment in patients with previously untreated
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J Clin Oncol 2010 Nov 128(31)4697-705
12219 FOLFIRI + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 24 sur 30
30 minutes lors des cures suivantes)
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFIRI et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Peeters M Price TJ Cervantes A et al
Randomized phase III study of panitumumab with fluorouracil leucovorin and irinotecan (FOLFIRI) compared with FOLFIRI alone as second-line treatment in patients with metastatic colorectal
cancer
J Clin Oncol 2010 284706-13
12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
Raltitrexed 3 mgmsup2 en 15 min dans 250 mL de G5 (voie peacuteripheacuterique et administration agrave domicile possible) agrave J1Reprise du cycle agrave J22
Adapter les doses en fonction de la clairance de la creacuteatinine (une dose de 50 toutes les 4 semaines si clairance de la creacuteatinine lt50 mLmin)Antidote (toxiciteacute heacutematologique ou diarrheacutee) acide folinique
Reacutefeacuterence
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12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
Irinoteacutecan 350 mgmsup2 en 90 min dans 500 mL de G5 tous les 21 joursReprise agrave J22
Irinoteacutecan 180 agrave 200 mgmsup2 tous les 14 joursReprise agrave J15
Reacutefeacuterence
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12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
Reacutegorafeacutenib 4 comprimeacutes agrave 40 mg tous les jours pendant 21 jours suivi de 7 jours darrecirctA renouveler
La prise doit se faire apregraves un repas leacuteger en graisse
Reacutefeacuterence
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Cancer Chemother Pharmacol 2008 62 195-201
Yothers G OConnell MJ Allegra CJ Kuebler JP et al
Oxaliplatin as adjuvant therapy for colon cancer updated results of NSABP C-07 trial including survival and subset analyses
J Clin Oncol 2011 293768-74
Cocirclon
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- Cocirclon
-
- 1 Geacuteneacuteraliteacutes
- 2 Bilan initial
-
- 21 Bilan standard
- 22 Options
-
- 3 Informations minimales pour preacutesenter un dossier de cancer du cocirclon en RCP
- 4 Anatomo-pathologie
- 5 Classifications TNM 2017 (8egraveme eacutedition) cancers colorectaux
-
- 51 Classification clinique TNM
-
- 511 T- Tumeur primitive
- 512 N- Adeacutenopathies reacutegionales
- 513 M-Meacutetastases agrave distance
-
- 52 Classification histopathologique pTNM
- 53 Groupement par stade
- 54 Classification OMS de leacutetat geacuteneacuteral
-
- 6 Cancer non meacutetastatique
-
- 61 Conduite agrave tenir initiale
- 62 Attitude peropeacuteratoire
- 63 Attitude en preacutesence dun reacutesidu tumoral
- 64 Attitude postopeacuteratoire pour un adeacutenocarcinome localiseacute
- 65 Options de chimiotheacuterapie adjuvante
-
- 651 Stade II
- 652 Stade III
-
- 7 Cancer meacutetastatique
-
- 71 Meacutetastases heacutepatiques
- 72 Recommandations techniques chirurgicales
-
- 721 Meacutetastases heacutepatiques synchrones
- 722 Meacutetastases heacutepatiques meacutetachrones
-
- 73 Meacutetastases pulmonaires
- 74 Prise en charge des meacutetastases peacuteritoneacuteales (MP) dorigine colorectale
-
- 741 Score
- 742 Arbres deacutecisionnels
-
- 75 Meacutetastases ovariennes
- 76 Second-look chirurgical + CHIP
- 77 Options de chimiotheacuterapie
-
- 771 Meacutetastases opeacuterables
- 772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables
- 773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables
-
- 8 Chirurgie
-
- 81 Type de chirurgie
- 82 Indications particuliegraveres
-
- 9 Surveillance
-
- 91 Surveillance standard
- 92 Recommandations
-
- 10 Oncogeacuteneacutetique
-
- 101 Formes familiales de cancers colorectaux
-
- 1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
- 1012 Analyse somatique
- 1013 Syndrome de Lynch
- 1014 Autres diagnostics
- 1015 Surveillance
-
- 102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)
-
- 1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
- 1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)
- 1023 Parmi les polyposes adeacutenomateuses
- 1024 Autres syndromes
- 1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiens
-
- 11 Essais cliniques
- 12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapie
-
- 121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique
-
- 1211 FOLFOX 4
- 1212 FOLFOX 6 modifieacute
- 1213 LV5FU2
- 1214 LV5FU2 simplifieacute
- 1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)
-
- 122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique
-
- 1221 FOLFIRI
- 1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan
- 1223 FOLFIRI 3
- 1224 FOLFOX 6
- 1225 TOMOX
- 1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRI
- 1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRI
- 1228 FOLFOXIRI
- 1229 FOLFIRINOX
- 12210 XELOX
- 12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecan
- 12212 FOLFIRI + ceacutetuximab
- 12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)
- 12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
- 12215 LV5FU2 + mitomycine C
- 12216 LV5FU2 + beacutevacizumab
- 12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)
- 12218 FOLFOX + panitumumab
- 12219 FOLFIRI + panitumumab
- 12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
- 12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
- 12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
- 12223 TAS 102 (LONGSURFreg)
-
- 13 Bibliographie
-
pN1
Meacutetastases dans 1 agrave 3 ganglions lymphatiques reacutegionauxN1a Meacutetastase dans 1 seul ganglion reacutegional
N1b Meacutetastases dans 2 - 3 ganglions lymphatiques reacutegionaux
N1c Nodules tumoraux (cest-agrave-dire satellites) dans la sous-seacutereuse ou dans les tissus mous non peacuteritoneacutealiseacutes peacuteri-coliques ou peacuteri-rectaux sans atteinte ganglionnaire lymphatique
pN2
Meacutetastases dans 4 ou plus ganglions lymphatiques reacutegionaux
N2a Meacutetastases dans 4 agrave 6 ganglions lymphatiques reacutegionaux
N2b Meacutetastases dans 7 ou plus ganglions lymphatiques reacutegionaux
53 Groupement par stade
STADE TNMStade 0 Tis N0 M0Stade I T1 T2 N0 M0Stade II T3 T4 N0 M0
Stade IIA T3 N0 M0Stade IIB T4a N0 M0Stade IIC T4b N0 M0Stade III Quel que soit T N1 N2 M0
Stade IIIAT1 T2 N1
M0T1 N2a
Stade IIIBT3 T4a N1 M0T2 T3 N2a M0T1 T2 N2b M0
Stade IIICT4a N2a M0
T3 T4a N2b M0T4b N1 N2 M0
Stade IVA Quel que soit T Quel que soit N M1aStade IVB Quel que soit T Quel que soit N M1b
54 Classification OMS de leacutetat geacuteneacuteral0 Capable dune activiteacute identique agrave celle preacuteceacutedant la maladie sans aucune restriction1 Activiteacute physique diminueacutee mais ambulatoire et capable de mener un travail2 Ambulatoire et capable de prendre soin de soi incapable de travailler Aliteacute lt50 de son temps3 Capable de seulement quelques soins personnels Aliteacute ou chaise gt50 du temps4 Incapable de prendre soin de lui-mecircme aliteacute ou chaise en permanence
6 Cancer non meacutetastatique61 Conduite agrave tenir initiale
(Small 2010 van Hooft 2014)
OPTIONS
Bilan preacute-theacuterapeutique
Traitement symptomatique
Meacutetastase dembleacuteePatient opeacuterable
Voir Attitude face agraveun cancer colique avec
meacutetastasessynchrones
Arbresuivant
Meacutetastatique dembleacutee
Reacutesection chirurgicaleProthegravese colique (si chirurgie
deacutefinitivement exclue)Colostomie
62 Attitude peropeacuteratoire
Cocirclon
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Arbre suivantCompte-rendu histologique reacutesidus microscopiques
Compte-rendu histologique
Evaluation du score PCI
Reacutesidus macroscopiques
Repeacuterage par des clips
Meacutetastase(s) deacutecouverte(s)en peropeacuteratoire
Etablir le staging preacutecis des leacutesions peropeacuteratoires (foie peacuteritoine)Reacutealiser un examen anatomo-pathologique extemporaneacute
Reacutesection R0
Attitude peropeacuteratoire au deacutecoursde la reacutesection chirurgicale
Reacutesection R1
Etablir une strateacutegie chirurgicalecompatible avec linitiation rapide
des traitements meacutedicaux(colostomie si tumeur primitive symptomatique)
63 Attitude en preacutesence dun reacutesidu tumoral
Discuter en RCP - Reprise chirurgicale
- Chimiotheacuterapie- Radiotheacuterapie
- Radiochimiotheacuterapie
En preacutesence de reacutesidus microscopiquesou macroscopiques
64 Attitude postopeacuteratoire pour un adeacutenocarcinome localiseacute
Stade
Pas de reacutesidu
RCP
RCP
- Surveillance agrave discuter avecle patient selon eacutevaluation
oncogeacuteriatrique et statut MSI
Stade IT1-2 N0 M0
STANDARD
Surveillance
STANDARDFOLFOX 6 mois
OPTIONSXELOX ou FOLFOX 3 mois si T1-3 N1
STANDARD
Surveillance
Stade IIITout T N+ M0
- Chimiotheacuterapie adjuvante(agrave base de 5-FU +- oxaliplatine)
facteurs de risque
Stade IIT3-4 N0 M0
OPTIONS
Facteurs de risque complication reacuteveacutelatrice nombre de ganglions lt12
tumeur peu diffeacuterencieacutee stade T4 embolesvasculaires engainements peacuterinerveux
65 Options de chimiotheacuterapie adjuvante651 Stade II
(Benson 2004 Andreacute 2009 Figueredo 2004 Haller 2011 Gray 2007 Ribic 2003 Sargent 2010)
Validation de lindication de chimiotheacuterapie adjuvante eacuteventuelle en RCP Au stade II une chimiotheacuterapie adjuvante par fluoropyrimidine seule paraicirctdeacuteleacutetegravere en cas dinstabiliteacute des microsatellites (MSI) Cette notion dun caractegravere deacuteleacutetegravere nest pas retrouveacutee en cas dutilisation du FOLFOX Parcontre la notion dinstabiliteacute des microsatellites (MSI) est un facteur favorable quelle que soit la cause du MSI sporadique (perte dexpression proteacuteiqueen immunohistochimie pour MLH1 et BRAF muteacute) ou constitutionnel (syndrome de Lynch)
Les options ci-dessous sont deacutecrites par ordre de preacutefeacuterence
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LV5FU2 (12 cures)Capeacutecitabine (8 cycles)
Si nombreux facteurs de risque FOLFOX (12 cures) Surveillance attentive des complications neurologiques eacuteventuelles si parestheacutesies permanentes arrecirct FOLFOX etpoursuite avec LV5FU2 sans oxaliplatineou XELOX (8 cures)
Pour le deacutetail des protocoles voir le chapitre Theacutesaurus
652 Stade III(Andreacute 2003 Andreacute 2009 Chau 2005 Haller 2011 Saini 2003 Twelves 2005 Yothers 2011)
Les options sont citeacutees par ordre de preacutefeacuterence FOLFOX (12 cures) Surveillance attentive des complications neurologiques eacuteventuelles si parestheacutesies permanentes arrecirct FOLFOX etpoursuite avec LV5FU2 sans oxaliplatineXELOX (8 cures)FOLFOX XELOX 3 mois si T1-3 N1Capeacutecitabine 8 cyclesLV5FU2 (12 cures)
Linclusion dans un essai est encourageacutee voir le chapitre Essais cliniquesPour le deacutetail des protocoles voir le chapitre Theacutesaurus
7 Cancer meacutetastatiqueEn cas de meacutetastases heacutepatiques le dossier doit ecirctre discuteacute en RCP en preacutesence dun chirurgien heacutepatique avant toute chimiotheacuterapie et avec un bilandimagerie complet (scanner IRM heacutepatique plusmn PET-Scan)Recherche de mutations RAS BRAF et MSI (tumeur primitive ou meacutetastases)
71 Meacutetastases heacutepatiques(Tomlinson 2007 Akiyoshi 2009 Rappeport 2007)
Chirurgie Meilleur traitement curatif La chirurgie iteacuterative des reacutecidives meacutetastatiques est possibleFacteurs de bon pronostic
lt4 meacutetastasesdiamegravetre lt5 cmabsence de localisation extraheacutepatiquetaux ACE lt200 ngmLmeacutetastases meacutetachrones (deacutelai gt2 ans)marge neacutegativeintervalle libre gt12 moisabsence datteinte ganglionnaire initiale
Discuter une imagerie ceacutereacutebrale si meacutetastase pulmonaire associeacuteePossibiliteacute de calculer le score du Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) en prenant en compte les facteurs ci-dessusRediscuter agrave chaque eacutetape le dossier avec bilan dimagerie complet
72 Recommandations techniques chirurgicalesCf les recommandations de la SFCD-ACHBT (Socieacuteteacute Franccedilaise de Chirurgie Digestive - Association de Chirurgie Heacutepato Biliaire et de Transplantation)
721 Meacutetastases heacutepatiques synchrones
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RCP
- Option apregraves reacutesection complegravete des sites tumoraux chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire pour un total de 6 mois
Options theacuterapeutiques
- Chimiotheacuterapie premiegravere (hormis occlusion)pendant 2 agrave 3 mois puis reacuteeacutevaluation
par TDM TAP + IRM puischirurgie en 1 ou 2 temps
- Exeacuteregravese chirurgicale de la tumeur primitiveet des meacutetastases au cours du mecircme geste
opeacuteratoire en labsence dheacutepatectomiemajeure
- Chirurgie de la tumeur primitive chimiotheacuterapiependant 2 agrave 3 mois puis chirurgie des meacutetastases
- discuter de la strateacutegie inverse (heacutepatectomiede classe II) chimiotheacuterapie premiegravere puis
chirurgie heacutepatique en 1 ou 2 tempschimiotheacuterapie puis chirurgie de la leacutesion primitive
Compleacuteter le bilan par - IRM heacutepatique avec seacutequence de diffusion- Morpho-TEP
Bilan de reacuteseacutecabiliteacute initial par TDM TAP
Leacutesions reacuteseacutecables ou potentiellement reacuteseacutecables
RCP
2 Chirurgie ou prothegravese colique si tumeurprimitive symptomatique
A discuter au cas par cas si tumeur asymptomatique
Option inclusion dans un essai clinique
1 Chimiotheacuterapie pendant 2 agrave 3 moisSi reacuteponse nouvelle RCP pour reacuteeacutevaluation
des possibiliteacutes de reacutesection complegravete
Meacutetastases synchrones
722 Meacutetastases heacutepatiques meacutetachrones(Benoist 2006 Bipat 2005 Niekel 2010 Nordlinger 2013)
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Rediscuter du dossier en preacutesence dun chirurgien heacutepatique en cas
de reacuteponse + (avec un dossierdimagerie complet actualiseacute)
Meacutetastases agrave la limitede la reacuteseacutecabiliteacute Meacutetastases reacuteseacutecables
Leacutesions reacuteseacutecables ou potentiellementreacuteseacutecables
Chimiotheacuterapie preacuteopeacuteratoire parFOLFOX puis reacuteeacutevaluation par TDM TAP
et IRM heacutepatique puis chirurgiepuis chimiotheacuterapie par FOLFOX
RCP
Exeacuteregravese chirurgicale dembleacutee surtout simeacutetastases de petite taille (lt1 cm)
- si chimiotheacuterapie premiegravere repeacuterage desMH de petite taille risquant de disparaitre
apregraves chimiotheacuterapie- consideacuterer une chimiotheacuterapie adjuvante(la dureacutee totale ne devra pas exceacuteder 6 mois)
Evaluation de la reacuteponse tousles 2 mois par TDM TAP + IRM
Recommandations
Polychimiotheacuterapie ayantun taux de reacuteponse eacuteleveacute
Options
Bilan de reacuteseacutecabiliteacute initiale par TDM TAP
Chimiotheacuterapiesans attendre lapparition des symptocircmes si leacutetat
geacuteneacuteral est bon (OMS 0 agrave 2) et eacutevaluation de lefficaciteacutetheacuterapeutique tous les 2 agrave 3 mois par TDM TAP avec
eacutevaluation de la reacuteponse selon RECIST 11
Si reacuteponse nouvelle RCP pour reacuteeacutevaluation despossibiliteacutes de reacutesection complegravete RCP
Inteacuterecirct discutable si meacutetastase(s) apparue(s) moinsde 12 mois apregraves la chimiotheacuterapie adjuvante pourla tumeur primitive
Dans certains cas une destruction focale compleacutementaire peut ecirctre envisageacutee sauf si
- proche des vaisseaux- leacutesion gt3 cm - sous capsulaire
Meacutetastases meacutetachrones
Compleacuteter le bilan par - IRM heacutepatique avec seacutequence de diffusion
- Morpho TEP+- Coloscopie
En cas de disparition des meacutetastases heacutepatiques la reacutesection heacutepatique du site initial doit ecirctre discuteacutee
73 Meacutetastases pulmonaires
Meacutetastases reacuteseacutecables
Dans certains cas une destruction focale(radiofreacutequence etou radiotheacuterapie) peutecirctre envisageacutee sauf si
- proche des gros vaisseaux- leacutesion gt3 cm - sous-pleurale
Chimiotheacuterapiesans attendre lapparition dessymptocircmes (si leacutetat geacuteneacuteral
est bon = OMS 0 agrave 2)
Recommandation
Chirurgie
Options
RCP Au moindre doute avis RCP thoracique
Meacutetastases pulmonaires
- Chimiotheacuterapie adjuvante- Chimiotheacuterapie peacuteri-opeacuteratoire
(Cf meacutetastases heacutepatiques)
Evaluation de lefficaciteacute theacuterapeutique tous les
2 agrave 3 mois par TDM TAPavec eacutevaluation de la reacuteponse
selon RECIST 11
74 Prise en charge des meacutetastases peacuteritoneacuteales (MP) dorigine colorectaleA qui proposer une CHIP (Goeacutereacute 2015)
acircge physiologique lt70 ansstatut OMS lt2pas de localisation extrapeacuteritoneacuteale (lt3 meacutetastases heacutepatiques)carcinose reacuteseacutecable en totaliteacutepas de progression sous chimiotheacuterapieindex peacuteritoneacuteal lt17Le beacutevacizumab augmente les complications postopeacuteratoires dun facteur 2 et doit ecirctre utiliseacute avec prudence ( Eveno 2014)
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741 ScoreScore PCI (Peritoneal Cancer Index) eacutetablir le score de Sugarbaker en peropeacuteratoire
742 Arbres deacutecisionnels7421 Meacutetastases peacuteritoneacuteales deacutecouvertes au diagnostic en preacuteopeacuteratoire
Chirurgie premiegravere2
Adresser agrave un centre expertChimiotheacuterapie systeacutemique
Biopsies agrave reacutealiser de preacutefeacuterencepar leacutequipe qui reacutealisera la CHIP
RCP dans uncentre expert
Chirurgie possible et absence de meacutetastase peacuteritoneacuteale 3
Bilan preacute-theacuterapeutique TDM TAP + coloscopie + morphoTEP + coelioscopie avec biopsies
+- IRM de diffusion
Tumeur primitive symptomatique 1
Options
- CHIP puis chimiotheacuterapie adjuvante - Chimiotheacuterapie dinduction puis CHIP
puis chimiotheacuterapie adjuvante
45 4
1 Symptomatique = occlusion perforation ou heacutemorragie active 2 Deacuterivation externe en cas docclusion (sauf si aucun projet de CHIP envisageable
Reacutesection de la tumeur primitive en cas de perforation ou heacutemorragie active + exploration abdominale (score PCI) +- peacuteritoneacuteale biopsies +- eacutechographie heacutepatique
3 Maladie reacuteseacutecable et patient opeacuterable 4 Exploration abdominale + score PCI +- eacutechographie heacutepatique reacutesection macroscopiquement complegravete de la carcinose omentectomie annexectomie CHIP5 Chimiotheacuterapie systeacutemique avec FOLFOX +- biotheacuterapie FOLFIRI +- biotheacuterapieou FOLFOXIRI
7422 Meacutetastases peacuteritoneacuteales deacutecouvertes lors de lintervention chirurgicale curatrice
Options
Chirurgie de la tumeur primitive+ description de la carcinomatose (score PCI +- photos)
+- 1 biopsie peacuteritoneacuteale
4
RCPAdresser dans
un centre expert
- CHIP puis chimiotheacuterapie adjuvante- Chimiotheacuterapie dinduction puis CHIP
puis chimiotheacuterapie adjuvante
1 32 1
3
1 Exploration abdominale + score PCI eacutechographie heacutepatique reacutesectionde la tumeur primitive et reacutesection macroscopiquement complegravete de lacarcinose omentectomie annexectomie CHIP
2 Chimiotheacuterapie systeacutemique avec FOLFOX+- biotheacuterapie ou FOLFIRI +- biotheacuterapie ou FOLFOXIRI
3 Chimiotheacuterapie par FOLFOX ou capeacutecitabine ou LV5FU2 4 Deacuterivation externe en cas docclusion si tumeur perforeacutee ou heacutemorragique chirurgie dexeacuteregravese en limitant les deacutecollements sans incision ni drainage hors de la ligne meacutediane
Chimiotheacuterapiepremiegravere
RCPAdresser dans
un centre expert
RCP
Exploration abdominale+ score PCI+ Biopsies
+- Echographie heacutepatiquepuis fermeture abdominale
Tumeur symptomatique
Second look chirurgical+- CHIP1
75 Meacutetastases ovariennesDiscuter dune reacutesection chirurgicale plusmn CHIPReacutesection agrave discuter agrave viseacutee symptomatique mecircme en cas de meacutetastases extra-ovariennes non reacuteseacutecables
76 Second-look chirurgical + CHIPChez les patients agrave risque eacuteleveacute de reacutecidive peacuteritoneacuteale (meacutetastases ovariennes perforation tumorale spontaneacutee ou iatrogegravene reacutesection complegravete dunecarcinomatose localiseacutee avec le primitif) la strateacutegie de second-look chirurgical + CHIP systeacutematique a permis de diagnostiquer une carcinose peacuteritoneacuteale agrave unstade preacutecoce chez plus de 50 des patients et dobtenir une survie globale agrave 5 ans de 90
77 Options de chimiotheacuterapie771 Meacutetastases opeacuterables
(Nordlinger 2013)
FOLFOX 4 peacuteri-opeacuteratoire Cest-agrave-dire 6 cycles de chimiotheacuterapie preacuteopeacuteratoirepuis reacuteeacutevaluation par la mecircme meacutethode dimagerie (TDM TAP plusmn IRM heacutepatique)puis chirurgie suivie de 6 cycles de chimiotheacuterapie par FOLFOX 4
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772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables(Douillard 2013 Falcone 2007 Hurwirtz 2004 Loupakis 2014 Masi 2006 Masi 2011 Ychou 2011 Fuchs 2007 Bokemeyer 2009 Van Cutsem 2009)
FOLFOXIRI ou FOLFIRINOX plusmn beacutevacizumabFOLFIRI - ceacutetuximab si RAS non muteacuteFOLFOX - ceacutetuximab si RAS non muteacuteFOLFOX - panitumumab si RAS non muteacuteFOLFIRI - beacutevacizumab (arrecircter le beacutevacizumab au moins 5 semaines avant la chirurgie)FOLFOX - beacutevacizumab (arrecircter le beacutevacizumab au moins 5 semaines avant la chirurgie)XELOX-beacutevacizumab (arrecircter le beacutevacizumab au moins 5 semaines avant la chirurgie)Si contre-indication au 5-Fluorouracile
raltitrexed-oxaliplatine (TOMOX) ou IRINOXceacutetuximabirinoteacutecan (si RAS non muteacute)
Recommandations de la Feacutedeacuteration Francophone de Canceacuterologie Digestive (FFCD) les meacutetastases sont agrave opeacuterer degraves quelles deviennent reacuteseacutecables (sans attendre au-delagrave de 4 mois)respect dun deacutelai de 4 agrave 6 semaines apregraves la chimiotheacuterapie avant dopeacutererpour les patients opeacutereacutes une chimiotheacuterapie de 6 mois au total est recommandeacutee (preacute- et postopeacuteratoire)
773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables(Kopetz 2009)
La reacutesection de la tumeur primitive ne fait pas lobjet dun consensus Seules 7 des tumeurs primitives laisseacutees en place neacutecessitent unereacuteintervention en cours deacutevolutionOption inclusion essai PRODIGE 30 - CLIMAT
7731 1 Chimiotheacuterapie de 1egravere ligne(Adams 2011 Douillard 2010 Ducreux 2011 Hochster 2008 Koopman 2007 Tveit 2012 Seymour 2007)
Il est neacutecessaire de rechercher au preacutealable une mutation RAS BRAF et MSI sur la tumeur primitive ou sur les meacutetastases (voir lexemple deFormulaire de demande de recherche de mutations RAS)Chez les patients preacutesentant des facteurs preacutedictifs de faible eacutevolutiviteacute (LDH et phosphatases alcalines normales bon eacutetat geacuteneacuteral (OMS 0-1) unseul site meacutetastatique tumeur non symptomatique) et souhaitant privileacutegier la qualiteacute de vie une strateacutegie progressive avec utilisation dunemonotheacuterapie en 1 ligne peut ecirctre consideacutereacutee Peuvent ecirctre utiliseacutes
FOLFIRI plusmn beacutevacizumabFOLFOX plusmn beacutevacizumabFOLFIRI plusmn ceacutetuximab si RAS non muteacuteFOLFOX + panitumumab si RAS non muteacuteFOLFIRI + panitumumab si RAS non muteacutepanitumumab si RAS non muteacuteLV5FU2 plusmn beacutevacizumabXELODA plusmn beacutevacizumabXELOX plusmn beacutevacizumabFOLFOX plusmn ceacutetuximab si RAS non muteacuteFOLFOXIRI plusmn beacutevacizumab
Si contre-indication au 5-FluorouracileIRINOXTOMUDEXirinoteacutecan monotheacuterapieTOMOXTOMIRIceacutetuximabirinoteacutecan (si RAS non muteacute)
egravere
77311 Reacuteeacutevaluation apregraves 2 agrave 3 mois de chimiotheacuterapie
(Chibaudel 2009 Labianca 2010 Locker 2006 Maughan 2003)
Standard reacuteeacutevaluation toujours par la mecircme meacutethode dimagerie (scanner plusmn IRM) Le PET-Scan ne peut ecirctre utiliseacute comme meacutethodedeacutevaluation de la reacuteponse tumorale (risque de faux neacutegatifs sous chimiotheacuterapie) Option dosage de lACE (toujours par le mecircme laboratoire) surtout si maladie non mesurable En cas de reacuteponse discussion de la reacuteseacutecabiliteacute en RCP notamment si un seul organe envahi (poumon foie peacuteritoine) En cas de stabiliteacute ou de reacuteponse mais avec leacutesions restant non reacuteseacutecables
discussion de la poursuite de la chimiotheacuterapie (mecircme protocole jusquagrave progression ou toxiciteacute)ou traitement dentretien par monotheacuterapie (essai OPTIMOX) ou association 5-Fluorouracile + beacutevacizumab (essai CAIRO 3)ou pause theacuterapeutique (notamment si les marqueurs se sont normaliseacutes ou si un seul site meacutetastatique) avec surveillance reacuteguliegravere tousles 2 mois et reprise de la chimiotheacuterapie degraves progression -gt agrave discuter avec le patient
En cas de progression chimiotheacuterapie de 2 ligneegraveme
7732 2 Chimiotheacuterapie de 2egraveme ligne(Arnold 2012 Bidard 2009 Cunningham 2004 Giantonio 2007 Peeters 2010 Van Cutsem 2012)
A discuter si progression et en fonction de leacutetat geacuteneacuteralQuand il y a progression apregraves une premiegravere ligne agrave base de chimiotheacuterapie + beacutevacizumab on peut envisager un changement de chimiotheacuterapieavec le maintien dun traitement antiangiogeacutenique en deuxiegraveme ligne
Peuvent ecirctre utiliseacutes FOLFIRI + aflibercept (patients traiteacutes preacutealablement par FOLFOX)
Cocirclon
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FOLFIRI-beacutevacizumabFOLFOX-beacutevacizumabXELOX-beacutevacizumabFOLFIRI-ceacutetuximab (si RAS non muteacute)FOLFIRI-panitumab (si RAS non muteacute)FOLFIRI 3FOLFIRIFOLFOXIRINOXXELOXpanitumumab (si RAS non muteacute)
Si contre-indication au 5-Fluorouracile TOMOXirinoteacutecanTOMIRI
7733 3 Chimiotheacuterapie de 3egraveme ligne ou au-delagrave(Van Cutsem 2007 Grothey 2013)
A discuter si progression en fonction de leacutetat geacuteneacuteral du patient Peuvent ecirctre utiliseacutes
irinoteacutecan-ceacutetuximab (si RAS non muteacute)FOLFIRIFOLFOXFOLFIRI 3XELOXceacutetuximab monotheacuterapie (si RAS non muteacute)TOMOXTOMIRIirinoteacutecanpanitumumab (si RAS non muteacute)TAS 102regorafeacutenib (si bon eacutetat geacuteneacuteral)
8 ChirurgieCe reacutefeacuterentiel a eacuteteacute eacutelaboreacute en inteacutegrant la recommandation produite par la Socieacuteteacute Franccedilaise de Chirurgie Digestive (SFCD) et lAssociation de ChirurgieHeacutepatobiliaire et de Transplantation Heacutepatique (ACHBT) intituleacutee Canceacuterologie digestive pratiques chirurgicales Elle a reccedilu le label INCa-HAS enfeacutevrier 2009 Le texte argumenteacute des recommandations (version longue) est disponible sur le site de l INCa ainsi quune version syntheacutetique
81 Type de chirurgie(COSTSG 2004 Le Voyey 2003)
Le type de reacutesection chirurgicale varie en fonction du siegravege de la tumeur et dans certaines situations particuliegraveresChirurgie possible sous cœlioscopie sauf si T4 ou carcinose peacuteritoneacuteale
Mettre des clips si une radiotheacuterapie compleacutementaire est agrave envisagerPreacuteciser sur la demande drsquoanatomo-pathologie sil existe ou non des meacutetastases (pour leacutetablissement du TNM)Nombre minimum de ganglions agrave preacutelever 12
82 Indications particuliegraveres(Jaeck 2003)
Formes compliqueacuteesOcclusion (eacutevaluer la possibiliteacute dune deacuterivation digestive ou exeacuteregravese La prothegravese colique est agrave retenir en dernier recours si aucune strateacutegiecurative nest ou ne sera envisageable)Perforation type et technique de chirurgie optionnels fonction de la localisation acircge eacutetat geacuteneacuteral (colectomie totale chirurgie en plusieurs temps)
9 Surveillance(Desch 2005 Figueredo 2003 Tsikitis 2009)
91 Surveillance standard
Examen clinique Tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
92 RecommandationsSurveillance par imagerie Chez les patients susceptibles decirctre reacuteopeacuterables en cas de deacutecouverte de meacutetastases
Coloscopie Controcircle agrave 2-3 ans puis tous les 5 ans
Cas particuliers 0 coloscopie initiale incomplegravete controcircle dans les 6 mois
preacutesence de 3 adeacutenomes dont un gt1 cm ou contingent villeux controcircle agrave 1 an
syndrome de Lynch controcircle endoscopique avecchromoendoscopie agrave lindigo carmin tous les 1 agrave 2 ans
ScannerEn cas danteacutecedents de meacutetastases traiteacutees surveillance par scanner
Cocirclon
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thoraco-abdomino-pelvien
Option eacutechographie abdominaleassocieacutee agrave un scanner thoracique injecteacute
Tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
ACE Tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
Le morpho-TEP nest pas un examen recommandeacute au titre de la surveillance Il est indiqueacute en cas de doute ou en cas deacuteleacutevation confirmeacutee de lACE avecimagerie conventionnelle normale
10 Oncogeacuteneacutetique(INCa 2009)
101 Formes familiales de cancers colorectaux1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
(Benamouzig 2005)
Une consultation en oncogeacuteneacutetique est indispensable pour effectuer une eacutevaluation familiale prescrire et reacutealiser le diagnostic moleacuteculaire etenvisager la prise en charge ulteacuterieure des apparenteacutes apregraves avoir preacuteciseacute leur statut geacuteneacutetique Le diagnostic geacuteneacutetique doit ecirctre reacutealiseacute en premierchez le parent atteint (cas-index ou proposant) ou chez le cas probant (personne vivante porteuse de la maladie qui a la probabiliteacute la plus eacuteleveacuteedecirctre un cas geacuteneacutetique) La surveillance familiale repose sur le statut geacuteneacutetique de lindividu Une consultation doncogeacuteneacutetique avec accompagnementpsychologique sera proposeacutee Le diagnostic repose sur les constatations cliniques et endoscopiques et sera confirmeacute par lanalyse moleacuteculaire Celle-ci devra ecirctre effectueacutee apregraveseacutevaluation familiale soigneuse dans le cadre dune consultation doncogeacuteneacutetique apregraves obtention dun consentement eacuteclaireacute Cette eacutevaluation neacutecessitede transmettre au consultant en oncogeacuteneacutetique les reacutesultats des examens endoscopiques ainsi que des comptes-rendus anatomo-pathologiques despolypes dont lexeacuteregravese a eacuteteacute pratiqueacuteeUne deacutecision de chirurgie prophylactique doit faire lobjet dune concertation pluridisciplinaire entre chirurgien gastroenteacuterologue et oncogeacuteneacuteticien
1012 Analyse somatique10121 Diagnostic moleacuteculaire
Le consentement nest pas neacutecessaire pour lanalyse immunohistochimique ni pour la recherche dinstabiliteacute des microsatellites sur les fragmentstumoraux Il sera demandeacute par loncogeacuteneacuteticien pour la recherche de mutation constitutionnelleUne RCP de recours en oncogeacuteneacutetique permet de discuter de lanalyse des gegravenes agrave reacutealiser
Teacuteleacutecharger les arbres deacutecisionnels
10122 Etude de linstabiliteacute tumorale des microsatellites
MSS stabiliteacute des microsatellites (anciennement RER - replication error -) ou pMMR (proficient MisMatch Repair)MSI instabiliteacute des microsatellites (anciennement RER + replication error +) ou dMMR (deficient MisMatch Repair)
au moins 2 microsatellites instables (sur les 5 testeacutes)En preacutesence dune tumeur MSI lanalyse immunohistochimique de la piegravece tumorale peut reacuteveacuteler une perte dexpression isoleacutee de la proteacuteineMLH1 ou coupleacutee des proteacutenies MLH1 et PMS2 une analyse geacuteneacutetique compleacutementaire est alors neacutecessaire sur la piegravece tumorale recherche dela mutation V600E du gegravene BRAF et recherche dune hypermeacutethylation du promoteur du gegravene MLH1 qui si elles sont preacutesentes sont en faveurdu caractegravere sporadique de la tumeur Une instabiliteacute des microsatellites (MSI) est retrouveacutee dans environ 15 des CCR 3 correspondent agrave des syndromes de Lynch 12 agrave desformes sporadiques (non familiales) avec hypermeacutethylation du promoteur du gegravene MLH1 (et souvent mutation V600E du gegravene BRAF )Linstabiliteacute des microsatellites (MSI) nest donc pas speacutecifique du syndrome de Lynch mais doit faire poursuivre les investigations Dans certains casde patients porteurs de mutation MSH6 lanalyse somatique peut ecirctre en deacutefautEn cas de deacuteficit MMR la conclusion du test doit indiquer srsquoil srsquoagit drsquoune anomalie sporadique (acquise) ou fortement eacutevocatrice drsquounsyndrome de Lynch (familial) avec alors la mention laquo indication drsquoune consultation drsquooncogeacuteneacutetique raquo Plus preacuteciseacutement concernant lerisque familial lrsquoune des trois interpreacutetationsconclusions suivantes doit figurer sur le compte rendu (recommandations INCa)
Les reacutesultats des tests somatiques recherchant une deacuteficience du systegraveme MMR sont fortement eacutevocateurs drsquoun syndrome de Lynch Dans cecontexte une consultation drsquooncogeacuteneacutetique doit ecirctre proposeacutee Vous trouverez ci-apregraves les coordonneacutees des sites de consultation de la reacutegionet des reacutegions limitrophes
Les reacutesultats des tests somatiques recherchant une deacuteficience du systegraveme MMR ne sont pas en faveur du diagnostic de syndrome de LynchCes reacutesultats doivent neacuteanmoins ecirctre interpreacuteteacutes en fonction des donneacutees cliniques de la personne et de ses anteacuteceacutedents familiaux Si lecontexte clinique etou familial est tregraves eacutevocateur drsquoune preacutedisposition geacuteneacutetique agrave une pathologie autre que le syndrome de Lynch uneconsultation drsquooncogeacuteneacutetique est conseilleacutee
Les reacutesultats des tests somatiques recherchant une deacuteficience du systegraveme MMR ne permettent pas drsquoeacutemettre une conclusion preacutecise en faveurou deacutefaveur drsquoun diagnostic potentiel de syndrome de Lynch
10123 Recherche de linstabiliteacute tumorale des microsatellites
A demander devant tout cancer colorectal ou un cancer de lendomegravetre et un cancer de lintestin gregravele diagnostiqueacute avant lacircge de 70 ans pouvant faireeacutevoquer un syndrome de Lynchsans notion dacircge sil existe un anteacuteceacutedent familial de cancer du spectre du syndrome de Lynch chez un apparenteacute du premier degreacute (fratrieparents enfants)polypes deacutegeacuteneacutereacutes (en soulignant que la sensibiliteacute du test est bien moindre sur un tel tissu)
1013 Syndrome de Lynch10131 Deacutefinitions
(Boland 2010 Olschwang 2004)
Cancers du spectre Lynch eacutetroit Cancers du spectre Lynch eacutelargi ceux du spectre eacutetroit + ceux ci-dessous
adeacutenocarcinome colorectal cancer de lovaireadeacutenocarcinome de lendomegravetre cancer de lestomac
Cocirclon
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adeacutenocarcinome de lintestin grecircle cancer des voies biliairescancer des voies urinaires excreacutetrices glioblastomes tumeurs cutaneacutees (adeacutenomes et carcinomes seacutebaceacutes keacuteratoacanthomes) cancer du pancreacuteas
10132 Indications de consultations en oncogeacuteneacutetique pour syndrome de Lynch
Le patient doit ecirctre adresseacute en consultation doncogeacuteneacutetique avec ses comptes-rendus dendoscopie danatomo-pathologie et chirurgicauxTout patient atteint dun cancer colorectal ou de lendomegravetre diagnostiqueacute agrave moins de 50 ans quel que soit son statut MSS ou MSITout patient atteint dun cancer colorectal ou de lendomegravetre ayant un anteacuteceacutedent personnel (synchrone ou meacutetachrone) ou familial (apparenteacute aupremier ou second degreacute) de cancer du spectre large de Lynch
Tout patient dont le cancer preacutesente une instabiliteacute des microsatellites (MSI) avec en immunohistochimie une perte isoleacutee de proteacuteines MSH2ou MSH6 ou PMS2 Dans le cas dune perte isoleacutee de la proteacuteine MLH1 ou coupleacutee des proteacuteines MLH1 et PMS2 une analyse geacuteneacutetiquecompleacutementaire est neacutecessaire sur la piegravece tumorale recherche de mutation V600E du gegravene BRAF et recherche dune hypermeacutethylation dupromoteur du gegravene MLH1 qui si elles sont preacutesentes sont en faveur du caractegravere sporadique de la tumeur Dans ce cas il ny a pasdindication agrave reacutealiser une consultation doncogeacuteneacutetique sauf sil existe une histoire familiale eacutevocatrice dune preacutedisposition (apparenteacute aupremier degreacute avec cancer du spectre de Lynch)
Tout patient dont la famille reacutepond aux critegraveres dAMSTERDAM II mecircme sil est atteint dun cancer MSSLes apparenteacutes dun cas index atteint dun syndrome de Lynch avec identification dune mutation deacuteleacutetegravere sur un des gegravenes MMR ( MLH1 MSH2MSH6 PMS2)
10133 Critegraveres dAmsterdam II
Les critegraveres dAmsterdam II sont peu sensibles un grand nombre de porteurs de mutations sur les gegravenes de reacuteparation de lADN (mismatchrepair MMR) ne reacutepondent pas agrave ces critegraveres Il ne faut donc pas se limiter agrave ces critegraveres pour laccegraves agrave une consultation doncogeacuteneacutetiquePar ailleurs ils peuvent eacutegalement identifier des patients non Lynch (cancers du cocirclon familial) Environ 60 des familles remplissant les critegraveresdAmsterdam ont un syndrome de Lynch et environ 40 ont une forme familiale de cancer colorectalLes critegraveres dAmsterdam II modifieacutes sont les suivants
au moins 2 sujets atteints de cancer (spectre eacutetroit) ou dadeacutenome colorectal gt1 cm de diamegravetresujets atteints lieacutes au premier degreacute sur 2 geacuteneacuterations (parent-enfant)lun au moins sest reacuteveacuteleacute avant lacircge de 50 ans (40 ans si adeacutenome)
Plus dinformations sur le site de lassociation HNPCC-LYNCH
MSS
Consultation doncogeacuteneacutetique
Recherche dinstabiliteacute des microsatellites sur preacutelegravevement tumoral reacutealiseacutee par une plateforme de geacuteneacutetique moleacuteculaire des cancers Immunohistochimie reacutealiseacutee dans un laboratoire danatomo-cyto-pathologie
Anatomopathologie eacutevocatrice colloiumlde mucineux Crohn-like(critegraveres de Bethesda)
Recherche dinstabiliteacute des microsatellitespar biologie moleacuteculaire
+ IHC sur la tumeur
Patient preacutesentant les critegraverescliniques de Bethesda reacuteviseacutes
- cancer du cocirclon avant 50 ans- sujet avec un anteacuteceacutedent personnel de cancer
du spectre Lynch CCR synchroneou meacutetachrone ou cancer extra-colique
du spectre Lynch quel que soit lacircge au diagnostic- CCR diagnostiqueacute lt60 ans avec caracteacuteristiques
anatomopathologiques eacutevocatrices- CCR avec au moins un apparenteacute au premier degreacute atteint dun cancerdu spectre Lynch eacutelargi avec lun des cancers diagnostiqueacute avant 50 ans
- CCR diagnostiqueacute chez un individu ayant au moins2 apparenteacutes au premier ou second degreacute atteint dun cancer
du spectre Lynch eacutelargi quel que soit lacircge au diagnostic
Recherche dinstabiliteacute des microsatellitespar biologie moleacuteculaire
+ IHC sur la tumeur
Pateint lt70 ans preacutesentantun cancer colorectal etsans hisotire familiale
MSI
Pas dindication de consultationdoncogeacuteneacutetique mais orientation
possible si - agreacutegation familiale de cancers du cocirclon
- association de cancers du cocirclonet de lendomegravetre
- association de cancers du cocirclonet au moins 5 polypes adeacutenomateux
La recherche dune deacuteficience du systegraveme MMR au sein des tumeurs du spectre du syndrome de Lynch doit ecirctre effectueacutee devant un cancer colorectal diagnostiqueacute avant 60 ansou un cancer colorectal ET une histoire personnelle OU familiale eacutevocatrice drsquoun syndrome de Lynch quel que soit lrsquoacircge ou lediagnostic
Cocirclon
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Tumeur avec instabiliteacute microsatellitaire+
perte dexpression des proteacuteines MLH1 et PMS2
Perte dexpression dune oudeux proteacuteine(s) MMR
OUInterpreacutetation
difficile
Cancer colorectal diagnostiqueacute avant 60 ansOU
Cancer colorectal ET histoire personnelle OU familialeeacutevocatrice dun syndrome de Lynch quel que soit lacircge
ou le diagnostic
Oslash
Mutation BRAF
Oslash
Pas de perte dexpression
Oslash
Pas de mutationBRAF
Hypermeacutethylationde MLH1
Pas dinstabiliteacutedes microsatellites
Pas dhypermeacutethylationde MLH1
OU
Test moleacuteculaire MSI
Mutation
IHC sur les 4proteacuteines MMR
Hypermeacutethylationdu promoteur
MLH1
Tumeur avec instabiliteacute microsatellitaire+
perte dexpression des proteacuteines MSH2 et MSH6OU
perte dexpression isoleacutee de la proteacuteine MSH6OU
perte dexpression isoleacutee de la proteacuteine PMS2
Testmoleacuteculaire MSI
Consultation doncogeacuteneacutetique
Instabiliteacute micro-satellitaire
OUInterpreacutetation
difficile
Immunohistochimiesur les 4 proteacuteines MMR
Oslash Un reacutesultat qui nest pas en faveur du diagnostic de syndrome de Lynch doit neacuteanmoins ecirctre interpreacuteteacute en fonctiondes donneacutees cliniques du patient et de ses anteacuteceacutedents familiaux particuliegraverement lorsquune preacutedisposition geacuteneacutetique
agrave une pathologie digestive autre que le syndrome de Lynch est suspecteacutee ou envisageacutee
(INCa 2016)
1014 Autres diagnostics10141 Syndrome Lynch-like
Le syndrome de Lynch-like correspond agrave une famille pour laquelle la recherche de mutations constitutionnelles chez le cas-index sestreacuteveacuteleacutee non informative (impossibiliteacute didentifier la mutation associeacutee au risque de cancer de la famille) alors que lanalyse de la piegravecetumorale eacutevoque manifestement un syndrome de Lynch (notamment absence de mutation BRAF ni drsquohypermeacutethylation MLH1) Lepheacutenotype MSI pourrait ecirctre en lien avec la preacutesence de deux eacuteveacutenements survenus au niveau de la tumeur dans un gegravene MMR le plussouvent drsquoorigine somatique Toutefois il a eacuteteacute deacutemontreacute que des mutations constitutionnelles dans drsquoautres gegravenes controcirclant lacorrection des erreurs de lrsquoADN tels MUTYH POLE ou POLD1 peuvent dans certains cas ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenotype MSI dans latumeur en raison de lrsquoalteacuteration somatique des gegravenes MMR Une consultation de geacuteneacutetique est alors neacutecessaire pour adapter lasurveillance clinique
10142 Cancer du cocirclon familial (Syndrome X)(Lindsor 2005 Vasen 2010)
DeacutefinitionAgreacutegation familiale de cancers colorectauxCritegraveres dAmsterdam II remplisPas de deacutefaillance du systegraveme MMR pas dinstabiliteacute des microsatellites (MMS) etou expression normale des proteacuteines codeacutees par les gegravenesMMR en immunohistochimie
Particulariteacutes eacuteventuellesMoindre risque de cancers colorectaux au cours de la viePas de localisation colique preacutefeacuterentielleAcircge au diagnostic de cancer colorectal plus tardifPas de test geacuteneacutetique preacutedictif pour les apparenteacutes
1015 SurveillanceDes reacuteseaux daccompagnement du suivi des personnes preacutedisposeacutees heacutereacuteditairement aux cancers sont mis en place avec des consultants enoncogeacuteneacutetique sous leacutegide de lINCa
Reacuteseau GENECAL Reacuteseau GENECAL Alsace 0388115253Reacuteseau GENECAL Lorraine 0383155083 0383155084
Reacuteseau ONCOGENE Reacuteseau ONCOGENE Champagne-Ardenne 0326369407Reacuteseau ONCOGENE Franche-Comteacute 0381218608
10151 Personnes concerneacutees
La surveillance sapplique (cas-index et apparenteacutes)
Cocirclon
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aux personnes porteuses dune mutation constitutionnelle dun gegravene MMR (mismatch repair) cest-agrave-dire avec un syndrome de Lynch confirmeacuteagrave celles en attente dun reacutesultat de recherche dune mutation constitutionnelle avec une analyse somatique eacutevocatrice dun syndrome de Lynch(ou analyse somatique impossible)agrave celles ayant refuseacute soit la proposition de diagnostic constitutionnel soit la consultation doncogeacuteneacutetique
La surveillance doit ecirctre discuteacutee en RCP doncogeacuteneacutetique en fonction de larbre geacuteneacutealogique en cas de syndrome Lynch-likecancer du cocirclon familial (Syndrome X)
10152 Examens agrave reacutealiser
Une coloscopie totale avec coloration (chromo-endoscopie agrave lindigo carmin) reacutealiseacutee degraves lacircge de 20 ans avec un intervalle maximum de 2ans si coloscopie normale avec preacuteparation correcte (selon les recommandations de la SFED) En cas de preacuteparation insuffisante refaire lacoloscopie dans les plus brefs deacutelais La deacutecouverte dun adeacutenome gt1cm agrave contingent villeux ou en dysplasie de haut grade doit faire discuter duneintervention chirurgicaleIl est preacuteconiseacute de reacutealiser une gastroscopie lors de la premiegravere coloscopie avec recherche plusmn eacuteradication dHelicobacter pylori Lasurveillance ulteacuterieure tous les 2 ans nest recommandeacutee formellement quen preacutesence dun cas dans la familleUne bandelette urinaire annuelle sera faite pour rechercher une heacutematurie microscopique en cas danteacuteceacutedent familial de cancer des voiesexcreacutetrices urinairesUn examen gyneacutecologique tous les 2 ans agrave partir de lacircge de 30 ans
avec eacutechographie endo-vaginale avec mesure de leacutepaisseur endomeacutetrialeavec preacutelegravevement endomeacutetrial avec aspiration par pipelle de Cornier En cas de dysplasie aveacutereacutee lhysteacuterectomie doit ecirctre reacutealiseacutee
10153 Chirurgie prophylactique dun syndrome de Lynch(Bonadona 2011 INCa 2009)
Chirurgie prophylactiqueLa colectomie prophylactique nest pas indiqueacuteeDiscuter hysteacuterectomie et annexectomie bilateacuterale apregraves accomplissement du projet parental agrave partir de 40 ans
Chirurgie prophylactique colorectale en cas de cancer coliqueDeux interventions sont possibles colectomie segmentaire ou colectomie subtotale avec anastomose ileacuteo-rectale (deacutecision apregraves concertationen tenant compte essentiellement de lrsquoacircge du patient et de son choix apregraves qursquoil a eacuteteacute informeacute des risques et beacuteneacutefices de ces techniques)Les sujets jeunes atteints de cancers preacutecoces sont probablement les meilleurs candidats agrave une colectomie subtotale avec anastomose ileacuteo-rectale
Chirurgie prophylactique colorectale en cas de cancer rectalLorsque la conservation sphincteacuterienne est possible proctectomie avec anastomose colo-anale et reacuteservoir colique ou coloproctectomie avecanastomose ileacuteo-anale (deacutecision apregraves concertation en tenant compte essentiellement de lrsquoacircge du patient et de son choix apregraves qursquoil a eacuteteacuteinformeacute des risques et beacuteneacutefices de ces techniques) Les sujets jeunes atteints de cancers du rectum diagnostiqueacutes agrave un stade preacutecoce sontprobablement les meilleurs candidats agrave la coloproctectomie totale avec anastomose ileacuteo-analeLorsque la conservation sphincteacuterienne nest pas possible amputation abdominopeacuterineacuteale avec colostomie (intervention privileacutegieacutee compte-tenu des seacutequelles moindres de la colostomie par rapport agrave lileacuteostomie) ou coloproctectomie totale avec ileacuteostomie
10154 Surveillance des formes familiales dun cancer colorectal non MMR(Olschwang 2004 INCa 2009 Vasen 2010)
Coloscopie tous les 3 ans
102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
(Stoffel 2015 INCa 2009)
La recherche de la mutation causale doit ecirctre ideacutealement reacutealiseacutee sur le cas-index porteur de la polyposeLa recherche de la mutation identifieacutee chez le cas index peut ecirctre proposeacutee chez les apparenteacutes degraves lacircge de 10 ans (en pratique entre 8 et 12 ans)
10211 Examens cliniques annuels
Abdominal examen abdominal en raison du risque de tumeur desmoiumlde Echographie abdominale et IRM au moindre doute Un avismultidisciplinaire est indispensable aupregraves dune RCP laquo Sarcomes des tissus mous et des viscegraveres raquoNeurologique risque de meacutedulloblastomeThyroiumldien palpation simple annuelle Avis speacutecialiseacute (endocrinologue) et eacutechographie thyroiumldienne annuelle (risque de cancer thyroiumldien)
10212 Surveillance coloscopique et chirurgie
Une surveillance au cas par cas peut ecirctre requise selon lavis de loncogeacuteneacuteticien (ORPHANET)La surveillance coloscopique devra commencer degraves lacircge de 12 ans (entre 10 et 12 ans si le patient est porteur de la mutation familiale oude faccedilon systeacutematique en cas dimpossibiliteacute didentifier la mutation familiale)
De 12 agrave 20 ans coloscopie complegravete annuelle indigo carmin pancolique avec 6 biopsies par segment (cocirclon D cocirclon transverse cocirclonG rectum) sur les polypes visibles en ciblant les plus gros etou anormaux
Lacircge de la chirurgie (colectomie) prophylactique deacutepend du pheacutenotype colorectalAvant 20 ans si le risque de deacutegeacuteneacuterescence apparaicirct eacuteleveacute nombre de polypes dysplasie de haut grade leacutesion ulceacutereacutee ou de grande taille(gt15 mm)Vers 25-30 ans seulement si peu de polypes (moins de 20 avec coloration petite taille lt5 mm et dysplasie de bas grade) mais attention lerisque de deacutegeacuteneacuterescence devient significatif agrave partir de 25 ans
Le type de chirurgie est fonction de la seacuteveacuteriteacute de latteinte colique et rectale Si seacutevegravere gt1000 adeacutenomes coliques ou plus de 20 adeacutenomes rectaux apregraves coloration la coloprotectomie totale avec anastomose ileacuteo-analeest recommandeacutee en premiegravere intention Le risque dinfertiliteacute doit ecirctre discuteacute de faccedilon deacutetailleacutee avec les jeunes patientes deacutesireuses degrossesse avant linterventionLa colectomie totale avec anastomose ileacuteo-rectale est recommandeacutee sil y a moins de 1000 polypes coliques et moins de 5 adeacutenomes rectauxapregraves coloration sans dysplasie de haut gradeEntre 6 et 19 polypes dans le rectum la discussion seacutetablira au cas par casDans les cas dimpossibiliteacute de surveillance rigoureuse du rectum restant une anastomose ileacuteo-anale peut ecirctre indiqueacutee mecircme pour une
Cocirclon
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atteinte modeacutereacuteeApregraves anastomose ileacuteo-rectale surveillance annuelle du rectum restant en deacutebutant 6 mois apregraves la chirurgie La coloration de latotaliteacute du rectum agrave lindigo carmin est recommandeacutee de mecircme que la pratique systeacutematique de biopsies (au moins 10) destruction desadeacutenomes de petite tailleEn cas de croissance incontrocirclable des polypes (gt30 etou polypes gt1 cm etou de dysplasie de haut grade) la surveillance est rapprocheacutee agrave6 mois et une proctectomie est agrave discuterSurveillance du reacuteservoir ileacuteal apregraves coloproctectomie et anastomose ileacuteo-anale suivi endoscopique avec chromoendoscopie agrave lindigocarmin agrave 6 mois 1 an puis tous les 2 ans en labsence dadeacutenome ou de muqueuse rectale reacutesiduelle Biopsies multiples Traitementendoscopique en fonction du nombre de la taille et de lexistence de dysplasie seacutevegravere
10213 Surveillance du tube digestif haut
Gastroscopie lors de la premiegravere coloscopie (ou du moins avant 15 ans gastroscopie de reacutefeacuterence) pour deacutetecter des leacutesions ampullaires preacutecocespuis duodeacutenoscopie avant 25 ans
Estomac pas de surveillance particuliegravere pour les polyposes fundiques glandulokystiques En revanche surveillance de lantre et biopsiesdes leacutesions suspectesDuodeacutenum et jeacutejunum proximal la surveillance requiert un endoscope long agrave vision axiale pour lexploration jeacutejunale proximale et unduodeacutenoscope (endoscope agrave vision lateacuterale) pour lexploration duodeacutenale ampullaire
Il est recommandeacute de reacutealiser lexamen sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec coloration agrave lindigo carmin (la majoriteacute sont des adeacutenomes plans) Desbiopsies systeacutematiques devront ecirctre reacutealiseacutees en cas danomalies apregraves coloration (tous les polypes gt10 mm toute leacutesion de morphologiesuspecte) ainsi que des biopsies systeacutematiques de lampoule de Vater en eacutevitant lorifice pancreacuteatiqueLintervalle de surveillance peut ecirctre deacutefini en fonction du stade de Spiegelman le deacutelai maximum entre 2 endoscopies eacutetant de 3 ans pour lesstades les moins seacutevegraveres tous les ans pour les polyposes seacutevegraveres tous les 6 mois en cas de dysplasie de haut grade Une cartographie despolypes doit ecirctre reacutealiseacutee En cas de dysplasie de haut grade confirmeacutee un controcircle endoscopique avec nouvelles biopsies rapprocheacute agrave 6 semainesest recommandeacute et un traitement speacutecifique doit ecirctre discuteacute
10214 Classification de Spiegelman
Scores 1 point 2 points 3 pointsNombre de polypes 1-4 5-20 gt20Taille des polypes (mm) 1-4 5-10 gt10Histologie Tubuleux Tubulo-villeux VilleuxDysplasie Leacutegegravere Modeacutereacutee SeacutevegravereClassification en stades (pas de polype = stade 0)1-4 points = stade I 5-6 points = stade II 7-8 points = stade III 9-12 points = stade IV
Stade selon Spiegelman Intervalle de surveillance0III 3 ansIII 1 agrave 2 ansIV discuter chirurgie
10215 Modaliteacutes de surveillance duodeacuteno-jeacutejunale et indications theacuterapeutiques
Deacutebut Rythme Modaliteacutes Indications theacuterapeutiques
25 ans au plus tard En fonction du stadedeacutelai maximum de 2-3ans
AnestheacutesieDuodeacutenoscopie longue etexamen en vision axialeChromoscopie
Endoscopiques Chirurgicales
Adeacutenomes gt1 cmou en DHGou carcinomeintramuqueux
Adeacutenocarcinomessous-muqueuxStade IV deSpiegelman(discussion alternativeendoscopie)
1 uarr Une gastroscopie de reacutefeacuterence aura eacuteteacute reacutealiseacutee avant 15 ans
[1]
10216 Traitement
Il doit ecirctre discuteacute avec un centre expeacuterimenteacute (en endoscopie et chirurgie) Le traitement endoscopique ou chirurgical doit ecirctre discuteacute pour lesstades IV avec dysplasie seacutevegravere Le traitement endoscopique seul sera reacuteserveacute aux leacutesions superficielles sans cancer invasif
1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)10221 Patients porteurs de mutations bi-alleacuteliques du gegravene MUTYH
Surveillance Colorectale par coloscopie avec chromoendoscopie pancolique agrave lrsquoindigo carmin Cette surveillance doit commencer agrave 20 ans En cas denormaliteacute lrsquoexamen doit ecirctre renouveleacute agrave 25 ans et agrave 30 ans puis au minimum tous les 2 ans agrave partir de cet acircgeGastrique et duodeacutenale agrave partir de 25 ans En cas de normaliteacute cette surveillance est agrave renouveler agrave 30 ans puis au minimum tous les 2 ansagrave lrsquooccasion des coloscopies de surveillance En cas de polypose duodeacutenale le rythme de surveillance doit ecirctre adapteacute en fonction du degreacutede seacuteveacuteriteacuteDermatologique avec une consultation initiale de dermatologie qui a pour objectif de deacutetecter les tumeurs seacutebaceacutees
Chirurgie Chirurgie colorectale en cas de polypose deacutegeacuteneacutereacutee ou en cas de polypose non deacutegeacuteneacutereacutee si celle-ci nrsquoest pas laquo controcirclable raquo enendoscopieLa colectomie totale carcinologique avec anastomose ileacuteo-rectale est lrsquointervention de reacutefeacuterence en cas de polypose associeacutee agrave un cancercolique lorsque lrsquoatteinte rectale est compatible avec une conservation du rectumLa coloproctectomie carcinologique avec anastomose ileacuteo-anale est recommandeacutee en cas de polypose associeacutee agrave un cancer du rectum(lorsque la conservation sphincteacuterienne est possible) ou en cas de polypose associeacutee agrave un cancer colique et agrave une atteinte rectaleincompatible avec la conservation du rectum
10222 Apparenteacutes au premier degreacute de personnes avec polypose associeacutee agrave MUTYH porteurs dune des 2 mutations identifieacutees chez le cas-index
Lrsquoexistence possible drsquoun sur-risque de cancer colorectal chez ces apparenteacutes justifie la mise en place drsquoun deacutepistage endoscopique systeacutematiqueselon les modaliteacutes eacutetablies chez les apparenteacutes au premier degreacute de personnes atteintes de cancers colorectaux sporadiques
Cocirclon
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Coloscopies tous les 5 ans agrave partir de lrsquoacircge de 45 ans Lrsquoidentification et lrsquoexeacuteregravese drsquoau moins un polype adeacutenomateux laquo avanceacute raquo ou de polypesadeacutenomateux multiples (ge 3) lors drsquoune coloscopie doit conduire agrave rapprocher agrave 3 ans la date du controcircle ulteacuterieurAbsence drsquoindication agrave la mise en place drsquoun deacutepistage coloscopique chez les personnes avec mutation mono-alleacutelique du gegravene MUTYHapparenteacutees au-delagrave du premier degreacute agrave un patient atteint de polypose associeacutee agrave MUTYH
1023 Parmi les polyposes adeacutenomateusesDans les formes agrave heacutereacutediteacute dominante (mutation monoallegravelique) outre le gegravene APC (responable de la PAF) il existe les formes plusrares lieacutees aux gegravenes POLE et POLD1 (Polymerase proofreadingndashassociated polyposis) avec polypose modeacutereacutee cancer colorectal desurvenue preacutecoce et pour POLD1 risque de cancer de lrsquoendomegravetre et de tumeurs ceacutereacutebralesDans les formes agrave heacutereacutediteacute reacutecessive (mutations bialleacuteliques) outre le gegravene MUTYH il existe des formes plus rares lieacutees au gegraveneNTHL1 et celles lieacutees aux mutations bialleacuteliques des gegravenes MMR (CMMRD Constitutional mismatch repair deficiency) pourlesquelles agrave coteacute de polyposes et de cancers colorectaux de surveue preacutecoce des spectres tumoraux plus varieacutes sont deacutecrits (avecnotamment un deacutebut dans lrsquoenfance pour CMMRD)Plus rares sont les polyposes hamartomateuses qui preacutedisposent aussi au cancer colorectal Ce sont des affections geacuteneacutetiquesreacutepondant agrave un mode drsquoheacutereacutediteacute autosomique dominant parmi lesquelles on distingue le syndrome de Peutz-Jeghers (lieacute au gegraveneSTK11) preacutedisposant entre autres au cancer du sein le syndrome de polypose juveacutenile (lieacute aux gegravene BMPR1A et SMAD4) et lessyndromes lieacutes au gegravene PTEN (syndrome de Cowden et syndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba)Certaines polyposes festonneacutees (serrated polyposis) preacutedisposant au cancer colorectal ont eacuteteacute relieacutees au gegravene RNF43 etcertaines polyposes mixtes (associant des polypes de morphologie varieacutee hamartomateuse festonneacutee et adeacutenomateuse avec unrisque de cancer colorectal) ont eacuteteacute relieacutees au gegravene GRIM1Toutes ces situations rares doivent faire lrsquoobjet drsquoune consultation drsquooncogeacuteneacutetique qui selon les donneacutees personnellesfamiliales et les informations anatomopathogiques orientera les explorations geacuteneacutetiques agrave effectuer afin drsquoadapter le suivi meacutedicaldu cas index et de sa famille
Polyposes hyperplasiques
gegravenes
Polypose juveacutenileSMADA4 BMPR1A
Syndrome de CowdenPTen
Syndrome de Peutz-Jeghers
LKB1 STK11
Polypose associeacuteeagraveaux polymeacuterases
(oligopolyposesavec cancer du cocirclon
et de lendomegravetre)POLE POLD1
Polypose adeacutenomateusefamiliale APC
Polypose associeacutee - agrave MUTYH- agrave AXIN2
Cocirclon familialAmsterdam +
MMSGALNT12
Lynch-likeMSI
Perte dexpression duneproteacuteine MMR
Pas de mutation identifieacuteesur les gegravenes MMR testeacutes
Autres gegravenes MMR (partenaires alternatifs)
Syndrome de LynchMSI
Perte dexpression MMRMLH1MSH2MSH6PMS2
Autres polyposesPolyposeshamartomateuses
Syndrome de LynchLynch-like
Cocirclon familialPolyposes
adeacutenomateuses
Cancers colorectaux heacutereacuteditaires
1024 Autres syndromesSyndrome de Peutz-Jeghers Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Syndrome de Cowden Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Syndrome de Li et Fraumeni Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Cancer de lestomac familial Cf Estomac
1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiensA teacuteleacutecharger
11 Essais cliniquesADAGE PRODIGE 34 essai de phase III randomiseacute eacutevaluant la chimiotheacuterapie adjuvante apregraves reacutesection dun cancer du cocirclon de stade III chez des patientsde 70 ans et plus
Etablissements participants en Alsace Strasbourg Oncologie Liberale (Strasbourg) Centre Paul Strauss (Strasbourg) Hocircpital Louis Pasteur(Colmar)Etablissements participants en Lorraine CHRU de Nancy Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
COBEQOL eacutetude de cohorte eacutevaluant limpact de lassociation chimiotheacuterapie et beacutevacizumab en 1 ligne du cancer colorectal meacutetastatique sur la qualiteacutede vie relative des patients
Etablissements participants en Alsace Centre Paul Strauss (Strasbourg) Hocircpital Louis Pasteur (Colmar)Etablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)Etablissement participant en Franche-Comteacute CHRU de Besanccedilon
CLAVSYN intensification de la chimiotheacuterapie chez les patients preacutesentant un cancer colorectal meacutetastatique avec des taux eacuteleveacutes de Lactatedeacuteshydrogeacutenase et de Syndeacutecan-1 soluble
Etablissement participant en Alsace Hocircpital Louis Pasteur (Colmar)Etablissements participants en Franche-Comteacute CHRU Besanccedilon Hocircpital Nord Franche-Comteacute
CRONOS eacutetude observationnelle pour deacutecrire les deacutecisions de traitement en premiegravere ligne du cancer colorectal meacutetastatique et lrsquoutilisation du cetuximab
egravere
Cocirclon
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chez la population RAS sauvage en geacuteneacuteral et en fonction de lrsquoacircge Phase IVEtude post AMM non interventionnelleEtablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
PANIRINOX eacutetude de phase II comparant FOLFORINOX + Panitumumab versus mFOLFOX6 + Panitumumab dans les cancers colorectaux meacutetastatiqueschez des patients dont le statut B-RAF et RAS sauvage a eacuteteacute deacutetermineacute agrave partir de lrsquoanalyse de lrsquoADN tumoral
Etablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapiePreacuteambule le theacutesaurus de chimiotheacuterapie deacutecrit les protocoles utiliseacutes en situation adjuvante et en cas de maladie meacutetastatique ou de maladielocalement avanceacutee
121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique1211 FOLFOX 4
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Ypuis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et J2
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Traitement associeacute
Afin de limiter la neurotoxiciteacute il est recommandeacute dinjecter une perfusion de gluconate de calcium 1 g et de sulfate de magneacutesium 1 g en 15 minutesavant et apregraves la perfusion doxaliplatine
Adaptation de doses
Selon toxiciteacute dans lintercureToxiciteacute neurologique
FOLFOX 4 eacutechelle speacutecifique de neurotoxiciteacuteGrade 1 Dysestheacutesiesparestheacutesies de courte dureacutee avec reacutegression complegravete avant le cycle suivantGrade 2 Dysestheacutesiesparestheacutesies persistant entre 2 cycles sans gecircne fonctionnelleGrade 3 Gecircne fonctionnelleGrade 2 reacuteduire oxaliplatine agrave 75 mgmsup2Grade 3 ou parestheacutesies douloureuses arrecircter loxaliplatine
Autres toxiciteacutes de grade 3 ou 4 (par exemple neutropeacutenie ou thrombopeacutenie ou diarrheacutee ou mucite) Reacuteduire loxaliplatine agrave 75 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile continu22 h agrave 500 mgmsup2Toxiciteacute cutaneacutee de grade 3-4 reacuteduire seulement le 5-FluorouracileToxiciteacute cardiaque ceacutereacutebelleuse ou allergie de grade 3-4 arrecirct de la chimiotheacuterapie
Le jour de la reprise du cycle J1Il faut 1 500 PNNmm et 100 000 plaquettesmm pour reprendre le cycle
Reacutefeacuterence
Andreacute T Boni C Mounedji-Boudiaf L et al
Oxaliplatin fluorouracil and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer
N Engl J Med 2004 350 2343-51
1212 FOLFOX 6 modifieacute
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 (en Y de lacide folinique) agrave J1Acide folinique 400 mgmsup2 (ou acide l-folinique 200 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL de G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J15
Reacutefeacuterences
Allegra CJ Yothers G OConnell MJ Sharif Set al
Phase III trial assessing bevacizumab in stages II and III carcinoma of the colon results of NSABP protocol C-08
J Clin Oncol 20112911-6
Alberts SR Sargent DJ Nair S Mahoney MR et al
Effect of oxaliplatin fluorouracil and leucovorin with or without cetuximab on survival among patients with resected stage III colon cancer a randomized trial
JAMA 2012 3071383-93
1213 LV5FU2
Acide folinique 200 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 agrave J1 et J2 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min agrave J1 et J2puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et J2
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Cocirclon
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Adaptation de doses
Selon toxiciteacute dans lintercureNeutropeacutenie lt1 000mmsup3 (gtgrade 2) ou thrombopeacutenie lt50 000mmsup3 (gtgrade 2) Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Diarrheacutee ou mucite gtgrade 2 Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile22 h agrave 450 mgmsup2Attendre reacutesolution des toxiciteacutes en cas de grade 3 ou 4 avant reprise du cyle
Le jour de la reprise du cycle J1Il faut 1 500 PNNmmsup3 et 100 000 plaquettesmmsup3 pour reprendre le cycle
Reacutefeacuterence
Andreacute T Colin P Louvet C et al
Semimonthly versus monthly regimen of fluorouracil and leucovorin administered for 24 or 36 weeks as adjuvant therapy in stage II and III colon cancer results of a randomized trial
J Clin Oncol 2003 21 2896-903
1214 LV5FU2 simplifieacute
Acide folinique 400 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 200 mgmsup2) en 2 h dans250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Reacutefeacuterence
Tournigand C de Gramont A Louvet C et al
A simplified bi-monthly regimen with leucovorin (LV) and 5-fluorouracil (5-FU) for metastatic colorectal cancer (MCRC)
Proc Am Soc Clin Oncol 17274a 1998 (abstr)
1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)Capeacutecitabine 1 250 mgmsup2 matin et soir agrave prendre agrave la fin du petit deacutejeuner et du dicircner (total dose quotidienne 2 500 mgmsup2)
2 semaines sur 38 cures en adjuvant
Adapter en fonction de la clairance de la creacuteatinine en cas dinsuffisance reacutenale
Reacutefeacuterence
Twelves C Wong A Nowacki MP et al
Capecitabine as adjuvant treatment for stage III colon cancer
N Engl J Med 2005 352 2696-704
122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique1221 FOLFIRI
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Reacutefeacuterence
Ducreux M Gil-Delgado M Andreacute T et al
Irinotecan in combination for colon cancer
Bull Cancer 1998Spec No43-6
1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan12221 Toxiciteacute heacutematologique
RETARD DE CYCLEREDUCTION DE DOSE
Irinoteacutecan LV5FUPNN ge15x10 L
etplaq ge100 x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitement jusquagrave PNN ge 1 500
1 eacutepisode reacuteduction de dose agrave 150mgmsup2
2 eacutepisode maintien de la dose agrave 150mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitement
1 eacutepisode supprimer lebolus de J1
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
9
9
9
er
egraveme
egraveme
er
er
er Cocirclon
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Plaq lt100x10 LRetarder le traitement jusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 100x10 L)
2 eacutepisode diminuer la dose agrave 150mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitement
1 eacutepisode diminuer la dose du boluset de la perfusion continuede 25
99
egraveme
egraveme
er
12222 Diarrheacutee
Ne pas oublier la gestion speacutecifique de la diarrheacutee tardive apregraves irinoteacutecan
Eveacutenements Reacuteduction de dose
- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacuteeou- Diarrheacutee + fiegravevre etouneutropeacutenie grade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agraveJ1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct de lirinoteacutecanDiarrheacutee reacutesistante(gt48 h)en deacutepit de hautes doses delopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni de 5-Fluorouracile apregraves reacutecupeacuteration sauf si diarrheacuteegrade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12223 Syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 reacuteduire la posologie de 25 du 5-Fluorouracile continu pour les cures suivantesPrescrire BECILAN 1 cpjourreg
12224 Eleacutevation de la bilirubine
En cas deacuteleacutevation de la bilirubine adapter la dose de lirinoteacutecan
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant35 micromolL lt bilirubine le 50 micromolL
ou21 mgL lt bilirubine le 30 mgL
reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 50
bilirubine gt50 micromolL arrecirct irinoteacutecan
12225 Toxiciteacute cardiaque seacutevegravere
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement sera arrecircteacute
12226 Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose de chacun des meacutedicaments si indiqueacutemeacutedicalement reacuteduction de lirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterence
Tournigand C Andreacute T Achille E et al
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study
J Clin Oncol 2004 22 229-37
1223 FOLFIRI 3Irinoteacutecan 100 mgmsup2 agrave J1 et agrave J3 en 90 min (agrave J3 sur les 90 derniegraveres minutes de la perfusion de 5-Fluorouracile)
Acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan de J1)
5-Fluorouracile en perfusion continue agrave 2 000 mgmsup2 sur 46 h agrave J1 et J2Reacutefeacuterence
Bidard FC Tournigand C Andreacute T et al
Efficacy of FOLFIRI-3 (irinotecan D1D3 combined with LV5FU) or other irinotecan-based regimens in oxaliplatin-pretreated metastatic colorectal cancer in the GERCOR OPTIMOX1 study
Ann Oncol 2009 20 1042-7
1224 FOLFOX 6Oxaliplatine 100 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 agrave J1 en Y dacide folinique 400 mgmsup2 (ou acide L-folinique 200 mgmsup2) en 2 hpuis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2 400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J15Reacutefeacuterence
Tournigand C Andreacute T Achille E et al
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study
J Clin Oncol 2004 22 229-37
1225 TOMOX
Raltitrexed 3 mgmsup2 15 min dans 250 mL de G5 puis 45 minutes apregraves oxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 toutes les 3 semaines
Reprise agrave J22
Reacutefeacuterence
Seitz JF Bennouna J Paillot B et al
Cocirclon
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Multicenter non-randomized phase II study of raltitrexed (TOMUDEX) and oxaliplatin in non-pretreated metastatic colorectal cancer patients
Ann Oncol 2002 13 1072-9
1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Aflibercept 4 mgkg administreacute en 60 min avant la chimiotheacuterapieReprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Tabernero J Lakomy R Prenen H et al
Addition of aflibercept to fluorouracil leucovorin and irinotecan improves survival in a phase III randomized trial in patients with metastatic colorectal cancer previously treated with an oxaliplatin-
based regimen
J Clin Oncol 2012303499-506
1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
ADAPTATION DE DOSES POUR LE BEVACIZUMAB
Hypertension arteacuterielle Un suivi freacutequent est recommandeacute La pression arteacuterielle devra ecirctre mesureacutee apregraves un repos dau moins 5 minutes Une seconde mesure devra ecirctreeffectueacutee si la valeur initiale est ge 140 mm Hg pour la pression systolique etou ge agrave 90 mm Hg pour la diastolique
Hypertension de grade 1 patient asymptomatique augmentation transitoire (lt24 h) de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hg si lapression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Intervention non indiqueacuteeHypertension de grade 2 augmentation reacutecidivante persistante (gt24 h) ou symptomatique de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hgsi la pression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Un antihypertenseur en monotheacuterapie pourra ecirctre indiqueacute Apregravesobtention du controcircle tensionnel agrave lt150100 mm Hg le patient pourra poursuivre le traitement par beacutevacizumabHypertension de grade 3 neacutecessiteacute dau moins deux antihypertenseurs ou dune intensification du traitement en cours Le traitement parbeacutevacizumab devra ecirctre suspendu en cas dhypertension persistante ou symptomatique et deacutefinitivement arrecircteacute si la tension nest pas controcircleacuteeHypertension de grade 4 conseacutequences potentiellement fatales par exemple crise hypertensive La survenue dune hypertension de grade 4neacutecessitera larrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
ProteacuteinuriePremiegravere survenue dune proteacuteinurie
Proteacuteinurie lt2+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevuProteacuteinurie 2 ou 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevu et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Seconde survenue dune proteacuteinurie et eacutepisodes ulteacuterieursProteacuteinurie lt3+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevueProteacuteinurie 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours qui preacuteceacutedent ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Cocirclon
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ThromboseembolieArrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab en cas daccident thrombo-embolique arteacuterielThrombose veineuse de grade 3 ou asymptomatique de grade 4 suspendre le beacutevacizumab Suspendre ladministration du beacutevacizumab jusquagravela fin du traitement anticoagulant si anticoagulant pour lt2 semaines Si cette dureacutee est ge 2 semaines suspendre ladministration du beacutevacizumabpendant 2 semaines puis la reprendre pendant la peacuteriode de traitement anticoagulant agrave dose theacuterapeutique degraves que les critegraveres suivants serontsatisfaits
La dose danticoagulant devra ecirctre stable et sil sagit de la warfarine lINR devra se situer dans la zone cible (habituellement entre 2 et 3)avant la reacuteinstauration du beacutevacizumabLe patient ne devra pas avoir preacutesenteacute un eacuteveacutenement heacutemorragique de grade 3 ou 4 depuis le deacutebut du protocole
Le patient ne devra preacutesenter aucun signe de tumeur envahissant ou jouxtant un vaisseau sanguin majeur agrave lun des scanners preacuteceacutedentsThrombose symptomatique de grade 4 arrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
HeacutemorragieChez les patients preacutesentant une heacutemorragie de grade 3 ou 4 le traitement par beacutevacizumab sera arrecircteacute deacutefinitivement
ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan voir FOLFIRI
Reacutefeacuterence
Hurwitz H Fehrenbacher L Novotny W et al
Bevacizumab plus Irinotecan fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 350 2335-42
1228 FOLFOXIRIIrinoteacutecan 165 mgmsup2 agrave J1 en une heureOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en deux heuresAcide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en deux heures (simultaneacutement agrave loxaliplatine)5-Fluorouracile en perfusion continue 3 200 mgmsup2 sur 48 h (1 600 mgmsup2 agrave J1 et agrave J2)
Reprise agrave J15Reacutefeacuterences
Falcone A Ricci S Brunetti I et al
Phase III trial of infusional fluorouracil leucovorin oxaliplatin and Irinotecan (FOLFOXIRI) compared with infusional fluorouracil leucovorin and Irinotecan (FOLFIRI) as first-line treatment for
metastatic colorectal cancer the Gruppo Oncologico Nord Ovest
J Clin Oncol 2007 251670-6
Masi G Cupini S Marcucci L et al
Treatment with 5-Fluorouracilfolinic acid oxaliplatin and Irinotecan enables surgical resection of metastases in patients with initially unresectable metastatic colorectal cancer
Ann Surg Oncol 2006 13 58-65
1229 FOLFIRINOXOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en 2 heuresIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min Acide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en 2 heures (pendant lirinoteacutecan) 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min agrave J15-Fluorouracile en perfusion continue 2 400 mgmsup2 sur 46 h (1 200 mgmsup2 agrave J1 et J2)
Reprise agrave J15
12291 ADAPTATION DE DOSES
En cas de neacutecessiteacute de reacuteduction de doses les posologies reacuteduites seront maintenues ulteacuterieurement
12292 A Toxiciteacute heacutematologique12293 1 Selon le bilan biologique agrave J15
NFS agrave J15 RETARD DE CYCLE REDUCTION DE DOSE Irinoteacutecan Oxaliplatine LV5FU
PNN ge 15x10 LetPlaq ge 75x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitementjusquagrave PNN ge 1 500(jusquagrave J22 ou J29 sineacutecessaire)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode reacuteductionde dose agrave 150 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode reacuteduire ladose agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode supprimerle bolus de J1
Plaq lt75x10 L Retarder le traitementjusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 75x10 L)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode diminuerla dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose agrave 60 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose reacuteduite
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose du bolus et de laperfusion continue de25
9
9
9 er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
er
9
9
er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
er
12294 2 Selon la toxiciteacute heacutematologique pendant lintercure (nadir)
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 21 sur 30
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Neutropeacutenie feacutebrile isoleacutee- Neutropeacutenie G4 de plus de 7 jours- Infection avec neutropeacutenie de grade3-4 concomitante
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose dirinoteacutecan et la suppression du bolus de 5-Fluorouracile reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitementThrombopeacutenie grade 3-4 1 eacutepisode reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu
de 25
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose agrave 60 mgmsup2 reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu de 25 suppleacutementaires
3 eacutepisode arrecirct du traitement
er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
12295 B Toxiciteacutes digestives
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacutee ou -Diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie degrade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dosedoxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct du traitementDiarrheacutee reacutesistante (gt48 h) en deacutepitdes hautes doses de lopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni doxaliplatine ni de 5-Fluorouracile apregravesreacutecupeacuteration sauf si diarrheacutee grade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12296 C Mucites ou syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 une reacuteduction de posologie de 25 agrave la fois du 5-Fluorouracile bolus et du 5-Fluorouracile continu sera reacutealiseacutee pourles cures suivantes
12297 D Toxiciteacute cardiaque
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement par 5-Fluorouracile sera arrecircteacute
12298 E Neuropathie peacuteripheacuterique
La dose doxaliplatine peut ecirctre adapteacutee selon le tableau ci-dessous
ToxiciteacuteDureacutee de la toxiciteacute
le 7 jours gt7 jours etlt14 jours
Persistant entre lescycles
Parestheacutesiesdysestheacutesies sans alteacuterationfonctionnelle (grade 1 NCI)
Aucune modification Aucune modification Aucune modification
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec alteacuterationfonctionnelle mais ne gecircnant pas les activiteacutes de lavie quotidienne (grade 2 NCI)
Aucune modification Aucune modification 65 mgmsup2
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec douleurs oualteacuteration fonctionnelle gecircnant les activiteacutes de la viequotidienne (grade 3 NCI)
65 mgmsup2 65 mgmsup2 Arrecirct
Parestheacutesiesdysestheacutesies persistantes invalidantes ArrecirctAIGUumlE dysestheacutesies laryngopharyngeacutees Allonger la dureacutee de la perfusion suivante agrave 6 heures Ajouter 1 g de gluconate
de calcium et 1 g de sulfate de magneacutesium 15 min avant la perfusiondoxaliplatine et agrave la fin de la perfusion doxaliplatine si ce neacutetait pas deacutejagrave fait
Si loxaliplatine est arrecircteacute pour neurotoxiciteacute lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile seront poursuivis
12299 F Eleacutevation de la bilirubine
Au diagnostic une eacuteleacutevation de la bilirubine incite agrave une extrecircme prudence sur les doses dirinoteacutecan La preacutesence dune maladie de Gilbert(geacutenotype UGT1A1 2828) doit faire reacuteduire les doses dirinoteacutecan (au plus 150 mgmsup2)
En cours de traitement une eacuteleacutevation de la bilirubine doit faire rechercher une progression tumorale Il est prudent de surseoir agrave la chimiotheacuterapie eten particulier ne pas administrer dirinoteacutecan eacutelimineacute par voie biliaire
122910 G Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose si indiqueacutee meacutedicalement par exemplereacuteduction du irinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterences
Ychou M Viret F Kramar A et al
Tritherapy with fluorouracilleucovorin Irinoteacutecan and oxaliplatin (FOLFIRINOX) a phase II study in colorectal cancer patients with non-resectable liver metastases
Cancer Chemother Pharmacol 200862195-201
Conroy T Paillot B Francois E et al
Irinoteacutecan plus oxaliplatin and leucovorin-modulated fluorouracil in advanced pancreatic cancer--a Groupe Tumeurs Digestives of the Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le
Cancer study
J Clin Oncol 2005 23 1228-36005
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 22 sur 30
12210 XELOXOxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 puis capeacutecitabine (XELODA ) 2 000 mgmsup2jour (1 000 mgmsup2 matin et soir) 2 semaines sur 3 (J2 agrave J15)
Toutes les 3 semainesReacutefeacuterences
Diaz-Rubio E Tabernero J Gomez-Espana A et al
Phase III Study of Capecitabine Plus Oxaliplatin Versus Continuous-Infusion Fluorouracil Plus Oxaliplatin As First-Line Therapy in Metastatic Colorectal Cancer Final Report of the Spanish
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J Clin Oncol 2007 25 4224-30
Schmoll HJ Cartwright T Tabernero J et al
Phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin as adjuvant therapy for stage III colon cancer a planned safety analysis in 1864 patients
J Clin Oncol 2007 25 102-9
Haller DG Cassidy J Tabernero J Maroun JA et al
Efficacy findings from a randomized phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin versus bolus 5-FluorouracilLV for stage III colon cancer (NO16968) No impact of age on disease-free survival
(DFS)
Meeting 2010 Gastrointestinal Cancers Symposium Abstract No 284
reg
12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecanCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 min dans 250 mL de G5
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieCeacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2 irinoteacutecan tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Cunningham D Humblet Y Siena S et al
Cetuximab monotherapy and cetuximab plus Irinotecan in Irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 351 337-45
Alternative
Ceacutetuximab tous les 14 jours agrave la dose de 500 mgmsup2 en 2 h IV (3h IV agrave cure 1) associeacute apregraves 1 heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 minReacuteeacutevaluation apregraves 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Tabernero J Cervantes A Martinelli E et al
Optimal dose of cetuximab (C) given every 2 weeks (q2w) A phase I pharmacokinetic (PK) and pharmacodynamic (PD) study of weekly (q1w) and q2w schedules in patients (pts) with metastatic
colorectal cancer (mCRC)
J Clin Oncol 2006 243085
12212 FOLFIRI + ceacutetuximabCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en 2 h pendant la perfusion dirinoteacutecan5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide folinique suivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au totalsur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieAdaptation des doses pour lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile (Cf FOLFIRI)Ceacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2Folfiri tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Koumlhne CH Hitre E et al
Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2009 3601408-17
12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 23 sur 30
Adaptation des doses pour FOLFOX et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterences
Giantonio BJ Catalano PJ Meropol NJ et al
Bevacizumab in combination with oxaliplatin fluorouracil and leucovorin (FOLFOX4) for previously treated metastatic colorectal cancer results from the Eastern Cooperative Oncology Group
Study E3200
J Clin Oncol 2007 25 1539-44
Giantonio BJ Catalano PJ OrsquoDwyer PJ et al
Impact of bevacizumab dose reduction on clinical outcomes of patients treated on the Eastern Cooperative Oncology Groups study E3200
J Clin Oncol 2006 243538
12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 6 semaines5-Fluorouracile 250 mgmsup2j en IV continu dans infuseur pompe ou pousse-seringue portable au long cours jusquagrave toxiciteacute ouprogression
Reacutefeacuterence
Chester JD Dent JT Wilson G et al
Protracted infusional 5-fluorouracil (5FU) with bolus mitomycin C in 5-Fluorouracil-resistant colorectal cancer
Ann Oncol 200011235-7
12215 LV5FU2 + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 4 semainesLV5FU2 simplifieacute tous les 14 jours (28 jours pour mitomycine) avec eacutevaluation apregraves 2 mois
Reacutefeacuterence
Seitz JF Perrier H Giovannini MJ et al
5-Fluorouracil high-dose folinic acid and mitomycin C combination chemotherapy in previously treated patients with advanced colorectal carcinoma
J Chemother 199810258-65
12216 LV5FU2 + beacutevacizumabAcide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min puis 5-Fluorouracile 1 200 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h
agrave J1 et J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour LV5FU2 et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)Panitumumab 6 mgkg tous les 14 jours en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09
Les doses supeacuterieures agrave 1 000 mg sont dilueacutees dans 150 mL de NaCl 09
La concentration finale ne doit pas deacutepasser 10 mgmL
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Peeters M Siena S Humblet Y et al
Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer
J Clin Oncol 2007 25 1658-64
12218 FOLFOX + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur30 minutes lors des cures suivantes)
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h (dans 250 mL de G5 agrave J1)Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFOX et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Douillard JY Siena S Cassidy J et al
Randomized phase III trial of panitumumab with infusional fluorouracil leucovorin and oxaliplatin (FOLFOX4) versus FOLFOX4 alone as first-line treatment in patients with previously untreated
metastatic colorectal cancer the PRIME study
J Clin Oncol 2010 Nov 128(31)4697-705
12219 FOLFIRI + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 24 sur 30
30 minutes lors des cures suivantes)
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFIRI et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Peeters M Price TJ Cervantes A et al
Randomized phase III study of panitumumab with fluorouracil leucovorin and irinotecan (FOLFIRI) compared with FOLFIRI alone as second-line treatment in patients with metastatic colorectal
cancer
J Clin Oncol 2010 284706-13
12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
Raltitrexed 3 mgmsup2 en 15 min dans 250 mL de G5 (voie peacuteripheacuterique et administration agrave domicile possible) agrave J1Reprise du cycle agrave J22
Adapter les doses en fonction de la clairance de la creacuteatinine (une dose de 50 toutes les 4 semaines si clairance de la creacuteatinine lt50 mLmin)Antidote (toxiciteacute heacutematologique ou diarrheacutee) acide folinique
Reacutefeacuterence
Maughan TS James RD Kerr DJ et al
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12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
Irinoteacutecan 350 mgmsup2 en 90 min dans 500 mL de G5 tous les 21 joursReprise agrave J22
Irinoteacutecan 180 agrave 200 mgmsup2 tous les 14 joursReprise agrave J15
Reacutefeacuterence
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Randomised trial of Irinotecan versus fluorouracil by continuous infusion after fluorouracil failure in patients with metastatic colorectal cancer
Lancet 1998 352 1407-12
12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
Reacutegorafeacutenib 4 comprimeacutes agrave 40 mg tous les jours pendant 21 jours suivi de 7 jours darrecirctA renouveler
La prise doit se faire apregraves un repas leacuteger en graisse
Reacutefeacuterence
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- Cocirclon
-
- 1 Geacuteneacuteraliteacutes
- 2 Bilan initial
-
- 21 Bilan standard
- 22 Options
-
- 3 Informations minimales pour preacutesenter un dossier de cancer du cocirclon en RCP
- 4 Anatomo-pathologie
- 5 Classifications TNM 2017 (8egraveme eacutedition) cancers colorectaux
-
- 51 Classification clinique TNM
-
- 511 T- Tumeur primitive
- 512 N- Adeacutenopathies reacutegionales
- 513 M-Meacutetastases agrave distance
-
- 52 Classification histopathologique pTNM
- 53 Groupement par stade
- 54 Classification OMS de leacutetat geacuteneacuteral
-
- 6 Cancer non meacutetastatique
-
- 61 Conduite agrave tenir initiale
- 62 Attitude peropeacuteratoire
- 63 Attitude en preacutesence dun reacutesidu tumoral
- 64 Attitude postopeacuteratoire pour un adeacutenocarcinome localiseacute
- 65 Options de chimiotheacuterapie adjuvante
-
- 651 Stade II
- 652 Stade III
-
- 7 Cancer meacutetastatique
-
- 71 Meacutetastases heacutepatiques
- 72 Recommandations techniques chirurgicales
-
- 721 Meacutetastases heacutepatiques synchrones
- 722 Meacutetastases heacutepatiques meacutetachrones
-
- 73 Meacutetastases pulmonaires
- 74 Prise en charge des meacutetastases peacuteritoneacuteales (MP) dorigine colorectale
-
- 741 Score
- 742 Arbres deacutecisionnels
-
- 75 Meacutetastases ovariennes
- 76 Second-look chirurgical + CHIP
- 77 Options de chimiotheacuterapie
-
- 771 Meacutetastases opeacuterables
- 772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables
- 773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables
-
- 8 Chirurgie
-
- 81 Type de chirurgie
- 82 Indications particuliegraveres
-
- 9 Surveillance
-
- 91 Surveillance standard
- 92 Recommandations
-
- 10 Oncogeacuteneacutetique
-
- 101 Formes familiales de cancers colorectaux
-
- 1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
- 1012 Analyse somatique
- 1013 Syndrome de Lynch
- 1014 Autres diagnostics
- 1015 Surveillance
-
- 102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)
-
- 1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
- 1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)
- 1023 Parmi les polyposes adeacutenomateuses
- 1024 Autres syndromes
- 1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiens
-
- 11 Essais cliniques
- 12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapie
-
- 121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique
-
- 1211 FOLFOX 4
- 1212 FOLFOX 6 modifieacute
- 1213 LV5FU2
- 1214 LV5FU2 simplifieacute
- 1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)
-
- 122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique
-
- 1221 FOLFIRI
- 1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan
- 1223 FOLFIRI 3
- 1224 FOLFOX 6
- 1225 TOMOX
- 1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRI
- 1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRI
- 1228 FOLFOXIRI
- 1229 FOLFIRINOX
- 12210 XELOX
- 12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecan
- 12212 FOLFIRI + ceacutetuximab
- 12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)
- 12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
- 12215 LV5FU2 + mitomycine C
- 12216 LV5FU2 + beacutevacizumab
- 12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)
- 12218 FOLFOX + panitumumab
- 12219 FOLFIRI + panitumumab
- 12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
- 12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
- 12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
- 12223 TAS 102 (LONGSURFreg)
-
- 13 Bibliographie
-
Arbre suivantCompte-rendu histologique reacutesidus microscopiques
Compte-rendu histologique
Evaluation du score PCI
Reacutesidus macroscopiques
Repeacuterage par des clips
Meacutetastase(s) deacutecouverte(s)en peropeacuteratoire
Etablir le staging preacutecis des leacutesions peropeacuteratoires (foie peacuteritoine)Reacutealiser un examen anatomo-pathologique extemporaneacute
Reacutesection R0
Attitude peropeacuteratoire au deacutecoursde la reacutesection chirurgicale
Reacutesection R1
Etablir une strateacutegie chirurgicalecompatible avec linitiation rapide
des traitements meacutedicaux(colostomie si tumeur primitive symptomatique)
63 Attitude en preacutesence dun reacutesidu tumoral
Discuter en RCP - Reprise chirurgicale
- Chimiotheacuterapie- Radiotheacuterapie
- Radiochimiotheacuterapie
En preacutesence de reacutesidus microscopiquesou macroscopiques
64 Attitude postopeacuteratoire pour un adeacutenocarcinome localiseacute
Stade
Pas de reacutesidu
RCP
RCP
- Surveillance agrave discuter avecle patient selon eacutevaluation
oncogeacuteriatrique et statut MSI
Stade IT1-2 N0 M0
STANDARD
Surveillance
STANDARDFOLFOX 6 mois
OPTIONSXELOX ou FOLFOX 3 mois si T1-3 N1
STANDARD
Surveillance
Stade IIITout T N+ M0
- Chimiotheacuterapie adjuvante(agrave base de 5-FU +- oxaliplatine)
facteurs de risque
Stade IIT3-4 N0 M0
OPTIONS
Facteurs de risque complication reacuteveacutelatrice nombre de ganglions lt12
tumeur peu diffeacuterencieacutee stade T4 embolesvasculaires engainements peacuterinerveux
65 Options de chimiotheacuterapie adjuvante651 Stade II
(Benson 2004 Andreacute 2009 Figueredo 2004 Haller 2011 Gray 2007 Ribic 2003 Sargent 2010)
Validation de lindication de chimiotheacuterapie adjuvante eacuteventuelle en RCP Au stade II une chimiotheacuterapie adjuvante par fluoropyrimidine seule paraicirctdeacuteleacutetegravere en cas dinstabiliteacute des microsatellites (MSI) Cette notion dun caractegravere deacuteleacutetegravere nest pas retrouveacutee en cas dutilisation du FOLFOX Parcontre la notion dinstabiliteacute des microsatellites (MSI) est un facteur favorable quelle que soit la cause du MSI sporadique (perte dexpression proteacuteiqueen immunohistochimie pour MLH1 et BRAF muteacute) ou constitutionnel (syndrome de Lynch)
Les options ci-dessous sont deacutecrites par ordre de preacutefeacuterence
Cocirclon
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LV5FU2 (12 cures)Capeacutecitabine (8 cycles)
Si nombreux facteurs de risque FOLFOX (12 cures) Surveillance attentive des complications neurologiques eacuteventuelles si parestheacutesies permanentes arrecirct FOLFOX etpoursuite avec LV5FU2 sans oxaliplatineou XELOX (8 cures)
Pour le deacutetail des protocoles voir le chapitre Theacutesaurus
652 Stade III(Andreacute 2003 Andreacute 2009 Chau 2005 Haller 2011 Saini 2003 Twelves 2005 Yothers 2011)
Les options sont citeacutees par ordre de preacutefeacuterence FOLFOX (12 cures) Surveillance attentive des complications neurologiques eacuteventuelles si parestheacutesies permanentes arrecirct FOLFOX etpoursuite avec LV5FU2 sans oxaliplatineXELOX (8 cures)FOLFOX XELOX 3 mois si T1-3 N1Capeacutecitabine 8 cyclesLV5FU2 (12 cures)
Linclusion dans un essai est encourageacutee voir le chapitre Essais cliniquesPour le deacutetail des protocoles voir le chapitre Theacutesaurus
7 Cancer meacutetastatiqueEn cas de meacutetastases heacutepatiques le dossier doit ecirctre discuteacute en RCP en preacutesence dun chirurgien heacutepatique avant toute chimiotheacuterapie et avec un bilandimagerie complet (scanner IRM heacutepatique plusmn PET-Scan)Recherche de mutations RAS BRAF et MSI (tumeur primitive ou meacutetastases)
71 Meacutetastases heacutepatiques(Tomlinson 2007 Akiyoshi 2009 Rappeport 2007)
Chirurgie Meilleur traitement curatif La chirurgie iteacuterative des reacutecidives meacutetastatiques est possibleFacteurs de bon pronostic
lt4 meacutetastasesdiamegravetre lt5 cmabsence de localisation extraheacutepatiquetaux ACE lt200 ngmLmeacutetastases meacutetachrones (deacutelai gt2 ans)marge neacutegativeintervalle libre gt12 moisabsence datteinte ganglionnaire initiale
Discuter une imagerie ceacutereacutebrale si meacutetastase pulmonaire associeacuteePossibiliteacute de calculer le score du Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) en prenant en compte les facteurs ci-dessusRediscuter agrave chaque eacutetape le dossier avec bilan dimagerie complet
72 Recommandations techniques chirurgicalesCf les recommandations de la SFCD-ACHBT (Socieacuteteacute Franccedilaise de Chirurgie Digestive - Association de Chirurgie Heacutepato Biliaire et de Transplantation)
721 Meacutetastases heacutepatiques synchrones
Cocirclon
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RCP
- Option apregraves reacutesection complegravete des sites tumoraux chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire pour un total de 6 mois
Options theacuterapeutiques
- Chimiotheacuterapie premiegravere (hormis occlusion)pendant 2 agrave 3 mois puis reacuteeacutevaluation
par TDM TAP + IRM puischirurgie en 1 ou 2 temps
- Exeacuteregravese chirurgicale de la tumeur primitiveet des meacutetastases au cours du mecircme geste
opeacuteratoire en labsence dheacutepatectomiemajeure
- Chirurgie de la tumeur primitive chimiotheacuterapiependant 2 agrave 3 mois puis chirurgie des meacutetastases
- discuter de la strateacutegie inverse (heacutepatectomiede classe II) chimiotheacuterapie premiegravere puis
chirurgie heacutepatique en 1 ou 2 tempschimiotheacuterapie puis chirurgie de la leacutesion primitive
Compleacuteter le bilan par - IRM heacutepatique avec seacutequence de diffusion- Morpho-TEP
Bilan de reacuteseacutecabiliteacute initial par TDM TAP
Leacutesions reacuteseacutecables ou potentiellement reacuteseacutecables
RCP
2 Chirurgie ou prothegravese colique si tumeurprimitive symptomatique
A discuter au cas par cas si tumeur asymptomatique
Option inclusion dans un essai clinique
1 Chimiotheacuterapie pendant 2 agrave 3 moisSi reacuteponse nouvelle RCP pour reacuteeacutevaluation
des possibiliteacutes de reacutesection complegravete
Meacutetastases synchrones
722 Meacutetastases heacutepatiques meacutetachrones(Benoist 2006 Bipat 2005 Niekel 2010 Nordlinger 2013)
Cocirclon
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Rediscuter du dossier en preacutesence dun chirurgien heacutepatique en cas
de reacuteponse + (avec un dossierdimagerie complet actualiseacute)
Meacutetastases agrave la limitede la reacuteseacutecabiliteacute Meacutetastases reacuteseacutecables
Leacutesions reacuteseacutecables ou potentiellementreacuteseacutecables
Chimiotheacuterapie preacuteopeacuteratoire parFOLFOX puis reacuteeacutevaluation par TDM TAP
et IRM heacutepatique puis chirurgiepuis chimiotheacuterapie par FOLFOX
RCP
Exeacuteregravese chirurgicale dembleacutee surtout simeacutetastases de petite taille (lt1 cm)
- si chimiotheacuterapie premiegravere repeacuterage desMH de petite taille risquant de disparaitre
apregraves chimiotheacuterapie- consideacuterer une chimiotheacuterapie adjuvante(la dureacutee totale ne devra pas exceacuteder 6 mois)
Evaluation de la reacuteponse tousles 2 mois par TDM TAP + IRM
Recommandations
Polychimiotheacuterapie ayantun taux de reacuteponse eacuteleveacute
Options
Bilan de reacuteseacutecabiliteacute initiale par TDM TAP
Chimiotheacuterapiesans attendre lapparition des symptocircmes si leacutetat
geacuteneacuteral est bon (OMS 0 agrave 2) et eacutevaluation de lefficaciteacutetheacuterapeutique tous les 2 agrave 3 mois par TDM TAP avec
eacutevaluation de la reacuteponse selon RECIST 11
Si reacuteponse nouvelle RCP pour reacuteeacutevaluation despossibiliteacutes de reacutesection complegravete RCP
Inteacuterecirct discutable si meacutetastase(s) apparue(s) moinsde 12 mois apregraves la chimiotheacuterapie adjuvante pourla tumeur primitive
Dans certains cas une destruction focale compleacutementaire peut ecirctre envisageacutee sauf si
- proche des vaisseaux- leacutesion gt3 cm - sous capsulaire
Meacutetastases meacutetachrones
Compleacuteter le bilan par - IRM heacutepatique avec seacutequence de diffusion
- Morpho TEP+- Coloscopie
En cas de disparition des meacutetastases heacutepatiques la reacutesection heacutepatique du site initial doit ecirctre discuteacutee
73 Meacutetastases pulmonaires
Meacutetastases reacuteseacutecables
Dans certains cas une destruction focale(radiofreacutequence etou radiotheacuterapie) peutecirctre envisageacutee sauf si
- proche des gros vaisseaux- leacutesion gt3 cm - sous-pleurale
Chimiotheacuterapiesans attendre lapparition dessymptocircmes (si leacutetat geacuteneacuteral
est bon = OMS 0 agrave 2)
Recommandation
Chirurgie
Options
RCP Au moindre doute avis RCP thoracique
Meacutetastases pulmonaires
- Chimiotheacuterapie adjuvante- Chimiotheacuterapie peacuteri-opeacuteratoire
(Cf meacutetastases heacutepatiques)
Evaluation de lefficaciteacute theacuterapeutique tous les
2 agrave 3 mois par TDM TAPavec eacutevaluation de la reacuteponse
selon RECIST 11
74 Prise en charge des meacutetastases peacuteritoneacuteales (MP) dorigine colorectaleA qui proposer une CHIP (Goeacutereacute 2015)
acircge physiologique lt70 ansstatut OMS lt2pas de localisation extrapeacuteritoneacuteale (lt3 meacutetastases heacutepatiques)carcinose reacuteseacutecable en totaliteacutepas de progression sous chimiotheacuterapieindex peacuteritoneacuteal lt17Le beacutevacizumab augmente les complications postopeacuteratoires dun facteur 2 et doit ecirctre utiliseacute avec prudence ( Eveno 2014)
Cocirclon
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741 ScoreScore PCI (Peritoneal Cancer Index) eacutetablir le score de Sugarbaker en peropeacuteratoire
742 Arbres deacutecisionnels7421 Meacutetastases peacuteritoneacuteales deacutecouvertes au diagnostic en preacuteopeacuteratoire
Chirurgie premiegravere2
Adresser agrave un centre expertChimiotheacuterapie systeacutemique
Biopsies agrave reacutealiser de preacutefeacuterencepar leacutequipe qui reacutealisera la CHIP
RCP dans uncentre expert
Chirurgie possible et absence de meacutetastase peacuteritoneacuteale 3
Bilan preacute-theacuterapeutique TDM TAP + coloscopie + morphoTEP + coelioscopie avec biopsies
+- IRM de diffusion
Tumeur primitive symptomatique 1
Options
- CHIP puis chimiotheacuterapie adjuvante - Chimiotheacuterapie dinduction puis CHIP
puis chimiotheacuterapie adjuvante
45 4
1 Symptomatique = occlusion perforation ou heacutemorragie active 2 Deacuterivation externe en cas docclusion (sauf si aucun projet de CHIP envisageable
Reacutesection de la tumeur primitive en cas de perforation ou heacutemorragie active + exploration abdominale (score PCI) +- peacuteritoneacuteale biopsies +- eacutechographie heacutepatique
3 Maladie reacuteseacutecable et patient opeacuterable 4 Exploration abdominale + score PCI +- eacutechographie heacutepatique reacutesection macroscopiquement complegravete de la carcinose omentectomie annexectomie CHIP5 Chimiotheacuterapie systeacutemique avec FOLFOX +- biotheacuterapie FOLFIRI +- biotheacuterapieou FOLFOXIRI
7422 Meacutetastases peacuteritoneacuteales deacutecouvertes lors de lintervention chirurgicale curatrice
Options
Chirurgie de la tumeur primitive+ description de la carcinomatose (score PCI +- photos)
+- 1 biopsie peacuteritoneacuteale
4
RCPAdresser dans
un centre expert
- CHIP puis chimiotheacuterapie adjuvante- Chimiotheacuterapie dinduction puis CHIP
puis chimiotheacuterapie adjuvante
1 32 1
3
1 Exploration abdominale + score PCI eacutechographie heacutepatique reacutesectionde la tumeur primitive et reacutesection macroscopiquement complegravete de lacarcinose omentectomie annexectomie CHIP
2 Chimiotheacuterapie systeacutemique avec FOLFOX+- biotheacuterapie ou FOLFIRI +- biotheacuterapie ou FOLFOXIRI
3 Chimiotheacuterapie par FOLFOX ou capeacutecitabine ou LV5FU2 4 Deacuterivation externe en cas docclusion si tumeur perforeacutee ou heacutemorragique chirurgie dexeacuteregravese en limitant les deacutecollements sans incision ni drainage hors de la ligne meacutediane
Chimiotheacuterapiepremiegravere
RCPAdresser dans
un centre expert
RCP
Exploration abdominale+ score PCI+ Biopsies
+- Echographie heacutepatiquepuis fermeture abdominale
Tumeur symptomatique
Second look chirurgical+- CHIP1
75 Meacutetastases ovariennesDiscuter dune reacutesection chirurgicale plusmn CHIPReacutesection agrave discuter agrave viseacutee symptomatique mecircme en cas de meacutetastases extra-ovariennes non reacuteseacutecables
76 Second-look chirurgical + CHIPChez les patients agrave risque eacuteleveacute de reacutecidive peacuteritoneacuteale (meacutetastases ovariennes perforation tumorale spontaneacutee ou iatrogegravene reacutesection complegravete dunecarcinomatose localiseacutee avec le primitif) la strateacutegie de second-look chirurgical + CHIP systeacutematique a permis de diagnostiquer une carcinose peacuteritoneacuteale agrave unstade preacutecoce chez plus de 50 des patients et dobtenir une survie globale agrave 5 ans de 90
77 Options de chimiotheacuterapie771 Meacutetastases opeacuterables
(Nordlinger 2013)
FOLFOX 4 peacuteri-opeacuteratoire Cest-agrave-dire 6 cycles de chimiotheacuterapie preacuteopeacuteratoirepuis reacuteeacutevaluation par la mecircme meacutethode dimagerie (TDM TAP plusmn IRM heacutepatique)puis chirurgie suivie de 6 cycles de chimiotheacuterapie par FOLFOX 4
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772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables(Douillard 2013 Falcone 2007 Hurwirtz 2004 Loupakis 2014 Masi 2006 Masi 2011 Ychou 2011 Fuchs 2007 Bokemeyer 2009 Van Cutsem 2009)
FOLFOXIRI ou FOLFIRINOX plusmn beacutevacizumabFOLFIRI - ceacutetuximab si RAS non muteacuteFOLFOX - ceacutetuximab si RAS non muteacuteFOLFOX - panitumumab si RAS non muteacuteFOLFIRI - beacutevacizumab (arrecircter le beacutevacizumab au moins 5 semaines avant la chirurgie)FOLFOX - beacutevacizumab (arrecircter le beacutevacizumab au moins 5 semaines avant la chirurgie)XELOX-beacutevacizumab (arrecircter le beacutevacizumab au moins 5 semaines avant la chirurgie)Si contre-indication au 5-Fluorouracile
raltitrexed-oxaliplatine (TOMOX) ou IRINOXceacutetuximabirinoteacutecan (si RAS non muteacute)
Recommandations de la Feacutedeacuteration Francophone de Canceacuterologie Digestive (FFCD) les meacutetastases sont agrave opeacuterer degraves quelles deviennent reacuteseacutecables (sans attendre au-delagrave de 4 mois)respect dun deacutelai de 4 agrave 6 semaines apregraves la chimiotheacuterapie avant dopeacutererpour les patients opeacutereacutes une chimiotheacuterapie de 6 mois au total est recommandeacutee (preacute- et postopeacuteratoire)
773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables(Kopetz 2009)
La reacutesection de la tumeur primitive ne fait pas lobjet dun consensus Seules 7 des tumeurs primitives laisseacutees en place neacutecessitent unereacuteintervention en cours deacutevolutionOption inclusion essai PRODIGE 30 - CLIMAT
7731 1 Chimiotheacuterapie de 1egravere ligne(Adams 2011 Douillard 2010 Ducreux 2011 Hochster 2008 Koopman 2007 Tveit 2012 Seymour 2007)
Il est neacutecessaire de rechercher au preacutealable une mutation RAS BRAF et MSI sur la tumeur primitive ou sur les meacutetastases (voir lexemple deFormulaire de demande de recherche de mutations RAS)Chez les patients preacutesentant des facteurs preacutedictifs de faible eacutevolutiviteacute (LDH et phosphatases alcalines normales bon eacutetat geacuteneacuteral (OMS 0-1) unseul site meacutetastatique tumeur non symptomatique) et souhaitant privileacutegier la qualiteacute de vie une strateacutegie progressive avec utilisation dunemonotheacuterapie en 1 ligne peut ecirctre consideacutereacutee Peuvent ecirctre utiliseacutes
FOLFIRI plusmn beacutevacizumabFOLFOX plusmn beacutevacizumabFOLFIRI plusmn ceacutetuximab si RAS non muteacuteFOLFOX + panitumumab si RAS non muteacuteFOLFIRI + panitumumab si RAS non muteacutepanitumumab si RAS non muteacuteLV5FU2 plusmn beacutevacizumabXELODA plusmn beacutevacizumabXELOX plusmn beacutevacizumabFOLFOX plusmn ceacutetuximab si RAS non muteacuteFOLFOXIRI plusmn beacutevacizumab
Si contre-indication au 5-FluorouracileIRINOXTOMUDEXirinoteacutecan monotheacuterapieTOMOXTOMIRIceacutetuximabirinoteacutecan (si RAS non muteacute)
egravere
77311 Reacuteeacutevaluation apregraves 2 agrave 3 mois de chimiotheacuterapie
(Chibaudel 2009 Labianca 2010 Locker 2006 Maughan 2003)
Standard reacuteeacutevaluation toujours par la mecircme meacutethode dimagerie (scanner plusmn IRM) Le PET-Scan ne peut ecirctre utiliseacute comme meacutethodedeacutevaluation de la reacuteponse tumorale (risque de faux neacutegatifs sous chimiotheacuterapie) Option dosage de lACE (toujours par le mecircme laboratoire) surtout si maladie non mesurable En cas de reacuteponse discussion de la reacuteseacutecabiliteacute en RCP notamment si un seul organe envahi (poumon foie peacuteritoine) En cas de stabiliteacute ou de reacuteponse mais avec leacutesions restant non reacuteseacutecables
discussion de la poursuite de la chimiotheacuterapie (mecircme protocole jusquagrave progression ou toxiciteacute)ou traitement dentretien par monotheacuterapie (essai OPTIMOX) ou association 5-Fluorouracile + beacutevacizumab (essai CAIRO 3)ou pause theacuterapeutique (notamment si les marqueurs se sont normaliseacutes ou si un seul site meacutetastatique) avec surveillance reacuteguliegravere tousles 2 mois et reprise de la chimiotheacuterapie degraves progression -gt agrave discuter avec le patient
En cas de progression chimiotheacuterapie de 2 ligneegraveme
7732 2 Chimiotheacuterapie de 2egraveme ligne(Arnold 2012 Bidard 2009 Cunningham 2004 Giantonio 2007 Peeters 2010 Van Cutsem 2012)
A discuter si progression et en fonction de leacutetat geacuteneacuteralQuand il y a progression apregraves une premiegravere ligne agrave base de chimiotheacuterapie + beacutevacizumab on peut envisager un changement de chimiotheacuterapieavec le maintien dun traitement antiangiogeacutenique en deuxiegraveme ligne
Peuvent ecirctre utiliseacutes FOLFIRI + aflibercept (patients traiteacutes preacutealablement par FOLFOX)
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FOLFIRI-beacutevacizumabFOLFOX-beacutevacizumabXELOX-beacutevacizumabFOLFIRI-ceacutetuximab (si RAS non muteacute)FOLFIRI-panitumab (si RAS non muteacute)FOLFIRI 3FOLFIRIFOLFOXIRINOXXELOXpanitumumab (si RAS non muteacute)
Si contre-indication au 5-Fluorouracile TOMOXirinoteacutecanTOMIRI
7733 3 Chimiotheacuterapie de 3egraveme ligne ou au-delagrave(Van Cutsem 2007 Grothey 2013)
A discuter si progression en fonction de leacutetat geacuteneacuteral du patient Peuvent ecirctre utiliseacutes
irinoteacutecan-ceacutetuximab (si RAS non muteacute)FOLFIRIFOLFOXFOLFIRI 3XELOXceacutetuximab monotheacuterapie (si RAS non muteacute)TOMOXTOMIRIirinoteacutecanpanitumumab (si RAS non muteacute)TAS 102regorafeacutenib (si bon eacutetat geacuteneacuteral)
8 ChirurgieCe reacutefeacuterentiel a eacuteteacute eacutelaboreacute en inteacutegrant la recommandation produite par la Socieacuteteacute Franccedilaise de Chirurgie Digestive (SFCD) et lAssociation de ChirurgieHeacutepatobiliaire et de Transplantation Heacutepatique (ACHBT) intituleacutee Canceacuterologie digestive pratiques chirurgicales Elle a reccedilu le label INCa-HAS enfeacutevrier 2009 Le texte argumenteacute des recommandations (version longue) est disponible sur le site de l INCa ainsi quune version syntheacutetique
81 Type de chirurgie(COSTSG 2004 Le Voyey 2003)
Le type de reacutesection chirurgicale varie en fonction du siegravege de la tumeur et dans certaines situations particuliegraveresChirurgie possible sous cœlioscopie sauf si T4 ou carcinose peacuteritoneacuteale
Mettre des clips si une radiotheacuterapie compleacutementaire est agrave envisagerPreacuteciser sur la demande drsquoanatomo-pathologie sil existe ou non des meacutetastases (pour leacutetablissement du TNM)Nombre minimum de ganglions agrave preacutelever 12
82 Indications particuliegraveres(Jaeck 2003)
Formes compliqueacuteesOcclusion (eacutevaluer la possibiliteacute dune deacuterivation digestive ou exeacuteregravese La prothegravese colique est agrave retenir en dernier recours si aucune strateacutegiecurative nest ou ne sera envisageable)Perforation type et technique de chirurgie optionnels fonction de la localisation acircge eacutetat geacuteneacuteral (colectomie totale chirurgie en plusieurs temps)
9 Surveillance(Desch 2005 Figueredo 2003 Tsikitis 2009)
91 Surveillance standard
Examen clinique Tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
92 RecommandationsSurveillance par imagerie Chez les patients susceptibles decirctre reacuteopeacuterables en cas de deacutecouverte de meacutetastases
Coloscopie Controcircle agrave 2-3 ans puis tous les 5 ans
Cas particuliers 0 coloscopie initiale incomplegravete controcircle dans les 6 mois
preacutesence de 3 adeacutenomes dont un gt1 cm ou contingent villeux controcircle agrave 1 an
syndrome de Lynch controcircle endoscopique avecchromoendoscopie agrave lindigo carmin tous les 1 agrave 2 ans
ScannerEn cas danteacutecedents de meacutetastases traiteacutees surveillance par scanner
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thoraco-abdomino-pelvien
Option eacutechographie abdominaleassocieacutee agrave un scanner thoracique injecteacute
Tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
ACE Tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
Le morpho-TEP nest pas un examen recommandeacute au titre de la surveillance Il est indiqueacute en cas de doute ou en cas deacuteleacutevation confirmeacutee de lACE avecimagerie conventionnelle normale
10 Oncogeacuteneacutetique(INCa 2009)
101 Formes familiales de cancers colorectaux1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
(Benamouzig 2005)
Une consultation en oncogeacuteneacutetique est indispensable pour effectuer une eacutevaluation familiale prescrire et reacutealiser le diagnostic moleacuteculaire etenvisager la prise en charge ulteacuterieure des apparenteacutes apregraves avoir preacuteciseacute leur statut geacuteneacutetique Le diagnostic geacuteneacutetique doit ecirctre reacutealiseacute en premierchez le parent atteint (cas-index ou proposant) ou chez le cas probant (personne vivante porteuse de la maladie qui a la probabiliteacute la plus eacuteleveacuteedecirctre un cas geacuteneacutetique) La surveillance familiale repose sur le statut geacuteneacutetique de lindividu Une consultation doncogeacuteneacutetique avec accompagnementpsychologique sera proposeacutee Le diagnostic repose sur les constatations cliniques et endoscopiques et sera confirmeacute par lanalyse moleacuteculaire Celle-ci devra ecirctre effectueacutee apregraveseacutevaluation familiale soigneuse dans le cadre dune consultation doncogeacuteneacutetique apregraves obtention dun consentement eacuteclaireacute Cette eacutevaluation neacutecessitede transmettre au consultant en oncogeacuteneacutetique les reacutesultats des examens endoscopiques ainsi que des comptes-rendus anatomo-pathologiques despolypes dont lexeacuteregravese a eacuteteacute pratiqueacuteeUne deacutecision de chirurgie prophylactique doit faire lobjet dune concertation pluridisciplinaire entre chirurgien gastroenteacuterologue et oncogeacuteneacuteticien
1012 Analyse somatique10121 Diagnostic moleacuteculaire
Le consentement nest pas neacutecessaire pour lanalyse immunohistochimique ni pour la recherche dinstabiliteacute des microsatellites sur les fragmentstumoraux Il sera demandeacute par loncogeacuteneacuteticien pour la recherche de mutation constitutionnelleUne RCP de recours en oncogeacuteneacutetique permet de discuter de lanalyse des gegravenes agrave reacutealiser
Teacuteleacutecharger les arbres deacutecisionnels
10122 Etude de linstabiliteacute tumorale des microsatellites
MSS stabiliteacute des microsatellites (anciennement RER - replication error -) ou pMMR (proficient MisMatch Repair)MSI instabiliteacute des microsatellites (anciennement RER + replication error +) ou dMMR (deficient MisMatch Repair)
au moins 2 microsatellites instables (sur les 5 testeacutes)En preacutesence dune tumeur MSI lanalyse immunohistochimique de la piegravece tumorale peut reacuteveacuteler une perte dexpression isoleacutee de la proteacuteineMLH1 ou coupleacutee des proteacutenies MLH1 et PMS2 une analyse geacuteneacutetique compleacutementaire est alors neacutecessaire sur la piegravece tumorale recherche dela mutation V600E du gegravene BRAF et recherche dune hypermeacutethylation du promoteur du gegravene MLH1 qui si elles sont preacutesentes sont en faveurdu caractegravere sporadique de la tumeur Une instabiliteacute des microsatellites (MSI) est retrouveacutee dans environ 15 des CCR 3 correspondent agrave des syndromes de Lynch 12 agrave desformes sporadiques (non familiales) avec hypermeacutethylation du promoteur du gegravene MLH1 (et souvent mutation V600E du gegravene BRAF )Linstabiliteacute des microsatellites (MSI) nest donc pas speacutecifique du syndrome de Lynch mais doit faire poursuivre les investigations Dans certains casde patients porteurs de mutation MSH6 lanalyse somatique peut ecirctre en deacutefautEn cas de deacuteficit MMR la conclusion du test doit indiquer srsquoil srsquoagit drsquoune anomalie sporadique (acquise) ou fortement eacutevocatrice drsquounsyndrome de Lynch (familial) avec alors la mention laquo indication drsquoune consultation drsquooncogeacuteneacutetique raquo Plus preacuteciseacutement concernant lerisque familial lrsquoune des trois interpreacutetationsconclusions suivantes doit figurer sur le compte rendu (recommandations INCa)
Les reacutesultats des tests somatiques recherchant une deacuteficience du systegraveme MMR sont fortement eacutevocateurs drsquoun syndrome de Lynch Dans cecontexte une consultation drsquooncogeacuteneacutetique doit ecirctre proposeacutee Vous trouverez ci-apregraves les coordonneacutees des sites de consultation de la reacutegionet des reacutegions limitrophes
Les reacutesultats des tests somatiques recherchant une deacuteficience du systegraveme MMR ne sont pas en faveur du diagnostic de syndrome de LynchCes reacutesultats doivent neacuteanmoins ecirctre interpreacuteteacutes en fonction des donneacutees cliniques de la personne et de ses anteacuteceacutedents familiaux Si lecontexte clinique etou familial est tregraves eacutevocateur drsquoune preacutedisposition geacuteneacutetique agrave une pathologie autre que le syndrome de Lynch uneconsultation drsquooncogeacuteneacutetique est conseilleacutee
Les reacutesultats des tests somatiques recherchant une deacuteficience du systegraveme MMR ne permettent pas drsquoeacutemettre une conclusion preacutecise en faveurou deacutefaveur drsquoun diagnostic potentiel de syndrome de Lynch
10123 Recherche de linstabiliteacute tumorale des microsatellites
A demander devant tout cancer colorectal ou un cancer de lendomegravetre et un cancer de lintestin gregravele diagnostiqueacute avant lacircge de 70 ans pouvant faireeacutevoquer un syndrome de Lynchsans notion dacircge sil existe un anteacuteceacutedent familial de cancer du spectre du syndrome de Lynch chez un apparenteacute du premier degreacute (fratrieparents enfants)polypes deacutegeacuteneacutereacutes (en soulignant que la sensibiliteacute du test est bien moindre sur un tel tissu)
1013 Syndrome de Lynch10131 Deacutefinitions
(Boland 2010 Olschwang 2004)
Cancers du spectre Lynch eacutetroit Cancers du spectre Lynch eacutelargi ceux du spectre eacutetroit + ceux ci-dessous
adeacutenocarcinome colorectal cancer de lovaireadeacutenocarcinome de lendomegravetre cancer de lestomac
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adeacutenocarcinome de lintestin grecircle cancer des voies biliairescancer des voies urinaires excreacutetrices glioblastomes tumeurs cutaneacutees (adeacutenomes et carcinomes seacutebaceacutes keacuteratoacanthomes) cancer du pancreacuteas
10132 Indications de consultations en oncogeacuteneacutetique pour syndrome de Lynch
Le patient doit ecirctre adresseacute en consultation doncogeacuteneacutetique avec ses comptes-rendus dendoscopie danatomo-pathologie et chirurgicauxTout patient atteint dun cancer colorectal ou de lendomegravetre diagnostiqueacute agrave moins de 50 ans quel que soit son statut MSS ou MSITout patient atteint dun cancer colorectal ou de lendomegravetre ayant un anteacuteceacutedent personnel (synchrone ou meacutetachrone) ou familial (apparenteacute aupremier ou second degreacute) de cancer du spectre large de Lynch
Tout patient dont le cancer preacutesente une instabiliteacute des microsatellites (MSI) avec en immunohistochimie une perte isoleacutee de proteacuteines MSH2ou MSH6 ou PMS2 Dans le cas dune perte isoleacutee de la proteacuteine MLH1 ou coupleacutee des proteacuteines MLH1 et PMS2 une analyse geacuteneacutetiquecompleacutementaire est neacutecessaire sur la piegravece tumorale recherche de mutation V600E du gegravene BRAF et recherche dune hypermeacutethylation dupromoteur du gegravene MLH1 qui si elles sont preacutesentes sont en faveur du caractegravere sporadique de la tumeur Dans ce cas il ny a pasdindication agrave reacutealiser une consultation doncogeacuteneacutetique sauf sil existe une histoire familiale eacutevocatrice dune preacutedisposition (apparenteacute aupremier degreacute avec cancer du spectre de Lynch)
Tout patient dont la famille reacutepond aux critegraveres dAMSTERDAM II mecircme sil est atteint dun cancer MSSLes apparenteacutes dun cas index atteint dun syndrome de Lynch avec identification dune mutation deacuteleacutetegravere sur un des gegravenes MMR ( MLH1 MSH2MSH6 PMS2)
10133 Critegraveres dAmsterdam II
Les critegraveres dAmsterdam II sont peu sensibles un grand nombre de porteurs de mutations sur les gegravenes de reacuteparation de lADN (mismatchrepair MMR) ne reacutepondent pas agrave ces critegraveres Il ne faut donc pas se limiter agrave ces critegraveres pour laccegraves agrave une consultation doncogeacuteneacutetiquePar ailleurs ils peuvent eacutegalement identifier des patients non Lynch (cancers du cocirclon familial) Environ 60 des familles remplissant les critegraveresdAmsterdam ont un syndrome de Lynch et environ 40 ont une forme familiale de cancer colorectalLes critegraveres dAmsterdam II modifieacutes sont les suivants
au moins 2 sujets atteints de cancer (spectre eacutetroit) ou dadeacutenome colorectal gt1 cm de diamegravetresujets atteints lieacutes au premier degreacute sur 2 geacuteneacuterations (parent-enfant)lun au moins sest reacuteveacuteleacute avant lacircge de 50 ans (40 ans si adeacutenome)
Plus dinformations sur le site de lassociation HNPCC-LYNCH
MSS
Consultation doncogeacuteneacutetique
Recherche dinstabiliteacute des microsatellites sur preacutelegravevement tumoral reacutealiseacutee par une plateforme de geacuteneacutetique moleacuteculaire des cancers Immunohistochimie reacutealiseacutee dans un laboratoire danatomo-cyto-pathologie
Anatomopathologie eacutevocatrice colloiumlde mucineux Crohn-like(critegraveres de Bethesda)
Recherche dinstabiliteacute des microsatellitespar biologie moleacuteculaire
+ IHC sur la tumeur
Patient preacutesentant les critegraverescliniques de Bethesda reacuteviseacutes
- cancer du cocirclon avant 50 ans- sujet avec un anteacuteceacutedent personnel de cancer
du spectre Lynch CCR synchroneou meacutetachrone ou cancer extra-colique
du spectre Lynch quel que soit lacircge au diagnostic- CCR diagnostiqueacute lt60 ans avec caracteacuteristiques
anatomopathologiques eacutevocatrices- CCR avec au moins un apparenteacute au premier degreacute atteint dun cancerdu spectre Lynch eacutelargi avec lun des cancers diagnostiqueacute avant 50 ans
- CCR diagnostiqueacute chez un individu ayant au moins2 apparenteacutes au premier ou second degreacute atteint dun cancer
du spectre Lynch eacutelargi quel que soit lacircge au diagnostic
Recherche dinstabiliteacute des microsatellitespar biologie moleacuteculaire
+ IHC sur la tumeur
Pateint lt70 ans preacutesentantun cancer colorectal etsans hisotire familiale
MSI
Pas dindication de consultationdoncogeacuteneacutetique mais orientation
possible si - agreacutegation familiale de cancers du cocirclon
- association de cancers du cocirclonet de lendomegravetre
- association de cancers du cocirclonet au moins 5 polypes adeacutenomateux
La recherche dune deacuteficience du systegraveme MMR au sein des tumeurs du spectre du syndrome de Lynch doit ecirctre effectueacutee devant un cancer colorectal diagnostiqueacute avant 60 ansou un cancer colorectal ET une histoire personnelle OU familiale eacutevocatrice drsquoun syndrome de Lynch quel que soit lrsquoacircge ou lediagnostic
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Tumeur avec instabiliteacute microsatellitaire+
perte dexpression des proteacuteines MLH1 et PMS2
Perte dexpression dune oudeux proteacuteine(s) MMR
OUInterpreacutetation
difficile
Cancer colorectal diagnostiqueacute avant 60 ansOU
Cancer colorectal ET histoire personnelle OU familialeeacutevocatrice dun syndrome de Lynch quel que soit lacircge
ou le diagnostic
Oslash
Mutation BRAF
Oslash
Pas de perte dexpression
Oslash
Pas de mutationBRAF
Hypermeacutethylationde MLH1
Pas dinstabiliteacutedes microsatellites
Pas dhypermeacutethylationde MLH1
OU
Test moleacuteculaire MSI
Mutation
IHC sur les 4proteacuteines MMR
Hypermeacutethylationdu promoteur
MLH1
Tumeur avec instabiliteacute microsatellitaire+
perte dexpression des proteacuteines MSH2 et MSH6OU
perte dexpression isoleacutee de la proteacuteine MSH6OU
perte dexpression isoleacutee de la proteacuteine PMS2
Testmoleacuteculaire MSI
Consultation doncogeacuteneacutetique
Instabiliteacute micro-satellitaire
OUInterpreacutetation
difficile
Immunohistochimiesur les 4 proteacuteines MMR
Oslash Un reacutesultat qui nest pas en faveur du diagnostic de syndrome de Lynch doit neacuteanmoins ecirctre interpreacuteteacute en fonctiondes donneacutees cliniques du patient et de ses anteacuteceacutedents familiaux particuliegraverement lorsquune preacutedisposition geacuteneacutetique
agrave une pathologie digestive autre que le syndrome de Lynch est suspecteacutee ou envisageacutee
(INCa 2016)
1014 Autres diagnostics10141 Syndrome Lynch-like
Le syndrome de Lynch-like correspond agrave une famille pour laquelle la recherche de mutations constitutionnelles chez le cas-index sestreacuteveacuteleacutee non informative (impossibiliteacute didentifier la mutation associeacutee au risque de cancer de la famille) alors que lanalyse de la piegravecetumorale eacutevoque manifestement un syndrome de Lynch (notamment absence de mutation BRAF ni drsquohypermeacutethylation MLH1) Lepheacutenotype MSI pourrait ecirctre en lien avec la preacutesence de deux eacuteveacutenements survenus au niveau de la tumeur dans un gegravene MMR le plussouvent drsquoorigine somatique Toutefois il a eacuteteacute deacutemontreacute que des mutations constitutionnelles dans drsquoautres gegravenes controcirclant lacorrection des erreurs de lrsquoADN tels MUTYH POLE ou POLD1 peuvent dans certains cas ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenotype MSI dans latumeur en raison de lrsquoalteacuteration somatique des gegravenes MMR Une consultation de geacuteneacutetique est alors neacutecessaire pour adapter lasurveillance clinique
10142 Cancer du cocirclon familial (Syndrome X)(Lindsor 2005 Vasen 2010)
DeacutefinitionAgreacutegation familiale de cancers colorectauxCritegraveres dAmsterdam II remplisPas de deacutefaillance du systegraveme MMR pas dinstabiliteacute des microsatellites (MMS) etou expression normale des proteacuteines codeacutees par les gegravenesMMR en immunohistochimie
Particulariteacutes eacuteventuellesMoindre risque de cancers colorectaux au cours de la viePas de localisation colique preacutefeacuterentielleAcircge au diagnostic de cancer colorectal plus tardifPas de test geacuteneacutetique preacutedictif pour les apparenteacutes
1015 SurveillanceDes reacuteseaux daccompagnement du suivi des personnes preacutedisposeacutees heacutereacuteditairement aux cancers sont mis en place avec des consultants enoncogeacuteneacutetique sous leacutegide de lINCa
Reacuteseau GENECAL Reacuteseau GENECAL Alsace 0388115253Reacuteseau GENECAL Lorraine 0383155083 0383155084
Reacuteseau ONCOGENE Reacuteseau ONCOGENE Champagne-Ardenne 0326369407Reacuteseau ONCOGENE Franche-Comteacute 0381218608
10151 Personnes concerneacutees
La surveillance sapplique (cas-index et apparenteacutes)
Cocirclon
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aux personnes porteuses dune mutation constitutionnelle dun gegravene MMR (mismatch repair) cest-agrave-dire avec un syndrome de Lynch confirmeacuteagrave celles en attente dun reacutesultat de recherche dune mutation constitutionnelle avec une analyse somatique eacutevocatrice dun syndrome de Lynch(ou analyse somatique impossible)agrave celles ayant refuseacute soit la proposition de diagnostic constitutionnel soit la consultation doncogeacuteneacutetique
La surveillance doit ecirctre discuteacutee en RCP doncogeacuteneacutetique en fonction de larbre geacuteneacutealogique en cas de syndrome Lynch-likecancer du cocirclon familial (Syndrome X)
10152 Examens agrave reacutealiser
Une coloscopie totale avec coloration (chromo-endoscopie agrave lindigo carmin) reacutealiseacutee degraves lacircge de 20 ans avec un intervalle maximum de 2ans si coloscopie normale avec preacuteparation correcte (selon les recommandations de la SFED) En cas de preacuteparation insuffisante refaire lacoloscopie dans les plus brefs deacutelais La deacutecouverte dun adeacutenome gt1cm agrave contingent villeux ou en dysplasie de haut grade doit faire discuter duneintervention chirurgicaleIl est preacuteconiseacute de reacutealiser une gastroscopie lors de la premiegravere coloscopie avec recherche plusmn eacuteradication dHelicobacter pylori Lasurveillance ulteacuterieure tous les 2 ans nest recommandeacutee formellement quen preacutesence dun cas dans la familleUne bandelette urinaire annuelle sera faite pour rechercher une heacutematurie microscopique en cas danteacuteceacutedent familial de cancer des voiesexcreacutetrices urinairesUn examen gyneacutecologique tous les 2 ans agrave partir de lacircge de 30 ans
avec eacutechographie endo-vaginale avec mesure de leacutepaisseur endomeacutetrialeavec preacutelegravevement endomeacutetrial avec aspiration par pipelle de Cornier En cas de dysplasie aveacutereacutee lhysteacuterectomie doit ecirctre reacutealiseacutee
10153 Chirurgie prophylactique dun syndrome de Lynch(Bonadona 2011 INCa 2009)
Chirurgie prophylactiqueLa colectomie prophylactique nest pas indiqueacuteeDiscuter hysteacuterectomie et annexectomie bilateacuterale apregraves accomplissement du projet parental agrave partir de 40 ans
Chirurgie prophylactique colorectale en cas de cancer coliqueDeux interventions sont possibles colectomie segmentaire ou colectomie subtotale avec anastomose ileacuteo-rectale (deacutecision apregraves concertationen tenant compte essentiellement de lrsquoacircge du patient et de son choix apregraves qursquoil a eacuteteacute informeacute des risques et beacuteneacutefices de ces techniques)Les sujets jeunes atteints de cancers preacutecoces sont probablement les meilleurs candidats agrave une colectomie subtotale avec anastomose ileacuteo-rectale
Chirurgie prophylactique colorectale en cas de cancer rectalLorsque la conservation sphincteacuterienne est possible proctectomie avec anastomose colo-anale et reacuteservoir colique ou coloproctectomie avecanastomose ileacuteo-anale (deacutecision apregraves concertation en tenant compte essentiellement de lrsquoacircge du patient et de son choix apregraves qursquoil a eacuteteacuteinformeacute des risques et beacuteneacutefices de ces techniques) Les sujets jeunes atteints de cancers du rectum diagnostiqueacutes agrave un stade preacutecoce sontprobablement les meilleurs candidats agrave la coloproctectomie totale avec anastomose ileacuteo-analeLorsque la conservation sphincteacuterienne nest pas possible amputation abdominopeacuterineacuteale avec colostomie (intervention privileacutegieacutee compte-tenu des seacutequelles moindres de la colostomie par rapport agrave lileacuteostomie) ou coloproctectomie totale avec ileacuteostomie
10154 Surveillance des formes familiales dun cancer colorectal non MMR(Olschwang 2004 INCa 2009 Vasen 2010)
Coloscopie tous les 3 ans
102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
(Stoffel 2015 INCa 2009)
La recherche de la mutation causale doit ecirctre ideacutealement reacutealiseacutee sur le cas-index porteur de la polyposeLa recherche de la mutation identifieacutee chez le cas index peut ecirctre proposeacutee chez les apparenteacutes degraves lacircge de 10 ans (en pratique entre 8 et 12 ans)
10211 Examens cliniques annuels
Abdominal examen abdominal en raison du risque de tumeur desmoiumlde Echographie abdominale et IRM au moindre doute Un avismultidisciplinaire est indispensable aupregraves dune RCP laquo Sarcomes des tissus mous et des viscegraveres raquoNeurologique risque de meacutedulloblastomeThyroiumldien palpation simple annuelle Avis speacutecialiseacute (endocrinologue) et eacutechographie thyroiumldienne annuelle (risque de cancer thyroiumldien)
10212 Surveillance coloscopique et chirurgie
Une surveillance au cas par cas peut ecirctre requise selon lavis de loncogeacuteneacuteticien (ORPHANET)La surveillance coloscopique devra commencer degraves lacircge de 12 ans (entre 10 et 12 ans si le patient est porteur de la mutation familiale oude faccedilon systeacutematique en cas dimpossibiliteacute didentifier la mutation familiale)
De 12 agrave 20 ans coloscopie complegravete annuelle indigo carmin pancolique avec 6 biopsies par segment (cocirclon D cocirclon transverse cocirclonG rectum) sur les polypes visibles en ciblant les plus gros etou anormaux
Lacircge de la chirurgie (colectomie) prophylactique deacutepend du pheacutenotype colorectalAvant 20 ans si le risque de deacutegeacuteneacuterescence apparaicirct eacuteleveacute nombre de polypes dysplasie de haut grade leacutesion ulceacutereacutee ou de grande taille(gt15 mm)Vers 25-30 ans seulement si peu de polypes (moins de 20 avec coloration petite taille lt5 mm et dysplasie de bas grade) mais attention lerisque de deacutegeacuteneacuterescence devient significatif agrave partir de 25 ans
Le type de chirurgie est fonction de la seacuteveacuteriteacute de latteinte colique et rectale Si seacutevegravere gt1000 adeacutenomes coliques ou plus de 20 adeacutenomes rectaux apregraves coloration la coloprotectomie totale avec anastomose ileacuteo-analeest recommandeacutee en premiegravere intention Le risque dinfertiliteacute doit ecirctre discuteacute de faccedilon deacutetailleacutee avec les jeunes patientes deacutesireuses degrossesse avant linterventionLa colectomie totale avec anastomose ileacuteo-rectale est recommandeacutee sil y a moins de 1000 polypes coliques et moins de 5 adeacutenomes rectauxapregraves coloration sans dysplasie de haut gradeEntre 6 et 19 polypes dans le rectum la discussion seacutetablira au cas par casDans les cas dimpossibiliteacute de surveillance rigoureuse du rectum restant une anastomose ileacuteo-anale peut ecirctre indiqueacutee mecircme pour une
Cocirclon
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atteinte modeacutereacuteeApregraves anastomose ileacuteo-rectale surveillance annuelle du rectum restant en deacutebutant 6 mois apregraves la chirurgie La coloration de latotaliteacute du rectum agrave lindigo carmin est recommandeacutee de mecircme que la pratique systeacutematique de biopsies (au moins 10) destruction desadeacutenomes de petite tailleEn cas de croissance incontrocirclable des polypes (gt30 etou polypes gt1 cm etou de dysplasie de haut grade) la surveillance est rapprocheacutee agrave6 mois et une proctectomie est agrave discuterSurveillance du reacuteservoir ileacuteal apregraves coloproctectomie et anastomose ileacuteo-anale suivi endoscopique avec chromoendoscopie agrave lindigocarmin agrave 6 mois 1 an puis tous les 2 ans en labsence dadeacutenome ou de muqueuse rectale reacutesiduelle Biopsies multiples Traitementendoscopique en fonction du nombre de la taille et de lexistence de dysplasie seacutevegravere
10213 Surveillance du tube digestif haut
Gastroscopie lors de la premiegravere coloscopie (ou du moins avant 15 ans gastroscopie de reacutefeacuterence) pour deacutetecter des leacutesions ampullaires preacutecocespuis duodeacutenoscopie avant 25 ans
Estomac pas de surveillance particuliegravere pour les polyposes fundiques glandulokystiques En revanche surveillance de lantre et biopsiesdes leacutesions suspectesDuodeacutenum et jeacutejunum proximal la surveillance requiert un endoscope long agrave vision axiale pour lexploration jeacutejunale proximale et unduodeacutenoscope (endoscope agrave vision lateacuterale) pour lexploration duodeacutenale ampullaire
Il est recommandeacute de reacutealiser lexamen sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec coloration agrave lindigo carmin (la majoriteacute sont des adeacutenomes plans) Desbiopsies systeacutematiques devront ecirctre reacutealiseacutees en cas danomalies apregraves coloration (tous les polypes gt10 mm toute leacutesion de morphologiesuspecte) ainsi que des biopsies systeacutematiques de lampoule de Vater en eacutevitant lorifice pancreacuteatiqueLintervalle de surveillance peut ecirctre deacutefini en fonction du stade de Spiegelman le deacutelai maximum entre 2 endoscopies eacutetant de 3 ans pour lesstades les moins seacutevegraveres tous les ans pour les polyposes seacutevegraveres tous les 6 mois en cas de dysplasie de haut grade Une cartographie despolypes doit ecirctre reacutealiseacutee En cas de dysplasie de haut grade confirmeacutee un controcircle endoscopique avec nouvelles biopsies rapprocheacute agrave 6 semainesest recommandeacute et un traitement speacutecifique doit ecirctre discuteacute
10214 Classification de Spiegelman
Scores 1 point 2 points 3 pointsNombre de polypes 1-4 5-20 gt20Taille des polypes (mm) 1-4 5-10 gt10Histologie Tubuleux Tubulo-villeux VilleuxDysplasie Leacutegegravere Modeacutereacutee SeacutevegravereClassification en stades (pas de polype = stade 0)1-4 points = stade I 5-6 points = stade II 7-8 points = stade III 9-12 points = stade IV
Stade selon Spiegelman Intervalle de surveillance0III 3 ansIII 1 agrave 2 ansIV discuter chirurgie
10215 Modaliteacutes de surveillance duodeacuteno-jeacutejunale et indications theacuterapeutiques
Deacutebut Rythme Modaliteacutes Indications theacuterapeutiques
25 ans au plus tard En fonction du stadedeacutelai maximum de 2-3ans
AnestheacutesieDuodeacutenoscopie longue etexamen en vision axialeChromoscopie
Endoscopiques Chirurgicales
Adeacutenomes gt1 cmou en DHGou carcinomeintramuqueux
Adeacutenocarcinomessous-muqueuxStade IV deSpiegelman(discussion alternativeendoscopie)
1 uarr Une gastroscopie de reacutefeacuterence aura eacuteteacute reacutealiseacutee avant 15 ans
[1]
10216 Traitement
Il doit ecirctre discuteacute avec un centre expeacuterimenteacute (en endoscopie et chirurgie) Le traitement endoscopique ou chirurgical doit ecirctre discuteacute pour lesstades IV avec dysplasie seacutevegravere Le traitement endoscopique seul sera reacuteserveacute aux leacutesions superficielles sans cancer invasif
1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)10221 Patients porteurs de mutations bi-alleacuteliques du gegravene MUTYH
Surveillance Colorectale par coloscopie avec chromoendoscopie pancolique agrave lrsquoindigo carmin Cette surveillance doit commencer agrave 20 ans En cas denormaliteacute lrsquoexamen doit ecirctre renouveleacute agrave 25 ans et agrave 30 ans puis au minimum tous les 2 ans agrave partir de cet acircgeGastrique et duodeacutenale agrave partir de 25 ans En cas de normaliteacute cette surveillance est agrave renouveler agrave 30 ans puis au minimum tous les 2 ansagrave lrsquooccasion des coloscopies de surveillance En cas de polypose duodeacutenale le rythme de surveillance doit ecirctre adapteacute en fonction du degreacutede seacuteveacuteriteacuteDermatologique avec une consultation initiale de dermatologie qui a pour objectif de deacutetecter les tumeurs seacutebaceacutees
Chirurgie Chirurgie colorectale en cas de polypose deacutegeacuteneacutereacutee ou en cas de polypose non deacutegeacuteneacutereacutee si celle-ci nrsquoest pas laquo controcirclable raquo enendoscopieLa colectomie totale carcinologique avec anastomose ileacuteo-rectale est lrsquointervention de reacutefeacuterence en cas de polypose associeacutee agrave un cancercolique lorsque lrsquoatteinte rectale est compatible avec une conservation du rectumLa coloproctectomie carcinologique avec anastomose ileacuteo-anale est recommandeacutee en cas de polypose associeacutee agrave un cancer du rectum(lorsque la conservation sphincteacuterienne est possible) ou en cas de polypose associeacutee agrave un cancer colique et agrave une atteinte rectaleincompatible avec la conservation du rectum
10222 Apparenteacutes au premier degreacute de personnes avec polypose associeacutee agrave MUTYH porteurs dune des 2 mutations identifieacutees chez le cas-index
Lrsquoexistence possible drsquoun sur-risque de cancer colorectal chez ces apparenteacutes justifie la mise en place drsquoun deacutepistage endoscopique systeacutematiqueselon les modaliteacutes eacutetablies chez les apparenteacutes au premier degreacute de personnes atteintes de cancers colorectaux sporadiques
Cocirclon
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Coloscopies tous les 5 ans agrave partir de lrsquoacircge de 45 ans Lrsquoidentification et lrsquoexeacuteregravese drsquoau moins un polype adeacutenomateux laquo avanceacute raquo ou de polypesadeacutenomateux multiples (ge 3) lors drsquoune coloscopie doit conduire agrave rapprocher agrave 3 ans la date du controcircle ulteacuterieurAbsence drsquoindication agrave la mise en place drsquoun deacutepistage coloscopique chez les personnes avec mutation mono-alleacutelique du gegravene MUTYHapparenteacutees au-delagrave du premier degreacute agrave un patient atteint de polypose associeacutee agrave MUTYH
1023 Parmi les polyposes adeacutenomateusesDans les formes agrave heacutereacutediteacute dominante (mutation monoallegravelique) outre le gegravene APC (responable de la PAF) il existe les formes plusrares lieacutees aux gegravenes POLE et POLD1 (Polymerase proofreadingndashassociated polyposis) avec polypose modeacutereacutee cancer colorectal desurvenue preacutecoce et pour POLD1 risque de cancer de lrsquoendomegravetre et de tumeurs ceacutereacutebralesDans les formes agrave heacutereacutediteacute reacutecessive (mutations bialleacuteliques) outre le gegravene MUTYH il existe des formes plus rares lieacutees au gegraveneNTHL1 et celles lieacutees aux mutations bialleacuteliques des gegravenes MMR (CMMRD Constitutional mismatch repair deficiency) pourlesquelles agrave coteacute de polyposes et de cancers colorectaux de surveue preacutecoce des spectres tumoraux plus varieacutes sont deacutecrits (avecnotamment un deacutebut dans lrsquoenfance pour CMMRD)Plus rares sont les polyposes hamartomateuses qui preacutedisposent aussi au cancer colorectal Ce sont des affections geacuteneacutetiquesreacutepondant agrave un mode drsquoheacutereacutediteacute autosomique dominant parmi lesquelles on distingue le syndrome de Peutz-Jeghers (lieacute au gegraveneSTK11) preacutedisposant entre autres au cancer du sein le syndrome de polypose juveacutenile (lieacute aux gegravene BMPR1A et SMAD4) et lessyndromes lieacutes au gegravene PTEN (syndrome de Cowden et syndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba)Certaines polyposes festonneacutees (serrated polyposis) preacutedisposant au cancer colorectal ont eacuteteacute relieacutees au gegravene RNF43 etcertaines polyposes mixtes (associant des polypes de morphologie varieacutee hamartomateuse festonneacutee et adeacutenomateuse avec unrisque de cancer colorectal) ont eacuteteacute relieacutees au gegravene GRIM1Toutes ces situations rares doivent faire lrsquoobjet drsquoune consultation drsquooncogeacuteneacutetique qui selon les donneacutees personnellesfamiliales et les informations anatomopathogiques orientera les explorations geacuteneacutetiques agrave effectuer afin drsquoadapter le suivi meacutedicaldu cas index et de sa famille
Polyposes hyperplasiques
gegravenes
Polypose juveacutenileSMADA4 BMPR1A
Syndrome de CowdenPTen
Syndrome de Peutz-Jeghers
LKB1 STK11
Polypose associeacuteeagraveaux polymeacuterases
(oligopolyposesavec cancer du cocirclon
et de lendomegravetre)POLE POLD1
Polypose adeacutenomateusefamiliale APC
Polypose associeacutee - agrave MUTYH- agrave AXIN2
Cocirclon familialAmsterdam +
MMSGALNT12
Lynch-likeMSI
Perte dexpression duneproteacuteine MMR
Pas de mutation identifieacuteesur les gegravenes MMR testeacutes
Autres gegravenes MMR (partenaires alternatifs)
Syndrome de LynchMSI
Perte dexpression MMRMLH1MSH2MSH6PMS2
Autres polyposesPolyposeshamartomateuses
Syndrome de LynchLynch-like
Cocirclon familialPolyposes
adeacutenomateuses
Cancers colorectaux heacutereacuteditaires
1024 Autres syndromesSyndrome de Peutz-Jeghers Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Syndrome de Cowden Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Syndrome de Li et Fraumeni Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Cancer de lestomac familial Cf Estomac
1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiensA teacuteleacutecharger
11 Essais cliniquesADAGE PRODIGE 34 essai de phase III randomiseacute eacutevaluant la chimiotheacuterapie adjuvante apregraves reacutesection dun cancer du cocirclon de stade III chez des patientsde 70 ans et plus
Etablissements participants en Alsace Strasbourg Oncologie Liberale (Strasbourg) Centre Paul Strauss (Strasbourg) Hocircpital Louis Pasteur(Colmar)Etablissements participants en Lorraine CHRU de Nancy Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
COBEQOL eacutetude de cohorte eacutevaluant limpact de lassociation chimiotheacuterapie et beacutevacizumab en 1 ligne du cancer colorectal meacutetastatique sur la qualiteacutede vie relative des patients
Etablissements participants en Alsace Centre Paul Strauss (Strasbourg) Hocircpital Louis Pasteur (Colmar)Etablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)Etablissement participant en Franche-Comteacute CHRU de Besanccedilon
CLAVSYN intensification de la chimiotheacuterapie chez les patients preacutesentant un cancer colorectal meacutetastatique avec des taux eacuteleveacutes de Lactatedeacuteshydrogeacutenase et de Syndeacutecan-1 soluble
Etablissement participant en Alsace Hocircpital Louis Pasteur (Colmar)Etablissements participants en Franche-Comteacute CHRU Besanccedilon Hocircpital Nord Franche-Comteacute
CRONOS eacutetude observationnelle pour deacutecrire les deacutecisions de traitement en premiegravere ligne du cancer colorectal meacutetastatique et lrsquoutilisation du cetuximab
egravere
Cocirclon
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chez la population RAS sauvage en geacuteneacuteral et en fonction de lrsquoacircge Phase IVEtude post AMM non interventionnelleEtablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
PANIRINOX eacutetude de phase II comparant FOLFORINOX + Panitumumab versus mFOLFOX6 + Panitumumab dans les cancers colorectaux meacutetastatiqueschez des patients dont le statut B-RAF et RAS sauvage a eacuteteacute deacutetermineacute agrave partir de lrsquoanalyse de lrsquoADN tumoral
Etablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapiePreacuteambule le theacutesaurus de chimiotheacuterapie deacutecrit les protocoles utiliseacutes en situation adjuvante et en cas de maladie meacutetastatique ou de maladielocalement avanceacutee
121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique1211 FOLFOX 4
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Ypuis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et J2
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Traitement associeacute
Afin de limiter la neurotoxiciteacute il est recommandeacute dinjecter une perfusion de gluconate de calcium 1 g et de sulfate de magneacutesium 1 g en 15 minutesavant et apregraves la perfusion doxaliplatine
Adaptation de doses
Selon toxiciteacute dans lintercureToxiciteacute neurologique
FOLFOX 4 eacutechelle speacutecifique de neurotoxiciteacuteGrade 1 Dysestheacutesiesparestheacutesies de courte dureacutee avec reacutegression complegravete avant le cycle suivantGrade 2 Dysestheacutesiesparestheacutesies persistant entre 2 cycles sans gecircne fonctionnelleGrade 3 Gecircne fonctionnelleGrade 2 reacuteduire oxaliplatine agrave 75 mgmsup2Grade 3 ou parestheacutesies douloureuses arrecircter loxaliplatine
Autres toxiciteacutes de grade 3 ou 4 (par exemple neutropeacutenie ou thrombopeacutenie ou diarrheacutee ou mucite) Reacuteduire loxaliplatine agrave 75 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile continu22 h agrave 500 mgmsup2Toxiciteacute cutaneacutee de grade 3-4 reacuteduire seulement le 5-FluorouracileToxiciteacute cardiaque ceacutereacutebelleuse ou allergie de grade 3-4 arrecirct de la chimiotheacuterapie
Le jour de la reprise du cycle J1Il faut 1 500 PNNmm et 100 000 plaquettesmm pour reprendre le cycle
Reacutefeacuterence
Andreacute T Boni C Mounedji-Boudiaf L et al
Oxaliplatin fluorouracil and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer
N Engl J Med 2004 350 2343-51
1212 FOLFOX 6 modifieacute
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 (en Y de lacide folinique) agrave J1Acide folinique 400 mgmsup2 (ou acide l-folinique 200 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL de G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J15
Reacutefeacuterences
Allegra CJ Yothers G OConnell MJ Sharif Set al
Phase III trial assessing bevacizumab in stages II and III carcinoma of the colon results of NSABP protocol C-08
J Clin Oncol 20112911-6
Alberts SR Sargent DJ Nair S Mahoney MR et al
Effect of oxaliplatin fluorouracil and leucovorin with or without cetuximab on survival among patients with resected stage III colon cancer a randomized trial
JAMA 2012 3071383-93
1213 LV5FU2
Acide folinique 200 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 agrave J1 et J2 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min agrave J1 et J2puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et J2
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Cocirclon
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Adaptation de doses
Selon toxiciteacute dans lintercureNeutropeacutenie lt1 000mmsup3 (gtgrade 2) ou thrombopeacutenie lt50 000mmsup3 (gtgrade 2) Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Diarrheacutee ou mucite gtgrade 2 Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile22 h agrave 450 mgmsup2Attendre reacutesolution des toxiciteacutes en cas de grade 3 ou 4 avant reprise du cyle
Le jour de la reprise du cycle J1Il faut 1 500 PNNmmsup3 et 100 000 plaquettesmmsup3 pour reprendre le cycle
Reacutefeacuterence
Andreacute T Colin P Louvet C et al
Semimonthly versus monthly regimen of fluorouracil and leucovorin administered for 24 or 36 weeks as adjuvant therapy in stage II and III colon cancer results of a randomized trial
J Clin Oncol 2003 21 2896-903
1214 LV5FU2 simplifieacute
Acide folinique 400 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 200 mgmsup2) en 2 h dans250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Reacutefeacuterence
Tournigand C de Gramont A Louvet C et al
A simplified bi-monthly regimen with leucovorin (LV) and 5-fluorouracil (5-FU) for metastatic colorectal cancer (MCRC)
Proc Am Soc Clin Oncol 17274a 1998 (abstr)
1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)Capeacutecitabine 1 250 mgmsup2 matin et soir agrave prendre agrave la fin du petit deacutejeuner et du dicircner (total dose quotidienne 2 500 mgmsup2)
2 semaines sur 38 cures en adjuvant
Adapter en fonction de la clairance de la creacuteatinine en cas dinsuffisance reacutenale
Reacutefeacuterence
Twelves C Wong A Nowacki MP et al
Capecitabine as adjuvant treatment for stage III colon cancer
N Engl J Med 2005 352 2696-704
122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique1221 FOLFIRI
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Reacutefeacuterence
Ducreux M Gil-Delgado M Andreacute T et al
Irinotecan in combination for colon cancer
Bull Cancer 1998Spec No43-6
1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan12221 Toxiciteacute heacutematologique
RETARD DE CYCLEREDUCTION DE DOSE
Irinoteacutecan LV5FUPNN ge15x10 L
etplaq ge100 x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitement jusquagrave PNN ge 1 500
1 eacutepisode reacuteduction de dose agrave 150mgmsup2
2 eacutepisode maintien de la dose agrave 150mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitement
1 eacutepisode supprimer lebolus de J1
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
9
9
9
er
egraveme
egraveme
er
er
er Cocirclon
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Plaq lt100x10 LRetarder le traitement jusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 100x10 L)
2 eacutepisode diminuer la dose agrave 150mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitement
1 eacutepisode diminuer la dose du boluset de la perfusion continuede 25
99
egraveme
egraveme
er
12222 Diarrheacutee
Ne pas oublier la gestion speacutecifique de la diarrheacutee tardive apregraves irinoteacutecan
Eveacutenements Reacuteduction de dose
- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacuteeou- Diarrheacutee + fiegravevre etouneutropeacutenie grade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agraveJ1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct de lirinoteacutecanDiarrheacutee reacutesistante(gt48 h)en deacutepit de hautes doses delopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni de 5-Fluorouracile apregraves reacutecupeacuteration sauf si diarrheacuteegrade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12223 Syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 reacuteduire la posologie de 25 du 5-Fluorouracile continu pour les cures suivantesPrescrire BECILAN 1 cpjourreg
12224 Eleacutevation de la bilirubine
En cas deacuteleacutevation de la bilirubine adapter la dose de lirinoteacutecan
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant35 micromolL lt bilirubine le 50 micromolL
ou21 mgL lt bilirubine le 30 mgL
reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 50
bilirubine gt50 micromolL arrecirct irinoteacutecan
12225 Toxiciteacute cardiaque seacutevegravere
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement sera arrecircteacute
12226 Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose de chacun des meacutedicaments si indiqueacutemeacutedicalement reacuteduction de lirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterence
Tournigand C Andreacute T Achille E et al
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study
J Clin Oncol 2004 22 229-37
1223 FOLFIRI 3Irinoteacutecan 100 mgmsup2 agrave J1 et agrave J3 en 90 min (agrave J3 sur les 90 derniegraveres minutes de la perfusion de 5-Fluorouracile)
Acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan de J1)
5-Fluorouracile en perfusion continue agrave 2 000 mgmsup2 sur 46 h agrave J1 et J2Reacutefeacuterence
Bidard FC Tournigand C Andreacute T et al
Efficacy of FOLFIRI-3 (irinotecan D1D3 combined with LV5FU) or other irinotecan-based regimens in oxaliplatin-pretreated metastatic colorectal cancer in the GERCOR OPTIMOX1 study
Ann Oncol 2009 20 1042-7
1224 FOLFOX 6Oxaliplatine 100 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 agrave J1 en Y dacide folinique 400 mgmsup2 (ou acide L-folinique 200 mgmsup2) en 2 hpuis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2 400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J15Reacutefeacuterence
Tournigand C Andreacute T Achille E et al
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study
J Clin Oncol 2004 22 229-37
1225 TOMOX
Raltitrexed 3 mgmsup2 15 min dans 250 mL de G5 puis 45 minutes apregraves oxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 toutes les 3 semaines
Reprise agrave J22
Reacutefeacuterence
Seitz JF Bennouna J Paillot B et al
Cocirclon
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Multicenter non-randomized phase II study of raltitrexed (TOMUDEX) and oxaliplatin in non-pretreated metastatic colorectal cancer patients
Ann Oncol 2002 13 1072-9
1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Aflibercept 4 mgkg administreacute en 60 min avant la chimiotheacuterapieReprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Tabernero J Lakomy R Prenen H et al
Addition of aflibercept to fluorouracil leucovorin and irinotecan improves survival in a phase III randomized trial in patients with metastatic colorectal cancer previously treated with an oxaliplatin-
based regimen
J Clin Oncol 2012303499-506
1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
ADAPTATION DE DOSES POUR LE BEVACIZUMAB
Hypertension arteacuterielle Un suivi freacutequent est recommandeacute La pression arteacuterielle devra ecirctre mesureacutee apregraves un repos dau moins 5 minutes Une seconde mesure devra ecirctreeffectueacutee si la valeur initiale est ge 140 mm Hg pour la pression systolique etou ge agrave 90 mm Hg pour la diastolique
Hypertension de grade 1 patient asymptomatique augmentation transitoire (lt24 h) de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hg si lapression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Intervention non indiqueacuteeHypertension de grade 2 augmentation reacutecidivante persistante (gt24 h) ou symptomatique de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hgsi la pression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Un antihypertenseur en monotheacuterapie pourra ecirctre indiqueacute Apregravesobtention du controcircle tensionnel agrave lt150100 mm Hg le patient pourra poursuivre le traitement par beacutevacizumabHypertension de grade 3 neacutecessiteacute dau moins deux antihypertenseurs ou dune intensification du traitement en cours Le traitement parbeacutevacizumab devra ecirctre suspendu en cas dhypertension persistante ou symptomatique et deacutefinitivement arrecircteacute si la tension nest pas controcircleacuteeHypertension de grade 4 conseacutequences potentiellement fatales par exemple crise hypertensive La survenue dune hypertension de grade 4neacutecessitera larrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
ProteacuteinuriePremiegravere survenue dune proteacuteinurie
Proteacuteinurie lt2+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevuProteacuteinurie 2 ou 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevu et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Seconde survenue dune proteacuteinurie et eacutepisodes ulteacuterieursProteacuteinurie lt3+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevueProteacuteinurie 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours qui preacuteceacutedent ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Cocirclon
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ThromboseembolieArrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab en cas daccident thrombo-embolique arteacuterielThrombose veineuse de grade 3 ou asymptomatique de grade 4 suspendre le beacutevacizumab Suspendre ladministration du beacutevacizumab jusquagravela fin du traitement anticoagulant si anticoagulant pour lt2 semaines Si cette dureacutee est ge 2 semaines suspendre ladministration du beacutevacizumabpendant 2 semaines puis la reprendre pendant la peacuteriode de traitement anticoagulant agrave dose theacuterapeutique degraves que les critegraveres suivants serontsatisfaits
La dose danticoagulant devra ecirctre stable et sil sagit de la warfarine lINR devra se situer dans la zone cible (habituellement entre 2 et 3)avant la reacuteinstauration du beacutevacizumabLe patient ne devra pas avoir preacutesenteacute un eacuteveacutenement heacutemorragique de grade 3 ou 4 depuis le deacutebut du protocole
Le patient ne devra preacutesenter aucun signe de tumeur envahissant ou jouxtant un vaisseau sanguin majeur agrave lun des scanners preacuteceacutedentsThrombose symptomatique de grade 4 arrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
HeacutemorragieChez les patients preacutesentant une heacutemorragie de grade 3 ou 4 le traitement par beacutevacizumab sera arrecircteacute deacutefinitivement
ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan voir FOLFIRI
Reacutefeacuterence
Hurwitz H Fehrenbacher L Novotny W et al
Bevacizumab plus Irinotecan fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 350 2335-42
1228 FOLFOXIRIIrinoteacutecan 165 mgmsup2 agrave J1 en une heureOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en deux heuresAcide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en deux heures (simultaneacutement agrave loxaliplatine)5-Fluorouracile en perfusion continue 3 200 mgmsup2 sur 48 h (1 600 mgmsup2 agrave J1 et agrave J2)
Reprise agrave J15Reacutefeacuterences
Falcone A Ricci S Brunetti I et al
Phase III trial of infusional fluorouracil leucovorin oxaliplatin and Irinotecan (FOLFOXIRI) compared with infusional fluorouracil leucovorin and Irinotecan (FOLFIRI) as first-line treatment for
metastatic colorectal cancer the Gruppo Oncologico Nord Ovest
J Clin Oncol 2007 251670-6
Masi G Cupini S Marcucci L et al
Treatment with 5-Fluorouracilfolinic acid oxaliplatin and Irinotecan enables surgical resection of metastases in patients with initially unresectable metastatic colorectal cancer
Ann Surg Oncol 2006 13 58-65
1229 FOLFIRINOXOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en 2 heuresIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min Acide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en 2 heures (pendant lirinoteacutecan) 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min agrave J15-Fluorouracile en perfusion continue 2 400 mgmsup2 sur 46 h (1 200 mgmsup2 agrave J1 et J2)
Reprise agrave J15
12291 ADAPTATION DE DOSES
En cas de neacutecessiteacute de reacuteduction de doses les posologies reacuteduites seront maintenues ulteacuterieurement
12292 A Toxiciteacute heacutematologique12293 1 Selon le bilan biologique agrave J15
NFS agrave J15 RETARD DE CYCLE REDUCTION DE DOSE Irinoteacutecan Oxaliplatine LV5FU
PNN ge 15x10 LetPlaq ge 75x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitementjusquagrave PNN ge 1 500(jusquagrave J22 ou J29 sineacutecessaire)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode reacuteductionde dose agrave 150 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode reacuteduire ladose agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode supprimerle bolus de J1
Plaq lt75x10 L Retarder le traitementjusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 75x10 L)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode diminuerla dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose agrave 60 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose reacuteduite
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose du bolus et de laperfusion continue de25
9
9
9 er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
er
9
9
er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
er
12294 2 Selon la toxiciteacute heacutematologique pendant lintercure (nadir)
Cocirclon
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Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Neutropeacutenie feacutebrile isoleacutee- Neutropeacutenie G4 de plus de 7 jours- Infection avec neutropeacutenie de grade3-4 concomitante
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose dirinoteacutecan et la suppression du bolus de 5-Fluorouracile reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitementThrombopeacutenie grade 3-4 1 eacutepisode reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu
de 25
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose agrave 60 mgmsup2 reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu de 25 suppleacutementaires
3 eacutepisode arrecirct du traitement
er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
12295 B Toxiciteacutes digestives
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacutee ou -Diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie degrade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dosedoxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct du traitementDiarrheacutee reacutesistante (gt48 h) en deacutepitdes hautes doses de lopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni doxaliplatine ni de 5-Fluorouracile apregravesreacutecupeacuteration sauf si diarrheacutee grade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12296 C Mucites ou syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 une reacuteduction de posologie de 25 agrave la fois du 5-Fluorouracile bolus et du 5-Fluorouracile continu sera reacutealiseacutee pourles cures suivantes
12297 D Toxiciteacute cardiaque
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement par 5-Fluorouracile sera arrecircteacute
12298 E Neuropathie peacuteripheacuterique
La dose doxaliplatine peut ecirctre adapteacutee selon le tableau ci-dessous
ToxiciteacuteDureacutee de la toxiciteacute
le 7 jours gt7 jours etlt14 jours
Persistant entre lescycles
Parestheacutesiesdysestheacutesies sans alteacuterationfonctionnelle (grade 1 NCI)
Aucune modification Aucune modification Aucune modification
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec alteacuterationfonctionnelle mais ne gecircnant pas les activiteacutes de lavie quotidienne (grade 2 NCI)
Aucune modification Aucune modification 65 mgmsup2
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec douleurs oualteacuteration fonctionnelle gecircnant les activiteacutes de la viequotidienne (grade 3 NCI)
65 mgmsup2 65 mgmsup2 Arrecirct
Parestheacutesiesdysestheacutesies persistantes invalidantes ArrecirctAIGUumlE dysestheacutesies laryngopharyngeacutees Allonger la dureacutee de la perfusion suivante agrave 6 heures Ajouter 1 g de gluconate
de calcium et 1 g de sulfate de magneacutesium 15 min avant la perfusiondoxaliplatine et agrave la fin de la perfusion doxaliplatine si ce neacutetait pas deacutejagrave fait
Si loxaliplatine est arrecircteacute pour neurotoxiciteacute lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile seront poursuivis
12299 F Eleacutevation de la bilirubine
Au diagnostic une eacuteleacutevation de la bilirubine incite agrave une extrecircme prudence sur les doses dirinoteacutecan La preacutesence dune maladie de Gilbert(geacutenotype UGT1A1 2828) doit faire reacuteduire les doses dirinoteacutecan (au plus 150 mgmsup2)
En cours de traitement une eacuteleacutevation de la bilirubine doit faire rechercher une progression tumorale Il est prudent de surseoir agrave la chimiotheacuterapie eten particulier ne pas administrer dirinoteacutecan eacutelimineacute par voie biliaire
122910 G Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose si indiqueacutee meacutedicalement par exemplereacuteduction du irinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterences
Ychou M Viret F Kramar A et al
Tritherapy with fluorouracilleucovorin Irinoteacutecan and oxaliplatin (FOLFIRINOX) a phase II study in colorectal cancer patients with non-resectable liver metastases
Cancer Chemother Pharmacol 200862195-201
Conroy T Paillot B Francois E et al
Irinoteacutecan plus oxaliplatin and leucovorin-modulated fluorouracil in advanced pancreatic cancer--a Groupe Tumeurs Digestives of the Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le
Cancer study
J Clin Oncol 2005 23 1228-36005
Cocirclon
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12210 XELOXOxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 puis capeacutecitabine (XELODA ) 2 000 mgmsup2jour (1 000 mgmsup2 matin et soir) 2 semaines sur 3 (J2 agrave J15)
Toutes les 3 semainesReacutefeacuterences
Diaz-Rubio E Tabernero J Gomez-Espana A et al
Phase III Study of Capecitabine Plus Oxaliplatin Versus Continuous-Infusion Fluorouracil Plus Oxaliplatin As First-Line Therapy in Metastatic Colorectal Cancer Final Report of the Spanish
Cooperative Group for the Treatment of Digestive Tumors Trial
J Clin Oncol 2007 25 4224-30
Schmoll HJ Cartwright T Tabernero J et al
Phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin as adjuvant therapy for stage III colon cancer a planned safety analysis in 1864 patients
J Clin Oncol 2007 25 102-9
Haller DG Cassidy J Tabernero J Maroun JA et al
Efficacy findings from a randomized phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin versus bolus 5-FluorouracilLV for stage III colon cancer (NO16968) No impact of age on disease-free survival
(DFS)
Meeting 2010 Gastrointestinal Cancers Symposium Abstract No 284
reg
12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecanCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 min dans 250 mL de G5
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieCeacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2 irinoteacutecan tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Cunningham D Humblet Y Siena S et al
Cetuximab monotherapy and cetuximab plus Irinotecan in Irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 351 337-45
Alternative
Ceacutetuximab tous les 14 jours agrave la dose de 500 mgmsup2 en 2 h IV (3h IV agrave cure 1) associeacute apregraves 1 heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 minReacuteeacutevaluation apregraves 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Tabernero J Cervantes A Martinelli E et al
Optimal dose of cetuximab (C) given every 2 weeks (q2w) A phase I pharmacokinetic (PK) and pharmacodynamic (PD) study of weekly (q1w) and q2w schedules in patients (pts) with metastatic
colorectal cancer (mCRC)
J Clin Oncol 2006 243085
12212 FOLFIRI + ceacutetuximabCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en 2 h pendant la perfusion dirinoteacutecan5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide folinique suivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au totalsur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieAdaptation des doses pour lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile (Cf FOLFIRI)Ceacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2Folfiri tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Koumlhne CH Hitre E et al
Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2009 3601408-17
12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 23 sur 30
Adaptation des doses pour FOLFOX et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterences
Giantonio BJ Catalano PJ Meropol NJ et al
Bevacizumab in combination with oxaliplatin fluorouracil and leucovorin (FOLFOX4) for previously treated metastatic colorectal cancer results from the Eastern Cooperative Oncology Group
Study E3200
J Clin Oncol 2007 25 1539-44
Giantonio BJ Catalano PJ OrsquoDwyer PJ et al
Impact of bevacizumab dose reduction on clinical outcomes of patients treated on the Eastern Cooperative Oncology Groups study E3200
J Clin Oncol 2006 243538
12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 6 semaines5-Fluorouracile 250 mgmsup2j en IV continu dans infuseur pompe ou pousse-seringue portable au long cours jusquagrave toxiciteacute ouprogression
Reacutefeacuterence
Chester JD Dent JT Wilson G et al
Protracted infusional 5-fluorouracil (5FU) with bolus mitomycin C in 5-Fluorouracil-resistant colorectal cancer
Ann Oncol 200011235-7
12215 LV5FU2 + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 4 semainesLV5FU2 simplifieacute tous les 14 jours (28 jours pour mitomycine) avec eacutevaluation apregraves 2 mois
Reacutefeacuterence
Seitz JF Perrier H Giovannini MJ et al
5-Fluorouracil high-dose folinic acid and mitomycin C combination chemotherapy in previously treated patients with advanced colorectal carcinoma
J Chemother 199810258-65
12216 LV5FU2 + beacutevacizumabAcide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min puis 5-Fluorouracile 1 200 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h
agrave J1 et J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour LV5FU2 et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)Panitumumab 6 mgkg tous les 14 jours en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09
Les doses supeacuterieures agrave 1 000 mg sont dilueacutees dans 150 mL de NaCl 09
La concentration finale ne doit pas deacutepasser 10 mgmL
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Peeters M Siena S Humblet Y et al
Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer
J Clin Oncol 2007 25 1658-64
12218 FOLFOX + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur30 minutes lors des cures suivantes)
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h (dans 250 mL de G5 agrave J1)Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFOX et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Douillard JY Siena S Cassidy J et al
Randomized phase III trial of panitumumab with infusional fluorouracil leucovorin and oxaliplatin (FOLFOX4) versus FOLFOX4 alone as first-line treatment in patients with previously untreated
metastatic colorectal cancer the PRIME study
J Clin Oncol 2010 Nov 128(31)4697-705
12219 FOLFIRI + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur
Cocirclon
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30 minutes lors des cures suivantes)
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFIRI et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Peeters M Price TJ Cervantes A et al
Randomized phase III study of panitumumab with fluorouracil leucovorin and irinotecan (FOLFIRI) compared with FOLFIRI alone as second-line treatment in patients with metastatic colorectal
cancer
J Clin Oncol 2010 284706-13
12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
Raltitrexed 3 mgmsup2 en 15 min dans 250 mL de G5 (voie peacuteripheacuterique et administration agrave domicile possible) agrave J1Reprise du cycle agrave J22
Adapter les doses en fonction de la clairance de la creacuteatinine (une dose de 50 toutes les 4 semaines si clairance de la creacuteatinine lt50 mLmin)Antidote (toxiciteacute heacutematologique ou diarrheacutee) acide folinique
Reacutefeacuterence
Maughan TS James RD Kerr DJ et al
Comparison of survival palliation and quality of life with three chemotherapy regimens in metastatic colorectal cancer a multicentre randomised trial
Lancet 2002 359 1537-8
12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
Irinoteacutecan 350 mgmsup2 en 90 min dans 500 mL de G5 tous les 21 joursReprise agrave J22
Irinoteacutecan 180 agrave 200 mgmsup2 tous les 14 joursReprise agrave J15
Reacutefeacuterence
Rougier P Van Cutsem E Bajetta E et al
Randomised trial of Irinotecan versus fluorouracil by continuous infusion after fluorouracil failure in patients with metastatic colorectal cancer
Lancet 1998 352 1407-12
12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
Reacutegorafeacutenib 4 comprimeacutes agrave 40 mg tous les jours pendant 21 jours suivi de 7 jours darrecirctA renouveler
La prise doit se faire apregraves un repas leacuteger en graisse
Reacutefeacuterence
Grothey A Van Cutsem E Sobrero A Siena S et al
Regorafenib monotherapy for previously treated metastatic colorectal cancer (CORRECT) an international multicentre randomised placebo-controlled phase 3 trial
Lancet 2013381303-12
12223 TAS 102 (LONGSURFreg)TAS 102 35mgm J1 agrave J5 puis J8 agrave J12 cycle de 28 jours
Reacutefeacuterence
Mayer R Et al
Randomized Trial of TAS-102 for Refractory Metastatic Colorectal Cancer
NEJM 20153721909-19
2
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Cocirclon
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Semimonthly versus monthly regimen of fluorouracil and leucovorin administrated for 24 or 36 weeks as adjuvant therapy in stage II and III colon cancer results of randomized trial
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Comparison of preoperative whole-body positron emission tomography with MDCT in patients with primary colorectal cancer
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Arnold D Andre T Bennouna J et al
Bevacizumab (BEV) plus chemotherapy (CT) continued beyond first progression in patients with metastatic colorectal cancer (mCRC) previously treated with BEV plus CT Results of a randomized phase
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The utility of routine pre-operative computed tomography scanning in the management of veterans with colon cancer
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Les polyposes coliques Attitudes pratiques
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Microsatellite instability in colorectal cancer
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Version publieacutee le 31012018Page 30 sur 30
- Cocirclon
-
- 1 Geacuteneacuteraliteacutes
- 2 Bilan initial
-
- 21 Bilan standard
- 22 Options
-
- 3 Informations minimales pour preacutesenter un dossier de cancer du cocirclon en RCP
- 4 Anatomo-pathologie
- 5 Classifications TNM 2017 (8egraveme eacutedition) cancers colorectaux
-
- 51 Classification clinique TNM
-
- 511 T- Tumeur primitive
- 512 N- Adeacutenopathies reacutegionales
- 513 M-Meacutetastases agrave distance
-
- 52 Classification histopathologique pTNM
- 53 Groupement par stade
- 54 Classification OMS de leacutetat geacuteneacuteral
-
- 6 Cancer non meacutetastatique
-
- 61 Conduite agrave tenir initiale
- 62 Attitude peropeacuteratoire
- 63 Attitude en preacutesence dun reacutesidu tumoral
- 64 Attitude postopeacuteratoire pour un adeacutenocarcinome localiseacute
- 65 Options de chimiotheacuterapie adjuvante
-
- 651 Stade II
- 652 Stade III
-
- 7 Cancer meacutetastatique
-
- 71 Meacutetastases heacutepatiques
- 72 Recommandations techniques chirurgicales
-
- 721 Meacutetastases heacutepatiques synchrones
- 722 Meacutetastases heacutepatiques meacutetachrones
-
- 73 Meacutetastases pulmonaires
- 74 Prise en charge des meacutetastases peacuteritoneacuteales (MP) dorigine colorectale
-
- 741 Score
- 742 Arbres deacutecisionnels
-
- 75 Meacutetastases ovariennes
- 76 Second-look chirurgical + CHIP
- 77 Options de chimiotheacuterapie
-
- 771 Meacutetastases opeacuterables
- 772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables
- 773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables
-
- 8 Chirurgie
-
- 81 Type de chirurgie
- 82 Indications particuliegraveres
-
- 9 Surveillance
-
- 91 Surveillance standard
- 92 Recommandations
-
- 10 Oncogeacuteneacutetique
-
- 101 Formes familiales de cancers colorectaux
-
- 1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
- 1012 Analyse somatique
- 1013 Syndrome de Lynch
- 1014 Autres diagnostics
- 1015 Surveillance
-
- 102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)
-
- 1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
- 1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)
- 1023 Parmi les polyposes adeacutenomateuses
- 1024 Autres syndromes
- 1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiens
-
- 11 Essais cliniques
- 12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapie
-
- 121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique
-
- 1211 FOLFOX 4
- 1212 FOLFOX 6 modifieacute
- 1213 LV5FU2
- 1214 LV5FU2 simplifieacute
- 1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)
-
- 122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique
-
- 1221 FOLFIRI
- 1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan
- 1223 FOLFIRI 3
- 1224 FOLFOX 6
- 1225 TOMOX
- 1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRI
- 1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRI
- 1228 FOLFOXIRI
- 1229 FOLFIRINOX
- 12210 XELOX
- 12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecan
- 12212 FOLFIRI + ceacutetuximab
- 12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)
- 12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
- 12215 LV5FU2 + mitomycine C
- 12216 LV5FU2 + beacutevacizumab
- 12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)
- 12218 FOLFOX + panitumumab
- 12219 FOLFIRI + panitumumab
- 12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
- 12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
- 12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
- 12223 TAS 102 (LONGSURFreg)
-
- 13 Bibliographie
-
LV5FU2 (12 cures)Capeacutecitabine (8 cycles)
Si nombreux facteurs de risque FOLFOX (12 cures) Surveillance attentive des complications neurologiques eacuteventuelles si parestheacutesies permanentes arrecirct FOLFOX etpoursuite avec LV5FU2 sans oxaliplatineou XELOX (8 cures)
Pour le deacutetail des protocoles voir le chapitre Theacutesaurus
652 Stade III(Andreacute 2003 Andreacute 2009 Chau 2005 Haller 2011 Saini 2003 Twelves 2005 Yothers 2011)
Les options sont citeacutees par ordre de preacutefeacuterence FOLFOX (12 cures) Surveillance attentive des complications neurologiques eacuteventuelles si parestheacutesies permanentes arrecirct FOLFOX etpoursuite avec LV5FU2 sans oxaliplatineXELOX (8 cures)FOLFOX XELOX 3 mois si T1-3 N1Capeacutecitabine 8 cyclesLV5FU2 (12 cures)
Linclusion dans un essai est encourageacutee voir le chapitre Essais cliniquesPour le deacutetail des protocoles voir le chapitre Theacutesaurus
7 Cancer meacutetastatiqueEn cas de meacutetastases heacutepatiques le dossier doit ecirctre discuteacute en RCP en preacutesence dun chirurgien heacutepatique avant toute chimiotheacuterapie et avec un bilandimagerie complet (scanner IRM heacutepatique plusmn PET-Scan)Recherche de mutations RAS BRAF et MSI (tumeur primitive ou meacutetastases)
71 Meacutetastases heacutepatiques(Tomlinson 2007 Akiyoshi 2009 Rappeport 2007)
Chirurgie Meilleur traitement curatif La chirurgie iteacuterative des reacutecidives meacutetastatiques est possibleFacteurs de bon pronostic
lt4 meacutetastasesdiamegravetre lt5 cmabsence de localisation extraheacutepatiquetaux ACE lt200 ngmLmeacutetastases meacutetachrones (deacutelai gt2 ans)marge neacutegativeintervalle libre gt12 moisabsence datteinte ganglionnaire initiale
Discuter une imagerie ceacutereacutebrale si meacutetastase pulmonaire associeacuteePossibiliteacute de calculer le score du Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) en prenant en compte les facteurs ci-dessusRediscuter agrave chaque eacutetape le dossier avec bilan dimagerie complet
72 Recommandations techniques chirurgicalesCf les recommandations de la SFCD-ACHBT (Socieacuteteacute Franccedilaise de Chirurgie Digestive - Association de Chirurgie Heacutepato Biliaire et de Transplantation)
721 Meacutetastases heacutepatiques synchrones
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 5 sur 30
RCP
- Option apregraves reacutesection complegravete des sites tumoraux chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire pour un total de 6 mois
Options theacuterapeutiques
- Chimiotheacuterapie premiegravere (hormis occlusion)pendant 2 agrave 3 mois puis reacuteeacutevaluation
par TDM TAP + IRM puischirurgie en 1 ou 2 temps
- Exeacuteregravese chirurgicale de la tumeur primitiveet des meacutetastases au cours du mecircme geste
opeacuteratoire en labsence dheacutepatectomiemajeure
- Chirurgie de la tumeur primitive chimiotheacuterapiependant 2 agrave 3 mois puis chirurgie des meacutetastases
- discuter de la strateacutegie inverse (heacutepatectomiede classe II) chimiotheacuterapie premiegravere puis
chirurgie heacutepatique en 1 ou 2 tempschimiotheacuterapie puis chirurgie de la leacutesion primitive
Compleacuteter le bilan par - IRM heacutepatique avec seacutequence de diffusion- Morpho-TEP
Bilan de reacuteseacutecabiliteacute initial par TDM TAP
Leacutesions reacuteseacutecables ou potentiellement reacuteseacutecables
RCP
2 Chirurgie ou prothegravese colique si tumeurprimitive symptomatique
A discuter au cas par cas si tumeur asymptomatique
Option inclusion dans un essai clinique
1 Chimiotheacuterapie pendant 2 agrave 3 moisSi reacuteponse nouvelle RCP pour reacuteeacutevaluation
des possibiliteacutes de reacutesection complegravete
Meacutetastases synchrones
722 Meacutetastases heacutepatiques meacutetachrones(Benoist 2006 Bipat 2005 Niekel 2010 Nordlinger 2013)
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 6 sur 30
Rediscuter du dossier en preacutesence dun chirurgien heacutepatique en cas
de reacuteponse + (avec un dossierdimagerie complet actualiseacute)
Meacutetastases agrave la limitede la reacuteseacutecabiliteacute Meacutetastases reacuteseacutecables
Leacutesions reacuteseacutecables ou potentiellementreacuteseacutecables
Chimiotheacuterapie preacuteopeacuteratoire parFOLFOX puis reacuteeacutevaluation par TDM TAP
et IRM heacutepatique puis chirurgiepuis chimiotheacuterapie par FOLFOX
RCP
Exeacuteregravese chirurgicale dembleacutee surtout simeacutetastases de petite taille (lt1 cm)
- si chimiotheacuterapie premiegravere repeacuterage desMH de petite taille risquant de disparaitre
apregraves chimiotheacuterapie- consideacuterer une chimiotheacuterapie adjuvante(la dureacutee totale ne devra pas exceacuteder 6 mois)
Evaluation de la reacuteponse tousles 2 mois par TDM TAP + IRM
Recommandations
Polychimiotheacuterapie ayantun taux de reacuteponse eacuteleveacute
Options
Bilan de reacuteseacutecabiliteacute initiale par TDM TAP
Chimiotheacuterapiesans attendre lapparition des symptocircmes si leacutetat
geacuteneacuteral est bon (OMS 0 agrave 2) et eacutevaluation de lefficaciteacutetheacuterapeutique tous les 2 agrave 3 mois par TDM TAP avec
eacutevaluation de la reacuteponse selon RECIST 11
Si reacuteponse nouvelle RCP pour reacuteeacutevaluation despossibiliteacutes de reacutesection complegravete RCP
Inteacuterecirct discutable si meacutetastase(s) apparue(s) moinsde 12 mois apregraves la chimiotheacuterapie adjuvante pourla tumeur primitive
Dans certains cas une destruction focale compleacutementaire peut ecirctre envisageacutee sauf si
- proche des vaisseaux- leacutesion gt3 cm - sous capsulaire
Meacutetastases meacutetachrones
Compleacuteter le bilan par - IRM heacutepatique avec seacutequence de diffusion
- Morpho TEP+- Coloscopie
En cas de disparition des meacutetastases heacutepatiques la reacutesection heacutepatique du site initial doit ecirctre discuteacutee
73 Meacutetastases pulmonaires
Meacutetastases reacuteseacutecables
Dans certains cas une destruction focale(radiofreacutequence etou radiotheacuterapie) peutecirctre envisageacutee sauf si
- proche des gros vaisseaux- leacutesion gt3 cm - sous-pleurale
Chimiotheacuterapiesans attendre lapparition dessymptocircmes (si leacutetat geacuteneacuteral
est bon = OMS 0 agrave 2)
Recommandation
Chirurgie
Options
RCP Au moindre doute avis RCP thoracique
Meacutetastases pulmonaires
- Chimiotheacuterapie adjuvante- Chimiotheacuterapie peacuteri-opeacuteratoire
(Cf meacutetastases heacutepatiques)
Evaluation de lefficaciteacute theacuterapeutique tous les
2 agrave 3 mois par TDM TAPavec eacutevaluation de la reacuteponse
selon RECIST 11
74 Prise en charge des meacutetastases peacuteritoneacuteales (MP) dorigine colorectaleA qui proposer une CHIP (Goeacutereacute 2015)
acircge physiologique lt70 ansstatut OMS lt2pas de localisation extrapeacuteritoneacuteale (lt3 meacutetastases heacutepatiques)carcinose reacuteseacutecable en totaliteacutepas de progression sous chimiotheacuterapieindex peacuteritoneacuteal lt17Le beacutevacizumab augmente les complications postopeacuteratoires dun facteur 2 et doit ecirctre utiliseacute avec prudence ( Eveno 2014)
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741 ScoreScore PCI (Peritoneal Cancer Index) eacutetablir le score de Sugarbaker en peropeacuteratoire
742 Arbres deacutecisionnels7421 Meacutetastases peacuteritoneacuteales deacutecouvertes au diagnostic en preacuteopeacuteratoire
Chirurgie premiegravere2
Adresser agrave un centre expertChimiotheacuterapie systeacutemique
Biopsies agrave reacutealiser de preacutefeacuterencepar leacutequipe qui reacutealisera la CHIP
RCP dans uncentre expert
Chirurgie possible et absence de meacutetastase peacuteritoneacuteale 3
Bilan preacute-theacuterapeutique TDM TAP + coloscopie + morphoTEP + coelioscopie avec biopsies
+- IRM de diffusion
Tumeur primitive symptomatique 1
Options
- CHIP puis chimiotheacuterapie adjuvante - Chimiotheacuterapie dinduction puis CHIP
puis chimiotheacuterapie adjuvante
45 4
1 Symptomatique = occlusion perforation ou heacutemorragie active 2 Deacuterivation externe en cas docclusion (sauf si aucun projet de CHIP envisageable
Reacutesection de la tumeur primitive en cas de perforation ou heacutemorragie active + exploration abdominale (score PCI) +- peacuteritoneacuteale biopsies +- eacutechographie heacutepatique
3 Maladie reacuteseacutecable et patient opeacuterable 4 Exploration abdominale + score PCI +- eacutechographie heacutepatique reacutesection macroscopiquement complegravete de la carcinose omentectomie annexectomie CHIP5 Chimiotheacuterapie systeacutemique avec FOLFOX +- biotheacuterapie FOLFIRI +- biotheacuterapieou FOLFOXIRI
7422 Meacutetastases peacuteritoneacuteales deacutecouvertes lors de lintervention chirurgicale curatrice
Options
Chirurgie de la tumeur primitive+ description de la carcinomatose (score PCI +- photos)
+- 1 biopsie peacuteritoneacuteale
4
RCPAdresser dans
un centre expert
- CHIP puis chimiotheacuterapie adjuvante- Chimiotheacuterapie dinduction puis CHIP
puis chimiotheacuterapie adjuvante
1 32 1
3
1 Exploration abdominale + score PCI eacutechographie heacutepatique reacutesectionde la tumeur primitive et reacutesection macroscopiquement complegravete de lacarcinose omentectomie annexectomie CHIP
2 Chimiotheacuterapie systeacutemique avec FOLFOX+- biotheacuterapie ou FOLFIRI +- biotheacuterapie ou FOLFOXIRI
3 Chimiotheacuterapie par FOLFOX ou capeacutecitabine ou LV5FU2 4 Deacuterivation externe en cas docclusion si tumeur perforeacutee ou heacutemorragique chirurgie dexeacuteregravese en limitant les deacutecollements sans incision ni drainage hors de la ligne meacutediane
Chimiotheacuterapiepremiegravere
RCPAdresser dans
un centre expert
RCP
Exploration abdominale+ score PCI+ Biopsies
+- Echographie heacutepatiquepuis fermeture abdominale
Tumeur symptomatique
Second look chirurgical+- CHIP1
75 Meacutetastases ovariennesDiscuter dune reacutesection chirurgicale plusmn CHIPReacutesection agrave discuter agrave viseacutee symptomatique mecircme en cas de meacutetastases extra-ovariennes non reacuteseacutecables
76 Second-look chirurgical + CHIPChez les patients agrave risque eacuteleveacute de reacutecidive peacuteritoneacuteale (meacutetastases ovariennes perforation tumorale spontaneacutee ou iatrogegravene reacutesection complegravete dunecarcinomatose localiseacutee avec le primitif) la strateacutegie de second-look chirurgical + CHIP systeacutematique a permis de diagnostiquer une carcinose peacuteritoneacuteale agrave unstade preacutecoce chez plus de 50 des patients et dobtenir une survie globale agrave 5 ans de 90
77 Options de chimiotheacuterapie771 Meacutetastases opeacuterables
(Nordlinger 2013)
FOLFOX 4 peacuteri-opeacuteratoire Cest-agrave-dire 6 cycles de chimiotheacuterapie preacuteopeacuteratoirepuis reacuteeacutevaluation par la mecircme meacutethode dimagerie (TDM TAP plusmn IRM heacutepatique)puis chirurgie suivie de 6 cycles de chimiotheacuterapie par FOLFOX 4
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772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables(Douillard 2013 Falcone 2007 Hurwirtz 2004 Loupakis 2014 Masi 2006 Masi 2011 Ychou 2011 Fuchs 2007 Bokemeyer 2009 Van Cutsem 2009)
FOLFOXIRI ou FOLFIRINOX plusmn beacutevacizumabFOLFIRI - ceacutetuximab si RAS non muteacuteFOLFOX - ceacutetuximab si RAS non muteacuteFOLFOX - panitumumab si RAS non muteacuteFOLFIRI - beacutevacizumab (arrecircter le beacutevacizumab au moins 5 semaines avant la chirurgie)FOLFOX - beacutevacizumab (arrecircter le beacutevacizumab au moins 5 semaines avant la chirurgie)XELOX-beacutevacizumab (arrecircter le beacutevacizumab au moins 5 semaines avant la chirurgie)Si contre-indication au 5-Fluorouracile
raltitrexed-oxaliplatine (TOMOX) ou IRINOXceacutetuximabirinoteacutecan (si RAS non muteacute)
Recommandations de la Feacutedeacuteration Francophone de Canceacuterologie Digestive (FFCD) les meacutetastases sont agrave opeacuterer degraves quelles deviennent reacuteseacutecables (sans attendre au-delagrave de 4 mois)respect dun deacutelai de 4 agrave 6 semaines apregraves la chimiotheacuterapie avant dopeacutererpour les patients opeacutereacutes une chimiotheacuterapie de 6 mois au total est recommandeacutee (preacute- et postopeacuteratoire)
773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables(Kopetz 2009)
La reacutesection de la tumeur primitive ne fait pas lobjet dun consensus Seules 7 des tumeurs primitives laisseacutees en place neacutecessitent unereacuteintervention en cours deacutevolutionOption inclusion essai PRODIGE 30 - CLIMAT
7731 1 Chimiotheacuterapie de 1egravere ligne(Adams 2011 Douillard 2010 Ducreux 2011 Hochster 2008 Koopman 2007 Tveit 2012 Seymour 2007)
Il est neacutecessaire de rechercher au preacutealable une mutation RAS BRAF et MSI sur la tumeur primitive ou sur les meacutetastases (voir lexemple deFormulaire de demande de recherche de mutations RAS)Chez les patients preacutesentant des facteurs preacutedictifs de faible eacutevolutiviteacute (LDH et phosphatases alcalines normales bon eacutetat geacuteneacuteral (OMS 0-1) unseul site meacutetastatique tumeur non symptomatique) et souhaitant privileacutegier la qualiteacute de vie une strateacutegie progressive avec utilisation dunemonotheacuterapie en 1 ligne peut ecirctre consideacutereacutee Peuvent ecirctre utiliseacutes
FOLFIRI plusmn beacutevacizumabFOLFOX plusmn beacutevacizumabFOLFIRI plusmn ceacutetuximab si RAS non muteacuteFOLFOX + panitumumab si RAS non muteacuteFOLFIRI + panitumumab si RAS non muteacutepanitumumab si RAS non muteacuteLV5FU2 plusmn beacutevacizumabXELODA plusmn beacutevacizumabXELOX plusmn beacutevacizumabFOLFOX plusmn ceacutetuximab si RAS non muteacuteFOLFOXIRI plusmn beacutevacizumab
Si contre-indication au 5-FluorouracileIRINOXTOMUDEXirinoteacutecan monotheacuterapieTOMOXTOMIRIceacutetuximabirinoteacutecan (si RAS non muteacute)
egravere
77311 Reacuteeacutevaluation apregraves 2 agrave 3 mois de chimiotheacuterapie
(Chibaudel 2009 Labianca 2010 Locker 2006 Maughan 2003)
Standard reacuteeacutevaluation toujours par la mecircme meacutethode dimagerie (scanner plusmn IRM) Le PET-Scan ne peut ecirctre utiliseacute comme meacutethodedeacutevaluation de la reacuteponse tumorale (risque de faux neacutegatifs sous chimiotheacuterapie) Option dosage de lACE (toujours par le mecircme laboratoire) surtout si maladie non mesurable En cas de reacuteponse discussion de la reacuteseacutecabiliteacute en RCP notamment si un seul organe envahi (poumon foie peacuteritoine) En cas de stabiliteacute ou de reacuteponse mais avec leacutesions restant non reacuteseacutecables
discussion de la poursuite de la chimiotheacuterapie (mecircme protocole jusquagrave progression ou toxiciteacute)ou traitement dentretien par monotheacuterapie (essai OPTIMOX) ou association 5-Fluorouracile + beacutevacizumab (essai CAIRO 3)ou pause theacuterapeutique (notamment si les marqueurs se sont normaliseacutes ou si un seul site meacutetastatique) avec surveillance reacuteguliegravere tousles 2 mois et reprise de la chimiotheacuterapie degraves progression -gt agrave discuter avec le patient
En cas de progression chimiotheacuterapie de 2 ligneegraveme
7732 2 Chimiotheacuterapie de 2egraveme ligne(Arnold 2012 Bidard 2009 Cunningham 2004 Giantonio 2007 Peeters 2010 Van Cutsem 2012)
A discuter si progression et en fonction de leacutetat geacuteneacuteralQuand il y a progression apregraves une premiegravere ligne agrave base de chimiotheacuterapie + beacutevacizumab on peut envisager un changement de chimiotheacuterapieavec le maintien dun traitement antiangiogeacutenique en deuxiegraveme ligne
Peuvent ecirctre utiliseacutes FOLFIRI + aflibercept (patients traiteacutes preacutealablement par FOLFOX)
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FOLFIRI-beacutevacizumabFOLFOX-beacutevacizumabXELOX-beacutevacizumabFOLFIRI-ceacutetuximab (si RAS non muteacute)FOLFIRI-panitumab (si RAS non muteacute)FOLFIRI 3FOLFIRIFOLFOXIRINOXXELOXpanitumumab (si RAS non muteacute)
Si contre-indication au 5-Fluorouracile TOMOXirinoteacutecanTOMIRI
7733 3 Chimiotheacuterapie de 3egraveme ligne ou au-delagrave(Van Cutsem 2007 Grothey 2013)
A discuter si progression en fonction de leacutetat geacuteneacuteral du patient Peuvent ecirctre utiliseacutes
irinoteacutecan-ceacutetuximab (si RAS non muteacute)FOLFIRIFOLFOXFOLFIRI 3XELOXceacutetuximab monotheacuterapie (si RAS non muteacute)TOMOXTOMIRIirinoteacutecanpanitumumab (si RAS non muteacute)TAS 102regorafeacutenib (si bon eacutetat geacuteneacuteral)
8 ChirurgieCe reacutefeacuterentiel a eacuteteacute eacutelaboreacute en inteacutegrant la recommandation produite par la Socieacuteteacute Franccedilaise de Chirurgie Digestive (SFCD) et lAssociation de ChirurgieHeacutepatobiliaire et de Transplantation Heacutepatique (ACHBT) intituleacutee Canceacuterologie digestive pratiques chirurgicales Elle a reccedilu le label INCa-HAS enfeacutevrier 2009 Le texte argumenteacute des recommandations (version longue) est disponible sur le site de l INCa ainsi quune version syntheacutetique
81 Type de chirurgie(COSTSG 2004 Le Voyey 2003)
Le type de reacutesection chirurgicale varie en fonction du siegravege de la tumeur et dans certaines situations particuliegraveresChirurgie possible sous cœlioscopie sauf si T4 ou carcinose peacuteritoneacuteale
Mettre des clips si une radiotheacuterapie compleacutementaire est agrave envisagerPreacuteciser sur la demande drsquoanatomo-pathologie sil existe ou non des meacutetastases (pour leacutetablissement du TNM)Nombre minimum de ganglions agrave preacutelever 12
82 Indications particuliegraveres(Jaeck 2003)
Formes compliqueacuteesOcclusion (eacutevaluer la possibiliteacute dune deacuterivation digestive ou exeacuteregravese La prothegravese colique est agrave retenir en dernier recours si aucune strateacutegiecurative nest ou ne sera envisageable)Perforation type et technique de chirurgie optionnels fonction de la localisation acircge eacutetat geacuteneacuteral (colectomie totale chirurgie en plusieurs temps)
9 Surveillance(Desch 2005 Figueredo 2003 Tsikitis 2009)
91 Surveillance standard
Examen clinique Tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
92 RecommandationsSurveillance par imagerie Chez les patients susceptibles decirctre reacuteopeacuterables en cas de deacutecouverte de meacutetastases
Coloscopie Controcircle agrave 2-3 ans puis tous les 5 ans
Cas particuliers 0 coloscopie initiale incomplegravete controcircle dans les 6 mois
preacutesence de 3 adeacutenomes dont un gt1 cm ou contingent villeux controcircle agrave 1 an
syndrome de Lynch controcircle endoscopique avecchromoendoscopie agrave lindigo carmin tous les 1 agrave 2 ans
ScannerEn cas danteacutecedents de meacutetastases traiteacutees surveillance par scanner
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thoraco-abdomino-pelvien
Option eacutechographie abdominaleassocieacutee agrave un scanner thoracique injecteacute
Tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
ACE Tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
Le morpho-TEP nest pas un examen recommandeacute au titre de la surveillance Il est indiqueacute en cas de doute ou en cas deacuteleacutevation confirmeacutee de lACE avecimagerie conventionnelle normale
10 Oncogeacuteneacutetique(INCa 2009)
101 Formes familiales de cancers colorectaux1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
(Benamouzig 2005)
Une consultation en oncogeacuteneacutetique est indispensable pour effectuer une eacutevaluation familiale prescrire et reacutealiser le diagnostic moleacuteculaire etenvisager la prise en charge ulteacuterieure des apparenteacutes apregraves avoir preacuteciseacute leur statut geacuteneacutetique Le diagnostic geacuteneacutetique doit ecirctre reacutealiseacute en premierchez le parent atteint (cas-index ou proposant) ou chez le cas probant (personne vivante porteuse de la maladie qui a la probabiliteacute la plus eacuteleveacuteedecirctre un cas geacuteneacutetique) La surveillance familiale repose sur le statut geacuteneacutetique de lindividu Une consultation doncogeacuteneacutetique avec accompagnementpsychologique sera proposeacutee Le diagnostic repose sur les constatations cliniques et endoscopiques et sera confirmeacute par lanalyse moleacuteculaire Celle-ci devra ecirctre effectueacutee apregraveseacutevaluation familiale soigneuse dans le cadre dune consultation doncogeacuteneacutetique apregraves obtention dun consentement eacuteclaireacute Cette eacutevaluation neacutecessitede transmettre au consultant en oncogeacuteneacutetique les reacutesultats des examens endoscopiques ainsi que des comptes-rendus anatomo-pathologiques despolypes dont lexeacuteregravese a eacuteteacute pratiqueacuteeUne deacutecision de chirurgie prophylactique doit faire lobjet dune concertation pluridisciplinaire entre chirurgien gastroenteacuterologue et oncogeacuteneacuteticien
1012 Analyse somatique10121 Diagnostic moleacuteculaire
Le consentement nest pas neacutecessaire pour lanalyse immunohistochimique ni pour la recherche dinstabiliteacute des microsatellites sur les fragmentstumoraux Il sera demandeacute par loncogeacuteneacuteticien pour la recherche de mutation constitutionnelleUne RCP de recours en oncogeacuteneacutetique permet de discuter de lanalyse des gegravenes agrave reacutealiser
Teacuteleacutecharger les arbres deacutecisionnels
10122 Etude de linstabiliteacute tumorale des microsatellites
MSS stabiliteacute des microsatellites (anciennement RER - replication error -) ou pMMR (proficient MisMatch Repair)MSI instabiliteacute des microsatellites (anciennement RER + replication error +) ou dMMR (deficient MisMatch Repair)
au moins 2 microsatellites instables (sur les 5 testeacutes)En preacutesence dune tumeur MSI lanalyse immunohistochimique de la piegravece tumorale peut reacuteveacuteler une perte dexpression isoleacutee de la proteacuteineMLH1 ou coupleacutee des proteacutenies MLH1 et PMS2 une analyse geacuteneacutetique compleacutementaire est alors neacutecessaire sur la piegravece tumorale recherche dela mutation V600E du gegravene BRAF et recherche dune hypermeacutethylation du promoteur du gegravene MLH1 qui si elles sont preacutesentes sont en faveurdu caractegravere sporadique de la tumeur Une instabiliteacute des microsatellites (MSI) est retrouveacutee dans environ 15 des CCR 3 correspondent agrave des syndromes de Lynch 12 agrave desformes sporadiques (non familiales) avec hypermeacutethylation du promoteur du gegravene MLH1 (et souvent mutation V600E du gegravene BRAF )Linstabiliteacute des microsatellites (MSI) nest donc pas speacutecifique du syndrome de Lynch mais doit faire poursuivre les investigations Dans certains casde patients porteurs de mutation MSH6 lanalyse somatique peut ecirctre en deacutefautEn cas de deacuteficit MMR la conclusion du test doit indiquer srsquoil srsquoagit drsquoune anomalie sporadique (acquise) ou fortement eacutevocatrice drsquounsyndrome de Lynch (familial) avec alors la mention laquo indication drsquoune consultation drsquooncogeacuteneacutetique raquo Plus preacuteciseacutement concernant lerisque familial lrsquoune des trois interpreacutetationsconclusions suivantes doit figurer sur le compte rendu (recommandations INCa)
Les reacutesultats des tests somatiques recherchant une deacuteficience du systegraveme MMR sont fortement eacutevocateurs drsquoun syndrome de Lynch Dans cecontexte une consultation drsquooncogeacuteneacutetique doit ecirctre proposeacutee Vous trouverez ci-apregraves les coordonneacutees des sites de consultation de la reacutegionet des reacutegions limitrophes
Les reacutesultats des tests somatiques recherchant une deacuteficience du systegraveme MMR ne sont pas en faveur du diagnostic de syndrome de LynchCes reacutesultats doivent neacuteanmoins ecirctre interpreacuteteacutes en fonction des donneacutees cliniques de la personne et de ses anteacuteceacutedents familiaux Si lecontexte clinique etou familial est tregraves eacutevocateur drsquoune preacutedisposition geacuteneacutetique agrave une pathologie autre que le syndrome de Lynch uneconsultation drsquooncogeacuteneacutetique est conseilleacutee
Les reacutesultats des tests somatiques recherchant une deacuteficience du systegraveme MMR ne permettent pas drsquoeacutemettre une conclusion preacutecise en faveurou deacutefaveur drsquoun diagnostic potentiel de syndrome de Lynch
10123 Recherche de linstabiliteacute tumorale des microsatellites
A demander devant tout cancer colorectal ou un cancer de lendomegravetre et un cancer de lintestin gregravele diagnostiqueacute avant lacircge de 70 ans pouvant faireeacutevoquer un syndrome de Lynchsans notion dacircge sil existe un anteacuteceacutedent familial de cancer du spectre du syndrome de Lynch chez un apparenteacute du premier degreacute (fratrieparents enfants)polypes deacutegeacuteneacutereacutes (en soulignant que la sensibiliteacute du test est bien moindre sur un tel tissu)
1013 Syndrome de Lynch10131 Deacutefinitions
(Boland 2010 Olschwang 2004)
Cancers du spectre Lynch eacutetroit Cancers du spectre Lynch eacutelargi ceux du spectre eacutetroit + ceux ci-dessous
adeacutenocarcinome colorectal cancer de lovaireadeacutenocarcinome de lendomegravetre cancer de lestomac
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adeacutenocarcinome de lintestin grecircle cancer des voies biliairescancer des voies urinaires excreacutetrices glioblastomes tumeurs cutaneacutees (adeacutenomes et carcinomes seacutebaceacutes keacuteratoacanthomes) cancer du pancreacuteas
10132 Indications de consultations en oncogeacuteneacutetique pour syndrome de Lynch
Le patient doit ecirctre adresseacute en consultation doncogeacuteneacutetique avec ses comptes-rendus dendoscopie danatomo-pathologie et chirurgicauxTout patient atteint dun cancer colorectal ou de lendomegravetre diagnostiqueacute agrave moins de 50 ans quel que soit son statut MSS ou MSITout patient atteint dun cancer colorectal ou de lendomegravetre ayant un anteacuteceacutedent personnel (synchrone ou meacutetachrone) ou familial (apparenteacute aupremier ou second degreacute) de cancer du spectre large de Lynch
Tout patient dont le cancer preacutesente une instabiliteacute des microsatellites (MSI) avec en immunohistochimie une perte isoleacutee de proteacuteines MSH2ou MSH6 ou PMS2 Dans le cas dune perte isoleacutee de la proteacuteine MLH1 ou coupleacutee des proteacuteines MLH1 et PMS2 une analyse geacuteneacutetiquecompleacutementaire est neacutecessaire sur la piegravece tumorale recherche de mutation V600E du gegravene BRAF et recherche dune hypermeacutethylation dupromoteur du gegravene MLH1 qui si elles sont preacutesentes sont en faveur du caractegravere sporadique de la tumeur Dans ce cas il ny a pasdindication agrave reacutealiser une consultation doncogeacuteneacutetique sauf sil existe une histoire familiale eacutevocatrice dune preacutedisposition (apparenteacute aupremier degreacute avec cancer du spectre de Lynch)
Tout patient dont la famille reacutepond aux critegraveres dAMSTERDAM II mecircme sil est atteint dun cancer MSSLes apparenteacutes dun cas index atteint dun syndrome de Lynch avec identification dune mutation deacuteleacutetegravere sur un des gegravenes MMR ( MLH1 MSH2MSH6 PMS2)
10133 Critegraveres dAmsterdam II
Les critegraveres dAmsterdam II sont peu sensibles un grand nombre de porteurs de mutations sur les gegravenes de reacuteparation de lADN (mismatchrepair MMR) ne reacutepondent pas agrave ces critegraveres Il ne faut donc pas se limiter agrave ces critegraveres pour laccegraves agrave une consultation doncogeacuteneacutetiquePar ailleurs ils peuvent eacutegalement identifier des patients non Lynch (cancers du cocirclon familial) Environ 60 des familles remplissant les critegraveresdAmsterdam ont un syndrome de Lynch et environ 40 ont une forme familiale de cancer colorectalLes critegraveres dAmsterdam II modifieacutes sont les suivants
au moins 2 sujets atteints de cancer (spectre eacutetroit) ou dadeacutenome colorectal gt1 cm de diamegravetresujets atteints lieacutes au premier degreacute sur 2 geacuteneacuterations (parent-enfant)lun au moins sest reacuteveacuteleacute avant lacircge de 50 ans (40 ans si adeacutenome)
Plus dinformations sur le site de lassociation HNPCC-LYNCH
MSS
Consultation doncogeacuteneacutetique
Recherche dinstabiliteacute des microsatellites sur preacutelegravevement tumoral reacutealiseacutee par une plateforme de geacuteneacutetique moleacuteculaire des cancers Immunohistochimie reacutealiseacutee dans un laboratoire danatomo-cyto-pathologie
Anatomopathologie eacutevocatrice colloiumlde mucineux Crohn-like(critegraveres de Bethesda)
Recherche dinstabiliteacute des microsatellitespar biologie moleacuteculaire
+ IHC sur la tumeur
Patient preacutesentant les critegraverescliniques de Bethesda reacuteviseacutes
- cancer du cocirclon avant 50 ans- sujet avec un anteacuteceacutedent personnel de cancer
du spectre Lynch CCR synchroneou meacutetachrone ou cancer extra-colique
du spectre Lynch quel que soit lacircge au diagnostic- CCR diagnostiqueacute lt60 ans avec caracteacuteristiques
anatomopathologiques eacutevocatrices- CCR avec au moins un apparenteacute au premier degreacute atteint dun cancerdu spectre Lynch eacutelargi avec lun des cancers diagnostiqueacute avant 50 ans
- CCR diagnostiqueacute chez un individu ayant au moins2 apparenteacutes au premier ou second degreacute atteint dun cancer
du spectre Lynch eacutelargi quel que soit lacircge au diagnostic
Recherche dinstabiliteacute des microsatellitespar biologie moleacuteculaire
+ IHC sur la tumeur
Pateint lt70 ans preacutesentantun cancer colorectal etsans hisotire familiale
MSI
Pas dindication de consultationdoncogeacuteneacutetique mais orientation
possible si - agreacutegation familiale de cancers du cocirclon
- association de cancers du cocirclonet de lendomegravetre
- association de cancers du cocirclonet au moins 5 polypes adeacutenomateux
La recherche dune deacuteficience du systegraveme MMR au sein des tumeurs du spectre du syndrome de Lynch doit ecirctre effectueacutee devant un cancer colorectal diagnostiqueacute avant 60 ansou un cancer colorectal ET une histoire personnelle OU familiale eacutevocatrice drsquoun syndrome de Lynch quel que soit lrsquoacircge ou lediagnostic
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Tumeur avec instabiliteacute microsatellitaire+
perte dexpression des proteacuteines MLH1 et PMS2
Perte dexpression dune oudeux proteacuteine(s) MMR
OUInterpreacutetation
difficile
Cancer colorectal diagnostiqueacute avant 60 ansOU
Cancer colorectal ET histoire personnelle OU familialeeacutevocatrice dun syndrome de Lynch quel que soit lacircge
ou le diagnostic
Oslash
Mutation BRAF
Oslash
Pas de perte dexpression
Oslash
Pas de mutationBRAF
Hypermeacutethylationde MLH1
Pas dinstabiliteacutedes microsatellites
Pas dhypermeacutethylationde MLH1
OU
Test moleacuteculaire MSI
Mutation
IHC sur les 4proteacuteines MMR
Hypermeacutethylationdu promoteur
MLH1
Tumeur avec instabiliteacute microsatellitaire+
perte dexpression des proteacuteines MSH2 et MSH6OU
perte dexpression isoleacutee de la proteacuteine MSH6OU
perte dexpression isoleacutee de la proteacuteine PMS2
Testmoleacuteculaire MSI
Consultation doncogeacuteneacutetique
Instabiliteacute micro-satellitaire
OUInterpreacutetation
difficile
Immunohistochimiesur les 4 proteacuteines MMR
Oslash Un reacutesultat qui nest pas en faveur du diagnostic de syndrome de Lynch doit neacuteanmoins ecirctre interpreacuteteacute en fonctiondes donneacutees cliniques du patient et de ses anteacuteceacutedents familiaux particuliegraverement lorsquune preacutedisposition geacuteneacutetique
agrave une pathologie digestive autre que le syndrome de Lynch est suspecteacutee ou envisageacutee
(INCa 2016)
1014 Autres diagnostics10141 Syndrome Lynch-like
Le syndrome de Lynch-like correspond agrave une famille pour laquelle la recherche de mutations constitutionnelles chez le cas-index sestreacuteveacuteleacutee non informative (impossibiliteacute didentifier la mutation associeacutee au risque de cancer de la famille) alors que lanalyse de la piegravecetumorale eacutevoque manifestement un syndrome de Lynch (notamment absence de mutation BRAF ni drsquohypermeacutethylation MLH1) Lepheacutenotype MSI pourrait ecirctre en lien avec la preacutesence de deux eacuteveacutenements survenus au niveau de la tumeur dans un gegravene MMR le plussouvent drsquoorigine somatique Toutefois il a eacuteteacute deacutemontreacute que des mutations constitutionnelles dans drsquoautres gegravenes controcirclant lacorrection des erreurs de lrsquoADN tels MUTYH POLE ou POLD1 peuvent dans certains cas ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenotype MSI dans latumeur en raison de lrsquoalteacuteration somatique des gegravenes MMR Une consultation de geacuteneacutetique est alors neacutecessaire pour adapter lasurveillance clinique
10142 Cancer du cocirclon familial (Syndrome X)(Lindsor 2005 Vasen 2010)
DeacutefinitionAgreacutegation familiale de cancers colorectauxCritegraveres dAmsterdam II remplisPas de deacutefaillance du systegraveme MMR pas dinstabiliteacute des microsatellites (MMS) etou expression normale des proteacuteines codeacutees par les gegravenesMMR en immunohistochimie
Particulariteacutes eacuteventuellesMoindre risque de cancers colorectaux au cours de la viePas de localisation colique preacutefeacuterentielleAcircge au diagnostic de cancer colorectal plus tardifPas de test geacuteneacutetique preacutedictif pour les apparenteacutes
1015 SurveillanceDes reacuteseaux daccompagnement du suivi des personnes preacutedisposeacutees heacutereacuteditairement aux cancers sont mis en place avec des consultants enoncogeacuteneacutetique sous leacutegide de lINCa
Reacuteseau GENECAL Reacuteseau GENECAL Alsace 0388115253Reacuteseau GENECAL Lorraine 0383155083 0383155084
Reacuteseau ONCOGENE Reacuteseau ONCOGENE Champagne-Ardenne 0326369407Reacuteseau ONCOGENE Franche-Comteacute 0381218608
10151 Personnes concerneacutees
La surveillance sapplique (cas-index et apparenteacutes)
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aux personnes porteuses dune mutation constitutionnelle dun gegravene MMR (mismatch repair) cest-agrave-dire avec un syndrome de Lynch confirmeacuteagrave celles en attente dun reacutesultat de recherche dune mutation constitutionnelle avec une analyse somatique eacutevocatrice dun syndrome de Lynch(ou analyse somatique impossible)agrave celles ayant refuseacute soit la proposition de diagnostic constitutionnel soit la consultation doncogeacuteneacutetique
La surveillance doit ecirctre discuteacutee en RCP doncogeacuteneacutetique en fonction de larbre geacuteneacutealogique en cas de syndrome Lynch-likecancer du cocirclon familial (Syndrome X)
10152 Examens agrave reacutealiser
Une coloscopie totale avec coloration (chromo-endoscopie agrave lindigo carmin) reacutealiseacutee degraves lacircge de 20 ans avec un intervalle maximum de 2ans si coloscopie normale avec preacuteparation correcte (selon les recommandations de la SFED) En cas de preacuteparation insuffisante refaire lacoloscopie dans les plus brefs deacutelais La deacutecouverte dun adeacutenome gt1cm agrave contingent villeux ou en dysplasie de haut grade doit faire discuter duneintervention chirurgicaleIl est preacuteconiseacute de reacutealiser une gastroscopie lors de la premiegravere coloscopie avec recherche plusmn eacuteradication dHelicobacter pylori Lasurveillance ulteacuterieure tous les 2 ans nest recommandeacutee formellement quen preacutesence dun cas dans la familleUne bandelette urinaire annuelle sera faite pour rechercher une heacutematurie microscopique en cas danteacuteceacutedent familial de cancer des voiesexcreacutetrices urinairesUn examen gyneacutecologique tous les 2 ans agrave partir de lacircge de 30 ans
avec eacutechographie endo-vaginale avec mesure de leacutepaisseur endomeacutetrialeavec preacutelegravevement endomeacutetrial avec aspiration par pipelle de Cornier En cas de dysplasie aveacutereacutee lhysteacuterectomie doit ecirctre reacutealiseacutee
10153 Chirurgie prophylactique dun syndrome de Lynch(Bonadona 2011 INCa 2009)
Chirurgie prophylactiqueLa colectomie prophylactique nest pas indiqueacuteeDiscuter hysteacuterectomie et annexectomie bilateacuterale apregraves accomplissement du projet parental agrave partir de 40 ans
Chirurgie prophylactique colorectale en cas de cancer coliqueDeux interventions sont possibles colectomie segmentaire ou colectomie subtotale avec anastomose ileacuteo-rectale (deacutecision apregraves concertationen tenant compte essentiellement de lrsquoacircge du patient et de son choix apregraves qursquoil a eacuteteacute informeacute des risques et beacuteneacutefices de ces techniques)Les sujets jeunes atteints de cancers preacutecoces sont probablement les meilleurs candidats agrave une colectomie subtotale avec anastomose ileacuteo-rectale
Chirurgie prophylactique colorectale en cas de cancer rectalLorsque la conservation sphincteacuterienne est possible proctectomie avec anastomose colo-anale et reacuteservoir colique ou coloproctectomie avecanastomose ileacuteo-anale (deacutecision apregraves concertation en tenant compte essentiellement de lrsquoacircge du patient et de son choix apregraves qursquoil a eacuteteacuteinformeacute des risques et beacuteneacutefices de ces techniques) Les sujets jeunes atteints de cancers du rectum diagnostiqueacutes agrave un stade preacutecoce sontprobablement les meilleurs candidats agrave la coloproctectomie totale avec anastomose ileacuteo-analeLorsque la conservation sphincteacuterienne nest pas possible amputation abdominopeacuterineacuteale avec colostomie (intervention privileacutegieacutee compte-tenu des seacutequelles moindres de la colostomie par rapport agrave lileacuteostomie) ou coloproctectomie totale avec ileacuteostomie
10154 Surveillance des formes familiales dun cancer colorectal non MMR(Olschwang 2004 INCa 2009 Vasen 2010)
Coloscopie tous les 3 ans
102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
(Stoffel 2015 INCa 2009)
La recherche de la mutation causale doit ecirctre ideacutealement reacutealiseacutee sur le cas-index porteur de la polyposeLa recherche de la mutation identifieacutee chez le cas index peut ecirctre proposeacutee chez les apparenteacutes degraves lacircge de 10 ans (en pratique entre 8 et 12 ans)
10211 Examens cliniques annuels
Abdominal examen abdominal en raison du risque de tumeur desmoiumlde Echographie abdominale et IRM au moindre doute Un avismultidisciplinaire est indispensable aupregraves dune RCP laquo Sarcomes des tissus mous et des viscegraveres raquoNeurologique risque de meacutedulloblastomeThyroiumldien palpation simple annuelle Avis speacutecialiseacute (endocrinologue) et eacutechographie thyroiumldienne annuelle (risque de cancer thyroiumldien)
10212 Surveillance coloscopique et chirurgie
Une surveillance au cas par cas peut ecirctre requise selon lavis de loncogeacuteneacuteticien (ORPHANET)La surveillance coloscopique devra commencer degraves lacircge de 12 ans (entre 10 et 12 ans si le patient est porteur de la mutation familiale oude faccedilon systeacutematique en cas dimpossibiliteacute didentifier la mutation familiale)
De 12 agrave 20 ans coloscopie complegravete annuelle indigo carmin pancolique avec 6 biopsies par segment (cocirclon D cocirclon transverse cocirclonG rectum) sur les polypes visibles en ciblant les plus gros etou anormaux
Lacircge de la chirurgie (colectomie) prophylactique deacutepend du pheacutenotype colorectalAvant 20 ans si le risque de deacutegeacuteneacuterescence apparaicirct eacuteleveacute nombre de polypes dysplasie de haut grade leacutesion ulceacutereacutee ou de grande taille(gt15 mm)Vers 25-30 ans seulement si peu de polypes (moins de 20 avec coloration petite taille lt5 mm et dysplasie de bas grade) mais attention lerisque de deacutegeacuteneacuterescence devient significatif agrave partir de 25 ans
Le type de chirurgie est fonction de la seacuteveacuteriteacute de latteinte colique et rectale Si seacutevegravere gt1000 adeacutenomes coliques ou plus de 20 adeacutenomes rectaux apregraves coloration la coloprotectomie totale avec anastomose ileacuteo-analeest recommandeacutee en premiegravere intention Le risque dinfertiliteacute doit ecirctre discuteacute de faccedilon deacutetailleacutee avec les jeunes patientes deacutesireuses degrossesse avant linterventionLa colectomie totale avec anastomose ileacuteo-rectale est recommandeacutee sil y a moins de 1000 polypes coliques et moins de 5 adeacutenomes rectauxapregraves coloration sans dysplasie de haut gradeEntre 6 et 19 polypes dans le rectum la discussion seacutetablira au cas par casDans les cas dimpossibiliteacute de surveillance rigoureuse du rectum restant une anastomose ileacuteo-anale peut ecirctre indiqueacutee mecircme pour une
Cocirclon
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atteinte modeacutereacuteeApregraves anastomose ileacuteo-rectale surveillance annuelle du rectum restant en deacutebutant 6 mois apregraves la chirurgie La coloration de latotaliteacute du rectum agrave lindigo carmin est recommandeacutee de mecircme que la pratique systeacutematique de biopsies (au moins 10) destruction desadeacutenomes de petite tailleEn cas de croissance incontrocirclable des polypes (gt30 etou polypes gt1 cm etou de dysplasie de haut grade) la surveillance est rapprocheacutee agrave6 mois et une proctectomie est agrave discuterSurveillance du reacuteservoir ileacuteal apregraves coloproctectomie et anastomose ileacuteo-anale suivi endoscopique avec chromoendoscopie agrave lindigocarmin agrave 6 mois 1 an puis tous les 2 ans en labsence dadeacutenome ou de muqueuse rectale reacutesiduelle Biopsies multiples Traitementendoscopique en fonction du nombre de la taille et de lexistence de dysplasie seacutevegravere
10213 Surveillance du tube digestif haut
Gastroscopie lors de la premiegravere coloscopie (ou du moins avant 15 ans gastroscopie de reacutefeacuterence) pour deacutetecter des leacutesions ampullaires preacutecocespuis duodeacutenoscopie avant 25 ans
Estomac pas de surveillance particuliegravere pour les polyposes fundiques glandulokystiques En revanche surveillance de lantre et biopsiesdes leacutesions suspectesDuodeacutenum et jeacutejunum proximal la surveillance requiert un endoscope long agrave vision axiale pour lexploration jeacutejunale proximale et unduodeacutenoscope (endoscope agrave vision lateacuterale) pour lexploration duodeacutenale ampullaire
Il est recommandeacute de reacutealiser lexamen sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec coloration agrave lindigo carmin (la majoriteacute sont des adeacutenomes plans) Desbiopsies systeacutematiques devront ecirctre reacutealiseacutees en cas danomalies apregraves coloration (tous les polypes gt10 mm toute leacutesion de morphologiesuspecte) ainsi que des biopsies systeacutematiques de lampoule de Vater en eacutevitant lorifice pancreacuteatiqueLintervalle de surveillance peut ecirctre deacutefini en fonction du stade de Spiegelman le deacutelai maximum entre 2 endoscopies eacutetant de 3 ans pour lesstades les moins seacutevegraveres tous les ans pour les polyposes seacutevegraveres tous les 6 mois en cas de dysplasie de haut grade Une cartographie despolypes doit ecirctre reacutealiseacutee En cas de dysplasie de haut grade confirmeacutee un controcircle endoscopique avec nouvelles biopsies rapprocheacute agrave 6 semainesest recommandeacute et un traitement speacutecifique doit ecirctre discuteacute
10214 Classification de Spiegelman
Scores 1 point 2 points 3 pointsNombre de polypes 1-4 5-20 gt20Taille des polypes (mm) 1-4 5-10 gt10Histologie Tubuleux Tubulo-villeux VilleuxDysplasie Leacutegegravere Modeacutereacutee SeacutevegravereClassification en stades (pas de polype = stade 0)1-4 points = stade I 5-6 points = stade II 7-8 points = stade III 9-12 points = stade IV
Stade selon Spiegelman Intervalle de surveillance0III 3 ansIII 1 agrave 2 ansIV discuter chirurgie
10215 Modaliteacutes de surveillance duodeacuteno-jeacutejunale et indications theacuterapeutiques
Deacutebut Rythme Modaliteacutes Indications theacuterapeutiques
25 ans au plus tard En fonction du stadedeacutelai maximum de 2-3ans
AnestheacutesieDuodeacutenoscopie longue etexamen en vision axialeChromoscopie
Endoscopiques Chirurgicales
Adeacutenomes gt1 cmou en DHGou carcinomeintramuqueux
Adeacutenocarcinomessous-muqueuxStade IV deSpiegelman(discussion alternativeendoscopie)
1 uarr Une gastroscopie de reacutefeacuterence aura eacuteteacute reacutealiseacutee avant 15 ans
[1]
10216 Traitement
Il doit ecirctre discuteacute avec un centre expeacuterimenteacute (en endoscopie et chirurgie) Le traitement endoscopique ou chirurgical doit ecirctre discuteacute pour lesstades IV avec dysplasie seacutevegravere Le traitement endoscopique seul sera reacuteserveacute aux leacutesions superficielles sans cancer invasif
1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)10221 Patients porteurs de mutations bi-alleacuteliques du gegravene MUTYH
Surveillance Colorectale par coloscopie avec chromoendoscopie pancolique agrave lrsquoindigo carmin Cette surveillance doit commencer agrave 20 ans En cas denormaliteacute lrsquoexamen doit ecirctre renouveleacute agrave 25 ans et agrave 30 ans puis au minimum tous les 2 ans agrave partir de cet acircgeGastrique et duodeacutenale agrave partir de 25 ans En cas de normaliteacute cette surveillance est agrave renouveler agrave 30 ans puis au minimum tous les 2 ansagrave lrsquooccasion des coloscopies de surveillance En cas de polypose duodeacutenale le rythme de surveillance doit ecirctre adapteacute en fonction du degreacutede seacuteveacuteriteacuteDermatologique avec une consultation initiale de dermatologie qui a pour objectif de deacutetecter les tumeurs seacutebaceacutees
Chirurgie Chirurgie colorectale en cas de polypose deacutegeacuteneacutereacutee ou en cas de polypose non deacutegeacuteneacutereacutee si celle-ci nrsquoest pas laquo controcirclable raquo enendoscopieLa colectomie totale carcinologique avec anastomose ileacuteo-rectale est lrsquointervention de reacutefeacuterence en cas de polypose associeacutee agrave un cancercolique lorsque lrsquoatteinte rectale est compatible avec une conservation du rectumLa coloproctectomie carcinologique avec anastomose ileacuteo-anale est recommandeacutee en cas de polypose associeacutee agrave un cancer du rectum(lorsque la conservation sphincteacuterienne est possible) ou en cas de polypose associeacutee agrave un cancer colique et agrave une atteinte rectaleincompatible avec la conservation du rectum
10222 Apparenteacutes au premier degreacute de personnes avec polypose associeacutee agrave MUTYH porteurs dune des 2 mutations identifieacutees chez le cas-index
Lrsquoexistence possible drsquoun sur-risque de cancer colorectal chez ces apparenteacutes justifie la mise en place drsquoun deacutepistage endoscopique systeacutematiqueselon les modaliteacutes eacutetablies chez les apparenteacutes au premier degreacute de personnes atteintes de cancers colorectaux sporadiques
Cocirclon
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Coloscopies tous les 5 ans agrave partir de lrsquoacircge de 45 ans Lrsquoidentification et lrsquoexeacuteregravese drsquoau moins un polype adeacutenomateux laquo avanceacute raquo ou de polypesadeacutenomateux multiples (ge 3) lors drsquoune coloscopie doit conduire agrave rapprocher agrave 3 ans la date du controcircle ulteacuterieurAbsence drsquoindication agrave la mise en place drsquoun deacutepistage coloscopique chez les personnes avec mutation mono-alleacutelique du gegravene MUTYHapparenteacutees au-delagrave du premier degreacute agrave un patient atteint de polypose associeacutee agrave MUTYH
1023 Parmi les polyposes adeacutenomateusesDans les formes agrave heacutereacutediteacute dominante (mutation monoallegravelique) outre le gegravene APC (responable de la PAF) il existe les formes plusrares lieacutees aux gegravenes POLE et POLD1 (Polymerase proofreadingndashassociated polyposis) avec polypose modeacutereacutee cancer colorectal desurvenue preacutecoce et pour POLD1 risque de cancer de lrsquoendomegravetre et de tumeurs ceacutereacutebralesDans les formes agrave heacutereacutediteacute reacutecessive (mutations bialleacuteliques) outre le gegravene MUTYH il existe des formes plus rares lieacutees au gegraveneNTHL1 et celles lieacutees aux mutations bialleacuteliques des gegravenes MMR (CMMRD Constitutional mismatch repair deficiency) pourlesquelles agrave coteacute de polyposes et de cancers colorectaux de surveue preacutecoce des spectres tumoraux plus varieacutes sont deacutecrits (avecnotamment un deacutebut dans lrsquoenfance pour CMMRD)Plus rares sont les polyposes hamartomateuses qui preacutedisposent aussi au cancer colorectal Ce sont des affections geacuteneacutetiquesreacutepondant agrave un mode drsquoheacutereacutediteacute autosomique dominant parmi lesquelles on distingue le syndrome de Peutz-Jeghers (lieacute au gegraveneSTK11) preacutedisposant entre autres au cancer du sein le syndrome de polypose juveacutenile (lieacute aux gegravene BMPR1A et SMAD4) et lessyndromes lieacutes au gegravene PTEN (syndrome de Cowden et syndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba)Certaines polyposes festonneacutees (serrated polyposis) preacutedisposant au cancer colorectal ont eacuteteacute relieacutees au gegravene RNF43 etcertaines polyposes mixtes (associant des polypes de morphologie varieacutee hamartomateuse festonneacutee et adeacutenomateuse avec unrisque de cancer colorectal) ont eacuteteacute relieacutees au gegravene GRIM1Toutes ces situations rares doivent faire lrsquoobjet drsquoune consultation drsquooncogeacuteneacutetique qui selon les donneacutees personnellesfamiliales et les informations anatomopathogiques orientera les explorations geacuteneacutetiques agrave effectuer afin drsquoadapter le suivi meacutedicaldu cas index et de sa famille
Polyposes hyperplasiques
gegravenes
Polypose juveacutenileSMADA4 BMPR1A
Syndrome de CowdenPTen
Syndrome de Peutz-Jeghers
LKB1 STK11
Polypose associeacuteeagraveaux polymeacuterases
(oligopolyposesavec cancer du cocirclon
et de lendomegravetre)POLE POLD1
Polypose adeacutenomateusefamiliale APC
Polypose associeacutee - agrave MUTYH- agrave AXIN2
Cocirclon familialAmsterdam +
MMSGALNT12
Lynch-likeMSI
Perte dexpression duneproteacuteine MMR
Pas de mutation identifieacuteesur les gegravenes MMR testeacutes
Autres gegravenes MMR (partenaires alternatifs)
Syndrome de LynchMSI
Perte dexpression MMRMLH1MSH2MSH6PMS2
Autres polyposesPolyposeshamartomateuses
Syndrome de LynchLynch-like
Cocirclon familialPolyposes
adeacutenomateuses
Cancers colorectaux heacutereacuteditaires
1024 Autres syndromesSyndrome de Peutz-Jeghers Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Syndrome de Cowden Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Syndrome de Li et Fraumeni Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Cancer de lestomac familial Cf Estomac
1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiensA teacuteleacutecharger
11 Essais cliniquesADAGE PRODIGE 34 essai de phase III randomiseacute eacutevaluant la chimiotheacuterapie adjuvante apregraves reacutesection dun cancer du cocirclon de stade III chez des patientsde 70 ans et plus
Etablissements participants en Alsace Strasbourg Oncologie Liberale (Strasbourg) Centre Paul Strauss (Strasbourg) Hocircpital Louis Pasteur(Colmar)Etablissements participants en Lorraine CHRU de Nancy Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
COBEQOL eacutetude de cohorte eacutevaluant limpact de lassociation chimiotheacuterapie et beacutevacizumab en 1 ligne du cancer colorectal meacutetastatique sur la qualiteacutede vie relative des patients
Etablissements participants en Alsace Centre Paul Strauss (Strasbourg) Hocircpital Louis Pasteur (Colmar)Etablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)Etablissement participant en Franche-Comteacute CHRU de Besanccedilon
CLAVSYN intensification de la chimiotheacuterapie chez les patients preacutesentant un cancer colorectal meacutetastatique avec des taux eacuteleveacutes de Lactatedeacuteshydrogeacutenase et de Syndeacutecan-1 soluble
Etablissement participant en Alsace Hocircpital Louis Pasteur (Colmar)Etablissements participants en Franche-Comteacute CHRU Besanccedilon Hocircpital Nord Franche-Comteacute
CRONOS eacutetude observationnelle pour deacutecrire les deacutecisions de traitement en premiegravere ligne du cancer colorectal meacutetastatique et lrsquoutilisation du cetuximab
egravere
Cocirclon
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chez la population RAS sauvage en geacuteneacuteral et en fonction de lrsquoacircge Phase IVEtude post AMM non interventionnelleEtablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
PANIRINOX eacutetude de phase II comparant FOLFORINOX + Panitumumab versus mFOLFOX6 + Panitumumab dans les cancers colorectaux meacutetastatiqueschez des patients dont le statut B-RAF et RAS sauvage a eacuteteacute deacutetermineacute agrave partir de lrsquoanalyse de lrsquoADN tumoral
Etablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapiePreacuteambule le theacutesaurus de chimiotheacuterapie deacutecrit les protocoles utiliseacutes en situation adjuvante et en cas de maladie meacutetastatique ou de maladielocalement avanceacutee
121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique1211 FOLFOX 4
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Ypuis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et J2
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Traitement associeacute
Afin de limiter la neurotoxiciteacute il est recommandeacute dinjecter une perfusion de gluconate de calcium 1 g et de sulfate de magneacutesium 1 g en 15 minutesavant et apregraves la perfusion doxaliplatine
Adaptation de doses
Selon toxiciteacute dans lintercureToxiciteacute neurologique
FOLFOX 4 eacutechelle speacutecifique de neurotoxiciteacuteGrade 1 Dysestheacutesiesparestheacutesies de courte dureacutee avec reacutegression complegravete avant le cycle suivantGrade 2 Dysestheacutesiesparestheacutesies persistant entre 2 cycles sans gecircne fonctionnelleGrade 3 Gecircne fonctionnelleGrade 2 reacuteduire oxaliplatine agrave 75 mgmsup2Grade 3 ou parestheacutesies douloureuses arrecircter loxaliplatine
Autres toxiciteacutes de grade 3 ou 4 (par exemple neutropeacutenie ou thrombopeacutenie ou diarrheacutee ou mucite) Reacuteduire loxaliplatine agrave 75 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile continu22 h agrave 500 mgmsup2Toxiciteacute cutaneacutee de grade 3-4 reacuteduire seulement le 5-FluorouracileToxiciteacute cardiaque ceacutereacutebelleuse ou allergie de grade 3-4 arrecirct de la chimiotheacuterapie
Le jour de la reprise du cycle J1Il faut 1 500 PNNmm et 100 000 plaquettesmm pour reprendre le cycle
Reacutefeacuterence
Andreacute T Boni C Mounedji-Boudiaf L et al
Oxaliplatin fluorouracil and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer
N Engl J Med 2004 350 2343-51
1212 FOLFOX 6 modifieacute
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 (en Y de lacide folinique) agrave J1Acide folinique 400 mgmsup2 (ou acide l-folinique 200 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL de G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J15
Reacutefeacuterences
Allegra CJ Yothers G OConnell MJ Sharif Set al
Phase III trial assessing bevacizumab in stages II and III carcinoma of the colon results of NSABP protocol C-08
J Clin Oncol 20112911-6
Alberts SR Sargent DJ Nair S Mahoney MR et al
Effect of oxaliplatin fluorouracil and leucovorin with or without cetuximab on survival among patients with resected stage III colon cancer a randomized trial
JAMA 2012 3071383-93
1213 LV5FU2
Acide folinique 200 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 agrave J1 et J2 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min agrave J1 et J2puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et J2
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Cocirclon
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Adaptation de doses
Selon toxiciteacute dans lintercureNeutropeacutenie lt1 000mmsup3 (gtgrade 2) ou thrombopeacutenie lt50 000mmsup3 (gtgrade 2) Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Diarrheacutee ou mucite gtgrade 2 Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile22 h agrave 450 mgmsup2Attendre reacutesolution des toxiciteacutes en cas de grade 3 ou 4 avant reprise du cyle
Le jour de la reprise du cycle J1Il faut 1 500 PNNmmsup3 et 100 000 plaquettesmmsup3 pour reprendre le cycle
Reacutefeacuterence
Andreacute T Colin P Louvet C et al
Semimonthly versus monthly regimen of fluorouracil and leucovorin administered for 24 or 36 weeks as adjuvant therapy in stage II and III colon cancer results of a randomized trial
J Clin Oncol 2003 21 2896-903
1214 LV5FU2 simplifieacute
Acide folinique 400 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 200 mgmsup2) en 2 h dans250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Reacutefeacuterence
Tournigand C de Gramont A Louvet C et al
A simplified bi-monthly regimen with leucovorin (LV) and 5-fluorouracil (5-FU) for metastatic colorectal cancer (MCRC)
Proc Am Soc Clin Oncol 17274a 1998 (abstr)
1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)Capeacutecitabine 1 250 mgmsup2 matin et soir agrave prendre agrave la fin du petit deacutejeuner et du dicircner (total dose quotidienne 2 500 mgmsup2)
2 semaines sur 38 cures en adjuvant
Adapter en fonction de la clairance de la creacuteatinine en cas dinsuffisance reacutenale
Reacutefeacuterence
Twelves C Wong A Nowacki MP et al
Capecitabine as adjuvant treatment for stage III colon cancer
N Engl J Med 2005 352 2696-704
122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique1221 FOLFIRI
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Reacutefeacuterence
Ducreux M Gil-Delgado M Andreacute T et al
Irinotecan in combination for colon cancer
Bull Cancer 1998Spec No43-6
1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan12221 Toxiciteacute heacutematologique
RETARD DE CYCLEREDUCTION DE DOSE
Irinoteacutecan LV5FUPNN ge15x10 L
etplaq ge100 x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitement jusquagrave PNN ge 1 500
1 eacutepisode reacuteduction de dose agrave 150mgmsup2
2 eacutepisode maintien de la dose agrave 150mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitement
1 eacutepisode supprimer lebolus de J1
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
9
9
9
er
egraveme
egraveme
er
er
er Cocirclon
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Plaq lt100x10 LRetarder le traitement jusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 100x10 L)
2 eacutepisode diminuer la dose agrave 150mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitement
1 eacutepisode diminuer la dose du boluset de la perfusion continuede 25
99
egraveme
egraveme
er
12222 Diarrheacutee
Ne pas oublier la gestion speacutecifique de la diarrheacutee tardive apregraves irinoteacutecan
Eveacutenements Reacuteduction de dose
- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacuteeou- Diarrheacutee + fiegravevre etouneutropeacutenie grade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agraveJ1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct de lirinoteacutecanDiarrheacutee reacutesistante(gt48 h)en deacutepit de hautes doses delopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni de 5-Fluorouracile apregraves reacutecupeacuteration sauf si diarrheacuteegrade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12223 Syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 reacuteduire la posologie de 25 du 5-Fluorouracile continu pour les cures suivantesPrescrire BECILAN 1 cpjourreg
12224 Eleacutevation de la bilirubine
En cas deacuteleacutevation de la bilirubine adapter la dose de lirinoteacutecan
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant35 micromolL lt bilirubine le 50 micromolL
ou21 mgL lt bilirubine le 30 mgL
reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 50
bilirubine gt50 micromolL arrecirct irinoteacutecan
12225 Toxiciteacute cardiaque seacutevegravere
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement sera arrecircteacute
12226 Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose de chacun des meacutedicaments si indiqueacutemeacutedicalement reacuteduction de lirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterence
Tournigand C Andreacute T Achille E et al
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study
J Clin Oncol 2004 22 229-37
1223 FOLFIRI 3Irinoteacutecan 100 mgmsup2 agrave J1 et agrave J3 en 90 min (agrave J3 sur les 90 derniegraveres minutes de la perfusion de 5-Fluorouracile)
Acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan de J1)
5-Fluorouracile en perfusion continue agrave 2 000 mgmsup2 sur 46 h agrave J1 et J2Reacutefeacuterence
Bidard FC Tournigand C Andreacute T et al
Efficacy of FOLFIRI-3 (irinotecan D1D3 combined with LV5FU) or other irinotecan-based regimens in oxaliplatin-pretreated metastatic colorectal cancer in the GERCOR OPTIMOX1 study
Ann Oncol 2009 20 1042-7
1224 FOLFOX 6Oxaliplatine 100 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 agrave J1 en Y dacide folinique 400 mgmsup2 (ou acide L-folinique 200 mgmsup2) en 2 hpuis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2 400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J15Reacutefeacuterence
Tournigand C Andreacute T Achille E et al
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study
J Clin Oncol 2004 22 229-37
1225 TOMOX
Raltitrexed 3 mgmsup2 15 min dans 250 mL de G5 puis 45 minutes apregraves oxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 toutes les 3 semaines
Reprise agrave J22
Reacutefeacuterence
Seitz JF Bennouna J Paillot B et al
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 19 sur 30
Multicenter non-randomized phase II study of raltitrexed (TOMUDEX) and oxaliplatin in non-pretreated metastatic colorectal cancer patients
Ann Oncol 2002 13 1072-9
1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Aflibercept 4 mgkg administreacute en 60 min avant la chimiotheacuterapieReprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Tabernero J Lakomy R Prenen H et al
Addition of aflibercept to fluorouracil leucovorin and irinotecan improves survival in a phase III randomized trial in patients with metastatic colorectal cancer previously treated with an oxaliplatin-
based regimen
J Clin Oncol 2012303499-506
1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
ADAPTATION DE DOSES POUR LE BEVACIZUMAB
Hypertension arteacuterielle Un suivi freacutequent est recommandeacute La pression arteacuterielle devra ecirctre mesureacutee apregraves un repos dau moins 5 minutes Une seconde mesure devra ecirctreeffectueacutee si la valeur initiale est ge 140 mm Hg pour la pression systolique etou ge agrave 90 mm Hg pour la diastolique
Hypertension de grade 1 patient asymptomatique augmentation transitoire (lt24 h) de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hg si lapression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Intervention non indiqueacuteeHypertension de grade 2 augmentation reacutecidivante persistante (gt24 h) ou symptomatique de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hgsi la pression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Un antihypertenseur en monotheacuterapie pourra ecirctre indiqueacute Apregravesobtention du controcircle tensionnel agrave lt150100 mm Hg le patient pourra poursuivre le traitement par beacutevacizumabHypertension de grade 3 neacutecessiteacute dau moins deux antihypertenseurs ou dune intensification du traitement en cours Le traitement parbeacutevacizumab devra ecirctre suspendu en cas dhypertension persistante ou symptomatique et deacutefinitivement arrecircteacute si la tension nest pas controcircleacuteeHypertension de grade 4 conseacutequences potentiellement fatales par exemple crise hypertensive La survenue dune hypertension de grade 4neacutecessitera larrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
ProteacuteinuriePremiegravere survenue dune proteacuteinurie
Proteacuteinurie lt2+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevuProteacuteinurie 2 ou 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevu et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Seconde survenue dune proteacuteinurie et eacutepisodes ulteacuterieursProteacuteinurie lt3+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevueProteacuteinurie 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours qui preacuteceacutedent ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Cocirclon
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ThromboseembolieArrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab en cas daccident thrombo-embolique arteacuterielThrombose veineuse de grade 3 ou asymptomatique de grade 4 suspendre le beacutevacizumab Suspendre ladministration du beacutevacizumab jusquagravela fin du traitement anticoagulant si anticoagulant pour lt2 semaines Si cette dureacutee est ge 2 semaines suspendre ladministration du beacutevacizumabpendant 2 semaines puis la reprendre pendant la peacuteriode de traitement anticoagulant agrave dose theacuterapeutique degraves que les critegraveres suivants serontsatisfaits
La dose danticoagulant devra ecirctre stable et sil sagit de la warfarine lINR devra se situer dans la zone cible (habituellement entre 2 et 3)avant la reacuteinstauration du beacutevacizumabLe patient ne devra pas avoir preacutesenteacute un eacuteveacutenement heacutemorragique de grade 3 ou 4 depuis le deacutebut du protocole
Le patient ne devra preacutesenter aucun signe de tumeur envahissant ou jouxtant un vaisseau sanguin majeur agrave lun des scanners preacuteceacutedentsThrombose symptomatique de grade 4 arrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
HeacutemorragieChez les patients preacutesentant une heacutemorragie de grade 3 ou 4 le traitement par beacutevacizumab sera arrecircteacute deacutefinitivement
ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan voir FOLFIRI
Reacutefeacuterence
Hurwitz H Fehrenbacher L Novotny W et al
Bevacizumab plus Irinotecan fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 350 2335-42
1228 FOLFOXIRIIrinoteacutecan 165 mgmsup2 agrave J1 en une heureOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en deux heuresAcide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en deux heures (simultaneacutement agrave loxaliplatine)5-Fluorouracile en perfusion continue 3 200 mgmsup2 sur 48 h (1 600 mgmsup2 agrave J1 et agrave J2)
Reprise agrave J15Reacutefeacuterences
Falcone A Ricci S Brunetti I et al
Phase III trial of infusional fluorouracil leucovorin oxaliplatin and Irinotecan (FOLFOXIRI) compared with infusional fluorouracil leucovorin and Irinotecan (FOLFIRI) as first-line treatment for
metastatic colorectal cancer the Gruppo Oncologico Nord Ovest
J Clin Oncol 2007 251670-6
Masi G Cupini S Marcucci L et al
Treatment with 5-Fluorouracilfolinic acid oxaliplatin and Irinotecan enables surgical resection of metastases in patients with initially unresectable metastatic colorectal cancer
Ann Surg Oncol 2006 13 58-65
1229 FOLFIRINOXOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en 2 heuresIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min Acide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en 2 heures (pendant lirinoteacutecan) 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min agrave J15-Fluorouracile en perfusion continue 2 400 mgmsup2 sur 46 h (1 200 mgmsup2 agrave J1 et J2)
Reprise agrave J15
12291 ADAPTATION DE DOSES
En cas de neacutecessiteacute de reacuteduction de doses les posologies reacuteduites seront maintenues ulteacuterieurement
12292 A Toxiciteacute heacutematologique12293 1 Selon le bilan biologique agrave J15
NFS agrave J15 RETARD DE CYCLE REDUCTION DE DOSE Irinoteacutecan Oxaliplatine LV5FU
PNN ge 15x10 LetPlaq ge 75x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitementjusquagrave PNN ge 1 500(jusquagrave J22 ou J29 sineacutecessaire)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode reacuteductionde dose agrave 150 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode reacuteduire ladose agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode supprimerle bolus de J1
Plaq lt75x10 L Retarder le traitementjusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 75x10 L)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode diminuerla dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose agrave 60 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose reacuteduite
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose du bolus et de laperfusion continue de25
9
9
9 er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
er
9
9
er
egraveme
egraveme
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egraveme
egraveme
er
12294 2 Selon la toxiciteacute heacutematologique pendant lintercure (nadir)
Cocirclon
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Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Neutropeacutenie feacutebrile isoleacutee- Neutropeacutenie G4 de plus de 7 jours- Infection avec neutropeacutenie de grade3-4 concomitante
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose dirinoteacutecan et la suppression du bolus de 5-Fluorouracile reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitementThrombopeacutenie grade 3-4 1 eacutepisode reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu
de 25
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose agrave 60 mgmsup2 reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu de 25 suppleacutementaires
3 eacutepisode arrecirct du traitement
er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
12295 B Toxiciteacutes digestives
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacutee ou -Diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie degrade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dosedoxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct du traitementDiarrheacutee reacutesistante (gt48 h) en deacutepitdes hautes doses de lopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni doxaliplatine ni de 5-Fluorouracile apregravesreacutecupeacuteration sauf si diarrheacutee grade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12296 C Mucites ou syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 une reacuteduction de posologie de 25 agrave la fois du 5-Fluorouracile bolus et du 5-Fluorouracile continu sera reacutealiseacutee pourles cures suivantes
12297 D Toxiciteacute cardiaque
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement par 5-Fluorouracile sera arrecircteacute
12298 E Neuropathie peacuteripheacuterique
La dose doxaliplatine peut ecirctre adapteacutee selon le tableau ci-dessous
ToxiciteacuteDureacutee de la toxiciteacute
le 7 jours gt7 jours etlt14 jours
Persistant entre lescycles
Parestheacutesiesdysestheacutesies sans alteacuterationfonctionnelle (grade 1 NCI)
Aucune modification Aucune modification Aucune modification
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec alteacuterationfonctionnelle mais ne gecircnant pas les activiteacutes de lavie quotidienne (grade 2 NCI)
Aucune modification Aucune modification 65 mgmsup2
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec douleurs oualteacuteration fonctionnelle gecircnant les activiteacutes de la viequotidienne (grade 3 NCI)
65 mgmsup2 65 mgmsup2 Arrecirct
Parestheacutesiesdysestheacutesies persistantes invalidantes ArrecirctAIGUumlE dysestheacutesies laryngopharyngeacutees Allonger la dureacutee de la perfusion suivante agrave 6 heures Ajouter 1 g de gluconate
de calcium et 1 g de sulfate de magneacutesium 15 min avant la perfusiondoxaliplatine et agrave la fin de la perfusion doxaliplatine si ce neacutetait pas deacutejagrave fait
Si loxaliplatine est arrecircteacute pour neurotoxiciteacute lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile seront poursuivis
12299 F Eleacutevation de la bilirubine
Au diagnostic une eacuteleacutevation de la bilirubine incite agrave une extrecircme prudence sur les doses dirinoteacutecan La preacutesence dune maladie de Gilbert(geacutenotype UGT1A1 2828) doit faire reacuteduire les doses dirinoteacutecan (au plus 150 mgmsup2)
En cours de traitement une eacuteleacutevation de la bilirubine doit faire rechercher une progression tumorale Il est prudent de surseoir agrave la chimiotheacuterapie eten particulier ne pas administrer dirinoteacutecan eacutelimineacute par voie biliaire
122910 G Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose si indiqueacutee meacutedicalement par exemplereacuteduction du irinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterences
Ychou M Viret F Kramar A et al
Tritherapy with fluorouracilleucovorin Irinoteacutecan and oxaliplatin (FOLFIRINOX) a phase II study in colorectal cancer patients with non-resectable liver metastases
Cancer Chemother Pharmacol 200862195-201
Conroy T Paillot B Francois E et al
Irinoteacutecan plus oxaliplatin and leucovorin-modulated fluorouracil in advanced pancreatic cancer--a Groupe Tumeurs Digestives of the Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le
Cancer study
J Clin Oncol 2005 23 1228-36005
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 22 sur 30
12210 XELOXOxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 puis capeacutecitabine (XELODA ) 2 000 mgmsup2jour (1 000 mgmsup2 matin et soir) 2 semaines sur 3 (J2 agrave J15)
Toutes les 3 semainesReacutefeacuterences
Diaz-Rubio E Tabernero J Gomez-Espana A et al
Phase III Study of Capecitabine Plus Oxaliplatin Versus Continuous-Infusion Fluorouracil Plus Oxaliplatin As First-Line Therapy in Metastatic Colorectal Cancer Final Report of the Spanish
Cooperative Group for the Treatment of Digestive Tumors Trial
J Clin Oncol 2007 25 4224-30
Schmoll HJ Cartwright T Tabernero J et al
Phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin as adjuvant therapy for stage III colon cancer a planned safety analysis in 1864 patients
J Clin Oncol 2007 25 102-9
Haller DG Cassidy J Tabernero J Maroun JA et al
Efficacy findings from a randomized phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin versus bolus 5-FluorouracilLV for stage III colon cancer (NO16968) No impact of age on disease-free survival
(DFS)
Meeting 2010 Gastrointestinal Cancers Symposium Abstract No 284
reg
12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecanCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 min dans 250 mL de G5
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieCeacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2 irinoteacutecan tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Cunningham D Humblet Y Siena S et al
Cetuximab monotherapy and cetuximab plus Irinotecan in Irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 351 337-45
Alternative
Ceacutetuximab tous les 14 jours agrave la dose de 500 mgmsup2 en 2 h IV (3h IV agrave cure 1) associeacute apregraves 1 heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 minReacuteeacutevaluation apregraves 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Tabernero J Cervantes A Martinelli E et al
Optimal dose of cetuximab (C) given every 2 weeks (q2w) A phase I pharmacokinetic (PK) and pharmacodynamic (PD) study of weekly (q1w) and q2w schedules in patients (pts) with metastatic
colorectal cancer (mCRC)
J Clin Oncol 2006 243085
12212 FOLFIRI + ceacutetuximabCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en 2 h pendant la perfusion dirinoteacutecan5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide folinique suivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au totalsur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieAdaptation des doses pour lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile (Cf FOLFIRI)Ceacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2Folfiri tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Koumlhne CH Hitre E et al
Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2009 3601408-17
12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 23 sur 30
Adaptation des doses pour FOLFOX et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterences
Giantonio BJ Catalano PJ Meropol NJ et al
Bevacizumab in combination with oxaliplatin fluorouracil and leucovorin (FOLFOX4) for previously treated metastatic colorectal cancer results from the Eastern Cooperative Oncology Group
Study E3200
J Clin Oncol 2007 25 1539-44
Giantonio BJ Catalano PJ OrsquoDwyer PJ et al
Impact of bevacizumab dose reduction on clinical outcomes of patients treated on the Eastern Cooperative Oncology Groups study E3200
J Clin Oncol 2006 243538
12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 6 semaines5-Fluorouracile 250 mgmsup2j en IV continu dans infuseur pompe ou pousse-seringue portable au long cours jusquagrave toxiciteacute ouprogression
Reacutefeacuterence
Chester JD Dent JT Wilson G et al
Protracted infusional 5-fluorouracil (5FU) with bolus mitomycin C in 5-Fluorouracil-resistant colorectal cancer
Ann Oncol 200011235-7
12215 LV5FU2 + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 4 semainesLV5FU2 simplifieacute tous les 14 jours (28 jours pour mitomycine) avec eacutevaluation apregraves 2 mois
Reacutefeacuterence
Seitz JF Perrier H Giovannini MJ et al
5-Fluorouracil high-dose folinic acid and mitomycin C combination chemotherapy in previously treated patients with advanced colorectal carcinoma
J Chemother 199810258-65
12216 LV5FU2 + beacutevacizumabAcide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min puis 5-Fluorouracile 1 200 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h
agrave J1 et J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour LV5FU2 et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)Panitumumab 6 mgkg tous les 14 jours en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09
Les doses supeacuterieures agrave 1 000 mg sont dilueacutees dans 150 mL de NaCl 09
La concentration finale ne doit pas deacutepasser 10 mgmL
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Peeters M Siena S Humblet Y et al
Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer
J Clin Oncol 2007 25 1658-64
12218 FOLFOX + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur30 minutes lors des cures suivantes)
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h (dans 250 mL de G5 agrave J1)Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFOX et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Douillard JY Siena S Cassidy J et al
Randomized phase III trial of panitumumab with infusional fluorouracil leucovorin and oxaliplatin (FOLFOX4) versus FOLFOX4 alone as first-line treatment in patients with previously untreated
metastatic colorectal cancer the PRIME study
J Clin Oncol 2010 Nov 128(31)4697-705
12219 FOLFIRI + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 24 sur 30
30 minutes lors des cures suivantes)
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFIRI et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Peeters M Price TJ Cervantes A et al
Randomized phase III study of panitumumab with fluorouracil leucovorin and irinotecan (FOLFIRI) compared with FOLFIRI alone as second-line treatment in patients with metastatic colorectal
cancer
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12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
Raltitrexed 3 mgmsup2 en 15 min dans 250 mL de G5 (voie peacuteripheacuterique et administration agrave domicile possible) agrave J1Reprise du cycle agrave J22
Adapter les doses en fonction de la clairance de la creacuteatinine (une dose de 50 toutes les 4 semaines si clairance de la creacuteatinine lt50 mLmin)Antidote (toxiciteacute heacutematologique ou diarrheacutee) acide folinique
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Irinoteacutecan 180 agrave 200 mgmsup2 tous les 14 joursReprise agrave J15
Reacutefeacuterence
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Reacutegorafeacutenib 4 comprimeacutes agrave 40 mg tous les jours pendant 21 jours suivi de 7 jours darrecirctA renouveler
La prise doit se faire apregraves un repas leacuteger en graisse
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- Cocirclon
-
- 1 Geacuteneacuteraliteacutes
- 2 Bilan initial
-
- 21 Bilan standard
- 22 Options
-
- 3 Informations minimales pour preacutesenter un dossier de cancer du cocirclon en RCP
- 4 Anatomo-pathologie
- 5 Classifications TNM 2017 (8egraveme eacutedition) cancers colorectaux
-
- 51 Classification clinique TNM
-
- 511 T- Tumeur primitive
- 512 N- Adeacutenopathies reacutegionales
- 513 M-Meacutetastases agrave distance
-
- 52 Classification histopathologique pTNM
- 53 Groupement par stade
- 54 Classification OMS de leacutetat geacuteneacuteral
-
- 6 Cancer non meacutetastatique
-
- 61 Conduite agrave tenir initiale
- 62 Attitude peropeacuteratoire
- 63 Attitude en preacutesence dun reacutesidu tumoral
- 64 Attitude postopeacuteratoire pour un adeacutenocarcinome localiseacute
- 65 Options de chimiotheacuterapie adjuvante
-
- 651 Stade II
- 652 Stade III
-
- 7 Cancer meacutetastatique
-
- 71 Meacutetastases heacutepatiques
- 72 Recommandations techniques chirurgicales
-
- 721 Meacutetastases heacutepatiques synchrones
- 722 Meacutetastases heacutepatiques meacutetachrones
-
- 73 Meacutetastases pulmonaires
- 74 Prise en charge des meacutetastases peacuteritoneacuteales (MP) dorigine colorectale
-
- 741 Score
- 742 Arbres deacutecisionnels
-
- 75 Meacutetastases ovariennes
- 76 Second-look chirurgical + CHIP
- 77 Options de chimiotheacuterapie
-
- 771 Meacutetastases opeacuterables
- 772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables
- 773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables
-
- 8 Chirurgie
-
- 81 Type de chirurgie
- 82 Indications particuliegraveres
-
- 9 Surveillance
-
- 91 Surveillance standard
- 92 Recommandations
-
- 10 Oncogeacuteneacutetique
-
- 101 Formes familiales de cancers colorectaux
-
- 1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
- 1012 Analyse somatique
- 1013 Syndrome de Lynch
- 1014 Autres diagnostics
- 1015 Surveillance
-
- 102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)
-
- 1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
- 1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)
- 1023 Parmi les polyposes adeacutenomateuses
- 1024 Autres syndromes
- 1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiens
-
- 11 Essais cliniques
- 12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapie
-
- 121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique
-
- 1211 FOLFOX 4
- 1212 FOLFOX 6 modifieacute
- 1213 LV5FU2
- 1214 LV5FU2 simplifieacute
- 1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)
-
- 122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique
-
- 1221 FOLFIRI
- 1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan
- 1223 FOLFIRI 3
- 1224 FOLFOX 6
- 1225 TOMOX
- 1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRI
- 1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRI
- 1228 FOLFOXIRI
- 1229 FOLFIRINOX
- 12210 XELOX
- 12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecan
- 12212 FOLFIRI + ceacutetuximab
- 12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)
- 12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
- 12215 LV5FU2 + mitomycine C
- 12216 LV5FU2 + beacutevacizumab
- 12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)
- 12218 FOLFOX + panitumumab
- 12219 FOLFIRI + panitumumab
- 12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
- 12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
- 12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
- 12223 TAS 102 (LONGSURFreg)
-
- 13 Bibliographie
-
RCP
- Option apregraves reacutesection complegravete des sites tumoraux chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire pour un total de 6 mois
Options theacuterapeutiques
- Chimiotheacuterapie premiegravere (hormis occlusion)pendant 2 agrave 3 mois puis reacuteeacutevaluation
par TDM TAP + IRM puischirurgie en 1 ou 2 temps
- Exeacuteregravese chirurgicale de la tumeur primitiveet des meacutetastases au cours du mecircme geste
opeacuteratoire en labsence dheacutepatectomiemajeure
- Chirurgie de la tumeur primitive chimiotheacuterapiependant 2 agrave 3 mois puis chirurgie des meacutetastases
- discuter de la strateacutegie inverse (heacutepatectomiede classe II) chimiotheacuterapie premiegravere puis
chirurgie heacutepatique en 1 ou 2 tempschimiotheacuterapie puis chirurgie de la leacutesion primitive
Compleacuteter le bilan par - IRM heacutepatique avec seacutequence de diffusion- Morpho-TEP
Bilan de reacuteseacutecabiliteacute initial par TDM TAP
Leacutesions reacuteseacutecables ou potentiellement reacuteseacutecables
RCP
2 Chirurgie ou prothegravese colique si tumeurprimitive symptomatique
A discuter au cas par cas si tumeur asymptomatique
Option inclusion dans un essai clinique
1 Chimiotheacuterapie pendant 2 agrave 3 moisSi reacuteponse nouvelle RCP pour reacuteeacutevaluation
des possibiliteacutes de reacutesection complegravete
Meacutetastases synchrones
722 Meacutetastases heacutepatiques meacutetachrones(Benoist 2006 Bipat 2005 Niekel 2010 Nordlinger 2013)
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 6 sur 30
Rediscuter du dossier en preacutesence dun chirurgien heacutepatique en cas
de reacuteponse + (avec un dossierdimagerie complet actualiseacute)
Meacutetastases agrave la limitede la reacuteseacutecabiliteacute Meacutetastases reacuteseacutecables
Leacutesions reacuteseacutecables ou potentiellementreacuteseacutecables
Chimiotheacuterapie preacuteopeacuteratoire parFOLFOX puis reacuteeacutevaluation par TDM TAP
et IRM heacutepatique puis chirurgiepuis chimiotheacuterapie par FOLFOX
RCP
Exeacuteregravese chirurgicale dembleacutee surtout simeacutetastases de petite taille (lt1 cm)
- si chimiotheacuterapie premiegravere repeacuterage desMH de petite taille risquant de disparaitre
apregraves chimiotheacuterapie- consideacuterer une chimiotheacuterapie adjuvante(la dureacutee totale ne devra pas exceacuteder 6 mois)
Evaluation de la reacuteponse tousles 2 mois par TDM TAP + IRM
Recommandations
Polychimiotheacuterapie ayantun taux de reacuteponse eacuteleveacute
Options
Bilan de reacuteseacutecabiliteacute initiale par TDM TAP
Chimiotheacuterapiesans attendre lapparition des symptocircmes si leacutetat
geacuteneacuteral est bon (OMS 0 agrave 2) et eacutevaluation de lefficaciteacutetheacuterapeutique tous les 2 agrave 3 mois par TDM TAP avec
eacutevaluation de la reacuteponse selon RECIST 11
Si reacuteponse nouvelle RCP pour reacuteeacutevaluation despossibiliteacutes de reacutesection complegravete RCP
Inteacuterecirct discutable si meacutetastase(s) apparue(s) moinsde 12 mois apregraves la chimiotheacuterapie adjuvante pourla tumeur primitive
Dans certains cas une destruction focale compleacutementaire peut ecirctre envisageacutee sauf si
- proche des vaisseaux- leacutesion gt3 cm - sous capsulaire
Meacutetastases meacutetachrones
Compleacuteter le bilan par - IRM heacutepatique avec seacutequence de diffusion
- Morpho TEP+- Coloscopie
En cas de disparition des meacutetastases heacutepatiques la reacutesection heacutepatique du site initial doit ecirctre discuteacutee
73 Meacutetastases pulmonaires
Meacutetastases reacuteseacutecables
Dans certains cas une destruction focale(radiofreacutequence etou radiotheacuterapie) peutecirctre envisageacutee sauf si
- proche des gros vaisseaux- leacutesion gt3 cm - sous-pleurale
Chimiotheacuterapiesans attendre lapparition dessymptocircmes (si leacutetat geacuteneacuteral
est bon = OMS 0 agrave 2)
Recommandation
Chirurgie
Options
RCP Au moindre doute avis RCP thoracique
Meacutetastases pulmonaires
- Chimiotheacuterapie adjuvante- Chimiotheacuterapie peacuteri-opeacuteratoire
(Cf meacutetastases heacutepatiques)
Evaluation de lefficaciteacute theacuterapeutique tous les
2 agrave 3 mois par TDM TAPavec eacutevaluation de la reacuteponse
selon RECIST 11
74 Prise en charge des meacutetastases peacuteritoneacuteales (MP) dorigine colorectaleA qui proposer une CHIP (Goeacutereacute 2015)
acircge physiologique lt70 ansstatut OMS lt2pas de localisation extrapeacuteritoneacuteale (lt3 meacutetastases heacutepatiques)carcinose reacuteseacutecable en totaliteacutepas de progression sous chimiotheacuterapieindex peacuteritoneacuteal lt17Le beacutevacizumab augmente les complications postopeacuteratoires dun facteur 2 et doit ecirctre utiliseacute avec prudence ( Eveno 2014)
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741 ScoreScore PCI (Peritoneal Cancer Index) eacutetablir le score de Sugarbaker en peropeacuteratoire
742 Arbres deacutecisionnels7421 Meacutetastases peacuteritoneacuteales deacutecouvertes au diagnostic en preacuteopeacuteratoire
Chirurgie premiegravere2
Adresser agrave un centre expertChimiotheacuterapie systeacutemique
Biopsies agrave reacutealiser de preacutefeacuterencepar leacutequipe qui reacutealisera la CHIP
RCP dans uncentre expert
Chirurgie possible et absence de meacutetastase peacuteritoneacuteale 3
Bilan preacute-theacuterapeutique TDM TAP + coloscopie + morphoTEP + coelioscopie avec biopsies
+- IRM de diffusion
Tumeur primitive symptomatique 1
Options
- CHIP puis chimiotheacuterapie adjuvante - Chimiotheacuterapie dinduction puis CHIP
puis chimiotheacuterapie adjuvante
45 4
1 Symptomatique = occlusion perforation ou heacutemorragie active 2 Deacuterivation externe en cas docclusion (sauf si aucun projet de CHIP envisageable
Reacutesection de la tumeur primitive en cas de perforation ou heacutemorragie active + exploration abdominale (score PCI) +- peacuteritoneacuteale biopsies +- eacutechographie heacutepatique
3 Maladie reacuteseacutecable et patient opeacuterable 4 Exploration abdominale + score PCI +- eacutechographie heacutepatique reacutesection macroscopiquement complegravete de la carcinose omentectomie annexectomie CHIP5 Chimiotheacuterapie systeacutemique avec FOLFOX +- biotheacuterapie FOLFIRI +- biotheacuterapieou FOLFOXIRI
7422 Meacutetastases peacuteritoneacuteales deacutecouvertes lors de lintervention chirurgicale curatrice
Options
Chirurgie de la tumeur primitive+ description de la carcinomatose (score PCI +- photos)
+- 1 biopsie peacuteritoneacuteale
4
RCPAdresser dans
un centre expert
- CHIP puis chimiotheacuterapie adjuvante- Chimiotheacuterapie dinduction puis CHIP
puis chimiotheacuterapie adjuvante
1 32 1
3
1 Exploration abdominale + score PCI eacutechographie heacutepatique reacutesectionde la tumeur primitive et reacutesection macroscopiquement complegravete de lacarcinose omentectomie annexectomie CHIP
2 Chimiotheacuterapie systeacutemique avec FOLFOX+- biotheacuterapie ou FOLFIRI +- biotheacuterapie ou FOLFOXIRI
3 Chimiotheacuterapie par FOLFOX ou capeacutecitabine ou LV5FU2 4 Deacuterivation externe en cas docclusion si tumeur perforeacutee ou heacutemorragique chirurgie dexeacuteregravese en limitant les deacutecollements sans incision ni drainage hors de la ligne meacutediane
Chimiotheacuterapiepremiegravere
RCPAdresser dans
un centre expert
RCP
Exploration abdominale+ score PCI+ Biopsies
+- Echographie heacutepatiquepuis fermeture abdominale
Tumeur symptomatique
Second look chirurgical+- CHIP1
75 Meacutetastases ovariennesDiscuter dune reacutesection chirurgicale plusmn CHIPReacutesection agrave discuter agrave viseacutee symptomatique mecircme en cas de meacutetastases extra-ovariennes non reacuteseacutecables
76 Second-look chirurgical + CHIPChez les patients agrave risque eacuteleveacute de reacutecidive peacuteritoneacuteale (meacutetastases ovariennes perforation tumorale spontaneacutee ou iatrogegravene reacutesection complegravete dunecarcinomatose localiseacutee avec le primitif) la strateacutegie de second-look chirurgical + CHIP systeacutematique a permis de diagnostiquer une carcinose peacuteritoneacuteale agrave unstade preacutecoce chez plus de 50 des patients et dobtenir une survie globale agrave 5 ans de 90
77 Options de chimiotheacuterapie771 Meacutetastases opeacuterables
(Nordlinger 2013)
FOLFOX 4 peacuteri-opeacuteratoire Cest-agrave-dire 6 cycles de chimiotheacuterapie preacuteopeacuteratoirepuis reacuteeacutevaluation par la mecircme meacutethode dimagerie (TDM TAP plusmn IRM heacutepatique)puis chirurgie suivie de 6 cycles de chimiotheacuterapie par FOLFOX 4
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772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables(Douillard 2013 Falcone 2007 Hurwirtz 2004 Loupakis 2014 Masi 2006 Masi 2011 Ychou 2011 Fuchs 2007 Bokemeyer 2009 Van Cutsem 2009)
FOLFOXIRI ou FOLFIRINOX plusmn beacutevacizumabFOLFIRI - ceacutetuximab si RAS non muteacuteFOLFOX - ceacutetuximab si RAS non muteacuteFOLFOX - panitumumab si RAS non muteacuteFOLFIRI - beacutevacizumab (arrecircter le beacutevacizumab au moins 5 semaines avant la chirurgie)FOLFOX - beacutevacizumab (arrecircter le beacutevacizumab au moins 5 semaines avant la chirurgie)XELOX-beacutevacizumab (arrecircter le beacutevacizumab au moins 5 semaines avant la chirurgie)Si contre-indication au 5-Fluorouracile
raltitrexed-oxaliplatine (TOMOX) ou IRINOXceacutetuximabirinoteacutecan (si RAS non muteacute)
Recommandations de la Feacutedeacuteration Francophone de Canceacuterologie Digestive (FFCD) les meacutetastases sont agrave opeacuterer degraves quelles deviennent reacuteseacutecables (sans attendre au-delagrave de 4 mois)respect dun deacutelai de 4 agrave 6 semaines apregraves la chimiotheacuterapie avant dopeacutererpour les patients opeacutereacutes une chimiotheacuterapie de 6 mois au total est recommandeacutee (preacute- et postopeacuteratoire)
773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables(Kopetz 2009)
La reacutesection de la tumeur primitive ne fait pas lobjet dun consensus Seules 7 des tumeurs primitives laisseacutees en place neacutecessitent unereacuteintervention en cours deacutevolutionOption inclusion essai PRODIGE 30 - CLIMAT
7731 1 Chimiotheacuterapie de 1egravere ligne(Adams 2011 Douillard 2010 Ducreux 2011 Hochster 2008 Koopman 2007 Tveit 2012 Seymour 2007)
Il est neacutecessaire de rechercher au preacutealable une mutation RAS BRAF et MSI sur la tumeur primitive ou sur les meacutetastases (voir lexemple deFormulaire de demande de recherche de mutations RAS)Chez les patients preacutesentant des facteurs preacutedictifs de faible eacutevolutiviteacute (LDH et phosphatases alcalines normales bon eacutetat geacuteneacuteral (OMS 0-1) unseul site meacutetastatique tumeur non symptomatique) et souhaitant privileacutegier la qualiteacute de vie une strateacutegie progressive avec utilisation dunemonotheacuterapie en 1 ligne peut ecirctre consideacutereacutee Peuvent ecirctre utiliseacutes
FOLFIRI plusmn beacutevacizumabFOLFOX plusmn beacutevacizumabFOLFIRI plusmn ceacutetuximab si RAS non muteacuteFOLFOX + panitumumab si RAS non muteacuteFOLFIRI + panitumumab si RAS non muteacutepanitumumab si RAS non muteacuteLV5FU2 plusmn beacutevacizumabXELODA plusmn beacutevacizumabXELOX plusmn beacutevacizumabFOLFOX plusmn ceacutetuximab si RAS non muteacuteFOLFOXIRI plusmn beacutevacizumab
Si contre-indication au 5-FluorouracileIRINOXTOMUDEXirinoteacutecan monotheacuterapieTOMOXTOMIRIceacutetuximabirinoteacutecan (si RAS non muteacute)
egravere
77311 Reacuteeacutevaluation apregraves 2 agrave 3 mois de chimiotheacuterapie
(Chibaudel 2009 Labianca 2010 Locker 2006 Maughan 2003)
Standard reacuteeacutevaluation toujours par la mecircme meacutethode dimagerie (scanner plusmn IRM) Le PET-Scan ne peut ecirctre utiliseacute comme meacutethodedeacutevaluation de la reacuteponse tumorale (risque de faux neacutegatifs sous chimiotheacuterapie) Option dosage de lACE (toujours par le mecircme laboratoire) surtout si maladie non mesurable En cas de reacuteponse discussion de la reacuteseacutecabiliteacute en RCP notamment si un seul organe envahi (poumon foie peacuteritoine) En cas de stabiliteacute ou de reacuteponse mais avec leacutesions restant non reacuteseacutecables
discussion de la poursuite de la chimiotheacuterapie (mecircme protocole jusquagrave progression ou toxiciteacute)ou traitement dentretien par monotheacuterapie (essai OPTIMOX) ou association 5-Fluorouracile + beacutevacizumab (essai CAIRO 3)ou pause theacuterapeutique (notamment si les marqueurs se sont normaliseacutes ou si un seul site meacutetastatique) avec surveillance reacuteguliegravere tousles 2 mois et reprise de la chimiotheacuterapie degraves progression -gt agrave discuter avec le patient
En cas de progression chimiotheacuterapie de 2 ligneegraveme
7732 2 Chimiotheacuterapie de 2egraveme ligne(Arnold 2012 Bidard 2009 Cunningham 2004 Giantonio 2007 Peeters 2010 Van Cutsem 2012)
A discuter si progression et en fonction de leacutetat geacuteneacuteralQuand il y a progression apregraves une premiegravere ligne agrave base de chimiotheacuterapie + beacutevacizumab on peut envisager un changement de chimiotheacuterapieavec le maintien dun traitement antiangiogeacutenique en deuxiegraveme ligne
Peuvent ecirctre utiliseacutes FOLFIRI + aflibercept (patients traiteacutes preacutealablement par FOLFOX)
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FOLFIRI-beacutevacizumabFOLFOX-beacutevacizumabXELOX-beacutevacizumabFOLFIRI-ceacutetuximab (si RAS non muteacute)FOLFIRI-panitumab (si RAS non muteacute)FOLFIRI 3FOLFIRIFOLFOXIRINOXXELOXpanitumumab (si RAS non muteacute)
Si contre-indication au 5-Fluorouracile TOMOXirinoteacutecanTOMIRI
7733 3 Chimiotheacuterapie de 3egraveme ligne ou au-delagrave(Van Cutsem 2007 Grothey 2013)
A discuter si progression en fonction de leacutetat geacuteneacuteral du patient Peuvent ecirctre utiliseacutes
irinoteacutecan-ceacutetuximab (si RAS non muteacute)FOLFIRIFOLFOXFOLFIRI 3XELOXceacutetuximab monotheacuterapie (si RAS non muteacute)TOMOXTOMIRIirinoteacutecanpanitumumab (si RAS non muteacute)TAS 102regorafeacutenib (si bon eacutetat geacuteneacuteral)
8 ChirurgieCe reacutefeacuterentiel a eacuteteacute eacutelaboreacute en inteacutegrant la recommandation produite par la Socieacuteteacute Franccedilaise de Chirurgie Digestive (SFCD) et lAssociation de ChirurgieHeacutepatobiliaire et de Transplantation Heacutepatique (ACHBT) intituleacutee Canceacuterologie digestive pratiques chirurgicales Elle a reccedilu le label INCa-HAS enfeacutevrier 2009 Le texte argumenteacute des recommandations (version longue) est disponible sur le site de l INCa ainsi quune version syntheacutetique
81 Type de chirurgie(COSTSG 2004 Le Voyey 2003)
Le type de reacutesection chirurgicale varie en fonction du siegravege de la tumeur et dans certaines situations particuliegraveresChirurgie possible sous cœlioscopie sauf si T4 ou carcinose peacuteritoneacuteale
Mettre des clips si une radiotheacuterapie compleacutementaire est agrave envisagerPreacuteciser sur la demande drsquoanatomo-pathologie sil existe ou non des meacutetastases (pour leacutetablissement du TNM)Nombre minimum de ganglions agrave preacutelever 12
82 Indications particuliegraveres(Jaeck 2003)
Formes compliqueacuteesOcclusion (eacutevaluer la possibiliteacute dune deacuterivation digestive ou exeacuteregravese La prothegravese colique est agrave retenir en dernier recours si aucune strateacutegiecurative nest ou ne sera envisageable)Perforation type et technique de chirurgie optionnels fonction de la localisation acircge eacutetat geacuteneacuteral (colectomie totale chirurgie en plusieurs temps)
9 Surveillance(Desch 2005 Figueredo 2003 Tsikitis 2009)
91 Surveillance standard
Examen clinique Tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
92 RecommandationsSurveillance par imagerie Chez les patients susceptibles decirctre reacuteopeacuterables en cas de deacutecouverte de meacutetastases
Coloscopie Controcircle agrave 2-3 ans puis tous les 5 ans
Cas particuliers 0 coloscopie initiale incomplegravete controcircle dans les 6 mois
preacutesence de 3 adeacutenomes dont un gt1 cm ou contingent villeux controcircle agrave 1 an
syndrome de Lynch controcircle endoscopique avecchromoendoscopie agrave lindigo carmin tous les 1 agrave 2 ans
ScannerEn cas danteacutecedents de meacutetastases traiteacutees surveillance par scanner
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thoraco-abdomino-pelvien
Option eacutechographie abdominaleassocieacutee agrave un scanner thoracique injecteacute
Tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
ACE Tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
Le morpho-TEP nest pas un examen recommandeacute au titre de la surveillance Il est indiqueacute en cas de doute ou en cas deacuteleacutevation confirmeacutee de lACE avecimagerie conventionnelle normale
10 Oncogeacuteneacutetique(INCa 2009)
101 Formes familiales de cancers colorectaux1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
(Benamouzig 2005)
Une consultation en oncogeacuteneacutetique est indispensable pour effectuer une eacutevaluation familiale prescrire et reacutealiser le diagnostic moleacuteculaire etenvisager la prise en charge ulteacuterieure des apparenteacutes apregraves avoir preacuteciseacute leur statut geacuteneacutetique Le diagnostic geacuteneacutetique doit ecirctre reacutealiseacute en premierchez le parent atteint (cas-index ou proposant) ou chez le cas probant (personne vivante porteuse de la maladie qui a la probabiliteacute la plus eacuteleveacuteedecirctre un cas geacuteneacutetique) La surveillance familiale repose sur le statut geacuteneacutetique de lindividu Une consultation doncogeacuteneacutetique avec accompagnementpsychologique sera proposeacutee Le diagnostic repose sur les constatations cliniques et endoscopiques et sera confirmeacute par lanalyse moleacuteculaire Celle-ci devra ecirctre effectueacutee apregraveseacutevaluation familiale soigneuse dans le cadre dune consultation doncogeacuteneacutetique apregraves obtention dun consentement eacuteclaireacute Cette eacutevaluation neacutecessitede transmettre au consultant en oncogeacuteneacutetique les reacutesultats des examens endoscopiques ainsi que des comptes-rendus anatomo-pathologiques despolypes dont lexeacuteregravese a eacuteteacute pratiqueacuteeUne deacutecision de chirurgie prophylactique doit faire lobjet dune concertation pluridisciplinaire entre chirurgien gastroenteacuterologue et oncogeacuteneacuteticien
1012 Analyse somatique10121 Diagnostic moleacuteculaire
Le consentement nest pas neacutecessaire pour lanalyse immunohistochimique ni pour la recherche dinstabiliteacute des microsatellites sur les fragmentstumoraux Il sera demandeacute par loncogeacuteneacuteticien pour la recherche de mutation constitutionnelleUne RCP de recours en oncogeacuteneacutetique permet de discuter de lanalyse des gegravenes agrave reacutealiser
Teacuteleacutecharger les arbres deacutecisionnels
10122 Etude de linstabiliteacute tumorale des microsatellites
MSS stabiliteacute des microsatellites (anciennement RER - replication error -) ou pMMR (proficient MisMatch Repair)MSI instabiliteacute des microsatellites (anciennement RER + replication error +) ou dMMR (deficient MisMatch Repair)
au moins 2 microsatellites instables (sur les 5 testeacutes)En preacutesence dune tumeur MSI lanalyse immunohistochimique de la piegravece tumorale peut reacuteveacuteler une perte dexpression isoleacutee de la proteacuteineMLH1 ou coupleacutee des proteacutenies MLH1 et PMS2 une analyse geacuteneacutetique compleacutementaire est alors neacutecessaire sur la piegravece tumorale recherche dela mutation V600E du gegravene BRAF et recherche dune hypermeacutethylation du promoteur du gegravene MLH1 qui si elles sont preacutesentes sont en faveurdu caractegravere sporadique de la tumeur Une instabiliteacute des microsatellites (MSI) est retrouveacutee dans environ 15 des CCR 3 correspondent agrave des syndromes de Lynch 12 agrave desformes sporadiques (non familiales) avec hypermeacutethylation du promoteur du gegravene MLH1 (et souvent mutation V600E du gegravene BRAF )Linstabiliteacute des microsatellites (MSI) nest donc pas speacutecifique du syndrome de Lynch mais doit faire poursuivre les investigations Dans certains casde patients porteurs de mutation MSH6 lanalyse somatique peut ecirctre en deacutefautEn cas de deacuteficit MMR la conclusion du test doit indiquer srsquoil srsquoagit drsquoune anomalie sporadique (acquise) ou fortement eacutevocatrice drsquounsyndrome de Lynch (familial) avec alors la mention laquo indication drsquoune consultation drsquooncogeacuteneacutetique raquo Plus preacuteciseacutement concernant lerisque familial lrsquoune des trois interpreacutetationsconclusions suivantes doit figurer sur le compte rendu (recommandations INCa)
Les reacutesultats des tests somatiques recherchant une deacuteficience du systegraveme MMR sont fortement eacutevocateurs drsquoun syndrome de Lynch Dans cecontexte une consultation drsquooncogeacuteneacutetique doit ecirctre proposeacutee Vous trouverez ci-apregraves les coordonneacutees des sites de consultation de la reacutegionet des reacutegions limitrophes
Les reacutesultats des tests somatiques recherchant une deacuteficience du systegraveme MMR ne sont pas en faveur du diagnostic de syndrome de LynchCes reacutesultats doivent neacuteanmoins ecirctre interpreacuteteacutes en fonction des donneacutees cliniques de la personne et de ses anteacuteceacutedents familiaux Si lecontexte clinique etou familial est tregraves eacutevocateur drsquoune preacutedisposition geacuteneacutetique agrave une pathologie autre que le syndrome de Lynch uneconsultation drsquooncogeacuteneacutetique est conseilleacutee
Les reacutesultats des tests somatiques recherchant une deacuteficience du systegraveme MMR ne permettent pas drsquoeacutemettre une conclusion preacutecise en faveurou deacutefaveur drsquoun diagnostic potentiel de syndrome de Lynch
10123 Recherche de linstabiliteacute tumorale des microsatellites
A demander devant tout cancer colorectal ou un cancer de lendomegravetre et un cancer de lintestin gregravele diagnostiqueacute avant lacircge de 70 ans pouvant faireeacutevoquer un syndrome de Lynchsans notion dacircge sil existe un anteacuteceacutedent familial de cancer du spectre du syndrome de Lynch chez un apparenteacute du premier degreacute (fratrieparents enfants)polypes deacutegeacuteneacutereacutes (en soulignant que la sensibiliteacute du test est bien moindre sur un tel tissu)
1013 Syndrome de Lynch10131 Deacutefinitions
(Boland 2010 Olschwang 2004)
Cancers du spectre Lynch eacutetroit Cancers du spectre Lynch eacutelargi ceux du spectre eacutetroit + ceux ci-dessous
adeacutenocarcinome colorectal cancer de lovaireadeacutenocarcinome de lendomegravetre cancer de lestomac
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adeacutenocarcinome de lintestin grecircle cancer des voies biliairescancer des voies urinaires excreacutetrices glioblastomes tumeurs cutaneacutees (adeacutenomes et carcinomes seacutebaceacutes keacuteratoacanthomes) cancer du pancreacuteas
10132 Indications de consultations en oncogeacuteneacutetique pour syndrome de Lynch
Le patient doit ecirctre adresseacute en consultation doncogeacuteneacutetique avec ses comptes-rendus dendoscopie danatomo-pathologie et chirurgicauxTout patient atteint dun cancer colorectal ou de lendomegravetre diagnostiqueacute agrave moins de 50 ans quel que soit son statut MSS ou MSITout patient atteint dun cancer colorectal ou de lendomegravetre ayant un anteacuteceacutedent personnel (synchrone ou meacutetachrone) ou familial (apparenteacute aupremier ou second degreacute) de cancer du spectre large de Lynch
Tout patient dont le cancer preacutesente une instabiliteacute des microsatellites (MSI) avec en immunohistochimie une perte isoleacutee de proteacuteines MSH2ou MSH6 ou PMS2 Dans le cas dune perte isoleacutee de la proteacuteine MLH1 ou coupleacutee des proteacuteines MLH1 et PMS2 une analyse geacuteneacutetiquecompleacutementaire est neacutecessaire sur la piegravece tumorale recherche de mutation V600E du gegravene BRAF et recherche dune hypermeacutethylation dupromoteur du gegravene MLH1 qui si elles sont preacutesentes sont en faveur du caractegravere sporadique de la tumeur Dans ce cas il ny a pasdindication agrave reacutealiser une consultation doncogeacuteneacutetique sauf sil existe une histoire familiale eacutevocatrice dune preacutedisposition (apparenteacute aupremier degreacute avec cancer du spectre de Lynch)
Tout patient dont la famille reacutepond aux critegraveres dAMSTERDAM II mecircme sil est atteint dun cancer MSSLes apparenteacutes dun cas index atteint dun syndrome de Lynch avec identification dune mutation deacuteleacutetegravere sur un des gegravenes MMR ( MLH1 MSH2MSH6 PMS2)
10133 Critegraveres dAmsterdam II
Les critegraveres dAmsterdam II sont peu sensibles un grand nombre de porteurs de mutations sur les gegravenes de reacuteparation de lADN (mismatchrepair MMR) ne reacutepondent pas agrave ces critegraveres Il ne faut donc pas se limiter agrave ces critegraveres pour laccegraves agrave une consultation doncogeacuteneacutetiquePar ailleurs ils peuvent eacutegalement identifier des patients non Lynch (cancers du cocirclon familial) Environ 60 des familles remplissant les critegraveresdAmsterdam ont un syndrome de Lynch et environ 40 ont une forme familiale de cancer colorectalLes critegraveres dAmsterdam II modifieacutes sont les suivants
au moins 2 sujets atteints de cancer (spectre eacutetroit) ou dadeacutenome colorectal gt1 cm de diamegravetresujets atteints lieacutes au premier degreacute sur 2 geacuteneacuterations (parent-enfant)lun au moins sest reacuteveacuteleacute avant lacircge de 50 ans (40 ans si adeacutenome)
Plus dinformations sur le site de lassociation HNPCC-LYNCH
MSS
Consultation doncogeacuteneacutetique
Recherche dinstabiliteacute des microsatellites sur preacutelegravevement tumoral reacutealiseacutee par une plateforme de geacuteneacutetique moleacuteculaire des cancers Immunohistochimie reacutealiseacutee dans un laboratoire danatomo-cyto-pathologie
Anatomopathologie eacutevocatrice colloiumlde mucineux Crohn-like(critegraveres de Bethesda)
Recherche dinstabiliteacute des microsatellitespar biologie moleacuteculaire
+ IHC sur la tumeur
Patient preacutesentant les critegraverescliniques de Bethesda reacuteviseacutes
- cancer du cocirclon avant 50 ans- sujet avec un anteacuteceacutedent personnel de cancer
du spectre Lynch CCR synchroneou meacutetachrone ou cancer extra-colique
du spectre Lynch quel que soit lacircge au diagnostic- CCR diagnostiqueacute lt60 ans avec caracteacuteristiques
anatomopathologiques eacutevocatrices- CCR avec au moins un apparenteacute au premier degreacute atteint dun cancerdu spectre Lynch eacutelargi avec lun des cancers diagnostiqueacute avant 50 ans
- CCR diagnostiqueacute chez un individu ayant au moins2 apparenteacutes au premier ou second degreacute atteint dun cancer
du spectre Lynch eacutelargi quel que soit lacircge au diagnostic
Recherche dinstabiliteacute des microsatellitespar biologie moleacuteculaire
+ IHC sur la tumeur
Pateint lt70 ans preacutesentantun cancer colorectal etsans hisotire familiale
MSI
Pas dindication de consultationdoncogeacuteneacutetique mais orientation
possible si - agreacutegation familiale de cancers du cocirclon
- association de cancers du cocirclonet de lendomegravetre
- association de cancers du cocirclonet au moins 5 polypes adeacutenomateux
La recherche dune deacuteficience du systegraveme MMR au sein des tumeurs du spectre du syndrome de Lynch doit ecirctre effectueacutee devant un cancer colorectal diagnostiqueacute avant 60 ansou un cancer colorectal ET une histoire personnelle OU familiale eacutevocatrice drsquoun syndrome de Lynch quel que soit lrsquoacircge ou lediagnostic
Cocirclon
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Tumeur avec instabiliteacute microsatellitaire+
perte dexpression des proteacuteines MLH1 et PMS2
Perte dexpression dune oudeux proteacuteine(s) MMR
OUInterpreacutetation
difficile
Cancer colorectal diagnostiqueacute avant 60 ansOU
Cancer colorectal ET histoire personnelle OU familialeeacutevocatrice dun syndrome de Lynch quel que soit lacircge
ou le diagnostic
Oslash
Mutation BRAF
Oslash
Pas de perte dexpression
Oslash
Pas de mutationBRAF
Hypermeacutethylationde MLH1
Pas dinstabiliteacutedes microsatellites
Pas dhypermeacutethylationde MLH1
OU
Test moleacuteculaire MSI
Mutation
IHC sur les 4proteacuteines MMR
Hypermeacutethylationdu promoteur
MLH1
Tumeur avec instabiliteacute microsatellitaire+
perte dexpression des proteacuteines MSH2 et MSH6OU
perte dexpression isoleacutee de la proteacuteine MSH6OU
perte dexpression isoleacutee de la proteacuteine PMS2
Testmoleacuteculaire MSI
Consultation doncogeacuteneacutetique
Instabiliteacute micro-satellitaire
OUInterpreacutetation
difficile
Immunohistochimiesur les 4 proteacuteines MMR
Oslash Un reacutesultat qui nest pas en faveur du diagnostic de syndrome de Lynch doit neacuteanmoins ecirctre interpreacuteteacute en fonctiondes donneacutees cliniques du patient et de ses anteacuteceacutedents familiaux particuliegraverement lorsquune preacutedisposition geacuteneacutetique
agrave une pathologie digestive autre que le syndrome de Lynch est suspecteacutee ou envisageacutee
(INCa 2016)
1014 Autres diagnostics10141 Syndrome Lynch-like
Le syndrome de Lynch-like correspond agrave une famille pour laquelle la recherche de mutations constitutionnelles chez le cas-index sestreacuteveacuteleacutee non informative (impossibiliteacute didentifier la mutation associeacutee au risque de cancer de la famille) alors que lanalyse de la piegravecetumorale eacutevoque manifestement un syndrome de Lynch (notamment absence de mutation BRAF ni drsquohypermeacutethylation MLH1) Lepheacutenotype MSI pourrait ecirctre en lien avec la preacutesence de deux eacuteveacutenements survenus au niveau de la tumeur dans un gegravene MMR le plussouvent drsquoorigine somatique Toutefois il a eacuteteacute deacutemontreacute que des mutations constitutionnelles dans drsquoautres gegravenes controcirclant lacorrection des erreurs de lrsquoADN tels MUTYH POLE ou POLD1 peuvent dans certains cas ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenotype MSI dans latumeur en raison de lrsquoalteacuteration somatique des gegravenes MMR Une consultation de geacuteneacutetique est alors neacutecessaire pour adapter lasurveillance clinique
10142 Cancer du cocirclon familial (Syndrome X)(Lindsor 2005 Vasen 2010)
DeacutefinitionAgreacutegation familiale de cancers colorectauxCritegraveres dAmsterdam II remplisPas de deacutefaillance du systegraveme MMR pas dinstabiliteacute des microsatellites (MMS) etou expression normale des proteacuteines codeacutees par les gegravenesMMR en immunohistochimie
Particulariteacutes eacuteventuellesMoindre risque de cancers colorectaux au cours de la viePas de localisation colique preacutefeacuterentielleAcircge au diagnostic de cancer colorectal plus tardifPas de test geacuteneacutetique preacutedictif pour les apparenteacutes
1015 SurveillanceDes reacuteseaux daccompagnement du suivi des personnes preacutedisposeacutees heacutereacuteditairement aux cancers sont mis en place avec des consultants enoncogeacuteneacutetique sous leacutegide de lINCa
Reacuteseau GENECAL Reacuteseau GENECAL Alsace 0388115253Reacuteseau GENECAL Lorraine 0383155083 0383155084
Reacuteseau ONCOGENE Reacuteseau ONCOGENE Champagne-Ardenne 0326369407Reacuteseau ONCOGENE Franche-Comteacute 0381218608
10151 Personnes concerneacutees
La surveillance sapplique (cas-index et apparenteacutes)
Cocirclon
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aux personnes porteuses dune mutation constitutionnelle dun gegravene MMR (mismatch repair) cest-agrave-dire avec un syndrome de Lynch confirmeacuteagrave celles en attente dun reacutesultat de recherche dune mutation constitutionnelle avec une analyse somatique eacutevocatrice dun syndrome de Lynch(ou analyse somatique impossible)agrave celles ayant refuseacute soit la proposition de diagnostic constitutionnel soit la consultation doncogeacuteneacutetique
La surveillance doit ecirctre discuteacutee en RCP doncogeacuteneacutetique en fonction de larbre geacuteneacutealogique en cas de syndrome Lynch-likecancer du cocirclon familial (Syndrome X)
10152 Examens agrave reacutealiser
Une coloscopie totale avec coloration (chromo-endoscopie agrave lindigo carmin) reacutealiseacutee degraves lacircge de 20 ans avec un intervalle maximum de 2ans si coloscopie normale avec preacuteparation correcte (selon les recommandations de la SFED) En cas de preacuteparation insuffisante refaire lacoloscopie dans les plus brefs deacutelais La deacutecouverte dun adeacutenome gt1cm agrave contingent villeux ou en dysplasie de haut grade doit faire discuter duneintervention chirurgicaleIl est preacuteconiseacute de reacutealiser une gastroscopie lors de la premiegravere coloscopie avec recherche plusmn eacuteradication dHelicobacter pylori Lasurveillance ulteacuterieure tous les 2 ans nest recommandeacutee formellement quen preacutesence dun cas dans la familleUne bandelette urinaire annuelle sera faite pour rechercher une heacutematurie microscopique en cas danteacuteceacutedent familial de cancer des voiesexcreacutetrices urinairesUn examen gyneacutecologique tous les 2 ans agrave partir de lacircge de 30 ans
avec eacutechographie endo-vaginale avec mesure de leacutepaisseur endomeacutetrialeavec preacutelegravevement endomeacutetrial avec aspiration par pipelle de Cornier En cas de dysplasie aveacutereacutee lhysteacuterectomie doit ecirctre reacutealiseacutee
10153 Chirurgie prophylactique dun syndrome de Lynch(Bonadona 2011 INCa 2009)
Chirurgie prophylactiqueLa colectomie prophylactique nest pas indiqueacuteeDiscuter hysteacuterectomie et annexectomie bilateacuterale apregraves accomplissement du projet parental agrave partir de 40 ans
Chirurgie prophylactique colorectale en cas de cancer coliqueDeux interventions sont possibles colectomie segmentaire ou colectomie subtotale avec anastomose ileacuteo-rectale (deacutecision apregraves concertationen tenant compte essentiellement de lrsquoacircge du patient et de son choix apregraves qursquoil a eacuteteacute informeacute des risques et beacuteneacutefices de ces techniques)Les sujets jeunes atteints de cancers preacutecoces sont probablement les meilleurs candidats agrave une colectomie subtotale avec anastomose ileacuteo-rectale
Chirurgie prophylactique colorectale en cas de cancer rectalLorsque la conservation sphincteacuterienne est possible proctectomie avec anastomose colo-anale et reacuteservoir colique ou coloproctectomie avecanastomose ileacuteo-anale (deacutecision apregraves concertation en tenant compte essentiellement de lrsquoacircge du patient et de son choix apregraves qursquoil a eacuteteacuteinformeacute des risques et beacuteneacutefices de ces techniques) Les sujets jeunes atteints de cancers du rectum diagnostiqueacutes agrave un stade preacutecoce sontprobablement les meilleurs candidats agrave la coloproctectomie totale avec anastomose ileacuteo-analeLorsque la conservation sphincteacuterienne nest pas possible amputation abdominopeacuterineacuteale avec colostomie (intervention privileacutegieacutee compte-tenu des seacutequelles moindres de la colostomie par rapport agrave lileacuteostomie) ou coloproctectomie totale avec ileacuteostomie
10154 Surveillance des formes familiales dun cancer colorectal non MMR(Olschwang 2004 INCa 2009 Vasen 2010)
Coloscopie tous les 3 ans
102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
(Stoffel 2015 INCa 2009)
La recherche de la mutation causale doit ecirctre ideacutealement reacutealiseacutee sur le cas-index porteur de la polyposeLa recherche de la mutation identifieacutee chez le cas index peut ecirctre proposeacutee chez les apparenteacutes degraves lacircge de 10 ans (en pratique entre 8 et 12 ans)
10211 Examens cliniques annuels
Abdominal examen abdominal en raison du risque de tumeur desmoiumlde Echographie abdominale et IRM au moindre doute Un avismultidisciplinaire est indispensable aupregraves dune RCP laquo Sarcomes des tissus mous et des viscegraveres raquoNeurologique risque de meacutedulloblastomeThyroiumldien palpation simple annuelle Avis speacutecialiseacute (endocrinologue) et eacutechographie thyroiumldienne annuelle (risque de cancer thyroiumldien)
10212 Surveillance coloscopique et chirurgie
Une surveillance au cas par cas peut ecirctre requise selon lavis de loncogeacuteneacuteticien (ORPHANET)La surveillance coloscopique devra commencer degraves lacircge de 12 ans (entre 10 et 12 ans si le patient est porteur de la mutation familiale oude faccedilon systeacutematique en cas dimpossibiliteacute didentifier la mutation familiale)
De 12 agrave 20 ans coloscopie complegravete annuelle indigo carmin pancolique avec 6 biopsies par segment (cocirclon D cocirclon transverse cocirclonG rectum) sur les polypes visibles en ciblant les plus gros etou anormaux
Lacircge de la chirurgie (colectomie) prophylactique deacutepend du pheacutenotype colorectalAvant 20 ans si le risque de deacutegeacuteneacuterescence apparaicirct eacuteleveacute nombre de polypes dysplasie de haut grade leacutesion ulceacutereacutee ou de grande taille(gt15 mm)Vers 25-30 ans seulement si peu de polypes (moins de 20 avec coloration petite taille lt5 mm et dysplasie de bas grade) mais attention lerisque de deacutegeacuteneacuterescence devient significatif agrave partir de 25 ans
Le type de chirurgie est fonction de la seacuteveacuteriteacute de latteinte colique et rectale Si seacutevegravere gt1000 adeacutenomes coliques ou plus de 20 adeacutenomes rectaux apregraves coloration la coloprotectomie totale avec anastomose ileacuteo-analeest recommandeacutee en premiegravere intention Le risque dinfertiliteacute doit ecirctre discuteacute de faccedilon deacutetailleacutee avec les jeunes patientes deacutesireuses degrossesse avant linterventionLa colectomie totale avec anastomose ileacuteo-rectale est recommandeacutee sil y a moins de 1000 polypes coliques et moins de 5 adeacutenomes rectauxapregraves coloration sans dysplasie de haut gradeEntre 6 et 19 polypes dans le rectum la discussion seacutetablira au cas par casDans les cas dimpossibiliteacute de surveillance rigoureuse du rectum restant une anastomose ileacuteo-anale peut ecirctre indiqueacutee mecircme pour une
Cocirclon
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atteinte modeacutereacuteeApregraves anastomose ileacuteo-rectale surveillance annuelle du rectum restant en deacutebutant 6 mois apregraves la chirurgie La coloration de latotaliteacute du rectum agrave lindigo carmin est recommandeacutee de mecircme que la pratique systeacutematique de biopsies (au moins 10) destruction desadeacutenomes de petite tailleEn cas de croissance incontrocirclable des polypes (gt30 etou polypes gt1 cm etou de dysplasie de haut grade) la surveillance est rapprocheacutee agrave6 mois et une proctectomie est agrave discuterSurveillance du reacuteservoir ileacuteal apregraves coloproctectomie et anastomose ileacuteo-anale suivi endoscopique avec chromoendoscopie agrave lindigocarmin agrave 6 mois 1 an puis tous les 2 ans en labsence dadeacutenome ou de muqueuse rectale reacutesiduelle Biopsies multiples Traitementendoscopique en fonction du nombre de la taille et de lexistence de dysplasie seacutevegravere
10213 Surveillance du tube digestif haut
Gastroscopie lors de la premiegravere coloscopie (ou du moins avant 15 ans gastroscopie de reacutefeacuterence) pour deacutetecter des leacutesions ampullaires preacutecocespuis duodeacutenoscopie avant 25 ans
Estomac pas de surveillance particuliegravere pour les polyposes fundiques glandulokystiques En revanche surveillance de lantre et biopsiesdes leacutesions suspectesDuodeacutenum et jeacutejunum proximal la surveillance requiert un endoscope long agrave vision axiale pour lexploration jeacutejunale proximale et unduodeacutenoscope (endoscope agrave vision lateacuterale) pour lexploration duodeacutenale ampullaire
Il est recommandeacute de reacutealiser lexamen sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec coloration agrave lindigo carmin (la majoriteacute sont des adeacutenomes plans) Desbiopsies systeacutematiques devront ecirctre reacutealiseacutees en cas danomalies apregraves coloration (tous les polypes gt10 mm toute leacutesion de morphologiesuspecte) ainsi que des biopsies systeacutematiques de lampoule de Vater en eacutevitant lorifice pancreacuteatiqueLintervalle de surveillance peut ecirctre deacutefini en fonction du stade de Spiegelman le deacutelai maximum entre 2 endoscopies eacutetant de 3 ans pour lesstades les moins seacutevegraveres tous les ans pour les polyposes seacutevegraveres tous les 6 mois en cas de dysplasie de haut grade Une cartographie despolypes doit ecirctre reacutealiseacutee En cas de dysplasie de haut grade confirmeacutee un controcircle endoscopique avec nouvelles biopsies rapprocheacute agrave 6 semainesest recommandeacute et un traitement speacutecifique doit ecirctre discuteacute
10214 Classification de Spiegelman
Scores 1 point 2 points 3 pointsNombre de polypes 1-4 5-20 gt20Taille des polypes (mm) 1-4 5-10 gt10Histologie Tubuleux Tubulo-villeux VilleuxDysplasie Leacutegegravere Modeacutereacutee SeacutevegravereClassification en stades (pas de polype = stade 0)1-4 points = stade I 5-6 points = stade II 7-8 points = stade III 9-12 points = stade IV
Stade selon Spiegelman Intervalle de surveillance0III 3 ansIII 1 agrave 2 ansIV discuter chirurgie
10215 Modaliteacutes de surveillance duodeacuteno-jeacutejunale et indications theacuterapeutiques
Deacutebut Rythme Modaliteacutes Indications theacuterapeutiques
25 ans au plus tard En fonction du stadedeacutelai maximum de 2-3ans
AnestheacutesieDuodeacutenoscopie longue etexamen en vision axialeChromoscopie
Endoscopiques Chirurgicales
Adeacutenomes gt1 cmou en DHGou carcinomeintramuqueux
Adeacutenocarcinomessous-muqueuxStade IV deSpiegelman(discussion alternativeendoscopie)
1 uarr Une gastroscopie de reacutefeacuterence aura eacuteteacute reacutealiseacutee avant 15 ans
[1]
10216 Traitement
Il doit ecirctre discuteacute avec un centre expeacuterimenteacute (en endoscopie et chirurgie) Le traitement endoscopique ou chirurgical doit ecirctre discuteacute pour lesstades IV avec dysplasie seacutevegravere Le traitement endoscopique seul sera reacuteserveacute aux leacutesions superficielles sans cancer invasif
1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)10221 Patients porteurs de mutations bi-alleacuteliques du gegravene MUTYH
Surveillance Colorectale par coloscopie avec chromoendoscopie pancolique agrave lrsquoindigo carmin Cette surveillance doit commencer agrave 20 ans En cas denormaliteacute lrsquoexamen doit ecirctre renouveleacute agrave 25 ans et agrave 30 ans puis au minimum tous les 2 ans agrave partir de cet acircgeGastrique et duodeacutenale agrave partir de 25 ans En cas de normaliteacute cette surveillance est agrave renouveler agrave 30 ans puis au minimum tous les 2 ansagrave lrsquooccasion des coloscopies de surveillance En cas de polypose duodeacutenale le rythme de surveillance doit ecirctre adapteacute en fonction du degreacutede seacuteveacuteriteacuteDermatologique avec une consultation initiale de dermatologie qui a pour objectif de deacutetecter les tumeurs seacutebaceacutees
Chirurgie Chirurgie colorectale en cas de polypose deacutegeacuteneacutereacutee ou en cas de polypose non deacutegeacuteneacutereacutee si celle-ci nrsquoest pas laquo controcirclable raquo enendoscopieLa colectomie totale carcinologique avec anastomose ileacuteo-rectale est lrsquointervention de reacutefeacuterence en cas de polypose associeacutee agrave un cancercolique lorsque lrsquoatteinte rectale est compatible avec une conservation du rectumLa coloproctectomie carcinologique avec anastomose ileacuteo-anale est recommandeacutee en cas de polypose associeacutee agrave un cancer du rectum(lorsque la conservation sphincteacuterienne est possible) ou en cas de polypose associeacutee agrave un cancer colique et agrave une atteinte rectaleincompatible avec la conservation du rectum
10222 Apparenteacutes au premier degreacute de personnes avec polypose associeacutee agrave MUTYH porteurs dune des 2 mutations identifieacutees chez le cas-index
Lrsquoexistence possible drsquoun sur-risque de cancer colorectal chez ces apparenteacutes justifie la mise en place drsquoun deacutepistage endoscopique systeacutematiqueselon les modaliteacutes eacutetablies chez les apparenteacutes au premier degreacute de personnes atteintes de cancers colorectaux sporadiques
Cocirclon
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Coloscopies tous les 5 ans agrave partir de lrsquoacircge de 45 ans Lrsquoidentification et lrsquoexeacuteregravese drsquoau moins un polype adeacutenomateux laquo avanceacute raquo ou de polypesadeacutenomateux multiples (ge 3) lors drsquoune coloscopie doit conduire agrave rapprocher agrave 3 ans la date du controcircle ulteacuterieurAbsence drsquoindication agrave la mise en place drsquoun deacutepistage coloscopique chez les personnes avec mutation mono-alleacutelique du gegravene MUTYHapparenteacutees au-delagrave du premier degreacute agrave un patient atteint de polypose associeacutee agrave MUTYH
1023 Parmi les polyposes adeacutenomateusesDans les formes agrave heacutereacutediteacute dominante (mutation monoallegravelique) outre le gegravene APC (responable de la PAF) il existe les formes plusrares lieacutees aux gegravenes POLE et POLD1 (Polymerase proofreadingndashassociated polyposis) avec polypose modeacutereacutee cancer colorectal desurvenue preacutecoce et pour POLD1 risque de cancer de lrsquoendomegravetre et de tumeurs ceacutereacutebralesDans les formes agrave heacutereacutediteacute reacutecessive (mutations bialleacuteliques) outre le gegravene MUTYH il existe des formes plus rares lieacutees au gegraveneNTHL1 et celles lieacutees aux mutations bialleacuteliques des gegravenes MMR (CMMRD Constitutional mismatch repair deficiency) pourlesquelles agrave coteacute de polyposes et de cancers colorectaux de surveue preacutecoce des spectres tumoraux plus varieacutes sont deacutecrits (avecnotamment un deacutebut dans lrsquoenfance pour CMMRD)Plus rares sont les polyposes hamartomateuses qui preacutedisposent aussi au cancer colorectal Ce sont des affections geacuteneacutetiquesreacutepondant agrave un mode drsquoheacutereacutediteacute autosomique dominant parmi lesquelles on distingue le syndrome de Peutz-Jeghers (lieacute au gegraveneSTK11) preacutedisposant entre autres au cancer du sein le syndrome de polypose juveacutenile (lieacute aux gegravene BMPR1A et SMAD4) et lessyndromes lieacutes au gegravene PTEN (syndrome de Cowden et syndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba)Certaines polyposes festonneacutees (serrated polyposis) preacutedisposant au cancer colorectal ont eacuteteacute relieacutees au gegravene RNF43 etcertaines polyposes mixtes (associant des polypes de morphologie varieacutee hamartomateuse festonneacutee et adeacutenomateuse avec unrisque de cancer colorectal) ont eacuteteacute relieacutees au gegravene GRIM1Toutes ces situations rares doivent faire lrsquoobjet drsquoune consultation drsquooncogeacuteneacutetique qui selon les donneacutees personnellesfamiliales et les informations anatomopathogiques orientera les explorations geacuteneacutetiques agrave effectuer afin drsquoadapter le suivi meacutedicaldu cas index et de sa famille
Polyposes hyperplasiques
gegravenes
Polypose juveacutenileSMADA4 BMPR1A
Syndrome de CowdenPTen
Syndrome de Peutz-Jeghers
LKB1 STK11
Polypose associeacuteeagraveaux polymeacuterases
(oligopolyposesavec cancer du cocirclon
et de lendomegravetre)POLE POLD1
Polypose adeacutenomateusefamiliale APC
Polypose associeacutee - agrave MUTYH- agrave AXIN2
Cocirclon familialAmsterdam +
MMSGALNT12
Lynch-likeMSI
Perte dexpression duneproteacuteine MMR
Pas de mutation identifieacuteesur les gegravenes MMR testeacutes
Autres gegravenes MMR (partenaires alternatifs)
Syndrome de LynchMSI
Perte dexpression MMRMLH1MSH2MSH6PMS2
Autres polyposesPolyposeshamartomateuses
Syndrome de LynchLynch-like
Cocirclon familialPolyposes
adeacutenomateuses
Cancers colorectaux heacutereacuteditaires
1024 Autres syndromesSyndrome de Peutz-Jeghers Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Syndrome de Cowden Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Syndrome de Li et Fraumeni Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Cancer de lestomac familial Cf Estomac
1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiensA teacuteleacutecharger
11 Essais cliniquesADAGE PRODIGE 34 essai de phase III randomiseacute eacutevaluant la chimiotheacuterapie adjuvante apregraves reacutesection dun cancer du cocirclon de stade III chez des patientsde 70 ans et plus
Etablissements participants en Alsace Strasbourg Oncologie Liberale (Strasbourg) Centre Paul Strauss (Strasbourg) Hocircpital Louis Pasteur(Colmar)Etablissements participants en Lorraine CHRU de Nancy Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
COBEQOL eacutetude de cohorte eacutevaluant limpact de lassociation chimiotheacuterapie et beacutevacizumab en 1 ligne du cancer colorectal meacutetastatique sur la qualiteacutede vie relative des patients
Etablissements participants en Alsace Centre Paul Strauss (Strasbourg) Hocircpital Louis Pasteur (Colmar)Etablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)Etablissement participant en Franche-Comteacute CHRU de Besanccedilon
CLAVSYN intensification de la chimiotheacuterapie chez les patients preacutesentant un cancer colorectal meacutetastatique avec des taux eacuteleveacutes de Lactatedeacuteshydrogeacutenase et de Syndeacutecan-1 soluble
Etablissement participant en Alsace Hocircpital Louis Pasteur (Colmar)Etablissements participants en Franche-Comteacute CHRU Besanccedilon Hocircpital Nord Franche-Comteacute
CRONOS eacutetude observationnelle pour deacutecrire les deacutecisions de traitement en premiegravere ligne du cancer colorectal meacutetastatique et lrsquoutilisation du cetuximab
egravere
Cocirclon
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chez la population RAS sauvage en geacuteneacuteral et en fonction de lrsquoacircge Phase IVEtude post AMM non interventionnelleEtablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
PANIRINOX eacutetude de phase II comparant FOLFORINOX + Panitumumab versus mFOLFOX6 + Panitumumab dans les cancers colorectaux meacutetastatiqueschez des patients dont le statut B-RAF et RAS sauvage a eacuteteacute deacutetermineacute agrave partir de lrsquoanalyse de lrsquoADN tumoral
Etablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapiePreacuteambule le theacutesaurus de chimiotheacuterapie deacutecrit les protocoles utiliseacutes en situation adjuvante et en cas de maladie meacutetastatique ou de maladielocalement avanceacutee
121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique1211 FOLFOX 4
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Ypuis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et J2
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Traitement associeacute
Afin de limiter la neurotoxiciteacute il est recommandeacute dinjecter une perfusion de gluconate de calcium 1 g et de sulfate de magneacutesium 1 g en 15 minutesavant et apregraves la perfusion doxaliplatine
Adaptation de doses
Selon toxiciteacute dans lintercureToxiciteacute neurologique
FOLFOX 4 eacutechelle speacutecifique de neurotoxiciteacuteGrade 1 Dysestheacutesiesparestheacutesies de courte dureacutee avec reacutegression complegravete avant le cycle suivantGrade 2 Dysestheacutesiesparestheacutesies persistant entre 2 cycles sans gecircne fonctionnelleGrade 3 Gecircne fonctionnelleGrade 2 reacuteduire oxaliplatine agrave 75 mgmsup2Grade 3 ou parestheacutesies douloureuses arrecircter loxaliplatine
Autres toxiciteacutes de grade 3 ou 4 (par exemple neutropeacutenie ou thrombopeacutenie ou diarrheacutee ou mucite) Reacuteduire loxaliplatine agrave 75 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile continu22 h agrave 500 mgmsup2Toxiciteacute cutaneacutee de grade 3-4 reacuteduire seulement le 5-FluorouracileToxiciteacute cardiaque ceacutereacutebelleuse ou allergie de grade 3-4 arrecirct de la chimiotheacuterapie
Le jour de la reprise du cycle J1Il faut 1 500 PNNmm et 100 000 plaquettesmm pour reprendre le cycle
Reacutefeacuterence
Andreacute T Boni C Mounedji-Boudiaf L et al
Oxaliplatin fluorouracil and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer
N Engl J Med 2004 350 2343-51
1212 FOLFOX 6 modifieacute
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 (en Y de lacide folinique) agrave J1Acide folinique 400 mgmsup2 (ou acide l-folinique 200 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL de G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J15
Reacutefeacuterences
Allegra CJ Yothers G OConnell MJ Sharif Set al
Phase III trial assessing bevacizumab in stages II and III carcinoma of the colon results of NSABP protocol C-08
J Clin Oncol 20112911-6
Alberts SR Sargent DJ Nair S Mahoney MR et al
Effect of oxaliplatin fluorouracil and leucovorin with or without cetuximab on survival among patients with resected stage III colon cancer a randomized trial
JAMA 2012 3071383-93
1213 LV5FU2
Acide folinique 200 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 agrave J1 et J2 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min agrave J1 et J2puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et J2
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Cocirclon
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Adaptation de doses
Selon toxiciteacute dans lintercureNeutropeacutenie lt1 000mmsup3 (gtgrade 2) ou thrombopeacutenie lt50 000mmsup3 (gtgrade 2) Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Diarrheacutee ou mucite gtgrade 2 Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile22 h agrave 450 mgmsup2Attendre reacutesolution des toxiciteacutes en cas de grade 3 ou 4 avant reprise du cyle
Le jour de la reprise du cycle J1Il faut 1 500 PNNmmsup3 et 100 000 plaquettesmmsup3 pour reprendre le cycle
Reacutefeacuterence
Andreacute T Colin P Louvet C et al
Semimonthly versus monthly regimen of fluorouracil and leucovorin administered for 24 or 36 weeks as adjuvant therapy in stage II and III colon cancer results of a randomized trial
J Clin Oncol 2003 21 2896-903
1214 LV5FU2 simplifieacute
Acide folinique 400 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 200 mgmsup2) en 2 h dans250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Reacutefeacuterence
Tournigand C de Gramont A Louvet C et al
A simplified bi-monthly regimen with leucovorin (LV) and 5-fluorouracil (5-FU) for metastatic colorectal cancer (MCRC)
Proc Am Soc Clin Oncol 17274a 1998 (abstr)
1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)Capeacutecitabine 1 250 mgmsup2 matin et soir agrave prendre agrave la fin du petit deacutejeuner et du dicircner (total dose quotidienne 2 500 mgmsup2)
2 semaines sur 38 cures en adjuvant
Adapter en fonction de la clairance de la creacuteatinine en cas dinsuffisance reacutenale
Reacutefeacuterence
Twelves C Wong A Nowacki MP et al
Capecitabine as adjuvant treatment for stage III colon cancer
N Engl J Med 2005 352 2696-704
122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique1221 FOLFIRI
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Reacutefeacuterence
Ducreux M Gil-Delgado M Andreacute T et al
Irinotecan in combination for colon cancer
Bull Cancer 1998Spec No43-6
1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan12221 Toxiciteacute heacutematologique
RETARD DE CYCLEREDUCTION DE DOSE
Irinoteacutecan LV5FUPNN ge15x10 L
etplaq ge100 x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitement jusquagrave PNN ge 1 500
1 eacutepisode reacuteduction de dose agrave 150mgmsup2
2 eacutepisode maintien de la dose agrave 150mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitement
1 eacutepisode supprimer lebolus de J1
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
9
9
9
er
egraveme
egraveme
er
er
er Cocirclon
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Plaq lt100x10 LRetarder le traitement jusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 100x10 L)
2 eacutepisode diminuer la dose agrave 150mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitement
1 eacutepisode diminuer la dose du boluset de la perfusion continuede 25
99
egraveme
egraveme
er
12222 Diarrheacutee
Ne pas oublier la gestion speacutecifique de la diarrheacutee tardive apregraves irinoteacutecan
Eveacutenements Reacuteduction de dose
- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacuteeou- Diarrheacutee + fiegravevre etouneutropeacutenie grade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agraveJ1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct de lirinoteacutecanDiarrheacutee reacutesistante(gt48 h)en deacutepit de hautes doses delopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni de 5-Fluorouracile apregraves reacutecupeacuteration sauf si diarrheacuteegrade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12223 Syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 reacuteduire la posologie de 25 du 5-Fluorouracile continu pour les cures suivantesPrescrire BECILAN 1 cpjourreg
12224 Eleacutevation de la bilirubine
En cas deacuteleacutevation de la bilirubine adapter la dose de lirinoteacutecan
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant35 micromolL lt bilirubine le 50 micromolL
ou21 mgL lt bilirubine le 30 mgL
reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 50
bilirubine gt50 micromolL arrecirct irinoteacutecan
12225 Toxiciteacute cardiaque seacutevegravere
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement sera arrecircteacute
12226 Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose de chacun des meacutedicaments si indiqueacutemeacutedicalement reacuteduction de lirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterence
Tournigand C Andreacute T Achille E et al
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study
J Clin Oncol 2004 22 229-37
1223 FOLFIRI 3Irinoteacutecan 100 mgmsup2 agrave J1 et agrave J3 en 90 min (agrave J3 sur les 90 derniegraveres minutes de la perfusion de 5-Fluorouracile)
Acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan de J1)
5-Fluorouracile en perfusion continue agrave 2 000 mgmsup2 sur 46 h agrave J1 et J2Reacutefeacuterence
Bidard FC Tournigand C Andreacute T et al
Efficacy of FOLFIRI-3 (irinotecan D1D3 combined with LV5FU) or other irinotecan-based regimens in oxaliplatin-pretreated metastatic colorectal cancer in the GERCOR OPTIMOX1 study
Ann Oncol 2009 20 1042-7
1224 FOLFOX 6Oxaliplatine 100 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 agrave J1 en Y dacide folinique 400 mgmsup2 (ou acide L-folinique 200 mgmsup2) en 2 hpuis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2 400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J15Reacutefeacuterence
Tournigand C Andreacute T Achille E et al
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study
J Clin Oncol 2004 22 229-37
1225 TOMOX
Raltitrexed 3 mgmsup2 15 min dans 250 mL de G5 puis 45 minutes apregraves oxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 toutes les 3 semaines
Reprise agrave J22
Reacutefeacuterence
Seitz JF Bennouna J Paillot B et al
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 19 sur 30
Multicenter non-randomized phase II study of raltitrexed (TOMUDEX) and oxaliplatin in non-pretreated metastatic colorectal cancer patients
Ann Oncol 2002 13 1072-9
1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Aflibercept 4 mgkg administreacute en 60 min avant la chimiotheacuterapieReprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Tabernero J Lakomy R Prenen H et al
Addition of aflibercept to fluorouracil leucovorin and irinotecan improves survival in a phase III randomized trial in patients with metastatic colorectal cancer previously treated with an oxaliplatin-
based regimen
J Clin Oncol 2012303499-506
1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
ADAPTATION DE DOSES POUR LE BEVACIZUMAB
Hypertension arteacuterielle Un suivi freacutequent est recommandeacute La pression arteacuterielle devra ecirctre mesureacutee apregraves un repos dau moins 5 minutes Une seconde mesure devra ecirctreeffectueacutee si la valeur initiale est ge 140 mm Hg pour la pression systolique etou ge agrave 90 mm Hg pour la diastolique
Hypertension de grade 1 patient asymptomatique augmentation transitoire (lt24 h) de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hg si lapression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Intervention non indiqueacuteeHypertension de grade 2 augmentation reacutecidivante persistante (gt24 h) ou symptomatique de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hgsi la pression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Un antihypertenseur en monotheacuterapie pourra ecirctre indiqueacute Apregravesobtention du controcircle tensionnel agrave lt150100 mm Hg le patient pourra poursuivre le traitement par beacutevacizumabHypertension de grade 3 neacutecessiteacute dau moins deux antihypertenseurs ou dune intensification du traitement en cours Le traitement parbeacutevacizumab devra ecirctre suspendu en cas dhypertension persistante ou symptomatique et deacutefinitivement arrecircteacute si la tension nest pas controcircleacuteeHypertension de grade 4 conseacutequences potentiellement fatales par exemple crise hypertensive La survenue dune hypertension de grade 4neacutecessitera larrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
ProteacuteinuriePremiegravere survenue dune proteacuteinurie
Proteacuteinurie lt2+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevuProteacuteinurie 2 ou 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevu et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Seconde survenue dune proteacuteinurie et eacutepisodes ulteacuterieursProteacuteinurie lt3+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevueProteacuteinurie 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours qui preacuteceacutedent ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Cocirclon
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ThromboseembolieArrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab en cas daccident thrombo-embolique arteacuterielThrombose veineuse de grade 3 ou asymptomatique de grade 4 suspendre le beacutevacizumab Suspendre ladministration du beacutevacizumab jusquagravela fin du traitement anticoagulant si anticoagulant pour lt2 semaines Si cette dureacutee est ge 2 semaines suspendre ladministration du beacutevacizumabpendant 2 semaines puis la reprendre pendant la peacuteriode de traitement anticoagulant agrave dose theacuterapeutique degraves que les critegraveres suivants serontsatisfaits
La dose danticoagulant devra ecirctre stable et sil sagit de la warfarine lINR devra se situer dans la zone cible (habituellement entre 2 et 3)avant la reacuteinstauration du beacutevacizumabLe patient ne devra pas avoir preacutesenteacute un eacuteveacutenement heacutemorragique de grade 3 ou 4 depuis le deacutebut du protocole
Le patient ne devra preacutesenter aucun signe de tumeur envahissant ou jouxtant un vaisseau sanguin majeur agrave lun des scanners preacuteceacutedentsThrombose symptomatique de grade 4 arrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
HeacutemorragieChez les patients preacutesentant une heacutemorragie de grade 3 ou 4 le traitement par beacutevacizumab sera arrecircteacute deacutefinitivement
ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan voir FOLFIRI
Reacutefeacuterence
Hurwitz H Fehrenbacher L Novotny W et al
Bevacizumab plus Irinotecan fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 350 2335-42
1228 FOLFOXIRIIrinoteacutecan 165 mgmsup2 agrave J1 en une heureOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en deux heuresAcide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en deux heures (simultaneacutement agrave loxaliplatine)5-Fluorouracile en perfusion continue 3 200 mgmsup2 sur 48 h (1 600 mgmsup2 agrave J1 et agrave J2)
Reprise agrave J15Reacutefeacuterences
Falcone A Ricci S Brunetti I et al
Phase III trial of infusional fluorouracil leucovorin oxaliplatin and Irinotecan (FOLFOXIRI) compared with infusional fluorouracil leucovorin and Irinotecan (FOLFIRI) as first-line treatment for
metastatic colorectal cancer the Gruppo Oncologico Nord Ovest
J Clin Oncol 2007 251670-6
Masi G Cupini S Marcucci L et al
Treatment with 5-Fluorouracilfolinic acid oxaliplatin and Irinotecan enables surgical resection of metastases in patients with initially unresectable metastatic colorectal cancer
Ann Surg Oncol 2006 13 58-65
1229 FOLFIRINOXOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en 2 heuresIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min Acide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en 2 heures (pendant lirinoteacutecan) 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min agrave J15-Fluorouracile en perfusion continue 2 400 mgmsup2 sur 46 h (1 200 mgmsup2 agrave J1 et J2)
Reprise agrave J15
12291 ADAPTATION DE DOSES
En cas de neacutecessiteacute de reacuteduction de doses les posologies reacuteduites seront maintenues ulteacuterieurement
12292 A Toxiciteacute heacutematologique12293 1 Selon le bilan biologique agrave J15
NFS agrave J15 RETARD DE CYCLE REDUCTION DE DOSE Irinoteacutecan Oxaliplatine LV5FU
PNN ge 15x10 LetPlaq ge 75x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitementjusquagrave PNN ge 1 500(jusquagrave J22 ou J29 sineacutecessaire)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode reacuteductionde dose agrave 150 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode reacuteduire ladose agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode supprimerle bolus de J1
Plaq lt75x10 L Retarder le traitementjusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 75x10 L)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode diminuerla dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose agrave 60 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose reacuteduite
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose du bolus et de laperfusion continue de25
9
9
9 er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
er
9
9
er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
er
12294 2 Selon la toxiciteacute heacutematologique pendant lintercure (nadir)
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 21 sur 30
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Neutropeacutenie feacutebrile isoleacutee- Neutropeacutenie G4 de plus de 7 jours- Infection avec neutropeacutenie de grade3-4 concomitante
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose dirinoteacutecan et la suppression du bolus de 5-Fluorouracile reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitementThrombopeacutenie grade 3-4 1 eacutepisode reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu
de 25
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose agrave 60 mgmsup2 reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu de 25 suppleacutementaires
3 eacutepisode arrecirct du traitement
er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
12295 B Toxiciteacutes digestives
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacutee ou -Diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie degrade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dosedoxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct du traitementDiarrheacutee reacutesistante (gt48 h) en deacutepitdes hautes doses de lopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni doxaliplatine ni de 5-Fluorouracile apregravesreacutecupeacuteration sauf si diarrheacutee grade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12296 C Mucites ou syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 une reacuteduction de posologie de 25 agrave la fois du 5-Fluorouracile bolus et du 5-Fluorouracile continu sera reacutealiseacutee pourles cures suivantes
12297 D Toxiciteacute cardiaque
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement par 5-Fluorouracile sera arrecircteacute
12298 E Neuropathie peacuteripheacuterique
La dose doxaliplatine peut ecirctre adapteacutee selon le tableau ci-dessous
ToxiciteacuteDureacutee de la toxiciteacute
le 7 jours gt7 jours etlt14 jours
Persistant entre lescycles
Parestheacutesiesdysestheacutesies sans alteacuterationfonctionnelle (grade 1 NCI)
Aucune modification Aucune modification Aucune modification
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec alteacuterationfonctionnelle mais ne gecircnant pas les activiteacutes de lavie quotidienne (grade 2 NCI)
Aucune modification Aucune modification 65 mgmsup2
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec douleurs oualteacuteration fonctionnelle gecircnant les activiteacutes de la viequotidienne (grade 3 NCI)
65 mgmsup2 65 mgmsup2 Arrecirct
Parestheacutesiesdysestheacutesies persistantes invalidantes ArrecirctAIGUumlE dysestheacutesies laryngopharyngeacutees Allonger la dureacutee de la perfusion suivante agrave 6 heures Ajouter 1 g de gluconate
de calcium et 1 g de sulfate de magneacutesium 15 min avant la perfusiondoxaliplatine et agrave la fin de la perfusion doxaliplatine si ce neacutetait pas deacutejagrave fait
Si loxaliplatine est arrecircteacute pour neurotoxiciteacute lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile seront poursuivis
12299 F Eleacutevation de la bilirubine
Au diagnostic une eacuteleacutevation de la bilirubine incite agrave une extrecircme prudence sur les doses dirinoteacutecan La preacutesence dune maladie de Gilbert(geacutenotype UGT1A1 2828) doit faire reacuteduire les doses dirinoteacutecan (au plus 150 mgmsup2)
En cours de traitement une eacuteleacutevation de la bilirubine doit faire rechercher une progression tumorale Il est prudent de surseoir agrave la chimiotheacuterapie eten particulier ne pas administrer dirinoteacutecan eacutelimineacute par voie biliaire
122910 G Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose si indiqueacutee meacutedicalement par exemplereacuteduction du irinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterences
Ychou M Viret F Kramar A et al
Tritherapy with fluorouracilleucovorin Irinoteacutecan and oxaliplatin (FOLFIRINOX) a phase II study in colorectal cancer patients with non-resectable liver metastases
Cancer Chemother Pharmacol 200862195-201
Conroy T Paillot B Francois E et al
Irinoteacutecan plus oxaliplatin and leucovorin-modulated fluorouracil in advanced pancreatic cancer--a Groupe Tumeurs Digestives of the Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le
Cancer study
J Clin Oncol 2005 23 1228-36005
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 22 sur 30
12210 XELOXOxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 puis capeacutecitabine (XELODA ) 2 000 mgmsup2jour (1 000 mgmsup2 matin et soir) 2 semaines sur 3 (J2 agrave J15)
Toutes les 3 semainesReacutefeacuterences
Diaz-Rubio E Tabernero J Gomez-Espana A et al
Phase III Study of Capecitabine Plus Oxaliplatin Versus Continuous-Infusion Fluorouracil Plus Oxaliplatin As First-Line Therapy in Metastatic Colorectal Cancer Final Report of the Spanish
Cooperative Group for the Treatment of Digestive Tumors Trial
J Clin Oncol 2007 25 4224-30
Schmoll HJ Cartwright T Tabernero J et al
Phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin as adjuvant therapy for stage III colon cancer a planned safety analysis in 1864 patients
J Clin Oncol 2007 25 102-9
Haller DG Cassidy J Tabernero J Maroun JA et al
Efficacy findings from a randomized phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin versus bolus 5-FluorouracilLV for stage III colon cancer (NO16968) No impact of age on disease-free survival
(DFS)
Meeting 2010 Gastrointestinal Cancers Symposium Abstract No 284
reg
12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecanCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 min dans 250 mL de G5
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieCeacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2 irinoteacutecan tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Cunningham D Humblet Y Siena S et al
Cetuximab monotherapy and cetuximab plus Irinotecan in Irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 351 337-45
Alternative
Ceacutetuximab tous les 14 jours agrave la dose de 500 mgmsup2 en 2 h IV (3h IV agrave cure 1) associeacute apregraves 1 heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 minReacuteeacutevaluation apregraves 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Tabernero J Cervantes A Martinelli E et al
Optimal dose of cetuximab (C) given every 2 weeks (q2w) A phase I pharmacokinetic (PK) and pharmacodynamic (PD) study of weekly (q1w) and q2w schedules in patients (pts) with metastatic
colorectal cancer (mCRC)
J Clin Oncol 2006 243085
12212 FOLFIRI + ceacutetuximabCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en 2 h pendant la perfusion dirinoteacutecan5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide folinique suivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au totalsur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieAdaptation des doses pour lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile (Cf FOLFIRI)Ceacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2Folfiri tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Koumlhne CH Hitre E et al
Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2009 3601408-17
12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 23 sur 30
Adaptation des doses pour FOLFOX et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterences
Giantonio BJ Catalano PJ Meropol NJ et al
Bevacizumab in combination with oxaliplatin fluorouracil and leucovorin (FOLFOX4) for previously treated metastatic colorectal cancer results from the Eastern Cooperative Oncology Group
Study E3200
J Clin Oncol 2007 25 1539-44
Giantonio BJ Catalano PJ OrsquoDwyer PJ et al
Impact of bevacizumab dose reduction on clinical outcomes of patients treated on the Eastern Cooperative Oncology Groups study E3200
J Clin Oncol 2006 243538
12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 6 semaines5-Fluorouracile 250 mgmsup2j en IV continu dans infuseur pompe ou pousse-seringue portable au long cours jusquagrave toxiciteacute ouprogression
Reacutefeacuterence
Chester JD Dent JT Wilson G et al
Protracted infusional 5-fluorouracil (5FU) with bolus mitomycin C in 5-Fluorouracil-resistant colorectal cancer
Ann Oncol 200011235-7
12215 LV5FU2 + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 4 semainesLV5FU2 simplifieacute tous les 14 jours (28 jours pour mitomycine) avec eacutevaluation apregraves 2 mois
Reacutefeacuterence
Seitz JF Perrier H Giovannini MJ et al
5-Fluorouracil high-dose folinic acid and mitomycin C combination chemotherapy in previously treated patients with advanced colorectal carcinoma
J Chemother 199810258-65
12216 LV5FU2 + beacutevacizumabAcide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min puis 5-Fluorouracile 1 200 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h
agrave J1 et J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour LV5FU2 et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)Panitumumab 6 mgkg tous les 14 jours en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09
Les doses supeacuterieures agrave 1 000 mg sont dilueacutees dans 150 mL de NaCl 09
La concentration finale ne doit pas deacutepasser 10 mgmL
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Peeters M Siena S Humblet Y et al
Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer
J Clin Oncol 2007 25 1658-64
12218 FOLFOX + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur30 minutes lors des cures suivantes)
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h (dans 250 mL de G5 agrave J1)Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFOX et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Douillard JY Siena S Cassidy J et al
Randomized phase III trial of panitumumab with infusional fluorouracil leucovorin and oxaliplatin (FOLFOX4) versus FOLFOX4 alone as first-line treatment in patients with previously untreated
metastatic colorectal cancer the PRIME study
J Clin Oncol 2010 Nov 128(31)4697-705
12219 FOLFIRI + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur
Cocirclon
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30 minutes lors des cures suivantes)
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFIRI et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Peeters M Price TJ Cervantes A et al
Randomized phase III study of panitumumab with fluorouracil leucovorin and irinotecan (FOLFIRI) compared with FOLFIRI alone as second-line treatment in patients with metastatic colorectal
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12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
Raltitrexed 3 mgmsup2 en 15 min dans 250 mL de G5 (voie peacuteripheacuterique et administration agrave domicile possible) agrave J1Reprise du cycle agrave J22
Adapter les doses en fonction de la clairance de la creacuteatinine (une dose de 50 toutes les 4 semaines si clairance de la creacuteatinine lt50 mLmin)Antidote (toxiciteacute heacutematologique ou diarrheacutee) acide folinique
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12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
Irinoteacutecan 350 mgmsup2 en 90 min dans 500 mL de G5 tous les 21 joursReprise agrave J22
Irinoteacutecan 180 agrave 200 mgmsup2 tous les 14 joursReprise agrave J15
Reacutefeacuterence
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12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
Reacutegorafeacutenib 4 comprimeacutes agrave 40 mg tous les jours pendant 21 jours suivi de 7 jours darrecirctA renouveler
La prise doit se faire apregraves un repas leacuteger en graisse
Reacutefeacuterence
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Version publieacutee le 31012018Page 30 sur 30
- Cocirclon
-
- 1 Geacuteneacuteraliteacutes
- 2 Bilan initial
-
- 21 Bilan standard
- 22 Options
-
- 3 Informations minimales pour preacutesenter un dossier de cancer du cocirclon en RCP
- 4 Anatomo-pathologie
- 5 Classifications TNM 2017 (8egraveme eacutedition) cancers colorectaux
-
- 51 Classification clinique TNM
-
- 511 T- Tumeur primitive
- 512 N- Adeacutenopathies reacutegionales
- 513 M-Meacutetastases agrave distance
-
- 52 Classification histopathologique pTNM
- 53 Groupement par stade
- 54 Classification OMS de leacutetat geacuteneacuteral
-
- 6 Cancer non meacutetastatique
-
- 61 Conduite agrave tenir initiale
- 62 Attitude peropeacuteratoire
- 63 Attitude en preacutesence dun reacutesidu tumoral
- 64 Attitude postopeacuteratoire pour un adeacutenocarcinome localiseacute
- 65 Options de chimiotheacuterapie adjuvante
-
- 651 Stade II
- 652 Stade III
-
- 7 Cancer meacutetastatique
-
- 71 Meacutetastases heacutepatiques
- 72 Recommandations techniques chirurgicales
-
- 721 Meacutetastases heacutepatiques synchrones
- 722 Meacutetastases heacutepatiques meacutetachrones
-
- 73 Meacutetastases pulmonaires
- 74 Prise en charge des meacutetastases peacuteritoneacuteales (MP) dorigine colorectale
-
- 741 Score
- 742 Arbres deacutecisionnels
-
- 75 Meacutetastases ovariennes
- 76 Second-look chirurgical + CHIP
- 77 Options de chimiotheacuterapie
-
- 771 Meacutetastases opeacuterables
- 772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables
- 773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables
-
- 8 Chirurgie
-
- 81 Type de chirurgie
- 82 Indications particuliegraveres
-
- 9 Surveillance
-
- 91 Surveillance standard
- 92 Recommandations
-
- 10 Oncogeacuteneacutetique
-
- 101 Formes familiales de cancers colorectaux
-
- 1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
- 1012 Analyse somatique
- 1013 Syndrome de Lynch
- 1014 Autres diagnostics
- 1015 Surveillance
-
- 102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)
-
- 1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
- 1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)
- 1023 Parmi les polyposes adeacutenomateuses
- 1024 Autres syndromes
- 1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiens
-
- 11 Essais cliniques
- 12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapie
-
- 121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique
-
- 1211 FOLFOX 4
- 1212 FOLFOX 6 modifieacute
- 1213 LV5FU2
- 1214 LV5FU2 simplifieacute
- 1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)
-
- 122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique
-
- 1221 FOLFIRI
- 1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan
- 1223 FOLFIRI 3
- 1224 FOLFOX 6
- 1225 TOMOX
- 1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRI
- 1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRI
- 1228 FOLFOXIRI
- 1229 FOLFIRINOX
- 12210 XELOX
- 12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecan
- 12212 FOLFIRI + ceacutetuximab
- 12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)
- 12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
- 12215 LV5FU2 + mitomycine C
- 12216 LV5FU2 + beacutevacizumab
- 12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)
- 12218 FOLFOX + panitumumab
- 12219 FOLFIRI + panitumumab
- 12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
- 12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
- 12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
- 12223 TAS 102 (LONGSURFreg)
-
- 13 Bibliographie
-
Rediscuter du dossier en preacutesence dun chirurgien heacutepatique en cas
de reacuteponse + (avec un dossierdimagerie complet actualiseacute)
Meacutetastases agrave la limitede la reacuteseacutecabiliteacute Meacutetastases reacuteseacutecables
Leacutesions reacuteseacutecables ou potentiellementreacuteseacutecables
Chimiotheacuterapie preacuteopeacuteratoire parFOLFOX puis reacuteeacutevaluation par TDM TAP
et IRM heacutepatique puis chirurgiepuis chimiotheacuterapie par FOLFOX
RCP
Exeacuteregravese chirurgicale dembleacutee surtout simeacutetastases de petite taille (lt1 cm)
- si chimiotheacuterapie premiegravere repeacuterage desMH de petite taille risquant de disparaitre
apregraves chimiotheacuterapie- consideacuterer une chimiotheacuterapie adjuvante(la dureacutee totale ne devra pas exceacuteder 6 mois)
Evaluation de la reacuteponse tousles 2 mois par TDM TAP + IRM
Recommandations
Polychimiotheacuterapie ayantun taux de reacuteponse eacuteleveacute
Options
Bilan de reacuteseacutecabiliteacute initiale par TDM TAP
Chimiotheacuterapiesans attendre lapparition des symptocircmes si leacutetat
geacuteneacuteral est bon (OMS 0 agrave 2) et eacutevaluation de lefficaciteacutetheacuterapeutique tous les 2 agrave 3 mois par TDM TAP avec
eacutevaluation de la reacuteponse selon RECIST 11
Si reacuteponse nouvelle RCP pour reacuteeacutevaluation despossibiliteacutes de reacutesection complegravete RCP
Inteacuterecirct discutable si meacutetastase(s) apparue(s) moinsde 12 mois apregraves la chimiotheacuterapie adjuvante pourla tumeur primitive
Dans certains cas une destruction focale compleacutementaire peut ecirctre envisageacutee sauf si
- proche des vaisseaux- leacutesion gt3 cm - sous capsulaire
Meacutetastases meacutetachrones
Compleacuteter le bilan par - IRM heacutepatique avec seacutequence de diffusion
- Morpho TEP+- Coloscopie
En cas de disparition des meacutetastases heacutepatiques la reacutesection heacutepatique du site initial doit ecirctre discuteacutee
73 Meacutetastases pulmonaires
Meacutetastases reacuteseacutecables
Dans certains cas une destruction focale(radiofreacutequence etou radiotheacuterapie) peutecirctre envisageacutee sauf si
- proche des gros vaisseaux- leacutesion gt3 cm - sous-pleurale
Chimiotheacuterapiesans attendre lapparition dessymptocircmes (si leacutetat geacuteneacuteral
est bon = OMS 0 agrave 2)
Recommandation
Chirurgie
Options
RCP Au moindre doute avis RCP thoracique
Meacutetastases pulmonaires
- Chimiotheacuterapie adjuvante- Chimiotheacuterapie peacuteri-opeacuteratoire
(Cf meacutetastases heacutepatiques)
Evaluation de lefficaciteacute theacuterapeutique tous les
2 agrave 3 mois par TDM TAPavec eacutevaluation de la reacuteponse
selon RECIST 11
74 Prise en charge des meacutetastases peacuteritoneacuteales (MP) dorigine colorectaleA qui proposer une CHIP (Goeacutereacute 2015)
acircge physiologique lt70 ansstatut OMS lt2pas de localisation extrapeacuteritoneacuteale (lt3 meacutetastases heacutepatiques)carcinose reacuteseacutecable en totaliteacutepas de progression sous chimiotheacuterapieindex peacuteritoneacuteal lt17Le beacutevacizumab augmente les complications postopeacuteratoires dun facteur 2 et doit ecirctre utiliseacute avec prudence ( Eveno 2014)
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741 ScoreScore PCI (Peritoneal Cancer Index) eacutetablir le score de Sugarbaker en peropeacuteratoire
742 Arbres deacutecisionnels7421 Meacutetastases peacuteritoneacuteales deacutecouvertes au diagnostic en preacuteopeacuteratoire
Chirurgie premiegravere2
Adresser agrave un centre expertChimiotheacuterapie systeacutemique
Biopsies agrave reacutealiser de preacutefeacuterencepar leacutequipe qui reacutealisera la CHIP
RCP dans uncentre expert
Chirurgie possible et absence de meacutetastase peacuteritoneacuteale 3
Bilan preacute-theacuterapeutique TDM TAP + coloscopie + morphoTEP + coelioscopie avec biopsies
+- IRM de diffusion
Tumeur primitive symptomatique 1
Options
- CHIP puis chimiotheacuterapie adjuvante - Chimiotheacuterapie dinduction puis CHIP
puis chimiotheacuterapie adjuvante
45 4
1 Symptomatique = occlusion perforation ou heacutemorragie active 2 Deacuterivation externe en cas docclusion (sauf si aucun projet de CHIP envisageable
Reacutesection de la tumeur primitive en cas de perforation ou heacutemorragie active + exploration abdominale (score PCI) +- peacuteritoneacuteale biopsies +- eacutechographie heacutepatique
3 Maladie reacuteseacutecable et patient opeacuterable 4 Exploration abdominale + score PCI +- eacutechographie heacutepatique reacutesection macroscopiquement complegravete de la carcinose omentectomie annexectomie CHIP5 Chimiotheacuterapie systeacutemique avec FOLFOX +- biotheacuterapie FOLFIRI +- biotheacuterapieou FOLFOXIRI
7422 Meacutetastases peacuteritoneacuteales deacutecouvertes lors de lintervention chirurgicale curatrice
Options
Chirurgie de la tumeur primitive+ description de la carcinomatose (score PCI +- photos)
+- 1 biopsie peacuteritoneacuteale
4
RCPAdresser dans
un centre expert
- CHIP puis chimiotheacuterapie adjuvante- Chimiotheacuterapie dinduction puis CHIP
puis chimiotheacuterapie adjuvante
1 32 1
3
1 Exploration abdominale + score PCI eacutechographie heacutepatique reacutesectionde la tumeur primitive et reacutesection macroscopiquement complegravete de lacarcinose omentectomie annexectomie CHIP
2 Chimiotheacuterapie systeacutemique avec FOLFOX+- biotheacuterapie ou FOLFIRI +- biotheacuterapie ou FOLFOXIRI
3 Chimiotheacuterapie par FOLFOX ou capeacutecitabine ou LV5FU2 4 Deacuterivation externe en cas docclusion si tumeur perforeacutee ou heacutemorragique chirurgie dexeacuteregravese en limitant les deacutecollements sans incision ni drainage hors de la ligne meacutediane
Chimiotheacuterapiepremiegravere
RCPAdresser dans
un centre expert
RCP
Exploration abdominale+ score PCI+ Biopsies
+- Echographie heacutepatiquepuis fermeture abdominale
Tumeur symptomatique
Second look chirurgical+- CHIP1
75 Meacutetastases ovariennesDiscuter dune reacutesection chirurgicale plusmn CHIPReacutesection agrave discuter agrave viseacutee symptomatique mecircme en cas de meacutetastases extra-ovariennes non reacuteseacutecables
76 Second-look chirurgical + CHIPChez les patients agrave risque eacuteleveacute de reacutecidive peacuteritoneacuteale (meacutetastases ovariennes perforation tumorale spontaneacutee ou iatrogegravene reacutesection complegravete dunecarcinomatose localiseacutee avec le primitif) la strateacutegie de second-look chirurgical + CHIP systeacutematique a permis de diagnostiquer une carcinose peacuteritoneacuteale agrave unstade preacutecoce chez plus de 50 des patients et dobtenir une survie globale agrave 5 ans de 90
77 Options de chimiotheacuterapie771 Meacutetastases opeacuterables
(Nordlinger 2013)
FOLFOX 4 peacuteri-opeacuteratoire Cest-agrave-dire 6 cycles de chimiotheacuterapie preacuteopeacuteratoirepuis reacuteeacutevaluation par la mecircme meacutethode dimagerie (TDM TAP plusmn IRM heacutepatique)puis chirurgie suivie de 6 cycles de chimiotheacuterapie par FOLFOX 4
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772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables(Douillard 2013 Falcone 2007 Hurwirtz 2004 Loupakis 2014 Masi 2006 Masi 2011 Ychou 2011 Fuchs 2007 Bokemeyer 2009 Van Cutsem 2009)
FOLFOXIRI ou FOLFIRINOX plusmn beacutevacizumabFOLFIRI - ceacutetuximab si RAS non muteacuteFOLFOX - ceacutetuximab si RAS non muteacuteFOLFOX - panitumumab si RAS non muteacuteFOLFIRI - beacutevacizumab (arrecircter le beacutevacizumab au moins 5 semaines avant la chirurgie)FOLFOX - beacutevacizumab (arrecircter le beacutevacizumab au moins 5 semaines avant la chirurgie)XELOX-beacutevacizumab (arrecircter le beacutevacizumab au moins 5 semaines avant la chirurgie)Si contre-indication au 5-Fluorouracile
raltitrexed-oxaliplatine (TOMOX) ou IRINOXceacutetuximabirinoteacutecan (si RAS non muteacute)
Recommandations de la Feacutedeacuteration Francophone de Canceacuterologie Digestive (FFCD) les meacutetastases sont agrave opeacuterer degraves quelles deviennent reacuteseacutecables (sans attendre au-delagrave de 4 mois)respect dun deacutelai de 4 agrave 6 semaines apregraves la chimiotheacuterapie avant dopeacutererpour les patients opeacutereacutes une chimiotheacuterapie de 6 mois au total est recommandeacutee (preacute- et postopeacuteratoire)
773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables(Kopetz 2009)
La reacutesection de la tumeur primitive ne fait pas lobjet dun consensus Seules 7 des tumeurs primitives laisseacutees en place neacutecessitent unereacuteintervention en cours deacutevolutionOption inclusion essai PRODIGE 30 - CLIMAT
7731 1 Chimiotheacuterapie de 1egravere ligne(Adams 2011 Douillard 2010 Ducreux 2011 Hochster 2008 Koopman 2007 Tveit 2012 Seymour 2007)
Il est neacutecessaire de rechercher au preacutealable une mutation RAS BRAF et MSI sur la tumeur primitive ou sur les meacutetastases (voir lexemple deFormulaire de demande de recherche de mutations RAS)Chez les patients preacutesentant des facteurs preacutedictifs de faible eacutevolutiviteacute (LDH et phosphatases alcalines normales bon eacutetat geacuteneacuteral (OMS 0-1) unseul site meacutetastatique tumeur non symptomatique) et souhaitant privileacutegier la qualiteacute de vie une strateacutegie progressive avec utilisation dunemonotheacuterapie en 1 ligne peut ecirctre consideacutereacutee Peuvent ecirctre utiliseacutes
FOLFIRI plusmn beacutevacizumabFOLFOX plusmn beacutevacizumabFOLFIRI plusmn ceacutetuximab si RAS non muteacuteFOLFOX + panitumumab si RAS non muteacuteFOLFIRI + panitumumab si RAS non muteacutepanitumumab si RAS non muteacuteLV5FU2 plusmn beacutevacizumabXELODA plusmn beacutevacizumabXELOX plusmn beacutevacizumabFOLFOX plusmn ceacutetuximab si RAS non muteacuteFOLFOXIRI plusmn beacutevacizumab
Si contre-indication au 5-FluorouracileIRINOXTOMUDEXirinoteacutecan monotheacuterapieTOMOXTOMIRIceacutetuximabirinoteacutecan (si RAS non muteacute)
egravere
77311 Reacuteeacutevaluation apregraves 2 agrave 3 mois de chimiotheacuterapie
(Chibaudel 2009 Labianca 2010 Locker 2006 Maughan 2003)
Standard reacuteeacutevaluation toujours par la mecircme meacutethode dimagerie (scanner plusmn IRM) Le PET-Scan ne peut ecirctre utiliseacute comme meacutethodedeacutevaluation de la reacuteponse tumorale (risque de faux neacutegatifs sous chimiotheacuterapie) Option dosage de lACE (toujours par le mecircme laboratoire) surtout si maladie non mesurable En cas de reacuteponse discussion de la reacuteseacutecabiliteacute en RCP notamment si un seul organe envahi (poumon foie peacuteritoine) En cas de stabiliteacute ou de reacuteponse mais avec leacutesions restant non reacuteseacutecables
discussion de la poursuite de la chimiotheacuterapie (mecircme protocole jusquagrave progression ou toxiciteacute)ou traitement dentretien par monotheacuterapie (essai OPTIMOX) ou association 5-Fluorouracile + beacutevacizumab (essai CAIRO 3)ou pause theacuterapeutique (notamment si les marqueurs se sont normaliseacutes ou si un seul site meacutetastatique) avec surveillance reacuteguliegravere tousles 2 mois et reprise de la chimiotheacuterapie degraves progression -gt agrave discuter avec le patient
En cas de progression chimiotheacuterapie de 2 ligneegraveme
7732 2 Chimiotheacuterapie de 2egraveme ligne(Arnold 2012 Bidard 2009 Cunningham 2004 Giantonio 2007 Peeters 2010 Van Cutsem 2012)
A discuter si progression et en fonction de leacutetat geacuteneacuteralQuand il y a progression apregraves une premiegravere ligne agrave base de chimiotheacuterapie + beacutevacizumab on peut envisager un changement de chimiotheacuterapieavec le maintien dun traitement antiangiogeacutenique en deuxiegraveme ligne
Peuvent ecirctre utiliseacutes FOLFIRI + aflibercept (patients traiteacutes preacutealablement par FOLFOX)
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FOLFIRI-beacutevacizumabFOLFOX-beacutevacizumabXELOX-beacutevacizumabFOLFIRI-ceacutetuximab (si RAS non muteacute)FOLFIRI-panitumab (si RAS non muteacute)FOLFIRI 3FOLFIRIFOLFOXIRINOXXELOXpanitumumab (si RAS non muteacute)
Si contre-indication au 5-Fluorouracile TOMOXirinoteacutecanTOMIRI
7733 3 Chimiotheacuterapie de 3egraveme ligne ou au-delagrave(Van Cutsem 2007 Grothey 2013)
A discuter si progression en fonction de leacutetat geacuteneacuteral du patient Peuvent ecirctre utiliseacutes
irinoteacutecan-ceacutetuximab (si RAS non muteacute)FOLFIRIFOLFOXFOLFIRI 3XELOXceacutetuximab monotheacuterapie (si RAS non muteacute)TOMOXTOMIRIirinoteacutecanpanitumumab (si RAS non muteacute)TAS 102regorafeacutenib (si bon eacutetat geacuteneacuteral)
8 ChirurgieCe reacutefeacuterentiel a eacuteteacute eacutelaboreacute en inteacutegrant la recommandation produite par la Socieacuteteacute Franccedilaise de Chirurgie Digestive (SFCD) et lAssociation de ChirurgieHeacutepatobiliaire et de Transplantation Heacutepatique (ACHBT) intituleacutee Canceacuterologie digestive pratiques chirurgicales Elle a reccedilu le label INCa-HAS enfeacutevrier 2009 Le texte argumenteacute des recommandations (version longue) est disponible sur le site de l INCa ainsi quune version syntheacutetique
81 Type de chirurgie(COSTSG 2004 Le Voyey 2003)
Le type de reacutesection chirurgicale varie en fonction du siegravege de la tumeur et dans certaines situations particuliegraveresChirurgie possible sous cœlioscopie sauf si T4 ou carcinose peacuteritoneacuteale
Mettre des clips si une radiotheacuterapie compleacutementaire est agrave envisagerPreacuteciser sur la demande drsquoanatomo-pathologie sil existe ou non des meacutetastases (pour leacutetablissement du TNM)Nombre minimum de ganglions agrave preacutelever 12
82 Indications particuliegraveres(Jaeck 2003)
Formes compliqueacuteesOcclusion (eacutevaluer la possibiliteacute dune deacuterivation digestive ou exeacuteregravese La prothegravese colique est agrave retenir en dernier recours si aucune strateacutegiecurative nest ou ne sera envisageable)Perforation type et technique de chirurgie optionnels fonction de la localisation acircge eacutetat geacuteneacuteral (colectomie totale chirurgie en plusieurs temps)
9 Surveillance(Desch 2005 Figueredo 2003 Tsikitis 2009)
91 Surveillance standard
Examen clinique Tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
92 RecommandationsSurveillance par imagerie Chez les patients susceptibles decirctre reacuteopeacuterables en cas de deacutecouverte de meacutetastases
Coloscopie Controcircle agrave 2-3 ans puis tous les 5 ans
Cas particuliers 0 coloscopie initiale incomplegravete controcircle dans les 6 mois
preacutesence de 3 adeacutenomes dont un gt1 cm ou contingent villeux controcircle agrave 1 an
syndrome de Lynch controcircle endoscopique avecchromoendoscopie agrave lindigo carmin tous les 1 agrave 2 ans
ScannerEn cas danteacutecedents de meacutetastases traiteacutees surveillance par scanner
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thoraco-abdomino-pelvien
Option eacutechographie abdominaleassocieacutee agrave un scanner thoracique injecteacute
Tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
ACE Tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
Le morpho-TEP nest pas un examen recommandeacute au titre de la surveillance Il est indiqueacute en cas de doute ou en cas deacuteleacutevation confirmeacutee de lACE avecimagerie conventionnelle normale
10 Oncogeacuteneacutetique(INCa 2009)
101 Formes familiales de cancers colorectaux1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
(Benamouzig 2005)
Une consultation en oncogeacuteneacutetique est indispensable pour effectuer une eacutevaluation familiale prescrire et reacutealiser le diagnostic moleacuteculaire etenvisager la prise en charge ulteacuterieure des apparenteacutes apregraves avoir preacuteciseacute leur statut geacuteneacutetique Le diagnostic geacuteneacutetique doit ecirctre reacutealiseacute en premierchez le parent atteint (cas-index ou proposant) ou chez le cas probant (personne vivante porteuse de la maladie qui a la probabiliteacute la plus eacuteleveacuteedecirctre un cas geacuteneacutetique) La surveillance familiale repose sur le statut geacuteneacutetique de lindividu Une consultation doncogeacuteneacutetique avec accompagnementpsychologique sera proposeacutee Le diagnostic repose sur les constatations cliniques et endoscopiques et sera confirmeacute par lanalyse moleacuteculaire Celle-ci devra ecirctre effectueacutee apregraveseacutevaluation familiale soigneuse dans le cadre dune consultation doncogeacuteneacutetique apregraves obtention dun consentement eacuteclaireacute Cette eacutevaluation neacutecessitede transmettre au consultant en oncogeacuteneacutetique les reacutesultats des examens endoscopiques ainsi que des comptes-rendus anatomo-pathologiques despolypes dont lexeacuteregravese a eacuteteacute pratiqueacuteeUne deacutecision de chirurgie prophylactique doit faire lobjet dune concertation pluridisciplinaire entre chirurgien gastroenteacuterologue et oncogeacuteneacuteticien
1012 Analyse somatique10121 Diagnostic moleacuteculaire
Le consentement nest pas neacutecessaire pour lanalyse immunohistochimique ni pour la recherche dinstabiliteacute des microsatellites sur les fragmentstumoraux Il sera demandeacute par loncogeacuteneacuteticien pour la recherche de mutation constitutionnelleUne RCP de recours en oncogeacuteneacutetique permet de discuter de lanalyse des gegravenes agrave reacutealiser
Teacuteleacutecharger les arbres deacutecisionnels
10122 Etude de linstabiliteacute tumorale des microsatellites
MSS stabiliteacute des microsatellites (anciennement RER - replication error -) ou pMMR (proficient MisMatch Repair)MSI instabiliteacute des microsatellites (anciennement RER + replication error +) ou dMMR (deficient MisMatch Repair)
au moins 2 microsatellites instables (sur les 5 testeacutes)En preacutesence dune tumeur MSI lanalyse immunohistochimique de la piegravece tumorale peut reacuteveacuteler une perte dexpression isoleacutee de la proteacuteineMLH1 ou coupleacutee des proteacutenies MLH1 et PMS2 une analyse geacuteneacutetique compleacutementaire est alors neacutecessaire sur la piegravece tumorale recherche dela mutation V600E du gegravene BRAF et recherche dune hypermeacutethylation du promoteur du gegravene MLH1 qui si elles sont preacutesentes sont en faveurdu caractegravere sporadique de la tumeur Une instabiliteacute des microsatellites (MSI) est retrouveacutee dans environ 15 des CCR 3 correspondent agrave des syndromes de Lynch 12 agrave desformes sporadiques (non familiales) avec hypermeacutethylation du promoteur du gegravene MLH1 (et souvent mutation V600E du gegravene BRAF )Linstabiliteacute des microsatellites (MSI) nest donc pas speacutecifique du syndrome de Lynch mais doit faire poursuivre les investigations Dans certains casde patients porteurs de mutation MSH6 lanalyse somatique peut ecirctre en deacutefautEn cas de deacuteficit MMR la conclusion du test doit indiquer srsquoil srsquoagit drsquoune anomalie sporadique (acquise) ou fortement eacutevocatrice drsquounsyndrome de Lynch (familial) avec alors la mention laquo indication drsquoune consultation drsquooncogeacuteneacutetique raquo Plus preacuteciseacutement concernant lerisque familial lrsquoune des trois interpreacutetationsconclusions suivantes doit figurer sur le compte rendu (recommandations INCa)
Les reacutesultats des tests somatiques recherchant une deacuteficience du systegraveme MMR sont fortement eacutevocateurs drsquoun syndrome de Lynch Dans cecontexte une consultation drsquooncogeacuteneacutetique doit ecirctre proposeacutee Vous trouverez ci-apregraves les coordonneacutees des sites de consultation de la reacutegionet des reacutegions limitrophes
Les reacutesultats des tests somatiques recherchant une deacuteficience du systegraveme MMR ne sont pas en faveur du diagnostic de syndrome de LynchCes reacutesultats doivent neacuteanmoins ecirctre interpreacuteteacutes en fonction des donneacutees cliniques de la personne et de ses anteacuteceacutedents familiaux Si lecontexte clinique etou familial est tregraves eacutevocateur drsquoune preacutedisposition geacuteneacutetique agrave une pathologie autre que le syndrome de Lynch uneconsultation drsquooncogeacuteneacutetique est conseilleacutee
Les reacutesultats des tests somatiques recherchant une deacuteficience du systegraveme MMR ne permettent pas drsquoeacutemettre une conclusion preacutecise en faveurou deacutefaveur drsquoun diagnostic potentiel de syndrome de Lynch
10123 Recherche de linstabiliteacute tumorale des microsatellites
A demander devant tout cancer colorectal ou un cancer de lendomegravetre et un cancer de lintestin gregravele diagnostiqueacute avant lacircge de 70 ans pouvant faireeacutevoquer un syndrome de Lynchsans notion dacircge sil existe un anteacuteceacutedent familial de cancer du spectre du syndrome de Lynch chez un apparenteacute du premier degreacute (fratrieparents enfants)polypes deacutegeacuteneacutereacutes (en soulignant que la sensibiliteacute du test est bien moindre sur un tel tissu)
1013 Syndrome de Lynch10131 Deacutefinitions
(Boland 2010 Olschwang 2004)
Cancers du spectre Lynch eacutetroit Cancers du spectre Lynch eacutelargi ceux du spectre eacutetroit + ceux ci-dessous
adeacutenocarcinome colorectal cancer de lovaireadeacutenocarcinome de lendomegravetre cancer de lestomac
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adeacutenocarcinome de lintestin grecircle cancer des voies biliairescancer des voies urinaires excreacutetrices glioblastomes tumeurs cutaneacutees (adeacutenomes et carcinomes seacutebaceacutes keacuteratoacanthomes) cancer du pancreacuteas
10132 Indications de consultations en oncogeacuteneacutetique pour syndrome de Lynch
Le patient doit ecirctre adresseacute en consultation doncogeacuteneacutetique avec ses comptes-rendus dendoscopie danatomo-pathologie et chirurgicauxTout patient atteint dun cancer colorectal ou de lendomegravetre diagnostiqueacute agrave moins de 50 ans quel que soit son statut MSS ou MSITout patient atteint dun cancer colorectal ou de lendomegravetre ayant un anteacuteceacutedent personnel (synchrone ou meacutetachrone) ou familial (apparenteacute aupremier ou second degreacute) de cancer du spectre large de Lynch
Tout patient dont le cancer preacutesente une instabiliteacute des microsatellites (MSI) avec en immunohistochimie une perte isoleacutee de proteacuteines MSH2ou MSH6 ou PMS2 Dans le cas dune perte isoleacutee de la proteacuteine MLH1 ou coupleacutee des proteacuteines MLH1 et PMS2 une analyse geacuteneacutetiquecompleacutementaire est neacutecessaire sur la piegravece tumorale recherche de mutation V600E du gegravene BRAF et recherche dune hypermeacutethylation dupromoteur du gegravene MLH1 qui si elles sont preacutesentes sont en faveur du caractegravere sporadique de la tumeur Dans ce cas il ny a pasdindication agrave reacutealiser une consultation doncogeacuteneacutetique sauf sil existe une histoire familiale eacutevocatrice dune preacutedisposition (apparenteacute aupremier degreacute avec cancer du spectre de Lynch)
Tout patient dont la famille reacutepond aux critegraveres dAMSTERDAM II mecircme sil est atteint dun cancer MSSLes apparenteacutes dun cas index atteint dun syndrome de Lynch avec identification dune mutation deacuteleacutetegravere sur un des gegravenes MMR ( MLH1 MSH2MSH6 PMS2)
10133 Critegraveres dAmsterdam II
Les critegraveres dAmsterdam II sont peu sensibles un grand nombre de porteurs de mutations sur les gegravenes de reacuteparation de lADN (mismatchrepair MMR) ne reacutepondent pas agrave ces critegraveres Il ne faut donc pas se limiter agrave ces critegraveres pour laccegraves agrave une consultation doncogeacuteneacutetiquePar ailleurs ils peuvent eacutegalement identifier des patients non Lynch (cancers du cocirclon familial) Environ 60 des familles remplissant les critegraveresdAmsterdam ont un syndrome de Lynch et environ 40 ont une forme familiale de cancer colorectalLes critegraveres dAmsterdam II modifieacutes sont les suivants
au moins 2 sujets atteints de cancer (spectre eacutetroit) ou dadeacutenome colorectal gt1 cm de diamegravetresujets atteints lieacutes au premier degreacute sur 2 geacuteneacuterations (parent-enfant)lun au moins sest reacuteveacuteleacute avant lacircge de 50 ans (40 ans si adeacutenome)
Plus dinformations sur le site de lassociation HNPCC-LYNCH
MSS
Consultation doncogeacuteneacutetique
Recherche dinstabiliteacute des microsatellites sur preacutelegravevement tumoral reacutealiseacutee par une plateforme de geacuteneacutetique moleacuteculaire des cancers Immunohistochimie reacutealiseacutee dans un laboratoire danatomo-cyto-pathologie
Anatomopathologie eacutevocatrice colloiumlde mucineux Crohn-like(critegraveres de Bethesda)
Recherche dinstabiliteacute des microsatellitespar biologie moleacuteculaire
+ IHC sur la tumeur
Patient preacutesentant les critegraverescliniques de Bethesda reacuteviseacutes
- cancer du cocirclon avant 50 ans- sujet avec un anteacuteceacutedent personnel de cancer
du spectre Lynch CCR synchroneou meacutetachrone ou cancer extra-colique
du spectre Lynch quel que soit lacircge au diagnostic- CCR diagnostiqueacute lt60 ans avec caracteacuteristiques
anatomopathologiques eacutevocatrices- CCR avec au moins un apparenteacute au premier degreacute atteint dun cancerdu spectre Lynch eacutelargi avec lun des cancers diagnostiqueacute avant 50 ans
- CCR diagnostiqueacute chez un individu ayant au moins2 apparenteacutes au premier ou second degreacute atteint dun cancer
du spectre Lynch eacutelargi quel que soit lacircge au diagnostic
Recherche dinstabiliteacute des microsatellitespar biologie moleacuteculaire
+ IHC sur la tumeur
Pateint lt70 ans preacutesentantun cancer colorectal etsans hisotire familiale
MSI
Pas dindication de consultationdoncogeacuteneacutetique mais orientation
possible si - agreacutegation familiale de cancers du cocirclon
- association de cancers du cocirclonet de lendomegravetre
- association de cancers du cocirclonet au moins 5 polypes adeacutenomateux
La recherche dune deacuteficience du systegraveme MMR au sein des tumeurs du spectre du syndrome de Lynch doit ecirctre effectueacutee devant un cancer colorectal diagnostiqueacute avant 60 ansou un cancer colorectal ET une histoire personnelle OU familiale eacutevocatrice drsquoun syndrome de Lynch quel que soit lrsquoacircge ou lediagnostic
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Tumeur avec instabiliteacute microsatellitaire+
perte dexpression des proteacuteines MLH1 et PMS2
Perte dexpression dune oudeux proteacuteine(s) MMR
OUInterpreacutetation
difficile
Cancer colorectal diagnostiqueacute avant 60 ansOU
Cancer colorectal ET histoire personnelle OU familialeeacutevocatrice dun syndrome de Lynch quel que soit lacircge
ou le diagnostic
Oslash
Mutation BRAF
Oslash
Pas de perte dexpression
Oslash
Pas de mutationBRAF
Hypermeacutethylationde MLH1
Pas dinstabiliteacutedes microsatellites
Pas dhypermeacutethylationde MLH1
OU
Test moleacuteculaire MSI
Mutation
IHC sur les 4proteacuteines MMR
Hypermeacutethylationdu promoteur
MLH1
Tumeur avec instabiliteacute microsatellitaire+
perte dexpression des proteacuteines MSH2 et MSH6OU
perte dexpression isoleacutee de la proteacuteine MSH6OU
perte dexpression isoleacutee de la proteacuteine PMS2
Testmoleacuteculaire MSI
Consultation doncogeacuteneacutetique
Instabiliteacute micro-satellitaire
OUInterpreacutetation
difficile
Immunohistochimiesur les 4 proteacuteines MMR
Oslash Un reacutesultat qui nest pas en faveur du diagnostic de syndrome de Lynch doit neacuteanmoins ecirctre interpreacuteteacute en fonctiondes donneacutees cliniques du patient et de ses anteacuteceacutedents familiaux particuliegraverement lorsquune preacutedisposition geacuteneacutetique
agrave une pathologie digestive autre que le syndrome de Lynch est suspecteacutee ou envisageacutee
(INCa 2016)
1014 Autres diagnostics10141 Syndrome Lynch-like
Le syndrome de Lynch-like correspond agrave une famille pour laquelle la recherche de mutations constitutionnelles chez le cas-index sestreacuteveacuteleacutee non informative (impossibiliteacute didentifier la mutation associeacutee au risque de cancer de la famille) alors que lanalyse de la piegravecetumorale eacutevoque manifestement un syndrome de Lynch (notamment absence de mutation BRAF ni drsquohypermeacutethylation MLH1) Lepheacutenotype MSI pourrait ecirctre en lien avec la preacutesence de deux eacuteveacutenements survenus au niveau de la tumeur dans un gegravene MMR le plussouvent drsquoorigine somatique Toutefois il a eacuteteacute deacutemontreacute que des mutations constitutionnelles dans drsquoautres gegravenes controcirclant lacorrection des erreurs de lrsquoADN tels MUTYH POLE ou POLD1 peuvent dans certains cas ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenotype MSI dans latumeur en raison de lrsquoalteacuteration somatique des gegravenes MMR Une consultation de geacuteneacutetique est alors neacutecessaire pour adapter lasurveillance clinique
10142 Cancer du cocirclon familial (Syndrome X)(Lindsor 2005 Vasen 2010)
DeacutefinitionAgreacutegation familiale de cancers colorectauxCritegraveres dAmsterdam II remplisPas de deacutefaillance du systegraveme MMR pas dinstabiliteacute des microsatellites (MMS) etou expression normale des proteacuteines codeacutees par les gegravenesMMR en immunohistochimie
Particulariteacutes eacuteventuellesMoindre risque de cancers colorectaux au cours de la viePas de localisation colique preacutefeacuterentielleAcircge au diagnostic de cancer colorectal plus tardifPas de test geacuteneacutetique preacutedictif pour les apparenteacutes
1015 SurveillanceDes reacuteseaux daccompagnement du suivi des personnes preacutedisposeacutees heacutereacuteditairement aux cancers sont mis en place avec des consultants enoncogeacuteneacutetique sous leacutegide de lINCa
Reacuteseau GENECAL Reacuteseau GENECAL Alsace 0388115253Reacuteseau GENECAL Lorraine 0383155083 0383155084
Reacuteseau ONCOGENE Reacuteseau ONCOGENE Champagne-Ardenne 0326369407Reacuteseau ONCOGENE Franche-Comteacute 0381218608
10151 Personnes concerneacutees
La surveillance sapplique (cas-index et apparenteacutes)
Cocirclon
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aux personnes porteuses dune mutation constitutionnelle dun gegravene MMR (mismatch repair) cest-agrave-dire avec un syndrome de Lynch confirmeacuteagrave celles en attente dun reacutesultat de recherche dune mutation constitutionnelle avec une analyse somatique eacutevocatrice dun syndrome de Lynch(ou analyse somatique impossible)agrave celles ayant refuseacute soit la proposition de diagnostic constitutionnel soit la consultation doncogeacuteneacutetique
La surveillance doit ecirctre discuteacutee en RCP doncogeacuteneacutetique en fonction de larbre geacuteneacutealogique en cas de syndrome Lynch-likecancer du cocirclon familial (Syndrome X)
10152 Examens agrave reacutealiser
Une coloscopie totale avec coloration (chromo-endoscopie agrave lindigo carmin) reacutealiseacutee degraves lacircge de 20 ans avec un intervalle maximum de 2ans si coloscopie normale avec preacuteparation correcte (selon les recommandations de la SFED) En cas de preacuteparation insuffisante refaire lacoloscopie dans les plus brefs deacutelais La deacutecouverte dun adeacutenome gt1cm agrave contingent villeux ou en dysplasie de haut grade doit faire discuter duneintervention chirurgicaleIl est preacuteconiseacute de reacutealiser une gastroscopie lors de la premiegravere coloscopie avec recherche plusmn eacuteradication dHelicobacter pylori Lasurveillance ulteacuterieure tous les 2 ans nest recommandeacutee formellement quen preacutesence dun cas dans la familleUne bandelette urinaire annuelle sera faite pour rechercher une heacutematurie microscopique en cas danteacuteceacutedent familial de cancer des voiesexcreacutetrices urinairesUn examen gyneacutecologique tous les 2 ans agrave partir de lacircge de 30 ans
avec eacutechographie endo-vaginale avec mesure de leacutepaisseur endomeacutetrialeavec preacutelegravevement endomeacutetrial avec aspiration par pipelle de Cornier En cas de dysplasie aveacutereacutee lhysteacuterectomie doit ecirctre reacutealiseacutee
10153 Chirurgie prophylactique dun syndrome de Lynch(Bonadona 2011 INCa 2009)
Chirurgie prophylactiqueLa colectomie prophylactique nest pas indiqueacuteeDiscuter hysteacuterectomie et annexectomie bilateacuterale apregraves accomplissement du projet parental agrave partir de 40 ans
Chirurgie prophylactique colorectale en cas de cancer coliqueDeux interventions sont possibles colectomie segmentaire ou colectomie subtotale avec anastomose ileacuteo-rectale (deacutecision apregraves concertationen tenant compte essentiellement de lrsquoacircge du patient et de son choix apregraves qursquoil a eacuteteacute informeacute des risques et beacuteneacutefices de ces techniques)Les sujets jeunes atteints de cancers preacutecoces sont probablement les meilleurs candidats agrave une colectomie subtotale avec anastomose ileacuteo-rectale
Chirurgie prophylactique colorectale en cas de cancer rectalLorsque la conservation sphincteacuterienne est possible proctectomie avec anastomose colo-anale et reacuteservoir colique ou coloproctectomie avecanastomose ileacuteo-anale (deacutecision apregraves concertation en tenant compte essentiellement de lrsquoacircge du patient et de son choix apregraves qursquoil a eacuteteacuteinformeacute des risques et beacuteneacutefices de ces techniques) Les sujets jeunes atteints de cancers du rectum diagnostiqueacutes agrave un stade preacutecoce sontprobablement les meilleurs candidats agrave la coloproctectomie totale avec anastomose ileacuteo-analeLorsque la conservation sphincteacuterienne nest pas possible amputation abdominopeacuterineacuteale avec colostomie (intervention privileacutegieacutee compte-tenu des seacutequelles moindres de la colostomie par rapport agrave lileacuteostomie) ou coloproctectomie totale avec ileacuteostomie
10154 Surveillance des formes familiales dun cancer colorectal non MMR(Olschwang 2004 INCa 2009 Vasen 2010)
Coloscopie tous les 3 ans
102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
(Stoffel 2015 INCa 2009)
La recherche de la mutation causale doit ecirctre ideacutealement reacutealiseacutee sur le cas-index porteur de la polyposeLa recherche de la mutation identifieacutee chez le cas index peut ecirctre proposeacutee chez les apparenteacutes degraves lacircge de 10 ans (en pratique entre 8 et 12 ans)
10211 Examens cliniques annuels
Abdominal examen abdominal en raison du risque de tumeur desmoiumlde Echographie abdominale et IRM au moindre doute Un avismultidisciplinaire est indispensable aupregraves dune RCP laquo Sarcomes des tissus mous et des viscegraveres raquoNeurologique risque de meacutedulloblastomeThyroiumldien palpation simple annuelle Avis speacutecialiseacute (endocrinologue) et eacutechographie thyroiumldienne annuelle (risque de cancer thyroiumldien)
10212 Surveillance coloscopique et chirurgie
Une surveillance au cas par cas peut ecirctre requise selon lavis de loncogeacuteneacuteticien (ORPHANET)La surveillance coloscopique devra commencer degraves lacircge de 12 ans (entre 10 et 12 ans si le patient est porteur de la mutation familiale oude faccedilon systeacutematique en cas dimpossibiliteacute didentifier la mutation familiale)
De 12 agrave 20 ans coloscopie complegravete annuelle indigo carmin pancolique avec 6 biopsies par segment (cocirclon D cocirclon transverse cocirclonG rectum) sur les polypes visibles en ciblant les plus gros etou anormaux
Lacircge de la chirurgie (colectomie) prophylactique deacutepend du pheacutenotype colorectalAvant 20 ans si le risque de deacutegeacuteneacuterescence apparaicirct eacuteleveacute nombre de polypes dysplasie de haut grade leacutesion ulceacutereacutee ou de grande taille(gt15 mm)Vers 25-30 ans seulement si peu de polypes (moins de 20 avec coloration petite taille lt5 mm et dysplasie de bas grade) mais attention lerisque de deacutegeacuteneacuterescence devient significatif agrave partir de 25 ans
Le type de chirurgie est fonction de la seacuteveacuteriteacute de latteinte colique et rectale Si seacutevegravere gt1000 adeacutenomes coliques ou plus de 20 adeacutenomes rectaux apregraves coloration la coloprotectomie totale avec anastomose ileacuteo-analeest recommandeacutee en premiegravere intention Le risque dinfertiliteacute doit ecirctre discuteacute de faccedilon deacutetailleacutee avec les jeunes patientes deacutesireuses degrossesse avant linterventionLa colectomie totale avec anastomose ileacuteo-rectale est recommandeacutee sil y a moins de 1000 polypes coliques et moins de 5 adeacutenomes rectauxapregraves coloration sans dysplasie de haut gradeEntre 6 et 19 polypes dans le rectum la discussion seacutetablira au cas par casDans les cas dimpossibiliteacute de surveillance rigoureuse du rectum restant une anastomose ileacuteo-anale peut ecirctre indiqueacutee mecircme pour une
Cocirclon
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atteinte modeacutereacuteeApregraves anastomose ileacuteo-rectale surveillance annuelle du rectum restant en deacutebutant 6 mois apregraves la chirurgie La coloration de latotaliteacute du rectum agrave lindigo carmin est recommandeacutee de mecircme que la pratique systeacutematique de biopsies (au moins 10) destruction desadeacutenomes de petite tailleEn cas de croissance incontrocirclable des polypes (gt30 etou polypes gt1 cm etou de dysplasie de haut grade) la surveillance est rapprocheacutee agrave6 mois et une proctectomie est agrave discuterSurveillance du reacuteservoir ileacuteal apregraves coloproctectomie et anastomose ileacuteo-anale suivi endoscopique avec chromoendoscopie agrave lindigocarmin agrave 6 mois 1 an puis tous les 2 ans en labsence dadeacutenome ou de muqueuse rectale reacutesiduelle Biopsies multiples Traitementendoscopique en fonction du nombre de la taille et de lexistence de dysplasie seacutevegravere
10213 Surveillance du tube digestif haut
Gastroscopie lors de la premiegravere coloscopie (ou du moins avant 15 ans gastroscopie de reacutefeacuterence) pour deacutetecter des leacutesions ampullaires preacutecocespuis duodeacutenoscopie avant 25 ans
Estomac pas de surveillance particuliegravere pour les polyposes fundiques glandulokystiques En revanche surveillance de lantre et biopsiesdes leacutesions suspectesDuodeacutenum et jeacutejunum proximal la surveillance requiert un endoscope long agrave vision axiale pour lexploration jeacutejunale proximale et unduodeacutenoscope (endoscope agrave vision lateacuterale) pour lexploration duodeacutenale ampullaire
Il est recommandeacute de reacutealiser lexamen sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec coloration agrave lindigo carmin (la majoriteacute sont des adeacutenomes plans) Desbiopsies systeacutematiques devront ecirctre reacutealiseacutees en cas danomalies apregraves coloration (tous les polypes gt10 mm toute leacutesion de morphologiesuspecte) ainsi que des biopsies systeacutematiques de lampoule de Vater en eacutevitant lorifice pancreacuteatiqueLintervalle de surveillance peut ecirctre deacutefini en fonction du stade de Spiegelman le deacutelai maximum entre 2 endoscopies eacutetant de 3 ans pour lesstades les moins seacutevegraveres tous les ans pour les polyposes seacutevegraveres tous les 6 mois en cas de dysplasie de haut grade Une cartographie despolypes doit ecirctre reacutealiseacutee En cas de dysplasie de haut grade confirmeacutee un controcircle endoscopique avec nouvelles biopsies rapprocheacute agrave 6 semainesest recommandeacute et un traitement speacutecifique doit ecirctre discuteacute
10214 Classification de Spiegelman
Scores 1 point 2 points 3 pointsNombre de polypes 1-4 5-20 gt20Taille des polypes (mm) 1-4 5-10 gt10Histologie Tubuleux Tubulo-villeux VilleuxDysplasie Leacutegegravere Modeacutereacutee SeacutevegravereClassification en stades (pas de polype = stade 0)1-4 points = stade I 5-6 points = stade II 7-8 points = stade III 9-12 points = stade IV
Stade selon Spiegelman Intervalle de surveillance0III 3 ansIII 1 agrave 2 ansIV discuter chirurgie
10215 Modaliteacutes de surveillance duodeacuteno-jeacutejunale et indications theacuterapeutiques
Deacutebut Rythme Modaliteacutes Indications theacuterapeutiques
25 ans au plus tard En fonction du stadedeacutelai maximum de 2-3ans
AnestheacutesieDuodeacutenoscopie longue etexamen en vision axialeChromoscopie
Endoscopiques Chirurgicales
Adeacutenomes gt1 cmou en DHGou carcinomeintramuqueux
Adeacutenocarcinomessous-muqueuxStade IV deSpiegelman(discussion alternativeendoscopie)
1 uarr Une gastroscopie de reacutefeacuterence aura eacuteteacute reacutealiseacutee avant 15 ans
[1]
10216 Traitement
Il doit ecirctre discuteacute avec un centre expeacuterimenteacute (en endoscopie et chirurgie) Le traitement endoscopique ou chirurgical doit ecirctre discuteacute pour lesstades IV avec dysplasie seacutevegravere Le traitement endoscopique seul sera reacuteserveacute aux leacutesions superficielles sans cancer invasif
1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)10221 Patients porteurs de mutations bi-alleacuteliques du gegravene MUTYH
Surveillance Colorectale par coloscopie avec chromoendoscopie pancolique agrave lrsquoindigo carmin Cette surveillance doit commencer agrave 20 ans En cas denormaliteacute lrsquoexamen doit ecirctre renouveleacute agrave 25 ans et agrave 30 ans puis au minimum tous les 2 ans agrave partir de cet acircgeGastrique et duodeacutenale agrave partir de 25 ans En cas de normaliteacute cette surveillance est agrave renouveler agrave 30 ans puis au minimum tous les 2 ansagrave lrsquooccasion des coloscopies de surveillance En cas de polypose duodeacutenale le rythme de surveillance doit ecirctre adapteacute en fonction du degreacutede seacuteveacuteriteacuteDermatologique avec une consultation initiale de dermatologie qui a pour objectif de deacutetecter les tumeurs seacutebaceacutees
Chirurgie Chirurgie colorectale en cas de polypose deacutegeacuteneacutereacutee ou en cas de polypose non deacutegeacuteneacutereacutee si celle-ci nrsquoest pas laquo controcirclable raquo enendoscopieLa colectomie totale carcinologique avec anastomose ileacuteo-rectale est lrsquointervention de reacutefeacuterence en cas de polypose associeacutee agrave un cancercolique lorsque lrsquoatteinte rectale est compatible avec une conservation du rectumLa coloproctectomie carcinologique avec anastomose ileacuteo-anale est recommandeacutee en cas de polypose associeacutee agrave un cancer du rectum(lorsque la conservation sphincteacuterienne est possible) ou en cas de polypose associeacutee agrave un cancer colique et agrave une atteinte rectaleincompatible avec la conservation du rectum
10222 Apparenteacutes au premier degreacute de personnes avec polypose associeacutee agrave MUTYH porteurs dune des 2 mutations identifieacutees chez le cas-index
Lrsquoexistence possible drsquoun sur-risque de cancer colorectal chez ces apparenteacutes justifie la mise en place drsquoun deacutepistage endoscopique systeacutematiqueselon les modaliteacutes eacutetablies chez les apparenteacutes au premier degreacute de personnes atteintes de cancers colorectaux sporadiques
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Coloscopies tous les 5 ans agrave partir de lrsquoacircge de 45 ans Lrsquoidentification et lrsquoexeacuteregravese drsquoau moins un polype adeacutenomateux laquo avanceacute raquo ou de polypesadeacutenomateux multiples (ge 3) lors drsquoune coloscopie doit conduire agrave rapprocher agrave 3 ans la date du controcircle ulteacuterieurAbsence drsquoindication agrave la mise en place drsquoun deacutepistage coloscopique chez les personnes avec mutation mono-alleacutelique du gegravene MUTYHapparenteacutees au-delagrave du premier degreacute agrave un patient atteint de polypose associeacutee agrave MUTYH
1023 Parmi les polyposes adeacutenomateusesDans les formes agrave heacutereacutediteacute dominante (mutation monoallegravelique) outre le gegravene APC (responable de la PAF) il existe les formes plusrares lieacutees aux gegravenes POLE et POLD1 (Polymerase proofreadingndashassociated polyposis) avec polypose modeacutereacutee cancer colorectal desurvenue preacutecoce et pour POLD1 risque de cancer de lrsquoendomegravetre et de tumeurs ceacutereacutebralesDans les formes agrave heacutereacutediteacute reacutecessive (mutations bialleacuteliques) outre le gegravene MUTYH il existe des formes plus rares lieacutees au gegraveneNTHL1 et celles lieacutees aux mutations bialleacuteliques des gegravenes MMR (CMMRD Constitutional mismatch repair deficiency) pourlesquelles agrave coteacute de polyposes et de cancers colorectaux de surveue preacutecoce des spectres tumoraux plus varieacutes sont deacutecrits (avecnotamment un deacutebut dans lrsquoenfance pour CMMRD)Plus rares sont les polyposes hamartomateuses qui preacutedisposent aussi au cancer colorectal Ce sont des affections geacuteneacutetiquesreacutepondant agrave un mode drsquoheacutereacutediteacute autosomique dominant parmi lesquelles on distingue le syndrome de Peutz-Jeghers (lieacute au gegraveneSTK11) preacutedisposant entre autres au cancer du sein le syndrome de polypose juveacutenile (lieacute aux gegravene BMPR1A et SMAD4) et lessyndromes lieacutes au gegravene PTEN (syndrome de Cowden et syndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba)Certaines polyposes festonneacutees (serrated polyposis) preacutedisposant au cancer colorectal ont eacuteteacute relieacutees au gegravene RNF43 etcertaines polyposes mixtes (associant des polypes de morphologie varieacutee hamartomateuse festonneacutee et adeacutenomateuse avec unrisque de cancer colorectal) ont eacuteteacute relieacutees au gegravene GRIM1Toutes ces situations rares doivent faire lrsquoobjet drsquoune consultation drsquooncogeacuteneacutetique qui selon les donneacutees personnellesfamiliales et les informations anatomopathogiques orientera les explorations geacuteneacutetiques agrave effectuer afin drsquoadapter le suivi meacutedicaldu cas index et de sa famille
Polyposes hyperplasiques
gegravenes
Polypose juveacutenileSMADA4 BMPR1A
Syndrome de CowdenPTen
Syndrome de Peutz-Jeghers
LKB1 STK11
Polypose associeacuteeagraveaux polymeacuterases
(oligopolyposesavec cancer du cocirclon
et de lendomegravetre)POLE POLD1
Polypose adeacutenomateusefamiliale APC
Polypose associeacutee - agrave MUTYH- agrave AXIN2
Cocirclon familialAmsterdam +
MMSGALNT12
Lynch-likeMSI
Perte dexpression duneproteacuteine MMR
Pas de mutation identifieacuteesur les gegravenes MMR testeacutes
Autres gegravenes MMR (partenaires alternatifs)
Syndrome de LynchMSI
Perte dexpression MMRMLH1MSH2MSH6PMS2
Autres polyposesPolyposeshamartomateuses
Syndrome de LynchLynch-like
Cocirclon familialPolyposes
adeacutenomateuses
Cancers colorectaux heacutereacuteditaires
1024 Autres syndromesSyndrome de Peutz-Jeghers Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Syndrome de Cowden Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Syndrome de Li et Fraumeni Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Cancer de lestomac familial Cf Estomac
1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiensA teacuteleacutecharger
11 Essais cliniquesADAGE PRODIGE 34 essai de phase III randomiseacute eacutevaluant la chimiotheacuterapie adjuvante apregraves reacutesection dun cancer du cocirclon de stade III chez des patientsde 70 ans et plus
Etablissements participants en Alsace Strasbourg Oncologie Liberale (Strasbourg) Centre Paul Strauss (Strasbourg) Hocircpital Louis Pasteur(Colmar)Etablissements participants en Lorraine CHRU de Nancy Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
COBEQOL eacutetude de cohorte eacutevaluant limpact de lassociation chimiotheacuterapie et beacutevacizumab en 1 ligne du cancer colorectal meacutetastatique sur la qualiteacutede vie relative des patients
Etablissements participants en Alsace Centre Paul Strauss (Strasbourg) Hocircpital Louis Pasteur (Colmar)Etablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)Etablissement participant en Franche-Comteacute CHRU de Besanccedilon
CLAVSYN intensification de la chimiotheacuterapie chez les patients preacutesentant un cancer colorectal meacutetastatique avec des taux eacuteleveacutes de Lactatedeacuteshydrogeacutenase et de Syndeacutecan-1 soluble
Etablissement participant en Alsace Hocircpital Louis Pasteur (Colmar)Etablissements participants en Franche-Comteacute CHRU Besanccedilon Hocircpital Nord Franche-Comteacute
CRONOS eacutetude observationnelle pour deacutecrire les deacutecisions de traitement en premiegravere ligne du cancer colorectal meacutetastatique et lrsquoutilisation du cetuximab
egravere
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chez la population RAS sauvage en geacuteneacuteral et en fonction de lrsquoacircge Phase IVEtude post AMM non interventionnelleEtablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
PANIRINOX eacutetude de phase II comparant FOLFORINOX + Panitumumab versus mFOLFOX6 + Panitumumab dans les cancers colorectaux meacutetastatiqueschez des patients dont le statut B-RAF et RAS sauvage a eacuteteacute deacutetermineacute agrave partir de lrsquoanalyse de lrsquoADN tumoral
Etablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapiePreacuteambule le theacutesaurus de chimiotheacuterapie deacutecrit les protocoles utiliseacutes en situation adjuvante et en cas de maladie meacutetastatique ou de maladielocalement avanceacutee
121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique1211 FOLFOX 4
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Ypuis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et J2
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Traitement associeacute
Afin de limiter la neurotoxiciteacute il est recommandeacute dinjecter une perfusion de gluconate de calcium 1 g et de sulfate de magneacutesium 1 g en 15 minutesavant et apregraves la perfusion doxaliplatine
Adaptation de doses
Selon toxiciteacute dans lintercureToxiciteacute neurologique
FOLFOX 4 eacutechelle speacutecifique de neurotoxiciteacuteGrade 1 Dysestheacutesiesparestheacutesies de courte dureacutee avec reacutegression complegravete avant le cycle suivantGrade 2 Dysestheacutesiesparestheacutesies persistant entre 2 cycles sans gecircne fonctionnelleGrade 3 Gecircne fonctionnelleGrade 2 reacuteduire oxaliplatine agrave 75 mgmsup2Grade 3 ou parestheacutesies douloureuses arrecircter loxaliplatine
Autres toxiciteacutes de grade 3 ou 4 (par exemple neutropeacutenie ou thrombopeacutenie ou diarrheacutee ou mucite) Reacuteduire loxaliplatine agrave 75 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile continu22 h agrave 500 mgmsup2Toxiciteacute cutaneacutee de grade 3-4 reacuteduire seulement le 5-FluorouracileToxiciteacute cardiaque ceacutereacutebelleuse ou allergie de grade 3-4 arrecirct de la chimiotheacuterapie
Le jour de la reprise du cycle J1Il faut 1 500 PNNmm et 100 000 plaquettesmm pour reprendre le cycle
Reacutefeacuterence
Andreacute T Boni C Mounedji-Boudiaf L et al
Oxaliplatin fluorouracil and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer
N Engl J Med 2004 350 2343-51
1212 FOLFOX 6 modifieacute
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 (en Y de lacide folinique) agrave J1Acide folinique 400 mgmsup2 (ou acide l-folinique 200 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL de G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J15
Reacutefeacuterences
Allegra CJ Yothers G OConnell MJ Sharif Set al
Phase III trial assessing bevacizumab in stages II and III carcinoma of the colon results of NSABP protocol C-08
J Clin Oncol 20112911-6
Alberts SR Sargent DJ Nair S Mahoney MR et al
Effect of oxaliplatin fluorouracil and leucovorin with or without cetuximab on survival among patients with resected stage III colon cancer a randomized trial
JAMA 2012 3071383-93
1213 LV5FU2
Acide folinique 200 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 agrave J1 et J2 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min agrave J1 et J2puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et J2
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Cocirclon
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Adaptation de doses
Selon toxiciteacute dans lintercureNeutropeacutenie lt1 000mmsup3 (gtgrade 2) ou thrombopeacutenie lt50 000mmsup3 (gtgrade 2) Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Diarrheacutee ou mucite gtgrade 2 Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile22 h agrave 450 mgmsup2Attendre reacutesolution des toxiciteacutes en cas de grade 3 ou 4 avant reprise du cyle
Le jour de la reprise du cycle J1Il faut 1 500 PNNmmsup3 et 100 000 plaquettesmmsup3 pour reprendre le cycle
Reacutefeacuterence
Andreacute T Colin P Louvet C et al
Semimonthly versus monthly regimen of fluorouracil and leucovorin administered for 24 or 36 weeks as adjuvant therapy in stage II and III colon cancer results of a randomized trial
J Clin Oncol 2003 21 2896-903
1214 LV5FU2 simplifieacute
Acide folinique 400 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 200 mgmsup2) en 2 h dans250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Reacutefeacuterence
Tournigand C de Gramont A Louvet C et al
A simplified bi-monthly regimen with leucovorin (LV) and 5-fluorouracil (5-FU) for metastatic colorectal cancer (MCRC)
Proc Am Soc Clin Oncol 17274a 1998 (abstr)
1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)Capeacutecitabine 1 250 mgmsup2 matin et soir agrave prendre agrave la fin du petit deacutejeuner et du dicircner (total dose quotidienne 2 500 mgmsup2)
2 semaines sur 38 cures en adjuvant
Adapter en fonction de la clairance de la creacuteatinine en cas dinsuffisance reacutenale
Reacutefeacuterence
Twelves C Wong A Nowacki MP et al
Capecitabine as adjuvant treatment for stage III colon cancer
N Engl J Med 2005 352 2696-704
122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique1221 FOLFIRI
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Reacutefeacuterence
Ducreux M Gil-Delgado M Andreacute T et al
Irinotecan in combination for colon cancer
Bull Cancer 1998Spec No43-6
1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan12221 Toxiciteacute heacutematologique
RETARD DE CYCLEREDUCTION DE DOSE
Irinoteacutecan LV5FUPNN ge15x10 L
etplaq ge100 x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitement jusquagrave PNN ge 1 500
1 eacutepisode reacuteduction de dose agrave 150mgmsup2
2 eacutepisode maintien de la dose agrave 150mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitement
1 eacutepisode supprimer lebolus de J1
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
9
9
9
er
egraveme
egraveme
er
er
er Cocirclon
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Plaq lt100x10 LRetarder le traitement jusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 100x10 L)
2 eacutepisode diminuer la dose agrave 150mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitement
1 eacutepisode diminuer la dose du boluset de la perfusion continuede 25
99
egraveme
egraveme
er
12222 Diarrheacutee
Ne pas oublier la gestion speacutecifique de la diarrheacutee tardive apregraves irinoteacutecan
Eveacutenements Reacuteduction de dose
- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacuteeou- Diarrheacutee + fiegravevre etouneutropeacutenie grade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agraveJ1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct de lirinoteacutecanDiarrheacutee reacutesistante(gt48 h)en deacutepit de hautes doses delopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni de 5-Fluorouracile apregraves reacutecupeacuteration sauf si diarrheacuteegrade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12223 Syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 reacuteduire la posologie de 25 du 5-Fluorouracile continu pour les cures suivantesPrescrire BECILAN 1 cpjourreg
12224 Eleacutevation de la bilirubine
En cas deacuteleacutevation de la bilirubine adapter la dose de lirinoteacutecan
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant35 micromolL lt bilirubine le 50 micromolL
ou21 mgL lt bilirubine le 30 mgL
reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 50
bilirubine gt50 micromolL arrecirct irinoteacutecan
12225 Toxiciteacute cardiaque seacutevegravere
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement sera arrecircteacute
12226 Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose de chacun des meacutedicaments si indiqueacutemeacutedicalement reacuteduction de lirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterence
Tournigand C Andreacute T Achille E et al
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study
J Clin Oncol 2004 22 229-37
1223 FOLFIRI 3Irinoteacutecan 100 mgmsup2 agrave J1 et agrave J3 en 90 min (agrave J3 sur les 90 derniegraveres minutes de la perfusion de 5-Fluorouracile)
Acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan de J1)
5-Fluorouracile en perfusion continue agrave 2 000 mgmsup2 sur 46 h agrave J1 et J2Reacutefeacuterence
Bidard FC Tournigand C Andreacute T et al
Efficacy of FOLFIRI-3 (irinotecan D1D3 combined with LV5FU) or other irinotecan-based regimens in oxaliplatin-pretreated metastatic colorectal cancer in the GERCOR OPTIMOX1 study
Ann Oncol 2009 20 1042-7
1224 FOLFOX 6Oxaliplatine 100 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 agrave J1 en Y dacide folinique 400 mgmsup2 (ou acide L-folinique 200 mgmsup2) en 2 hpuis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2 400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J15Reacutefeacuterence
Tournigand C Andreacute T Achille E et al
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study
J Clin Oncol 2004 22 229-37
1225 TOMOX
Raltitrexed 3 mgmsup2 15 min dans 250 mL de G5 puis 45 minutes apregraves oxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 toutes les 3 semaines
Reprise agrave J22
Reacutefeacuterence
Seitz JF Bennouna J Paillot B et al
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 19 sur 30
Multicenter non-randomized phase II study of raltitrexed (TOMUDEX) and oxaliplatin in non-pretreated metastatic colorectal cancer patients
Ann Oncol 2002 13 1072-9
1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Aflibercept 4 mgkg administreacute en 60 min avant la chimiotheacuterapieReprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Tabernero J Lakomy R Prenen H et al
Addition of aflibercept to fluorouracil leucovorin and irinotecan improves survival in a phase III randomized trial in patients with metastatic colorectal cancer previously treated with an oxaliplatin-
based regimen
J Clin Oncol 2012303499-506
1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
ADAPTATION DE DOSES POUR LE BEVACIZUMAB
Hypertension arteacuterielle Un suivi freacutequent est recommandeacute La pression arteacuterielle devra ecirctre mesureacutee apregraves un repos dau moins 5 minutes Une seconde mesure devra ecirctreeffectueacutee si la valeur initiale est ge 140 mm Hg pour la pression systolique etou ge agrave 90 mm Hg pour la diastolique
Hypertension de grade 1 patient asymptomatique augmentation transitoire (lt24 h) de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hg si lapression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Intervention non indiqueacuteeHypertension de grade 2 augmentation reacutecidivante persistante (gt24 h) ou symptomatique de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hgsi la pression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Un antihypertenseur en monotheacuterapie pourra ecirctre indiqueacute Apregravesobtention du controcircle tensionnel agrave lt150100 mm Hg le patient pourra poursuivre le traitement par beacutevacizumabHypertension de grade 3 neacutecessiteacute dau moins deux antihypertenseurs ou dune intensification du traitement en cours Le traitement parbeacutevacizumab devra ecirctre suspendu en cas dhypertension persistante ou symptomatique et deacutefinitivement arrecircteacute si la tension nest pas controcircleacuteeHypertension de grade 4 conseacutequences potentiellement fatales par exemple crise hypertensive La survenue dune hypertension de grade 4neacutecessitera larrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
ProteacuteinuriePremiegravere survenue dune proteacuteinurie
Proteacuteinurie lt2+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevuProteacuteinurie 2 ou 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevu et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Seconde survenue dune proteacuteinurie et eacutepisodes ulteacuterieursProteacuteinurie lt3+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevueProteacuteinurie 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours qui preacuteceacutedent ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Cocirclon
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ThromboseembolieArrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab en cas daccident thrombo-embolique arteacuterielThrombose veineuse de grade 3 ou asymptomatique de grade 4 suspendre le beacutevacizumab Suspendre ladministration du beacutevacizumab jusquagravela fin du traitement anticoagulant si anticoagulant pour lt2 semaines Si cette dureacutee est ge 2 semaines suspendre ladministration du beacutevacizumabpendant 2 semaines puis la reprendre pendant la peacuteriode de traitement anticoagulant agrave dose theacuterapeutique degraves que les critegraveres suivants serontsatisfaits
La dose danticoagulant devra ecirctre stable et sil sagit de la warfarine lINR devra se situer dans la zone cible (habituellement entre 2 et 3)avant la reacuteinstauration du beacutevacizumabLe patient ne devra pas avoir preacutesenteacute un eacuteveacutenement heacutemorragique de grade 3 ou 4 depuis le deacutebut du protocole
Le patient ne devra preacutesenter aucun signe de tumeur envahissant ou jouxtant un vaisseau sanguin majeur agrave lun des scanners preacuteceacutedentsThrombose symptomatique de grade 4 arrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
HeacutemorragieChez les patients preacutesentant une heacutemorragie de grade 3 ou 4 le traitement par beacutevacizumab sera arrecircteacute deacutefinitivement
ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan voir FOLFIRI
Reacutefeacuterence
Hurwitz H Fehrenbacher L Novotny W et al
Bevacizumab plus Irinotecan fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 350 2335-42
1228 FOLFOXIRIIrinoteacutecan 165 mgmsup2 agrave J1 en une heureOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en deux heuresAcide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en deux heures (simultaneacutement agrave loxaliplatine)5-Fluorouracile en perfusion continue 3 200 mgmsup2 sur 48 h (1 600 mgmsup2 agrave J1 et agrave J2)
Reprise agrave J15Reacutefeacuterences
Falcone A Ricci S Brunetti I et al
Phase III trial of infusional fluorouracil leucovorin oxaliplatin and Irinotecan (FOLFOXIRI) compared with infusional fluorouracil leucovorin and Irinotecan (FOLFIRI) as first-line treatment for
metastatic colorectal cancer the Gruppo Oncologico Nord Ovest
J Clin Oncol 2007 251670-6
Masi G Cupini S Marcucci L et al
Treatment with 5-Fluorouracilfolinic acid oxaliplatin and Irinotecan enables surgical resection of metastases in patients with initially unresectable metastatic colorectal cancer
Ann Surg Oncol 2006 13 58-65
1229 FOLFIRINOXOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en 2 heuresIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min Acide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en 2 heures (pendant lirinoteacutecan) 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min agrave J15-Fluorouracile en perfusion continue 2 400 mgmsup2 sur 46 h (1 200 mgmsup2 agrave J1 et J2)
Reprise agrave J15
12291 ADAPTATION DE DOSES
En cas de neacutecessiteacute de reacuteduction de doses les posologies reacuteduites seront maintenues ulteacuterieurement
12292 A Toxiciteacute heacutematologique12293 1 Selon le bilan biologique agrave J15
NFS agrave J15 RETARD DE CYCLE REDUCTION DE DOSE Irinoteacutecan Oxaliplatine LV5FU
PNN ge 15x10 LetPlaq ge 75x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitementjusquagrave PNN ge 1 500(jusquagrave J22 ou J29 sineacutecessaire)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode reacuteductionde dose agrave 150 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode reacuteduire ladose agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode supprimerle bolus de J1
Plaq lt75x10 L Retarder le traitementjusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 75x10 L)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode diminuerla dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose agrave 60 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose reacuteduite
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose du bolus et de laperfusion continue de25
9
9
9 er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
er
9
9
er
egraveme
egraveme
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egraveme
egraveme
er
12294 2 Selon la toxiciteacute heacutematologique pendant lintercure (nadir)
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 21 sur 30
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Neutropeacutenie feacutebrile isoleacutee- Neutropeacutenie G4 de plus de 7 jours- Infection avec neutropeacutenie de grade3-4 concomitante
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose dirinoteacutecan et la suppression du bolus de 5-Fluorouracile reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitementThrombopeacutenie grade 3-4 1 eacutepisode reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu
de 25
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose agrave 60 mgmsup2 reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu de 25 suppleacutementaires
3 eacutepisode arrecirct du traitement
er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
12295 B Toxiciteacutes digestives
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacutee ou -Diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie degrade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dosedoxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct du traitementDiarrheacutee reacutesistante (gt48 h) en deacutepitdes hautes doses de lopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni doxaliplatine ni de 5-Fluorouracile apregravesreacutecupeacuteration sauf si diarrheacutee grade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12296 C Mucites ou syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 une reacuteduction de posologie de 25 agrave la fois du 5-Fluorouracile bolus et du 5-Fluorouracile continu sera reacutealiseacutee pourles cures suivantes
12297 D Toxiciteacute cardiaque
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement par 5-Fluorouracile sera arrecircteacute
12298 E Neuropathie peacuteripheacuterique
La dose doxaliplatine peut ecirctre adapteacutee selon le tableau ci-dessous
ToxiciteacuteDureacutee de la toxiciteacute
le 7 jours gt7 jours etlt14 jours
Persistant entre lescycles
Parestheacutesiesdysestheacutesies sans alteacuterationfonctionnelle (grade 1 NCI)
Aucune modification Aucune modification Aucune modification
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec alteacuterationfonctionnelle mais ne gecircnant pas les activiteacutes de lavie quotidienne (grade 2 NCI)
Aucune modification Aucune modification 65 mgmsup2
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec douleurs oualteacuteration fonctionnelle gecircnant les activiteacutes de la viequotidienne (grade 3 NCI)
65 mgmsup2 65 mgmsup2 Arrecirct
Parestheacutesiesdysestheacutesies persistantes invalidantes ArrecirctAIGUumlE dysestheacutesies laryngopharyngeacutees Allonger la dureacutee de la perfusion suivante agrave 6 heures Ajouter 1 g de gluconate
de calcium et 1 g de sulfate de magneacutesium 15 min avant la perfusiondoxaliplatine et agrave la fin de la perfusion doxaliplatine si ce neacutetait pas deacutejagrave fait
Si loxaliplatine est arrecircteacute pour neurotoxiciteacute lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile seront poursuivis
12299 F Eleacutevation de la bilirubine
Au diagnostic une eacuteleacutevation de la bilirubine incite agrave une extrecircme prudence sur les doses dirinoteacutecan La preacutesence dune maladie de Gilbert(geacutenotype UGT1A1 2828) doit faire reacuteduire les doses dirinoteacutecan (au plus 150 mgmsup2)
En cours de traitement une eacuteleacutevation de la bilirubine doit faire rechercher une progression tumorale Il est prudent de surseoir agrave la chimiotheacuterapie eten particulier ne pas administrer dirinoteacutecan eacutelimineacute par voie biliaire
122910 G Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose si indiqueacutee meacutedicalement par exemplereacuteduction du irinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterences
Ychou M Viret F Kramar A et al
Tritherapy with fluorouracilleucovorin Irinoteacutecan and oxaliplatin (FOLFIRINOX) a phase II study in colorectal cancer patients with non-resectable liver metastases
Cancer Chemother Pharmacol 200862195-201
Conroy T Paillot B Francois E et al
Irinoteacutecan plus oxaliplatin and leucovorin-modulated fluorouracil in advanced pancreatic cancer--a Groupe Tumeurs Digestives of the Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le
Cancer study
J Clin Oncol 2005 23 1228-36005
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 22 sur 30
12210 XELOXOxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 puis capeacutecitabine (XELODA ) 2 000 mgmsup2jour (1 000 mgmsup2 matin et soir) 2 semaines sur 3 (J2 agrave J15)
Toutes les 3 semainesReacutefeacuterences
Diaz-Rubio E Tabernero J Gomez-Espana A et al
Phase III Study of Capecitabine Plus Oxaliplatin Versus Continuous-Infusion Fluorouracil Plus Oxaliplatin As First-Line Therapy in Metastatic Colorectal Cancer Final Report of the Spanish
Cooperative Group for the Treatment of Digestive Tumors Trial
J Clin Oncol 2007 25 4224-30
Schmoll HJ Cartwright T Tabernero J et al
Phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin as adjuvant therapy for stage III colon cancer a planned safety analysis in 1864 patients
J Clin Oncol 2007 25 102-9
Haller DG Cassidy J Tabernero J Maroun JA et al
Efficacy findings from a randomized phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin versus bolus 5-FluorouracilLV for stage III colon cancer (NO16968) No impact of age on disease-free survival
(DFS)
Meeting 2010 Gastrointestinal Cancers Symposium Abstract No 284
reg
12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecanCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 min dans 250 mL de G5
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieCeacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2 irinoteacutecan tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Cunningham D Humblet Y Siena S et al
Cetuximab monotherapy and cetuximab plus Irinotecan in Irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 351 337-45
Alternative
Ceacutetuximab tous les 14 jours agrave la dose de 500 mgmsup2 en 2 h IV (3h IV agrave cure 1) associeacute apregraves 1 heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 minReacuteeacutevaluation apregraves 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Tabernero J Cervantes A Martinelli E et al
Optimal dose of cetuximab (C) given every 2 weeks (q2w) A phase I pharmacokinetic (PK) and pharmacodynamic (PD) study of weekly (q1w) and q2w schedules in patients (pts) with metastatic
colorectal cancer (mCRC)
J Clin Oncol 2006 243085
12212 FOLFIRI + ceacutetuximabCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en 2 h pendant la perfusion dirinoteacutecan5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide folinique suivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au totalsur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieAdaptation des doses pour lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile (Cf FOLFIRI)Ceacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2Folfiri tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Koumlhne CH Hitre E et al
Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2009 3601408-17
12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 23 sur 30
Adaptation des doses pour FOLFOX et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterences
Giantonio BJ Catalano PJ Meropol NJ et al
Bevacizumab in combination with oxaliplatin fluorouracil and leucovorin (FOLFOX4) for previously treated metastatic colorectal cancer results from the Eastern Cooperative Oncology Group
Study E3200
J Clin Oncol 2007 25 1539-44
Giantonio BJ Catalano PJ OrsquoDwyer PJ et al
Impact of bevacizumab dose reduction on clinical outcomes of patients treated on the Eastern Cooperative Oncology Groups study E3200
J Clin Oncol 2006 243538
12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 6 semaines5-Fluorouracile 250 mgmsup2j en IV continu dans infuseur pompe ou pousse-seringue portable au long cours jusquagrave toxiciteacute ouprogression
Reacutefeacuterence
Chester JD Dent JT Wilson G et al
Protracted infusional 5-fluorouracil (5FU) with bolus mitomycin C in 5-Fluorouracil-resistant colorectal cancer
Ann Oncol 200011235-7
12215 LV5FU2 + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 4 semainesLV5FU2 simplifieacute tous les 14 jours (28 jours pour mitomycine) avec eacutevaluation apregraves 2 mois
Reacutefeacuterence
Seitz JF Perrier H Giovannini MJ et al
5-Fluorouracil high-dose folinic acid and mitomycin C combination chemotherapy in previously treated patients with advanced colorectal carcinoma
J Chemother 199810258-65
12216 LV5FU2 + beacutevacizumabAcide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min puis 5-Fluorouracile 1 200 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h
agrave J1 et J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour LV5FU2 et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)Panitumumab 6 mgkg tous les 14 jours en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09
Les doses supeacuterieures agrave 1 000 mg sont dilueacutees dans 150 mL de NaCl 09
La concentration finale ne doit pas deacutepasser 10 mgmL
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Peeters M Siena S Humblet Y et al
Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer
J Clin Oncol 2007 25 1658-64
12218 FOLFOX + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur30 minutes lors des cures suivantes)
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h (dans 250 mL de G5 agrave J1)Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFOX et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Douillard JY Siena S Cassidy J et al
Randomized phase III trial of panitumumab with infusional fluorouracil leucovorin and oxaliplatin (FOLFOX4) versus FOLFOX4 alone as first-line treatment in patients with previously untreated
metastatic colorectal cancer the PRIME study
J Clin Oncol 2010 Nov 128(31)4697-705
12219 FOLFIRI + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 24 sur 30
30 minutes lors des cures suivantes)
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFIRI et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Peeters M Price TJ Cervantes A et al
Randomized phase III study of panitumumab with fluorouracil leucovorin and irinotecan (FOLFIRI) compared with FOLFIRI alone as second-line treatment in patients with metastatic colorectal
cancer
J Clin Oncol 2010 284706-13
12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
Raltitrexed 3 mgmsup2 en 15 min dans 250 mL de G5 (voie peacuteripheacuterique et administration agrave domicile possible) agrave J1Reprise du cycle agrave J22
Adapter les doses en fonction de la clairance de la creacuteatinine (une dose de 50 toutes les 4 semaines si clairance de la creacuteatinine lt50 mLmin)Antidote (toxiciteacute heacutematologique ou diarrheacutee) acide folinique
Reacutefeacuterence
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12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
Irinoteacutecan 350 mgmsup2 en 90 min dans 500 mL de G5 tous les 21 joursReprise agrave J22
Irinoteacutecan 180 agrave 200 mgmsup2 tous les 14 joursReprise agrave J15
Reacutefeacuterence
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12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
Reacutegorafeacutenib 4 comprimeacutes agrave 40 mg tous les jours pendant 21 jours suivi de 7 jours darrecirctA renouveler
La prise doit se faire apregraves un repas leacuteger en graisse
Reacutefeacuterence
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Regorafenib monotherapy for previously treated metastatic colorectal cancer (CORRECT) an international multicentre randomised placebo-controlled phase 3 trial
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Reacutefeacuterence
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Version publieacutee le 31012018Page 30 sur 30
- Cocirclon
-
- 1 Geacuteneacuteraliteacutes
- 2 Bilan initial
-
- 21 Bilan standard
- 22 Options
-
- 3 Informations minimales pour preacutesenter un dossier de cancer du cocirclon en RCP
- 4 Anatomo-pathologie
- 5 Classifications TNM 2017 (8egraveme eacutedition) cancers colorectaux
-
- 51 Classification clinique TNM
-
- 511 T- Tumeur primitive
- 512 N- Adeacutenopathies reacutegionales
- 513 M-Meacutetastases agrave distance
-
- 52 Classification histopathologique pTNM
- 53 Groupement par stade
- 54 Classification OMS de leacutetat geacuteneacuteral
-
- 6 Cancer non meacutetastatique
-
- 61 Conduite agrave tenir initiale
- 62 Attitude peropeacuteratoire
- 63 Attitude en preacutesence dun reacutesidu tumoral
- 64 Attitude postopeacuteratoire pour un adeacutenocarcinome localiseacute
- 65 Options de chimiotheacuterapie adjuvante
-
- 651 Stade II
- 652 Stade III
-
- 7 Cancer meacutetastatique
-
- 71 Meacutetastases heacutepatiques
- 72 Recommandations techniques chirurgicales
-
- 721 Meacutetastases heacutepatiques synchrones
- 722 Meacutetastases heacutepatiques meacutetachrones
-
- 73 Meacutetastases pulmonaires
- 74 Prise en charge des meacutetastases peacuteritoneacuteales (MP) dorigine colorectale
-
- 741 Score
- 742 Arbres deacutecisionnels
-
- 75 Meacutetastases ovariennes
- 76 Second-look chirurgical + CHIP
- 77 Options de chimiotheacuterapie
-
- 771 Meacutetastases opeacuterables
- 772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables
- 773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables
-
- 8 Chirurgie
-
- 81 Type de chirurgie
- 82 Indications particuliegraveres
-
- 9 Surveillance
-
- 91 Surveillance standard
- 92 Recommandations
-
- 10 Oncogeacuteneacutetique
-
- 101 Formes familiales de cancers colorectaux
-
- 1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
- 1012 Analyse somatique
- 1013 Syndrome de Lynch
- 1014 Autres diagnostics
- 1015 Surveillance
-
- 102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)
-
- 1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
- 1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)
- 1023 Parmi les polyposes adeacutenomateuses
- 1024 Autres syndromes
- 1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiens
-
- 11 Essais cliniques
- 12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapie
-
- 121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique
-
- 1211 FOLFOX 4
- 1212 FOLFOX 6 modifieacute
- 1213 LV5FU2
- 1214 LV5FU2 simplifieacute
- 1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)
-
- 122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique
-
- 1221 FOLFIRI
- 1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan
- 1223 FOLFIRI 3
- 1224 FOLFOX 6
- 1225 TOMOX
- 1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRI
- 1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRI
- 1228 FOLFOXIRI
- 1229 FOLFIRINOX
- 12210 XELOX
- 12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecan
- 12212 FOLFIRI + ceacutetuximab
- 12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)
- 12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
- 12215 LV5FU2 + mitomycine C
- 12216 LV5FU2 + beacutevacizumab
- 12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)
- 12218 FOLFOX + panitumumab
- 12219 FOLFIRI + panitumumab
- 12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
- 12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
- 12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
- 12223 TAS 102 (LONGSURFreg)
-
- 13 Bibliographie
-
741 ScoreScore PCI (Peritoneal Cancer Index) eacutetablir le score de Sugarbaker en peropeacuteratoire
742 Arbres deacutecisionnels7421 Meacutetastases peacuteritoneacuteales deacutecouvertes au diagnostic en preacuteopeacuteratoire
Chirurgie premiegravere2
Adresser agrave un centre expertChimiotheacuterapie systeacutemique
Biopsies agrave reacutealiser de preacutefeacuterencepar leacutequipe qui reacutealisera la CHIP
RCP dans uncentre expert
Chirurgie possible et absence de meacutetastase peacuteritoneacuteale 3
Bilan preacute-theacuterapeutique TDM TAP + coloscopie + morphoTEP + coelioscopie avec biopsies
+- IRM de diffusion
Tumeur primitive symptomatique 1
Options
- CHIP puis chimiotheacuterapie adjuvante - Chimiotheacuterapie dinduction puis CHIP
puis chimiotheacuterapie adjuvante
45 4
1 Symptomatique = occlusion perforation ou heacutemorragie active 2 Deacuterivation externe en cas docclusion (sauf si aucun projet de CHIP envisageable
Reacutesection de la tumeur primitive en cas de perforation ou heacutemorragie active + exploration abdominale (score PCI) +- peacuteritoneacuteale biopsies +- eacutechographie heacutepatique
3 Maladie reacuteseacutecable et patient opeacuterable 4 Exploration abdominale + score PCI +- eacutechographie heacutepatique reacutesection macroscopiquement complegravete de la carcinose omentectomie annexectomie CHIP5 Chimiotheacuterapie systeacutemique avec FOLFOX +- biotheacuterapie FOLFIRI +- biotheacuterapieou FOLFOXIRI
7422 Meacutetastases peacuteritoneacuteales deacutecouvertes lors de lintervention chirurgicale curatrice
Options
Chirurgie de la tumeur primitive+ description de la carcinomatose (score PCI +- photos)
+- 1 biopsie peacuteritoneacuteale
4
RCPAdresser dans
un centre expert
- CHIP puis chimiotheacuterapie adjuvante- Chimiotheacuterapie dinduction puis CHIP
puis chimiotheacuterapie adjuvante
1 32 1
3
1 Exploration abdominale + score PCI eacutechographie heacutepatique reacutesectionde la tumeur primitive et reacutesection macroscopiquement complegravete de lacarcinose omentectomie annexectomie CHIP
2 Chimiotheacuterapie systeacutemique avec FOLFOX+- biotheacuterapie ou FOLFIRI +- biotheacuterapie ou FOLFOXIRI
3 Chimiotheacuterapie par FOLFOX ou capeacutecitabine ou LV5FU2 4 Deacuterivation externe en cas docclusion si tumeur perforeacutee ou heacutemorragique chirurgie dexeacuteregravese en limitant les deacutecollements sans incision ni drainage hors de la ligne meacutediane
Chimiotheacuterapiepremiegravere
RCPAdresser dans
un centre expert
RCP
Exploration abdominale+ score PCI+ Biopsies
+- Echographie heacutepatiquepuis fermeture abdominale
Tumeur symptomatique
Second look chirurgical+- CHIP1
75 Meacutetastases ovariennesDiscuter dune reacutesection chirurgicale plusmn CHIPReacutesection agrave discuter agrave viseacutee symptomatique mecircme en cas de meacutetastases extra-ovariennes non reacuteseacutecables
76 Second-look chirurgical + CHIPChez les patients agrave risque eacuteleveacute de reacutecidive peacuteritoneacuteale (meacutetastases ovariennes perforation tumorale spontaneacutee ou iatrogegravene reacutesection complegravete dunecarcinomatose localiseacutee avec le primitif) la strateacutegie de second-look chirurgical + CHIP systeacutematique a permis de diagnostiquer une carcinose peacuteritoneacuteale agrave unstade preacutecoce chez plus de 50 des patients et dobtenir une survie globale agrave 5 ans de 90
77 Options de chimiotheacuterapie771 Meacutetastases opeacuterables
(Nordlinger 2013)
FOLFOX 4 peacuteri-opeacuteratoire Cest-agrave-dire 6 cycles de chimiotheacuterapie preacuteopeacuteratoirepuis reacuteeacutevaluation par la mecircme meacutethode dimagerie (TDM TAP plusmn IRM heacutepatique)puis chirurgie suivie de 6 cycles de chimiotheacuterapie par FOLFOX 4
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772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables(Douillard 2013 Falcone 2007 Hurwirtz 2004 Loupakis 2014 Masi 2006 Masi 2011 Ychou 2011 Fuchs 2007 Bokemeyer 2009 Van Cutsem 2009)
FOLFOXIRI ou FOLFIRINOX plusmn beacutevacizumabFOLFIRI - ceacutetuximab si RAS non muteacuteFOLFOX - ceacutetuximab si RAS non muteacuteFOLFOX - panitumumab si RAS non muteacuteFOLFIRI - beacutevacizumab (arrecircter le beacutevacizumab au moins 5 semaines avant la chirurgie)FOLFOX - beacutevacizumab (arrecircter le beacutevacizumab au moins 5 semaines avant la chirurgie)XELOX-beacutevacizumab (arrecircter le beacutevacizumab au moins 5 semaines avant la chirurgie)Si contre-indication au 5-Fluorouracile
raltitrexed-oxaliplatine (TOMOX) ou IRINOXceacutetuximabirinoteacutecan (si RAS non muteacute)
Recommandations de la Feacutedeacuteration Francophone de Canceacuterologie Digestive (FFCD) les meacutetastases sont agrave opeacuterer degraves quelles deviennent reacuteseacutecables (sans attendre au-delagrave de 4 mois)respect dun deacutelai de 4 agrave 6 semaines apregraves la chimiotheacuterapie avant dopeacutererpour les patients opeacutereacutes une chimiotheacuterapie de 6 mois au total est recommandeacutee (preacute- et postopeacuteratoire)
773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables(Kopetz 2009)
La reacutesection de la tumeur primitive ne fait pas lobjet dun consensus Seules 7 des tumeurs primitives laisseacutees en place neacutecessitent unereacuteintervention en cours deacutevolutionOption inclusion essai PRODIGE 30 - CLIMAT
7731 1 Chimiotheacuterapie de 1egravere ligne(Adams 2011 Douillard 2010 Ducreux 2011 Hochster 2008 Koopman 2007 Tveit 2012 Seymour 2007)
Il est neacutecessaire de rechercher au preacutealable une mutation RAS BRAF et MSI sur la tumeur primitive ou sur les meacutetastases (voir lexemple deFormulaire de demande de recherche de mutations RAS)Chez les patients preacutesentant des facteurs preacutedictifs de faible eacutevolutiviteacute (LDH et phosphatases alcalines normales bon eacutetat geacuteneacuteral (OMS 0-1) unseul site meacutetastatique tumeur non symptomatique) et souhaitant privileacutegier la qualiteacute de vie une strateacutegie progressive avec utilisation dunemonotheacuterapie en 1 ligne peut ecirctre consideacutereacutee Peuvent ecirctre utiliseacutes
FOLFIRI plusmn beacutevacizumabFOLFOX plusmn beacutevacizumabFOLFIRI plusmn ceacutetuximab si RAS non muteacuteFOLFOX + panitumumab si RAS non muteacuteFOLFIRI + panitumumab si RAS non muteacutepanitumumab si RAS non muteacuteLV5FU2 plusmn beacutevacizumabXELODA plusmn beacutevacizumabXELOX plusmn beacutevacizumabFOLFOX plusmn ceacutetuximab si RAS non muteacuteFOLFOXIRI plusmn beacutevacizumab
Si contre-indication au 5-FluorouracileIRINOXTOMUDEXirinoteacutecan monotheacuterapieTOMOXTOMIRIceacutetuximabirinoteacutecan (si RAS non muteacute)
egravere
77311 Reacuteeacutevaluation apregraves 2 agrave 3 mois de chimiotheacuterapie
(Chibaudel 2009 Labianca 2010 Locker 2006 Maughan 2003)
Standard reacuteeacutevaluation toujours par la mecircme meacutethode dimagerie (scanner plusmn IRM) Le PET-Scan ne peut ecirctre utiliseacute comme meacutethodedeacutevaluation de la reacuteponse tumorale (risque de faux neacutegatifs sous chimiotheacuterapie) Option dosage de lACE (toujours par le mecircme laboratoire) surtout si maladie non mesurable En cas de reacuteponse discussion de la reacuteseacutecabiliteacute en RCP notamment si un seul organe envahi (poumon foie peacuteritoine) En cas de stabiliteacute ou de reacuteponse mais avec leacutesions restant non reacuteseacutecables
discussion de la poursuite de la chimiotheacuterapie (mecircme protocole jusquagrave progression ou toxiciteacute)ou traitement dentretien par monotheacuterapie (essai OPTIMOX) ou association 5-Fluorouracile + beacutevacizumab (essai CAIRO 3)ou pause theacuterapeutique (notamment si les marqueurs se sont normaliseacutes ou si un seul site meacutetastatique) avec surveillance reacuteguliegravere tousles 2 mois et reprise de la chimiotheacuterapie degraves progression -gt agrave discuter avec le patient
En cas de progression chimiotheacuterapie de 2 ligneegraveme
7732 2 Chimiotheacuterapie de 2egraveme ligne(Arnold 2012 Bidard 2009 Cunningham 2004 Giantonio 2007 Peeters 2010 Van Cutsem 2012)
A discuter si progression et en fonction de leacutetat geacuteneacuteralQuand il y a progression apregraves une premiegravere ligne agrave base de chimiotheacuterapie + beacutevacizumab on peut envisager un changement de chimiotheacuterapieavec le maintien dun traitement antiangiogeacutenique en deuxiegraveme ligne
Peuvent ecirctre utiliseacutes FOLFIRI + aflibercept (patients traiteacutes preacutealablement par FOLFOX)
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FOLFIRI-beacutevacizumabFOLFOX-beacutevacizumabXELOX-beacutevacizumabFOLFIRI-ceacutetuximab (si RAS non muteacute)FOLFIRI-panitumab (si RAS non muteacute)FOLFIRI 3FOLFIRIFOLFOXIRINOXXELOXpanitumumab (si RAS non muteacute)
Si contre-indication au 5-Fluorouracile TOMOXirinoteacutecanTOMIRI
7733 3 Chimiotheacuterapie de 3egraveme ligne ou au-delagrave(Van Cutsem 2007 Grothey 2013)
A discuter si progression en fonction de leacutetat geacuteneacuteral du patient Peuvent ecirctre utiliseacutes
irinoteacutecan-ceacutetuximab (si RAS non muteacute)FOLFIRIFOLFOXFOLFIRI 3XELOXceacutetuximab monotheacuterapie (si RAS non muteacute)TOMOXTOMIRIirinoteacutecanpanitumumab (si RAS non muteacute)TAS 102regorafeacutenib (si bon eacutetat geacuteneacuteral)
8 ChirurgieCe reacutefeacuterentiel a eacuteteacute eacutelaboreacute en inteacutegrant la recommandation produite par la Socieacuteteacute Franccedilaise de Chirurgie Digestive (SFCD) et lAssociation de ChirurgieHeacutepatobiliaire et de Transplantation Heacutepatique (ACHBT) intituleacutee Canceacuterologie digestive pratiques chirurgicales Elle a reccedilu le label INCa-HAS enfeacutevrier 2009 Le texte argumenteacute des recommandations (version longue) est disponible sur le site de l INCa ainsi quune version syntheacutetique
81 Type de chirurgie(COSTSG 2004 Le Voyey 2003)
Le type de reacutesection chirurgicale varie en fonction du siegravege de la tumeur et dans certaines situations particuliegraveresChirurgie possible sous cœlioscopie sauf si T4 ou carcinose peacuteritoneacuteale
Mettre des clips si une radiotheacuterapie compleacutementaire est agrave envisagerPreacuteciser sur la demande drsquoanatomo-pathologie sil existe ou non des meacutetastases (pour leacutetablissement du TNM)Nombre minimum de ganglions agrave preacutelever 12
82 Indications particuliegraveres(Jaeck 2003)
Formes compliqueacuteesOcclusion (eacutevaluer la possibiliteacute dune deacuterivation digestive ou exeacuteregravese La prothegravese colique est agrave retenir en dernier recours si aucune strateacutegiecurative nest ou ne sera envisageable)Perforation type et technique de chirurgie optionnels fonction de la localisation acircge eacutetat geacuteneacuteral (colectomie totale chirurgie en plusieurs temps)
9 Surveillance(Desch 2005 Figueredo 2003 Tsikitis 2009)
91 Surveillance standard
Examen clinique Tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
92 RecommandationsSurveillance par imagerie Chez les patients susceptibles decirctre reacuteopeacuterables en cas de deacutecouverte de meacutetastases
Coloscopie Controcircle agrave 2-3 ans puis tous les 5 ans
Cas particuliers 0 coloscopie initiale incomplegravete controcircle dans les 6 mois
preacutesence de 3 adeacutenomes dont un gt1 cm ou contingent villeux controcircle agrave 1 an
syndrome de Lynch controcircle endoscopique avecchromoendoscopie agrave lindigo carmin tous les 1 agrave 2 ans
ScannerEn cas danteacutecedents de meacutetastases traiteacutees surveillance par scanner
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thoraco-abdomino-pelvien
Option eacutechographie abdominaleassocieacutee agrave un scanner thoracique injecteacute
Tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
ACE Tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
Le morpho-TEP nest pas un examen recommandeacute au titre de la surveillance Il est indiqueacute en cas de doute ou en cas deacuteleacutevation confirmeacutee de lACE avecimagerie conventionnelle normale
10 Oncogeacuteneacutetique(INCa 2009)
101 Formes familiales de cancers colorectaux1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
(Benamouzig 2005)
Une consultation en oncogeacuteneacutetique est indispensable pour effectuer une eacutevaluation familiale prescrire et reacutealiser le diagnostic moleacuteculaire etenvisager la prise en charge ulteacuterieure des apparenteacutes apregraves avoir preacuteciseacute leur statut geacuteneacutetique Le diagnostic geacuteneacutetique doit ecirctre reacutealiseacute en premierchez le parent atteint (cas-index ou proposant) ou chez le cas probant (personne vivante porteuse de la maladie qui a la probabiliteacute la plus eacuteleveacuteedecirctre un cas geacuteneacutetique) La surveillance familiale repose sur le statut geacuteneacutetique de lindividu Une consultation doncogeacuteneacutetique avec accompagnementpsychologique sera proposeacutee Le diagnostic repose sur les constatations cliniques et endoscopiques et sera confirmeacute par lanalyse moleacuteculaire Celle-ci devra ecirctre effectueacutee apregraveseacutevaluation familiale soigneuse dans le cadre dune consultation doncogeacuteneacutetique apregraves obtention dun consentement eacuteclaireacute Cette eacutevaluation neacutecessitede transmettre au consultant en oncogeacuteneacutetique les reacutesultats des examens endoscopiques ainsi que des comptes-rendus anatomo-pathologiques despolypes dont lexeacuteregravese a eacuteteacute pratiqueacuteeUne deacutecision de chirurgie prophylactique doit faire lobjet dune concertation pluridisciplinaire entre chirurgien gastroenteacuterologue et oncogeacuteneacuteticien
1012 Analyse somatique10121 Diagnostic moleacuteculaire
Le consentement nest pas neacutecessaire pour lanalyse immunohistochimique ni pour la recherche dinstabiliteacute des microsatellites sur les fragmentstumoraux Il sera demandeacute par loncogeacuteneacuteticien pour la recherche de mutation constitutionnelleUne RCP de recours en oncogeacuteneacutetique permet de discuter de lanalyse des gegravenes agrave reacutealiser
Teacuteleacutecharger les arbres deacutecisionnels
10122 Etude de linstabiliteacute tumorale des microsatellites
MSS stabiliteacute des microsatellites (anciennement RER - replication error -) ou pMMR (proficient MisMatch Repair)MSI instabiliteacute des microsatellites (anciennement RER + replication error +) ou dMMR (deficient MisMatch Repair)
au moins 2 microsatellites instables (sur les 5 testeacutes)En preacutesence dune tumeur MSI lanalyse immunohistochimique de la piegravece tumorale peut reacuteveacuteler une perte dexpression isoleacutee de la proteacuteineMLH1 ou coupleacutee des proteacutenies MLH1 et PMS2 une analyse geacuteneacutetique compleacutementaire est alors neacutecessaire sur la piegravece tumorale recherche dela mutation V600E du gegravene BRAF et recherche dune hypermeacutethylation du promoteur du gegravene MLH1 qui si elles sont preacutesentes sont en faveurdu caractegravere sporadique de la tumeur Une instabiliteacute des microsatellites (MSI) est retrouveacutee dans environ 15 des CCR 3 correspondent agrave des syndromes de Lynch 12 agrave desformes sporadiques (non familiales) avec hypermeacutethylation du promoteur du gegravene MLH1 (et souvent mutation V600E du gegravene BRAF )Linstabiliteacute des microsatellites (MSI) nest donc pas speacutecifique du syndrome de Lynch mais doit faire poursuivre les investigations Dans certains casde patients porteurs de mutation MSH6 lanalyse somatique peut ecirctre en deacutefautEn cas de deacuteficit MMR la conclusion du test doit indiquer srsquoil srsquoagit drsquoune anomalie sporadique (acquise) ou fortement eacutevocatrice drsquounsyndrome de Lynch (familial) avec alors la mention laquo indication drsquoune consultation drsquooncogeacuteneacutetique raquo Plus preacuteciseacutement concernant lerisque familial lrsquoune des trois interpreacutetationsconclusions suivantes doit figurer sur le compte rendu (recommandations INCa)
Les reacutesultats des tests somatiques recherchant une deacuteficience du systegraveme MMR sont fortement eacutevocateurs drsquoun syndrome de Lynch Dans cecontexte une consultation drsquooncogeacuteneacutetique doit ecirctre proposeacutee Vous trouverez ci-apregraves les coordonneacutees des sites de consultation de la reacutegionet des reacutegions limitrophes
Les reacutesultats des tests somatiques recherchant une deacuteficience du systegraveme MMR ne sont pas en faveur du diagnostic de syndrome de LynchCes reacutesultats doivent neacuteanmoins ecirctre interpreacuteteacutes en fonction des donneacutees cliniques de la personne et de ses anteacuteceacutedents familiaux Si lecontexte clinique etou familial est tregraves eacutevocateur drsquoune preacutedisposition geacuteneacutetique agrave une pathologie autre que le syndrome de Lynch uneconsultation drsquooncogeacuteneacutetique est conseilleacutee
Les reacutesultats des tests somatiques recherchant une deacuteficience du systegraveme MMR ne permettent pas drsquoeacutemettre une conclusion preacutecise en faveurou deacutefaveur drsquoun diagnostic potentiel de syndrome de Lynch
10123 Recherche de linstabiliteacute tumorale des microsatellites
A demander devant tout cancer colorectal ou un cancer de lendomegravetre et un cancer de lintestin gregravele diagnostiqueacute avant lacircge de 70 ans pouvant faireeacutevoquer un syndrome de Lynchsans notion dacircge sil existe un anteacuteceacutedent familial de cancer du spectre du syndrome de Lynch chez un apparenteacute du premier degreacute (fratrieparents enfants)polypes deacutegeacuteneacutereacutes (en soulignant que la sensibiliteacute du test est bien moindre sur un tel tissu)
1013 Syndrome de Lynch10131 Deacutefinitions
(Boland 2010 Olschwang 2004)
Cancers du spectre Lynch eacutetroit Cancers du spectre Lynch eacutelargi ceux du spectre eacutetroit + ceux ci-dessous
adeacutenocarcinome colorectal cancer de lovaireadeacutenocarcinome de lendomegravetre cancer de lestomac
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adeacutenocarcinome de lintestin grecircle cancer des voies biliairescancer des voies urinaires excreacutetrices glioblastomes tumeurs cutaneacutees (adeacutenomes et carcinomes seacutebaceacutes keacuteratoacanthomes) cancer du pancreacuteas
10132 Indications de consultations en oncogeacuteneacutetique pour syndrome de Lynch
Le patient doit ecirctre adresseacute en consultation doncogeacuteneacutetique avec ses comptes-rendus dendoscopie danatomo-pathologie et chirurgicauxTout patient atteint dun cancer colorectal ou de lendomegravetre diagnostiqueacute agrave moins de 50 ans quel que soit son statut MSS ou MSITout patient atteint dun cancer colorectal ou de lendomegravetre ayant un anteacuteceacutedent personnel (synchrone ou meacutetachrone) ou familial (apparenteacute aupremier ou second degreacute) de cancer du spectre large de Lynch
Tout patient dont le cancer preacutesente une instabiliteacute des microsatellites (MSI) avec en immunohistochimie une perte isoleacutee de proteacuteines MSH2ou MSH6 ou PMS2 Dans le cas dune perte isoleacutee de la proteacuteine MLH1 ou coupleacutee des proteacuteines MLH1 et PMS2 une analyse geacuteneacutetiquecompleacutementaire est neacutecessaire sur la piegravece tumorale recherche de mutation V600E du gegravene BRAF et recherche dune hypermeacutethylation dupromoteur du gegravene MLH1 qui si elles sont preacutesentes sont en faveur du caractegravere sporadique de la tumeur Dans ce cas il ny a pasdindication agrave reacutealiser une consultation doncogeacuteneacutetique sauf sil existe une histoire familiale eacutevocatrice dune preacutedisposition (apparenteacute aupremier degreacute avec cancer du spectre de Lynch)
Tout patient dont la famille reacutepond aux critegraveres dAMSTERDAM II mecircme sil est atteint dun cancer MSSLes apparenteacutes dun cas index atteint dun syndrome de Lynch avec identification dune mutation deacuteleacutetegravere sur un des gegravenes MMR ( MLH1 MSH2MSH6 PMS2)
10133 Critegraveres dAmsterdam II
Les critegraveres dAmsterdam II sont peu sensibles un grand nombre de porteurs de mutations sur les gegravenes de reacuteparation de lADN (mismatchrepair MMR) ne reacutepondent pas agrave ces critegraveres Il ne faut donc pas se limiter agrave ces critegraveres pour laccegraves agrave une consultation doncogeacuteneacutetiquePar ailleurs ils peuvent eacutegalement identifier des patients non Lynch (cancers du cocirclon familial) Environ 60 des familles remplissant les critegraveresdAmsterdam ont un syndrome de Lynch et environ 40 ont une forme familiale de cancer colorectalLes critegraveres dAmsterdam II modifieacutes sont les suivants
au moins 2 sujets atteints de cancer (spectre eacutetroit) ou dadeacutenome colorectal gt1 cm de diamegravetresujets atteints lieacutes au premier degreacute sur 2 geacuteneacuterations (parent-enfant)lun au moins sest reacuteveacuteleacute avant lacircge de 50 ans (40 ans si adeacutenome)
Plus dinformations sur le site de lassociation HNPCC-LYNCH
MSS
Consultation doncogeacuteneacutetique
Recherche dinstabiliteacute des microsatellites sur preacutelegravevement tumoral reacutealiseacutee par une plateforme de geacuteneacutetique moleacuteculaire des cancers Immunohistochimie reacutealiseacutee dans un laboratoire danatomo-cyto-pathologie
Anatomopathologie eacutevocatrice colloiumlde mucineux Crohn-like(critegraveres de Bethesda)
Recherche dinstabiliteacute des microsatellitespar biologie moleacuteculaire
+ IHC sur la tumeur
Patient preacutesentant les critegraverescliniques de Bethesda reacuteviseacutes
- cancer du cocirclon avant 50 ans- sujet avec un anteacuteceacutedent personnel de cancer
du spectre Lynch CCR synchroneou meacutetachrone ou cancer extra-colique
du spectre Lynch quel que soit lacircge au diagnostic- CCR diagnostiqueacute lt60 ans avec caracteacuteristiques
anatomopathologiques eacutevocatrices- CCR avec au moins un apparenteacute au premier degreacute atteint dun cancerdu spectre Lynch eacutelargi avec lun des cancers diagnostiqueacute avant 50 ans
- CCR diagnostiqueacute chez un individu ayant au moins2 apparenteacutes au premier ou second degreacute atteint dun cancer
du spectre Lynch eacutelargi quel que soit lacircge au diagnostic
Recherche dinstabiliteacute des microsatellitespar biologie moleacuteculaire
+ IHC sur la tumeur
Pateint lt70 ans preacutesentantun cancer colorectal etsans hisotire familiale
MSI
Pas dindication de consultationdoncogeacuteneacutetique mais orientation
possible si - agreacutegation familiale de cancers du cocirclon
- association de cancers du cocirclonet de lendomegravetre
- association de cancers du cocirclonet au moins 5 polypes adeacutenomateux
La recherche dune deacuteficience du systegraveme MMR au sein des tumeurs du spectre du syndrome de Lynch doit ecirctre effectueacutee devant un cancer colorectal diagnostiqueacute avant 60 ansou un cancer colorectal ET une histoire personnelle OU familiale eacutevocatrice drsquoun syndrome de Lynch quel que soit lrsquoacircge ou lediagnostic
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Tumeur avec instabiliteacute microsatellitaire+
perte dexpression des proteacuteines MLH1 et PMS2
Perte dexpression dune oudeux proteacuteine(s) MMR
OUInterpreacutetation
difficile
Cancer colorectal diagnostiqueacute avant 60 ansOU
Cancer colorectal ET histoire personnelle OU familialeeacutevocatrice dun syndrome de Lynch quel que soit lacircge
ou le diagnostic
Oslash
Mutation BRAF
Oslash
Pas de perte dexpression
Oslash
Pas de mutationBRAF
Hypermeacutethylationde MLH1
Pas dinstabiliteacutedes microsatellites
Pas dhypermeacutethylationde MLH1
OU
Test moleacuteculaire MSI
Mutation
IHC sur les 4proteacuteines MMR
Hypermeacutethylationdu promoteur
MLH1
Tumeur avec instabiliteacute microsatellitaire+
perte dexpression des proteacuteines MSH2 et MSH6OU
perte dexpression isoleacutee de la proteacuteine MSH6OU
perte dexpression isoleacutee de la proteacuteine PMS2
Testmoleacuteculaire MSI
Consultation doncogeacuteneacutetique
Instabiliteacute micro-satellitaire
OUInterpreacutetation
difficile
Immunohistochimiesur les 4 proteacuteines MMR
Oslash Un reacutesultat qui nest pas en faveur du diagnostic de syndrome de Lynch doit neacuteanmoins ecirctre interpreacuteteacute en fonctiondes donneacutees cliniques du patient et de ses anteacuteceacutedents familiaux particuliegraverement lorsquune preacutedisposition geacuteneacutetique
agrave une pathologie digestive autre que le syndrome de Lynch est suspecteacutee ou envisageacutee
(INCa 2016)
1014 Autres diagnostics10141 Syndrome Lynch-like
Le syndrome de Lynch-like correspond agrave une famille pour laquelle la recherche de mutations constitutionnelles chez le cas-index sestreacuteveacuteleacutee non informative (impossibiliteacute didentifier la mutation associeacutee au risque de cancer de la famille) alors que lanalyse de la piegravecetumorale eacutevoque manifestement un syndrome de Lynch (notamment absence de mutation BRAF ni drsquohypermeacutethylation MLH1) Lepheacutenotype MSI pourrait ecirctre en lien avec la preacutesence de deux eacuteveacutenements survenus au niveau de la tumeur dans un gegravene MMR le plussouvent drsquoorigine somatique Toutefois il a eacuteteacute deacutemontreacute que des mutations constitutionnelles dans drsquoautres gegravenes controcirclant lacorrection des erreurs de lrsquoADN tels MUTYH POLE ou POLD1 peuvent dans certains cas ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenotype MSI dans latumeur en raison de lrsquoalteacuteration somatique des gegravenes MMR Une consultation de geacuteneacutetique est alors neacutecessaire pour adapter lasurveillance clinique
10142 Cancer du cocirclon familial (Syndrome X)(Lindsor 2005 Vasen 2010)
DeacutefinitionAgreacutegation familiale de cancers colorectauxCritegraveres dAmsterdam II remplisPas de deacutefaillance du systegraveme MMR pas dinstabiliteacute des microsatellites (MMS) etou expression normale des proteacuteines codeacutees par les gegravenesMMR en immunohistochimie
Particulariteacutes eacuteventuellesMoindre risque de cancers colorectaux au cours de la viePas de localisation colique preacutefeacuterentielleAcircge au diagnostic de cancer colorectal plus tardifPas de test geacuteneacutetique preacutedictif pour les apparenteacutes
1015 SurveillanceDes reacuteseaux daccompagnement du suivi des personnes preacutedisposeacutees heacutereacuteditairement aux cancers sont mis en place avec des consultants enoncogeacuteneacutetique sous leacutegide de lINCa
Reacuteseau GENECAL Reacuteseau GENECAL Alsace 0388115253Reacuteseau GENECAL Lorraine 0383155083 0383155084
Reacuteseau ONCOGENE Reacuteseau ONCOGENE Champagne-Ardenne 0326369407Reacuteseau ONCOGENE Franche-Comteacute 0381218608
10151 Personnes concerneacutees
La surveillance sapplique (cas-index et apparenteacutes)
Cocirclon
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aux personnes porteuses dune mutation constitutionnelle dun gegravene MMR (mismatch repair) cest-agrave-dire avec un syndrome de Lynch confirmeacuteagrave celles en attente dun reacutesultat de recherche dune mutation constitutionnelle avec une analyse somatique eacutevocatrice dun syndrome de Lynch(ou analyse somatique impossible)agrave celles ayant refuseacute soit la proposition de diagnostic constitutionnel soit la consultation doncogeacuteneacutetique
La surveillance doit ecirctre discuteacutee en RCP doncogeacuteneacutetique en fonction de larbre geacuteneacutealogique en cas de syndrome Lynch-likecancer du cocirclon familial (Syndrome X)
10152 Examens agrave reacutealiser
Une coloscopie totale avec coloration (chromo-endoscopie agrave lindigo carmin) reacutealiseacutee degraves lacircge de 20 ans avec un intervalle maximum de 2ans si coloscopie normale avec preacuteparation correcte (selon les recommandations de la SFED) En cas de preacuteparation insuffisante refaire lacoloscopie dans les plus brefs deacutelais La deacutecouverte dun adeacutenome gt1cm agrave contingent villeux ou en dysplasie de haut grade doit faire discuter duneintervention chirurgicaleIl est preacuteconiseacute de reacutealiser une gastroscopie lors de la premiegravere coloscopie avec recherche plusmn eacuteradication dHelicobacter pylori Lasurveillance ulteacuterieure tous les 2 ans nest recommandeacutee formellement quen preacutesence dun cas dans la familleUne bandelette urinaire annuelle sera faite pour rechercher une heacutematurie microscopique en cas danteacuteceacutedent familial de cancer des voiesexcreacutetrices urinairesUn examen gyneacutecologique tous les 2 ans agrave partir de lacircge de 30 ans
avec eacutechographie endo-vaginale avec mesure de leacutepaisseur endomeacutetrialeavec preacutelegravevement endomeacutetrial avec aspiration par pipelle de Cornier En cas de dysplasie aveacutereacutee lhysteacuterectomie doit ecirctre reacutealiseacutee
10153 Chirurgie prophylactique dun syndrome de Lynch(Bonadona 2011 INCa 2009)
Chirurgie prophylactiqueLa colectomie prophylactique nest pas indiqueacuteeDiscuter hysteacuterectomie et annexectomie bilateacuterale apregraves accomplissement du projet parental agrave partir de 40 ans
Chirurgie prophylactique colorectale en cas de cancer coliqueDeux interventions sont possibles colectomie segmentaire ou colectomie subtotale avec anastomose ileacuteo-rectale (deacutecision apregraves concertationen tenant compte essentiellement de lrsquoacircge du patient et de son choix apregraves qursquoil a eacuteteacute informeacute des risques et beacuteneacutefices de ces techniques)Les sujets jeunes atteints de cancers preacutecoces sont probablement les meilleurs candidats agrave une colectomie subtotale avec anastomose ileacuteo-rectale
Chirurgie prophylactique colorectale en cas de cancer rectalLorsque la conservation sphincteacuterienne est possible proctectomie avec anastomose colo-anale et reacuteservoir colique ou coloproctectomie avecanastomose ileacuteo-anale (deacutecision apregraves concertation en tenant compte essentiellement de lrsquoacircge du patient et de son choix apregraves qursquoil a eacuteteacuteinformeacute des risques et beacuteneacutefices de ces techniques) Les sujets jeunes atteints de cancers du rectum diagnostiqueacutes agrave un stade preacutecoce sontprobablement les meilleurs candidats agrave la coloproctectomie totale avec anastomose ileacuteo-analeLorsque la conservation sphincteacuterienne nest pas possible amputation abdominopeacuterineacuteale avec colostomie (intervention privileacutegieacutee compte-tenu des seacutequelles moindres de la colostomie par rapport agrave lileacuteostomie) ou coloproctectomie totale avec ileacuteostomie
10154 Surveillance des formes familiales dun cancer colorectal non MMR(Olschwang 2004 INCa 2009 Vasen 2010)
Coloscopie tous les 3 ans
102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
(Stoffel 2015 INCa 2009)
La recherche de la mutation causale doit ecirctre ideacutealement reacutealiseacutee sur le cas-index porteur de la polyposeLa recherche de la mutation identifieacutee chez le cas index peut ecirctre proposeacutee chez les apparenteacutes degraves lacircge de 10 ans (en pratique entre 8 et 12 ans)
10211 Examens cliniques annuels
Abdominal examen abdominal en raison du risque de tumeur desmoiumlde Echographie abdominale et IRM au moindre doute Un avismultidisciplinaire est indispensable aupregraves dune RCP laquo Sarcomes des tissus mous et des viscegraveres raquoNeurologique risque de meacutedulloblastomeThyroiumldien palpation simple annuelle Avis speacutecialiseacute (endocrinologue) et eacutechographie thyroiumldienne annuelle (risque de cancer thyroiumldien)
10212 Surveillance coloscopique et chirurgie
Une surveillance au cas par cas peut ecirctre requise selon lavis de loncogeacuteneacuteticien (ORPHANET)La surveillance coloscopique devra commencer degraves lacircge de 12 ans (entre 10 et 12 ans si le patient est porteur de la mutation familiale oude faccedilon systeacutematique en cas dimpossibiliteacute didentifier la mutation familiale)
De 12 agrave 20 ans coloscopie complegravete annuelle indigo carmin pancolique avec 6 biopsies par segment (cocirclon D cocirclon transverse cocirclonG rectum) sur les polypes visibles en ciblant les plus gros etou anormaux
Lacircge de la chirurgie (colectomie) prophylactique deacutepend du pheacutenotype colorectalAvant 20 ans si le risque de deacutegeacuteneacuterescence apparaicirct eacuteleveacute nombre de polypes dysplasie de haut grade leacutesion ulceacutereacutee ou de grande taille(gt15 mm)Vers 25-30 ans seulement si peu de polypes (moins de 20 avec coloration petite taille lt5 mm et dysplasie de bas grade) mais attention lerisque de deacutegeacuteneacuterescence devient significatif agrave partir de 25 ans
Le type de chirurgie est fonction de la seacuteveacuteriteacute de latteinte colique et rectale Si seacutevegravere gt1000 adeacutenomes coliques ou plus de 20 adeacutenomes rectaux apregraves coloration la coloprotectomie totale avec anastomose ileacuteo-analeest recommandeacutee en premiegravere intention Le risque dinfertiliteacute doit ecirctre discuteacute de faccedilon deacutetailleacutee avec les jeunes patientes deacutesireuses degrossesse avant linterventionLa colectomie totale avec anastomose ileacuteo-rectale est recommandeacutee sil y a moins de 1000 polypes coliques et moins de 5 adeacutenomes rectauxapregraves coloration sans dysplasie de haut gradeEntre 6 et 19 polypes dans le rectum la discussion seacutetablira au cas par casDans les cas dimpossibiliteacute de surveillance rigoureuse du rectum restant une anastomose ileacuteo-anale peut ecirctre indiqueacutee mecircme pour une
Cocirclon
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atteinte modeacutereacuteeApregraves anastomose ileacuteo-rectale surveillance annuelle du rectum restant en deacutebutant 6 mois apregraves la chirurgie La coloration de latotaliteacute du rectum agrave lindigo carmin est recommandeacutee de mecircme que la pratique systeacutematique de biopsies (au moins 10) destruction desadeacutenomes de petite tailleEn cas de croissance incontrocirclable des polypes (gt30 etou polypes gt1 cm etou de dysplasie de haut grade) la surveillance est rapprocheacutee agrave6 mois et une proctectomie est agrave discuterSurveillance du reacuteservoir ileacuteal apregraves coloproctectomie et anastomose ileacuteo-anale suivi endoscopique avec chromoendoscopie agrave lindigocarmin agrave 6 mois 1 an puis tous les 2 ans en labsence dadeacutenome ou de muqueuse rectale reacutesiduelle Biopsies multiples Traitementendoscopique en fonction du nombre de la taille et de lexistence de dysplasie seacutevegravere
10213 Surveillance du tube digestif haut
Gastroscopie lors de la premiegravere coloscopie (ou du moins avant 15 ans gastroscopie de reacutefeacuterence) pour deacutetecter des leacutesions ampullaires preacutecocespuis duodeacutenoscopie avant 25 ans
Estomac pas de surveillance particuliegravere pour les polyposes fundiques glandulokystiques En revanche surveillance de lantre et biopsiesdes leacutesions suspectesDuodeacutenum et jeacutejunum proximal la surveillance requiert un endoscope long agrave vision axiale pour lexploration jeacutejunale proximale et unduodeacutenoscope (endoscope agrave vision lateacuterale) pour lexploration duodeacutenale ampullaire
Il est recommandeacute de reacutealiser lexamen sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec coloration agrave lindigo carmin (la majoriteacute sont des adeacutenomes plans) Desbiopsies systeacutematiques devront ecirctre reacutealiseacutees en cas danomalies apregraves coloration (tous les polypes gt10 mm toute leacutesion de morphologiesuspecte) ainsi que des biopsies systeacutematiques de lampoule de Vater en eacutevitant lorifice pancreacuteatiqueLintervalle de surveillance peut ecirctre deacutefini en fonction du stade de Spiegelman le deacutelai maximum entre 2 endoscopies eacutetant de 3 ans pour lesstades les moins seacutevegraveres tous les ans pour les polyposes seacutevegraveres tous les 6 mois en cas de dysplasie de haut grade Une cartographie despolypes doit ecirctre reacutealiseacutee En cas de dysplasie de haut grade confirmeacutee un controcircle endoscopique avec nouvelles biopsies rapprocheacute agrave 6 semainesest recommandeacute et un traitement speacutecifique doit ecirctre discuteacute
10214 Classification de Spiegelman
Scores 1 point 2 points 3 pointsNombre de polypes 1-4 5-20 gt20Taille des polypes (mm) 1-4 5-10 gt10Histologie Tubuleux Tubulo-villeux VilleuxDysplasie Leacutegegravere Modeacutereacutee SeacutevegravereClassification en stades (pas de polype = stade 0)1-4 points = stade I 5-6 points = stade II 7-8 points = stade III 9-12 points = stade IV
Stade selon Spiegelman Intervalle de surveillance0III 3 ansIII 1 agrave 2 ansIV discuter chirurgie
10215 Modaliteacutes de surveillance duodeacuteno-jeacutejunale et indications theacuterapeutiques
Deacutebut Rythme Modaliteacutes Indications theacuterapeutiques
25 ans au plus tard En fonction du stadedeacutelai maximum de 2-3ans
AnestheacutesieDuodeacutenoscopie longue etexamen en vision axialeChromoscopie
Endoscopiques Chirurgicales
Adeacutenomes gt1 cmou en DHGou carcinomeintramuqueux
Adeacutenocarcinomessous-muqueuxStade IV deSpiegelman(discussion alternativeendoscopie)
1 uarr Une gastroscopie de reacutefeacuterence aura eacuteteacute reacutealiseacutee avant 15 ans
[1]
10216 Traitement
Il doit ecirctre discuteacute avec un centre expeacuterimenteacute (en endoscopie et chirurgie) Le traitement endoscopique ou chirurgical doit ecirctre discuteacute pour lesstades IV avec dysplasie seacutevegravere Le traitement endoscopique seul sera reacuteserveacute aux leacutesions superficielles sans cancer invasif
1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)10221 Patients porteurs de mutations bi-alleacuteliques du gegravene MUTYH
Surveillance Colorectale par coloscopie avec chromoendoscopie pancolique agrave lrsquoindigo carmin Cette surveillance doit commencer agrave 20 ans En cas denormaliteacute lrsquoexamen doit ecirctre renouveleacute agrave 25 ans et agrave 30 ans puis au minimum tous les 2 ans agrave partir de cet acircgeGastrique et duodeacutenale agrave partir de 25 ans En cas de normaliteacute cette surveillance est agrave renouveler agrave 30 ans puis au minimum tous les 2 ansagrave lrsquooccasion des coloscopies de surveillance En cas de polypose duodeacutenale le rythme de surveillance doit ecirctre adapteacute en fonction du degreacutede seacuteveacuteriteacuteDermatologique avec une consultation initiale de dermatologie qui a pour objectif de deacutetecter les tumeurs seacutebaceacutees
Chirurgie Chirurgie colorectale en cas de polypose deacutegeacuteneacutereacutee ou en cas de polypose non deacutegeacuteneacutereacutee si celle-ci nrsquoest pas laquo controcirclable raquo enendoscopieLa colectomie totale carcinologique avec anastomose ileacuteo-rectale est lrsquointervention de reacutefeacuterence en cas de polypose associeacutee agrave un cancercolique lorsque lrsquoatteinte rectale est compatible avec une conservation du rectumLa coloproctectomie carcinologique avec anastomose ileacuteo-anale est recommandeacutee en cas de polypose associeacutee agrave un cancer du rectum(lorsque la conservation sphincteacuterienne est possible) ou en cas de polypose associeacutee agrave un cancer colique et agrave une atteinte rectaleincompatible avec la conservation du rectum
10222 Apparenteacutes au premier degreacute de personnes avec polypose associeacutee agrave MUTYH porteurs dune des 2 mutations identifieacutees chez le cas-index
Lrsquoexistence possible drsquoun sur-risque de cancer colorectal chez ces apparenteacutes justifie la mise en place drsquoun deacutepistage endoscopique systeacutematiqueselon les modaliteacutes eacutetablies chez les apparenteacutes au premier degreacute de personnes atteintes de cancers colorectaux sporadiques
Cocirclon
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Coloscopies tous les 5 ans agrave partir de lrsquoacircge de 45 ans Lrsquoidentification et lrsquoexeacuteregravese drsquoau moins un polype adeacutenomateux laquo avanceacute raquo ou de polypesadeacutenomateux multiples (ge 3) lors drsquoune coloscopie doit conduire agrave rapprocher agrave 3 ans la date du controcircle ulteacuterieurAbsence drsquoindication agrave la mise en place drsquoun deacutepistage coloscopique chez les personnes avec mutation mono-alleacutelique du gegravene MUTYHapparenteacutees au-delagrave du premier degreacute agrave un patient atteint de polypose associeacutee agrave MUTYH
1023 Parmi les polyposes adeacutenomateusesDans les formes agrave heacutereacutediteacute dominante (mutation monoallegravelique) outre le gegravene APC (responable de la PAF) il existe les formes plusrares lieacutees aux gegravenes POLE et POLD1 (Polymerase proofreadingndashassociated polyposis) avec polypose modeacutereacutee cancer colorectal desurvenue preacutecoce et pour POLD1 risque de cancer de lrsquoendomegravetre et de tumeurs ceacutereacutebralesDans les formes agrave heacutereacutediteacute reacutecessive (mutations bialleacuteliques) outre le gegravene MUTYH il existe des formes plus rares lieacutees au gegraveneNTHL1 et celles lieacutees aux mutations bialleacuteliques des gegravenes MMR (CMMRD Constitutional mismatch repair deficiency) pourlesquelles agrave coteacute de polyposes et de cancers colorectaux de surveue preacutecoce des spectres tumoraux plus varieacutes sont deacutecrits (avecnotamment un deacutebut dans lrsquoenfance pour CMMRD)Plus rares sont les polyposes hamartomateuses qui preacutedisposent aussi au cancer colorectal Ce sont des affections geacuteneacutetiquesreacutepondant agrave un mode drsquoheacutereacutediteacute autosomique dominant parmi lesquelles on distingue le syndrome de Peutz-Jeghers (lieacute au gegraveneSTK11) preacutedisposant entre autres au cancer du sein le syndrome de polypose juveacutenile (lieacute aux gegravene BMPR1A et SMAD4) et lessyndromes lieacutes au gegravene PTEN (syndrome de Cowden et syndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba)Certaines polyposes festonneacutees (serrated polyposis) preacutedisposant au cancer colorectal ont eacuteteacute relieacutees au gegravene RNF43 etcertaines polyposes mixtes (associant des polypes de morphologie varieacutee hamartomateuse festonneacutee et adeacutenomateuse avec unrisque de cancer colorectal) ont eacuteteacute relieacutees au gegravene GRIM1Toutes ces situations rares doivent faire lrsquoobjet drsquoune consultation drsquooncogeacuteneacutetique qui selon les donneacutees personnellesfamiliales et les informations anatomopathogiques orientera les explorations geacuteneacutetiques agrave effectuer afin drsquoadapter le suivi meacutedicaldu cas index et de sa famille
Polyposes hyperplasiques
gegravenes
Polypose juveacutenileSMADA4 BMPR1A
Syndrome de CowdenPTen
Syndrome de Peutz-Jeghers
LKB1 STK11
Polypose associeacuteeagraveaux polymeacuterases
(oligopolyposesavec cancer du cocirclon
et de lendomegravetre)POLE POLD1
Polypose adeacutenomateusefamiliale APC
Polypose associeacutee - agrave MUTYH- agrave AXIN2
Cocirclon familialAmsterdam +
MMSGALNT12
Lynch-likeMSI
Perte dexpression duneproteacuteine MMR
Pas de mutation identifieacuteesur les gegravenes MMR testeacutes
Autres gegravenes MMR (partenaires alternatifs)
Syndrome de LynchMSI
Perte dexpression MMRMLH1MSH2MSH6PMS2
Autres polyposesPolyposeshamartomateuses
Syndrome de LynchLynch-like
Cocirclon familialPolyposes
adeacutenomateuses
Cancers colorectaux heacutereacuteditaires
1024 Autres syndromesSyndrome de Peutz-Jeghers Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Syndrome de Cowden Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Syndrome de Li et Fraumeni Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Cancer de lestomac familial Cf Estomac
1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiensA teacuteleacutecharger
11 Essais cliniquesADAGE PRODIGE 34 essai de phase III randomiseacute eacutevaluant la chimiotheacuterapie adjuvante apregraves reacutesection dun cancer du cocirclon de stade III chez des patientsde 70 ans et plus
Etablissements participants en Alsace Strasbourg Oncologie Liberale (Strasbourg) Centre Paul Strauss (Strasbourg) Hocircpital Louis Pasteur(Colmar)Etablissements participants en Lorraine CHRU de Nancy Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
COBEQOL eacutetude de cohorte eacutevaluant limpact de lassociation chimiotheacuterapie et beacutevacizumab en 1 ligne du cancer colorectal meacutetastatique sur la qualiteacutede vie relative des patients
Etablissements participants en Alsace Centre Paul Strauss (Strasbourg) Hocircpital Louis Pasteur (Colmar)Etablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)Etablissement participant en Franche-Comteacute CHRU de Besanccedilon
CLAVSYN intensification de la chimiotheacuterapie chez les patients preacutesentant un cancer colorectal meacutetastatique avec des taux eacuteleveacutes de Lactatedeacuteshydrogeacutenase et de Syndeacutecan-1 soluble
Etablissement participant en Alsace Hocircpital Louis Pasteur (Colmar)Etablissements participants en Franche-Comteacute CHRU Besanccedilon Hocircpital Nord Franche-Comteacute
CRONOS eacutetude observationnelle pour deacutecrire les deacutecisions de traitement en premiegravere ligne du cancer colorectal meacutetastatique et lrsquoutilisation du cetuximab
egravere
Cocirclon
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chez la population RAS sauvage en geacuteneacuteral et en fonction de lrsquoacircge Phase IVEtude post AMM non interventionnelleEtablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
PANIRINOX eacutetude de phase II comparant FOLFORINOX + Panitumumab versus mFOLFOX6 + Panitumumab dans les cancers colorectaux meacutetastatiqueschez des patients dont le statut B-RAF et RAS sauvage a eacuteteacute deacutetermineacute agrave partir de lrsquoanalyse de lrsquoADN tumoral
Etablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapiePreacuteambule le theacutesaurus de chimiotheacuterapie deacutecrit les protocoles utiliseacutes en situation adjuvante et en cas de maladie meacutetastatique ou de maladielocalement avanceacutee
121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique1211 FOLFOX 4
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Ypuis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et J2
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Traitement associeacute
Afin de limiter la neurotoxiciteacute il est recommandeacute dinjecter une perfusion de gluconate de calcium 1 g et de sulfate de magneacutesium 1 g en 15 minutesavant et apregraves la perfusion doxaliplatine
Adaptation de doses
Selon toxiciteacute dans lintercureToxiciteacute neurologique
FOLFOX 4 eacutechelle speacutecifique de neurotoxiciteacuteGrade 1 Dysestheacutesiesparestheacutesies de courte dureacutee avec reacutegression complegravete avant le cycle suivantGrade 2 Dysestheacutesiesparestheacutesies persistant entre 2 cycles sans gecircne fonctionnelleGrade 3 Gecircne fonctionnelleGrade 2 reacuteduire oxaliplatine agrave 75 mgmsup2Grade 3 ou parestheacutesies douloureuses arrecircter loxaliplatine
Autres toxiciteacutes de grade 3 ou 4 (par exemple neutropeacutenie ou thrombopeacutenie ou diarrheacutee ou mucite) Reacuteduire loxaliplatine agrave 75 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile continu22 h agrave 500 mgmsup2Toxiciteacute cutaneacutee de grade 3-4 reacuteduire seulement le 5-FluorouracileToxiciteacute cardiaque ceacutereacutebelleuse ou allergie de grade 3-4 arrecirct de la chimiotheacuterapie
Le jour de la reprise du cycle J1Il faut 1 500 PNNmm et 100 000 plaquettesmm pour reprendre le cycle
Reacutefeacuterence
Andreacute T Boni C Mounedji-Boudiaf L et al
Oxaliplatin fluorouracil and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer
N Engl J Med 2004 350 2343-51
1212 FOLFOX 6 modifieacute
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 (en Y de lacide folinique) agrave J1Acide folinique 400 mgmsup2 (ou acide l-folinique 200 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL de G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J15
Reacutefeacuterences
Allegra CJ Yothers G OConnell MJ Sharif Set al
Phase III trial assessing bevacizumab in stages II and III carcinoma of the colon results of NSABP protocol C-08
J Clin Oncol 20112911-6
Alberts SR Sargent DJ Nair S Mahoney MR et al
Effect of oxaliplatin fluorouracil and leucovorin with or without cetuximab on survival among patients with resected stage III colon cancer a randomized trial
JAMA 2012 3071383-93
1213 LV5FU2
Acide folinique 200 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 agrave J1 et J2 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min agrave J1 et J2puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et J2
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Cocirclon
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Adaptation de doses
Selon toxiciteacute dans lintercureNeutropeacutenie lt1 000mmsup3 (gtgrade 2) ou thrombopeacutenie lt50 000mmsup3 (gtgrade 2) Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Diarrheacutee ou mucite gtgrade 2 Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile22 h agrave 450 mgmsup2Attendre reacutesolution des toxiciteacutes en cas de grade 3 ou 4 avant reprise du cyle
Le jour de la reprise du cycle J1Il faut 1 500 PNNmmsup3 et 100 000 plaquettesmmsup3 pour reprendre le cycle
Reacutefeacuterence
Andreacute T Colin P Louvet C et al
Semimonthly versus monthly regimen of fluorouracil and leucovorin administered for 24 or 36 weeks as adjuvant therapy in stage II and III colon cancer results of a randomized trial
J Clin Oncol 2003 21 2896-903
1214 LV5FU2 simplifieacute
Acide folinique 400 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 200 mgmsup2) en 2 h dans250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Reacutefeacuterence
Tournigand C de Gramont A Louvet C et al
A simplified bi-monthly regimen with leucovorin (LV) and 5-fluorouracil (5-FU) for metastatic colorectal cancer (MCRC)
Proc Am Soc Clin Oncol 17274a 1998 (abstr)
1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)Capeacutecitabine 1 250 mgmsup2 matin et soir agrave prendre agrave la fin du petit deacutejeuner et du dicircner (total dose quotidienne 2 500 mgmsup2)
2 semaines sur 38 cures en adjuvant
Adapter en fonction de la clairance de la creacuteatinine en cas dinsuffisance reacutenale
Reacutefeacuterence
Twelves C Wong A Nowacki MP et al
Capecitabine as adjuvant treatment for stage III colon cancer
N Engl J Med 2005 352 2696-704
122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique1221 FOLFIRI
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Reacutefeacuterence
Ducreux M Gil-Delgado M Andreacute T et al
Irinotecan in combination for colon cancer
Bull Cancer 1998Spec No43-6
1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan12221 Toxiciteacute heacutematologique
RETARD DE CYCLEREDUCTION DE DOSE
Irinoteacutecan LV5FUPNN ge15x10 L
etplaq ge100 x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitement jusquagrave PNN ge 1 500
1 eacutepisode reacuteduction de dose agrave 150mgmsup2
2 eacutepisode maintien de la dose agrave 150mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitement
1 eacutepisode supprimer lebolus de J1
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
9
9
9
er
egraveme
egraveme
er
er
er Cocirclon
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Plaq lt100x10 LRetarder le traitement jusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 100x10 L)
2 eacutepisode diminuer la dose agrave 150mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitement
1 eacutepisode diminuer la dose du boluset de la perfusion continuede 25
99
egraveme
egraveme
er
12222 Diarrheacutee
Ne pas oublier la gestion speacutecifique de la diarrheacutee tardive apregraves irinoteacutecan
Eveacutenements Reacuteduction de dose
- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacuteeou- Diarrheacutee + fiegravevre etouneutropeacutenie grade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agraveJ1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct de lirinoteacutecanDiarrheacutee reacutesistante(gt48 h)en deacutepit de hautes doses delopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni de 5-Fluorouracile apregraves reacutecupeacuteration sauf si diarrheacuteegrade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12223 Syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 reacuteduire la posologie de 25 du 5-Fluorouracile continu pour les cures suivantesPrescrire BECILAN 1 cpjourreg
12224 Eleacutevation de la bilirubine
En cas deacuteleacutevation de la bilirubine adapter la dose de lirinoteacutecan
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant35 micromolL lt bilirubine le 50 micromolL
ou21 mgL lt bilirubine le 30 mgL
reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 50
bilirubine gt50 micromolL arrecirct irinoteacutecan
12225 Toxiciteacute cardiaque seacutevegravere
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement sera arrecircteacute
12226 Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose de chacun des meacutedicaments si indiqueacutemeacutedicalement reacuteduction de lirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterence
Tournigand C Andreacute T Achille E et al
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study
J Clin Oncol 2004 22 229-37
1223 FOLFIRI 3Irinoteacutecan 100 mgmsup2 agrave J1 et agrave J3 en 90 min (agrave J3 sur les 90 derniegraveres minutes de la perfusion de 5-Fluorouracile)
Acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan de J1)
5-Fluorouracile en perfusion continue agrave 2 000 mgmsup2 sur 46 h agrave J1 et J2Reacutefeacuterence
Bidard FC Tournigand C Andreacute T et al
Efficacy of FOLFIRI-3 (irinotecan D1D3 combined with LV5FU) or other irinotecan-based regimens in oxaliplatin-pretreated metastatic colorectal cancer in the GERCOR OPTIMOX1 study
Ann Oncol 2009 20 1042-7
1224 FOLFOX 6Oxaliplatine 100 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 agrave J1 en Y dacide folinique 400 mgmsup2 (ou acide L-folinique 200 mgmsup2) en 2 hpuis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2 400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J15Reacutefeacuterence
Tournigand C Andreacute T Achille E et al
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study
J Clin Oncol 2004 22 229-37
1225 TOMOX
Raltitrexed 3 mgmsup2 15 min dans 250 mL de G5 puis 45 minutes apregraves oxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 toutes les 3 semaines
Reprise agrave J22
Reacutefeacuterence
Seitz JF Bennouna J Paillot B et al
Cocirclon
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Multicenter non-randomized phase II study of raltitrexed (TOMUDEX) and oxaliplatin in non-pretreated metastatic colorectal cancer patients
Ann Oncol 2002 13 1072-9
1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Aflibercept 4 mgkg administreacute en 60 min avant la chimiotheacuterapieReprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Tabernero J Lakomy R Prenen H et al
Addition of aflibercept to fluorouracil leucovorin and irinotecan improves survival in a phase III randomized trial in patients with metastatic colorectal cancer previously treated with an oxaliplatin-
based regimen
J Clin Oncol 2012303499-506
1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
ADAPTATION DE DOSES POUR LE BEVACIZUMAB
Hypertension arteacuterielle Un suivi freacutequent est recommandeacute La pression arteacuterielle devra ecirctre mesureacutee apregraves un repos dau moins 5 minutes Une seconde mesure devra ecirctreeffectueacutee si la valeur initiale est ge 140 mm Hg pour la pression systolique etou ge agrave 90 mm Hg pour la diastolique
Hypertension de grade 1 patient asymptomatique augmentation transitoire (lt24 h) de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hg si lapression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Intervention non indiqueacuteeHypertension de grade 2 augmentation reacutecidivante persistante (gt24 h) ou symptomatique de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hgsi la pression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Un antihypertenseur en monotheacuterapie pourra ecirctre indiqueacute Apregravesobtention du controcircle tensionnel agrave lt150100 mm Hg le patient pourra poursuivre le traitement par beacutevacizumabHypertension de grade 3 neacutecessiteacute dau moins deux antihypertenseurs ou dune intensification du traitement en cours Le traitement parbeacutevacizumab devra ecirctre suspendu en cas dhypertension persistante ou symptomatique et deacutefinitivement arrecircteacute si la tension nest pas controcircleacuteeHypertension de grade 4 conseacutequences potentiellement fatales par exemple crise hypertensive La survenue dune hypertension de grade 4neacutecessitera larrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
ProteacuteinuriePremiegravere survenue dune proteacuteinurie
Proteacuteinurie lt2+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevuProteacuteinurie 2 ou 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevu et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Seconde survenue dune proteacuteinurie et eacutepisodes ulteacuterieursProteacuteinurie lt3+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevueProteacuteinurie 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours qui preacuteceacutedent ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Cocirclon
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ThromboseembolieArrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab en cas daccident thrombo-embolique arteacuterielThrombose veineuse de grade 3 ou asymptomatique de grade 4 suspendre le beacutevacizumab Suspendre ladministration du beacutevacizumab jusquagravela fin du traitement anticoagulant si anticoagulant pour lt2 semaines Si cette dureacutee est ge 2 semaines suspendre ladministration du beacutevacizumabpendant 2 semaines puis la reprendre pendant la peacuteriode de traitement anticoagulant agrave dose theacuterapeutique degraves que les critegraveres suivants serontsatisfaits
La dose danticoagulant devra ecirctre stable et sil sagit de la warfarine lINR devra se situer dans la zone cible (habituellement entre 2 et 3)avant la reacuteinstauration du beacutevacizumabLe patient ne devra pas avoir preacutesenteacute un eacuteveacutenement heacutemorragique de grade 3 ou 4 depuis le deacutebut du protocole
Le patient ne devra preacutesenter aucun signe de tumeur envahissant ou jouxtant un vaisseau sanguin majeur agrave lun des scanners preacuteceacutedentsThrombose symptomatique de grade 4 arrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
HeacutemorragieChez les patients preacutesentant une heacutemorragie de grade 3 ou 4 le traitement par beacutevacizumab sera arrecircteacute deacutefinitivement
ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan voir FOLFIRI
Reacutefeacuterence
Hurwitz H Fehrenbacher L Novotny W et al
Bevacizumab plus Irinotecan fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 350 2335-42
1228 FOLFOXIRIIrinoteacutecan 165 mgmsup2 agrave J1 en une heureOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en deux heuresAcide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en deux heures (simultaneacutement agrave loxaliplatine)5-Fluorouracile en perfusion continue 3 200 mgmsup2 sur 48 h (1 600 mgmsup2 agrave J1 et agrave J2)
Reprise agrave J15Reacutefeacuterences
Falcone A Ricci S Brunetti I et al
Phase III trial of infusional fluorouracil leucovorin oxaliplatin and Irinotecan (FOLFOXIRI) compared with infusional fluorouracil leucovorin and Irinotecan (FOLFIRI) as first-line treatment for
metastatic colorectal cancer the Gruppo Oncologico Nord Ovest
J Clin Oncol 2007 251670-6
Masi G Cupini S Marcucci L et al
Treatment with 5-Fluorouracilfolinic acid oxaliplatin and Irinotecan enables surgical resection of metastases in patients with initially unresectable metastatic colorectal cancer
Ann Surg Oncol 2006 13 58-65
1229 FOLFIRINOXOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en 2 heuresIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min Acide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en 2 heures (pendant lirinoteacutecan) 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min agrave J15-Fluorouracile en perfusion continue 2 400 mgmsup2 sur 46 h (1 200 mgmsup2 agrave J1 et J2)
Reprise agrave J15
12291 ADAPTATION DE DOSES
En cas de neacutecessiteacute de reacuteduction de doses les posologies reacuteduites seront maintenues ulteacuterieurement
12292 A Toxiciteacute heacutematologique12293 1 Selon le bilan biologique agrave J15
NFS agrave J15 RETARD DE CYCLE REDUCTION DE DOSE Irinoteacutecan Oxaliplatine LV5FU
PNN ge 15x10 LetPlaq ge 75x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitementjusquagrave PNN ge 1 500(jusquagrave J22 ou J29 sineacutecessaire)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode reacuteductionde dose agrave 150 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode reacuteduire ladose agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode supprimerle bolus de J1
Plaq lt75x10 L Retarder le traitementjusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 75x10 L)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode diminuerla dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose agrave 60 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose reacuteduite
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose du bolus et de laperfusion continue de25
9
9
9 er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
er
9
9
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egraveme
egraveme
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egraveme
egraveme
er
12294 2 Selon la toxiciteacute heacutematologique pendant lintercure (nadir)
Cocirclon
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Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Neutropeacutenie feacutebrile isoleacutee- Neutropeacutenie G4 de plus de 7 jours- Infection avec neutropeacutenie de grade3-4 concomitante
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose dirinoteacutecan et la suppression du bolus de 5-Fluorouracile reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitementThrombopeacutenie grade 3-4 1 eacutepisode reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu
de 25
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose agrave 60 mgmsup2 reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu de 25 suppleacutementaires
3 eacutepisode arrecirct du traitement
er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
12295 B Toxiciteacutes digestives
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacutee ou -Diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie degrade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dosedoxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct du traitementDiarrheacutee reacutesistante (gt48 h) en deacutepitdes hautes doses de lopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni doxaliplatine ni de 5-Fluorouracile apregravesreacutecupeacuteration sauf si diarrheacutee grade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12296 C Mucites ou syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 une reacuteduction de posologie de 25 agrave la fois du 5-Fluorouracile bolus et du 5-Fluorouracile continu sera reacutealiseacutee pourles cures suivantes
12297 D Toxiciteacute cardiaque
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement par 5-Fluorouracile sera arrecircteacute
12298 E Neuropathie peacuteripheacuterique
La dose doxaliplatine peut ecirctre adapteacutee selon le tableau ci-dessous
ToxiciteacuteDureacutee de la toxiciteacute
le 7 jours gt7 jours etlt14 jours
Persistant entre lescycles
Parestheacutesiesdysestheacutesies sans alteacuterationfonctionnelle (grade 1 NCI)
Aucune modification Aucune modification Aucune modification
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec alteacuterationfonctionnelle mais ne gecircnant pas les activiteacutes de lavie quotidienne (grade 2 NCI)
Aucune modification Aucune modification 65 mgmsup2
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec douleurs oualteacuteration fonctionnelle gecircnant les activiteacutes de la viequotidienne (grade 3 NCI)
65 mgmsup2 65 mgmsup2 Arrecirct
Parestheacutesiesdysestheacutesies persistantes invalidantes ArrecirctAIGUumlE dysestheacutesies laryngopharyngeacutees Allonger la dureacutee de la perfusion suivante agrave 6 heures Ajouter 1 g de gluconate
de calcium et 1 g de sulfate de magneacutesium 15 min avant la perfusiondoxaliplatine et agrave la fin de la perfusion doxaliplatine si ce neacutetait pas deacutejagrave fait
Si loxaliplatine est arrecircteacute pour neurotoxiciteacute lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile seront poursuivis
12299 F Eleacutevation de la bilirubine
Au diagnostic une eacuteleacutevation de la bilirubine incite agrave une extrecircme prudence sur les doses dirinoteacutecan La preacutesence dune maladie de Gilbert(geacutenotype UGT1A1 2828) doit faire reacuteduire les doses dirinoteacutecan (au plus 150 mgmsup2)
En cours de traitement une eacuteleacutevation de la bilirubine doit faire rechercher une progression tumorale Il est prudent de surseoir agrave la chimiotheacuterapie eten particulier ne pas administrer dirinoteacutecan eacutelimineacute par voie biliaire
122910 G Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose si indiqueacutee meacutedicalement par exemplereacuteduction du irinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterences
Ychou M Viret F Kramar A et al
Tritherapy with fluorouracilleucovorin Irinoteacutecan and oxaliplatin (FOLFIRINOX) a phase II study in colorectal cancer patients with non-resectable liver metastases
Cancer Chemother Pharmacol 200862195-201
Conroy T Paillot B Francois E et al
Irinoteacutecan plus oxaliplatin and leucovorin-modulated fluorouracil in advanced pancreatic cancer--a Groupe Tumeurs Digestives of the Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le
Cancer study
J Clin Oncol 2005 23 1228-36005
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 22 sur 30
12210 XELOXOxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 puis capeacutecitabine (XELODA ) 2 000 mgmsup2jour (1 000 mgmsup2 matin et soir) 2 semaines sur 3 (J2 agrave J15)
Toutes les 3 semainesReacutefeacuterences
Diaz-Rubio E Tabernero J Gomez-Espana A et al
Phase III Study of Capecitabine Plus Oxaliplatin Versus Continuous-Infusion Fluorouracil Plus Oxaliplatin As First-Line Therapy in Metastatic Colorectal Cancer Final Report of the Spanish
Cooperative Group for the Treatment of Digestive Tumors Trial
J Clin Oncol 2007 25 4224-30
Schmoll HJ Cartwright T Tabernero J et al
Phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin as adjuvant therapy for stage III colon cancer a planned safety analysis in 1864 patients
J Clin Oncol 2007 25 102-9
Haller DG Cassidy J Tabernero J Maroun JA et al
Efficacy findings from a randomized phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin versus bolus 5-FluorouracilLV for stage III colon cancer (NO16968) No impact of age on disease-free survival
(DFS)
Meeting 2010 Gastrointestinal Cancers Symposium Abstract No 284
reg
12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecanCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 min dans 250 mL de G5
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieCeacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2 irinoteacutecan tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Cunningham D Humblet Y Siena S et al
Cetuximab monotherapy and cetuximab plus Irinotecan in Irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 351 337-45
Alternative
Ceacutetuximab tous les 14 jours agrave la dose de 500 mgmsup2 en 2 h IV (3h IV agrave cure 1) associeacute apregraves 1 heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 minReacuteeacutevaluation apregraves 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Tabernero J Cervantes A Martinelli E et al
Optimal dose of cetuximab (C) given every 2 weeks (q2w) A phase I pharmacokinetic (PK) and pharmacodynamic (PD) study of weekly (q1w) and q2w schedules in patients (pts) with metastatic
colorectal cancer (mCRC)
J Clin Oncol 2006 243085
12212 FOLFIRI + ceacutetuximabCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en 2 h pendant la perfusion dirinoteacutecan5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide folinique suivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au totalsur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieAdaptation des doses pour lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile (Cf FOLFIRI)Ceacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2Folfiri tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Koumlhne CH Hitre E et al
Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2009 3601408-17
12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 23 sur 30
Adaptation des doses pour FOLFOX et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterences
Giantonio BJ Catalano PJ Meropol NJ et al
Bevacizumab in combination with oxaliplatin fluorouracil and leucovorin (FOLFOX4) for previously treated metastatic colorectal cancer results from the Eastern Cooperative Oncology Group
Study E3200
J Clin Oncol 2007 25 1539-44
Giantonio BJ Catalano PJ OrsquoDwyer PJ et al
Impact of bevacizumab dose reduction on clinical outcomes of patients treated on the Eastern Cooperative Oncology Groups study E3200
J Clin Oncol 2006 243538
12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 6 semaines5-Fluorouracile 250 mgmsup2j en IV continu dans infuseur pompe ou pousse-seringue portable au long cours jusquagrave toxiciteacute ouprogression
Reacutefeacuterence
Chester JD Dent JT Wilson G et al
Protracted infusional 5-fluorouracil (5FU) with bolus mitomycin C in 5-Fluorouracil-resistant colorectal cancer
Ann Oncol 200011235-7
12215 LV5FU2 + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 4 semainesLV5FU2 simplifieacute tous les 14 jours (28 jours pour mitomycine) avec eacutevaluation apregraves 2 mois
Reacutefeacuterence
Seitz JF Perrier H Giovannini MJ et al
5-Fluorouracil high-dose folinic acid and mitomycin C combination chemotherapy in previously treated patients with advanced colorectal carcinoma
J Chemother 199810258-65
12216 LV5FU2 + beacutevacizumabAcide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min puis 5-Fluorouracile 1 200 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h
agrave J1 et J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour LV5FU2 et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)Panitumumab 6 mgkg tous les 14 jours en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09
Les doses supeacuterieures agrave 1 000 mg sont dilueacutees dans 150 mL de NaCl 09
La concentration finale ne doit pas deacutepasser 10 mgmL
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Peeters M Siena S Humblet Y et al
Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer
J Clin Oncol 2007 25 1658-64
12218 FOLFOX + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur30 minutes lors des cures suivantes)
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h (dans 250 mL de G5 agrave J1)Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFOX et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Douillard JY Siena S Cassidy J et al
Randomized phase III trial of panitumumab with infusional fluorouracil leucovorin and oxaliplatin (FOLFOX4) versus FOLFOX4 alone as first-line treatment in patients with previously untreated
metastatic colorectal cancer the PRIME study
J Clin Oncol 2010 Nov 128(31)4697-705
12219 FOLFIRI + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 24 sur 30
30 minutes lors des cures suivantes)
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFIRI et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Peeters M Price TJ Cervantes A et al
Randomized phase III study of panitumumab with fluorouracil leucovorin and irinotecan (FOLFIRI) compared with FOLFIRI alone as second-line treatment in patients with metastatic colorectal
cancer
J Clin Oncol 2010 284706-13
12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
Raltitrexed 3 mgmsup2 en 15 min dans 250 mL de G5 (voie peacuteripheacuterique et administration agrave domicile possible) agrave J1Reprise du cycle agrave J22
Adapter les doses en fonction de la clairance de la creacuteatinine (une dose de 50 toutes les 4 semaines si clairance de la creacuteatinine lt50 mLmin)Antidote (toxiciteacute heacutematologique ou diarrheacutee) acide folinique
Reacutefeacuterence
Maughan TS James RD Kerr DJ et al
Comparison of survival palliation and quality of life with three chemotherapy regimens in metastatic colorectal cancer a multicentre randomised trial
Lancet 2002 359 1537-8
12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
Irinoteacutecan 350 mgmsup2 en 90 min dans 500 mL de G5 tous les 21 joursReprise agrave J22
Irinoteacutecan 180 agrave 200 mgmsup2 tous les 14 joursReprise agrave J15
Reacutefeacuterence
Rougier P Van Cutsem E Bajetta E et al
Randomised trial of Irinotecan versus fluorouracil by continuous infusion after fluorouracil failure in patients with metastatic colorectal cancer
Lancet 1998 352 1407-12
12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
Reacutegorafeacutenib 4 comprimeacutes agrave 40 mg tous les jours pendant 21 jours suivi de 7 jours darrecirctA renouveler
La prise doit se faire apregraves un repas leacuteger en graisse
Reacutefeacuterence
Grothey A Van Cutsem E Sobrero A Siena S et al
Regorafenib monotherapy for previously treated metastatic colorectal cancer (CORRECT) an international multicentre randomised placebo-controlled phase 3 trial
Lancet 2013381303-12
12223 TAS 102 (LONGSURFreg)TAS 102 35mgm J1 agrave J5 puis J8 agrave J12 cycle de 28 jours
Reacutefeacuterence
Mayer R Et al
Randomized Trial of TAS-102 for Refractory Metastatic Colorectal Cancer
NEJM 20153721909-19
2
13 BibliographieAdams RA Meade AM Seymour MT et al
Intermittent versus continuous oxaliplatin and fluoropyrimidine combination chemotherapy for first-line treatment of advanced colorectal cancer results of the randomised phase 3 MRC COIN trial
Lancet Oncol 2011 12642-53
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 25 sur 30
Andreacute T Colin P Louvet C et al
Semimonthly versus monthly regimen of fluorouracil and leucovorin administrated for 24 or 36 weeks as adjuvant therapy in stage II and III colon cancer results of randomized trial
J Clin Oncol 2003 21 2896-903
Andreacute T Boni C Navarro M et al
Improved overall survival with oxaliplatin fluorouracil and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial
J Clin Oncol 2009 273109-16
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Version publieacutee le 31012018Page 30 sur 30
- Cocirclon
-
- 1 Geacuteneacuteraliteacutes
- 2 Bilan initial
-
- 21 Bilan standard
- 22 Options
-
- 3 Informations minimales pour preacutesenter un dossier de cancer du cocirclon en RCP
- 4 Anatomo-pathologie
- 5 Classifications TNM 2017 (8egraveme eacutedition) cancers colorectaux
-
- 51 Classification clinique TNM
-
- 511 T- Tumeur primitive
- 512 N- Adeacutenopathies reacutegionales
- 513 M-Meacutetastases agrave distance
-
- 52 Classification histopathologique pTNM
- 53 Groupement par stade
- 54 Classification OMS de leacutetat geacuteneacuteral
-
- 6 Cancer non meacutetastatique
-
- 61 Conduite agrave tenir initiale
- 62 Attitude peropeacuteratoire
- 63 Attitude en preacutesence dun reacutesidu tumoral
- 64 Attitude postopeacuteratoire pour un adeacutenocarcinome localiseacute
- 65 Options de chimiotheacuterapie adjuvante
-
- 651 Stade II
- 652 Stade III
-
- 7 Cancer meacutetastatique
-
- 71 Meacutetastases heacutepatiques
- 72 Recommandations techniques chirurgicales
-
- 721 Meacutetastases heacutepatiques synchrones
- 722 Meacutetastases heacutepatiques meacutetachrones
-
- 73 Meacutetastases pulmonaires
- 74 Prise en charge des meacutetastases peacuteritoneacuteales (MP) dorigine colorectale
-
- 741 Score
- 742 Arbres deacutecisionnels
-
- 75 Meacutetastases ovariennes
- 76 Second-look chirurgical + CHIP
- 77 Options de chimiotheacuterapie
-
- 771 Meacutetastases opeacuterables
- 772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables
- 773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables
-
- 8 Chirurgie
-
- 81 Type de chirurgie
- 82 Indications particuliegraveres
-
- 9 Surveillance
-
- 91 Surveillance standard
- 92 Recommandations
-
- 10 Oncogeacuteneacutetique
-
- 101 Formes familiales de cancers colorectaux
-
- 1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
- 1012 Analyse somatique
- 1013 Syndrome de Lynch
- 1014 Autres diagnostics
- 1015 Surveillance
-
- 102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)
-
- 1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
- 1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)
- 1023 Parmi les polyposes adeacutenomateuses
- 1024 Autres syndromes
- 1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiens
-
- 11 Essais cliniques
- 12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapie
-
- 121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique
-
- 1211 FOLFOX 4
- 1212 FOLFOX 6 modifieacute
- 1213 LV5FU2
- 1214 LV5FU2 simplifieacute
- 1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)
-
- 122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique
-
- 1221 FOLFIRI
- 1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan
- 1223 FOLFIRI 3
- 1224 FOLFOX 6
- 1225 TOMOX
- 1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRI
- 1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRI
- 1228 FOLFOXIRI
- 1229 FOLFIRINOX
- 12210 XELOX
- 12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecan
- 12212 FOLFIRI + ceacutetuximab
- 12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)
- 12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
- 12215 LV5FU2 + mitomycine C
- 12216 LV5FU2 + beacutevacizumab
- 12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)
- 12218 FOLFOX + panitumumab
- 12219 FOLFIRI + panitumumab
- 12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
- 12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
- 12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
- 12223 TAS 102 (LONGSURFreg)
-
- 13 Bibliographie
-
772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables(Douillard 2013 Falcone 2007 Hurwirtz 2004 Loupakis 2014 Masi 2006 Masi 2011 Ychou 2011 Fuchs 2007 Bokemeyer 2009 Van Cutsem 2009)
FOLFOXIRI ou FOLFIRINOX plusmn beacutevacizumabFOLFIRI - ceacutetuximab si RAS non muteacuteFOLFOX - ceacutetuximab si RAS non muteacuteFOLFOX - panitumumab si RAS non muteacuteFOLFIRI - beacutevacizumab (arrecircter le beacutevacizumab au moins 5 semaines avant la chirurgie)FOLFOX - beacutevacizumab (arrecircter le beacutevacizumab au moins 5 semaines avant la chirurgie)XELOX-beacutevacizumab (arrecircter le beacutevacizumab au moins 5 semaines avant la chirurgie)Si contre-indication au 5-Fluorouracile
raltitrexed-oxaliplatine (TOMOX) ou IRINOXceacutetuximabirinoteacutecan (si RAS non muteacute)
Recommandations de la Feacutedeacuteration Francophone de Canceacuterologie Digestive (FFCD) les meacutetastases sont agrave opeacuterer degraves quelles deviennent reacuteseacutecables (sans attendre au-delagrave de 4 mois)respect dun deacutelai de 4 agrave 6 semaines apregraves la chimiotheacuterapie avant dopeacutererpour les patients opeacutereacutes une chimiotheacuterapie de 6 mois au total est recommandeacutee (preacute- et postopeacuteratoire)
773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables(Kopetz 2009)
La reacutesection de la tumeur primitive ne fait pas lobjet dun consensus Seules 7 des tumeurs primitives laisseacutees en place neacutecessitent unereacuteintervention en cours deacutevolutionOption inclusion essai PRODIGE 30 - CLIMAT
7731 1 Chimiotheacuterapie de 1egravere ligne(Adams 2011 Douillard 2010 Ducreux 2011 Hochster 2008 Koopman 2007 Tveit 2012 Seymour 2007)
Il est neacutecessaire de rechercher au preacutealable une mutation RAS BRAF et MSI sur la tumeur primitive ou sur les meacutetastases (voir lexemple deFormulaire de demande de recherche de mutations RAS)Chez les patients preacutesentant des facteurs preacutedictifs de faible eacutevolutiviteacute (LDH et phosphatases alcalines normales bon eacutetat geacuteneacuteral (OMS 0-1) unseul site meacutetastatique tumeur non symptomatique) et souhaitant privileacutegier la qualiteacute de vie une strateacutegie progressive avec utilisation dunemonotheacuterapie en 1 ligne peut ecirctre consideacutereacutee Peuvent ecirctre utiliseacutes
FOLFIRI plusmn beacutevacizumabFOLFOX plusmn beacutevacizumabFOLFIRI plusmn ceacutetuximab si RAS non muteacuteFOLFOX + panitumumab si RAS non muteacuteFOLFIRI + panitumumab si RAS non muteacutepanitumumab si RAS non muteacuteLV5FU2 plusmn beacutevacizumabXELODA plusmn beacutevacizumabXELOX plusmn beacutevacizumabFOLFOX plusmn ceacutetuximab si RAS non muteacuteFOLFOXIRI plusmn beacutevacizumab
Si contre-indication au 5-FluorouracileIRINOXTOMUDEXirinoteacutecan monotheacuterapieTOMOXTOMIRIceacutetuximabirinoteacutecan (si RAS non muteacute)
egravere
77311 Reacuteeacutevaluation apregraves 2 agrave 3 mois de chimiotheacuterapie
(Chibaudel 2009 Labianca 2010 Locker 2006 Maughan 2003)
Standard reacuteeacutevaluation toujours par la mecircme meacutethode dimagerie (scanner plusmn IRM) Le PET-Scan ne peut ecirctre utiliseacute comme meacutethodedeacutevaluation de la reacuteponse tumorale (risque de faux neacutegatifs sous chimiotheacuterapie) Option dosage de lACE (toujours par le mecircme laboratoire) surtout si maladie non mesurable En cas de reacuteponse discussion de la reacuteseacutecabiliteacute en RCP notamment si un seul organe envahi (poumon foie peacuteritoine) En cas de stabiliteacute ou de reacuteponse mais avec leacutesions restant non reacuteseacutecables
discussion de la poursuite de la chimiotheacuterapie (mecircme protocole jusquagrave progression ou toxiciteacute)ou traitement dentretien par monotheacuterapie (essai OPTIMOX) ou association 5-Fluorouracile + beacutevacizumab (essai CAIRO 3)ou pause theacuterapeutique (notamment si les marqueurs se sont normaliseacutes ou si un seul site meacutetastatique) avec surveillance reacuteguliegravere tousles 2 mois et reprise de la chimiotheacuterapie degraves progression -gt agrave discuter avec le patient
En cas de progression chimiotheacuterapie de 2 ligneegraveme
7732 2 Chimiotheacuterapie de 2egraveme ligne(Arnold 2012 Bidard 2009 Cunningham 2004 Giantonio 2007 Peeters 2010 Van Cutsem 2012)
A discuter si progression et en fonction de leacutetat geacuteneacuteralQuand il y a progression apregraves une premiegravere ligne agrave base de chimiotheacuterapie + beacutevacizumab on peut envisager un changement de chimiotheacuterapieavec le maintien dun traitement antiangiogeacutenique en deuxiegraveme ligne
Peuvent ecirctre utiliseacutes FOLFIRI + aflibercept (patients traiteacutes preacutealablement par FOLFOX)
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 9 sur 30
FOLFIRI-beacutevacizumabFOLFOX-beacutevacizumabXELOX-beacutevacizumabFOLFIRI-ceacutetuximab (si RAS non muteacute)FOLFIRI-panitumab (si RAS non muteacute)FOLFIRI 3FOLFIRIFOLFOXIRINOXXELOXpanitumumab (si RAS non muteacute)
Si contre-indication au 5-Fluorouracile TOMOXirinoteacutecanTOMIRI
7733 3 Chimiotheacuterapie de 3egraveme ligne ou au-delagrave(Van Cutsem 2007 Grothey 2013)
A discuter si progression en fonction de leacutetat geacuteneacuteral du patient Peuvent ecirctre utiliseacutes
irinoteacutecan-ceacutetuximab (si RAS non muteacute)FOLFIRIFOLFOXFOLFIRI 3XELOXceacutetuximab monotheacuterapie (si RAS non muteacute)TOMOXTOMIRIirinoteacutecanpanitumumab (si RAS non muteacute)TAS 102regorafeacutenib (si bon eacutetat geacuteneacuteral)
8 ChirurgieCe reacutefeacuterentiel a eacuteteacute eacutelaboreacute en inteacutegrant la recommandation produite par la Socieacuteteacute Franccedilaise de Chirurgie Digestive (SFCD) et lAssociation de ChirurgieHeacutepatobiliaire et de Transplantation Heacutepatique (ACHBT) intituleacutee Canceacuterologie digestive pratiques chirurgicales Elle a reccedilu le label INCa-HAS enfeacutevrier 2009 Le texte argumenteacute des recommandations (version longue) est disponible sur le site de l INCa ainsi quune version syntheacutetique
81 Type de chirurgie(COSTSG 2004 Le Voyey 2003)
Le type de reacutesection chirurgicale varie en fonction du siegravege de la tumeur et dans certaines situations particuliegraveresChirurgie possible sous cœlioscopie sauf si T4 ou carcinose peacuteritoneacuteale
Mettre des clips si une radiotheacuterapie compleacutementaire est agrave envisagerPreacuteciser sur la demande drsquoanatomo-pathologie sil existe ou non des meacutetastases (pour leacutetablissement du TNM)Nombre minimum de ganglions agrave preacutelever 12
82 Indications particuliegraveres(Jaeck 2003)
Formes compliqueacuteesOcclusion (eacutevaluer la possibiliteacute dune deacuterivation digestive ou exeacuteregravese La prothegravese colique est agrave retenir en dernier recours si aucune strateacutegiecurative nest ou ne sera envisageable)Perforation type et technique de chirurgie optionnels fonction de la localisation acircge eacutetat geacuteneacuteral (colectomie totale chirurgie en plusieurs temps)
9 Surveillance(Desch 2005 Figueredo 2003 Tsikitis 2009)
91 Surveillance standard
Examen clinique Tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
92 RecommandationsSurveillance par imagerie Chez les patients susceptibles decirctre reacuteopeacuterables en cas de deacutecouverte de meacutetastases
Coloscopie Controcircle agrave 2-3 ans puis tous les 5 ans
Cas particuliers 0 coloscopie initiale incomplegravete controcircle dans les 6 mois
preacutesence de 3 adeacutenomes dont un gt1 cm ou contingent villeux controcircle agrave 1 an
syndrome de Lynch controcircle endoscopique avecchromoendoscopie agrave lindigo carmin tous les 1 agrave 2 ans
ScannerEn cas danteacutecedents de meacutetastases traiteacutees surveillance par scanner
Cocirclon
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thoraco-abdomino-pelvien
Option eacutechographie abdominaleassocieacutee agrave un scanner thoracique injecteacute
Tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
ACE Tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
Le morpho-TEP nest pas un examen recommandeacute au titre de la surveillance Il est indiqueacute en cas de doute ou en cas deacuteleacutevation confirmeacutee de lACE avecimagerie conventionnelle normale
10 Oncogeacuteneacutetique(INCa 2009)
101 Formes familiales de cancers colorectaux1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
(Benamouzig 2005)
Une consultation en oncogeacuteneacutetique est indispensable pour effectuer une eacutevaluation familiale prescrire et reacutealiser le diagnostic moleacuteculaire etenvisager la prise en charge ulteacuterieure des apparenteacutes apregraves avoir preacuteciseacute leur statut geacuteneacutetique Le diagnostic geacuteneacutetique doit ecirctre reacutealiseacute en premierchez le parent atteint (cas-index ou proposant) ou chez le cas probant (personne vivante porteuse de la maladie qui a la probabiliteacute la plus eacuteleveacuteedecirctre un cas geacuteneacutetique) La surveillance familiale repose sur le statut geacuteneacutetique de lindividu Une consultation doncogeacuteneacutetique avec accompagnementpsychologique sera proposeacutee Le diagnostic repose sur les constatations cliniques et endoscopiques et sera confirmeacute par lanalyse moleacuteculaire Celle-ci devra ecirctre effectueacutee apregraveseacutevaluation familiale soigneuse dans le cadre dune consultation doncogeacuteneacutetique apregraves obtention dun consentement eacuteclaireacute Cette eacutevaluation neacutecessitede transmettre au consultant en oncogeacuteneacutetique les reacutesultats des examens endoscopiques ainsi que des comptes-rendus anatomo-pathologiques despolypes dont lexeacuteregravese a eacuteteacute pratiqueacuteeUne deacutecision de chirurgie prophylactique doit faire lobjet dune concertation pluridisciplinaire entre chirurgien gastroenteacuterologue et oncogeacuteneacuteticien
1012 Analyse somatique10121 Diagnostic moleacuteculaire
Le consentement nest pas neacutecessaire pour lanalyse immunohistochimique ni pour la recherche dinstabiliteacute des microsatellites sur les fragmentstumoraux Il sera demandeacute par loncogeacuteneacuteticien pour la recherche de mutation constitutionnelleUne RCP de recours en oncogeacuteneacutetique permet de discuter de lanalyse des gegravenes agrave reacutealiser
Teacuteleacutecharger les arbres deacutecisionnels
10122 Etude de linstabiliteacute tumorale des microsatellites
MSS stabiliteacute des microsatellites (anciennement RER - replication error -) ou pMMR (proficient MisMatch Repair)MSI instabiliteacute des microsatellites (anciennement RER + replication error +) ou dMMR (deficient MisMatch Repair)
au moins 2 microsatellites instables (sur les 5 testeacutes)En preacutesence dune tumeur MSI lanalyse immunohistochimique de la piegravece tumorale peut reacuteveacuteler une perte dexpression isoleacutee de la proteacuteineMLH1 ou coupleacutee des proteacutenies MLH1 et PMS2 une analyse geacuteneacutetique compleacutementaire est alors neacutecessaire sur la piegravece tumorale recherche dela mutation V600E du gegravene BRAF et recherche dune hypermeacutethylation du promoteur du gegravene MLH1 qui si elles sont preacutesentes sont en faveurdu caractegravere sporadique de la tumeur Une instabiliteacute des microsatellites (MSI) est retrouveacutee dans environ 15 des CCR 3 correspondent agrave des syndromes de Lynch 12 agrave desformes sporadiques (non familiales) avec hypermeacutethylation du promoteur du gegravene MLH1 (et souvent mutation V600E du gegravene BRAF )Linstabiliteacute des microsatellites (MSI) nest donc pas speacutecifique du syndrome de Lynch mais doit faire poursuivre les investigations Dans certains casde patients porteurs de mutation MSH6 lanalyse somatique peut ecirctre en deacutefautEn cas de deacuteficit MMR la conclusion du test doit indiquer srsquoil srsquoagit drsquoune anomalie sporadique (acquise) ou fortement eacutevocatrice drsquounsyndrome de Lynch (familial) avec alors la mention laquo indication drsquoune consultation drsquooncogeacuteneacutetique raquo Plus preacuteciseacutement concernant lerisque familial lrsquoune des trois interpreacutetationsconclusions suivantes doit figurer sur le compte rendu (recommandations INCa)
Les reacutesultats des tests somatiques recherchant une deacuteficience du systegraveme MMR sont fortement eacutevocateurs drsquoun syndrome de Lynch Dans cecontexte une consultation drsquooncogeacuteneacutetique doit ecirctre proposeacutee Vous trouverez ci-apregraves les coordonneacutees des sites de consultation de la reacutegionet des reacutegions limitrophes
Les reacutesultats des tests somatiques recherchant une deacuteficience du systegraveme MMR ne sont pas en faveur du diagnostic de syndrome de LynchCes reacutesultats doivent neacuteanmoins ecirctre interpreacuteteacutes en fonction des donneacutees cliniques de la personne et de ses anteacuteceacutedents familiaux Si lecontexte clinique etou familial est tregraves eacutevocateur drsquoune preacutedisposition geacuteneacutetique agrave une pathologie autre que le syndrome de Lynch uneconsultation drsquooncogeacuteneacutetique est conseilleacutee
Les reacutesultats des tests somatiques recherchant une deacuteficience du systegraveme MMR ne permettent pas drsquoeacutemettre une conclusion preacutecise en faveurou deacutefaveur drsquoun diagnostic potentiel de syndrome de Lynch
10123 Recherche de linstabiliteacute tumorale des microsatellites
A demander devant tout cancer colorectal ou un cancer de lendomegravetre et un cancer de lintestin gregravele diagnostiqueacute avant lacircge de 70 ans pouvant faireeacutevoquer un syndrome de Lynchsans notion dacircge sil existe un anteacuteceacutedent familial de cancer du spectre du syndrome de Lynch chez un apparenteacute du premier degreacute (fratrieparents enfants)polypes deacutegeacuteneacutereacutes (en soulignant que la sensibiliteacute du test est bien moindre sur un tel tissu)
1013 Syndrome de Lynch10131 Deacutefinitions
(Boland 2010 Olschwang 2004)
Cancers du spectre Lynch eacutetroit Cancers du spectre Lynch eacutelargi ceux du spectre eacutetroit + ceux ci-dessous
adeacutenocarcinome colorectal cancer de lovaireadeacutenocarcinome de lendomegravetre cancer de lestomac
Cocirclon
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adeacutenocarcinome de lintestin grecircle cancer des voies biliairescancer des voies urinaires excreacutetrices glioblastomes tumeurs cutaneacutees (adeacutenomes et carcinomes seacutebaceacutes keacuteratoacanthomes) cancer du pancreacuteas
10132 Indications de consultations en oncogeacuteneacutetique pour syndrome de Lynch
Le patient doit ecirctre adresseacute en consultation doncogeacuteneacutetique avec ses comptes-rendus dendoscopie danatomo-pathologie et chirurgicauxTout patient atteint dun cancer colorectal ou de lendomegravetre diagnostiqueacute agrave moins de 50 ans quel que soit son statut MSS ou MSITout patient atteint dun cancer colorectal ou de lendomegravetre ayant un anteacuteceacutedent personnel (synchrone ou meacutetachrone) ou familial (apparenteacute aupremier ou second degreacute) de cancer du spectre large de Lynch
Tout patient dont le cancer preacutesente une instabiliteacute des microsatellites (MSI) avec en immunohistochimie une perte isoleacutee de proteacuteines MSH2ou MSH6 ou PMS2 Dans le cas dune perte isoleacutee de la proteacuteine MLH1 ou coupleacutee des proteacuteines MLH1 et PMS2 une analyse geacuteneacutetiquecompleacutementaire est neacutecessaire sur la piegravece tumorale recherche de mutation V600E du gegravene BRAF et recherche dune hypermeacutethylation dupromoteur du gegravene MLH1 qui si elles sont preacutesentes sont en faveur du caractegravere sporadique de la tumeur Dans ce cas il ny a pasdindication agrave reacutealiser une consultation doncogeacuteneacutetique sauf sil existe une histoire familiale eacutevocatrice dune preacutedisposition (apparenteacute aupremier degreacute avec cancer du spectre de Lynch)
Tout patient dont la famille reacutepond aux critegraveres dAMSTERDAM II mecircme sil est atteint dun cancer MSSLes apparenteacutes dun cas index atteint dun syndrome de Lynch avec identification dune mutation deacuteleacutetegravere sur un des gegravenes MMR ( MLH1 MSH2MSH6 PMS2)
10133 Critegraveres dAmsterdam II
Les critegraveres dAmsterdam II sont peu sensibles un grand nombre de porteurs de mutations sur les gegravenes de reacuteparation de lADN (mismatchrepair MMR) ne reacutepondent pas agrave ces critegraveres Il ne faut donc pas se limiter agrave ces critegraveres pour laccegraves agrave une consultation doncogeacuteneacutetiquePar ailleurs ils peuvent eacutegalement identifier des patients non Lynch (cancers du cocirclon familial) Environ 60 des familles remplissant les critegraveresdAmsterdam ont un syndrome de Lynch et environ 40 ont une forme familiale de cancer colorectalLes critegraveres dAmsterdam II modifieacutes sont les suivants
au moins 2 sujets atteints de cancer (spectre eacutetroit) ou dadeacutenome colorectal gt1 cm de diamegravetresujets atteints lieacutes au premier degreacute sur 2 geacuteneacuterations (parent-enfant)lun au moins sest reacuteveacuteleacute avant lacircge de 50 ans (40 ans si adeacutenome)
Plus dinformations sur le site de lassociation HNPCC-LYNCH
MSS
Consultation doncogeacuteneacutetique
Recherche dinstabiliteacute des microsatellites sur preacutelegravevement tumoral reacutealiseacutee par une plateforme de geacuteneacutetique moleacuteculaire des cancers Immunohistochimie reacutealiseacutee dans un laboratoire danatomo-cyto-pathologie
Anatomopathologie eacutevocatrice colloiumlde mucineux Crohn-like(critegraveres de Bethesda)
Recherche dinstabiliteacute des microsatellitespar biologie moleacuteculaire
+ IHC sur la tumeur
Patient preacutesentant les critegraverescliniques de Bethesda reacuteviseacutes
- cancer du cocirclon avant 50 ans- sujet avec un anteacuteceacutedent personnel de cancer
du spectre Lynch CCR synchroneou meacutetachrone ou cancer extra-colique
du spectre Lynch quel que soit lacircge au diagnostic- CCR diagnostiqueacute lt60 ans avec caracteacuteristiques
anatomopathologiques eacutevocatrices- CCR avec au moins un apparenteacute au premier degreacute atteint dun cancerdu spectre Lynch eacutelargi avec lun des cancers diagnostiqueacute avant 50 ans
- CCR diagnostiqueacute chez un individu ayant au moins2 apparenteacutes au premier ou second degreacute atteint dun cancer
du spectre Lynch eacutelargi quel que soit lacircge au diagnostic
Recherche dinstabiliteacute des microsatellitespar biologie moleacuteculaire
+ IHC sur la tumeur
Pateint lt70 ans preacutesentantun cancer colorectal etsans hisotire familiale
MSI
Pas dindication de consultationdoncogeacuteneacutetique mais orientation
possible si - agreacutegation familiale de cancers du cocirclon
- association de cancers du cocirclonet de lendomegravetre
- association de cancers du cocirclonet au moins 5 polypes adeacutenomateux
La recherche dune deacuteficience du systegraveme MMR au sein des tumeurs du spectre du syndrome de Lynch doit ecirctre effectueacutee devant un cancer colorectal diagnostiqueacute avant 60 ansou un cancer colorectal ET une histoire personnelle OU familiale eacutevocatrice drsquoun syndrome de Lynch quel que soit lrsquoacircge ou lediagnostic
Cocirclon
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Tumeur avec instabiliteacute microsatellitaire+
perte dexpression des proteacuteines MLH1 et PMS2
Perte dexpression dune oudeux proteacuteine(s) MMR
OUInterpreacutetation
difficile
Cancer colorectal diagnostiqueacute avant 60 ansOU
Cancer colorectal ET histoire personnelle OU familialeeacutevocatrice dun syndrome de Lynch quel que soit lacircge
ou le diagnostic
Oslash
Mutation BRAF
Oslash
Pas de perte dexpression
Oslash
Pas de mutationBRAF
Hypermeacutethylationde MLH1
Pas dinstabiliteacutedes microsatellites
Pas dhypermeacutethylationde MLH1
OU
Test moleacuteculaire MSI
Mutation
IHC sur les 4proteacuteines MMR
Hypermeacutethylationdu promoteur
MLH1
Tumeur avec instabiliteacute microsatellitaire+
perte dexpression des proteacuteines MSH2 et MSH6OU
perte dexpression isoleacutee de la proteacuteine MSH6OU
perte dexpression isoleacutee de la proteacuteine PMS2
Testmoleacuteculaire MSI
Consultation doncogeacuteneacutetique
Instabiliteacute micro-satellitaire
OUInterpreacutetation
difficile
Immunohistochimiesur les 4 proteacuteines MMR
Oslash Un reacutesultat qui nest pas en faveur du diagnostic de syndrome de Lynch doit neacuteanmoins ecirctre interpreacuteteacute en fonctiondes donneacutees cliniques du patient et de ses anteacuteceacutedents familiaux particuliegraverement lorsquune preacutedisposition geacuteneacutetique
agrave une pathologie digestive autre que le syndrome de Lynch est suspecteacutee ou envisageacutee
(INCa 2016)
1014 Autres diagnostics10141 Syndrome Lynch-like
Le syndrome de Lynch-like correspond agrave une famille pour laquelle la recherche de mutations constitutionnelles chez le cas-index sestreacuteveacuteleacutee non informative (impossibiliteacute didentifier la mutation associeacutee au risque de cancer de la famille) alors que lanalyse de la piegravecetumorale eacutevoque manifestement un syndrome de Lynch (notamment absence de mutation BRAF ni drsquohypermeacutethylation MLH1) Lepheacutenotype MSI pourrait ecirctre en lien avec la preacutesence de deux eacuteveacutenements survenus au niveau de la tumeur dans un gegravene MMR le plussouvent drsquoorigine somatique Toutefois il a eacuteteacute deacutemontreacute que des mutations constitutionnelles dans drsquoautres gegravenes controcirclant lacorrection des erreurs de lrsquoADN tels MUTYH POLE ou POLD1 peuvent dans certains cas ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenotype MSI dans latumeur en raison de lrsquoalteacuteration somatique des gegravenes MMR Une consultation de geacuteneacutetique est alors neacutecessaire pour adapter lasurveillance clinique
10142 Cancer du cocirclon familial (Syndrome X)(Lindsor 2005 Vasen 2010)
DeacutefinitionAgreacutegation familiale de cancers colorectauxCritegraveres dAmsterdam II remplisPas de deacutefaillance du systegraveme MMR pas dinstabiliteacute des microsatellites (MMS) etou expression normale des proteacuteines codeacutees par les gegravenesMMR en immunohistochimie
Particulariteacutes eacuteventuellesMoindre risque de cancers colorectaux au cours de la viePas de localisation colique preacutefeacuterentielleAcircge au diagnostic de cancer colorectal plus tardifPas de test geacuteneacutetique preacutedictif pour les apparenteacutes
1015 SurveillanceDes reacuteseaux daccompagnement du suivi des personnes preacutedisposeacutees heacutereacuteditairement aux cancers sont mis en place avec des consultants enoncogeacuteneacutetique sous leacutegide de lINCa
Reacuteseau GENECAL Reacuteseau GENECAL Alsace 0388115253Reacuteseau GENECAL Lorraine 0383155083 0383155084
Reacuteseau ONCOGENE Reacuteseau ONCOGENE Champagne-Ardenne 0326369407Reacuteseau ONCOGENE Franche-Comteacute 0381218608
10151 Personnes concerneacutees
La surveillance sapplique (cas-index et apparenteacutes)
Cocirclon
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aux personnes porteuses dune mutation constitutionnelle dun gegravene MMR (mismatch repair) cest-agrave-dire avec un syndrome de Lynch confirmeacuteagrave celles en attente dun reacutesultat de recherche dune mutation constitutionnelle avec une analyse somatique eacutevocatrice dun syndrome de Lynch(ou analyse somatique impossible)agrave celles ayant refuseacute soit la proposition de diagnostic constitutionnel soit la consultation doncogeacuteneacutetique
La surveillance doit ecirctre discuteacutee en RCP doncogeacuteneacutetique en fonction de larbre geacuteneacutealogique en cas de syndrome Lynch-likecancer du cocirclon familial (Syndrome X)
10152 Examens agrave reacutealiser
Une coloscopie totale avec coloration (chromo-endoscopie agrave lindigo carmin) reacutealiseacutee degraves lacircge de 20 ans avec un intervalle maximum de 2ans si coloscopie normale avec preacuteparation correcte (selon les recommandations de la SFED) En cas de preacuteparation insuffisante refaire lacoloscopie dans les plus brefs deacutelais La deacutecouverte dun adeacutenome gt1cm agrave contingent villeux ou en dysplasie de haut grade doit faire discuter duneintervention chirurgicaleIl est preacuteconiseacute de reacutealiser une gastroscopie lors de la premiegravere coloscopie avec recherche plusmn eacuteradication dHelicobacter pylori Lasurveillance ulteacuterieure tous les 2 ans nest recommandeacutee formellement quen preacutesence dun cas dans la familleUne bandelette urinaire annuelle sera faite pour rechercher une heacutematurie microscopique en cas danteacuteceacutedent familial de cancer des voiesexcreacutetrices urinairesUn examen gyneacutecologique tous les 2 ans agrave partir de lacircge de 30 ans
avec eacutechographie endo-vaginale avec mesure de leacutepaisseur endomeacutetrialeavec preacutelegravevement endomeacutetrial avec aspiration par pipelle de Cornier En cas de dysplasie aveacutereacutee lhysteacuterectomie doit ecirctre reacutealiseacutee
10153 Chirurgie prophylactique dun syndrome de Lynch(Bonadona 2011 INCa 2009)
Chirurgie prophylactiqueLa colectomie prophylactique nest pas indiqueacuteeDiscuter hysteacuterectomie et annexectomie bilateacuterale apregraves accomplissement du projet parental agrave partir de 40 ans
Chirurgie prophylactique colorectale en cas de cancer coliqueDeux interventions sont possibles colectomie segmentaire ou colectomie subtotale avec anastomose ileacuteo-rectale (deacutecision apregraves concertationen tenant compte essentiellement de lrsquoacircge du patient et de son choix apregraves qursquoil a eacuteteacute informeacute des risques et beacuteneacutefices de ces techniques)Les sujets jeunes atteints de cancers preacutecoces sont probablement les meilleurs candidats agrave une colectomie subtotale avec anastomose ileacuteo-rectale
Chirurgie prophylactique colorectale en cas de cancer rectalLorsque la conservation sphincteacuterienne est possible proctectomie avec anastomose colo-anale et reacuteservoir colique ou coloproctectomie avecanastomose ileacuteo-anale (deacutecision apregraves concertation en tenant compte essentiellement de lrsquoacircge du patient et de son choix apregraves qursquoil a eacuteteacuteinformeacute des risques et beacuteneacutefices de ces techniques) Les sujets jeunes atteints de cancers du rectum diagnostiqueacutes agrave un stade preacutecoce sontprobablement les meilleurs candidats agrave la coloproctectomie totale avec anastomose ileacuteo-analeLorsque la conservation sphincteacuterienne nest pas possible amputation abdominopeacuterineacuteale avec colostomie (intervention privileacutegieacutee compte-tenu des seacutequelles moindres de la colostomie par rapport agrave lileacuteostomie) ou coloproctectomie totale avec ileacuteostomie
10154 Surveillance des formes familiales dun cancer colorectal non MMR(Olschwang 2004 INCa 2009 Vasen 2010)
Coloscopie tous les 3 ans
102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
(Stoffel 2015 INCa 2009)
La recherche de la mutation causale doit ecirctre ideacutealement reacutealiseacutee sur le cas-index porteur de la polyposeLa recherche de la mutation identifieacutee chez le cas index peut ecirctre proposeacutee chez les apparenteacutes degraves lacircge de 10 ans (en pratique entre 8 et 12 ans)
10211 Examens cliniques annuels
Abdominal examen abdominal en raison du risque de tumeur desmoiumlde Echographie abdominale et IRM au moindre doute Un avismultidisciplinaire est indispensable aupregraves dune RCP laquo Sarcomes des tissus mous et des viscegraveres raquoNeurologique risque de meacutedulloblastomeThyroiumldien palpation simple annuelle Avis speacutecialiseacute (endocrinologue) et eacutechographie thyroiumldienne annuelle (risque de cancer thyroiumldien)
10212 Surveillance coloscopique et chirurgie
Une surveillance au cas par cas peut ecirctre requise selon lavis de loncogeacuteneacuteticien (ORPHANET)La surveillance coloscopique devra commencer degraves lacircge de 12 ans (entre 10 et 12 ans si le patient est porteur de la mutation familiale oude faccedilon systeacutematique en cas dimpossibiliteacute didentifier la mutation familiale)
De 12 agrave 20 ans coloscopie complegravete annuelle indigo carmin pancolique avec 6 biopsies par segment (cocirclon D cocirclon transverse cocirclonG rectum) sur les polypes visibles en ciblant les plus gros etou anormaux
Lacircge de la chirurgie (colectomie) prophylactique deacutepend du pheacutenotype colorectalAvant 20 ans si le risque de deacutegeacuteneacuterescence apparaicirct eacuteleveacute nombre de polypes dysplasie de haut grade leacutesion ulceacutereacutee ou de grande taille(gt15 mm)Vers 25-30 ans seulement si peu de polypes (moins de 20 avec coloration petite taille lt5 mm et dysplasie de bas grade) mais attention lerisque de deacutegeacuteneacuterescence devient significatif agrave partir de 25 ans
Le type de chirurgie est fonction de la seacuteveacuteriteacute de latteinte colique et rectale Si seacutevegravere gt1000 adeacutenomes coliques ou plus de 20 adeacutenomes rectaux apregraves coloration la coloprotectomie totale avec anastomose ileacuteo-analeest recommandeacutee en premiegravere intention Le risque dinfertiliteacute doit ecirctre discuteacute de faccedilon deacutetailleacutee avec les jeunes patientes deacutesireuses degrossesse avant linterventionLa colectomie totale avec anastomose ileacuteo-rectale est recommandeacutee sil y a moins de 1000 polypes coliques et moins de 5 adeacutenomes rectauxapregraves coloration sans dysplasie de haut gradeEntre 6 et 19 polypes dans le rectum la discussion seacutetablira au cas par casDans les cas dimpossibiliteacute de surveillance rigoureuse du rectum restant une anastomose ileacuteo-anale peut ecirctre indiqueacutee mecircme pour une
Cocirclon
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atteinte modeacutereacuteeApregraves anastomose ileacuteo-rectale surveillance annuelle du rectum restant en deacutebutant 6 mois apregraves la chirurgie La coloration de latotaliteacute du rectum agrave lindigo carmin est recommandeacutee de mecircme que la pratique systeacutematique de biopsies (au moins 10) destruction desadeacutenomes de petite tailleEn cas de croissance incontrocirclable des polypes (gt30 etou polypes gt1 cm etou de dysplasie de haut grade) la surveillance est rapprocheacutee agrave6 mois et une proctectomie est agrave discuterSurveillance du reacuteservoir ileacuteal apregraves coloproctectomie et anastomose ileacuteo-anale suivi endoscopique avec chromoendoscopie agrave lindigocarmin agrave 6 mois 1 an puis tous les 2 ans en labsence dadeacutenome ou de muqueuse rectale reacutesiduelle Biopsies multiples Traitementendoscopique en fonction du nombre de la taille et de lexistence de dysplasie seacutevegravere
10213 Surveillance du tube digestif haut
Gastroscopie lors de la premiegravere coloscopie (ou du moins avant 15 ans gastroscopie de reacutefeacuterence) pour deacutetecter des leacutesions ampullaires preacutecocespuis duodeacutenoscopie avant 25 ans
Estomac pas de surveillance particuliegravere pour les polyposes fundiques glandulokystiques En revanche surveillance de lantre et biopsiesdes leacutesions suspectesDuodeacutenum et jeacutejunum proximal la surveillance requiert un endoscope long agrave vision axiale pour lexploration jeacutejunale proximale et unduodeacutenoscope (endoscope agrave vision lateacuterale) pour lexploration duodeacutenale ampullaire
Il est recommandeacute de reacutealiser lexamen sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec coloration agrave lindigo carmin (la majoriteacute sont des adeacutenomes plans) Desbiopsies systeacutematiques devront ecirctre reacutealiseacutees en cas danomalies apregraves coloration (tous les polypes gt10 mm toute leacutesion de morphologiesuspecte) ainsi que des biopsies systeacutematiques de lampoule de Vater en eacutevitant lorifice pancreacuteatiqueLintervalle de surveillance peut ecirctre deacutefini en fonction du stade de Spiegelman le deacutelai maximum entre 2 endoscopies eacutetant de 3 ans pour lesstades les moins seacutevegraveres tous les ans pour les polyposes seacutevegraveres tous les 6 mois en cas de dysplasie de haut grade Une cartographie despolypes doit ecirctre reacutealiseacutee En cas de dysplasie de haut grade confirmeacutee un controcircle endoscopique avec nouvelles biopsies rapprocheacute agrave 6 semainesest recommandeacute et un traitement speacutecifique doit ecirctre discuteacute
10214 Classification de Spiegelman
Scores 1 point 2 points 3 pointsNombre de polypes 1-4 5-20 gt20Taille des polypes (mm) 1-4 5-10 gt10Histologie Tubuleux Tubulo-villeux VilleuxDysplasie Leacutegegravere Modeacutereacutee SeacutevegravereClassification en stades (pas de polype = stade 0)1-4 points = stade I 5-6 points = stade II 7-8 points = stade III 9-12 points = stade IV
Stade selon Spiegelman Intervalle de surveillance0III 3 ansIII 1 agrave 2 ansIV discuter chirurgie
10215 Modaliteacutes de surveillance duodeacuteno-jeacutejunale et indications theacuterapeutiques
Deacutebut Rythme Modaliteacutes Indications theacuterapeutiques
25 ans au plus tard En fonction du stadedeacutelai maximum de 2-3ans
AnestheacutesieDuodeacutenoscopie longue etexamen en vision axialeChromoscopie
Endoscopiques Chirurgicales
Adeacutenomes gt1 cmou en DHGou carcinomeintramuqueux
Adeacutenocarcinomessous-muqueuxStade IV deSpiegelman(discussion alternativeendoscopie)
1 uarr Une gastroscopie de reacutefeacuterence aura eacuteteacute reacutealiseacutee avant 15 ans
[1]
10216 Traitement
Il doit ecirctre discuteacute avec un centre expeacuterimenteacute (en endoscopie et chirurgie) Le traitement endoscopique ou chirurgical doit ecirctre discuteacute pour lesstades IV avec dysplasie seacutevegravere Le traitement endoscopique seul sera reacuteserveacute aux leacutesions superficielles sans cancer invasif
1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)10221 Patients porteurs de mutations bi-alleacuteliques du gegravene MUTYH
Surveillance Colorectale par coloscopie avec chromoendoscopie pancolique agrave lrsquoindigo carmin Cette surveillance doit commencer agrave 20 ans En cas denormaliteacute lrsquoexamen doit ecirctre renouveleacute agrave 25 ans et agrave 30 ans puis au minimum tous les 2 ans agrave partir de cet acircgeGastrique et duodeacutenale agrave partir de 25 ans En cas de normaliteacute cette surveillance est agrave renouveler agrave 30 ans puis au minimum tous les 2 ansagrave lrsquooccasion des coloscopies de surveillance En cas de polypose duodeacutenale le rythme de surveillance doit ecirctre adapteacute en fonction du degreacutede seacuteveacuteriteacuteDermatologique avec une consultation initiale de dermatologie qui a pour objectif de deacutetecter les tumeurs seacutebaceacutees
Chirurgie Chirurgie colorectale en cas de polypose deacutegeacuteneacutereacutee ou en cas de polypose non deacutegeacuteneacutereacutee si celle-ci nrsquoest pas laquo controcirclable raquo enendoscopieLa colectomie totale carcinologique avec anastomose ileacuteo-rectale est lrsquointervention de reacutefeacuterence en cas de polypose associeacutee agrave un cancercolique lorsque lrsquoatteinte rectale est compatible avec une conservation du rectumLa coloproctectomie carcinologique avec anastomose ileacuteo-anale est recommandeacutee en cas de polypose associeacutee agrave un cancer du rectum(lorsque la conservation sphincteacuterienne est possible) ou en cas de polypose associeacutee agrave un cancer colique et agrave une atteinte rectaleincompatible avec la conservation du rectum
10222 Apparenteacutes au premier degreacute de personnes avec polypose associeacutee agrave MUTYH porteurs dune des 2 mutations identifieacutees chez le cas-index
Lrsquoexistence possible drsquoun sur-risque de cancer colorectal chez ces apparenteacutes justifie la mise en place drsquoun deacutepistage endoscopique systeacutematiqueselon les modaliteacutes eacutetablies chez les apparenteacutes au premier degreacute de personnes atteintes de cancers colorectaux sporadiques
Cocirclon
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Coloscopies tous les 5 ans agrave partir de lrsquoacircge de 45 ans Lrsquoidentification et lrsquoexeacuteregravese drsquoau moins un polype adeacutenomateux laquo avanceacute raquo ou de polypesadeacutenomateux multiples (ge 3) lors drsquoune coloscopie doit conduire agrave rapprocher agrave 3 ans la date du controcircle ulteacuterieurAbsence drsquoindication agrave la mise en place drsquoun deacutepistage coloscopique chez les personnes avec mutation mono-alleacutelique du gegravene MUTYHapparenteacutees au-delagrave du premier degreacute agrave un patient atteint de polypose associeacutee agrave MUTYH
1023 Parmi les polyposes adeacutenomateusesDans les formes agrave heacutereacutediteacute dominante (mutation monoallegravelique) outre le gegravene APC (responable de la PAF) il existe les formes plusrares lieacutees aux gegravenes POLE et POLD1 (Polymerase proofreadingndashassociated polyposis) avec polypose modeacutereacutee cancer colorectal desurvenue preacutecoce et pour POLD1 risque de cancer de lrsquoendomegravetre et de tumeurs ceacutereacutebralesDans les formes agrave heacutereacutediteacute reacutecessive (mutations bialleacuteliques) outre le gegravene MUTYH il existe des formes plus rares lieacutees au gegraveneNTHL1 et celles lieacutees aux mutations bialleacuteliques des gegravenes MMR (CMMRD Constitutional mismatch repair deficiency) pourlesquelles agrave coteacute de polyposes et de cancers colorectaux de surveue preacutecoce des spectres tumoraux plus varieacutes sont deacutecrits (avecnotamment un deacutebut dans lrsquoenfance pour CMMRD)Plus rares sont les polyposes hamartomateuses qui preacutedisposent aussi au cancer colorectal Ce sont des affections geacuteneacutetiquesreacutepondant agrave un mode drsquoheacutereacutediteacute autosomique dominant parmi lesquelles on distingue le syndrome de Peutz-Jeghers (lieacute au gegraveneSTK11) preacutedisposant entre autres au cancer du sein le syndrome de polypose juveacutenile (lieacute aux gegravene BMPR1A et SMAD4) et lessyndromes lieacutes au gegravene PTEN (syndrome de Cowden et syndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba)Certaines polyposes festonneacutees (serrated polyposis) preacutedisposant au cancer colorectal ont eacuteteacute relieacutees au gegravene RNF43 etcertaines polyposes mixtes (associant des polypes de morphologie varieacutee hamartomateuse festonneacutee et adeacutenomateuse avec unrisque de cancer colorectal) ont eacuteteacute relieacutees au gegravene GRIM1Toutes ces situations rares doivent faire lrsquoobjet drsquoune consultation drsquooncogeacuteneacutetique qui selon les donneacutees personnellesfamiliales et les informations anatomopathogiques orientera les explorations geacuteneacutetiques agrave effectuer afin drsquoadapter le suivi meacutedicaldu cas index et de sa famille
Polyposes hyperplasiques
gegravenes
Polypose juveacutenileSMADA4 BMPR1A
Syndrome de CowdenPTen
Syndrome de Peutz-Jeghers
LKB1 STK11
Polypose associeacuteeagraveaux polymeacuterases
(oligopolyposesavec cancer du cocirclon
et de lendomegravetre)POLE POLD1
Polypose adeacutenomateusefamiliale APC
Polypose associeacutee - agrave MUTYH- agrave AXIN2
Cocirclon familialAmsterdam +
MMSGALNT12
Lynch-likeMSI
Perte dexpression duneproteacuteine MMR
Pas de mutation identifieacuteesur les gegravenes MMR testeacutes
Autres gegravenes MMR (partenaires alternatifs)
Syndrome de LynchMSI
Perte dexpression MMRMLH1MSH2MSH6PMS2
Autres polyposesPolyposeshamartomateuses
Syndrome de LynchLynch-like
Cocirclon familialPolyposes
adeacutenomateuses
Cancers colorectaux heacutereacuteditaires
1024 Autres syndromesSyndrome de Peutz-Jeghers Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Syndrome de Cowden Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Syndrome de Li et Fraumeni Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Cancer de lestomac familial Cf Estomac
1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiensA teacuteleacutecharger
11 Essais cliniquesADAGE PRODIGE 34 essai de phase III randomiseacute eacutevaluant la chimiotheacuterapie adjuvante apregraves reacutesection dun cancer du cocirclon de stade III chez des patientsde 70 ans et plus
Etablissements participants en Alsace Strasbourg Oncologie Liberale (Strasbourg) Centre Paul Strauss (Strasbourg) Hocircpital Louis Pasteur(Colmar)Etablissements participants en Lorraine CHRU de Nancy Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
COBEQOL eacutetude de cohorte eacutevaluant limpact de lassociation chimiotheacuterapie et beacutevacizumab en 1 ligne du cancer colorectal meacutetastatique sur la qualiteacutede vie relative des patients
Etablissements participants en Alsace Centre Paul Strauss (Strasbourg) Hocircpital Louis Pasteur (Colmar)Etablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)Etablissement participant en Franche-Comteacute CHRU de Besanccedilon
CLAVSYN intensification de la chimiotheacuterapie chez les patients preacutesentant un cancer colorectal meacutetastatique avec des taux eacuteleveacutes de Lactatedeacuteshydrogeacutenase et de Syndeacutecan-1 soluble
Etablissement participant en Alsace Hocircpital Louis Pasteur (Colmar)Etablissements participants en Franche-Comteacute CHRU Besanccedilon Hocircpital Nord Franche-Comteacute
CRONOS eacutetude observationnelle pour deacutecrire les deacutecisions de traitement en premiegravere ligne du cancer colorectal meacutetastatique et lrsquoutilisation du cetuximab
egravere
Cocirclon
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chez la population RAS sauvage en geacuteneacuteral et en fonction de lrsquoacircge Phase IVEtude post AMM non interventionnelleEtablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
PANIRINOX eacutetude de phase II comparant FOLFORINOX + Panitumumab versus mFOLFOX6 + Panitumumab dans les cancers colorectaux meacutetastatiqueschez des patients dont le statut B-RAF et RAS sauvage a eacuteteacute deacutetermineacute agrave partir de lrsquoanalyse de lrsquoADN tumoral
Etablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapiePreacuteambule le theacutesaurus de chimiotheacuterapie deacutecrit les protocoles utiliseacutes en situation adjuvante et en cas de maladie meacutetastatique ou de maladielocalement avanceacutee
121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique1211 FOLFOX 4
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Ypuis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et J2
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Traitement associeacute
Afin de limiter la neurotoxiciteacute il est recommandeacute dinjecter une perfusion de gluconate de calcium 1 g et de sulfate de magneacutesium 1 g en 15 minutesavant et apregraves la perfusion doxaliplatine
Adaptation de doses
Selon toxiciteacute dans lintercureToxiciteacute neurologique
FOLFOX 4 eacutechelle speacutecifique de neurotoxiciteacuteGrade 1 Dysestheacutesiesparestheacutesies de courte dureacutee avec reacutegression complegravete avant le cycle suivantGrade 2 Dysestheacutesiesparestheacutesies persistant entre 2 cycles sans gecircne fonctionnelleGrade 3 Gecircne fonctionnelleGrade 2 reacuteduire oxaliplatine agrave 75 mgmsup2Grade 3 ou parestheacutesies douloureuses arrecircter loxaliplatine
Autres toxiciteacutes de grade 3 ou 4 (par exemple neutropeacutenie ou thrombopeacutenie ou diarrheacutee ou mucite) Reacuteduire loxaliplatine agrave 75 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile continu22 h agrave 500 mgmsup2Toxiciteacute cutaneacutee de grade 3-4 reacuteduire seulement le 5-FluorouracileToxiciteacute cardiaque ceacutereacutebelleuse ou allergie de grade 3-4 arrecirct de la chimiotheacuterapie
Le jour de la reprise du cycle J1Il faut 1 500 PNNmm et 100 000 plaquettesmm pour reprendre le cycle
Reacutefeacuterence
Andreacute T Boni C Mounedji-Boudiaf L et al
Oxaliplatin fluorouracil and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer
N Engl J Med 2004 350 2343-51
1212 FOLFOX 6 modifieacute
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 (en Y de lacide folinique) agrave J1Acide folinique 400 mgmsup2 (ou acide l-folinique 200 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL de G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J15
Reacutefeacuterences
Allegra CJ Yothers G OConnell MJ Sharif Set al
Phase III trial assessing bevacizumab in stages II and III carcinoma of the colon results of NSABP protocol C-08
J Clin Oncol 20112911-6
Alberts SR Sargent DJ Nair S Mahoney MR et al
Effect of oxaliplatin fluorouracil and leucovorin with or without cetuximab on survival among patients with resected stage III colon cancer a randomized trial
JAMA 2012 3071383-93
1213 LV5FU2
Acide folinique 200 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 agrave J1 et J2 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min agrave J1 et J2puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et J2
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Cocirclon
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Adaptation de doses
Selon toxiciteacute dans lintercureNeutropeacutenie lt1 000mmsup3 (gtgrade 2) ou thrombopeacutenie lt50 000mmsup3 (gtgrade 2) Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Diarrheacutee ou mucite gtgrade 2 Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile22 h agrave 450 mgmsup2Attendre reacutesolution des toxiciteacutes en cas de grade 3 ou 4 avant reprise du cyle
Le jour de la reprise du cycle J1Il faut 1 500 PNNmmsup3 et 100 000 plaquettesmmsup3 pour reprendre le cycle
Reacutefeacuterence
Andreacute T Colin P Louvet C et al
Semimonthly versus monthly regimen of fluorouracil and leucovorin administered for 24 or 36 weeks as adjuvant therapy in stage II and III colon cancer results of a randomized trial
J Clin Oncol 2003 21 2896-903
1214 LV5FU2 simplifieacute
Acide folinique 400 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 200 mgmsup2) en 2 h dans250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Reacutefeacuterence
Tournigand C de Gramont A Louvet C et al
A simplified bi-monthly regimen with leucovorin (LV) and 5-fluorouracil (5-FU) for metastatic colorectal cancer (MCRC)
Proc Am Soc Clin Oncol 17274a 1998 (abstr)
1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)Capeacutecitabine 1 250 mgmsup2 matin et soir agrave prendre agrave la fin du petit deacutejeuner et du dicircner (total dose quotidienne 2 500 mgmsup2)
2 semaines sur 38 cures en adjuvant
Adapter en fonction de la clairance de la creacuteatinine en cas dinsuffisance reacutenale
Reacutefeacuterence
Twelves C Wong A Nowacki MP et al
Capecitabine as adjuvant treatment for stage III colon cancer
N Engl J Med 2005 352 2696-704
122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique1221 FOLFIRI
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Reacutefeacuterence
Ducreux M Gil-Delgado M Andreacute T et al
Irinotecan in combination for colon cancer
Bull Cancer 1998Spec No43-6
1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan12221 Toxiciteacute heacutematologique
RETARD DE CYCLEREDUCTION DE DOSE
Irinoteacutecan LV5FUPNN ge15x10 L
etplaq ge100 x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitement jusquagrave PNN ge 1 500
1 eacutepisode reacuteduction de dose agrave 150mgmsup2
2 eacutepisode maintien de la dose agrave 150mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitement
1 eacutepisode supprimer lebolus de J1
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
9
9
9
er
egraveme
egraveme
er
er
er Cocirclon
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Plaq lt100x10 LRetarder le traitement jusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 100x10 L)
2 eacutepisode diminuer la dose agrave 150mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitement
1 eacutepisode diminuer la dose du boluset de la perfusion continuede 25
99
egraveme
egraveme
er
12222 Diarrheacutee
Ne pas oublier la gestion speacutecifique de la diarrheacutee tardive apregraves irinoteacutecan
Eveacutenements Reacuteduction de dose
- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacuteeou- Diarrheacutee + fiegravevre etouneutropeacutenie grade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agraveJ1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct de lirinoteacutecanDiarrheacutee reacutesistante(gt48 h)en deacutepit de hautes doses delopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni de 5-Fluorouracile apregraves reacutecupeacuteration sauf si diarrheacuteegrade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12223 Syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 reacuteduire la posologie de 25 du 5-Fluorouracile continu pour les cures suivantesPrescrire BECILAN 1 cpjourreg
12224 Eleacutevation de la bilirubine
En cas deacuteleacutevation de la bilirubine adapter la dose de lirinoteacutecan
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant35 micromolL lt bilirubine le 50 micromolL
ou21 mgL lt bilirubine le 30 mgL
reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 50
bilirubine gt50 micromolL arrecirct irinoteacutecan
12225 Toxiciteacute cardiaque seacutevegravere
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement sera arrecircteacute
12226 Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose de chacun des meacutedicaments si indiqueacutemeacutedicalement reacuteduction de lirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterence
Tournigand C Andreacute T Achille E et al
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study
J Clin Oncol 2004 22 229-37
1223 FOLFIRI 3Irinoteacutecan 100 mgmsup2 agrave J1 et agrave J3 en 90 min (agrave J3 sur les 90 derniegraveres minutes de la perfusion de 5-Fluorouracile)
Acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan de J1)
5-Fluorouracile en perfusion continue agrave 2 000 mgmsup2 sur 46 h agrave J1 et J2Reacutefeacuterence
Bidard FC Tournigand C Andreacute T et al
Efficacy of FOLFIRI-3 (irinotecan D1D3 combined with LV5FU) or other irinotecan-based regimens in oxaliplatin-pretreated metastatic colorectal cancer in the GERCOR OPTIMOX1 study
Ann Oncol 2009 20 1042-7
1224 FOLFOX 6Oxaliplatine 100 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 agrave J1 en Y dacide folinique 400 mgmsup2 (ou acide L-folinique 200 mgmsup2) en 2 hpuis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2 400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J15Reacutefeacuterence
Tournigand C Andreacute T Achille E et al
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study
J Clin Oncol 2004 22 229-37
1225 TOMOX
Raltitrexed 3 mgmsup2 15 min dans 250 mL de G5 puis 45 minutes apregraves oxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 toutes les 3 semaines
Reprise agrave J22
Reacutefeacuterence
Seitz JF Bennouna J Paillot B et al
Cocirclon
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Multicenter non-randomized phase II study of raltitrexed (TOMUDEX) and oxaliplatin in non-pretreated metastatic colorectal cancer patients
Ann Oncol 2002 13 1072-9
1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Aflibercept 4 mgkg administreacute en 60 min avant la chimiotheacuterapieReprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Tabernero J Lakomy R Prenen H et al
Addition of aflibercept to fluorouracil leucovorin and irinotecan improves survival in a phase III randomized trial in patients with metastatic colorectal cancer previously treated with an oxaliplatin-
based regimen
J Clin Oncol 2012303499-506
1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
ADAPTATION DE DOSES POUR LE BEVACIZUMAB
Hypertension arteacuterielle Un suivi freacutequent est recommandeacute La pression arteacuterielle devra ecirctre mesureacutee apregraves un repos dau moins 5 minutes Une seconde mesure devra ecirctreeffectueacutee si la valeur initiale est ge 140 mm Hg pour la pression systolique etou ge agrave 90 mm Hg pour la diastolique
Hypertension de grade 1 patient asymptomatique augmentation transitoire (lt24 h) de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hg si lapression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Intervention non indiqueacuteeHypertension de grade 2 augmentation reacutecidivante persistante (gt24 h) ou symptomatique de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hgsi la pression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Un antihypertenseur en monotheacuterapie pourra ecirctre indiqueacute Apregravesobtention du controcircle tensionnel agrave lt150100 mm Hg le patient pourra poursuivre le traitement par beacutevacizumabHypertension de grade 3 neacutecessiteacute dau moins deux antihypertenseurs ou dune intensification du traitement en cours Le traitement parbeacutevacizumab devra ecirctre suspendu en cas dhypertension persistante ou symptomatique et deacutefinitivement arrecircteacute si la tension nest pas controcircleacuteeHypertension de grade 4 conseacutequences potentiellement fatales par exemple crise hypertensive La survenue dune hypertension de grade 4neacutecessitera larrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
ProteacuteinuriePremiegravere survenue dune proteacuteinurie
Proteacuteinurie lt2+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevuProteacuteinurie 2 ou 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevu et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Seconde survenue dune proteacuteinurie et eacutepisodes ulteacuterieursProteacuteinurie lt3+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevueProteacuteinurie 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours qui preacuteceacutedent ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Cocirclon
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ThromboseembolieArrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab en cas daccident thrombo-embolique arteacuterielThrombose veineuse de grade 3 ou asymptomatique de grade 4 suspendre le beacutevacizumab Suspendre ladministration du beacutevacizumab jusquagravela fin du traitement anticoagulant si anticoagulant pour lt2 semaines Si cette dureacutee est ge 2 semaines suspendre ladministration du beacutevacizumabpendant 2 semaines puis la reprendre pendant la peacuteriode de traitement anticoagulant agrave dose theacuterapeutique degraves que les critegraveres suivants serontsatisfaits
La dose danticoagulant devra ecirctre stable et sil sagit de la warfarine lINR devra se situer dans la zone cible (habituellement entre 2 et 3)avant la reacuteinstauration du beacutevacizumabLe patient ne devra pas avoir preacutesenteacute un eacuteveacutenement heacutemorragique de grade 3 ou 4 depuis le deacutebut du protocole
Le patient ne devra preacutesenter aucun signe de tumeur envahissant ou jouxtant un vaisseau sanguin majeur agrave lun des scanners preacuteceacutedentsThrombose symptomatique de grade 4 arrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
HeacutemorragieChez les patients preacutesentant une heacutemorragie de grade 3 ou 4 le traitement par beacutevacizumab sera arrecircteacute deacutefinitivement
ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan voir FOLFIRI
Reacutefeacuterence
Hurwitz H Fehrenbacher L Novotny W et al
Bevacizumab plus Irinotecan fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 350 2335-42
1228 FOLFOXIRIIrinoteacutecan 165 mgmsup2 agrave J1 en une heureOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en deux heuresAcide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en deux heures (simultaneacutement agrave loxaliplatine)5-Fluorouracile en perfusion continue 3 200 mgmsup2 sur 48 h (1 600 mgmsup2 agrave J1 et agrave J2)
Reprise agrave J15Reacutefeacuterences
Falcone A Ricci S Brunetti I et al
Phase III trial of infusional fluorouracil leucovorin oxaliplatin and Irinotecan (FOLFOXIRI) compared with infusional fluorouracil leucovorin and Irinotecan (FOLFIRI) as first-line treatment for
metastatic colorectal cancer the Gruppo Oncologico Nord Ovest
J Clin Oncol 2007 251670-6
Masi G Cupini S Marcucci L et al
Treatment with 5-Fluorouracilfolinic acid oxaliplatin and Irinotecan enables surgical resection of metastases in patients with initially unresectable metastatic colorectal cancer
Ann Surg Oncol 2006 13 58-65
1229 FOLFIRINOXOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en 2 heuresIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min Acide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en 2 heures (pendant lirinoteacutecan) 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min agrave J15-Fluorouracile en perfusion continue 2 400 mgmsup2 sur 46 h (1 200 mgmsup2 agrave J1 et J2)
Reprise agrave J15
12291 ADAPTATION DE DOSES
En cas de neacutecessiteacute de reacuteduction de doses les posologies reacuteduites seront maintenues ulteacuterieurement
12292 A Toxiciteacute heacutematologique12293 1 Selon le bilan biologique agrave J15
NFS agrave J15 RETARD DE CYCLE REDUCTION DE DOSE Irinoteacutecan Oxaliplatine LV5FU
PNN ge 15x10 LetPlaq ge 75x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitementjusquagrave PNN ge 1 500(jusquagrave J22 ou J29 sineacutecessaire)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode reacuteductionde dose agrave 150 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode reacuteduire ladose agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode supprimerle bolus de J1
Plaq lt75x10 L Retarder le traitementjusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 75x10 L)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode diminuerla dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose agrave 60 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose reacuteduite
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose du bolus et de laperfusion continue de25
9
9
9 er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
er
9
9
er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
er
12294 2 Selon la toxiciteacute heacutematologique pendant lintercure (nadir)
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 21 sur 30
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Neutropeacutenie feacutebrile isoleacutee- Neutropeacutenie G4 de plus de 7 jours- Infection avec neutropeacutenie de grade3-4 concomitante
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose dirinoteacutecan et la suppression du bolus de 5-Fluorouracile reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitementThrombopeacutenie grade 3-4 1 eacutepisode reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu
de 25
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose agrave 60 mgmsup2 reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu de 25 suppleacutementaires
3 eacutepisode arrecirct du traitement
er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
12295 B Toxiciteacutes digestives
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacutee ou -Diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie degrade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dosedoxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct du traitementDiarrheacutee reacutesistante (gt48 h) en deacutepitdes hautes doses de lopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni doxaliplatine ni de 5-Fluorouracile apregravesreacutecupeacuteration sauf si diarrheacutee grade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12296 C Mucites ou syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 une reacuteduction de posologie de 25 agrave la fois du 5-Fluorouracile bolus et du 5-Fluorouracile continu sera reacutealiseacutee pourles cures suivantes
12297 D Toxiciteacute cardiaque
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement par 5-Fluorouracile sera arrecircteacute
12298 E Neuropathie peacuteripheacuterique
La dose doxaliplatine peut ecirctre adapteacutee selon le tableau ci-dessous
ToxiciteacuteDureacutee de la toxiciteacute
le 7 jours gt7 jours etlt14 jours
Persistant entre lescycles
Parestheacutesiesdysestheacutesies sans alteacuterationfonctionnelle (grade 1 NCI)
Aucune modification Aucune modification Aucune modification
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec alteacuterationfonctionnelle mais ne gecircnant pas les activiteacutes de lavie quotidienne (grade 2 NCI)
Aucune modification Aucune modification 65 mgmsup2
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec douleurs oualteacuteration fonctionnelle gecircnant les activiteacutes de la viequotidienne (grade 3 NCI)
65 mgmsup2 65 mgmsup2 Arrecirct
Parestheacutesiesdysestheacutesies persistantes invalidantes ArrecirctAIGUumlE dysestheacutesies laryngopharyngeacutees Allonger la dureacutee de la perfusion suivante agrave 6 heures Ajouter 1 g de gluconate
de calcium et 1 g de sulfate de magneacutesium 15 min avant la perfusiondoxaliplatine et agrave la fin de la perfusion doxaliplatine si ce neacutetait pas deacutejagrave fait
Si loxaliplatine est arrecircteacute pour neurotoxiciteacute lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile seront poursuivis
12299 F Eleacutevation de la bilirubine
Au diagnostic une eacuteleacutevation de la bilirubine incite agrave une extrecircme prudence sur les doses dirinoteacutecan La preacutesence dune maladie de Gilbert(geacutenotype UGT1A1 2828) doit faire reacuteduire les doses dirinoteacutecan (au plus 150 mgmsup2)
En cours de traitement une eacuteleacutevation de la bilirubine doit faire rechercher une progression tumorale Il est prudent de surseoir agrave la chimiotheacuterapie eten particulier ne pas administrer dirinoteacutecan eacutelimineacute par voie biliaire
122910 G Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose si indiqueacutee meacutedicalement par exemplereacuteduction du irinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterences
Ychou M Viret F Kramar A et al
Tritherapy with fluorouracilleucovorin Irinoteacutecan and oxaliplatin (FOLFIRINOX) a phase II study in colorectal cancer patients with non-resectable liver metastases
Cancer Chemother Pharmacol 200862195-201
Conroy T Paillot B Francois E et al
Irinoteacutecan plus oxaliplatin and leucovorin-modulated fluorouracil in advanced pancreatic cancer--a Groupe Tumeurs Digestives of the Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le
Cancer study
J Clin Oncol 2005 23 1228-36005
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 22 sur 30
12210 XELOXOxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 puis capeacutecitabine (XELODA ) 2 000 mgmsup2jour (1 000 mgmsup2 matin et soir) 2 semaines sur 3 (J2 agrave J15)
Toutes les 3 semainesReacutefeacuterences
Diaz-Rubio E Tabernero J Gomez-Espana A et al
Phase III Study of Capecitabine Plus Oxaliplatin Versus Continuous-Infusion Fluorouracil Plus Oxaliplatin As First-Line Therapy in Metastatic Colorectal Cancer Final Report of the Spanish
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J Clin Oncol 2007 25 4224-30
Schmoll HJ Cartwright T Tabernero J et al
Phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin as adjuvant therapy for stage III colon cancer a planned safety analysis in 1864 patients
J Clin Oncol 2007 25 102-9
Haller DG Cassidy J Tabernero J Maroun JA et al
Efficacy findings from a randomized phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin versus bolus 5-FluorouracilLV for stage III colon cancer (NO16968) No impact of age on disease-free survival
(DFS)
Meeting 2010 Gastrointestinal Cancers Symposium Abstract No 284
reg
12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecanCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 min dans 250 mL de G5
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieCeacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2 irinoteacutecan tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Cunningham D Humblet Y Siena S et al
Cetuximab monotherapy and cetuximab plus Irinotecan in Irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 351 337-45
Alternative
Ceacutetuximab tous les 14 jours agrave la dose de 500 mgmsup2 en 2 h IV (3h IV agrave cure 1) associeacute apregraves 1 heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 minReacuteeacutevaluation apregraves 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Tabernero J Cervantes A Martinelli E et al
Optimal dose of cetuximab (C) given every 2 weeks (q2w) A phase I pharmacokinetic (PK) and pharmacodynamic (PD) study of weekly (q1w) and q2w schedules in patients (pts) with metastatic
colorectal cancer (mCRC)
J Clin Oncol 2006 243085
12212 FOLFIRI + ceacutetuximabCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en 2 h pendant la perfusion dirinoteacutecan5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide folinique suivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au totalsur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieAdaptation des doses pour lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile (Cf FOLFIRI)Ceacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2Folfiri tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Koumlhne CH Hitre E et al
Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2009 3601408-17
12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 23 sur 30
Adaptation des doses pour FOLFOX et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterences
Giantonio BJ Catalano PJ Meropol NJ et al
Bevacizumab in combination with oxaliplatin fluorouracil and leucovorin (FOLFOX4) for previously treated metastatic colorectal cancer results from the Eastern Cooperative Oncology Group
Study E3200
J Clin Oncol 2007 25 1539-44
Giantonio BJ Catalano PJ OrsquoDwyer PJ et al
Impact of bevacizumab dose reduction on clinical outcomes of patients treated on the Eastern Cooperative Oncology Groups study E3200
J Clin Oncol 2006 243538
12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 6 semaines5-Fluorouracile 250 mgmsup2j en IV continu dans infuseur pompe ou pousse-seringue portable au long cours jusquagrave toxiciteacute ouprogression
Reacutefeacuterence
Chester JD Dent JT Wilson G et al
Protracted infusional 5-fluorouracil (5FU) with bolus mitomycin C in 5-Fluorouracil-resistant colorectal cancer
Ann Oncol 200011235-7
12215 LV5FU2 + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 4 semainesLV5FU2 simplifieacute tous les 14 jours (28 jours pour mitomycine) avec eacutevaluation apregraves 2 mois
Reacutefeacuterence
Seitz JF Perrier H Giovannini MJ et al
5-Fluorouracil high-dose folinic acid and mitomycin C combination chemotherapy in previously treated patients with advanced colorectal carcinoma
J Chemother 199810258-65
12216 LV5FU2 + beacutevacizumabAcide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min puis 5-Fluorouracile 1 200 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h
agrave J1 et J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour LV5FU2 et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)Panitumumab 6 mgkg tous les 14 jours en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09
Les doses supeacuterieures agrave 1 000 mg sont dilueacutees dans 150 mL de NaCl 09
La concentration finale ne doit pas deacutepasser 10 mgmL
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Peeters M Siena S Humblet Y et al
Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer
J Clin Oncol 2007 25 1658-64
12218 FOLFOX + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur30 minutes lors des cures suivantes)
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h (dans 250 mL de G5 agrave J1)Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFOX et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Douillard JY Siena S Cassidy J et al
Randomized phase III trial of panitumumab with infusional fluorouracil leucovorin and oxaliplatin (FOLFOX4) versus FOLFOX4 alone as first-line treatment in patients with previously untreated
metastatic colorectal cancer the PRIME study
J Clin Oncol 2010 Nov 128(31)4697-705
12219 FOLFIRI + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 24 sur 30
30 minutes lors des cures suivantes)
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFIRI et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Peeters M Price TJ Cervantes A et al
Randomized phase III study of panitumumab with fluorouracil leucovorin and irinotecan (FOLFIRI) compared with FOLFIRI alone as second-line treatment in patients with metastatic colorectal
cancer
J Clin Oncol 2010 284706-13
12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
Raltitrexed 3 mgmsup2 en 15 min dans 250 mL de G5 (voie peacuteripheacuterique et administration agrave domicile possible) agrave J1Reprise du cycle agrave J22
Adapter les doses en fonction de la clairance de la creacuteatinine (une dose de 50 toutes les 4 semaines si clairance de la creacuteatinine lt50 mLmin)Antidote (toxiciteacute heacutematologique ou diarrheacutee) acide folinique
Reacutefeacuterence
Maughan TS James RD Kerr DJ et al
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12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
Irinoteacutecan 350 mgmsup2 en 90 min dans 500 mL de G5 tous les 21 joursReprise agrave J22
Irinoteacutecan 180 agrave 200 mgmsup2 tous les 14 joursReprise agrave J15
Reacutefeacuterence
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Randomised trial of Irinotecan versus fluorouracil by continuous infusion after fluorouracil failure in patients with metastatic colorectal cancer
Lancet 1998 352 1407-12
12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
Reacutegorafeacutenib 4 comprimeacutes agrave 40 mg tous les jours pendant 21 jours suivi de 7 jours darrecirctA renouveler
La prise doit se faire apregraves un repas leacuteger en graisse
Reacutefeacuterence
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- Cocirclon
-
- 1 Geacuteneacuteraliteacutes
- 2 Bilan initial
-
- 21 Bilan standard
- 22 Options
-
- 3 Informations minimales pour preacutesenter un dossier de cancer du cocirclon en RCP
- 4 Anatomo-pathologie
- 5 Classifications TNM 2017 (8egraveme eacutedition) cancers colorectaux
-
- 51 Classification clinique TNM
-
- 511 T- Tumeur primitive
- 512 N- Adeacutenopathies reacutegionales
- 513 M-Meacutetastases agrave distance
-
- 52 Classification histopathologique pTNM
- 53 Groupement par stade
- 54 Classification OMS de leacutetat geacuteneacuteral
-
- 6 Cancer non meacutetastatique
-
- 61 Conduite agrave tenir initiale
- 62 Attitude peropeacuteratoire
- 63 Attitude en preacutesence dun reacutesidu tumoral
- 64 Attitude postopeacuteratoire pour un adeacutenocarcinome localiseacute
- 65 Options de chimiotheacuterapie adjuvante
-
- 651 Stade II
- 652 Stade III
-
- 7 Cancer meacutetastatique
-
- 71 Meacutetastases heacutepatiques
- 72 Recommandations techniques chirurgicales
-
- 721 Meacutetastases heacutepatiques synchrones
- 722 Meacutetastases heacutepatiques meacutetachrones
-
- 73 Meacutetastases pulmonaires
- 74 Prise en charge des meacutetastases peacuteritoneacuteales (MP) dorigine colorectale
-
- 741 Score
- 742 Arbres deacutecisionnels
-
- 75 Meacutetastases ovariennes
- 76 Second-look chirurgical + CHIP
- 77 Options de chimiotheacuterapie
-
- 771 Meacutetastases opeacuterables
- 772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables
- 773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables
-
- 8 Chirurgie
-
- 81 Type de chirurgie
- 82 Indications particuliegraveres
-
- 9 Surveillance
-
- 91 Surveillance standard
- 92 Recommandations
-
- 10 Oncogeacuteneacutetique
-
- 101 Formes familiales de cancers colorectaux
-
- 1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
- 1012 Analyse somatique
- 1013 Syndrome de Lynch
- 1014 Autres diagnostics
- 1015 Surveillance
-
- 102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)
-
- 1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
- 1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)
- 1023 Parmi les polyposes adeacutenomateuses
- 1024 Autres syndromes
- 1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiens
-
- 11 Essais cliniques
- 12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapie
-
- 121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique
-
- 1211 FOLFOX 4
- 1212 FOLFOX 6 modifieacute
- 1213 LV5FU2
- 1214 LV5FU2 simplifieacute
- 1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)
-
- 122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique
-
- 1221 FOLFIRI
- 1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan
- 1223 FOLFIRI 3
- 1224 FOLFOX 6
- 1225 TOMOX
- 1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRI
- 1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRI
- 1228 FOLFOXIRI
- 1229 FOLFIRINOX
- 12210 XELOX
- 12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecan
- 12212 FOLFIRI + ceacutetuximab
- 12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)
- 12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
- 12215 LV5FU2 + mitomycine C
- 12216 LV5FU2 + beacutevacizumab
- 12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)
- 12218 FOLFOX + panitumumab
- 12219 FOLFIRI + panitumumab
- 12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
- 12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
- 12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
- 12223 TAS 102 (LONGSURFreg)
-
- 13 Bibliographie
-
FOLFIRI-beacutevacizumabFOLFOX-beacutevacizumabXELOX-beacutevacizumabFOLFIRI-ceacutetuximab (si RAS non muteacute)FOLFIRI-panitumab (si RAS non muteacute)FOLFIRI 3FOLFIRIFOLFOXIRINOXXELOXpanitumumab (si RAS non muteacute)
Si contre-indication au 5-Fluorouracile TOMOXirinoteacutecanTOMIRI
7733 3 Chimiotheacuterapie de 3egraveme ligne ou au-delagrave(Van Cutsem 2007 Grothey 2013)
A discuter si progression en fonction de leacutetat geacuteneacuteral du patient Peuvent ecirctre utiliseacutes
irinoteacutecan-ceacutetuximab (si RAS non muteacute)FOLFIRIFOLFOXFOLFIRI 3XELOXceacutetuximab monotheacuterapie (si RAS non muteacute)TOMOXTOMIRIirinoteacutecanpanitumumab (si RAS non muteacute)TAS 102regorafeacutenib (si bon eacutetat geacuteneacuteral)
8 ChirurgieCe reacutefeacuterentiel a eacuteteacute eacutelaboreacute en inteacutegrant la recommandation produite par la Socieacuteteacute Franccedilaise de Chirurgie Digestive (SFCD) et lAssociation de ChirurgieHeacutepatobiliaire et de Transplantation Heacutepatique (ACHBT) intituleacutee Canceacuterologie digestive pratiques chirurgicales Elle a reccedilu le label INCa-HAS enfeacutevrier 2009 Le texte argumenteacute des recommandations (version longue) est disponible sur le site de l INCa ainsi quune version syntheacutetique
81 Type de chirurgie(COSTSG 2004 Le Voyey 2003)
Le type de reacutesection chirurgicale varie en fonction du siegravege de la tumeur et dans certaines situations particuliegraveresChirurgie possible sous cœlioscopie sauf si T4 ou carcinose peacuteritoneacuteale
Mettre des clips si une radiotheacuterapie compleacutementaire est agrave envisagerPreacuteciser sur la demande drsquoanatomo-pathologie sil existe ou non des meacutetastases (pour leacutetablissement du TNM)Nombre minimum de ganglions agrave preacutelever 12
82 Indications particuliegraveres(Jaeck 2003)
Formes compliqueacuteesOcclusion (eacutevaluer la possibiliteacute dune deacuterivation digestive ou exeacuteregravese La prothegravese colique est agrave retenir en dernier recours si aucune strateacutegiecurative nest ou ne sera envisageable)Perforation type et technique de chirurgie optionnels fonction de la localisation acircge eacutetat geacuteneacuteral (colectomie totale chirurgie en plusieurs temps)
9 Surveillance(Desch 2005 Figueredo 2003 Tsikitis 2009)
91 Surveillance standard
Examen clinique Tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
92 RecommandationsSurveillance par imagerie Chez les patients susceptibles decirctre reacuteopeacuterables en cas de deacutecouverte de meacutetastases
Coloscopie Controcircle agrave 2-3 ans puis tous les 5 ans
Cas particuliers 0 coloscopie initiale incomplegravete controcircle dans les 6 mois
preacutesence de 3 adeacutenomes dont un gt1 cm ou contingent villeux controcircle agrave 1 an
syndrome de Lynch controcircle endoscopique avecchromoendoscopie agrave lindigo carmin tous les 1 agrave 2 ans
ScannerEn cas danteacutecedents de meacutetastases traiteacutees surveillance par scanner
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 10 sur 30
thoraco-abdomino-pelvien
Option eacutechographie abdominaleassocieacutee agrave un scanner thoracique injecteacute
Tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
ACE Tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
Le morpho-TEP nest pas un examen recommandeacute au titre de la surveillance Il est indiqueacute en cas de doute ou en cas deacuteleacutevation confirmeacutee de lACE avecimagerie conventionnelle normale
10 Oncogeacuteneacutetique(INCa 2009)
101 Formes familiales de cancers colorectaux1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
(Benamouzig 2005)
Une consultation en oncogeacuteneacutetique est indispensable pour effectuer une eacutevaluation familiale prescrire et reacutealiser le diagnostic moleacuteculaire etenvisager la prise en charge ulteacuterieure des apparenteacutes apregraves avoir preacuteciseacute leur statut geacuteneacutetique Le diagnostic geacuteneacutetique doit ecirctre reacutealiseacute en premierchez le parent atteint (cas-index ou proposant) ou chez le cas probant (personne vivante porteuse de la maladie qui a la probabiliteacute la plus eacuteleveacuteedecirctre un cas geacuteneacutetique) La surveillance familiale repose sur le statut geacuteneacutetique de lindividu Une consultation doncogeacuteneacutetique avec accompagnementpsychologique sera proposeacutee Le diagnostic repose sur les constatations cliniques et endoscopiques et sera confirmeacute par lanalyse moleacuteculaire Celle-ci devra ecirctre effectueacutee apregraveseacutevaluation familiale soigneuse dans le cadre dune consultation doncogeacuteneacutetique apregraves obtention dun consentement eacuteclaireacute Cette eacutevaluation neacutecessitede transmettre au consultant en oncogeacuteneacutetique les reacutesultats des examens endoscopiques ainsi que des comptes-rendus anatomo-pathologiques despolypes dont lexeacuteregravese a eacuteteacute pratiqueacuteeUne deacutecision de chirurgie prophylactique doit faire lobjet dune concertation pluridisciplinaire entre chirurgien gastroenteacuterologue et oncogeacuteneacuteticien
1012 Analyse somatique10121 Diagnostic moleacuteculaire
Le consentement nest pas neacutecessaire pour lanalyse immunohistochimique ni pour la recherche dinstabiliteacute des microsatellites sur les fragmentstumoraux Il sera demandeacute par loncogeacuteneacuteticien pour la recherche de mutation constitutionnelleUne RCP de recours en oncogeacuteneacutetique permet de discuter de lanalyse des gegravenes agrave reacutealiser
Teacuteleacutecharger les arbres deacutecisionnels
10122 Etude de linstabiliteacute tumorale des microsatellites
MSS stabiliteacute des microsatellites (anciennement RER - replication error -) ou pMMR (proficient MisMatch Repair)MSI instabiliteacute des microsatellites (anciennement RER + replication error +) ou dMMR (deficient MisMatch Repair)
au moins 2 microsatellites instables (sur les 5 testeacutes)En preacutesence dune tumeur MSI lanalyse immunohistochimique de la piegravece tumorale peut reacuteveacuteler une perte dexpression isoleacutee de la proteacuteineMLH1 ou coupleacutee des proteacutenies MLH1 et PMS2 une analyse geacuteneacutetique compleacutementaire est alors neacutecessaire sur la piegravece tumorale recherche dela mutation V600E du gegravene BRAF et recherche dune hypermeacutethylation du promoteur du gegravene MLH1 qui si elles sont preacutesentes sont en faveurdu caractegravere sporadique de la tumeur Une instabiliteacute des microsatellites (MSI) est retrouveacutee dans environ 15 des CCR 3 correspondent agrave des syndromes de Lynch 12 agrave desformes sporadiques (non familiales) avec hypermeacutethylation du promoteur du gegravene MLH1 (et souvent mutation V600E du gegravene BRAF )Linstabiliteacute des microsatellites (MSI) nest donc pas speacutecifique du syndrome de Lynch mais doit faire poursuivre les investigations Dans certains casde patients porteurs de mutation MSH6 lanalyse somatique peut ecirctre en deacutefautEn cas de deacuteficit MMR la conclusion du test doit indiquer srsquoil srsquoagit drsquoune anomalie sporadique (acquise) ou fortement eacutevocatrice drsquounsyndrome de Lynch (familial) avec alors la mention laquo indication drsquoune consultation drsquooncogeacuteneacutetique raquo Plus preacuteciseacutement concernant lerisque familial lrsquoune des trois interpreacutetationsconclusions suivantes doit figurer sur le compte rendu (recommandations INCa)
Les reacutesultats des tests somatiques recherchant une deacuteficience du systegraveme MMR sont fortement eacutevocateurs drsquoun syndrome de Lynch Dans cecontexte une consultation drsquooncogeacuteneacutetique doit ecirctre proposeacutee Vous trouverez ci-apregraves les coordonneacutees des sites de consultation de la reacutegionet des reacutegions limitrophes
Les reacutesultats des tests somatiques recherchant une deacuteficience du systegraveme MMR ne sont pas en faveur du diagnostic de syndrome de LynchCes reacutesultats doivent neacuteanmoins ecirctre interpreacuteteacutes en fonction des donneacutees cliniques de la personne et de ses anteacuteceacutedents familiaux Si lecontexte clinique etou familial est tregraves eacutevocateur drsquoune preacutedisposition geacuteneacutetique agrave une pathologie autre que le syndrome de Lynch uneconsultation drsquooncogeacuteneacutetique est conseilleacutee
Les reacutesultats des tests somatiques recherchant une deacuteficience du systegraveme MMR ne permettent pas drsquoeacutemettre une conclusion preacutecise en faveurou deacutefaveur drsquoun diagnostic potentiel de syndrome de Lynch
10123 Recherche de linstabiliteacute tumorale des microsatellites
A demander devant tout cancer colorectal ou un cancer de lendomegravetre et un cancer de lintestin gregravele diagnostiqueacute avant lacircge de 70 ans pouvant faireeacutevoquer un syndrome de Lynchsans notion dacircge sil existe un anteacuteceacutedent familial de cancer du spectre du syndrome de Lynch chez un apparenteacute du premier degreacute (fratrieparents enfants)polypes deacutegeacuteneacutereacutes (en soulignant que la sensibiliteacute du test est bien moindre sur un tel tissu)
1013 Syndrome de Lynch10131 Deacutefinitions
(Boland 2010 Olschwang 2004)
Cancers du spectre Lynch eacutetroit Cancers du spectre Lynch eacutelargi ceux du spectre eacutetroit + ceux ci-dessous
adeacutenocarcinome colorectal cancer de lovaireadeacutenocarcinome de lendomegravetre cancer de lestomac
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 11 sur 30
adeacutenocarcinome de lintestin grecircle cancer des voies biliairescancer des voies urinaires excreacutetrices glioblastomes tumeurs cutaneacutees (adeacutenomes et carcinomes seacutebaceacutes keacuteratoacanthomes) cancer du pancreacuteas
10132 Indications de consultations en oncogeacuteneacutetique pour syndrome de Lynch
Le patient doit ecirctre adresseacute en consultation doncogeacuteneacutetique avec ses comptes-rendus dendoscopie danatomo-pathologie et chirurgicauxTout patient atteint dun cancer colorectal ou de lendomegravetre diagnostiqueacute agrave moins de 50 ans quel que soit son statut MSS ou MSITout patient atteint dun cancer colorectal ou de lendomegravetre ayant un anteacuteceacutedent personnel (synchrone ou meacutetachrone) ou familial (apparenteacute aupremier ou second degreacute) de cancer du spectre large de Lynch
Tout patient dont le cancer preacutesente une instabiliteacute des microsatellites (MSI) avec en immunohistochimie une perte isoleacutee de proteacuteines MSH2ou MSH6 ou PMS2 Dans le cas dune perte isoleacutee de la proteacuteine MLH1 ou coupleacutee des proteacuteines MLH1 et PMS2 une analyse geacuteneacutetiquecompleacutementaire est neacutecessaire sur la piegravece tumorale recherche de mutation V600E du gegravene BRAF et recherche dune hypermeacutethylation dupromoteur du gegravene MLH1 qui si elles sont preacutesentes sont en faveur du caractegravere sporadique de la tumeur Dans ce cas il ny a pasdindication agrave reacutealiser une consultation doncogeacuteneacutetique sauf sil existe une histoire familiale eacutevocatrice dune preacutedisposition (apparenteacute aupremier degreacute avec cancer du spectre de Lynch)
Tout patient dont la famille reacutepond aux critegraveres dAMSTERDAM II mecircme sil est atteint dun cancer MSSLes apparenteacutes dun cas index atteint dun syndrome de Lynch avec identification dune mutation deacuteleacutetegravere sur un des gegravenes MMR ( MLH1 MSH2MSH6 PMS2)
10133 Critegraveres dAmsterdam II
Les critegraveres dAmsterdam II sont peu sensibles un grand nombre de porteurs de mutations sur les gegravenes de reacuteparation de lADN (mismatchrepair MMR) ne reacutepondent pas agrave ces critegraveres Il ne faut donc pas se limiter agrave ces critegraveres pour laccegraves agrave une consultation doncogeacuteneacutetiquePar ailleurs ils peuvent eacutegalement identifier des patients non Lynch (cancers du cocirclon familial) Environ 60 des familles remplissant les critegraveresdAmsterdam ont un syndrome de Lynch et environ 40 ont une forme familiale de cancer colorectalLes critegraveres dAmsterdam II modifieacutes sont les suivants
au moins 2 sujets atteints de cancer (spectre eacutetroit) ou dadeacutenome colorectal gt1 cm de diamegravetresujets atteints lieacutes au premier degreacute sur 2 geacuteneacuterations (parent-enfant)lun au moins sest reacuteveacuteleacute avant lacircge de 50 ans (40 ans si adeacutenome)
Plus dinformations sur le site de lassociation HNPCC-LYNCH
MSS
Consultation doncogeacuteneacutetique
Recherche dinstabiliteacute des microsatellites sur preacutelegravevement tumoral reacutealiseacutee par une plateforme de geacuteneacutetique moleacuteculaire des cancers Immunohistochimie reacutealiseacutee dans un laboratoire danatomo-cyto-pathologie
Anatomopathologie eacutevocatrice colloiumlde mucineux Crohn-like(critegraveres de Bethesda)
Recherche dinstabiliteacute des microsatellitespar biologie moleacuteculaire
+ IHC sur la tumeur
Patient preacutesentant les critegraverescliniques de Bethesda reacuteviseacutes
- cancer du cocirclon avant 50 ans- sujet avec un anteacuteceacutedent personnel de cancer
du spectre Lynch CCR synchroneou meacutetachrone ou cancer extra-colique
du spectre Lynch quel que soit lacircge au diagnostic- CCR diagnostiqueacute lt60 ans avec caracteacuteristiques
anatomopathologiques eacutevocatrices- CCR avec au moins un apparenteacute au premier degreacute atteint dun cancerdu spectre Lynch eacutelargi avec lun des cancers diagnostiqueacute avant 50 ans
- CCR diagnostiqueacute chez un individu ayant au moins2 apparenteacutes au premier ou second degreacute atteint dun cancer
du spectre Lynch eacutelargi quel que soit lacircge au diagnostic
Recherche dinstabiliteacute des microsatellitespar biologie moleacuteculaire
+ IHC sur la tumeur
Pateint lt70 ans preacutesentantun cancer colorectal etsans hisotire familiale
MSI
Pas dindication de consultationdoncogeacuteneacutetique mais orientation
possible si - agreacutegation familiale de cancers du cocirclon
- association de cancers du cocirclonet de lendomegravetre
- association de cancers du cocirclonet au moins 5 polypes adeacutenomateux
La recherche dune deacuteficience du systegraveme MMR au sein des tumeurs du spectre du syndrome de Lynch doit ecirctre effectueacutee devant un cancer colorectal diagnostiqueacute avant 60 ansou un cancer colorectal ET une histoire personnelle OU familiale eacutevocatrice drsquoun syndrome de Lynch quel que soit lrsquoacircge ou lediagnostic
Cocirclon
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Tumeur avec instabiliteacute microsatellitaire+
perte dexpression des proteacuteines MLH1 et PMS2
Perte dexpression dune oudeux proteacuteine(s) MMR
OUInterpreacutetation
difficile
Cancer colorectal diagnostiqueacute avant 60 ansOU
Cancer colorectal ET histoire personnelle OU familialeeacutevocatrice dun syndrome de Lynch quel que soit lacircge
ou le diagnostic
Oslash
Mutation BRAF
Oslash
Pas de perte dexpression
Oslash
Pas de mutationBRAF
Hypermeacutethylationde MLH1
Pas dinstabiliteacutedes microsatellites
Pas dhypermeacutethylationde MLH1
OU
Test moleacuteculaire MSI
Mutation
IHC sur les 4proteacuteines MMR
Hypermeacutethylationdu promoteur
MLH1
Tumeur avec instabiliteacute microsatellitaire+
perte dexpression des proteacuteines MSH2 et MSH6OU
perte dexpression isoleacutee de la proteacuteine MSH6OU
perte dexpression isoleacutee de la proteacuteine PMS2
Testmoleacuteculaire MSI
Consultation doncogeacuteneacutetique
Instabiliteacute micro-satellitaire
OUInterpreacutetation
difficile
Immunohistochimiesur les 4 proteacuteines MMR
Oslash Un reacutesultat qui nest pas en faveur du diagnostic de syndrome de Lynch doit neacuteanmoins ecirctre interpreacuteteacute en fonctiondes donneacutees cliniques du patient et de ses anteacuteceacutedents familiaux particuliegraverement lorsquune preacutedisposition geacuteneacutetique
agrave une pathologie digestive autre que le syndrome de Lynch est suspecteacutee ou envisageacutee
(INCa 2016)
1014 Autres diagnostics10141 Syndrome Lynch-like
Le syndrome de Lynch-like correspond agrave une famille pour laquelle la recherche de mutations constitutionnelles chez le cas-index sestreacuteveacuteleacutee non informative (impossibiliteacute didentifier la mutation associeacutee au risque de cancer de la famille) alors que lanalyse de la piegravecetumorale eacutevoque manifestement un syndrome de Lynch (notamment absence de mutation BRAF ni drsquohypermeacutethylation MLH1) Lepheacutenotype MSI pourrait ecirctre en lien avec la preacutesence de deux eacuteveacutenements survenus au niveau de la tumeur dans un gegravene MMR le plussouvent drsquoorigine somatique Toutefois il a eacuteteacute deacutemontreacute que des mutations constitutionnelles dans drsquoautres gegravenes controcirclant lacorrection des erreurs de lrsquoADN tels MUTYH POLE ou POLD1 peuvent dans certains cas ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenotype MSI dans latumeur en raison de lrsquoalteacuteration somatique des gegravenes MMR Une consultation de geacuteneacutetique est alors neacutecessaire pour adapter lasurveillance clinique
10142 Cancer du cocirclon familial (Syndrome X)(Lindsor 2005 Vasen 2010)
DeacutefinitionAgreacutegation familiale de cancers colorectauxCritegraveres dAmsterdam II remplisPas de deacutefaillance du systegraveme MMR pas dinstabiliteacute des microsatellites (MMS) etou expression normale des proteacuteines codeacutees par les gegravenesMMR en immunohistochimie
Particulariteacutes eacuteventuellesMoindre risque de cancers colorectaux au cours de la viePas de localisation colique preacutefeacuterentielleAcircge au diagnostic de cancer colorectal plus tardifPas de test geacuteneacutetique preacutedictif pour les apparenteacutes
1015 SurveillanceDes reacuteseaux daccompagnement du suivi des personnes preacutedisposeacutees heacutereacuteditairement aux cancers sont mis en place avec des consultants enoncogeacuteneacutetique sous leacutegide de lINCa
Reacuteseau GENECAL Reacuteseau GENECAL Alsace 0388115253Reacuteseau GENECAL Lorraine 0383155083 0383155084
Reacuteseau ONCOGENE Reacuteseau ONCOGENE Champagne-Ardenne 0326369407Reacuteseau ONCOGENE Franche-Comteacute 0381218608
10151 Personnes concerneacutees
La surveillance sapplique (cas-index et apparenteacutes)
Cocirclon
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aux personnes porteuses dune mutation constitutionnelle dun gegravene MMR (mismatch repair) cest-agrave-dire avec un syndrome de Lynch confirmeacuteagrave celles en attente dun reacutesultat de recherche dune mutation constitutionnelle avec une analyse somatique eacutevocatrice dun syndrome de Lynch(ou analyse somatique impossible)agrave celles ayant refuseacute soit la proposition de diagnostic constitutionnel soit la consultation doncogeacuteneacutetique
La surveillance doit ecirctre discuteacutee en RCP doncogeacuteneacutetique en fonction de larbre geacuteneacutealogique en cas de syndrome Lynch-likecancer du cocirclon familial (Syndrome X)
10152 Examens agrave reacutealiser
Une coloscopie totale avec coloration (chromo-endoscopie agrave lindigo carmin) reacutealiseacutee degraves lacircge de 20 ans avec un intervalle maximum de 2ans si coloscopie normale avec preacuteparation correcte (selon les recommandations de la SFED) En cas de preacuteparation insuffisante refaire lacoloscopie dans les plus brefs deacutelais La deacutecouverte dun adeacutenome gt1cm agrave contingent villeux ou en dysplasie de haut grade doit faire discuter duneintervention chirurgicaleIl est preacuteconiseacute de reacutealiser une gastroscopie lors de la premiegravere coloscopie avec recherche plusmn eacuteradication dHelicobacter pylori Lasurveillance ulteacuterieure tous les 2 ans nest recommandeacutee formellement quen preacutesence dun cas dans la familleUne bandelette urinaire annuelle sera faite pour rechercher une heacutematurie microscopique en cas danteacuteceacutedent familial de cancer des voiesexcreacutetrices urinairesUn examen gyneacutecologique tous les 2 ans agrave partir de lacircge de 30 ans
avec eacutechographie endo-vaginale avec mesure de leacutepaisseur endomeacutetrialeavec preacutelegravevement endomeacutetrial avec aspiration par pipelle de Cornier En cas de dysplasie aveacutereacutee lhysteacuterectomie doit ecirctre reacutealiseacutee
10153 Chirurgie prophylactique dun syndrome de Lynch(Bonadona 2011 INCa 2009)
Chirurgie prophylactiqueLa colectomie prophylactique nest pas indiqueacuteeDiscuter hysteacuterectomie et annexectomie bilateacuterale apregraves accomplissement du projet parental agrave partir de 40 ans
Chirurgie prophylactique colorectale en cas de cancer coliqueDeux interventions sont possibles colectomie segmentaire ou colectomie subtotale avec anastomose ileacuteo-rectale (deacutecision apregraves concertationen tenant compte essentiellement de lrsquoacircge du patient et de son choix apregraves qursquoil a eacuteteacute informeacute des risques et beacuteneacutefices de ces techniques)Les sujets jeunes atteints de cancers preacutecoces sont probablement les meilleurs candidats agrave une colectomie subtotale avec anastomose ileacuteo-rectale
Chirurgie prophylactique colorectale en cas de cancer rectalLorsque la conservation sphincteacuterienne est possible proctectomie avec anastomose colo-anale et reacuteservoir colique ou coloproctectomie avecanastomose ileacuteo-anale (deacutecision apregraves concertation en tenant compte essentiellement de lrsquoacircge du patient et de son choix apregraves qursquoil a eacuteteacuteinformeacute des risques et beacuteneacutefices de ces techniques) Les sujets jeunes atteints de cancers du rectum diagnostiqueacutes agrave un stade preacutecoce sontprobablement les meilleurs candidats agrave la coloproctectomie totale avec anastomose ileacuteo-analeLorsque la conservation sphincteacuterienne nest pas possible amputation abdominopeacuterineacuteale avec colostomie (intervention privileacutegieacutee compte-tenu des seacutequelles moindres de la colostomie par rapport agrave lileacuteostomie) ou coloproctectomie totale avec ileacuteostomie
10154 Surveillance des formes familiales dun cancer colorectal non MMR(Olschwang 2004 INCa 2009 Vasen 2010)
Coloscopie tous les 3 ans
102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
(Stoffel 2015 INCa 2009)
La recherche de la mutation causale doit ecirctre ideacutealement reacutealiseacutee sur le cas-index porteur de la polyposeLa recherche de la mutation identifieacutee chez le cas index peut ecirctre proposeacutee chez les apparenteacutes degraves lacircge de 10 ans (en pratique entre 8 et 12 ans)
10211 Examens cliniques annuels
Abdominal examen abdominal en raison du risque de tumeur desmoiumlde Echographie abdominale et IRM au moindre doute Un avismultidisciplinaire est indispensable aupregraves dune RCP laquo Sarcomes des tissus mous et des viscegraveres raquoNeurologique risque de meacutedulloblastomeThyroiumldien palpation simple annuelle Avis speacutecialiseacute (endocrinologue) et eacutechographie thyroiumldienne annuelle (risque de cancer thyroiumldien)
10212 Surveillance coloscopique et chirurgie
Une surveillance au cas par cas peut ecirctre requise selon lavis de loncogeacuteneacuteticien (ORPHANET)La surveillance coloscopique devra commencer degraves lacircge de 12 ans (entre 10 et 12 ans si le patient est porteur de la mutation familiale oude faccedilon systeacutematique en cas dimpossibiliteacute didentifier la mutation familiale)
De 12 agrave 20 ans coloscopie complegravete annuelle indigo carmin pancolique avec 6 biopsies par segment (cocirclon D cocirclon transverse cocirclonG rectum) sur les polypes visibles en ciblant les plus gros etou anormaux
Lacircge de la chirurgie (colectomie) prophylactique deacutepend du pheacutenotype colorectalAvant 20 ans si le risque de deacutegeacuteneacuterescence apparaicirct eacuteleveacute nombre de polypes dysplasie de haut grade leacutesion ulceacutereacutee ou de grande taille(gt15 mm)Vers 25-30 ans seulement si peu de polypes (moins de 20 avec coloration petite taille lt5 mm et dysplasie de bas grade) mais attention lerisque de deacutegeacuteneacuterescence devient significatif agrave partir de 25 ans
Le type de chirurgie est fonction de la seacuteveacuteriteacute de latteinte colique et rectale Si seacutevegravere gt1000 adeacutenomes coliques ou plus de 20 adeacutenomes rectaux apregraves coloration la coloprotectomie totale avec anastomose ileacuteo-analeest recommandeacutee en premiegravere intention Le risque dinfertiliteacute doit ecirctre discuteacute de faccedilon deacutetailleacutee avec les jeunes patientes deacutesireuses degrossesse avant linterventionLa colectomie totale avec anastomose ileacuteo-rectale est recommandeacutee sil y a moins de 1000 polypes coliques et moins de 5 adeacutenomes rectauxapregraves coloration sans dysplasie de haut gradeEntre 6 et 19 polypes dans le rectum la discussion seacutetablira au cas par casDans les cas dimpossibiliteacute de surveillance rigoureuse du rectum restant une anastomose ileacuteo-anale peut ecirctre indiqueacutee mecircme pour une
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atteinte modeacutereacuteeApregraves anastomose ileacuteo-rectale surveillance annuelle du rectum restant en deacutebutant 6 mois apregraves la chirurgie La coloration de latotaliteacute du rectum agrave lindigo carmin est recommandeacutee de mecircme que la pratique systeacutematique de biopsies (au moins 10) destruction desadeacutenomes de petite tailleEn cas de croissance incontrocirclable des polypes (gt30 etou polypes gt1 cm etou de dysplasie de haut grade) la surveillance est rapprocheacutee agrave6 mois et une proctectomie est agrave discuterSurveillance du reacuteservoir ileacuteal apregraves coloproctectomie et anastomose ileacuteo-anale suivi endoscopique avec chromoendoscopie agrave lindigocarmin agrave 6 mois 1 an puis tous les 2 ans en labsence dadeacutenome ou de muqueuse rectale reacutesiduelle Biopsies multiples Traitementendoscopique en fonction du nombre de la taille et de lexistence de dysplasie seacutevegravere
10213 Surveillance du tube digestif haut
Gastroscopie lors de la premiegravere coloscopie (ou du moins avant 15 ans gastroscopie de reacutefeacuterence) pour deacutetecter des leacutesions ampullaires preacutecocespuis duodeacutenoscopie avant 25 ans
Estomac pas de surveillance particuliegravere pour les polyposes fundiques glandulokystiques En revanche surveillance de lantre et biopsiesdes leacutesions suspectesDuodeacutenum et jeacutejunum proximal la surveillance requiert un endoscope long agrave vision axiale pour lexploration jeacutejunale proximale et unduodeacutenoscope (endoscope agrave vision lateacuterale) pour lexploration duodeacutenale ampullaire
Il est recommandeacute de reacutealiser lexamen sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec coloration agrave lindigo carmin (la majoriteacute sont des adeacutenomes plans) Desbiopsies systeacutematiques devront ecirctre reacutealiseacutees en cas danomalies apregraves coloration (tous les polypes gt10 mm toute leacutesion de morphologiesuspecte) ainsi que des biopsies systeacutematiques de lampoule de Vater en eacutevitant lorifice pancreacuteatiqueLintervalle de surveillance peut ecirctre deacutefini en fonction du stade de Spiegelman le deacutelai maximum entre 2 endoscopies eacutetant de 3 ans pour lesstades les moins seacutevegraveres tous les ans pour les polyposes seacutevegraveres tous les 6 mois en cas de dysplasie de haut grade Une cartographie despolypes doit ecirctre reacutealiseacutee En cas de dysplasie de haut grade confirmeacutee un controcircle endoscopique avec nouvelles biopsies rapprocheacute agrave 6 semainesest recommandeacute et un traitement speacutecifique doit ecirctre discuteacute
10214 Classification de Spiegelman
Scores 1 point 2 points 3 pointsNombre de polypes 1-4 5-20 gt20Taille des polypes (mm) 1-4 5-10 gt10Histologie Tubuleux Tubulo-villeux VilleuxDysplasie Leacutegegravere Modeacutereacutee SeacutevegravereClassification en stades (pas de polype = stade 0)1-4 points = stade I 5-6 points = stade II 7-8 points = stade III 9-12 points = stade IV
Stade selon Spiegelman Intervalle de surveillance0III 3 ansIII 1 agrave 2 ansIV discuter chirurgie
10215 Modaliteacutes de surveillance duodeacuteno-jeacutejunale et indications theacuterapeutiques
Deacutebut Rythme Modaliteacutes Indications theacuterapeutiques
25 ans au plus tard En fonction du stadedeacutelai maximum de 2-3ans
AnestheacutesieDuodeacutenoscopie longue etexamen en vision axialeChromoscopie
Endoscopiques Chirurgicales
Adeacutenomes gt1 cmou en DHGou carcinomeintramuqueux
Adeacutenocarcinomessous-muqueuxStade IV deSpiegelman(discussion alternativeendoscopie)
1 uarr Une gastroscopie de reacutefeacuterence aura eacuteteacute reacutealiseacutee avant 15 ans
[1]
10216 Traitement
Il doit ecirctre discuteacute avec un centre expeacuterimenteacute (en endoscopie et chirurgie) Le traitement endoscopique ou chirurgical doit ecirctre discuteacute pour lesstades IV avec dysplasie seacutevegravere Le traitement endoscopique seul sera reacuteserveacute aux leacutesions superficielles sans cancer invasif
1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)10221 Patients porteurs de mutations bi-alleacuteliques du gegravene MUTYH
Surveillance Colorectale par coloscopie avec chromoendoscopie pancolique agrave lrsquoindigo carmin Cette surveillance doit commencer agrave 20 ans En cas denormaliteacute lrsquoexamen doit ecirctre renouveleacute agrave 25 ans et agrave 30 ans puis au minimum tous les 2 ans agrave partir de cet acircgeGastrique et duodeacutenale agrave partir de 25 ans En cas de normaliteacute cette surveillance est agrave renouveler agrave 30 ans puis au minimum tous les 2 ansagrave lrsquooccasion des coloscopies de surveillance En cas de polypose duodeacutenale le rythme de surveillance doit ecirctre adapteacute en fonction du degreacutede seacuteveacuteriteacuteDermatologique avec une consultation initiale de dermatologie qui a pour objectif de deacutetecter les tumeurs seacutebaceacutees
Chirurgie Chirurgie colorectale en cas de polypose deacutegeacuteneacutereacutee ou en cas de polypose non deacutegeacuteneacutereacutee si celle-ci nrsquoest pas laquo controcirclable raquo enendoscopieLa colectomie totale carcinologique avec anastomose ileacuteo-rectale est lrsquointervention de reacutefeacuterence en cas de polypose associeacutee agrave un cancercolique lorsque lrsquoatteinte rectale est compatible avec une conservation du rectumLa coloproctectomie carcinologique avec anastomose ileacuteo-anale est recommandeacutee en cas de polypose associeacutee agrave un cancer du rectum(lorsque la conservation sphincteacuterienne est possible) ou en cas de polypose associeacutee agrave un cancer colique et agrave une atteinte rectaleincompatible avec la conservation du rectum
10222 Apparenteacutes au premier degreacute de personnes avec polypose associeacutee agrave MUTYH porteurs dune des 2 mutations identifieacutees chez le cas-index
Lrsquoexistence possible drsquoun sur-risque de cancer colorectal chez ces apparenteacutes justifie la mise en place drsquoun deacutepistage endoscopique systeacutematiqueselon les modaliteacutes eacutetablies chez les apparenteacutes au premier degreacute de personnes atteintes de cancers colorectaux sporadiques
Cocirclon
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Coloscopies tous les 5 ans agrave partir de lrsquoacircge de 45 ans Lrsquoidentification et lrsquoexeacuteregravese drsquoau moins un polype adeacutenomateux laquo avanceacute raquo ou de polypesadeacutenomateux multiples (ge 3) lors drsquoune coloscopie doit conduire agrave rapprocher agrave 3 ans la date du controcircle ulteacuterieurAbsence drsquoindication agrave la mise en place drsquoun deacutepistage coloscopique chez les personnes avec mutation mono-alleacutelique du gegravene MUTYHapparenteacutees au-delagrave du premier degreacute agrave un patient atteint de polypose associeacutee agrave MUTYH
1023 Parmi les polyposes adeacutenomateusesDans les formes agrave heacutereacutediteacute dominante (mutation monoallegravelique) outre le gegravene APC (responable de la PAF) il existe les formes plusrares lieacutees aux gegravenes POLE et POLD1 (Polymerase proofreadingndashassociated polyposis) avec polypose modeacutereacutee cancer colorectal desurvenue preacutecoce et pour POLD1 risque de cancer de lrsquoendomegravetre et de tumeurs ceacutereacutebralesDans les formes agrave heacutereacutediteacute reacutecessive (mutations bialleacuteliques) outre le gegravene MUTYH il existe des formes plus rares lieacutees au gegraveneNTHL1 et celles lieacutees aux mutations bialleacuteliques des gegravenes MMR (CMMRD Constitutional mismatch repair deficiency) pourlesquelles agrave coteacute de polyposes et de cancers colorectaux de surveue preacutecoce des spectres tumoraux plus varieacutes sont deacutecrits (avecnotamment un deacutebut dans lrsquoenfance pour CMMRD)Plus rares sont les polyposes hamartomateuses qui preacutedisposent aussi au cancer colorectal Ce sont des affections geacuteneacutetiquesreacutepondant agrave un mode drsquoheacutereacutediteacute autosomique dominant parmi lesquelles on distingue le syndrome de Peutz-Jeghers (lieacute au gegraveneSTK11) preacutedisposant entre autres au cancer du sein le syndrome de polypose juveacutenile (lieacute aux gegravene BMPR1A et SMAD4) et lessyndromes lieacutes au gegravene PTEN (syndrome de Cowden et syndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba)Certaines polyposes festonneacutees (serrated polyposis) preacutedisposant au cancer colorectal ont eacuteteacute relieacutees au gegravene RNF43 etcertaines polyposes mixtes (associant des polypes de morphologie varieacutee hamartomateuse festonneacutee et adeacutenomateuse avec unrisque de cancer colorectal) ont eacuteteacute relieacutees au gegravene GRIM1Toutes ces situations rares doivent faire lrsquoobjet drsquoune consultation drsquooncogeacuteneacutetique qui selon les donneacutees personnellesfamiliales et les informations anatomopathogiques orientera les explorations geacuteneacutetiques agrave effectuer afin drsquoadapter le suivi meacutedicaldu cas index et de sa famille
Polyposes hyperplasiques
gegravenes
Polypose juveacutenileSMADA4 BMPR1A
Syndrome de CowdenPTen
Syndrome de Peutz-Jeghers
LKB1 STK11
Polypose associeacuteeagraveaux polymeacuterases
(oligopolyposesavec cancer du cocirclon
et de lendomegravetre)POLE POLD1
Polypose adeacutenomateusefamiliale APC
Polypose associeacutee - agrave MUTYH- agrave AXIN2
Cocirclon familialAmsterdam +
MMSGALNT12
Lynch-likeMSI
Perte dexpression duneproteacuteine MMR
Pas de mutation identifieacuteesur les gegravenes MMR testeacutes
Autres gegravenes MMR (partenaires alternatifs)
Syndrome de LynchMSI
Perte dexpression MMRMLH1MSH2MSH6PMS2
Autres polyposesPolyposeshamartomateuses
Syndrome de LynchLynch-like
Cocirclon familialPolyposes
adeacutenomateuses
Cancers colorectaux heacutereacuteditaires
1024 Autres syndromesSyndrome de Peutz-Jeghers Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Syndrome de Cowden Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Syndrome de Li et Fraumeni Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Cancer de lestomac familial Cf Estomac
1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiensA teacuteleacutecharger
11 Essais cliniquesADAGE PRODIGE 34 essai de phase III randomiseacute eacutevaluant la chimiotheacuterapie adjuvante apregraves reacutesection dun cancer du cocirclon de stade III chez des patientsde 70 ans et plus
Etablissements participants en Alsace Strasbourg Oncologie Liberale (Strasbourg) Centre Paul Strauss (Strasbourg) Hocircpital Louis Pasteur(Colmar)Etablissements participants en Lorraine CHRU de Nancy Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
COBEQOL eacutetude de cohorte eacutevaluant limpact de lassociation chimiotheacuterapie et beacutevacizumab en 1 ligne du cancer colorectal meacutetastatique sur la qualiteacutede vie relative des patients
Etablissements participants en Alsace Centre Paul Strauss (Strasbourg) Hocircpital Louis Pasteur (Colmar)Etablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)Etablissement participant en Franche-Comteacute CHRU de Besanccedilon
CLAVSYN intensification de la chimiotheacuterapie chez les patients preacutesentant un cancer colorectal meacutetastatique avec des taux eacuteleveacutes de Lactatedeacuteshydrogeacutenase et de Syndeacutecan-1 soluble
Etablissement participant en Alsace Hocircpital Louis Pasteur (Colmar)Etablissements participants en Franche-Comteacute CHRU Besanccedilon Hocircpital Nord Franche-Comteacute
CRONOS eacutetude observationnelle pour deacutecrire les deacutecisions de traitement en premiegravere ligne du cancer colorectal meacutetastatique et lrsquoutilisation du cetuximab
egravere
Cocirclon
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chez la population RAS sauvage en geacuteneacuteral et en fonction de lrsquoacircge Phase IVEtude post AMM non interventionnelleEtablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
PANIRINOX eacutetude de phase II comparant FOLFORINOX + Panitumumab versus mFOLFOX6 + Panitumumab dans les cancers colorectaux meacutetastatiqueschez des patients dont le statut B-RAF et RAS sauvage a eacuteteacute deacutetermineacute agrave partir de lrsquoanalyse de lrsquoADN tumoral
Etablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapiePreacuteambule le theacutesaurus de chimiotheacuterapie deacutecrit les protocoles utiliseacutes en situation adjuvante et en cas de maladie meacutetastatique ou de maladielocalement avanceacutee
121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique1211 FOLFOX 4
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Ypuis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et J2
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Traitement associeacute
Afin de limiter la neurotoxiciteacute il est recommandeacute dinjecter une perfusion de gluconate de calcium 1 g et de sulfate de magneacutesium 1 g en 15 minutesavant et apregraves la perfusion doxaliplatine
Adaptation de doses
Selon toxiciteacute dans lintercureToxiciteacute neurologique
FOLFOX 4 eacutechelle speacutecifique de neurotoxiciteacuteGrade 1 Dysestheacutesiesparestheacutesies de courte dureacutee avec reacutegression complegravete avant le cycle suivantGrade 2 Dysestheacutesiesparestheacutesies persistant entre 2 cycles sans gecircne fonctionnelleGrade 3 Gecircne fonctionnelleGrade 2 reacuteduire oxaliplatine agrave 75 mgmsup2Grade 3 ou parestheacutesies douloureuses arrecircter loxaliplatine
Autres toxiciteacutes de grade 3 ou 4 (par exemple neutropeacutenie ou thrombopeacutenie ou diarrheacutee ou mucite) Reacuteduire loxaliplatine agrave 75 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile continu22 h agrave 500 mgmsup2Toxiciteacute cutaneacutee de grade 3-4 reacuteduire seulement le 5-FluorouracileToxiciteacute cardiaque ceacutereacutebelleuse ou allergie de grade 3-4 arrecirct de la chimiotheacuterapie
Le jour de la reprise du cycle J1Il faut 1 500 PNNmm et 100 000 plaquettesmm pour reprendre le cycle
Reacutefeacuterence
Andreacute T Boni C Mounedji-Boudiaf L et al
Oxaliplatin fluorouracil and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer
N Engl J Med 2004 350 2343-51
1212 FOLFOX 6 modifieacute
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 (en Y de lacide folinique) agrave J1Acide folinique 400 mgmsup2 (ou acide l-folinique 200 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL de G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J15
Reacutefeacuterences
Allegra CJ Yothers G OConnell MJ Sharif Set al
Phase III trial assessing bevacizumab in stages II and III carcinoma of the colon results of NSABP protocol C-08
J Clin Oncol 20112911-6
Alberts SR Sargent DJ Nair S Mahoney MR et al
Effect of oxaliplatin fluorouracil and leucovorin with or without cetuximab on survival among patients with resected stage III colon cancer a randomized trial
JAMA 2012 3071383-93
1213 LV5FU2
Acide folinique 200 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 agrave J1 et J2 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min agrave J1 et J2puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et J2
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Cocirclon
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Adaptation de doses
Selon toxiciteacute dans lintercureNeutropeacutenie lt1 000mmsup3 (gtgrade 2) ou thrombopeacutenie lt50 000mmsup3 (gtgrade 2) Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Diarrheacutee ou mucite gtgrade 2 Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile22 h agrave 450 mgmsup2Attendre reacutesolution des toxiciteacutes en cas de grade 3 ou 4 avant reprise du cyle
Le jour de la reprise du cycle J1Il faut 1 500 PNNmmsup3 et 100 000 plaquettesmmsup3 pour reprendre le cycle
Reacutefeacuterence
Andreacute T Colin P Louvet C et al
Semimonthly versus monthly regimen of fluorouracil and leucovorin administered for 24 or 36 weeks as adjuvant therapy in stage II and III colon cancer results of a randomized trial
J Clin Oncol 2003 21 2896-903
1214 LV5FU2 simplifieacute
Acide folinique 400 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 200 mgmsup2) en 2 h dans250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Reacutefeacuterence
Tournigand C de Gramont A Louvet C et al
A simplified bi-monthly regimen with leucovorin (LV) and 5-fluorouracil (5-FU) for metastatic colorectal cancer (MCRC)
Proc Am Soc Clin Oncol 17274a 1998 (abstr)
1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)Capeacutecitabine 1 250 mgmsup2 matin et soir agrave prendre agrave la fin du petit deacutejeuner et du dicircner (total dose quotidienne 2 500 mgmsup2)
2 semaines sur 38 cures en adjuvant
Adapter en fonction de la clairance de la creacuteatinine en cas dinsuffisance reacutenale
Reacutefeacuterence
Twelves C Wong A Nowacki MP et al
Capecitabine as adjuvant treatment for stage III colon cancer
N Engl J Med 2005 352 2696-704
122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique1221 FOLFIRI
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Reacutefeacuterence
Ducreux M Gil-Delgado M Andreacute T et al
Irinotecan in combination for colon cancer
Bull Cancer 1998Spec No43-6
1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan12221 Toxiciteacute heacutematologique
RETARD DE CYCLEREDUCTION DE DOSE
Irinoteacutecan LV5FUPNN ge15x10 L
etplaq ge100 x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitement jusquagrave PNN ge 1 500
1 eacutepisode reacuteduction de dose agrave 150mgmsup2
2 eacutepisode maintien de la dose agrave 150mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitement
1 eacutepisode supprimer lebolus de J1
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
9
9
9
er
egraveme
egraveme
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er Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 18 sur 30
Plaq lt100x10 LRetarder le traitement jusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 100x10 L)
2 eacutepisode diminuer la dose agrave 150mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitement
1 eacutepisode diminuer la dose du boluset de la perfusion continuede 25
99
egraveme
egraveme
er
12222 Diarrheacutee
Ne pas oublier la gestion speacutecifique de la diarrheacutee tardive apregraves irinoteacutecan
Eveacutenements Reacuteduction de dose
- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacuteeou- Diarrheacutee + fiegravevre etouneutropeacutenie grade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agraveJ1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct de lirinoteacutecanDiarrheacutee reacutesistante(gt48 h)en deacutepit de hautes doses delopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni de 5-Fluorouracile apregraves reacutecupeacuteration sauf si diarrheacuteegrade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12223 Syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 reacuteduire la posologie de 25 du 5-Fluorouracile continu pour les cures suivantesPrescrire BECILAN 1 cpjourreg
12224 Eleacutevation de la bilirubine
En cas deacuteleacutevation de la bilirubine adapter la dose de lirinoteacutecan
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant35 micromolL lt bilirubine le 50 micromolL
ou21 mgL lt bilirubine le 30 mgL
reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 50
bilirubine gt50 micromolL arrecirct irinoteacutecan
12225 Toxiciteacute cardiaque seacutevegravere
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement sera arrecircteacute
12226 Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose de chacun des meacutedicaments si indiqueacutemeacutedicalement reacuteduction de lirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterence
Tournigand C Andreacute T Achille E et al
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study
J Clin Oncol 2004 22 229-37
1223 FOLFIRI 3Irinoteacutecan 100 mgmsup2 agrave J1 et agrave J3 en 90 min (agrave J3 sur les 90 derniegraveres minutes de la perfusion de 5-Fluorouracile)
Acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan de J1)
5-Fluorouracile en perfusion continue agrave 2 000 mgmsup2 sur 46 h agrave J1 et J2Reacutefeacuterence
Bidard FC Tournigand C Andreacute T et al
Efficacy of FOLFIRI-3 (irinotecan D1D3 combined with LV5FU) or other irinotecan-based regimens in oxaliplatin-pretreated metastatic colorectal cancer in the GERCOR OPTIMOX1 study
Ann Oncol 2009 20 1042-7
1224 FOLFOX 6Oxaliplatine 100 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 agrave J1 en Y dacide folinique 400 mgmsup2 (ou acide L-folinique 200 mgmsup2) en 2 hpuis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2 400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J15Reacutefeacuterence
Tournigand C Andreacute T Achille E et al
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study
J Clin Oncol 2004 22 229-37
1225 TOMOX
Raltitrexed 3 mgmsup2 15 min dans 250 mL de G5 puis 45 minutes apregraves oxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 toutes les 3 semaines
Reprise agrave J22
Reacutefeacuterence
Seitz JF Bennouna J Paillot B et al
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 19 sur 30
Multicenter non-randomized phase II study of raltitrexed (TOMUDEX) and oxaliplatin in non-pretreated metastatic colorectal cancer patients
Ann Oncol 2002 13 1072-9
1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Aflibercept 4 mgkg administreacute en 60 min avant la chimiotheacuterapieReprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Tabernero J Lakomy R Prenen H et al
Addition of aflibercept to fluorouracil leucovorin and irinotecan improves survival in a phase III randomized trial in patients with metastatic colorectal cancer previously treated with an oxaliplatin-
based regimen
J Clin Oncol 2012303499-506
1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
ADAPTATION DE DOSES POUR LE BEVACIZUMAB
Hypertension arteacuterielle Un suivi freacutequent est recommandeacute La pression arteacuterielle devra ecirctre mesureacutee apregraves un repos dau moins 5 minutes Une seconde mesure devra ecirctreeffectueacutee si la valeur initiale est ge 140 mm Hg pour la pression systolique etou ge agrave 90 mm Hg pour la diastolique
Hypertension de grade 1 patient asymptomatique augmentation transitoire (lt24 h) de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hg si lapression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Intervention non indiqueacuteeHypertension de grade 2 augmentation reacutecidivante persistante (gt24 h) ou symptomatique de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hgsi la pression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Un antihypertenseur en monotheacuterapie pourra ecirctre indiqueacute Apregravesobtention du controcircle tensionnel agrave lt150100 mm Hg le patient pourra poursuivre le traitement par beacutevacizumabHypertension de grade 3 neacutecessiteacute dau moins deux antihypertenseurs ou dune intensification du traitement en cours Le traitement parbeacutevacizumab devra ecirctre suspendu en cas dhypertension persistante ou symptomatique et deacutefinitivement arrecircteacute si la tension nest pas controcircleacuteeHypertension de grade 4 conseacutequences potentiellement fatales par exemple crise hypertensive La survenue dune hypertension de grade 4neacutecessitera larrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
ProteacuteinuriePremiegravere survenue dune proteacuteinurie
Proteacuteinurie lt2+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevuProteacuteinurie 2 ou 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevu et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Seconde survenue dune proteacuteinurie et eacutepisodes ulteacuterieursProteacuteinurie lt3+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevueProteacuteinurie 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours qui preacuteceacutedent ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 20 sur 30
ThromboseembolieArrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab en cas daccident thrombo-embolique arteacuterielThrombose veineuse de grade 3 ou asymptomatique de grade 4 suspendre le beacutevacizumab Suspendre ladministration du beacutevacizumab jusquagravela fin du traitement anticoagulant si anticoagulant pour lt2 semaines Si cette dureacutee est ge 2 semaines suspendre ladministration du beacutevacizumabpendant 2 semaines puis la reprendre pendant la peacuteriode de traitement anticoagulant agrave dose theacuterapeutique degraves que les critegraveres suivants serontsatisfaits
La dose danticoagulant devra ecirctre stable et sil sagit de la warfarine lINR devra se situer dans la zone cible (habituellement entre 2 et 3)avant la reacuteinstauration du beacutevacizumabLe patient ne devra pas avoir preacutesenteacute un eacuteveacutenement heacutemorragique de grade 3 ou 4 depuis le deacutebut du protocole
Le patient ne devra preacutesenter aucun signe de tumeur envahissant ou jouxtant un vaisseau sanguin majeur agrave lun des scanners preacuteceacutedentsThrombose symptomatique de grade 4 arrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
HeacutemorragieChez les patients preacutesentant une heacutemorragie de grade 3 ou 4 le traitement par beacutevacizumab sera arrecircteacute deacutefinitivement
ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan voir FOLFIRI
Reacutefeacuterence
Hurwitz H Fehrenbacher L Novotny W et al
Bevacizumab plus Irinotecan fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 350 2335-42
1228 FOLFOXIRIIrinoteacutecan 165 mgmsup2 agrave J1 en une heureOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en deux heuresAcide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en deux heures (simultaneacutement agrave loxaliplatine)5-Fluorouracile en perfusion continue 3 200 mgmsup2 sur 48 h (1 600 mgmsup2 agrave J1 et agrave J2)
Reprise agrave J15Reacutefeacuterences
Falcone A Ricci S Brunetti I et al
Phase III trial of infusional fluorouracil leucovorin oxaliplatin and Irinotecan (FOLFOXIRI) compared with infusional fluorouracil leucovorin and Irinotecan (FOLFIRI) as first-line treatment for
metastatic colorectal cancer the Gruppo Oncologico Nord Ovest
J Clin Oncol 2007 251670-6
Masi G Cupini S Marcucci L et al
Treatment with 5-Fluorouracilfolinic acid oxaliplatin and Irinotecan enables surgical resection of metastases in patients with initially unresectable metastatic colorectal cancer
Ann Surg Oncol 2006 13 58-65
1229 FOLFIRINOXOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en 2 heuresIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min Acide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en 2 heures (pendant lirinoteacutecan) 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min agrave J15-Fluorouracile en perfusion continue 2 400 mgmsup2 sur 46 h (1 200 mgmsup2 agrave J1 et J2)
Reprise agrave J15
12291 ADAPTATION DE DOSES
En cas de neacutecessiteacute de reacuteduction de doses les posologies reacuteduites seront maintenues ulteacuterieurement
12292 A Toxiciteacute heacutematologique12293 1 Selon le bilan biologique agrave J15
NFS agrave J15 RETARD DE CYCLE REDUCTION DE DOSE Irinoteacutecan Oxaliplatine LV5FU
PNN ge 15x10 LetPlaq ge 75x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitementjusquagrave PNN ge 1 500(jusquagrave J22 ou J29 sineacutecessaire)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode reacuteductionde dose agrave 150 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode reacuteduire ladose agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode supprimerle bolus de J1
Plaq lt75x10 L Retarder le traitementjusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 75x10 L)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode diminuerla dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose agrave 60 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose reacuteduite
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose du bolus et de laperfusion continue de25
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egraveme
egraveme
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12294 2 Selon la toxiciteacute heacutematologique pendant lintercure (nadir)
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 21 sur 30
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Neutropeacutenie feacutebrile isoleacutee- Neutropeacutenie G4 de plus de 7 jours- Infection avec neutropeacutenie de grade3-4 concomitante
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose dirinoteacutecan et la suppression du bolus de 5-Fluorouracile reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitementThrombopeacutenie grade 3-4 1 eacutepisode reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu
de 25
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose agrave 60 mgmsup2 reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu de 25 suppleacutementaires
3 eacutepisode arrecirct du traitement
er
egraveme
egraveme
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egraveme
egraveme
12295 B Toxiciteacutes digestives
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacutee ou -Diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie degrade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dosedoxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct du traitementDiarrheacutee reacutesistante (gt48 h) en deacutepitdes hautes doses de lopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni doxaliplatine ni de 5-Fluorouracile apregravesreacutecupeacuteration sauf si diarrheacutee grade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12296 C Mucites ou syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 une reacuteduction de posologie de 25 agrave la fois du 5-Fluorouracile bolus et du 5-Fluorouracile continu sera reacutealiseacutee pourles cures suivantes
12297 D Toxiciteacute cardiaque
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement par 5-Fluorouracile sera arrecircteacute
12298 E Neuropathie peacuteripheacuterique
La dose doxaliplatine peut ecirctre adapteacutee selon le tableau ci-dessous
ToxiciteacuteDureacutee de la toxiciteacute
le 7 jours gt7 jours etlt14 jours
Persistant entre lescycles
Parestheacutesiesdysestheacutesies sans alteacuterationfonctionnelle (grade 1 NCI)
Aucune modification Aucune modification Aucune modification
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec alteacuterationfonctionnelle mais ne gecircnant pas les activiteacutes de lavie quotidienne (grade 2 NCI)
Aucune modification Aucune modification 65 mgmsup2
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec douleurs oualteacuteration fonctionnelle gecircnant les activiteacutes de la viequotidienne (grade 3 NCI)
65 mgmsup2 65 mgmsup2 Arrecirct
Parestheacutesiesdysestheacutesies persistantes invalidantes ArrecirctAIGUumlE dysestheacutesies laryngopharyngeacutees Allonger la dureacutee de la perfusion suivante agrave 6 heures Ajouter 1 g de gluconate
de calcium et 1 g de sulfate de magneacutesium 15 min avant la perfusiondoxaliplatine et agrave la fin de la perfusion doxaliplatine si ce neacutetait pas deacutejagrave fait
Si loxaliplatine est arrecircteacute pour neurotoxiciteacute lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile seront poursuivis
12299 F Eleacutevation de la bilirubine
Au diagnostic une eacuteleacutevation de la bilirubine incite agrave une extrecircme prudence sur les doses dirinoteacutecan La preacutesence dune maladie de Gilbert(geacutenotype UGT1A1 2828) doit faire reacuteduire les doses dirinoteacutecan (au plus 150 mgmsup2)
En cours de traitement une eacuteleacutevation de la bilirubine doit faire rechercher une progression tumorale Il est prudent de surseoir agrave la chimiotheacuterapie eten particulier ne pas administrer dirinoteacutecan eacutelimineacute par voie biliaire
122910 G Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose si indiqueacutee meacutedicalement par exemplereacuteduction du irinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterences
Ychou M Viret F Kramar A et al
Tritherapy with fluorouracilleucovorin Irinoteacutecan and oxaliplatin (FOLFIRINOX) a phase II study in colorectal cancer patients with non-resectable liver metastases
Cancer Chemother Pharmacol 200862195-201
Conroy T Paillot B Francois E et al
Irinoteacutecan plus oxaliplatin and leucovorin-modulated fluorouracil in advanced pancreatic cancer--a Groupe Tumeurs Digestives of the Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le
Cancer study
J Clin Oncol 2005 23 1228-36005
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 22 sur 30
12210 XELOXOxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 puis capeacutecitabine (XELODA ) 2 000 mgmsup2jour (1 000 mgmsup2 matin et soir) 2 semaines sur 3 (J2 agrave J15)
Toutes les 3 semainesReacutefeacuterences
Diaz-Rubio E Tabernero J Gomez-Espana A et al
Phase III Study of Capecitabine Plus Oxaliplatin Versus Continuous-Infusion Fluorouracil Plus Oxaliplatin As First-Line Therapy in Metastatic Colorectal Cancer Final Report of the Spanish
Cooperative Group for the Treatment of Digestive Tumors Trial
J Clin Oncol 2007 25 4224-30
Schmoll HJ Cartwright T Tabernero J et al
Phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin as adjuvant therapy for stage III colon cancer a planned safety analysis in 1864 patients
J Clin Oncol 2007 25 102-9
Haller DG Cassidy J Tabernero J Maroun JA et al
Efficacy findings from a randomized phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin versus bolus 5-FluorouracilLV for stage III colon cancer (NO16968) No impact of age on disease-free survival
(DFS)
Meeting 2010 Gastrointestinal Cancers Symposium Abstract No 284
reg
12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecanCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 min dans 250 mL de G5
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieCeacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2 irinoteacutecan tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Cunningham D Humblet Y Siena S et al
Cetuximab monotherapy and cetuximab plus Irinotecan in Irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 351 337-45
Alternative
Ceacutetuximab tous les 14 jours agrave la dose de 500 mgmsup2 en 2 h IV (3h IV agrave cure 1) associeacute apregraves 1 heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 minReacuteeacutevaluation apregraves 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Tabernero J Cervantes A Martinelli E et al
Optimal dose of cetuximab (C) given every 2 weeks (q2w) A phase I pharmacokinetic (PK) and pharmacodynamic (PD) study of weekly (q1w) and q2w schedules in patients (pts) with metastatic
colorectal cancer (mCRC)
J Clin Oncol 2006 243085
12212 FOLFIRI + ceacutetuximabCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en 2 h pendant la perfusion dirinoteacutecan5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide folinique suivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au totalsur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieAdaptation des doses pour lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile (Cf FOLFIRI)Ceacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2Folfiri tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Koumlhne CH Hitre E et al
Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2009 3601408-17
12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 23 sur 30
Adaptation des doses pour FOLFOX et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterences
Giantonio BJ Catalano PJ Meropol NJ et al
Bevacizumab in combination with oxaliplatin fluorouracil and leucovorin (FOLFOX4) for previously treated metastatic colorectal cancer results from the Eastern Cooperative Oncology Group
Study E3200
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Impact of bevacizumab dose reduction on clinical outcomes of patients treated on the Eastern Cooperative Oncology Groups study E3200
J Clin Oncol 2006 243538
12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 6 semaines5-Fluorouracile 250 mgmsup2j en IV continu dans infuseur pompe ou pousse-seringue portable au long cours jusquagrave toxiciteacute ouprogression
Reacutefeacuterence
Chester JD Dent JT Wilson G et al
Protracted infusional 5-fluorouracil (5FU) with bolus mitomycin C in 5-Fluorouracil-resistant colorectal cancer
Ann Oncol 200011235-7
12215 LV5FU2 + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 4 semainesLV5FU2 simplifieacute tous les 14 jours (28 jours pour mitomycine) avec eacutevaluation apregraves 2 mois
Reacutefeacuterence
Seitz JF Perrier H Giovannini MJ et al
5-Fluorouracil high-dose folinic acid and mitomycin C combination chemotherapy in previously treated patients with advanced colorectal carcinoma
J Chemother 199810258-65
12216 LV5FU2 + beacutevacizumabAcide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min puis 5-Fluorouracile 1 200 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h
agrave J1 et J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour LV5FU2 et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)Panitumumab 6 mgkg tous les 14 jours en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09
Les doses supeacuterieures agrave 1 000 mg sont dilueacutees dans 150 mL de NaCl 09
La concentration finale ne doit pas deacutepasser 10 mgmL
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Peeters M Siena S Humblet Y et al
Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer
J Clin Oncol 2007 25 1658-64
12218 FOLFOX + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur30 minutes lors des cures suivantes)
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h (dans 250 mL de G5 agrave J1)Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFOX et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Douillard JY Siena S Cassidy J et al
Randomized phase III trial of panitumumab with infusional fluorouracil leucovorin and oxaliplatin (FOLFOX4) versus FOLFOX4 alone as first-line treatment in patients with previously untreated
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J Clin Oncol 2010 Nov 128(31)4697-705
12219 FOLFIRI + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 24 sur 30
30 minutes lors des cures suivantes)
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFIRI et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Peeters M Price TJ Cervantes A et al
Randomized phase III study of panitumumab with fluorouracil leucovorin and irinotecan (FOLFIRI) compared with FOLFIRI alone as second-line treatment in patients with metastatic colorectal
cancer
J Clin Oncol 2010 284706-13
12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
Raltitrexed 3 mgmsup2 en 15 min dans 250 mL de G5 (voie peacuteripheacuterique et administration agrave domicile possible) agrave J1Reprise du cycle agrave J22
Adapter les doses en fonction de la clairance de la creacuteatinine (une dose de 50 toutes les 4 semaines si clairance de la creacuteatinine lt50 mLmin)Antidote (toxiciteacute heacutematologique ou diarrheacutee) acide folinique
Reacutefeacuterence
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12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
Irinoteacutecan 350 mgmsup2 en 90 min dans 500 mL de G5 tous les 21 joursReprise agrave J22
Irinoteacutecan 180 agrave 200 mgmsup2 tous les 14 joursReprise agrave J15
Reacutefeacuterence
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12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
Reacutegorafeacutenib 4 comprimeacutes agrave 40 mg tous les jours pendant 21 jours suivi de 7 jours darrecirctA renouveler
La prise doit se faire apregraves un repas leacuteger en graisse
Reacutefeacuterence
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- Cocirclon
-
- 1 Geacuteneacuteraliteacutes
- 2 Bilan initial
-
- 21 Bilan standard
- 22 Options
-
- 3 Informations minimales pour preacutesenter un dossier de cancer du cocirclon en RCP
- 4 Anatomo-pathologie
- 5 Classifications TNM 2017 (8egraveme eacutedition) cancers colorectaux
-
- 51 Classification clinique TNM
-
- 511 T- Tumeur primitive
- 512 N- Adeacutenopathies reacutegionales
- 513 M-Meacutetastases agrave distance
-
- 52 Classification histopathologique pTNM
- 53 Groupement par stade
- 54 Classification OMS de leacutetat geacuteneacuteral
-
- 6 Cancer non meacutetastatique
-
- 61 Conduite agrave tenir initiale
- 62 Attitude peropeacuteratoire
- 63 Attitude en preacutesence dun reacutesidu tumoral
- 64 Attitude postopeacuteratoire pour un adeacutenocarcinome localiseacute
- 65 Options de chimiotheacuterapie adjuvante
-
- 651 Stade II
- 652 Stade III
-
- 7 Cancer meacutetastatique
-
- 71 Meacutetastases heacutepatiques
- 72 Recommandations techniques chirurgicales
-
- 721 Meacutetastases heacutepatiques synchrones
- 722 Meacutetastases heacutepatiques meacutetachrones
-
- 73 Meacutetastases pulmonaires
- 74 Prise en charge des meacutetastases peacuteritoneacuteales (MP) dorigine colorectale
-
- 741 Score
- 742 Arbres deacutecisionnels
-
- 75 Meacutetastases ovariennes
- 76 Second-look chirurgical + CHIP
- 77 Options de chimiotheacuterapie
-
- 771 Meacutetastases opeacuterables
- 772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables
- 773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables
-
- 8 Chirurgie
-
- 81 Type de chirurgie
- 82 Indications particuliegraveres
-
- 9 Surveillance
-
- 91 Surveillance standard
- 92 Recommandations
-
- 10 Oncogeacuteneacutetique
-
- 101 Formes familiales de cancers colorectaux
-
- 1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
- 1012 Analyse somatique
- 1013 Syndrome de Lynch
- 1014 Autres diagnostics
- 1015 Surveillance
-
- 102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)
-
- 1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
- 1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)
- 1023 Parmi les polyposes adeacutenomateuses
- 1024 Autres syndromes
- 1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiens
-
- 11 Essais cliniques
- 12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapie
-
- 121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique
-
- 1211 FOLFOX 4
- 1212 FOLFOX 6 modifieacute
- 1213 LV5FU2
- 1214 LV5FU2 simplifieacute
- 1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)
-
- 122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique
-
- 1221 FOLFIRI
- 1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan
- 1223 FOLFIRI 3
- 1224 FOLFOX 6
- 1225 TOMOX
- 1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRI
- 1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRI
- 1228 FOLFOXIRI
- 1229 FOLFIRINOX
- 12210 XELOX
- 12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecan
- 12212 FOLFIRI + ceacutetuximab
- 12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)
- 12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
- 12215 LV5FU2 + mitomycine C
- 12216 LV5FU2 + beacutevacizumab
- 12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)
- 12218 FOLFOX + panitumumab
- 12219 FOLFIRI + panitumumab
- 12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
- 12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
- 12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
- 12223 TAS 102 (LONGSURFreg)
-
- 13 Bibliographie
-
thoraco-abdomino-pelvien
Option eacutechographie abdominaleassocieacutee agrave un scanner thoracique injecteacute
Tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
ACE Tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
Le morpho-TEP nest pas un examen recommandeacute au titre de la surveillance Il est indiqueacute en cas de doute ou en cas deacuteleacutevation confirmeacutee de lACE avecimagerie conventionnelle normale
10 Oncogeacuteneacutetique(INCa 2009)
101 Formes familiales de cancers colorectaux1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
(Benamouzig 2005)
Une consultation en oncogeacuteneacutetique est indispensable pour effectuer une eacutevaluation familiale prescrire et reacutealiser le diagnostic moleacuteculaire etenvisager la prise en charge ulteacuterieure des apparenteacutes apregraves avoir preacuteciseacute leur statut geacuteneacutetique Le diagnostic geacuteneacutetique doit ecirctre reacutealiseacute en premierchez le parent atteint (cas-index ou proposant) ou chez le cas probant (personne vivante porteuse de la maladie qui a la probabiliteacute la plus eacuteleveacuteedecirctre un cas geacuteneacutetique) La surveillance familiale repose sur le statut geacuteneacutetique de lindividu Une consultation doncogeacuteneacutetique avec accompagnementpsychologique sera proposeacutee Le diagnostic repose sur les constatations cliniques et endoscopiques et sera confirmeacute par lanalyse moleacuteculaire Celle-ci devra ecirctre effectueacutee apregraveseacutevaluation familiale soigneuse dans le cadre dune consultation doncogeacuteneacutetique apregraves obtention dun consentement eacuteclaireacute Cette eacutevaluation neacutecessitede transmettre au consultant en oncogeacuteneacutetique les reacutesultats des examens endoscopiques ainsi que des comptes-rendus anatomo-pathologiques despolypes dont lexeacuteregravese a eacuteteacute pratiqueacuteeUne deacutecision de chirurgie prophylactique doit faire lobjet dune concertation pluridisciplinaire entre chirurgien gastroenteacuterologue et oncogeacuteneacuteticien
1012 Analyse somatique10121 Diagnostic moleacuteculaire
Le consentement nest pas neacutecessaire pour lanalyse immunohistochimique ni pour la recherche dinstabiliteacute des microsatellites sur les fragmentstumoraux Il sera demandeacute par loncogeacuteneacuteticien pour la recherche de mutation constitutionnelleUne RCP de recours en oncogeacuteneacutetique permet de discuter de lanalyse des gegravenes agrave reacutealiser
Teacuteleacutecharger les arbres deacutecisionnels
10122 Etude de linstabiliteacute tumorale des microsatellites
MSS stabiliteacute des microsatellites (anciennement RER - replication error -) ou pMMR (proficient MisMatch Repair)MSI instabiliteacute des microsatellites (anciennement RER + replication error +) ou dMMR (deficient MisMatch Repair)
au moins 2 microsatellites instables (sur les 5 testeacutes)En preacutesence dune tumeur MSI lanalyse immunohistochimique de la piegravece tumorale peut reacuteveacuteler une perte dexpression isoleacutee de la proteacuteineMLH1 ou coupleacutee des proteacutenies MLH1 et PMS2 une analyse geacuteneacutetique compleacutementaire est alors neacutecessaire sur la piegravece tumorale recherche dela mutation V600E du gegravene BRAF et recherche dune hypermeacutethylation du promoteur du gegravene MLH1 qui si elles sont preacutesentes sont en faveurdu caractegravere sporadique de la tumeur Une instabiliteacute des microsatellites (MSI) est retrouveacutee dans environ 15 des CCR 3 correspondent agrave des syndromes de Lynch 12 agrave desformes sporadiques (non familiales) avec hypermeacutethylation du promoteur du gegravene MLH1 (et souvent mutation V600E du gegravene BRAF )Linstabiliteacute des microsatellites (MSI) nest donc pas speacutecifique du syndrome de Lynch mais doit faire poursuivre les investigations Dans certains casde patients porteurs de mutation MSH6 lanalyse somatique peut ecirctre en deacutefautEn cas de deacuteficit MMR la conclusion du test doit indiquer srsquoil srsquoagit drsquoune anomalie sporadique (acquise) ou fortement eacutevocatrice drsquounsyndrome de Lynch (familial) avec alors la mention laquo indication drsquoune consultation drsquooncogeacuteneacutetique raquo Plus preacuteciseacutement concernant lerisque familial lrsquoune des trois interpreacutetationsconclusions suivantes doit figurer sur le compte rendu (recommandations INCa)
Les reacutesultats des tests somatiques recherchant une deacuteficience du systegraveme MMR sont fortement eacutevocateurs drsquoun syndrome de Lynch Dans cecontexte une consultation drsquooncogeacuteneacutetique doit ecirctre proposeacutee Vous trouverez ci-apregraves les coordonneacutees des sites de consultation de la reacutegionet des reacutegions limitrophes
Les reacutesultats des tests somatiques recherchant une deacuteficience du systegraveme MMR ne sont pas en faveur du diagnostic de syndrome de LynchCes reacutesultats doivent neacuteanmoins ecirctre interpreacuteteacutes en fonction des donneacutees cliniques de la personne et de ses anteacuteceacutedents familiaux Si lecontexte clinique etou familial est tregraves eacutevocateur drsquoune preacutedisposition geacuteneacutetique agrave une pathologie autre que le syndrome de Lynch uneconsultation drsquooncogeacuteneacutetique est conseilleacutee
Les reacutesultats des tests somatiques recherchant une deacuteficience du systegraveme MMR ne permettent pas drsquoeacutemettre une conclusion preacutecise en faveurou deacutefaveur drsquoun diagnostic potentiel de syndrome de Lynch
10123 Recherche de linstabiliteacute tumorale des microsatellites
A demander devant tout cancer colorectal ou un cancer de lendomegravetre et un cancer de lintestin gregravele diagnostiqueacute avant lacircge de 70 ans pouvant faireeacutevoquer un syndrome de Lynchsans notion dacircge sil existe un anteacuteceacutedent familial de cancer du spectre du syndrome de Lynch chez un apparenteacute du premier degreacute (fratrieparents enfants)polypes deacutegeacuteneacutereacutes (en soulignant que la sensibiliteacute du test est bien moindre sur un tel tissu)
1013 Syndrome de Lynch10131 Deacutefinitions
(Boland 2010 Olschwang 2004)
Cancers du spectre Lynch eacutetroit Cancers du spectre Lynch eacutelargi ceux du spectre eacutetroit + ceux ci-dessous
adeacutenocarcinome colorectal cancer de lovaireadeacutenocarcinome de lendomegravetre cancer de lestomac
Cocirclon
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adeacutenocarcinome de lintestin grecircle cancer des voies biliairescancer des voies urinaires excreacutetrices glioblastomes tumeurs cutaneacutees (adeacutenomes et carcinomes seacutebaceacutes keacuteratoacanthomes) cancer du pancreacuteas
10132 Indications de consultations en oncogeacuteneacutetique pour syndrome de Lynch
Le patient doit ecirctre adresseacute en consultation doncogeacuteneacutetique avec ses comptes-rendus dendoscopie danatomo-pathologie et chirurgicauxTout patient atteint dun cancer colorectal ou de lendomegravetre diagnostiqueacute agrave moins de 50 ans quel que soit son statut MSS ou MSITout patient atteint dun cancer colorectal ou de lendomegravetre ayant un anteacuteceacutedent personnel (synchrone ou meacutetachrone) ou familial (apparenteacute aupremier ou second degreacute) de cancer du spectre large de Lynch
Tout patient dont le cancer preacutesente une instabiliteacute des microsatellites (MSI) avec en immunohistochimie une perte isoleacutee de proteacuteines MSH2ou MSH6 ou PMS2 Dans le cas dune perte isoleacutee de la proteacuteine MLH1 ou coupleacutee des proteacuteines MLH1 et PMS2 une analyse geacuteneacutetiquecompleacutementaire est neacutecessaire sur la piegravece tumorale recherche de mutation V600E du gegravene BRAF et recherche dune hypermeacutethylation dupromoteur du gegravene MLH1 qui si elles sont preacutesentes sont en faveur du caractegravere sporadique de la tumeur Dans ce cas il ny a pasdindication agrave reacutealiser une consultation doncogeacuteneacutetique sauf sil existe une histoire familiale eacutevocatrice dune preacutedisposition (apparenteacute aupremier degreacute avec cancer du spectre de Lynch)
Tout patient dont la famille reacutepond aux critegraveres dAMSTERDAM II mecircme sil est atteint dun cancer MSSLes apparenteacutes dun cas index atteint dun syndrome de Lynch avec identification dune mutation deacuteleacutetegravere sur un des gegravenes MMR ( MLH1 MSH2MSH6 PMS2)
10133 Critegraveres dAmsterdam II
Les critegraveres dAmsterdam II sont peu sensibles un grand nombre de porteurs de mutations sur les gegravenes de reacuteparation de lADN (mismatchrepair MMR) ne reacutepondent pas agrave ces critegraveres Il ne faut donc pas se limiter agrave ces critegraveres pour laccegraves agrave une consultation doncogeacuteneacutetiquePar ailleurs ils peuvent eacutegalement identifier des patients non Lynch (cancers du cocirclon familial) Environ 60 des familles remplissant les critegraveresdAmsterdam ont un syndrome de Lynch et environ 40 ont une forme familiale de cancer colorectalLes critegraveres dAmsterdam II modifieacutes sont les suivants
au moins 2 sujets atteints de cancer (spectre eacutetroit) ou dadeacutenome colorectal gt1 cm de diamegravetresujets atteints lieacutes au premier degreacute sur 2 geacuteneacuterations (parent-enfant)lun au moins sest reacuteveacuteleacute avant lacircge de 50 ans (40 ans si adeacutenome)
Plus dinformations sur le site de lassociation HNPCC-LYNCH
MSS
Consultation doncogeacuteneacutetique
Recherche dinstabiliteacute des microsatellites sur preacutelegravevement tumoral reacutealiseacutee par une plateforme de geacuteneacutetique moleacuteculaire des cancers Immunohistochimie reacutealiseacutee dans un laboratoire danatomo-cyto-pathologie
Anatomopathologie eacutevocatrice colloiumlde mucineux Crohn-like(critegraveres de Bethesda)
Recherche dinstabiliteacute des microsatellitespar biologie moleacuteculaire
+ IHC sur la tumeur
Patient preacutesentant les critegraverescliniques de Bethesda reacuteviseacutes
- cancer du cocirclon avant 50 ans- sujet avec un anteacuteceacutedent personnel de cancer
du spectre Lynch CCR synchroneou meacutetachrone ou cancer extra-colique
du spectre Lynch quel que soit lacircge au diagnostic- CCR diagnostiqueacute lt60 ans avec caracteacuteristiques
anatomopathologiques eacutevocatrices- CCR avec au moins un apparenteacute au premier degreacute atteint dun cancerdu spectre Lynch eacutelargi avec lun des cancers diagnostiqueacute avant 50 ans
- CCR diagnostiqueacute chez un individu ayant au moins2 apparenteacutes au premier ou second degreacute atteint dun cancer
du spectre Lynch eacutelargi quel que soit lacircge au diagnostic
Recherche dinstabiliteacute des microsatellitespar biologie moleacuteculaire
+ IHC sur la tumeur
Pateint lt70 ans preacutesentantun cancer colorectal etsans hisotire familiale
MSI
Pas dindication de consultationdoncogeacuteneacutetique mais orientation
possible si - agreacutegation familiale de cancers du cocirclon
- association de cancers du cocirclonet de lendomegravetre
- association de cancers du cocirclonet au moins 5 polypes adeacutenomateux
La recherche dune deacuteficience du systegraveme MMR au sein des tumeurs du spectre du syndrome de Lynch doit ecirctre effectueacutee devant un cancer colorectal diagnostiqueacute avant 60 ansou un cancer colorectal ET une histoire personnelle OU familiale eacutevocatrice drsquoun syndrome de Lynch quel que soit lrsquoacircge ou lediagnostic
Cocirclon
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Tumeur avec instabiliteacute microsatellitaire+
perte dexpression des proteacuteines MLH1 et PMS2
Perte dexpression dune oudeux proteacuteine(s) MMR
OUInterpreacutetation
difficile
Cancer colorectal diagnostiqueacute avant 60 ansOU
Cancer colorectal ET histoire personnelle OU familialeeacutevocatrice dun syndrome de Lynch quel que soit lacircge
ou le diagnostic
Oslash
Mutation BRAF
Oslash
Pas de perte dexpression
Oslash
Pas de mutationBRAF
Hypermeacutethylationde MLH1
Pas dinstabiliteacutedes microsatellites
Pas dhypermeacutethylationde MLH1
OU
Test moleacuteculaire MSI
Mutation
IHC sur les 4proteacuteines MMR
Hypermeacutethylationdu promoteur
MLH1
Tumeur avec instabiliteacute microsatellitaire+
perte dexpression des proteacuteines MSH2 et MSH6OU
perte dexpression isoleacutee de la proteacuteine MSH6OU
perte dexpression isoleacutee de la proteacuteine PMS2
Testmoleacuteculaire MSI
Consultation doncogeacuteneacutetique
Instabiliteacute micro-satellitaire
OUInterpreacutetation
difficile
Immunohistochimiesur les 4 proteacuteines MMR
Oslash Un reacutesultat qui nest pas en faveur du diagnostic de syndrome de Lynch doit neacuteanmoins ecirctre interpreacuteteacute en fonctiondes donneacutees cliniques du patient et de ses anteacuteceacutedents familiaux particuliegraverement lorsquune preacutedisposition geacuteneacutetique
agrave une pathologie digestive autre que le syndrome de Lynch est suspecteacutee ou envisageacutee
(INCa 2016)
1014 Autres diagnostics10141 Syndrome Lynch-like
Le syndrome de Lynch-like correspond agrave une famille pour laquelle la recherche de mutations constitutionnelles chez le cas-index sestreacuteveacuteleacutee non informative (impossibiliteacute didentifier la mutation associeacutee au risque de cancer de la famille) alors que lanalyse de la piegravecetumorale eacutevoque manifestement un syndrome de Lynch (notamment absence de mutation BRAF ni drsquohypermeacutethylation MLH1) Lepheacutenotype MSI pourrait ecirctre en lien avec la preacutesence de deux eacuteveacutenements survenus au niveau de la tumeur dans un gegravene MMR le plussouvent drsquoorigine somatique Toutefois il a eacuteteacute deacutemontreacute que des mutations constitutionnelles dans drsquoautres gegravenes controcirclant lacorrection des erreurs de lrsquoADN tels MUTYH POLE ou POLD1 peuvent dans certains cas ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenotype MSI dans latumeur en raison de lrsquoalteacuteration somatique des gegravenes MMR Une consultation de geacuteneacutetique est alors neacutecessaire pour adapter lasurveillance clinique
10142 Cancer du cocirclon familial (Syndrome X)(Lindsor 2005 Vasen 2010)
DeacutefinitionAgreacutegation familiale de cancers colorectauxCritegraveres dAmsterdam II remplisPas de deacutefaillance du systegraveme MMR pas dinstabiliteacute des microsatellites (MMS) etou expression normale des proteacuteines codeacutees par les gegravenesMMR en immunohistochimie
Particulariteacutes eacuteventuellesMoindre risque de cancers colorectaux au cours de la viePas de localisation colique preacutefeacuterentielleAcircge au diagnostic de cancer colorectal plus tardifPas de test geacuteneacutetique preacutedictif pour les apparenteacutes
1015 SurveillanceDes reacuteseaux daccompagnement du suivi des personnes preacutedisposeacutees heacutereacuteditairement aux cancers sont mis en place avec des consultants enoncogeacuteneacutetique sous leacutegide de lINCa
Reacuteseau GENECAL Reacuteseau GENECAL Alsace 0388115253Reacuteseau GENECAL Lorraine 0383155083 0383155084
Reacuteseau ONCOGENE Reacuteseau ONCOGENE Champagne-Ardenne 0326369407Reacuteseau ONCOGENE Franche-Comteacute 0381218608
10151 Personnes concerneacutees
La surveillance sapplique (cas-index et apparenteacutes)
Cocirclon
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aux personnes porteuses dune mutation constitutionnelle dun gegravene MMR (mismatch repair) cest-agrave-dire avec un syndrome de Lynch confirmeacuteagrave celles en attente dun reacutesultat de recherche dune mutation constitutionnelle avec une analyse somatique eacutevocatrice dun syndrome de Lynch(ou analyse somatique impossible)agrave celles ayant refuseacute soit la proposition de diagnostic constitutionnel soit la consultation doncogeacuteneacutetique
La surveillance doit ecirctre discuteacutee en RCP doncogeacuteneacutetique en fonction de larbre geacuteneacutealogique en cas de syndrome Lynch-likecancer du cocirclon familial (Syndrome X)
10152 Examens agrave reacutealiser
Une coloscopie totale avec coloration (chromo-endoscopie agrave lindigo carmin) reacutealiseacutee degraves lacircge de 20 ans avec un intervalle maximum de 2ans si coloscopie normale avec preacuteparation correcte (selon les recommandations de la SFED) En cas de preacuteparation insuffisante refaire lacoloscopie dans les plus brefs deacutelais La deacutecouverte dun adeacutenome gt1cm agrave contingent villeux ou en dysplasie de haut grade doit faire discuter duneintervention chirurgicaleIl est preacuteconiseacute de reacutealiser une gastroscopie lors de la premiegravere coloscopie avec recherche plusmn eacuteradication dHelicobacter pylori Lasurveillance ulteacuterieure tous les 2 ans nest recommandeacutee formellement quen preacutesence dun cas dans la familleUne bandelette urinaire annuelle sera faite pour rechercher une heacutematurie microscopique en cas danteacuteceacutedent familial de cancer des voiesexcreacutetrices urinairesUn examen gyneacutecologique tous les 2 ans agrave partir de lacircge de 30 ans
avec eacutechographie endo-vaginale avec mesure de leacutepaisseur endomeacutetrialeavec preacutelegravevement endomeacutetrial avec aspiration par pipelle de Cornier En cas de dysplasie aveacutereacutee lhysteacuterectomie doit ecirctre reacutealiseacutee
10153 Chirurgie prophylactique dun syndrome de Lynch(Bonadona 2011 INCa 2009)
Chirurgie prophylactiqueLa colectomie prophylactique nest pas indiqueacuteeDiscuter hysteacuterectomie et annexectomie bilateacuterale apregraves accomplissement du projet parental agrave partir de 40 ans
Chirurgie prophylactique colorectale en cas de cancer coliqueDeux interventions sont possibles colectomie segmentaire ou colectomie subtotale avec anastomose ileacuteo-rectale (deacutecision apregraves concertationen tenant compte essentiellement de lrsquoacircge du patient et de son choix apregraves qursquoil a eacuteteacute informeacute des risques et beacuteneacutefices de ces techniques)Les sujets jeunes atteints de cancers preacutecoces sont probablement les meilleurs candidats agrave une colectomie subtotale avec anastomose ileacuteo-rectale
Chirurgie prophylactique colorectale en cas de cancer rectalLorsque la conservation sphincteacuterienne est possible proctectomie avec anastomose colo-anale et reacuteservoir colique ou coloproctectomie avecanastomose ileacuteo-anale (deacutecision apregraves concertation en tenant compte essentiellement de lrsquoacircge du patient et de son choix apregraves qursquoil a eacuteteacuteinformeacute des risques et beacuteneacutefices de ces techniques) Les sujets jeunes atteints de cancers du rectum diagnostiqueacutes agrave un stade preacutecoce sontprobablement les meilleurs candidats agrave la coloproctectomie totale avec anastomose ileacuteo-analeLorsque la conservation sphincteacuterienne nest pas possible amputation abdominopeacuterineacuteale avec colostomie (intervention privileacutegieacutee compte-tenu des seacutequelles moindres de la colostomie par rapport agrave lileacuteostomie) ou coloproctectomie totale avec ileacuteostomie
10154 Surveillance des formes familiales dun cancer colorectal non MMR(Olschwang 2004 INCa 2009 Vasen 2010)
Coloscopie tous les 3 ans
102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
(Stoffel 2015 INCa 2009)
La recherche de la mutation causale doit ecirctre ideacutealement reacutealiseacutee sur le cas-index porteur de la polyposeLa recherche de la mutation identifieacutee chez le cas index peut ecirctre proposeacutee chez les apparenteacutes degraves lacircge de 10 ans (en pratique entre 8 et 12 ans)
10211 Examens cliniques annuels
Abdominal examen abdominal en raison du risque de tumeur desmoiumlde Echographie abdominale et IRM au moindre doute Un avismultidisciplinaire est indispensable aupregraves dune RCP laquo Sarcomes des tissus mous et des viscegraveres raquoNeurologique risque de meacutedulloblastomeThyroiumldien palpation simple annuelle Avis speacutecialiseacute (endocrinologue) et eacutechographie thyroiumldienne annuelle (risque de cancer thyroiumldien)
10212 Surveillance coloscopique et chirurgie
Une surveillance au cas par cas peut ecirctre requise selon lavis de loncogeacuteneacuteticien (ORPHANET)La surveillance coloscopique devra commencer degraves lacircge de 12 ans (entre 10 et 12 ans si le patient est porteur de la mutation familiale oude faccedilon systeacutematique en cas dimpossibiliteacute didentifier la mutation familiale)
De 12 agrave 20 ans coloscopie complegravete annuelle indigo carmin pancolique avec 6 biopsies par segment (cocirclon D cocirclon transverse cocirclonG rectum) sur les polypes visibles en ciblant les plus gros etou anormaux
Lacircge de la chirurgie (colectomie) prophylactique deacutepend du pheacutenotype colorectalAvant 20 ans si le risque de deacutegeacuteneacuterescence apparaicirct eacuteleveacute nombre de polypes dysplasie de haut grade leacutesion ulceacutereacutee ou de grande taille(gt15 mm)Vers 25-30 ans seulement si peu de polypes (moins de 20 avec coloration petite taille lt5 mm et dysplasie de bas grade) mais attention lerisque de deacutegeacuteneacuterescence devient significatif agrave partir de 25 ans
Le type de chirurgie est fonction de la seacuteveacuteriteacute de latteinte colique et rectale Si seacutevegravere gt1000 adeacutenomes coliques ou plus de 20 adeacutenomes rectaux apregraves coloration la coloprotectomie totale avec anastomose ileacuteo-analeest recommandeacutee en premiegravere intention Le risque dinfertiliteacute doit ecirctre discuteacute de faccedilon deacutetailleacutee avec les jeunes patientes deacutesireuses degrossesse avant linterventionLa colectomie totale avec anastomose ileacuteo-rectale est recommandeacutee sil y a moins de 1000 polypes coliques et moins de 5 adeacutenomes rectauxapregraves coloration sans dysplasie de haut gradeEntre 6 et 19 polypes dans le rectum la discussion seacutetablira au cas par casDans les cas dimpossibiliteacute de surveillance rigoureuse du rectum restant une anastomose ileacuteo-anale peut ecirctre indiqueacutee mecircme pour une
Cocirclon
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atteinte modeacutereacuteeApregraves anastomose ileacuteo-rectale surveillance annuelle du rectum restant en deacutebutant 6 mois apregraves la chirurgie La coloration de latotaliteacute du rectum agrave lindigo carmin est recommandeacutee de mecircme que la pratique systeacutematique de biopsies (au moins 10) destruction desadeacutenomes de petite tailleEn cas de croissance incontrocirclable des polypes (gt30 etou polypes gt1 cm etou de dysplasie de haut grade) la surveillance est rapprocheacutee agrave6 mois et une proctectomie est agrave discuterSurveillance du reacuteservoir ileacuteal apregraves coloproctectomie et anastomose ileacuteo-anale suivi endoscopique avec chromoendoscopie agrave lindigocarmin agrave 6 mois 1 an puis tous les 2 ans en labsence dadeacutenome ou de muqueuse rectale reacutesiduelle Biopsies multiples Traitementendoscopique en fonction du nombre de la taille et de lexistence de dysplasie seacutevegravere
10213 Surveillance du tube digestif haut
Gastroscopie lors de la premiegravere coloscopie (ou du moins avant 15 ans gastroscopie de reacutefeacuterence) pour deacutetecter des leacutesions ampullaires preacutecocespuis duodeacutenoscopie avant 25 ans
Estomac pas de surveillance particuliegravere pour les polyposes fundiques glandulokystiques En revanche surveillance de lantre et biopsiesdes leacutesions suspectesDuodeacutenum et jeacutejunum proximal la surveillance requiert un endoscope long agrave vision axiale pour lexploration jeacutejunale proximale et unduodeacutenoscope (endoscope agrave vision lateacuterale) pour lexploration duodeacutenale ampullaire
Il est recommandeacute de reacutealiser lexamen sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec coloration agrave lindigo carmin (la majoriteacute sont des adeacutenomes plans) Desbiopsies systeacutematiques devront ecirctre reacutealiseacutees en cas danomalies apregraves coloration (tous les polypes gt10 mm toute leacutesion de morphologiesuspecte) ainsi que des biopsies systeacutematiques de lampoule de Vater en eacutevitant lorifice pancreacuteatiqueLintervalle de surveillance peut ecirctre deacutefini en fonction du stade de Spiegelman le deacutelai maximum entre 2 endoscopies eacutetant de 3 ans pour lesstades les moins seacutevegraveres tous les ans pour les polyposes seacutevegraveres tous les 6 mois en cas de dysplasie de haut grade Une cartographie despolypes doit ecirctre reacutealiseacutee En cas de dysplasie de haut grade confirmeacutee un controcircle endoscopique avec nouvelles biopsies rapprocheacute agrave 6 semainesest recommandeacute et un traitement speacutecifique doit ecirctre discuteacute
10214 Classification de Spiegelman
Scores 1 point 2 points 3 pointsNombre de polypes 1-4 5-20 gt20Taille des polypes (mm) 1-4 5-10 gt10Histologie Tubuleux Tubulo-villeux VilleuxDysplasie Leacutegegravere Modeacutereacutee SeacutevegravereClassification en stades (pas de polype = stade 0)1-4 points = stade I 5-6 points = stade II 7-8 points = stade III 9-12 points = stade IV
Stade selon Spiegelman Intervalle de surveillance0III 3 ansIII 1 agrave 2 ansIV discuter chirurgie
10215 Modaliteacutes de surveillance duodeacuteno-jeacutejunale et indications theacuterapeutiques
Deacutebut Rythme Modaliteacutes Indications theacuterapeutiques
25 ans au plus tard En fonction du stadedeacutelai maximum de 2-3ans
AnestheacutesieDuodeacutenoscopie longue etexamen en vision axialeChromoscopie
Endoscopiques Chirurgicales
Adeacutenomes gt1 cmou en DHGou carcinomeintramuqueux
Adeacutenocarcinomessous-muqueuxStade IV deSpiegelman(discussion alternativeendoscopie)
1 uarr Une gastroscopie de reacutefeacuterence aura eacuteteacute reacutealiseacutee avant 15 ans
[1]
10216 Traitement
Il doit ecirctre discuteacute avec un centre expeacuterimenteacute (en endoscopie et chirurgie) Le traitement endoscopique ou chirurgical doit ecirctre discuteacute pour lesstades IV avec dysplasie seacutevegravere Le traitement endoscopique seul sera reacuteserveacute aux leacutesions superficielles sans cancer invasif
1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)10221 Patients porteurs de mutations bi-alleacuteliques du gegravene MUTYH
Surveillance Colorectale par coloscopie avec chromoendoscopie pancolique agrave lrsquoindigo carmin Cette surveillance doit commencer agrave 20 ans En cas denormaliteacute lrsquoexamen doit ecirctre renouveleacute agrave 25 ans et agrave 30 ans puis au minimum tous les 2 ans agrave partir de cet acircgeGastrique et duodeacutenale agrave partir de 25 ans En cas de normaliteacute cette surveillance est agrave renouveler agrave 30 ans puis au minimum tous les 2 ansagrave lrsquooccasion des coloscopies de surveillance En cas de polypose duodeacutenale le rythme de surveillance doit ecirctre adapteacute en fonction du degreacutede seacuteveacuteriteacuteDermatologique avec une consultation initiale de dermatologie qui a pour objectif de deacutetecter les tumeurs seacutebaceacutees
Chirurgie Chirurgie colorectale en cas de polypose deacutegeacuteneacutereacutee ou en cas de polypose non deacutegeacuteneacutereacutee si celle-ci nrsquoest pas laquo controcirclable raquo enendoscopieLa colectomie totale carcinologique avec anastomose ileacuteo-rectale est lrsquointervention de reacutefeacuterence en cas de polypose associeacutee agrave un cancercolique lorsque lrsquoatteinte rectale est compatible avec une conservation du rectumLa coloproctectomie carcinologique avec anastomose ileacuteo-anale est recommandeacutee en cas de polypose associeacutee agrave un cancer du rectum(lorsque la conservation sphincteacuterienne est possible) ou en cas de polypose associeacutee agrave un cancer colique et agrave une atteinte rectaleincompatible avec la conservation du rectum
10222 Apparenteacutes au premier degreacute de personnes avec polypose associeacutee agrave MUTYH porteurs dune des 2 mutations identifieacutees chez le cas-index
Lrsquoexistence possible drsquoun sur-risque de cancer colorectal chez ces apparenteacutes justifie la mise en place drsquoun deacutepistage endoscopique systeacutematiqueselon les modaliteacutes eacutetablies chez les apparenteacutes au premier degreacute de personnes atteintes de cancers colorectaux sporadiques
Cocirclon
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Coloscopies tous les 5 ans agrave partir de lrsquoacircge de 45 ans Lrsquoidentification et lrsquoexeacuteregravese drsquoau moins un polype adeacutenomateux laquo avanceacute raquo ou de polypesadeacutenomateux multiples (ge 3) lors drsquoune coloscopie doit conduire agrave rapprocher agrave 3 ans la date du controcircle ulteacuterieurAbsence drsquoindication agrave la mise en place drsquoun deacutepistage coloscopique chez les personnes avec mutation mono-alleacutelique du gegravene MUTYHapparenteacutees au-delagrave du premier degreacute agrave un patient atteint de polypose associeacutee agrave MUTYH
1023 Parmi les polyposes adeacutenomateusesDans les formes agrave heacutereacutediteacute dominante (mutation monoallegravelique) outre le gegravene APC (responable de la PAF) il existe les formes plusrares lieacutees aux gegravenes POLE et POLD1 (Polymerase proofreadingndashassociated polyposis) avec polypose modeacutereacutee cancer colorectal desurvenue preacutecoce et pour POLD1 risque de cancer de lrsquoendomegravetre et de tumeurs ceacutereacutebralesDans les formes agrave heacutereacutediteacute reacutecessive (mutations bialleacuteliques) outre le gegravene MUTYH il existe des formes plus rares lieacutees au gegraveneNTHL1 et celles lieacutees aux mutations bialleacuteliques des gegravenes MMR (CMMRD Constitutional mismatch repair deficiency) pourlesquelles agrave coteacute de polyposes et de cancers colorectaux de surveue preacutecoce des spectres tumoraux plus varieacutes sont deacutecrits (avecnotamment un deacutebut dans lrsquoenfance pour CMMRD)Plus rares sont les polyposes hamartomateuses qui preacutedisposent aussi au cancer colorectal Ce sont des affections geacuteneacutetiquesreacutepondant agrave un mode drsquoheacutereacutediteacute autosomique dominant parmi lesquelles on distingue le syndrome de Peutz-Jeghers (lieacute au gegraveneSTK11) preacutedisposant entre autres au cancer du sein le syndrome de polypose juveacutenile (lieacute aux gegravene BMPR1A et SMAD4) et lessyndromes lieacutes au gegravene PTEN (syndrome de Cowden et syndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba)Certaines polyposes festonneacutees (serrated polyposis) preacutedisposant au cancer colorectal ont eacuteteacute relieacutees au gegravene RNF43 etcertaines polyposes mixtes (associant des polypes de morphologie varieacutee hamartomateuse festonneacutee et adeacutenomateuse avec unrisque de cancer colorectal) ont eacuteteacute relieacutees au gegravene GRIM1Toutes ces situations rares doivent faire lrsquoobjet drsquoune consultation drsquooncogeacuteneacutetique qui selon les donneacutees personnellesfamiliales et les informations anatomopathogiques orientera les explorations geacuteneacutetiques agrave effectuer afin drsquoadapter le suivi meacutedicaldu cas index et de sa famille
Polyposes hyperplasiques
gegravenes
Polypose juveacutenileSMADA4 BMPR1A
Syndrome de CowdenPTen
Syndrome de Peutz-Jeghers
LKB1 STK11
Polypose associeacuteeagraveaux polymeacuterases
(oligopolyposesavec cancer du cocirclon
et de lendomegravetre)POLE POLD1
Polypose adeacutenomateusefamiliale APC
Polypose associeacutee - agrave MUTYH- agrave AXIN2
Cocirclon familialAmsterdam +
MMSGALNT12
Lynch-likeMSI
Perte dexpression duneproteacuteine MMR
Pas de mutation identifieacuteesur les gegravenes MMR testeacutes
Autres gegravenes MMR (partenaires alternatifs)
Syndrome de LynchMSI
Perte dexpression MMRMLH1MSH2MSH6PMS2
Autres polyposesPolyposeshamartomateuses
Syndrome de LynchLynch-like
Cocirclon familialPolyposes
adeacutenomateuses
Cancers colorectaux heacutereacuteditaires
1024 Autres syndromesSyndrome de Peutz-Jeghers Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Syndrome de Cowden Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Syndrome de Li et Fraumeni Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Cancer de lestomac familial Cf Estomac
1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiensA teacuteleacutecharger
11 Essais cliniquesADAGE PRODIGE 34 essai de phase III randomiseacute eacutevaluant la chimiotheacuterapie adjuvante apregraves reacutesection dun cancer du cocirclon de stade III chez des patientsde 70 ans et plus
Etablissements participants en Alsace Strasbourg Oncologie Liberale (Strasbourg) Centre Paul Strauss (Strasbourg) Hocircpital Louis Pasteur(Colmar)Etablissements participants en Lorraine CHRU de Nancy Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
COBEQOL eacutetude de cohorte eacutevaluant limpact de lassociation chimiotheacuterapie et beacutevacizumab en 1 ligne du cancer colorectal meacutetastatique sur la qualiteacutede vie relative des patients
Etablissements participants en Alsace Centre Paul Strauss (Strasbourg) Hocircpital Louis Pasteur (Colmar)Etablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)Etablissement participant en Franche-Comteacute CHRU de Besanccedilon
CLAVSYN intensification de la chimiotheacuterapie chez les patients preacutesentant un cancer colorectal meacutetastatique avec des taux eacuteleveacutes de Lactatedeacuteshydrogeacutenase et de Syndeacutecan-1 soluble
Etablissement participant en Alsace Hocircpital Louis Pasteur (Colmar)Etablissements participants en Franche-Comteacute CHRU Besanccedilon Hocircpital Nord Franche-Comteacute
CRONOS eacutetude observationnelle pour deacutecrire les deacutecisions de traitement en premiegravere ligne du cancer colorectal meacutetastatique et lrsquoutilisation du cetuximab
egravere
Cocirclon
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chez la population RAS sauvage en geacuteneacuteral et en fonction de lrsquoacircge Phase IVEtude post AMM non interventionnelleEtablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
PANIRINOX eacutetude de phase II comparant FOLFORINOX + Panitumumab versus mFOLFOX6 + Panitumumab dans les cancers colorectaux meacutetastatiqueschez des patients dont le statut B-RAF et RAS sauvage a eacuteteacute deacutetermineacute agrave partir de lrsquoanalyse de lrsquoADN tumoral
Etablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapiePreacuteambule le theacutesaurus de chimiotheacuterapie deacutecrit les protocoles utiliseacutes en situation adjuvante et en cas de maladie meacutetastatique ou de maladielocalement avanceacutee
121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique1211 FOLFOX 4
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Ypuis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et J2
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Traitement associeacute
Afin de limiter la neurotoxiciteacute il est recommandeacute dinjecter une perfusion de gluconate de calcium 1 g et de sulfate de magneacutesium 1 g en 15 minutesavant et apregraves la perfusion doxaliplatine
Adaptation de doses
Selon toxiciteacute dans lintercureToxiciteacute neurologique
FOLFOX 4 eacutechelle speacutecifique de neurotoxiciteacuteGrade 1 Dysestheacutesiesparestheacutesies de courte dureacutee avec reacutegression complegravete avant le cycle suivantGrade 2 Dysestheacutesiesparestheacutesies persistant entre 2 cycles sans gecircne fonctionnelleGrade 3 Gecircne fonctionnelleGrade 2 reacuteduire oxaliplatine agrave 75 mgmsup2Grade 3 ou parestheacutesies douloureuses arrecircter loxaliplatine
Autres toxiciteacutes de grade 3 ou 4 (par exemple neutropeacutenie ou thrombopeacutenie ou diarrheacutee ou mucite) Reacuteduire loxaliplatine agrave 75 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile continu22 h agrave 500 mgmsup2Toxiciteacute cutaneacutee de grade 3-4 reacuteduire seulement le 5-FluorouracileToxiciteacute cardiaque ceacutereacutebelleuse ou allergie de grade 3-4 arrecirct de la chimiotheacuterapie
Le jour de la reprise du cycle J1Il faut 1 500 PNNmm et 100 000 plaquettesmm pour reprendre le cycle
Reacutefeacuterence
Andreacute T Boni C Mounedji-Boudiaf L et al
Oxaliplatin fluorouracil and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer
N Engl J Med 2004 350 2343-51
1212 FOLFOX 6 modifieacute
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 (en Y de lacide folinique) agrave J1Acide folinique 400 mgmsup2 (ou acide l-folinique 200 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL de G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J15
Reacutefeacuterences
Allegra CJ Yothers G OConnell MJ Sharif Set al
Phase III trial assessing bevacizumab in stages II and III carcinoma of the colon results of NSABP protocol C-08
J Clin Oncol 20112911-6
Alberts SR Sargent DJ Nair S Mahoney MR et al
Effect of oxaliplatin fluorouracil and leucovorin with or without cetuximab on survival among patients with resected stage III colon cancer a randomized trial
JAMA 2012 3071383-93
1213 LV5FU2
Acide folinique 200 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 agrave J1 et J2 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min agrave J1 et J2puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et J2
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Cocirclon
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Adaptation de doses
Selon toxiciteacute dans lintercureNeutropeacutenie lt1 000mmsup3 (gtgrade 2) ou thrombopeacutenie lt50 000mmsup3 (gtgrade 2) Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Diarrheacutee ou mucite gtgrade 2 Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile22 h agrave 450 mgmsup2Attendre reacutesolution des toxiciteacutes en cas de grade 3 ou 4 avant reprise du cyle
Le jour de la reprise du cycle J1Il faut 1 500 PNNmmsup3 et 100 000 plaquettesmmsup3 pour reprendre le cycle
Reacutefeacuterence
Andreacute T Colin P Louvet C et al
Semimonthly versus monthly regimen of fluorouracil and leucovorin administered for 24 or 36 weeks as adjuvant therapy in stage II and III colon cancer results of a randomized trial
J Clin Oncol 2003 21 2896-903
1214 LV5FU2 simplifieacute
Acide folinique 400 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 200 mgmsup2) en 2 h dans250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Reacutefeacuterence
Tournigand C de Gramont A Louvet C et al
A simplified bi-monthly regimen with leucovorin (LV) and 5-fluorouracil (5-FU) for metastatic colorectal cancer (MCRC)
Proc Am Soc Clin Oncol 17274a 1998 (abstr)
1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)Capeacutecitabine 1 250 mgmsup2 matin et soir agrave prendre agrave la fin du petit deacutejeuner et du dicircner (total dose quotidienne 2 500 mgmsup2)
2 semaines sur 38 cures en adjuvant
Adapter en fonction de la clairance de la creacuteatinine en cas dinsuffisance reacutenale
Reacutefeacuterence
Twelves C Wong A Nowacki MP et al
Capecitabine as adjuvant treatment for stage III colon cancer
N Engl J Med 2005 352 2696-704
122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique1221 FOLFIRI
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Reacutefeacuterence
Ducreux M Gil-Delgado M Andreacute T et al
Irinotecan in combination for colon cancer
Bull Cancer 1998Spec No43-6
1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan12221 Toxiciteacute heacutematologique
RETARD DE CYCLEREDUCTION DE DOSE
Irinoteacutecan LV5FUPNN ge15x10 L
etplaq ge100 x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitement jusquagrave PNN ge 1 500
1 eacutepisode reacuteduction de dose agrave 150mgmsup2
2 eacutepisode maintien de la dose agrave 150mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitement
1 eacutepisode supprimer lebolus de J1
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
9
9
9
er
egraveme
egraveme
er
er
er Cocirclon
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Plaq lt100x10 LRetarder le traitement jusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 100x10 L)
2 eacutepisode diminuer la dose agrave 150mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitement
1 eacutepisode diminuer la dose du boluset de la perfusion continuede 25
99
egraveme
egraveme
er
12222 Diarrheacutee
Ne pas oublier la gestion speacutecifique de la diarrheacutee tardive apregraves irinoteacutecan
Eveacutenements Reacuteduction de dose
- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacuteeou- Diarrheacutee + fiegravevre etouneutropeacutenie grade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agraveJ1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct de lirinoteacutecanDiarrheacutee reacutesistante(gt48 h)en deacutepit de hautes doses delopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni de 5-Fluorouracile apregraves reacutecupeacuteration sauf si diarrheacuteegrade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12223 Syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 reacuteduire la posologie de 25 du 5-Fluorouracile continu pour les cures suivantesPrescrire BECILAN 1 cpjourreg
12224 Eleacutevation de la bilirubine
En cas deacuteleacutevation de la bilirubine adapter la dose de lirinoteacutecan
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant35 micromolL lt bilirubine le 50 micromolL
ou21 mgL lt bilirubine le 30 mgL
reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 50
bilirubine gt50 micromolL arrecirct irinoteacutecan
12225 Toxiciteacute cardiaque seacutevegravere
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement sera arrecircteacute
12226 Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose de chacun des meacutedicaments si indiqueacutemeacutedicalement reacuteduction de lirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterence
Tournigand C Andreacute T Achille E et al
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study
J Clin Oncol 2004 22 229-37
1223 FOLFIRI 3Irinoteacutecan 100 mgmsup2 agrave J1 et agrave J3 en 90 min (agrave J3 sur les 90 derniegraveres minutes de la perfusion de 5-Fluorouracile)
Acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan de J1)
5-Fluorouracile en perfusion continue agrave 2 000 mgmsup2 sur 46 h agrave J1 et J2Reacutefeacuterence
Bidard FC Tournigand C Andreacute T et al
Efficacy of FOLFIRI-3 (irinotecan D1D3 combined with LV5FU) or other irinotecan-based regimens in oxaliplatin-pretreated metastatic colorectal cancer in the GERCOR OPTIMOX1 study
Ann Oncol 2009 20 1042-7
1224 FOLFOX 6Oxaliplatine 100 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 agrave J1 en Y dacide folinique 400 mgmsup2 (ou acide L-folinique 200 mgmsup2) en 2 hpuis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2 400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J15Reacutefeacuterence
Tournigand C Andreacute T Achille E et al
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study
J Clin Oncol 2004 22 229-37
1225 TOMOX
Raltitrexed 3 mgmsup2 15 min dans 250 mL de G5 puis 45 minutes apregraves oxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 toutes les 3 semaines
Reprise agrave J22
Reacutefeacuterence
Seitz JF Bennouna J Paillot B et al
Cocirclon
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Multicenter non-randomized phase II study of raltitrexed (TOMUDEX) and oxaliplatin in non-pretreated metastatic colorectal cancer patients
Ann Oncol 2002 13 1072-9
1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Aflibercept 4 mgkg administreacute en 60 min avant la chimiotheacuterapieReprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Tabernero J Lakomy R Prenen H et al
Addition of aflibercept to fluorouracil leucovorin and irinotecan improves survival in a phase III randomized trial in patients with metastatic colorectal cancer previously treated with an oxaliplatin-
based regimen
J Clin Oncol 2012303499-506
1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
ADAPTATION DE DOSES POUR LE BEVACIZUMAB
Hypertension arteacuterielle Un suivi freacutequent est recommandeacute La pression arteacuterielle devra ecirctre mesureacutee apregraves un repos dau moins 5 minutes Une seconde mesure devra ecirctreeffectueacutee si la valeur initiale est ge 140 mm Hg pour la pression systolique etou ge agrave 90 mm Hg pour la diastolique
Hypertension de grade 1 patient asymptomatique augmentation transitoire (lt24 h) de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hg si lapression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Intervention non indiqueacuteeHypertension de grade 2 augmentation reacutecidivante persistante (gt24 h) ou symptomatique de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hgsi la pression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Un antihypertenseur en monotheacuterapie pourra ecirctre indiqueacute Apregravesobtention du controcircle tensionnel agrave lt150100 mm Hg le patient pourra poursuivre le traitement par beacutevacizumabHypertension de grade 3 neacutecessiteacute dau moins deux antihypertenseurs ou dune intensification du traitement en cours Le traitement parbeacutevacizumab devra ecirctre suspendu en cas dhypertension persistante ou symptomatique et deacutefinitivement arrecircteacute si la tension nest pas controcircleacuteeHypertension de grade 4 conseacutequences potentiellement fatales par exemple crise hypertensive La survenue dune hypertension de grade 4neacutecessitera larrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
ProteacuteinuriePremiegravere survenue dune proteacuteinurie
Proteacuteinurie lt2+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevuProteacuteinurie 2 ou 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevu et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Seconde survenue dune proteacuteinurie et eacutepisodes ulteacuterieursProteacuteinurie lt3+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevueProteacuteinurie 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours qui preacuteceacutedent ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Cocirclon
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ThromboseembolieArrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab en cas daccident thrombo-embolique arteacuterielThrombose veineuse de grade 3 ou asymptomatique de grade 4 suspendre le beacutevacizumab Suspendre ladministration du beacutevacizumab jusquagravela fin du traitement anticoagulant si anticoagulant pour lt2 semaines Si cette dureacutee est ge 2 semaines suspendre ladministration du beacutevacizumabpendant 2 semaines puis la reprendre pendant la peacuteriode de traitement anticoagulant agrave dose theacuterapeutique degraves que les critegraveres suivants serontsatisfaits
La dose danticoagulant devra ecirctre stable et sil sagit de la warfarine lINR devra se situer dans la zone cible (habituellement entre 2 et 3)avant la reacuteinstauration du beacutevacizumabLe patient ne devra pas avoir preacutesenteacute un eacuteveacutenement heacutemorragique de grade 3 ou 4 depuis le deacutebut du protocole
Le patient ne devra preacutesenter aucun signe de tumeur envahissant ou jouxtant un vaisseau sanguin majeur agrave lun des scanners preacuteceacutedentsThrombose symptomatique de grade 4 arrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
HeacutemorragieChez les patients preacutesentant une heacutemorragie de grade 3 ou 4 le traitement par beacutevacizumab sera arrecircteacute deacutefinitivement
ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan voir FOLFIRI
Reacutefeacuterence
Hurwitz H Fehrenbacher L Novotny W et al
Bevacizumab plus Irinotecan fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 350 2335-42
1228 FOLFOXIRIIrinoteacutecan 165 mgmsup2 agrave J1 en une heureOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en deux heuresAcide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en deux heures (simultaneacutement agrave loxaliplatine)5-Fluorouracile en perfusion continue 3 200 mgmsup2 sur 48 h (1 600 mgmsup2 agrave J1 et agrave J2)
Reprise agrave J15Reacutefeacuterences
Falcone A Ricci S Brunetti I et al
Phase III trial of infusional fluorouracil leucovorin oxaliplatin and Irinotecan (FOLFOXIRI) compared with infusional fluorouracil leucovorin and Irinotecan (FOLFIRI) as first-line treatment for
metastatic colorectal cancer the Gruppo Oncologico Nord Ovest
J Clin Oncol 2007 251670-6
Masi G Cupini S Marcucci L et al
Treatment with 5-Fluorouracilfolinic acid oxaliplatin and Irinotecan enables surgical resection of metastases in patients with initially unresectable metastatic colorectal cancer
Ann Surg Oncol 2006 13 58-65
1229 FOLFIRINOXOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en 2 heuresIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min Acide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en 2 heures (pendant lirinoteacutecan) 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min agrave J15-Fluorouracile en perfusion continue 2 400 mgmsup2 sur 46 h (1 200 mgmsup2 agrave J1 et J2)
Reprise agrave J15
12291 ADAPTATION DE DOSES
En cas de neacutecessiteacute de reacuteduction de doses les posologies reacuteduites seront maintenues ulteacuterieurement
12292 A Toxiciteacute heacutematologique12293 1 Selon le bilan biologique agrave J15
NFS agrave J15 RETARD DE CYCLE REDUCTION DE DOSE Irinoteacutecan Oxaliplatine LV5FU
PNN ge 15x10 LetPlaq ge 75x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitementjusquagrave PNN ge 1 500(jusquagrave J22 ou J29 sineacutecessaire)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode reacuteductionde dose agrave 150 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode reacuteduire ladose agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode supprimerle bolus de J1
Plaq lt75x10 L Retarder le traitementjusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 75x10 L)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode diminuerla dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose agrave 60 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose reacuteduite
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose du bolus et de laperfusion continue de25
9
9
9 er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
er
9
9
er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
er
12294 2 Selon la toxiciteacute heacutematologique pendant lintercure (nadir)
Cocirclon
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Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Neutropeacutenie feacutebrile isoleacutee- Neutropeacutenie G4 de plus de 7 jours- Infection avec neutropeacutenie de grade3-4 concomitante
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose dirinoteacutecan et la suppression du bolus de 5-Fluorouracile reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitementThrombopeacutenie grade 3-4 1 eacutepisode reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu
de 25
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose agrave 60 mgmsup2 reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu de 25 suppleacutementaires
3 eacutepisode arrecirct du traitement
er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
12295 B Toxiciteacutes digestives
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacutee ou -Diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie degrade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dosedoxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct du traitementDiarrheacutee reacutesistante (gt48 h) en deacutepitdes hautes doses de lopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni doxaliplatine ni de 5-Fluorouracile apregravesreacutecupeacuteration sauf si diarrheacutee grade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12296 C Mucites ou syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 une reacuteduction de posologie de 25 agrave la fois du 5-Fluorouracile bolus et du 5-Fluorouracile continu sera reacutealiseacutee pourles cures suivantes
12297 D Toxiciteacute cardiaque
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement par 5-Fluorouracile sera arrecircteacute
12298 E Neuropathie peacuteripheacuterique
La dose doxaliplatine peut ecirctre adapteacutee selon le tableau ci-dessous
ToxiciteacuteDureacutee de la toxiciteacute
le 7 jours gt7 jours etlt14 jours
Persistant entre lescycles
Parestheacutesiesdysestheacutesies sans alteacuterationfonctionnelle (grade 1 NCI)
Aucune modification Aucune modification Aucune modification
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec alteacuterationfonctionnelle mais ne gecircnant pas les activiteacutes de lavie quotidienne (grade 2 NCI)
Aucune modification Aucune modification 65 mgmsup2
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec douleurs oualteacuteration fonctionnelle gecircnant les activiteacutes de la viequotidienne (grade 3 NCI)
65 mgmsup2 65 mgmsup2 Arrecirct
Parestheacutesiesdysestheacutesies persistantes invalidantes ArrecirctAIGUumlE dysestheacutesies laryngopharyngeacutees Allonger la dureacutee de la perfusion suivante agrave 6 heures Ajouter 1 g de gluconate
de calcium et 1 g de sulfate de magneacutesium 15 min avant la perfusiondoxaliplatine et agrave la fin de la perfusion doxaliplatine si ce neacutetait pas deacutejagrave fait
Si loxaliplatine est arrecircteacute pour neurotoxiciteacute lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile seront poursuivis
12299 F Eleacutevation de la bilirubine
Au diagnostic une eacuteleacutevation de la bilirubine incite agrave une extrecircme prudence sur les doses dirinoteacutecan La preacutesence dune maladie de Gilbert(geacutenotype UGT1A1 2828) doit faire reacuteduire les doses dirinoteacutecan (au plus 150 mgmsup2)
En cours de traitement une eacuteleacutevation de la bilirubine doit faire rechercher une progression tumorale Il est prudent de surseoir agrave la chimiotheacuterapie eten particulier ne pas administrer dirinoteacutecan eacutelimineacute par voie biliaire
122910 G Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose si indiqueacutee meacutedicalement par exemplereacuteduction du irinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterences
Ychou M Viret F Kramar A et al
Tritherapy with fluorouracilleucovorin Irinoteacutecan and oxaliplatin (FOLFIRINOX) a phase II study in colorectal cancer patients with non-resectable liver metastases
Cancer Chemother Pharmacol 200862195-201
Conroy T Paillot B Francois E et al
Irinoteacutecan plus oxaliplatin and leucovorin-modulated fluorouracil in advanced pancreatic cancer--a Groupe Tumeurs Digestives of the Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le
Cancer study
J Clin Oncol 2005 23 1228-36005
Cocirclon
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12210 XELOXOxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 puis capeacutecitabine (XELODA ) 2 000 mgmsup2jour (1 000 mgmsup2 matin et soir) 2 semaines sur 3 (J2 agrave J15)
Toutes les 3 semainesReacutefeacuterences
Diaz-Rubio E Tabernero J Gomez-Espana A et al
Phase III Study of Capecitabine Plus Oxaliplatin Versus Continuous-Infusion Fluorouracil Plus Oxaliplatin As First-Line Therapy in Metastatic Colorectal Cancer Final Report of the Spanish
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Phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin as adjuvant therapy for stage III colon cancer a planned safety analysis in 1864 patients
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Haller DG Cassidy J Tabernero J Maroun JA et al
Efficacy findings from a randomized phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin versus bolus 5-FluorouracilLV for stage III colon cancer (NO16968) No impact of age on disease-free survival
(DFS)
Meeting 2010 Gastrointestinal Cancers Symposium Abstract No 284
reg
12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecanCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 min dans 250 mL de G5
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieCeacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2 irinoteacutecan tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Cunningham D Humblet Y Siena S et al
Cetuximab monotherapy and cetuximab plus Irinotecan in Irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 351 337-45
Alternative
Ceacutetuximab tous les 14 jours agrave la dose de 500 mgmsup2 en 2 h IV (3h IV agrave cure 1) associeacute apregraves 1 heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 minReacuteeacutevaluation apregraves 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Tabernero J Cervantes A Martinelli E et al
Optimal dose of cetuximab (C) given every 2 weeks (q2w) A phase I pharmacokinetic (PK) and pharmacodynamic (PD) study of weekly (q1w) and q2w schedules in patients (pts) with metastatic
colorectal cancer (mCRC)
J Clin Oncol 2006 243085
12212 FOLFIRI + ceacutetuximabCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en 2 h pendant la perfusion dirinoteacutecan5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide folinique suivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au totalsur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieAdaptation des doses pour lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile (Cf FOLFIRI)Ceacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2Folfiri tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Koumlhne CH Hitre E et al
Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2009 3601408-17
12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 23 sur 30
Adaptation des doses pour FOLFOX et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterences
Giantonio BJ Catalano PJ Meropol NJ et al
Bevacizumab in combination with oxaliplatin fluorouracil and leucovorin (FOLFOX4) for previously treated metastatic colorectal cancer results from the Eastern Cooperative Oncology Group
Study E3200
J Clin Oncol 2007 25 1539-44
Giantonio BJ Catalano PJ OrsquoDwyer PJ et al
Impact of bevacizumab dose reduction on clinical outcomes of patients treated on the Eastern Cooperative Oncology Groups study E3200
J Clin Oncol 2006 243538
12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 6 semaines5-Fluorouracile 250 mgmsup2j en IV continu dans infuseur pompe ou pousse-seringue portable au long cours jusquagrave toxiciteacute ouprogression
Reacutefeacuterence
Chester JD Dent JT Wilson G et al
Protracted infusional 5-fluorouracil (5FU) with bolus mitomycin C in 5-Fluorouracil-resistant colorectal cancer
Ann Oncol 200011235-7
12215 LV5FU2 + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 4 semainesLV5FU2 simplifieacute tous les 14 jours (28 jours pour mitomycine) avec eacutevaluation apregraves 2 mois
Reacutefeacuterence
Seitz JF Perrier H Giovannini MJ et al
5-Fluorouracil high-dose folinic acid and mitomycin C combination chemotherapy in previously treated patients with advanced colorectal carcinoma
J Chemother 199810258-65
12216 LV5FU2 + beacutevacizumabAcide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min puis 5-Fluorouracile 1 200 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h
agrave J1 et J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour LV5FU2 et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)Panitumumab 6 mgkg tous les 14 jours en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09
Les doses supeacuterieures agrave 1 000 mg sont dilueacutees dans 150 mL de NaCl 09
La concentration finale ne doit pas deacutepasser 10 mgmL
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Peeters M Siena S Humblet Y et al
Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer
J Clin Oncol 2007 25 1658-64
12218 FOLFOX + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur30 minutes lors des cures suivantes)
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h (dans 250 mL de G5 agrave J1)Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFOX et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Douillard JY Siena S Cassidy J et al
Randomized phase III trial of panitumumab with infusional fluorouracil leucovorin and oxaliplatin (FOLFOX4) versus FOLFOX4 alone as first-line treatment in patients with previously untreated
metastatic colorectal cancer the PRIME study
J Clin Oncol 2010 Nov 128(31)4697-705
12219 FOLFIRI + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 24 sur 30
30 minutes lors des cures suivantes)
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFIRI et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Peeters M Price TJ Cervantes A et al
Randomized phase III study of panitumumab with fluorouracil leucovorin and irinotecan (FOLFIRI) compared with FOLFIRI alone as second-line treatment in patients with metastatic colorectal
cancer
J Clin Oncol 2010 284706-13
12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
Raltitrexed 3 mgmsup2 en 15 min dans 250 mL de G5 (voie peacuteripheacuterique et administration agrave domicile possible) agrave J1Reprise du cycle agrave J22
Adapter les doses en fonction de la clairance de la creacuteatinine (une dose de 50 toutes les 4 semaines si clairance de la creacuteatinine lt50 mLmin)Antidote (toxiciteacute heacutematologique ou diarrheacutee) acide folinique
Reacutefeacuterence
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12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
Irinoteacutecan 350 mgmsup2 en 90 min dans 500 mL de G5 tous les 21 joursReprise agrave J22
Irinoteacutecan 180 agrave 200 mgmsup2 tous les 14 joursReprise agrave J15
Reacutefeacuterence
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Randomised trial of Irinotecan versus fluorouracil by continuous infusion after fluorouracil failure in patients with metastatic colorectal cancer
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12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
Reacutegorafeacutenib 4 comprimeacutes agrave 40 mg tous les jours pendant 21 jours suivi de 7 jours darrecirctA renouveler
La prise doit se faire apregraves un repas leacuteger en graisse
Reacutefeacuterence
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- Cocirclon
-
- 1 Geacuteneacuteraliteacutes
- 2 Bilan initial
-
- 21 Bilan standard
- 22 Options
-
- 3 Informations minimales pour preacutesenter un dossier de cancer du cocirclon en RCP
- 4 Anatomo-pathologie
- 5 Classifications TNM 2017 (8egraveme eacutedition) cancers colorectaux
-
- 51 Classification clinique TNM
-
- 511 T- Tumeur primitive
- 512 N- Adeacutenopathies reacutegionales
- 513 M-Meacutetastases agrave distance
-
- 52 Classification histopathologique pTNM
- 53 Groupement par stade
- 54 Classification OMS de leacutetat geacuteneacuteral
-
- 6 Cancer non meacutetastatique
-
- 61 Conduite agrave tenir initiale
- 62 Attitude peropeacuteratoire
- 63 Attitude en preacutesence dun reacutesidu tumoral
- 64 Attitude postopeacuteratoire pour un adeacutenocarcinome localiseacute
- 65 Options de chimiotheacuterapie adjuvante
-
- 651 Stade II
- 652 Stade III
-
- 7 Cancer meacutetastatique
-
- 71 Meacutetastases heacutepatiques
- 72 Recommandations techniques chirurgicales
-
- 721 Meacutetastases heacutepatiques synchrones
- 722 Meacutetastases heacutepatiques meacutetachrones
-
- 73 Meacutetastases pulmonaires
- 74 Prise en charge des meacutetastases peacuteritoneacuteales (MP) dorigine colorectale
-
- 741 Score
- 742 Arbres deacutecisionnels
-
- 75 Meacutetastases ovariennes
- 76 Second-look chirurgical + CHIP
- 77 Options de chimiotheacuterapie
-
- 771 Meacutetastases opeacuterables
- 772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables
- 773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables
-
- 8 Chirurgie
-
- 81 Type de chirurgie
- 82 Indications particuliegraveres
-
- 9 Surveillance
-
- 91 Surveillance standard
- 92 Recommandations
-
- 10 Oncogeacuteneacutetique
-
- 101 Formes familiales de cancers colorectaux
-
- 1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
- 1012 Analyse somatique
- 1013 Syndrome de Lynch
- 1014 Autres diagnostics
- 1015 Surveillance
-
- 102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)
-
- 1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
- 1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)
- 1023 Parmi les polyposes adeacutenomateuses
- 1024 Autres syndromes
- 1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiens
-
- 11 Essais cliniques
- 12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapie
-
- 121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique
-
- 1211 FOLFOX 4
- 1212 FOLFOX 6 modifieacute
- 1213 LV5FU2
- 1214 LV5FU2 simplifieacute
- 1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)
-
- 122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique
-
- 1221 FOLFIRI
- 1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan
- 1223 FOLFIRI 3
- 1224 FOLFOX 6
- 1225 TOMOX
- 1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRI
- 1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRI
- 1228 FOLFOXIRI
- 1229 FOLFIRINOX
- 12210 XELOX
- 12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecan
- 12212 FOLFIRI + ceacutetuximab
- 12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)
- 12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
- 12215 LV5FU2 + mitomycine C
- 12216 LV5FU2 + beacutevacizumab
- 12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)
- 12218 FOLFOX + panitumumab
- 12219 FOLFIRI + panitumumab
- 12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
- 12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
- 12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
- 12223 TAS 102 (LONGSURFreg)
-
- 13 Bibliographie
-
adeacutenocarcinome de lintestin grecircle cancer des voies biliairescancer des voies urinaires excreacutetrices glioblastomes tumeurs cutaneacutees (adeacutenomes et carcinomes seacutebaceacutes keacuteratoacanthomes) cancer du pancreacuteas
10132 Indications de consultations en oncogeacuteneacutetique pour syndrome de Lynch
Le patient doit ecirctre adresseacute en consultation doncogeacuteneacutetique avec ses comptes-rendus dendoscopie danatomo-pathologie et chirurgicauxTout patient atteint dun cancer colorectal ou de lendomegravetre diagnostiqueacute agrave moins de 50 ans quel que soit son statut MSS ou MSITout patient atteint dun cancer colorectal ou de lendomegravetre ayant un anteacuteceacutedent personnel (synchrone ou meacutetachrone) ou familial (apparenteacute aupremier ou second degreacute) de cancer du spectre large de Lynch
Tout patient dont le cancer preacutesente une instabiliteacute des microsatellites (MSI) avec en immunohistochimie une perte isoleacutee de proteacuteines MSH2ou MSH6 ou PMS2 Dans le cas dune perte isoleacutee de la proteacuteine MLH1 ou coupleacutee des proteacuteines MLH1 et PMS2 une analyse geacuteneacutetiquecompleacutementaire est neacutecessaire sur la piegravece tumorale recherche de mutation V600E du gegravene BRAF et recherche dune hypermeacutethylation dupromoteur du gegravene MLH1 qui si elles sont preacutesentes sont en faveur du caractegravere sporadique de la tumeur Dans ce cas il ny a pasdindication agrave reacutealiser une consultation doncogeacuteneacutetique sauf sil existe une histoire familiale eacutevocatrice dune preacutedisposition (apparenteacute aupremier degreacute avec cancer du spectre de Lynch)
Tout patient dont la famille reacutepond aux critegraveres dAMSTERDAM II mecircme sil est atteint dun cancer MSSLes apparenteacutes dun cas index atteint dun syndrome de Lynch avec identification dune mutation deacuteleacutetegravere sur un des gegravenes MMR ( MLH1 MSH2MSH6 PMS2)
10133 Critegraveres dAmsterdam II
Les critegraveres dAmsterdam II sont peu sensibles un grand nombre de porteurs de mutations sur les gegravenes de reacuteparation de lADN (mismatchrepair MMR) ne reacutepondent pas agrave ces critegraveres Il ne faut donc pas se limiter agrave ces critegraveres pour laccegraves agrave une consultation doncogeacuteneacutetiquePar ailleurs ils peuvent eacutegalement identifier des patients non Lynch (cancers du cocirclon familial) Environ 60 des familles remplissant les critegraveresdAmsterdam ont un syndrome de Lynch et environ 40 ont une forme familiale de cancer colorectalLes critegraveres dAmsterdam II modifieacutes sont les suivants
au moins 2 sujets atteints de cancer (spectre eacutetroit) ou dadeacutenome colorectal gt1 cm de diamegravetresujets atteints lieacutes au premier degreacute sur 2 geacuteneacuterations (parent-enfant)lun au moins sest reacuteveacuteleacute avant lacircge de 50 ans (40 ans si adeacutenome)
Plus dinformations sur le site de lassociation HNPCC-LYNCH
MSS
Consultation doncogeacuteneacutetique
Recherche dinstabiliteacute des microsatellites sur preacutelegravevement tumoral reacutealiseacutee par une plateforme de geacuteneacutetique moleacuteculaire des cancers Immunohistochimie reacutealiseacutee dans un laboratoire danatomo-cyto-pathologie
Anatomopathologie eacutevocatrice colloiumlde mucineux Crohn-like(critegraveres de Bethesda)
Recherche dinstabiliteacute des microsatellitespar biologie moleacuteculaire
+ IHC sur la tumeur
Patient preacutesentant les critegraverescliniques de Bethesda reacuteviseacutes
- cancer du cocirclon avant 50 ans- sujet avec un anteacuteceacutedent personnel de cancer
du spectre Lynch CCR synchroneou meacutetachrone ou cancer extra-colique
du spectre Lynch quel que soit lacircge au diagnostic- CCR diagnostiqueacute lt60 ans avec caracteacuteristiques
anatomopathologiques eacutevocatrices- CCR avec au moins un apparenteacute au premier degreacute atteint dun cancerdu spectre Lynch eacutelargi avec lun des cancers diagnostiqueacute avant 50 ans
- CCR diagnostiqueacute chez un individu ayant au moins2 apparenteacutes au premier ou second degreacute atteint dun cancer
du spectre Lynch eacutelargi quel que soit lacircge au diagnostic
Recherche dinstabiliteacute des microsatellitespar biologie moleacuteculaire
+ IHC sur la tumeur
Pateint lt70 ans preacutesentantun cancer colorectal etsans hisotire familiale
MSI
Pas dindication de consultationdoncogeacuteneacutetique mais orientation
possible si - agreacutegation familiale de cancers du cocirclon
- association de cancers du cocirclonet de lendomegravetre
- association de cancers du cocirclonet au moins 5 polypes adeacutenomateux
La recherche dune deacuteficience du systegraveme MMR au sein des tumeurs du spectre du syndrome de Lynch doit ecirctre effectueacutee devant un cancer colorectal diagnostiqueacute avant 60 ansou un cancer colorectal ET une histoire personnelle OU familiale eacutevocatrice drsquoun syndrome de Lynch quel que soit lrsquoacircge ou lediagnostic
Cocirclon
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Tumeur avec instabiliteacute microsatellitaire+
perte dexpression des proteacuteines MLH1 et PMS2
Perte dexpression dune oudeux proteacuteine(s) MMR
OUInterpreacutetation
difficile
Cancer colorectal diagnostiqueacute avant 60 ansOU
Cancer colorectal ET histoire personnelle OU familialeeacutevocatrice dun syndrome de Lynch quel que soit lacircge
ou le diagnostic
Oslash
Mutation BRAF
Oslash
Pas de perte dexpression
Oslash
Pas de mutationBRAF
Hypermeacutethylationde MLH1
Pas dinstabiliteacutedes microsatellites
Pas dhypermeacutethylationde MLH1
OU
Test moleacuteculaire MSI
Mutation
IHC sur les 4proteacuteines MMR
Hypermeacutethylationdu promoteur
MLH1
Tumeur avec instabiliteacute microsatellitaire+
perte dexpression des proteacuteines MSH2 et MSH6OU
perte dexpression isoleacutee de la proteacuteine MSH6OU
perte dexpression isoleacutee de la proteacuteine PMS2
Testmoleacuteculaire MSI
Consultation doncogeacuteneacutetique
Instabiliteacute micro-satellitaire
OUInterpreacutetation
difficile
Immunohistochimiesur les 4 proteacuteines MMR
Oslash Un reacutesultat qui nest pas en faveur du diagnostic de syndrome de Lynch doit neacuteanmoins ecirctre interpreacuteteacute en fonctiondes donneacutees cliniques du patient et de ses anteacuteceacutedents familiaux particuliegraverement lorsquune preacutedisposition geacuteneacutetique
agrave une pathologie digestive autre que le syndrome de Lynch est suspecteacutee ou envisageacutee
(INCa 2016)
1014 Autres diagnostics10141 Syndrome Lynch-like
Le syndrome de Lynch-like correspond agrave une famille pour laquelle la recherche de mutations constitutionnelles chez le cas-index sestreacuteveacuteleacutee non informative (impossibiliteacute didentifier la mutation associeacutee au risque de cancer de la famille) alors que lanalyse de la piegravecetumorale eacutevoque manifestement un syndrome de Lynch (notamment absence de mutation BRAF ni drsquohypermeacutethylation MLH1) Lepheacutenotype MSI pourrait ecirctre en lien avec la preacutesence de deux eacuteveacutenements survenus au niveau de la tumeur dans un gegravene MMR le plussouvent drsquoorigine somatique Toutefois il a eacuteteacute deacutemontreacute que des mutations constitutionnelles dans drsquoautres gegravenes controcirclant lacorrection des erreurs de lrsquoADN tels MUTYH POLE ou POLD1 peuvent dans certains cas ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenotype MSI dans latumeur en raison de lrsquoalteacuteration somatique des gegravenes MMR Une consultation de geacuteneacutetique est alors neacutecessaire pour adapter lasurveillance clinique
10142 Cancer du cocirclon familial (Syndrome X)(Lindsor 2005 Vasen 2010)
DeacutefinitionAgreacutegation familiale de cancers colorectauxCritegraveres dAmsterdam II remplisPas de deacutefaillance du systegraveme MMR pas dinstabiliteacute des microsatellites (MMS) etou expression normale des proteacuteines codeacutees par les gegravenesMMR en immunohistochimie
Particulariteacutes eacuteventuellesMoindre risque de cancers colorectaux au cours de la viePas de localisation colique preacutefeacuterentielleAcircge au diagnostic de cancer colorectal plus tardifPas de test geacuteneacutetique preacutedictif pour les apparenteacutes
1015 SurveillanceDes reacuteseaux daccompagnement du suivi des personnes preacutedisposeacutees heacutereacuteditairement aux cancers sont mis en place avec des consultants enoncogeacuteneacutetique sous leacutegide de lINCa
Reacuteseau GENECAL Reacuteseau GENECAL Alsace 0388115253Reacuteseau GENECAL Lorraine 0383155083 0383155084
Reacuteseau ONCOGENE Reacuteseau ONCOGENE Champagne-Ardenne 0326369407Reacuteseau ONCOGENE Franche-Comteacute 0381218608
10151 Personnes concerneacutees
La surveillance sapplique (cas-index et apparenteacutes)
Cocirclon
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aux personnes porteuses dune mutation constitutionnelle dun gegravene MMR (mismatch repair) cest-agrave-dire avec un syndrome de Lynch confirmeacuteagrave celles en attente dun reacutesultat de recherche dune mutation constitutionnelle avec une analyse somatique eacutevocatrice dun syndrome de Lynch(ou analyse somatique impossible)agrave celles ayant refuseacute soit la proposition de diagnostic constitutionnel soit la consultation doncogeacuteneacutetique
La surveillance doit ecirctre discuteacutee en RCP doncogeacuteneacutetique en fonction de larbre geacuteneacutealogique en cas de syndrome Lynch-likecancer du cocirclon familial (Syndrome X)
10152 Examens agrave reacutealiser
Une coloscopie totale avec coloration (chromo-endoscopie agrave lindigo carmin) reacutealiseacutee degraves lacircge de 20 ans avec un intervalle maximum de 2ans si coloscopie normale avec preacuteparation correcte (selon les recommandations de la SFED) En cas de preacuteparation insuffisante refaire lacoloscopie dans les plus brefs deacutelais La deacutecouverte dun adeacutenome gt1cm agrave contingent villeux ou en dysplasie de haut grade doit faire discuter duneintervention chirurgicaleIl est preacuteconiseacute de reacutealiser une gastroscopie lors de la premiegravere coloscopie avec recherche plusmn eacuteradication dHelicobacter pylori Lasurveillance ulteacuterieure tous les 2 ans nest recommandeacutee formellement quen preacutesence dun cas dans la familleUne bandelette urinaire annuelle sera faite pour rechercher une heacutematurie microscopique en cas danteacuteceacutedent familial de cancer des voiesexcreacutetrices urinairesUn examen gyneacutecologique tous les 2 ans agrave partir de lacircge de 30 ans
avec eacutechographie endo-vaginale avec mesure de leacutepaisseur endomeacutetrialeavec preacutelegravevement endomeacutetrial avec aspiration par pipelle de Cornier En cas de dysplasie aveacutereacutee lhysteacuterectomie doit ecirctre reacutealiseacutee
10153 Chirurgie prophylactique dun syndrome de Lynch(Bonadona 2011 INCa 2009)
Chirurgie prophylactiqueLa colectomie prophylactique nest pas indiqueacuteeDiscuter hysteacuterectomie et annexectomie bilateacuterale apregraves accomplissement du projet parental agrave partir de 40 ans
Chirurgie prophylactique colorectale en cas de cancer coliqueDeux interventions sont possibles colectomie segmentaire ou colectomie subtotale avec anastomose ileacuteo-rectale (deacutecision apregraves concertationen tenant compte essentiellement de lrsquoacircge du patient et de son choix apregraves qursquoil a eacuteteacute informeacute des risques et beacuteneacutefices de ces techniques)Les sujets jeunes atteints de cancers preacutecoces sont probablement les meilleurs candidats agrave une colectomie subtotale avec anastomose ileacuteo-rectale
Chirurgie prophylactique colorectale en cas de cancer rectalLorsque la conservation sphincteacuterienne est possible proctectomie avec anastomose colo-anale et reacuteservoir colique ou coloproctectomie avecanastomose ileacuteo-anale (deacutecision apregraves concertation en tenant compte essentiellement de lrsquoacircge du patient et de son choix apregraves qursquoil a eacuteteacuteinformeacute des risques et beacuteneacutefices de ces techniques) Les sujets jeunes atteints de cancers du rectum diagnostiqueacutes agrave un stade preacutecoce sontprobablement les meilleurs candidats agrave la coloproctectomie totale avec anastomose ileacuteo-analeLorsque la conservation sphincteacuterienne nest pas possible amputation abdominopeacuterineacuteale avec colostomie (intervention privileacutegieacutee compte-tenu des seacutequelles moindres de la colostomie par rapport agrave lileacuteostomie) ou coloproctectomie totale avec ileacuteostomie
10154 Surveillance des formes familiales dun cancer colorectal non MMR(Olschwang 2004 INCa 2009 Vasen 2010)
Coloscopie tous les 3 ans
102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
(Stoffel 2015 INCa 2009)
La recherche de la mutation causale doit ecirctre ideacutealement reacutealiseacutee sur le cas-index porteur de la polyposeLa recherche de la mutation identifieacutee chez le cas index peut ecirctre proposeacutee chez les apparenteacutes degraves lacircge de 10 ans (en pratique entre 8 et 12 ans)
10211 Examens cliniques annuels
Abdominal examen abdominal en raison du risque de tumeur desmoiumlde Echographie abdominale et IRM au moindre doute Un avismultidisciplinaire est indispensable aupregraves dune RCP laquo Sarcomes des tissus mous et des viscegraveres raquoNeurologique risque de meacutedulloblastomeThyroiumldien palpation simple annuelle Avis speacutecialiseacute (endocrinologue) et eacutechographie thyroiumldienne annuelle (risque de cancer thyroiumldien)
10212 Surveillance coloscopique et chirurgie
Une surveillance au cas par cas peut ecirctre requise selon lavis de loncogeacuteneacuteticien (ORPHANET)La surveillance coloscopique devra commencer degraves lacircge de 12 ans (entre 10 et 12 ans si le patient est porteur de la mutation familiale oude faccedilon systeacutematique en cas dimpossibiliteacute didentifier la mutation familiale)
De 12 agrave 20 ans coloscopie complegravete annuelle indigo carmin pancolique avec 6 biopsies par segment (cocirclon D cocirclon transverse cocirclonG rectum) sur les polypes visibles en ciblant les plus gros etou anormaux
Lacircge de la chirurgie (colectomie) prophylactique deacutepend du pheacutenotype colorectalAvant 20 ans si le risque de deacutegeacuteneacuterescence apparaicirct eacuteleveacute nombre de polypes dysplasie de haut grade leacutesion ulceacutereacutee ou de grande taille(gt15 mm)Vers 25-30 ans seulement si peu de polypes (moins de 20 avec coloration petite taille lt5 mm et dysplasie de bas grade) mais attention lerisque de deacutegeacuteneacuterescence devient significatif agrave partir de 25 ans
Le type de chirurgie est fonction de la seacuteveacuteriteacute de latteinte colique et rectale Si seacutevegravere gt1000 adeacutenomes coliques ou plus de 20 adeacutenomes rectaux apregraves coloration la coloprotectomie totale avec anastomose ileacuteo-analeest recommandeacutee en premiegravere intention Le risque dinfertiliteacute doit ecirctre discuteacute de faccedilon deacutetailleacutee avec les jeunes patientes deacutesireuses degrossesse avant linterventionLa colectomie totale avec anastomose ileacuteo-rectale est recommandeacutee sil y a moins de 1000 polypes coliques et moins de 5 adeacutenomes rectauxapregraves coloration sans dysplasie de haut gradeEntre 6 et 19 polypes dans le rectum la discussion seacutetablira au cas par casDans les cas dimpossibiliteacute de surveillance rigoureuse du rectum restant une anastomose ileacuteo-anale peut ecirctre indiqueacutee mecircme pour une
Cocirclon
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atteinte modeacutereacuteeApregraves anastomose ileacuteo-rectale surveillance annuelle du rectum restant en deacutebutant 6 mois apregraves la chirurgie La coloration de latotaliteacute du rectum agrave lindigo carmin est recommandeacutee de mecircme que la pratique systeacutematique de biopsies (au moins 10) destruction desadeacutenomes de petite tailleEn cas de croissance incontrocirclable des polypes (gt30 etou polypes gt1 cm etou de dysplasie de haut grade) la surveillance est rapprocheacutee agrave6 mois et une proctectomie est agrave discuterSurveillance du reacuteservoir ileacuteal apregraves coloproctectomie et anastomose ileacuteo-anale suivi endoscopique avec chromoendoscopie agrave lindigocarmin agrave 6 mois 1 an puis tous les 2 ans en labsence dadeacutenome ou de muqueuse rectale reacutesiduelle Biopsies multiples Traitementendoscopique en fonction du nombre de la taille et de lexistence de dysplasie seacutevegravere
10213 Surveillance du tube digestif haut
Gastroscopie lors de la premiegravere coloscopie (ou du moins avant 15 ans gastroscopie de reacutefeacuterence) pour deacutetecter des leacutesions ampullaires preacutecocespuis duodeacutenoscopie avant 25 ans
Estomac pas de surveillance particuliegravere pour les polyposes fundiques glandulokystiques En revanche surveillance de lantre et biopsiesdes leacutesions suspectesDuodeacutenum et jeacutejunum proximal la surveillance requiert un endoscope long agrave vision axiale pour lexploration jeacutejunale proximale et unduodeacutenoscope (endoscope agrave vision lateacuterale) pour lexploration duodeacutenale ampullaire
Il est recommandeacute de reacutealiser lexamen sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec coloration agrave lindigo carmin (la majoriteacute sont des adeacutenomes plans) Desbiopsies systeacutematiques devront ecirctre reacutealiseacutees en cas danomalies apregraves coloration (tous les polypes gt10 mm toute leacutesion de morphologiesuspecte) ainsi que des biopsies systeacutematiques de lampoule de Vater en eacutevitant lorifice pancreacuteatiqueLintervalle de surveillance peut ecirctre deacutefini en fonction du stade de Spiegelman le deacutelai maximum entre 2 endoscopies eacutetant de 3 ans pour lesstades les moins seacutevegraveres tous les ans pour les polyposes seacutevegraveres tous les 6 mois en cas de dysplasie de haut grade Une cartographie despolypes doit ecirctre reacutealiseacutee En cas de dysplasie de haut grade confirmeacutee un controcircle endoscopique avec nouvelles biopsies rapprocheacute agrave 6 semainesest recommandeacute et un traitement speacutecifique doit ecirctre discuteacute
10214 Classification de Spiegelman
Scores 1 point 2 points 3 pointsNombre de polypes 1-4 5-20 gt20Taille des polypes (mm) 1-4 5-10 gt10Histologie Tubuleux Tubulo-villeux VilleuxDysplasie Leacutegegravere Modeacutereacutee SeacutevegravereClassification en stades (pas de polype = stade 0)1-4 points = stade I 5-6 points = stade II 7-8 points = stade III 9-12 points = stade IV
Stade selon Spiegelman Intervalle de surveillance0III 3 ansIII 1 agrave 2 ansIV discuter chirurgie
10215 Modaliteacutes de surveillance duodeacuteno-jeacutejunale et indications theacuterapeutiques
Deacutebut Rythme Modaliteacutes Indications theacuterapeutiques
25 ans au plus tard En fonction du stadedeacutelai maximum de 2-3ans
AnestheacutesieDuodeacutenoscopie longue etexamen en vision axialeChromoscopie
Endoscopiques Chirurgicales
Adeacutenomes gt1 cmou en DHGou carcinomeintramuqueux
Adeacutenocarcinomessous-muqueuxStade IV deSpiegelman(discussion alternativeendoscopie)
1 uarr Une gastroscopie de reacutefeacuterence aura eacuteteacute reacutealiseacutee avant 15 ans
[1]
10216 Traitement
Il doit ecirctre discuteacute avec un centre expeacuterimenteacute (en endoscopie et chirurgie) Le traitement endoscopique ou chirurgical doit ecirctre discuteacute pour lesstades IV avec dysplasie seacutevegravere Le traitement endoscopique seul sera reacuteserveacute aux leacutesions superficielles sans cancer invasif
1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)10221 Patients porteurs de mutations bi-alleacuteliques du gegravene MUTYH
Surveillance Colorectale par coloscopie avec chromoendoscopie pancolique agrave lrsquoindigo carmin Cette surveillance doit commencer agrave 20 ans En cas denormaliteacute lrsquoexamen doit ecirctre renouveleacute agrave 25 ans et agrave 30 ans puis au minimum tous les 2 ans agrave partir de cet acircgeGastrique et duodeacutenale agrave partir de 25 ans En cas de normaliteacute cette surveillance est agrave renouveler agrave 30 ans puis au minimum tous les 2 ansagrave lrsquooccasion des coloscopies de surveillance En cas de polypose duodeacutenale le rythme de surveillance doit ecirctre adapteacute en fonction du degreacutede seacuteveacuteriteacuteDermatologique avec une consultation initiale de dermatologie qui a pour objectif de deacutetecter les tumeurs seacutebaceacutees
Chirurgie Chirurgie colorectale en cas de polypose deacutegeacuteneacutereacutee ou en cas de polypose non deacutegeacuteneacutereacutee si celle-ci nrsquoest pas laquo controcirclable raquo enendoscopieLa colectomie totale carcinologique avec anastomose ileacuteo-rectale est lrsquointervention de reacutefeacuterence en cas de polypose associeacutee agrave un cancercolique lorsque lrsquoatteinte rectale est compatible avec une conservation du rectumLa coloproctectomie carcinologique avec anastomose ileacuteo-anale est recommandeacutee en cas de polypose associeacutee agrave un cancer du rectum(lorsque la conservation sphincteacuterienne est possible) ou en cas de polypose associeacutee agrave un cancer colique et agrave une atteinte rectaleincompatible avec la conservation du rectum
10222 Apparenteacutes au premier degreacute de personnes avec polypose associeacutee agrave MUTYH porteurs dune des 2 mutations identifieacutees chez le cas-index
Lrsquoexistence possible drsquoun sur-risque de cancer colorectal chez ces apparenteacutes justifie la mise en place drsquoun deacutepistage endoscopique systeacutematiqueselon les modaliteacutes eacutetablies chez les apparenteacutes au premier degreacute de personnes atteintes de cancers colorectaux sporadiques
Cocirclon
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Coloscopies tous les 5 ans agrave partir de lrsquoacircge de 45 ans Lrsquoidentification et lrsquoexeacuteregravese drsquoau moins un polype adeacutenomateux laquo avanceacute raquo ou de polypesadeacutenomateux multiples (ge 3) lors drsquoune coloscopie doit conduire agrave rapprocher agrave 3 ans la date du controcircle ulteacuterieurAbsence drsquoindication agrave la mise en place drsquoun deacutepistage coloscopique chez les personnes avec mutation mono-alleacutelique du gegravene MUTYHapparenteacutees au-delagrave du premier degreacute agrave un patient atteint de polypose associeacutee agrave MUTYH
1023 Parmi les polyposes adeacutenomateusesDans les formes agrave heacutereacutediteacute dominante (mutation monoallegravelique) outre le gegravene APC (responable de la PAF) il existe les formes plusrares lieacutees aux gegravenes POLE et POLD1 (Polymerase proofreadingndashassociated polyposis) avec polypose modeacutereacutee cancer colorectal desurvenue preacutecoce et pour POLD1 risque de cancer de lrsquoendomegravetre et de tumeurs ceacutereacutebralesDans les formes agrave heacutereacutediteacute reacutecessive (mutations bialleacuteliques) outre le gegravene MUTYH il existe des formes plus rares lieacutees au gegraveneNTHL1 et celles lieacutees aux mutations bialleacuteliques des gegravenes MMR (CMMRD Constitutional mismatch repair deficiency) pourlesquelles agrave coteacute de polyposes et de cancers colorectaux de surveue preacutecoce des spectres tumoraux plus varieacutes sont deacutecrits (avecnotamment un deacutebut dans lrsquoenfance pour CMMRD)Plus rares sont les polyposes hamartomateuses qui preacutedisposent aussi au cancer colorectal Ce sont des affections geacuteneacutetiquesreacutepondant agrave un mode drsquoheacutereacutediteacute autosomique dominant parmi lesquelles on distingue le syndrome de Peutz-Jeghers (lieacute au gegraveneSTK11) preacutedisposant entre autres au cancer du sein le syndrome de polypose juveacutenile (lieacute aux gegravene BMPR1A et SMAD4) et lessyndromes lieacutes au gegravene PTEN (syndrome de Cowden et syndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba)Certaines polyposes festonneacutees (serrated polyposis) preacutedisposant au cancer colorectal ont eacuteteacute relieacutees au gegravene RNF43 etcertaines polyposes mixtes (associant des polypes de morphologie varieacutee hamartomateuse festonneacutee et adeacutenomateuse avec unrisque de cancer colorectal) ont eacuteteacute relieacutees au gegravene GRIM1Toutes ces situations rares doivent faire lrsquoobjet drsquoune consultation drsquooncogeacuteneacutetique qui selon les donneacutees personnellesfamiliales et les informations anatomopathogiques orientera les explorations geacuteneacutetiques agrave effectuer afin drsquoadapter le suivi meacutedicaldu cas index et de sa famille
Polyposes hyperplasiques
gegravenes
Polypose juveacutenileSMADA4 BMPR1A
Syndrome de CowdenPTen
Syndrome de Peutz-Jeghers
LKB1 STK11
Polypose associeacuteeagraveaux polymeacuterases
(oligopolyposesavec cancer du cocirclon
et de lendomegravetre)POLE POLD1
Polypose adeacutenomateusefamiliale APC
Polypose associeacutee - agrave MUTYH- agrave AXIN2
Cocirclon familialAmsterdam +
MMSGALNT12
Lynch-likeMSI
Perte dexpression duneproteacuteine MMR
Pas de mutation identifieacuteesur les gegravenes MMR testeacutes
Autres gegravenes MMR (partenaires alternatifs)
Syndrome de LynchMSI
Perte dexpression MMRMLH1MSH2MSH6PMS2
Autres polyposesPolyposeshamartomateuses
Syndrome de LynchLynch-like
Cocirclon familialPolyposes
adeacutenomateuses
Cancers colorectaux heacutereacuteditaires
1024 Autres syndromesSyndrome de Peutz-Jeghers Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Syndrome de Cowden Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Syndrome de Li et Fraumeni Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Cancer de lestomac familial Cf Estomac
1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiensA teacuteleacutecharger
11 Essais cliniquesADAGE PRODIGE 34 essai de phase III randomiseacute eacutevaluant la chimiotheacuterapie adjuvante apregraves reacutesection dun cancer du cocirclon de stade III chez des patientsde 70 ans et plus
Etablissements participants en Alsace Strasbourg Oncologie Liberale (Strasbourg) Centre Paul Strauss (Strasbourg) Hocircpital Louis Pasteur(Colmar)Etablissements participants en Lorraine CHRU de Nancy Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
COBEQOL eacutetude de cohorte eacutevaluant limpact de lassociation chimiotheacuterapie et beacutevacizumab en 1 ligne du cancer colorectal meacutetastatique sur la qualiteacutede vie relative des patients
Etablissements participants en Alsace Centre Paul Strauss (Strasbourg) Hocircpital Louis Pasteur (Colmar)Etablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)Etablissement participant en Franche-Comteacute CHRU de Besanccedilon
CLAVSYN intensification de la chimiotheacuterapie chez les patients preacutesentant un cancer colorectal meacutetastatique avec des taux eacuteleveacutes de Lactatedeacuteshydrogeacutenase et de Syndeacutecan-1 soluble
Etablissement participant en Alsace Hocircpital Louis Pasteur (Colmar)Etablissements participants en Franche-Comteacute CHRU Besanccedilon Hocircpital Nord Franche-Comteacute
CRONOS eacutetude observationnelle pour deacutecrire les deacutecisions de traitement en premiegravere ligne du cancer colorectal meacutetastatique et lrsquoutilisation du cetuximab
egravere
Cocirclon
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chez la population RAS sauvage en geacuteneacuteral et en fonction de lrsquoacircge Phase IVEtude post AMM non interventionnelleEtablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
PANIRINOX eacutetude de phase II comparant FOLFORINOX + Panitumumab versus mFOLFOX6 + Panitumumab dans les cancers colorectaux meacutetastatiqueschez des patients dont le statut B-RAF et RAS sauvage a eacuteteacute deacutetermineacute agrave partir de lrsquoanalyse de lrsquoADN tumoral
Etablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapiePreacuteambule le theacutesaurus de chimiotheacuterapie deacutecrit les protocoles utiliseacutes en situation adjuvante et en cas de maladie meacutetastatique ou de maladielocalement avanceacutee
121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique1211 FOLFOX 4
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Ypuis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et J2
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Traitement associeacute
Afin de limiter la neurotoxiciteacute il est recommandeacute dinjecter une perfusion de gluconate de calcium 1 g et de sulfate de magneacutesium 1 g en 15 minutesavant et apregraves la perfusion doxaliplatine
Adaptation de doses
Selon toxiciteacute dans lintercureToxiciteacute neurologique
FOLFOX 4 eacutechelle speacutecifique de neurotoxiciteacuteGrade 1 Dysestheacutesiesparestheacutesies de courte dureacutee avec reacutegression complegravete avant le cycle suivantGrade 2 Dysestheacutesiesparestheacutesies persistant entre 2 cycles sans gecircne fonctionnelleGrade 3 Gecircne fonctionnelleGrade 2 reacuteduire oxaliplatine agrave 75 mgmsup2Grade 3 ou parestheacutesies douloureuses arrecircter loxaliplatine
Autres toxiciteacutes de grade 3 ou 4 (par exemple neutropeacutenie ou thrombopeacutenie ou diarrheacutee ou mucite) Reacuteduire loxaliplatine agrave 75 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile continu22 h agrave 500 mgmsup2Toxiciteacute cutaneacutee de grade 3-4 reacuteduire seulement le 5-FluorouracileToxiciteacute cardiaque ceacutereacutebelleuse ou allergie de grade 3-4 arrecirct de la chimiotheacuterapie
Le jour de la reprise du cycle J1Il faut 1 500 PNNmm et 100 000 plaquettesmm pour reprendre le cycle
Reacutefeacuterence
Andreacute T Boni C Mounedji-Boudiaf L et al
Oxaliplatin fluorouracil and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer
N Engl J Med 2004 350 2343-51
1212 FOLFOX 6 modifieacute
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 (en Y de lacide folinique) agrave J1Acide folinique 400 mgmsup2 (ou acide l-folinique 200 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL de G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J15
Reacutefeacuterences
Allegra CJ Yothers G OConnell MJ Sharif Set al
Phase III trial assessing bevacizumab in stages II and III carcinoma of the colon results of NSABP protocol C-08
J Clin Oncol 20112911-6
Alberts SR Sargent DJ Nair S Mahoney MR et al
Effect of oxaliplatin fluorouracil and leucovorin with or without cetuximab on survival among patients with resected stage III colon cancer a randomized trial
JAMA 2012 3071383-93
1213 LV5FU2
Acide folinique 200 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 agrave J1 et J2 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min agrave J1 et J2puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et J2
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Cocirclon
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Adaptation de doses
Selon toxiciteacute dans lintercureNeutropeacutenie lt1 000mmsup3 (gtgrade 2) ou thrombopeacutenie lt50 000mmsup3 (gtgrade 2) Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Diarrheacutee ou mucite gtgrade 2 Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile22 h agrave 450 mgmsup2Attendre reacutesolution des toxiciteacutes en cas de grade 3 ou 4 avant reprise du cyle
Le jour de la reprise du cycle J1Il faut 1 500 PNNmmsup3 et 100 000 plaquettesmmsup3 pour reprendre le cycle
Reacutefeacuterence
Andreacute T Colin P Louvet C et al
Semimonthly versus monthly regimen of fluorouracil and leucovorin administered for 24 or 36 weeks as adjuvant therapy in stage II and III colon cancer results of a randomized trial
J Clin Oncol 2003 21 2896-903
1214 LV5FU2 simplifieacute
Acide folinique 400 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 200 mgmsup2) en 2 h dans250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Reacutefeacuterence
Tournigand C de Gramont A Louvet C et al
A simplified bi-monthly regimen with leucovorin (LV) and 5-fluorouracil (5-FU) for metastatic colorectal cancer (MCRC)
Proc Am Soc Clin Oncol 17274a 1998 (abstr)
1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)Capeacutecitabine 1 250 mgmsup2 matin et soir agrave prendre agrave la fin du petit deacutejeuner et du dicircner (total dose quotidienne 2 500 mgmsup2)
2 semaines sur 38 cures en adjuvant
Adapter en fonction de la clairance de la creacuteatinine en cas dinsuffisance reacutenale
Reacutefeacuterence
Twelves C Wong A Nowacki MP et al
Capecitabine as adjuvant treatment for stage III colon cancer
N Engl J Med 2005 352 2696-704
122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique1221 FOLFIRI
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Reacutefeacuterence
Ducreux M Gil-Delgado M Andreacute T et al
Irinotecan in combination for colon cancer
Bull Cancer 1998Spec No43-6
1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan12221 Toxiciteacute heacutematologique
RETARD DE CYCLEREDUCTION DE DOSE
Irinoteacutecan LV5FUPNN ge15x10 L
etplaq ge100 x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitement jusquagrave PNN ge 1 500
1 eacutepisode reacuteduction de dose agrave 150mgmsup2
2 eacutepisode maintien de la dose agrave 150mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitement
1 eacutepisode supprimer lebolus de J1
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
9
9
9
er
egraveme
egraveme
er
er
er Cocirclon
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Plaq lt100x10 LRetarder le traitement jusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 100x10 L)
2 eacutepisode diminuer la dose agrave 150mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitement
1 eacutepisode diminuer la dose du boluset de la perfusion continuede 25
99
egraveme
egraveme
er
12222 Diarrheacutee
Ne pas oublier la gestion speacutecifique de la diarrheacutee tardive apregraves irinoteacutecan
Eveacutenements Reacuteduction de dose
- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacuteeou- Diarrheacutee + fiegravevre etouneutropeacutenie grade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agraveJ1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct de lirinoteacutecanDiarrheacutee reacutesistante(gt48 h)en deacutepit de hautes doses delopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni de 5-Fluorouracile apregraves reacutecupeacuteration sauf si diarrheacuteegrade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12223 Syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 reacuteduire la posologie de 25 du 5-Fluorouracile continu pour les cures suivantesPrescrire BECILAN 1 cpjourreg
12224 Eleacutevation de la bilirubine
En cas deacuteleacutevation de la bilirubine adapter la dose de lirinoteacutecan
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant35 micromolL lt bilirubine le 50 micromolL
ou21 mgL lt bilirubine le 30 mgL
reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 50
bilirubine gt50 micromolL arrecirct irinoteacutecan
12225 Toxiciteacute cardiaque seacutevegravere
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement sera arrecircteacute
12226 Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose de chacun des meacutedicaments si indiqueacutemeacutedicalement reacuteduction de lirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterence
Tournigand C Andreacute T Achille E et al
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study
J Clin Oncol 2004 22 229-37
1223 FOLFIRI 3Irinoteacutecan 100 mgmsup2 agrave J1 et agrave J3 en 90 min (agrave J3 sur les 90 derniegraveres minutes de la perfusion de 5-Fluorouracile)
Acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan de J1)
5-Fluorouracile en perfusion continue agrave 2 000 mgmsup2 sur 46 h agrave J1 et J2Reacutefeacuterence
Bidard FC Tournigand C Andreacute T et al
Efficacy of FOLFIRI-3 (irinotecan D1D3 combined with LV5FU) or other irinotecan-based regimens in oxaliplatin-pretreated metastatic colorectal cancer in the GERCOR OPTIMOX1 study
Ann Oncol 2009 20 1042-7
1224 FOLFOX 6Oxaliplatine 100 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 agrave J1 en Y dacide folinique 400 mgmsup2 (ou acide L-folinique 200 mgmsup2) en 2 hpuis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2 400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J15Reacutefeacuterence
Tournigand C Andreacute T Achille E et al
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study
J Clin Oncol 2004 22 229-37
1225 TOMOX
Raltitrexed 3 mgmsup2 15 min dans 250 mL de G5 puis 45 minutes apregraves oxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 toutes les 3 semaines
Reprise agrave J22
Reacutefeacuterence
Seitz JF Bennouna J Paillot B et al
Cocirclon
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Multicenter non-randomized phase II study of raltitrexed (TOMUDEX) and oxaliplatin in non-pretreated metastatic colorectal cancer patients
Ann Oncol 2002 13 1072-9
1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Aflibercept 4 mgkg administreacute en 60 min avant la chimiotheacuterapieReprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Tabernero J Lakomy R Prenen H et al
Addition of aflibercept to fluorouracil leucovorin and irinotecan improves survival in a phase III randomized trial in patients with metastatic colorectal cancer previously treated with an oxaliplatin-
based regimen
J Clin Oncol 2012303499-506
1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
ADAPTATION DE DOSES POUR LE BEVACIZUMAB
Hypertension arteacuterielle Un suivi freacutequent est recommandeacute La pression arteacuterielle devra ecirctre mesureacutee apregraves un repos dau moins 5 minutes Une seconde mesure devra ecirctreeffectueacutee si la valeur initiale est ge 140 mm Hg pour la pression systolique etou ge agrave 90 mm Hg pour la diastolique
Hypertension de grade 1 patient asymptomatique augmentation transitoire (lt24 h) de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hg si lapression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Intervention non indiqueacuteeHypertension de grade 2 augmentation reacutecidivante persistante (gt24 h) ou symptomatique de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hgsi la pression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Un antihypertenseur en monotheacuterapie pourra ecirctre indiqueacute Apregravesobtention du controcircle tensionnel agrave lt150100 mm Hg le patient pourra poursuivre le traitement par beacutevacizumabHypertension de grade 3 neacutecessiteacute dau moins deux antihypertenseurs ou dune intensification du traitement en cours Le traitement parbeacutevacizumab devra ecirctre suspendu en cas dhypertension persistante ou symptomatique et deacutefinitivement arrecircteacute si la tension nest pas controcircleacuteeHypertension de grade 4 conseacutequences potentiellement fatales par exemple crise hypertensive La survenue dune hypertension de grade 4neacutecessitera larrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
ProteacuteinuriePremiegravere survenue dune proteacuteinurie
Proteacuteinurie lt2+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevuProteacuteinurie 2 ou 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevu et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Seconde survenue dune proteacuteinurie et eacutepisodes ulteacuterieursProteacuteinurie lt3+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevueProteacuteinurie 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours qui preacuteceacutedent ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Cocirclon
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ThromboseembolieArrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab en cas daccident thrombo-embolique arteacuterielThrombose veineuse de grade 3 ou asymptomatique de grade 4 suspendre le beacutevacizumab Suspendre ladministration du beacutevacizumab jusquagravela fin du traitement anticoagulant si anticoagulant pour lt2 semaines Si cette dureacutee est ge 2 semaines suspendre ladministration du beacutevacizumabpendant 2 semaines puis la reprendre pendant la peacuteriode de traitement anticoagulant agrave dose theacuterapeutique degraves que les critegraveres suivants serontsatisfaits
La dose danticoagulant devra ecirctre stable et sil sagit de la warfarine lINR devra se situer dans la zone cible (habituellement entre 2 et 3)avant la reacuteinstauration du beacutevacizumabLe patient ne devra pas avoir preacutesenteacute un eacuteveacutenement heacutemorragique de grade 3 ou 4 depuis le deacutebut du protocole
Le patient ne devra preacutesenter aucun signe de tumeur envahissant ou jouxtant un vaisseau sanguin majeur agrave lun des scanners preacuteceacutedentsThrombose symptomatique de grade 4 arrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
HeacutemorragieChez les patients preacutesentant une heacutemorragie de grade 3 ou 4 le traitement par beacutevacizumab sera arrecircteacute deacutefinitivement
ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan voir FOLFIRI
Reacutefeacuterence
Hurwitz H Fehrenbacher L Novotny W et al
Bevacizumab plus Irinotecan fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 350 2335-42
1228 FOLFOXIRIIrinoteacutecan 165 mgmsup2 agrave J1 en une heureOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en deux heuresAcide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en deux heures (simultaneacutement agrave loxaliplatine)5-Fluorouracile en perfusion continue 3 200 mgmsup2 sur 48 h (1 600 mgmsup2 agrave J1 et agrave J2)
Reprise agrave J15Reacutefeacuterences
Falcone A Ricci S Brunetti I et al
Phase III trial of infusional fluorouracil leucovorin oxaliplatin and Irinotecan (FOLFOXIRI) compared with infusional fluorouracil leucovorin and Irinotecan (FOLFIRI) as first-line treatment for
metastatic colorectal cancer the Gruppo Oncologico Nord Ovest
J Clin Oncol 2007 251670-6
Masi G Cupini S Marcucci L et al
Treatment with 5-Fluorouracilfolinic acid oxaliplatin and Irinotecan enables surgical resection of metastases in patients with initially unresectable metastatic colorectal cancer
Ann Surg Oncol 2006 13 58-65
1229 FOLFIRINOXOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en 2 heuresIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min Acide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en 2 heures (pendant lirinoteacutecan) 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min agrave J15-Fluorouracile en perfusion continue 2 400 mgmsup2 sur 46 h (1 200 mgmsup2 agrave J1 et J2)
Reprise agrave J15
12291 ADAPTATION DE DOSES
En cas de neacutecessiteacute de reacuteduction de doses les posologies reacuteduites seront maintenues ulteacuterieurement
12292 A Toxiciteacute heacutematologique12293 1 Selon le bilan biologique agrave J15
NFS agrave J15 RETARD DE CYCLE REDUCTION DE DOSE Irinoteacutecan Oxaliplatine LV5FU
PNN ge 15x10 LetPlaq ge 75x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitementjusquagrave PNN ge 1 500(jusquagrave J22 ou J29 sineacutecessaire)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode reacuteductionde dose agrave 150 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode reacuteduire ladose agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode supprimerle bolus de J1
Plaq lt75x10 L Retarder le traitementjusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 75x10 L)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode diminuerla dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose agrave 60 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose reacuteduite
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose du bolus et de laperfusion continue de25
9
9
9 er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
er
9
9
er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
er
12294 2 Selon la toxiciteacute heacutematologique pendant lintercure (nadir)
Cocirclon
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Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Neutropeacutenie feacutebrile isoleacutee- Neutropeacutenie G4 de plus de 7 jours- Infection avec neutropeacutenie de grade3-4 concomitante
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose dirinoteacutecan et la suppression du bolus de 5-Fluorouracile reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitementThrombopeacutenie grade 3-4 1 eacutepisode reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu
de 25
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose agrave 60 mgmsup2 reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu de 25 suppleacutementaires
3 eacutepisode arrecirct du traitement
er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
12295 B Toxiciteacutes digestives
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacutee ou -Diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie degrade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dosedoxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct du traitementDiarrheacutee reacutesistante (gt48 h) en deacutepitdes hautes doses de lopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni doxaliplatine ni de 5-Fluorouracile apregravesreacutecupeacuteration sauf si diarrheacutee grade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12296 C Mucites ou syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 une reacuteduction de posologie de 25 agrave la fois du 5-Fluorouracile bolus et du 5-Fluorouracile continu sera reacutealiseacutee pourles cures suivantes
12297 D Toxiciteacute cardiaque
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement par 5-Fluorouracile sera arrecircteacute
12298 E Neuropathie peacuteripheacuterique
La dose doxaliplatine peut ecirctre adapteacutee selon le tableau ci-dessous
ToxiciteacuteDureacutee de la toxiciteacute
le 7 jours gt7 jours etlt14 jours
Persistant entre lescycles
Parestheacutesiesdysestheacutesies sans alteacuterationfonctionnelle (grade 1 NCI)
Aucune modification Aucune modification Aucune modification
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec alteacuterationfonctionnelle mais ne gecircnant pas les activiteacutes de lavie quotidienne (grade 2 NCI)
Aucune modification Aucune modification 65 mgmsup2
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec douleurs oualteacuteration fonctionnelle gecircnant les activiteacutes de la viequotidienne (grade 3 NCI)
65 mgmsup2 65 mgmsup2 Arrecirct
Parestheacutesiesdysestheacutesies persistantes invalidantes ArrecirctAIGUumlE dysestheacutesies laryngopharyngeacutees Allonger la dureacutee de la perfusion suivante agrave 6 heures Ajouter 1 g de gluconate
de calcium et 1 g de sulfate de magneacutesium 15 min avant la perfusiondoxaliplatine et agrave la fin de la perfusion doxaliplatine si ce neacutetait pas deacutejagrave fait
Si loxaliplatine est arrecircteacute pour neurotoxiciteacute lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile seront poursuivis
12299 F Eleacutevation de la bilirubine
Au diagnostic une eacuteleacutevation de la bilirubine incite agrave une extrecircme prudence sur les doses dirinoteacutecan La preacutesence dune maladie de Gilbert(geacutenotype UGT1A1 2828) doit faire reacuteduire les doses dirinoteacutecan (au plus 150 mgmsup2)
En cours de traitement une eacuteleacutevation de la bilirubine doit faire rechercher une progression tumorale Il est prudent de surseoir agrave la chimiotheacuterapie eten particulier ne pas administrer dirinoteacutecan eacutelimineacute par voie biliaire
122910 G Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose si indiqueacutee meacutedicalement par exemplereacuteduction du irinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterences
Ychou M Viret F Kramar A et al
Tritherapy with fluorouracilleucovorin Irinoteacutecan and oxaliplatin (FOLFIRINOX) a phase II study in colorectal cancer patients with non-resectable liver metastases
Cancer Chemother Pharmacol 200862195-201
Conroy T Paillot B Francois E et al
Irinoteacutecan plus oxaliplatin and leucovorin-modulated fluorouracil in advanced pancreatic cancer--a Groupe Tumeurs Digestives of the Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le
Cancer study
J Clin Oncol 2005 23 1228-36005
Cocirclon
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12210 XELOXOxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 puis capeacutecitabine (XELODA ) 2 000 mgmsup2jour (1 000 mgmsup2 matin et soir) 2 semaines sur 3 (J2 agrave J15)
Toutes les 3 semainesReacutefeacuterences
Diaz-Rubio E Tabernero J Gomez-Espana A et al
Phase III Study of Capecitabine Plus Oxaliplatin Versus Continuous-Infusion Fluorouracil Plus Oxaliplatin As First-Line Therapy in Metastatic Colorectal Cancer Final Report of the Spanish
Cooperative Group for the Treatment of Digestive Tumors Trial
J Clin Oncol 2007 25 4224-30
Schmoll HJ Cartwright T Tabernero J et al
Phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin as adjuvant therapy for stage III colon cancer a planned safety analysis in 1864 patients
J Clin Oncol 2007 25 102-9
Haller DG Cassidy J Tabernero J Maroun JA et al
Efficacy findings from a randomized phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin versus bolus 5-FluorouracilLV for stage III colon cancer (NO16968) No impact of age on disease-free survival
(DFS)
Meeting 2010 Gastrointestinal Cancers Symposium Abstract No 284
reg
12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecanCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 min dans 250 mL de G5
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieCeacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2 irinoteacutecan tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Cunningham D Humblet Y Siena S et al
Cetuximab monotherapy and cetuximab plus Irinotecan in Irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 351 337-45
Alternative
Ceacutetuximab tous les 14 jours agrave la dose de 500 mgmsup2 en 2 h IV (3h IV agrave cure 1) associeacute apregraves 1 heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 minReacuteeacutevaluation apregraves 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Tabernero J Cervantes A Martinelli E et al
Optimal dose of cetuximab (C) given every 2 weeks (q2w) A phase I pharmacokinetic (PK) and pharmacodynamic (PD) study of weekly (q1w) and q2w schedules in patients (pts) with metastatic
colorectal cancer (mCRC)
J Clin Oncol 2006 243085
12212 FOLFIRI + ceacutetuximabCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en 2 h pendant la perfusion dirinoteacutecan5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide folinique suivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au totalsur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieAdaptation des doses pour lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile (Cf FOLFIRI)Ceacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2Folfiri tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Koumlhne CH Hitre E et al
Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2009 3601408-17
12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 23 sur 30
Adaptation des doses pour FOLFOX et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterences
Giantonio BJ Catalano PJ Meropol NJ et al
Bevacizumab in combination with oxaliplatin fluorouracil and leucovorin (FOLFOX4) for previously treated metastatic colorectal cancer results from the Eastern Cooperative Oncology Group
Study E3200
J Clin Oncol 2007 25 1539-44
Giantonio BJ Catalano PJ OrsquoDwyer PJ et al
Impact of bevacizumab dose reduction on clinical outcomes of patients treated on the Eastern Cooperative Oncology Groups study E3200
J Clin Oncol 2006 243538
12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 6 semaines5-Fluorouracile 250 mgmsup2j en IV continu dans infuseur pompe ou pousse-seringue portable au long cours jusquagrave toxiciteacute ouprogression
Reacutefeacuterence
Chester JD Dent JT Wilson G et al
Protracted infusional 5-fluorouracil (5FU) with bolus mitomycin C in 5-Fluorouracil-resistant colorectal cancer
Ann Oncol 200011235-7
12215 LV5FU2 + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 4 semainesLV5FU2 simplifieacute tous les 14 jours (28 jours pour mitomycine) avec eacutevaluation apregraves 2 mois
Reacutefeacuterence
Seitz JF Perrier H Giovannini MJ et al
5-Fluorouracil high-dose folinic acid and mitomycin C combination chemotherapy in previously treated patients with advanced colorectal carcinoma
J Chemother 199810258-65
12216 LV5FU2 + beacutevacizumabAcide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min puis 5-Fluorouracile 1 200 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h
agrave J1 et J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour LV5FU2 et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)Panitumumab 6 mgkg tous les 14 jours en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09
Les doses supeacuterieures agrave 1 000 mg sont dilueacutees dans 150 mL de NaCl 09
La concentration finale ne doit pas deacutepasser 10 mgmL
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Peeters M Siena S Humblet Y et al
Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer
J Clin Oncol 2007 25 1658-64
12218 FOLFOX + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur30 minutes lors des cures suivantes)
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h (dans 250 mL de G5 agrave J1)Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFOX et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Douillard JY Siena S Cassidy J et al
Randomized phase III trial of panitumumab with infusional fluorouracil leucovorin and oxaliplatin (FOLFOX4) versus FOLFOX4 alone as first-line treatment in patients with previously untreated
metastatic colorectal cancer the PRIME study
J Clin Oncol 2010 Nov 128(31)4697-705
12219 FOLFIRI + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur
Cocirclon
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30 minutes lors des cures suivantes)
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFIRI et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Peeters M Price TJ Cervantes A et al
Randomized phase III study of panitumumab with fluorouracil leucovorin and irinotecan (FOLFIRI) compared with FOLFIRI alone as second-line treatment in patients with metastatic colorectal
cancer
J Clin Oncol 2010 284706-13
12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
Raltitrexed 3 mgmsup2 en 15 min dans 250 mL de G5 (voie peacuteripheacuterique et administration agrave domicile possible) agrave J1Reprise du cycle agrave J22
Adapter les doses en fonction de la clairance de la creacuteatinine (une dose de 50 toutes les 4 semaines si clairance de la creacuteatinine lt50 mLmin)Antidote (toxiciteacute heacutematologique ou diarrheacutee) acide folinique
Reacutefeacuterence
Maughan TS James RD Kerr DJ et al
Comparison of survival palliation and quality of life with three chemotherapy regimens in metastatic colorectal cancer a multicentre randomised trial
Lancet 2002 359 1537-8
12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
Irinoteacutecan 350 mgmsup2 en 90 min dans 500 mL de G5 tous les 21 joursReprise agrave J22
Irinoteacutecan 180 agrave 200 mgmsup2 tous les 14 joursReprise agrave J15
Reacutefeacuterence
Rougier P Van Cutsem E Bajetta E et al
Randomised trial of Irinotecan versus fluorouracil by continuous infusion after fluorouracil failure in patients with metastatic colorectal cancer
Lancet 1998 352 1407-12
12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
Reacutegorafeacutenib 4 comprimeacutes agrave 40 mg tous les jours pendant 21 jours suivi de 7 jours darrecirctA renouveler
La prise doit se faire apregraves un repas leacuteger en graisse
Reacutefeacuterence
Grothey A Van Cutsem E Sobrero A Siena S et al
Regorafenib monotherapy for previously treated metastatic colorectal cancer (CORRECT) an international multicentre randomised placebo-controlled phase 3 trial
Lancet 2013381303-12
12223 TAS 102 (LONGSURFreg)TAS 102 35mgm J1 agrave J5 puis J8 agrave J12 cycle de 28 jours
Reacutefeacuterence
Mayer R Et al
Randomized Trial of TAS-102 for Refractory Metastatic Colorectal Cancer
NEJM 20153721909-19
2
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Cocirclon
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Semimonthly versus monthly regimen of fluorouracil and leucovorin administrated for 24 or 36 weeks as adjuvant therapy in stage II and III colon cancer results of randomized trial
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Comparison of preoperative whole-body positron emission tomography with MDCT in patients with primary colorectal cancer
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Arnold D Andre T Bennouna J et al
Bevacizumab (BEV) plus chemotherapy (CT) continued beyond first progression in patients with metastatic colorectal cancer (mCRC) previously treated with BEV plus CT Results of a randomized phase
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The utility of routine pre-operative computed tomography scanning in the management of veterans with colon cancer
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Les polyposes coliques Attitudes pratiques
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Microsatellite instability in colorectal cancer
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- Cocirclon
-
- 1 Geacuteneacuteraliteacutes
- 2 Bilan initial
-
- 21 Bilan standard
- 22 Options
-
- 3 Informations minimales pour preacutesenter un dossier de cancer du cocirclon en RCP
- 4 Anatomo-pathologie
- 5 Classifications TNM 2017 (8egraveme eacutedition) cancers colorectaux
-
- 51 Classification clinique TNM
-
- 511 T- Tumeur primitive
- 512 N- Adeacutenopathies reacutegionales
- 513 M-Meacutetastases agrave distance
-
- 52 Classification histopathologique pTNM
- 53 Groupement par stade
- 54 Classification OMS de leacutetat geacuteneacuteral
-
- 6 Cancer non meacutetastatique
-
- 61 Conduite agrave tenir initiale
- 62 Attitude peropeacuteratoire
- 63 Attitude en preacutesence dun reacutesidu tumoral
- 64 Attitude postopeacuteratoire pour un adeacutenocarcinome localiseacute
- 65 Options de chimiotheacuterapie adjuvante
-
- 651 Stade II
- 652 Stade III
-
- 7 Cancer meacutetastatique
-
- 71 Meacutetastases heacutepatiques
- 72 Recommandations techniques chirurgicales
-
- 721 Meacutetastases heacutepatiques synchrones
- 722 Meacutetastases heacutepatiques meacutetachrones
-
- 73 Meacutetastases pulmonaires
- 74 Prise en charge des meacutetastases peacuteritoneacuteales (MP) dorigine colorectale
-
- 741 Score
- 742 Arbres deacutecisionnels
-
- 75 Meacutetastases ovariennes
- 76 Second-look chirurgical + CHIP
- 77 Options de chimiotheacuterapie
-
- 771 Meacutetastases opeacuterables
- 772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables
- 773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables
-
- 8 Chirurgie
-
- 81 Type de chirurgie
- 82 Indications particuliegraveres
-
- 9 Surveillance
-
- 91 Surveillance standard
- 92 Recommandations
-
- 10 Oncogeacuteneacutetique
-
- 101 Formes familiales de cancers colorectaux
-
- 1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
- 1012 Analyse somatique
- 1013 Syndrome de Lynch
- 1014 Autres diagnostics
- 1015 Surveillance
-
- 102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)
-
- 1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
- 1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)
- 1023 Parmi les polyposes adeacutenomateuses
- 1024 Autres syndromes
- 1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiens
-
- 11 Essais cliniques
- 12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapie
-
- 121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique
-
- 1211 FOLFOX 4
- 1212 FOLFOX 6 modifieacute
- 1213 LV5FU2
- 1214 LV5FU2 simplifieacute
- 1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)
-
- 122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique
-
- 1221 FOLFIRI
- 1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan
- 1223 FOLFIRI 3
- 1224 FOLFOX 6
- 1225 TOMOX
- 1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRI
- 1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRI
- 1228 FOLFOXIRI
- 1229 FOLFIRINOX
- 12210 XELOX
- 12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecan
- 12212 FOLFIRI + ceacutetuximab
- 12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)
- 12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
- 12215 LV5FU2 + mitomycine C
- 12216 LV5FU2 + beacutevacizumab
- 12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)
- 12218 FOLFOX + panitumumab
- 12219 FOLFIRI + panitumumab
- 12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
- 12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
- 12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
- 12223 TAS 102 (LONGSURFreg)
-
- 13 Bibliographie
-
Tumeur avec instabiliteacute microsatellitaire+
perte dexpression des proteacuteines MLH1 et PMS2
Perte dexpression dune oudeux proteacuteine(s) MMR
OUInterpreacutetation
difficile
Cancer colorectal diagnostiqueacute avant 60 ansOU
Cancer colorectal ET histoire personnelle OU familialeeacutevocatrice dun syndrome de Lynch quel que soit lacircge
ou le diagnostic
Oslash
Mutation BRAF
Oslash
Pas de perte dexpression
Oslash
Pas de mutationBRAF
Hypermeacutethylationde MLH1
Pas dinstabiliteacutedes microsatellites
Pas dhypermeacutethylationde MLH1
OU
Test moleacuteculaire MSI
Mutation
IHC sur les 4proteacuteines MMR
Hypermeacutethylationdu promoteur
MLH1
Tumeur avec instabiliteacute microsatellitaire+
perte dexpression des proteacuteines MSH2 et MSH6OU
perte dexpression isoleacutee de la proteacuteine MSH6OU
perte dexpression isoleacutee de la proteacuteine PMS2
Testmoleacuteculaire MSI
Consultation doncogeacuteneacutetique
Instabiliteacute micro-satellitaire
OUInterpreacutetation
difficile
Immunohistochimiesur les 4 proteacuteines MMR
Oslash Un reacutesultat qui nest pas en faveur du diagnostic de syndrome de Lynch doit neacuteanmoins ecirctre interpreacuteteacute en fonctiondes donneacutees cliniques du patient et de ses anteacuteceacutedents familiaux particuliegraverement lorsquune preacutedisposition geacuteneacutetique
agrave une pathologie digestive autre que le syndrome de Lynch est suspecteacutee ou envisageacutee
(INCa 2016)
1014 Autres diagnostics10141 Syndrome Lynch-like
Le syndrome de Lynch-like correspond agrave une famille pour laquelle la recherche de mutations constitutionnelles chez le cas-index sestreacuteveacuteleacutee non informative (impossibiliteacute didentifier la mutation associeacutee au risque de cancer de la famille) alors que lanalyse de la piegravecetumorale eacutevoque manifestement un syndrome de Lynch (notamment absence de mutation BRAF ni drsquohypermeacutethylation MLH1) Lepheacutenotype MSI pourrait ecirctre en lien avec la preacutesence de deux eacuteveacutenements survenus au niveau de la tumeur dans un gegravene MMR le plussouvent drsquoorigine somatique Toutefois il a eacuteteacute deacutemontreacute que des mutations constitutionnelles dans drsquoautres gegravenes controcirclant lacorrection des erreurs de lrsquoADN tels MUTYH POLE ou POLD1 peuvent dans certains cas ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoun pheacutenotype MSI dans latumeur en raison de lrsquoalteacuteration somatique des gegravenes MMR Une consultation de geacuteneacutetique est alors neacutecessaire pour adapter lasurveillance clinique
10142 Cancer du cocirclon familial (Syndrome X)(Lindsor 2005 Vasen 2010)
DeacutefinitionAgreacutegation familiale de cancers colorectauxCritegraveres dAmsterdam II remplisPas de deacutefaillance du systegraveme MMR pas dinstabiliteacute des microsatellites (MMS) etou expression normale des proteacuteines codeacutees par les gegravenesMMR en immunohistochimie
Particulariteacutes eacuteventuellesMoindre risque de cancers colorectaux au cours de la viePas de localisation colique preacutefeacuterentielleAcircge au diagnostic de cancer colorectal plus tardifPas de test geacuteneacutetique preacutedictif pour les apparenteacutes
1015 SurveillanceDes reacuteseaux daccompagnement du suivi des personnes preacutedisposeacutees heacutereacuteditairement aux cancers sont mis en place avec des consultants enoncogeacuteneacutetique sous leacutegide de lINCa
Reacuteseau GENECAL Reacuteseau GENECAL Alsace 0388115253Reacuteseau GENECAL Lorraine 0383155083 0383155084
Reacuteseau ONCOGENE Reacuteseau ONCOGENE Champagne-Ardenne 0326369407Reacuteseau ONCOGENE Franche-Comteacute 0381218608
10151 Personnes concerneacutees
La surveillance sapplique (cas-index et apparenteacutes)
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 13 sur 30
aux personnes porteuses dune mutation constitutionnelle dun gegravene MMR (mismatch repair) cest-agrave-dire avec un syndrome de Lynch confirmeacuteagrave celles en attente dun reacutesultat de recherche dune mutation constitutionnelle avec une analyse somatique eacutevocatrice dun syndrome de Lynch(ou analyse somatique impossible)agrave celles ayant refuseacute soit la proposition de diagnostic constitutionnel soit la consultation doncogeacuteneacutetique
La surveillance doit ecirctre discuteacutee en RCP doncogeacuteneacutetique en fonction de larbre geacuteneacutealogique en cas de syndrome Lynch-likecancer du cocirclon familial (Syndrome X)
10152 Examens agrave reacutealiser
Une coloscopie totale avec coloration (chromo-endoscopie agrave lindigo carmin) reacutealiseacutee degraves lacircge de 20 ans avec un intervalle maximum de 2ans si coloscopie normale avec preacuteparation correcte (selon les recommandations de la SFED) En cas de preacuteparation insuffisante refaire lacoloscopie dans les plus brefs deacutelais La deacutecouverte dun adeacutenome gt1cm agrave contingent villeux ou en dysplasie de haut grade doit faire discuter duneintervention chirurgicaleIl est preacuteconiseacute de reacutealiser une gastroscopie lors de la premiegravere coloscopie avec recherche plusmn eacuteradication dHelicobacter pylori Lasurveillance ulteacuterieure tous les 2 ans nest recommandeacutee formellement quen preacutesence dun cas dans la familleUne bandelette urinaire annuelle sera faite pour rechercher une heacutematurie microscopique en cas danteacuteceacutedent familial de cancer des voiesexcreacutetrices urinairesUn examen gyneacutecologique tous les 2 ans agrave partir de lacircge de 30 ans
avec eacutechographie endo-vaginale avec mesure de leacutepaisseur endomeacutetrialeavec preacutelegravevement endomeacutetrial avec aspiration par pipelle de Cornier En cas de dysplasie aveacutereacutee lhysteacuterectomie doit ecirctre reacutealiseacutee
10153 Chirurgie prophylactique dun syndrome de Lynch(Bonadona 2011 INCa 2009)
Chirurgie prophylactiqueLa colectomie prophylactique nest pas indiqueacuteeDiscuter hysteacuterectomie et annexectomie bilateacuterale apregraves accomplissement du projet parental agrave partir de 40 ans
Chirurgie prophylactique colorectale en cas de cancer coliqueDeux interventions sont possibles colectomie segmentaire ou colectomie subtotale avec anastomose ileacuteo-rectale (deacutecision apregraves concertationen tenant compte essentiellement de lrsquoacircge du patient et de son choix apregraves qursquoil a eacuteteacute informeacute des risques et beacuteneacutefices de ces techniques)Les sujets jeunes atteints de cancers preacutecoces sont probablement les meilleurs candidats agrave une colectomie subtotale avec anastomose ileacuteo-rectale
Chirurgie prophylactique colorectale en cas de cancer rectalLorsque la conservation sphincteacuterienne est possible proctectomie avec anastomose colo-anale et reacuteservoir colique ou coloproctectomie avecanastomose ileacuteo-anale (deacutecision apregraves concertation en tenant compte essentiellement de lrsquoacircge du patient et de son choix apregraves qursquoil a eacuteteacuteinformeacute des risques et beacuteneacutefices de ces techniques) Les sujets jeunes atteints de cancers du rectum diagnostiqueacutes agrave un stade preacutecoce sontprobablement les meilleurs candidats agrave la coloproctectomie totale avec anastomose ileacuteo-analeLorsque la conservation sphincteacuterienne nest pas possible amputation abdominopeacuterineacuteale avec colostomie (intervention privileacutegieacutee compte-tenu des seacutequelles moindres de la colostomie par rapport agrave lileacuteostomie) ou coloproctectomie totale avec ileacuteostomie
10154 Surveillance des formes familiales dun cancer colorectal non MMR(Olschwang 2004 INCa 2009 Vasen 2010)
Coloscopie tous les 3 ans
102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
(Stoffel 2015 INCa 2009)
La recherche de la mutation causale doit ecirctre ideacutealement reacutealiseacutee sur le cas-index porteur de la polyposeLa recherche de la mutation identifieacutee chez le cas index peut ecirctre proposeacutee chez les apparenteacutes degraves lacircge de 10 ans (en pratique entre 8 et 12 ans)
10211 Examens cliniques annuels
Abdominal examen abdominal en raison du risque de tumeur desmoiumlde Echographie abdominale et IRM au moindre doute Un avismultidisciplinaire est indispensable aupregraves dune RCP laquo Sarcomes des tissus mous et des viscegraveres raquoNeurologique risque de meacutedulloblastomeThyroiumldien palpation simple annuelle Avis speacutecialiseacute (endocrinologue) et eacutechographie thyroiumldienne annuelle (risque de cancer thyroiumldien)
10212 Surveillance coloscopique et chirurgie
Une surveillance au cas par cas peut ecirctre requise selon lavis de loncogeacuteneacuteticien (ORPHANET)La surveillance coloscopique devra commencer degraves lacircge de 12 ans (entre 10 et 12 ans si le patient est porteur de la mutation familiale oude faccedilon systeacutematique en cas dimpossibiliteacute didentifier la mutation familiale)
De 12 agrave 20 ans coloscopie complegravete annuelle indigo carmin pancolique avec 6 biopsies par segment (cocirclon D cocirclon transverse cocirclonG rectum) sur les polypes visibles en ciblant les plus gros etou anormaux
Lacircge de la chirurgie (colectomie) prophylactique deacutepend du pheacutenotype colorectalAvant 20 ans si le risque de deacutegeacuteneacuterescence apparaicirct eacuteleveacute nombre de polypes dysplasie de haut grade leacutesion ulceacutereacutee ou de grande taille(gt15 mm)Vers 25-30 ans seulement si peu de polypes (moins de 20 avec coloration petite taille lt5 mm et dysplasie de bas grade) mais attention lerisque de deacutegeacuteneacuterescence devient significatif agrave partir de 25 ans
Le type de chirurgie est fonction de la seacuteveacuteriteacute de latteinte colique et rectale Si seacutevegravere gt1000 adeacutenomes coliques ou plus de 20 adeacutenomes rectaux apregraves coloration la coloprotectomie totale avec anastomose ileacuteo-analeest recommandeacutee en premiegravere intention Le risque dinfertiliteacute doit ecirctre discuteacute de faccedilon deacutetailleacutee avec les jeunes patientes deacutesireuses degrossesse avant linterventionLa colectomie totale avec anastomose ileacuteo-rectale est recommandeacutee sil y a moins de 1000 polypes coliques et moins de 5 adeacutenomes rectauxapregraves coloration sans dysplasie de haut gradeEntre 6 et 19 polypes dans le rectum la discussion seacutetablira au cas par casDans les cas dimpossibiliteacute de surveillance rigoureuse du rectum restant une anastomose ileacuteo-anale peut ecirctre indiqueacutee mecircme pour une
Cocirclon
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atteinte modeacutereacuteeApregraves anastomose ileacuteo-rectale surveillance annuelle du rectum restant en deacutebutant 6 mois apregraves la chirurgie La coloration de latotaliteacute du rectum agrave lindigo carmin est recommandeacutee de mecircme que la pratique systeacutematique de biopsies (au moins 10) destruction desadeacutenomes de petite tailleEn cas de croissance incontrocirclable des polypes (gt30 etou polypes gt1 cm etou de dysplasie de haut grade) la surveillance est rapprocheacutee agrave6 mois et une proctectomie est agrave discuterSurveillance du reacuteservoir ileacuteal apregraves coloproctectomie et anastomose ileacuteo-anale suivi endoscopique avec chromoendoscopie agrave lindigocarmin agrave 6 mois 1 an puis tous les 2 ans en labsence dadeacutenome ou de muqueuse rectale reacutesiduelle Biopsies multiples Traitementendoscopique en fonction du nombre de la taille et de lexistence de dysplasie seacutevegravere
10213 Surveillance du tube digestif haut
Gastroscopie lors de la premiegravere coloscopie (ou du moins avant 15 ans gastroscopie de reacutefeacuterence) pour deacutetecter des leacutesions ampullaires preacutecocespuis duodeacutenoscopie avant 25 ans
Estomac pas de surveillance particuliegravere pour les polyposes fundiques glandulokystiques En revanche surveillance de lantre et biopsiesdes leacutesions suspectesDuodeacutenum et jeacutejunum proximal la surveillance requiert un endoscope long agrave vision axiale pour lexploration jeacutejunale proximale et unduodeacutenoscope (endoscope agrave vision lateacuterale) pour lexploration duodeacutenale ampullaire
Il est recommandeacute de reacutealiser lexamen sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec coloration agrave lindigo carmin (la majoriteacute sont des adeacutenomes plans) Desbiopsies systeacutematiques devront ecirctre reacutealiseacutees en cas danomalies apregraves coloration (tous les polypes gt10 mm toute leacutesion de morphologiesuspecte) ainsi que des biopsies systeacutematiques de lampoule de Vater en eacutevitant lorifice pancreacuteatiqueLintervalle de surveillance peut ecirctre deacutefini en fonction du stade de Spiegelman le deacutelai maximum entre 2 endoscopies eacutetant de 3 ans pour lesstades les moins seacutevegraveres tous les ans pour les polyposes seacutevegraveres tous les 6 mois en cas de dysplasie de haut grade Une cartographie despolypes doit ecirctre reacutealiseacutee En cas de dysplasie de haut grade confirmeacutee un controcircle endoscopique avec nouvelles biopsies rapprocheacute agrave 6 semainesest recommandeacute et un traitement speacutecifique doit ecirctre discuteacute
10214 Classification de Spiegelman
Scores 1 point 2 points 3 pointsNombre de polypes 1-4 5-20 gt20Taille des polypes (mm) 1-4 5-10 gt10Histologie Tubuleux Tubulo-villeux VilleuxDysplasie Leacutegegravere Modeacutereacutee SeacutevegravereClassification en stades (pas de polype = stade 0)1-4 points = stade I 5-6 points = stade II 7-8 points = stade III 9-12 points = stade IV
Stade selon Spiegelman Intervalle de surveillance0III 3 ansIII 1 agrave 2 ansIV discuter chirurgie
10215 Modaliteacutes de surveillance duodeacuteno-jeacutejunale et indications theacuterapeutiques
Deacutebut Rythme Modaliteacutes Indications theacuterapeutiques
25 ans au plus tard En fonction du stadedeacutelai maximum de 2-3ans
AnestheacutesieDuodeacutenoscopie longue etexamen en vision axialeChromoscopie
Endoscopiques Chirurgicales
Adeacutenomes gt1 cmou en DHGou carcinomeintramuqueux
Adeacutenocarcinomessous-muqueuxStade IV deSpiegelman(discussion alternativeendoscopie)
1 uarr Une gastroscopie de reacutefeacuterence aura eacuteteacute reacutealiseacutee avant 15 ans
[1]
10216 Traitement
Il doit ecirctre discuteacute avec un centre expeacuterimenteacute (en endoscopie et chirurgie) Le traitement endoscopique ou chirurgical doit ecirctre discuteacute pour lesstades IV avec dysplasie seacutevegravere Le traitement endoscopique seul sera reacuteserveacute aux leacutesions superficielles sans cancer invasif
1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)10221 Patients porteurs de mutations bi-alleacuteliques du gegravene MUTYH
Surveillance Colorectale par coloscopie avec chromoendoscopie pancolique agrave lrsquoindigo carmin Cette surveillance doit commencer agrave 20 ans En cas denormaliteacute lrsquoexamen doit ecirctre renouveleacute agrave 25 ans et agrave 30 ans puis au minimum tous les 2 ans agrave partir de cet acircgeGastrique et duodeacutenale agrave partir de 25 ans En cas de normaliteacute cette surveillance est agrave renouveler agrave 30 ans puis au minimum tous les 2 ansagrave lrsquooccasion des coloscopies de surveillance En cas de polypose duodeacutenale le rythme de surveillance doit ecirctre adapteacute en fonction du degreacutede seacuteveacuteriteacuteDermatologique avec une consultation initiale de dermatologie qui a pour objectif de deacutetecter les tumeurs seacutebaceacutees
Chirurgie Chirurgie colorectale en cas de polypose deacutegeacuteneacutereacutee ou en cas de polypose non deacutegeacuteneacutereacutee si celle-ci nrsquoest pas laquo controcirclable raquo enendoscopieLa colectomie totale carcinologique avec anastomose ileacuteo-rectale est lrsquointervention de reacutefeacuterence en cas de polypose associeacutee agrave un cancercolique lorsque lrsquoatteinte rectale est compatible avec une conservation du rectumLa coloproctectomie carcinologique avec anastomose ileacuteo-anale est recommandeacutee en cas de polypose associeacutee agrave un cancer du rectum(lorsque la conservation sphincteacuterienne est possible) ou en cas de polypose associeacutee agrave un cancer colique et agrave une atteinte rectaleincompatible avec la conservation du rectum
10222 Apparenteacutes au premier degreacute de personnes avec polypose associeacutee agrave MUTYH porteurs dune des 2 mutations identifieacutees chez le cas-index
Lrsquoexistence possible drsquoun sur-risque de cancer colorectal chez ces apparenteacutes justifie la mise en place drsquoun deacutepistage endoscopique systeacutematiqueselon les modaliteacutes eacutetablies chez les apparenteacutes au premier degreacute de personnes atteintes de cancers colorectaux sporadiques
Cocirclon
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Coloscopies tous les 5 ans agrave partir de lrsquoacircge de 45 ans Lrsquoidentification et lrsquoexeacuteregravese drsquoau moins un polype adeacutenomateux laquo avanceacute raquo ou de polypesadeacutenomateux multiples (ge 3) lors drsquoune coloscopie doit conduire agrave rapprocher agrave 3 ans la date du controcircle ulteacuterieurAbsence drsquoindication agrave la mise en place drsquoun deacutepistage coloscopique chez les personnes avec mutation mono-alleacutelique du gegravene MUTYHapparenteacutees au-delagrave du premier degreacute agrave un patient atteint de polypose associeacutee agrave MUTYH
1023 Parmi les polyposes adeacutenomateusesDans les formes agrave heacutereacutediteacute dominante (mutation monoallegravelique) outre le gegravene APC (responable de la PAF) il existe les formes plusrares lieacutees aux gegravenes POLE et POLD1 (Polymerase proofreadingndashassociated polyposis) avec polypose modeacutereacutee cancer colorectal desurvenue preacutecoce et pour POLD1 risque de cancer de lrsquoendomegravetre et de tumeurs ceacutereacutebralesDans les formes agrave heacutereacutediteacute reacutecessive (mutations bialleacuteliques) outre le gegravene MUTYH il existe des formes plus rares lieacutees au gegraveneNTHL1 et celles lieacutees aux mutations bialleacuteliques des gegravenes MMR (CMMRD Constitutional mismatch repair deficiency) pourlesquelles agrave coteacute de polyposes et de cancers colorectaux de surveue preacutecoce des spectres tumoraux plus varieacutes sont deacutecrits (avecnotamment un deacutebut dans lrsquoenfance pour CMMRD)Plus rares sont les polyposes hamartomateuses qui preacutedisposent aussi au cancer colorectal Ce sont des affections geacuteneacutetiquesreacutepondant agrave un mode drsquoheacutereacutediteacute autosomique dominant parmi lesquelles on distingue le syndrome de Peutz-Jeghers (lieacute au gegraveneSTK11) preacutedisposant entre autres au cancer du sein le syndrome de polypose juveacutenile (lieacute aux gegravene BMPR1A et SMAD4) et lessyndromes lieacutes au gegravene PTEN (syndrome de Cowden et syndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba)Certaines polyposes festonneacutees (serrated polyposis) preacutedisposant au cancer colorectal ont eacuteteacute relieacutees au gegravene RNF43 etcertaines polyposes mixtes (associant des polypes de morphologie varieacutee hamartomateuse festonneacutee et adeacutenomateuse avec unrisque de cancer colorectal) ont eacuteteacute relieacutees au gegravene GRIM1Toutes ces situations rares doivent faire lrsquoobjet drsquoune consultation drsquooncogeacuteneacutetique qui selon les donneacutees personnellesfamiliales et les informations anatomopathogiques orientera les explorations geacuteneacutetiques agrave effectuer afin drsquoadapter le suivi meacutedicaldu cas index et de sa famille
Polyposes hyperplasiques
gegravenes
Polypose juveacutenileSMADA4 BMPR1A
Syndrome de CowdenPTen
Syndrome de Peutz-Jeghers
LKB1 STK11
Polypose associeacuteeagraveaux polymeacuterases
(oligopolyposesavec cancer du cocirclon
et de lendomegravetre)POLE POLD1
Polypose adeacutenomateusefamiliale APC
Polypose associeacutee - agrave MUTYH- agrave AXIN2
Cocirclon familialAmsterdam +
MMSGALNT12
Lynch-likeMSI
Perte dexpression duneproteacuteine MMR
Pas de mutation identifieacuteesur les gegravenes MMR testeacutes
Autres gegravenes MMR (partenaires alternatifs)
Syndrome de LynchMSI
Perte dexpression MMRMLH1MSH2MSH6PMS2
Autres polyposesPolyposeshamartomateuses
Syndrome de LynchLynch-like
Cocirclon familialPolyposes
adeacutenomateuses
Cancers colorectaux heacutereacuteditaires
1024 Autres syndromesSyndrome de Peutz-Jeghers Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Syndrome de Cowden Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Syndrome de Li et Fraumeni Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Cancer de lestomac familial Cf Estomac
1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiensA teacuteleacutecharger
11 Essais cliniquesADAGE PRODIGE 34 essai de phase III randomiseacute eacutevaluant la chimiotheacuterapie adjuvante apregraves reacutesection dun cancer du cocirclon de stade III chez des patientsde 70 ans et plus
Etablissements participants en Alsace Strasbourg Oncologie Liberale (Strasbourg) Centre Paul Strauss (Strasbourg) Hocircpital Louis Pasteur(Colmar)Etablissements participants en Lorraine CHRU de Nancy Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
COBEQOL eacutetude de cohorte eacutevaluant limpact de lassociation chimiotheacuterapie et beacutevacizumab en 1 ligne du cancer colorectal meacutetastatique sur la qualiteacutede vie relative des patients
Etablissements participants en Alsace Centre Paul Strauss (Strasbourg) Hocircpital Louis Pasteur (Colmar)Etablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)Etablissement participant en Franche-Comteacute CHRU de Besanccedilon
CLAVSYN intensification de la chimiotheacuterapie chez les patients preacutesentant un cancer colorectal meacutetastatique avec des taux eacuteleveacutes de Lactatedeacuteshydrogeacutenase et de Syndeacutecan-1 soluble
Etablissement participant en Alsace Hocircpital Louis Pasteur (Colmar)Etablissements participants en Franche-Comteacute CHRU Besanccedilon Hocircpital Nord Franche-Comteacute
CRONOS eacutetude observationnelle pour deacutecrire les deacutecisions de traitement en premiegravere ligne du cancer colorectal meacutetastatique et lrsquoutilisation du cetuximab
egravere
Cocirclon
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chez la population RAS sauvage en geacuteneacuteral et en fonction de lrsquoacircge Phase IVEtude post AMM non interventionnelleEtablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
PANIRINOX eacutetude de phase II comparant FOLFORINOX + Panitumumab versus mFOLFOX6 + Panitumumab dans les cancers colorectaux meacutetastatiqueschez des patients dont le statut B-RAF et RAS sauvage a eacuteteacute deacutetermineacute agrave partir de lrsquoanalyse de lrsquoADN tumoral
Etablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapiePreacuteambule le theacutesaurus de chimiotheacuterapie deacutecrit les protocoles utiliseacutes en situation adjuvante et en cas de maladie meacutetastatique ou de maladielocalement avanceacutee
121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique1211 FOLFOX 4
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Ypuis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et J2
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Traitement associeacute
Afin de limiter la neurotoxiciteacute il est recommandeacute dinjecter une perfusion de gluconate de calcium 1 g et de sulfate de magneacutesium 1 g en 15 minutesavant et apregraves la perfusion doxaliplatine
Adaptation de doses
Selon toxiciteacute dans lintercureToxiciteacute neurologique
FOLFOX 4 eacutechelle speacutecifique de neurotoxiciteacuteGrade 1 Dysestheacutesiesparestheacutesies de courte dureacutee avec reacutegression complegravete avant le cycle suivantGrade 2 Dysestheacutesiesparestheacutesies persistant entre 2 cycles sans gecircne fonctionnelleGrade 3 Gecircne fonctionnelleGrade 2 reacuteduire oxaliplatine agrave 75 mgmsup2Grade 3 ou parestheacutesies douloureuses arrecircter loxaliplatine
Autres toxiciteacutes de grade 3 ou 4 (par exemple neutropeacutenie ou thrombopeacutenie ou diarrheacutee ou mucite) Reacuteduire loxaliplatine agrave 75 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile continu22 h agrave 500 mgmsup2Toxiciteacute cutaneacutee de grade 3-4 reacuteduire seulement le 5-FluorouracileToxiciteacute cardiaque ceacutereacutebelleuse ou allergie de grade 3-4 arrecirct de la chimiotheacuterapie
Le jour de la reprise du cycle J1Il faut 1 500 PNNmm et 100 000 plaquettesmm pour reprendre le cycle
Reacutefeacuterence
Andreacute T Boni C Mounedji-Boudiaf L et al
Oxaliplatin fluorouracil and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer
N Engl J Med 2004 350 2343-51
1212 FOLFOX 6 modifieacute
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 (en Y de lacide folinique) agrave J1Acide folinique 400 mgmsup2 (ou acide l-folinique 200 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL de G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J15
Reacutefeacuterences
Allegra CJ Yothers G OConnell MJ Sharif Set al
Phase III trial assessing bevacizumab in stages II and III carcinoma of the colon results of NSABP protocol C-08
J Clin Oncol 20112911-6
Alberts SR Sargent DJ Nair S Mahoney MR et al
Effect of oxaliplatin fluorouracil and leucovorin with or without cetuximab on survival among patients with resected stage III colon cancer a randomized trial
JAMA 2012 3071383-93
1213 LV5FU2
Acide folinique 200 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 agrave J1 et J2 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min agrave J1 et J2puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et J2
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Cocirclon
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Adaptation de doses
Selon toxiciteacute dans lintercureNeutropeacutenie lt1 000mmsup3 (gtgrade 2) ou thrombopeacutenie lt50 000mmsup3 (gtgrade 2) Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Diarrheacutee ou mucite gtgrade 2 Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile22 h agrave 450 mgmsup2Attendre reacutesolution des toxiciteacutes en cas de grade 3 ou 4 avant reprise du cyle
Le jour de la reprise du cycle J1Il faut 1 500 PNNmmsup3 et 100 000 plaquettesmmsup3 pour reprendre le cycle
Reacutefeacuterence
Andreacute T Colin P Louvet C et al
Semimonthly versus monthly regimen of fluorouracil and leucovorin administered for 24 or 36 weeks as adjuvant therapy in stage II and III colon cancer results of a randomized trial
J Clin Oncol 2003 21 2896-903
1214 LV5FU2 simplifieacute
Acide folinique 400 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 200 mgmsup2) en 2 h dans250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Reacutefeacuterence
Tournigand C de Gramont A Louvet C et al
A simplified bi-monthly regimen with leucovorin (LV) and 5-fluorouracil (5-FU) for metastatic colorectal cancer (MCRC)
Proc Am Soc Clin Oncol 17274a 1998 (abstr)
1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)Capeacutecitabine 1 250 mgmsup2 matin et soir agrave prendre agrave la fin du petit deacutejeuner et du dicircner (total dose quotidienne 2 500 mgmsup2)
2 semaines sur 38 cures en adjuvant
Adapter en fonction de la clairance de la creacuteatinine en cas dinsuffisance reacutenale
Reacutefeacuterence
Twelves C Wong A Nowacki MP et al
Capecitabine as adjuvant treatment for stage III colon cancer
N Engl J Med 2005 352 2696-704
122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique1221 FOLFIRI
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Reacutefeacuterence
Ducreux M Gil-Delgado M Andreacute T et al
Irinotecan in combination for colon cancer
Bull Cancer 1998Spec No43-6
1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan12221 Toxiciteacute heacutematologique
RETARD DE CYCLEREDUCTION DE DOSE
Irinoteacutecan LV5FUPNN ge15x10 L
etplaq ge100 x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitement jusquagrave PNN ge 1 500
1 eacutepisode reacuteduction de dose agrave 150mgmsup2
2 eacutepisode maintien de la dose agrave 150mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitement
1 eacutepisode supprimer lebolus de J1
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
9
9
9
er
egraveme
egraveme
er
er
er Cocirclon
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Plaq lt100x10 LRetarder le traitement jusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 100x10 L)
2 eacutepisode diminuer la dose agrave 150mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitement
1 eacutepisode diminuer la dose du boluset de la perfusion continuede 25
99
egraveme
egraveme
er
12222 Diarrheacutee
Ne pas oublier la gestion speacutecifique de la diarrheacutee tardive apregraves irinoteacutecan
Eveacutenements Reacuteduction de dose
- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacuteeou- Diarrheacutee + fiegravevre etouneutropeacutenie grade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agraveJ1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct de lirinoteacutecanDiarrheacutee reacutesistante(gt48 h)en deacutepit de hautes doses delopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni de 5-Fluorouracile apregraves reacutecupeacuteration sauf si diarrheacuteegrade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12223 Syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 reacuteduire la posologie de 25 du 5-Fluorouracile continu pour les cures suivantesPrescrire BECILAN 1 cpjourreg
12224 Eleacutevation de la bilirubine
En cas deacuteleacutevation de la bilirubine adapter la dose de lirinoteacutecan
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant35 micromolL lt bilirubine le 50 micromolL
ou21 mgL lt bilirubine le 30 mgL
reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 50
bilirubine gt50 micromolL arrecirct irinoteacutecan
12225 Toxiciteacute cardiaque seacutevegravere
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement sera arrecircteacute
12226 Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose de chacun des meacutedicaments si indiqueacutemeacutedicalement reacuteduction de lirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterence
Tournigand C Andreacute T Achille E et al
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study
J Clin Oncol 2004 22 229-37
1223 FOLFIRI 3Irinoteacutecan 100 mgmsup2 agrave J1 et agrave J3 en 90 min (agrave J3 sur les 90 derniegraveres minutes de la perfusion de 5-Fluorouracile)
Acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan de J1)
5-Fluorouracile en perfusion continue agrave 2 000 mgmsup2 sur 46 h agrave J1 et J2Reacutefeacuterence
Bidard FC Tournigand C Andreacute T et al
Efficacy of FOLFIRI-3 (irinotecan D1D3 combined with LV5FU) or other irinotecan-based regimens in oxaliplatin-pretreated metastatic colorectal cancer in the GERCOR OPTIMOX1 study
Ann Oncol 2009 20 1042-7
1224 FOLFOX 6Oxaliplatine 100 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 agrave J1 en Y dacide folinique 400 mgmsup2 (ou acide L-folinique 200 mgmsup2) en 2 hpuis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2 400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J15Reacutefeacuterence
Tournigand C Andreacute T Achille E et al
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study
J Clin Oncol 2004 22 229-37
1225 TOMOX
Raltitrexed 3 mgmsup2 15 min dans 250 mL de G5 puis 45 minutes apregraves oxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 toutes les 3 semaines
Reprise agrave J22
Reacutefeacuterence
Seitz JF Bennouna J Paillot B et al
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 19 sur 30
Multicenter non-randomized phase II study of raltitrexed (TOMUDEX) and oxaliplatin in non-pretreated metastatic colorectal cancer patients
Ann Oncol 2002 13 1072-9
1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Aflibercept 4 mgkg administreacute en 60 min avant la chimiotheacuterapieReprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Tabernero J Lakomy R Prenen H et al
Addition of aflibercept to fluorouracil leucovorin and irinotecan improves survival in a phase III randomized trial in patients with metastatic colorectal cancer previously treated with an oxaliplatin-
based regimen
J Clin Oncol 2012303499-506
1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
ADAPTATION DE DOSES POUR LE BEVACIZUMAB
Hypertension arteacuterielle Un suivi freacutequent est recommandeacute La pression arteacuterielle devra ecirctre mesureacutee apregraves un repos dau moins 5 minutes Une seconde mesure devra ecirctreeffectueacutee si la valeur initiale est ge 140 mm Hg pour la pression systolique etou ge agrave 90 mm Hg pour la diastolique
Hypertension de grade 1 patient asymptomatique augmentation transitoire (lt24 h) de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hg si lapression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Intervention non indiqueacuteeHypertension de grade 2 augmentation reacutecidivante persistante (gt24 h) ou symptomatique de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hgsi la pression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Un antihypertenseur en monotheacuterapie pourra ecirctre indiqueacute Apregravesobtention du controcircle tensionnel agrave lt150100 mm Hg le patient pourra poursuivre le traitement par beacutevacizumabHypertension de grade 3 neacutecessiteacute dau moins deux antihypertenseurs ou dune intensification du traitement en cours Le traitement parbeacutevacizumab devra ecirctre suspendu en cas dhypertension persistante ou symptomatique et deacutefinitivement arrecircteacute si la tension nest pas controcircleacuteeHypertension de grade 4 conseacutequences potentiellement fatales par exemple crise hypertensive La survenue dune hypertension de grade 4neacutecessitera larrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
ProteacuteinuriePremiegravere survenue dune proteacuteinurie
Proteacuteinurie lt2+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevuProteacuteinurie 2 ou 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevu et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Seconde survenue dune proteacuteinurie et eacutepisodes ulteacuterieursProteacuteinurie lt3+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevueProteacuteinurie 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours qui preacuteceacutedent ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Cocirclon
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ThromboseembolieArrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab en cas daccident thrombo-embolique arteacuterielThrombose veineuse de grade 3 ou asymptomatique de grade 4 suspendre le beacutevacizumab Suspendre ladministration du beacutevacizumab jusquagravela fin du traitement anticoagulant si anticoagulant pour lt2 semaines Si cette dureacutee est ge 2 semaines suspendre ladministration du beacutevacizumabpendant 2 semaines puis la reprendre pendant la peacuteriode de traitement anticoagulant agrave dose theacuterapeutique degraves que les critegraveres suivants serontsatisfaits
La dose danticoagulant devra ecirctre stable et sil sagit de la warfarine lINR devra se situer dans la zone cible (habituellement entre 2 et 3)avant la reacuteinstauration du beacutevacizumabLe patient ne devra pas avoir preacutesenteacute un eacuteveacutenement heacutemorragique de grade 3 ou 4 depuis le deacutebut du protocole
Le patient ne devra preacutesenter aucun signe de tumeur envahissant ou jouxtant un vaisseau sanguin majeur agrave lun des scanners preacuteceacutedentsThrombose symptomatique de grade 4 arrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
HeacutemorragieChez les patients preacutesentant une heacutemorragie de grade 3 ou 4 le traitement par beacutevacizumab sera arrecircteacute deacutefinitivement
ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan voir FOLFIRI
Reacutefeacuterence
Hurwitz H Fehrenbacher L Novotny W et al
Bevacizumab plus Irinotecan fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 350 2335-42
1228 FOLFOXIRIIrinoteacutecan 165 mgmsup2 agrave J1 en une heureOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en deux heuresAcide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en deux heures (simultaneacutement agrave loxaliplatine)5-Fluorouracile en perfusion continue 3 200 mgmsup2 sur 48 h (1 600 mgmsup2 agrave J1 et agrave J2)
Reprise agrave J15Reacutefeacuterences
Falcone A Ricci S Brunetti I et al
Phase III trial of infusional fluorouracil leucovorin oxaliplatin and Irinotecan (FOLFOXIRI) compared with infusional fluorouracil leucovorin and Irinotecan (FOLFIRI) as first-line treatment for
metastatic colorectal cancer the Gruppo Oncologico Nord Ovest
J Clin Oncol 2007 251670-6
Masi G Cupini S Marcucci L et al
Treatment with 5-Fluorouracilfolinic acid oxaliplatin and Irinotecan enables surgical resection of metastases in patients with initially unresectable metastatic colorectal cancer
Ann Surg Oncol 2006 13 58-65
1229 FOLFIRINOXOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en 2 heuresIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min Acide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en 2 heures (pendant lirinoteacutecan) 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min agrave J15-Fluorouracile en perfusion continue 2 400 mgmsup2 sur 46 h (1 200 mgmsup2 agrave J1 et J2)
Reprise agrave J15
12291 ADAPTATION DE DOSES
En cas de neacutecessiteacute de reacuteduction de doses les posologies reacuteduites seront maintenues ulteacuterieurement
12292 A Toxiciteacute heacutematologique12293 1 Selon le bilan biologique agrave J15
NFS agrave J15 RETARD DE CYCLE REDUCTION DE DOSE Irinoteacutecan Oxaliplatine LV5FU
PNN ge 15x10 LetPlaq ge 75x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitementjusquagrave PNN ge 1 500(jusquagrave J22 ou J29 sineacutecessaire)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode reacuteductionde dose agrave 150 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode reacuteduire ladose agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode supprimerle bolus de J1
Plaq lt75x10 L Retarder le traitementjusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 75x10 L)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode diminuerla dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose agrave 60 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose reacuteduite
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose du bolus et de laperfusion continue de25
9
9
9 er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
er
9
9
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egraveme
egraveme
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egraveme
egraveme
er
12294 2 Selon la toxiciteacute heacutematologique pendant lintercure (nadir)
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 21 sur 30
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Neutropeacutenie feacutebrile isoleacutee- Neutropeacutenie G4 de plus de 7 jours- Infection avec neutropeacutenie de grade3-4 concomitante
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose dirinoteacutecan et la suppression du bolus de 5-Fluorouracile reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitementThrombopeacutenie grade 3-4 1 eacutepisode reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu
de 25
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose agrave 60 mgmsup2 reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu de 25 suppleacutementaires
3 eacutepisode arrecirct du traitement
er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
12295 B Toxiciteacutes digestives
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacutee ou -Diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie degrade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dosedoxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct du traitementDiarrheacutee reacutesistante (gt48 h) en deacutepitdes hautes doses de lopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni doxaliplatine ni de 5-Fluorouracile apregravesreacutecupeacuteration sauf si diarrheacutee grade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12296 C Mucites ou syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 une reacuteduction de posologie de 25 agrave la fois du 5-Fluorouracile bolus et du 5-Fluorouracile continu sera reacutealiseacutee pourles cures suivantes
12297 D Toxiciteacute cardiaque
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement par 5-Fluorouracile sera arrecircteacute
12298 E Neuropathie peacuteripheacuterique
La dose doxaliplatine peut ecirctre adapteacutee selon le tableau ci-dessous
ToxiciteacuteDureacutee de la toxiciteacute
le 7 jours gt7 jours etlt14 jours
Persistant entre lescycles
Parestheacutesiesdysestheacutesies sans alteacuterationfonctionnelle (grade 1 NCI)
Aucune modification Aucune modification Aucune modification
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec alteacuterationfonctionnelle mais ne gecircnant pas les activiteacutes de lavie quotidienne (grade 2 NCI)
Aucune modification Aucune modification 65 mgmsup2
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec douleurs oualteacuteration fonctionnelle gecircnant les activiteacutes de la viequotidienne (grade 3 NCI)
65 mgmsup2 65 mgmsup2 Arrecirct
Parestheacutesiesdysestheacutesies persistantes invalidantes ArrecirctAIGUumlE dysestheacutesies laryngopharyngeacutees Allonger la dureacutee de la perfusion suivante agrave 6 heures Ajouter 1 g de gluconate
de calcium et 1 g de sulfate de magneacutesium 15 min avant la perfusiondoxaliplatine et agrave la fin de la perfusion doxaliplatine si ce neacutetait pas deacutejagrave fait
Si loxaliplatine est arrecircteacute pour neurotoxiciteacute lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile seront poursuivis
12299 F Eleacutevation de la bilirubine
Au diagnostic une eacuteleacutevation de la bilirubine incite agrave une extrecircme prudence sur les doses dirinoteacutecan La preacutesence dune maladie de Gilbert(geacutenotype UGT1A1 2828) doit faire reacuteduire les doses dirinoteacutecan (au plus 150 mgmsup2)
En cours de traitement une eacuteleacutevation de la bilirubine doit faire rechercher une progression tumorale Il est prudent de surseoir agrave la chimiotheacuterapie eten particulier ne pas administrer dirinoteacutecan eacutelimineacute par voie biliaire
122910 G Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose si indiqueacutee meacutedicalement par exemplereacuteduction du irinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterences
Ychou M Viret F Kramar A et al
Tritherapy with fluorouracilleucovorin Irinoteacutecan and oxaliplatin (FOLFIRINOX) a phase II study in colorectal cancer patients with non-resectable liver metastases
Cancer Chemother Pharmacol 200862195-201
Conroy T Paillot B Francois E et al
Irinoteacutecan plus oxaliplatin and leucovorin-modulated fluorouracil in advanced pancreatic cancer--a Groupe Tumeurs Digestives of the Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le
Cancer study
J Clin Oncol 2005 23 1228-36005
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 22 sur 30
12210 XELOXOxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 puis capeacutecitabine (XELODA ) 2 000 mgmsup2jour (1 000 mgmsup2 matin et soir) 2 semaines sur 3 (J2 agrave J15)
Toutes les 3 semainesReacutefeacuterences
Diaz-Rubio E Tabernero J Gomez-Espana A et al
Phase III Study of Capecitabine Plus Oxaliplatin Versus Continuous-Infusion Fluorouracil Plus Oxaliplatin As First-Line Therapy in Metastatic Colorectal Cancer Final Report of the Spanish
Cooperative Group for the Treatment of Digestive Tumors Trial
J Clin Oncol 2007 25 4224-30
Schmoll HJ Cartwright T Tabernero J et al
Phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin as adjuvant therapy for stage III colon cancer a planned safety analysis in 1864 patients
J Clin Oncol 2007 25 102-9
Haller DG Cassidy J Tabernero J Maroun JA et al
Efficacy findings from a randomized phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin versus bolus 5-FluorouracilLV for stage III colon cancer (NO16968) No impact of age on disease-free survival
(DFS)
Meeting 2010 Gastrointestinal Cancers Symposium Abstract No 284
reg
12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecanCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 min dans 250 mL de G5
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieCeacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2 irinoteacutecan tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Cunningham D Humblet Y Siena S et al
Cetuximab monotherapy and cetuximab plus Irinotecan in Irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 351 337-45
Alternative
Ceacutetuximab tous les 14 jours agrave la dose de 500 mgmsup2 en 2 h IV (3h IV agrave cure 1) associeacute apregraves 1 heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 minReacuteeacutevaluation apregraves 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Tabernero J Cervantes A Martinelli E et al
Optimal dose of cetuximab (C) given every 2 weeks (q2w) A phase I pharmacokinetic (PK) and pharmacodynamic (PD) study of weekly (q1w) and q2w schedules in patients (pts) with metastatic
colorectal cancer (mCRC)
J Clin Oncol 2006 243085
12212 FOLFIRI + ceacutetuximabCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en 2 h pendant la perfusion dirinoteacutecan5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide folinique suivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au totalsur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieAdaptation des doses pour lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile (Cf FOLFIRI)Ceacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2Folfiri tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Koumlhne CH Hitre E et al
Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2009 3601408-17
12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 23 sur 30
Adaptation des doses pour FOLFOX et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterences
Giantonio BJ Catalano PJ Meropol NJ et al
Bevacizumab in combination with oxaliplatin fluorouracil and leucovorin (FOLFOX4) for previously treated metastatic colorectal cancer results from the Eastern Cooperative Oncology Group
Study E3200
J Clin Oncol 2007 25 1539-44
Giantonio BJ Catalano PJ OrsquoDwyer PJ et al
Impact of bevacizumab dose reduction on clinical outcomes of patients treated on the Eastern Cooperative Oncology Groups study E3200
J Clin Oncol 2006 243538
12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 6 semaines5-Fluorouracile 250 mgmsup2j en IV continu dans infuseur pompe ou pousse-seringue portable au long cours jusquagrave toxiciteacute ouprogression
Reacutefeacuterence
Chester JD Dent JT Wilson G et al
Protracted infusional 5-fluorouracil (5FU) with bolus mitomycin C in 5-Fluorouracil-resistant colorectal cancer
Ann Oncol 200011235-7
12215 LV5FU2 + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 4 semainesLV5FU2 simplifieacute tous les 14 jours (28 jours pour mitomycine) avec eacutevaluation apregraves 2 mois
Reacutefeacuterence
Seitz JF Perrier H Giovannini MJ et al
5-Fluorouracil high-dose folinic acid and mitomycin C combination chemotherapy in previously treated patients with advanced colorectal carcinoma
J Chemother 199810258-65
12216 LV5FU2 + beacutevacizumabAcide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min puis 5-Fluorouracile 1 200 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h
agrave J1 et J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour LV5FU2 et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)Panitumumab 6 mgkg tous les 14 jours en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09
Les doses supeacuterieures agrave 1 000 mg sont dilueacutees dans 150 mL de NaCl 09
La concentration finale ne doit pas deacutepasser 10 mgmL
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Peeters M Siena S Humblet Y et al
Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer
J Clin Oncol 2007 25 1658-64
12218 FOLFOX + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur30 minutes lors des cures suivantes)
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h (dans 250 mL de G5 agrave J1)Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFOX et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Douillard JY Siena S Cassidy J et al
Randomized phase III trial of panitumumab with infusional fluorouracil leucovorin and oxaliplatin (FOLFOX4) versus FOLFOX4 alone as first-line treatment in patients with previously untreated
metastatic colorectal cancer the PRIME study
J Clin Oncol 2010 Nov 128(31)4697-705
12219 FOLFIRI + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 24 sur 30
30 minutes lors des cures suivantes)
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFIRI et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Peeters M Price TJ Cervantes A et al
Randomized phase III study of panitumumab with fluorouracil leucovorin and irinotecan (FOLFIRI) compared with FOLFIRI alone as second-line treatment in patients with metastatic colorectal
cancer
J Clin Oncol 2010 284706-13
12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
Raltitrexed 3 mgmsup2 en 15 min dans 250 mL de G5 (voie peacuteripheacuterique et administration agrave domicile possible) agrave J1Reprise du cycle agrave J22
Adapter les doses en fonction de la clairance de la creacuteatinine (une dose de 50 toutes les 4 semaines si clairance de la creacuteatinine lt50 mLmin)Antidote (toxiciteacute heacutematologique ou diarrheacutee) acide folinique
Reacutefeacuterence
Maughan TS James RD Kerr DJ et al
Comparison of survival palliation and quality of life with three chemotherapy regimens in metastatic colorectal cancer a multicentre randomised trial
Lancet 2002 359 1537-8
12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
Irinoteacutecan 350 mgmsup2 en 90 min dans 500 mL de G5 tous les 21 joursReprise agrave J22
Irinoteacutecan 180 agrave 200 mgmsup2 tous les 14 joursReprise agrave J15
Reacutefeacuterence
Rougier P Van Cutsem E Bajetta E et al
Randomised trial of Irinotecan versus fluorouracil by continuous infusion after fluorouracil failure in patients with metastatic colorectal cancer
Lancet 1998 352 1407-12
12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
Reacutegorafeacutenib 4 comprimeacutes agrave 40 mg tous les jours pendant 21 jours suivi de 7 jours darrecirctA renouveler
La prise doit se faire apregraves un repas leacuteger en graisse
Reacutefeacuterence
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- Cocirclon
-
- 1 Geacuteneacuteraliteacutes
- 2 Bilan initial
-
- 21 Bilan standard
- 22 Options
-
- 3 Informations minimales pour preacutesenter un dossier de cancer du cocirclon en RCP
- 4 Anatomo-pathologie
- 5 Classifications TNM 2017 (8egraveme eacutedition) cancers colorectaux
-
- 51 Classification clinique TNM
-
- 511 T- Tumeur primitive
- 512 N- Adeacutenopathies reacutegionales
- 513 M-Meacutetastases agrave distance
-
- 52 Classification histopathologique pTNM
- 53 Groupement par stade
- 54 Classification OMS de leacutetat geacuteneacuteral
-
- 6 Cancer non meacutetastatique
-
- 61 Conduite agrave tenir initiale
- 62 Attitude peropeacuteratoire
- 63 Attitude en preacutesence dun reacutesidu tumoral
- 64 Attitude postopeacuteratoire pour un adeacutenocarcinome localiseacute
- 65 Options de chimiotheacuterapie adjuvante
-
- 651 Stade II
- 652 Stade III
-
- 7 Cancer meacutetastatique
-
- 71 Meacutetastases heacutepatiques
- 72 Recommandations techniques chirurgicales
-
- 721 Meacutetastases heacutepatiques synchrones
- 722 Meacutetastases heacutepatiques meacutetachrones
-
- 73 Meacutetastases pulmonaires
- 74 Prise en charge des meacutetastases peacuteritoneacuteales (MP) dorigine colorectale
-
- 741 Score
- 742 Arbres deacutecisionnels
-
- 75 Meacutetastases ovariennes
- 76 Second-look chirurgical + CHIP
- 77 Options de chimiotheacuterapie
-
- 771 Meacutetastases opeacuterables
- 772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables
- 773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables
-
- 8 Chirurgie
-
- 81 Type de chirurgie
- 82 Indications particuliegraveres
-
- 9 Surveillance
-
- 91 Surveillance standard
- 92 Recommandations
-
- 10 Oncogeacuteneacutetique
-
- 101 Formes familiales de cancers colorectaux
-
- 1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
- 1012 Analyse somatique
- 1013 Syndrome de Lynch
- 1014 Autres diagnostics
- 1015 Surveillance
-
- 102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)
-
- 1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
- 1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)
- 1023 Parmi les polyposes adeacutenomateuses
- 1024 Autres syndromes
- 1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiens
-
- 11 Essais cliniques
- 12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapie
-
- 121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique
-
- 1211 FOLFOX 4
- 1212 FOLFOX 6 modifieacute
- 1213 LV5FU2
- 1214 LV5FU2 simplifieacute
- 1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)
-
- 122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique
-
- 1221 FOLFIRI
- 1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan
- 1223 FOLFIRI 3
- 1224 FOLFOX 6
- 1225 TOMOX
- 1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRI
- 1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRI
- 1228 FOLFOXIRI
- 1229 FOLFIRINOX
- 12210 XELOX
- 12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecan
- 12212 FOLFIRI + ceacutetuximab
- 12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)
- 12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
- 12215 LV5FU2 + mitomycine C
- 12216 LV5FU2 + beacutevacizumab
- 12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)
- 12218 FOLFOX + panitumumab
- 12219 FOLFIRI + panitumumab
- 12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
- 12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
- 12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
- 12223 TAS 102 (LONGSURFreg)
-
- 13 Bibliographie
-
aux personnes porteuses dune mutation constitutionnelle dun gegravene MMR (mismatch repair) cest-agrave-dire avec un syndrome de Lynch confirmeacuteagrave celles en attente dun reacutesultat de recherche dune mutation constitutionnelle avec une analyse somatique eacutevocatrice dun syndrome de Lynch(ou analyse somatique impossible)agrave celles ayant refuseacute soit la proposition de diagnostic constitutionnel soit la consultation doncogeacuteneacutetique
La surveillance doit ecirctre discuteacutee en RCP doncogeacuteneacutetique en fonction de larbre geacuteneacutealogique en cas de syndrome Lynch-likecancer du cocirclon familial (Syndrome X)
10152 Examens agrave reacutealiser
Une coloscopie totale avec coloration (chromo-endoscopie agrave lindigo carmin) reacutealiseacutee degraves lacircge de 20 ans avec un intervalle maximum de 2ans si coloscopie normale avec preacuteparation correcte (selon les recommandations de la SFED) En cas de preacuteparation insuffisante refaire lacoloscopie dans les plus brefs deacutelais La deacutecouverte dun adeacutenome gt1cm agrave contingent villeux ou en dysplasie de haut grade doit faire discuter duneintervention chirurgicaleIl est preacuteconiseacute de reacutealiser une gastroscopie lors de la premiegravere coloscopie avec recherche plusmn eacuteradication dHelicobacter pylori Lasurveillance ulteacuterieure tous les 2 ans nest recommandeacutee formellement quen preacutesence dun cas dans la familleUne bandelette urinaire annuelle sera faite pour rechercher une heacutematurie microscopique en cas danteacuteceacutedent familial de cancer des voiesexcreacutetrices urinairesUn examen gyneacutecologique tous les 2 ans agrave partir de lacircge de 30 ans
avec eacutechographie endo-vaginale avec mesure de leacutepaisseur endomeacutetrialeavec preacutelegravevement endomeacutetrial avec aspiration par pipelle de Cornier En cas de dysplasie aveacutereacutee lhysteacuterectomie doit ecirctre reacutealiseacutee
10153 Chirurgie prophylactique dun syndrome de Lynch(Bonadona 2011 INCa 2009)
Chirurgie prophylactiqueLa colectomie prophylactique nest pas indiqueacuteeDiscuter hysteacuterectomie et annexectomie bilateacuterale apregraves accomplissement du projet parental agrave partir de 40 ans
Chirurgie prophylactique colorectale en cas de cancer coliqueDeux interventions sont possibles colectomie segmentaire ou colectomie subtotale avec anastomose ileacuteo-rectale (deacutecision apregraves concertationen tenant compte essentiellement de lrsquoacircge du patient et de son choix apregraves qursquoil a eacuteteacute informeacute des risques et beacuteneacutefices de ces techniques)Les sujets jeunes atteints de cancers preacutecoces sont probablement les meilleurs candidats agrave une colectomie subtotale avec anastomose ileacuteo-rectale
Chirurgie prophylactique colorectale en cas de cancer rectalLorsque la conservation sphincteacuterienne est possible proctectomie avec anastomose colo-anale et reacuteservoir colique ou coloproctectomie avecanastomose ileacuteo-anale (deacutecision apregraves concertation en tenant compte essentiellement de lrsquoacircge du patient et de son choix apregraves qursquoil a eacuteteacuteinformeacute des risques et beacuteneacutefices de ces techniques) Les sujets jeunes atteints de cancers du rectum diagnostiqueacutes agrave un stade preacutecoce sontprobablement les meilleurs candidats agrave la coloproctectomie totale avec anastomose ileacuteo-analeLorsque la conservation sphincteacuterienne nest pas possible amputation abdominopeacuterineacuteale avec colostomie (intervention privileacutegieacutee compte-tenu des seacutequelles moindres de la colostomie par rapport agrave lileacuteostomie) ou coloproctectomie totale avec ileacuteostomie
10154 Surveillance des formes familiales dun cancer colorectal non MMR(Olschwang 2004 INCa 2009 Vasen 2010)
Coloscopie tous les 3 ans
102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
(Stoffel 2015 INCa 2009)
La recherche de la mutation causale doit ecirctre ideacutealement reacutealiseacutee sur le cas-index porteur de la polyposeLa recherche de la mutation identifieacutee chez le cas index peut ecirctre proposeacutee chez les apparenteacutes degraves lacircge de 10 ans (en pratique entre 8 et 12 ans)
10211 Examens cliniques annuels
Abdominal examen abdominal en raison du risque de tumeur desmoiumlde Echographie abdominale et IRM au moindre doute Un avismultidisciplinaire est indispensable aupregraves dune RCP laquo Sarcomes des tissus mous et des viscegraveres raquoNeurologique risque de meacutedulloblastomeThyroiumldien palpation simple annuelle Avis speacutecialiseacute (endocrinologue) et eacutechographie thyroiumldienne annuelle (risque de cancer thyroiumldien)
10212 Surveillance coloscopique et chirurgie
Une surveillance au cas par cas peut ecirctre requise selon lavis de loncogeacuteneacuteticien (ORPHANET)La surveillance coloscopique devra commencer degraves lacircge de 12 ans (entre 10 et 12 ans si le patient est porteur de la mutation familiale oude faccedilon systeacutematique en cas dimpossibiliteacute didentifier la mutation familiale)
De 12 agrave 20 ans coloscopie complegravete annuelle indigo carmin pancolique avec 6 biopsies par segment (cocirclon D cocirclon transverse cocirclonG rectum) sur les polypes visibles en ciblant les plus gros etou anormaux
Lacircge de la chirurgie (colectomie) prophylactique deacutepend du pheacutenotype colorectalAvant 20 ans si le risque de deacutegeacuteneacuterescence apparaicirct eacuteleveacute nombre de polypes dysplasie de haut grade leacutesion ulceacutereacutee ou de grande taille(gt15 mm)Vers 25-30 ans seulement si peu de polypes (moins de 20 avec coloration petite taille lt5 mm et dysplasie de bas grade) mais attention lerisque de deacutegeacuteneacuterescence devient significatif agrave partir de 25 ans
Le type de chirurgie est fonction de la seacuteveacuteriteacute de latteinte colique et rectale Si seacutevegravere gt1000 adeacutenomes coliques ou plus de 20 adeacutenomes rectaux apregraves coloration la coloprotectomie totale avec anastomose ileacuteo-analeest recommandeacutee en premiegravere intention Le risque dinfertiliteacute doit ecirctre discuteacute de faccedilon deacutetailleacutee avec les jeunes patientes deacutesireuses degrossesse avant linterventionLa colectomie totale avec anastomose ileacuteo-rectale est recommandeacutee sil y a moins de 1000 polypes coliques et moins de 5 adeacutenomes rectauxapregraves coloration sans dysplasie de haut gradeEntre 6 et 19 polypes dans le rectum la discussion seacutetablira au cas par casDans les cas dimpossibiliteacute de surveillance rigoureuse du rectum restant une anastomose ileacuteo-anale peut ecirctre indiqueacutee mecircme pour une
Cocirclon
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atteinte modeacutereacuteeApregraves anastomose ileacuteo-rectale surveillance annuelle du rectum restant en deacutebutant 6 mois apregraves la chirurgie La coloration de latotaliteacute du rectum agrave lindigo carmin est recommandeacutee de mecircme que la pratique systeacutematique de biopsies (au moins 10) destruction desadeacutenomes de petite tailleEn cas de croissance incontrocirclable des polypes (gt30 etou polypes gt1 cm etou de dysplasie de haut grade) la surveillance est rapprocheacutee agrave6 mois et une proctectomie est agrave discuterSurveillance du reacuteservoir ileacuteal apregraves coloproctectomie et anastomose ileacuteo-anale suivi endoscopique avec chromoendoscopie agrave lindigocarmin agrave 6 mois 1 an puis tous les 2 ans en labsence dadeacutenome ou de muqueuse rectale reacutesiduelle Biopsies multiples Traitementendoscopique en fonction du nombre de la taille et de lexistence de dysplasie seacutevegravere
10213 Surveillance du tube digestif haut
Gastroscopie lors de la premiegravere coloscopie (ou du moins avant 15 ans gastroscopie de reacutefeacuterence) pour deacutetecter des leacutesions ampullaires preacutecocespuis duodeacutenoscopie avant 25 ans
Estomac pas de surveillance particuliegravere pour les polyposes fundiques glandulokystiques En revanche surveillance de lantre et biopsiesdes leacutesions suspectesDuodeacutenum et jeacutejunum proximal la surveillance requiert un endoscope long agrave vision axiale pour lexploration jeacutejunale proximale et unduodeacutenoscope (endoscope agrave vision lateacuterale) pour lexploration duodeacutenale ampullaire
Il est recommandeacute de reacutealiser lexamen sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec coloration agrave lindigo carmin (la majoriteacute sont des adeacutenomes plans) Desbiopsies systeacutematiques devront ecirctre reacutealiseacutees en cas danomalies apregraves coloration (tous les polypes gt10 mm toute leacutesion de morphologiesuspecte) ainsi que des biopsies systeacutematiques de lampoule de Vater en eacutevitant lorifice pancreacuteatiqueLintervalle de surveillance peut ecirctre deacutefini en fonction du stade de Spiegelman le deacutelai maximum entre 2 endoscopies eacutetant de 3 ans pour lesstades les moins seacutevegraveres tous les ans pour les polyposes seacutevegraveres tous les 6 mois en cas de dysplasie de haut grade Une cartographie despolypes doit ecirctre reacutealiseacutee En cas de dysplasie de haut grade confirmeacutee un controcircle endoscopique avec nouvelles biopsies rapprocheacute agrave 6 semainesest recommandeacute et un traitement speacutecifique doit ecirctre discuteacute
10214 Classification de Spiegelman
Scores 1 point 2 points 3 pointsNombre de polypes 1-4 5-20 gt20Taille des polypes (mm) 1-4 5-10 gt10Histologie Tubuleux Tubulo-villeux VilleuxDysplasie Leacutegegravere Modeacutereacutee SeacutevegravereClassification en stades (pas de polype = stade 0)1-4 points = stade I 5-6 points = stade II 7-8 points = stade III 9-12 points = stade IV
Stade selon Spiegelman Intervalle de surveillance0III 3 ansIII 1 agrave 2 ansIV discuter chirurgie
10215 Modaliteacutes de surveillance duodeacuteno-jeacutejunale et indications theacuterapeutiques
Deacutebut Rythme Modaliteacutes Indications theacuterapeutiques
25 ans au plus tard En fonction du stadedeacutelai maximum de 2-3ans
AnestheacutesieDuodeacutenoscopie longue etexamen en vision axialeChromoscopie
Endoscopiques Chirurgicales
Adeacutenomes gt1 cmou en DHGou carcinomeintramuqueux
Adeacutenocarcinomessous-muqueuxStade IV deSpiegelman(discussion alternativeendoscopie)
1 uarr Une gastroscopie de reacutefeacuterence aura eacuteteacute reacutealiseacutee avant 15 ans
[1]
10216 Traitement
Il doit ecirctre discuteacute avec un centre expeacuterimenteacute (en endoscopie et chirurgie) Le traitement endoscopique ou chirurgical doit ecirctre discuteacute pour lesstades IV avec dysplasie seacutevegravere Le traitement endoscopique seul sera reacuteserveacute aux leacutesions superficielles sans cancer invasif
1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)10221 Patients porteurs de mutations bi-alleacuteliques du gegravene MUTYH
Surveillance Colorectale par coloscopie avec chromoendoscopie pancolique agrave lrsquoindigo carmin Cette surveillance doit commencer agrave 20 ans En cas denormaliteacute lrsquoexamen doit ecirctre renouveleacute agrave 25 ans et agrave 30 ans puis au minimum tous les 2 ans agrave partir de cet acircgeGastrique et duodeacutenale agrave partir de 25 ans En cas de normaliteacute cette surveillance est agrave renouveler agrave 30 ans puis au minimum tous les 2 ansagrave lrsquooccasion des coloscopies de surveillance En cas de polypose duodeacutenale le rythme de surveillance doit ecirctre adapteacute en fonction du degreacutede seacuteveacuteriteacuteDermatologique avec une consultation initiale de dermatologie qui a pour objectif de deacutetecter les tumeurs seacutebaceacutees
Chirurgie Chirurgie colorectale en cas de polypose deacutegeacuteneacutereacutee ou en cas de polypose non deacutegeacuteneacutereacutee si celle-ci nrsquoest pas laquo controcirclable raquo enendoscopieLa colectomie totale carcinologique avec anastomose ileacuteo-rectale est lrsquointervention de reacutefeacuterence en cas de polypose associeacutee agrave un cancercolique lorsque lrsquoatteinte rectale est compatible avec une conservation du rectumLa coloproctectomie carcinologique avec anastomose ileacuteo-anale est recommandeacutee en cas de polypose associeacutee agrave un cancer du rectum(lorsque la conservation sphincteacuterienne est possible) ou en cas de polypose associeacutee agrave un cancer colique et agrave une atteinte rectaleincompatible avec la conservation du rectum
10222 Apparenteacutes au premier degreacute de personnes avec polypose associeacutee agrave MUTYH porteurs dune des 2 mutations identifieacutees chez le cas-index
Lrsquoexistence possible drsquoun sur-risque de cancer colorectal chez ces apparenteacutes justifie la mise en place drsquoun deacutepistage endoscopique systeacutematiqueselon les modaliteacutes eacutetablies chez les apparenteacutes au premier degreacute de personnes atteintes de cancers colorectaux sporadiques
Cocirclon
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Coloscopies tous les 5 ans agrave partir de lrsquoacircge de 45 ans Lrsquoidentification et lrsquoexeacuteregravese drsquoau moins un polype adeacutenomateux laquo avanceacute raquo ou de polypesadeacutenomateux multiples (ge 3) lors drsquoune coloscopie doit conduire agrave rapprocher agrave 3 ans la date du controcircle ulteacuterieurAbsence drsquoindication agrave la mise en place drsquoun deacutepistage coloscopique chez les personnes avec mutation mono-alleacutelique du gegravene MUTYHapparenteacutees au-delagrave du premier degreacute agrave un patient atteint de polypose associeacutee agrave MUTYH
1023 Parmi les polyposes adeacutenomateusesDans les formes agrave heacutereacutediteacute dominante (mutation monoallegravelique) outre le gegravene APC (responable de la PAF) il existe les formes plusrares lieacutees aux gegravenes POLE et POLD1 (Polymerase proofreadingndashassociated polyposis) avec polypose modeacutereacutee cancer colorectal desurvenue preacutecoce et pour POLD1 risque de cancer de lrsquoendomegravetre et de tumeurs ceacutereacutebralesDans les formes agrave heacutereacutediteacute reacutecessive (mutations bialleacuteliques) outre le gegravene MUTYH il existe des formes plus rares lieacutees au gegraveneNTHL1 et celles lieacutees aux mutations bialleacuteliques des gegravenes MMR (CMMRD Constitutional mismatch repair deficiency) pourlesquelles agrave coteacute de polyposes et de cancers colorectaux de surveue preacutecoce des spectres tumoraux plus varieacutes sont deacutecrits (avecnotamment un deacutebut dans lrsquoenfance pour CMMRD)Plus rares sont les polyposes hamartomateuses qui preacutedisposent aussi au cancer colorectal Ce sont des affections geacuteneacutetiquesreacutepondant agrave un mode drsquoheacutereacutediteacute autosomique dominant parmi lesquelles on distingue le syndrome de Peutz-Jeghers (lieacute au gegraveneSTK11) preacutedisposant entre autres au cancer du sein le syndrome de polypose juveacutenile (lieacute aux gegravene BMPR1A et SMAD4) et lessyndromes lieacutes au gegravene PTEN (syndrome de Cowden et syndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba)Certaines polyposes festonneacutees (serrated polyposis) preacutedisposant au cancer colorectal ont eacuteteacute relieacutees au gegravene RNF43 etcertaines polyposes mixtes (associant des polypes de morphologie varieacutee hamartomateuse festonneacutee et adeacutenomateuse avec unrisque de cancer colorectal) ont eacuteteacute relieacutees au gegravene GRIM1Toutes ces situations rares doivent faire lrsquoobjet drsquoune consultation drsquooncogeacuteneacutetique qui selon les donneacutees personnellesfamiliales et les informations anatomopathogiques orientera les explorations geacuteneacutetiques agrave effectuer afin drsquoadapter le suivi meacutedicaldu cas index et de sa famille
Polyposes hyperplasiques
gegravenes
Polypose juveacutenileSMADA4 BMPR1A
Syndrome de CowdenPTen
Syndrome de Peutz-Jeghers
LKB1 STK11
Polypose associeacuteeagraveaux polymeacuterases
(oligopolyposesavec cancer du cocirclon
et de lendomegravetre)POLE POLD1
Polypose adeacutenomateusefamiliale APC
Polypose associeacutee - agrave MUTYH- agrave AXIN2
Cocirclon familialAmsterdam +
MMSGALNT12
Lynch-likeMSI
Perte dexpression duneproteacuteine MMR
Pas de mutation identifieacuteesur les gegravenes MMR testeacutes
Autres gegravenes MMR (partenaires alternatifs)
Syndrome de LynchMSI
Perte dexpression MMRMLH1MSH2MSH6PMS2
Autres polyposesPolyposeshamartomateuses
Syndrome de LynchLynch-like
Cocirclon familialPolyposes
adeacutenomateuses
Cancers colorectaux heacutereacuteditaires
1024 Autres syndromesSyndrome de Peutz-Jeghers Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Syndrome de Cowden Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Syndrome de Li et Fraumeni Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Cancer de lestomac familial Cf Estomac
1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiensA teacuteleacutecharger
11 Essais cliniquesADAGE PRODIGE 34 essai de phase III randomiseacute eacutevaluant la chimiotheacuterapie adjuvante apregraves reacutesection dun cancer du cocirclon de stade III chez des patientsde 70 ans et plus
Etablissements participants en Alsace Strasbourg Oncologie Liberale (Strasbourg) Centre Paul Strauss (Strasbourg) Hocircpital Louis Pasteur(Colmar)Etablissements participants en Lorraine CHRU de Nancy Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
COBEQOL eacutetude de cohorte eacutevaluant limpact de lassociation chimiotheacuterapie et beacutevacizumab en 1 ligne du cancer colorectal meacutetastatique sur la qualiteacutede vie relative des patients
Etablissements participants en Alsace Centre Paul Strauss (Strasbourg) Hocircpital Louis Pasteur (Colmar)Etablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)Etablissement participant en Franche-Comteacute CHRU de Besanccedilon
CLAVSYN intensification de la chimiotheacuterapie chez les patients preacutesentant un cancer colorectal meacutetastatique avec des taux eacuteleveacutes de Lactatedeacuteshydrogeacutenase et de Syndeacutecan-1 soluble
Etablissement participant en Alsace Hocircpital Louis Pasteur (Colmar)Etablissements participants en Franche-Comteacute CHRU Besanccedilon Hocircpital Nord Franche-Comteacute
CRONOS eacutetude observationnelle pour deacutecrire les deacutecisions de traitement en premiegravere ligne du cancer colorectal meacutetastatique et lrsquoutilisation du cetuximab
egravere
Cocirclon
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chez la population RAS sauvage en geacuteneacuteral et en fonction de lrsquoacircge Phase IVEtude post AMM non interventionnelleEtablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
PANIRINOX eacutetude de phase II comparant FOLFORINOX + Panitumumab versus mFOLFOX6 + Panitumumab dans les cancers colorectaux meacutetastatiqueschez des patients dont le statut B-RAF et RAS sauvage a eacuteteacute deacutetermineacute agrave partir de lrsquoanalyse de lrsquoADN tumoral
Etablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapiePreacuteambule le theacutesaurus de chimiotheacuterapie deacutecrit les protocoles utiliseacutes en situation adjuvante et en cas de maladie meacutetastatique ou de maladielocalement avanceacutee
121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique1211 FOLFOX 4
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Ypuis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et J2
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Traitement associeacute
Afin de limiter la neurotoxiciteacute il est recommandeacute dinjecter une perfusion de gluconate de calcium 1 g et de sulfate de magneacutesium 1 g en 15 minutesavant et apregraves la perfusion doxaliplatine
Adaptation de doses
Selon toxiciteacute dans lintercureToxiciteacute neurologique
FOLFOX 4 eacutechelle speacutecifique de neurotoxiciteacuteGrade 1 Dysestheacutesiesparestheacutesies de courte dureacutee avec reacutegression complegravete avant le cycle suivantGrade 2 Dysestheacutesiesparestheacutesies persistant entre 2 cycles sans gecircne fonctionnelleGrade 3 Gecircne fonctionnelleGrade 2 reacuteduire oxaliplatine agrave 75 mgmsup2Grade 3 ou parestheacutesies douloureuses arrecircter loxaliplatine
Autres toxiciteacutes de grade 3 ou 4 (par exemple neutropeacutenie ou thrombopeacutenie ou diarrheacutee ou mucite) Reacuteduire loxaliplatine agrave 75 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile continu22 h agrave 500 mgmsup2Toxiciteacute cutaneacutee de grade 3-4 reacuteduire seulement le 5-FluorouracileToxiciteacute cardiaque ceacutereacutebelleuse ou allergie de grade 3-4 arrecirct de la chimiotheacuterapie
Le jour de la reprise du cycle J1Il faut 1 500 PNNmm et 100 000 plaquettesmm pour reprendre le cycle
Reacutefeacuterence
Andreacute T Boni C Mounedji-Boudiaf L et al
Oxaliplatin fluorouracil and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer
N Engl J Med 2004 350 2343-51
1212 FOLFOX 6 modifieacute
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 (en Y de lacide folinique) agrave J1Acide folinique 400 mgmsup2 (ou acide l-folinique 200 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL de G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J15
Reacutefeacuterences
Allegra CJ Yothers G OConnell MJ Sharif Set al
Phase III trial assessing bevacizumab in stages II and III carcinoma of the colon results of NSABP protocol C-08
J Clin Oncol 20112911-6
Alberts SR Sargent DJ Nair S Mahoney MR et al
Effect of oxaliplatin fluorouracil and leucovorin with or without cetuximab on survival among patients with resected stage III colon cancer a randomized trial
JAMA 2012 3071383-93
1213 LV5FU2
Acide folinique 200 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 agrave J1 et J2 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min agrave J1 et J2puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et J2
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Cocirclon
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Adaptation de doses
Selon toxiciteacute dans lintercureNeutropeacutenie lt1 000mmsup3 (gtgrade 2) ou thrombopeacutenie lt50 000mmsup3 (gtgrade 2) Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Diarrheacutee ou mucite gtgrade 2 Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile22 h agrave 450 mgmsup2Attendre reacutesolution des toxiciteacutes en cas de grade 3 ou 4 avant reprise du cyle
Le jour de la reprise du cycle J1Il faut 1 500 PNNmmsup3 et 100 000 plaquettesmmsup3 pour reprendre le cycle
Reacutefeacuterence
Andreacute T Colin P Louvet C et al
Semimonthly versus monthly regimen of fluorouracil and leucovorin administered for 24 or 36 weeks as adjuvant therapy in stage II and III colon cancer results of a randomized trial
J Clin Oncol 2003 21 2896-903
1214 LV5FU2 simplifieacute
Acide folinique 400 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 200 mgmsup2) en 2 h dans250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Reacutefeacuterence
Tournigand C de Gramont A Louvet C et al
A simplified bi-monthly regimen with leucovorin (LV) and 5-fluorouracil (5-FU) for metastatic colorectal cancer (MCRC)
Proc Am Soc Clin Oncol 17274a 1998 (abstr)
1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)Capeacutecitabine 1 250 mgmsup2 matin et soir agrave prendre agrave la fin du petit deacutejeuner et du dicircner (total dose quotidienne 2 500 mgmsup2)
2 semaines sur 38 cures en adjuvant
Adapter en fonction de la clairance de la creacuteatinine en cas dinsuffisance reacutenale
Reacutefeacuterence
Twelves C Wong A Nowacki MP et al
Capecitabine as adjuvant treatment for stage III colon cancer
N Engl J Med 2005 352 2696-704
122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique1221 FOLFIRI
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Reacutefeacuterence
Ducreux M Gil-Delgado M Andreacute T et al
Irinotecan in combination for colon cancer
Bull Cancer 1998Spec No43-6
1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan12221 Toxiciteacute heacutematologique
RETARD DE CYCLEREDUCTION DE DOSE
Irinoteacutecan LV5FUPNN ge15x10 L
etplaq ge100 x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitement jusquagrave PNN ge 1 500
1 eacutepisode reacuteduction de dose agrave 150mgmsup2
2 eacutepisode maintien de la dose agrave 150mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitement
1 eacutepisode supprimer lebolus de J1
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
9
9
9
er
egraveme
egraveme
er
er
er Cocirclon
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Plaq lt100x10 LRetarder le traitement jusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 100x10 L)
2 eacutepisode diminuer la dose agrave 150mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitement
1 eacutepisode diminuer la dose du boluset de la perfusion continuede 25
99
egraveme
egraveme
er
12222 Diarrheacutee
Ne pas oublier la gestion speacutecifique de la diarrheacutee tardive apregraves irinoteacutecan
Eveacutenements Reacuteduction de dose
- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacuteeou- Diarrheacutee + fiegravevre etouneutropeacutenie grade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agraveJ1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct de lirinoteacutecanDiarrheacutee reacutesistante(gt48 h)en deacutepit de hautes doses delopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni de 5-Fluorouracile apregraves reacutecupeacuteration sauf si diarrheacuteegrade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12223 Syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 reacuteduire la posologie de 25 du 5-Fluorouracile continu pour les cures suivantesPrescrire BECILAN 1 cpjourreg
12224 Eleacutevation de la bilirubine
En cas deacuteleacutevation de la bilirubine adapter la dose de lirinoteacutecan
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant35 micromolL lt bilirubine le 50 micromolL
ou21 mgL lt bilirubine le 30 mgL
reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 50
bilirubine gt50 micromolL arrecirct irinoteacutecan
12225 Toxiciteacute cardiaque seacutevegravere
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement sera arrecircteacute
12226 Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose de chacun des meacutedicaments si indiqueacutemeacutedicalement reacuteduction de lirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterence
Tournigand C Andreacute T Achille E et al
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study
J Clin Oncol 2004 22 229-37
1223 FOLFIRI 3Irinoteacutecan 100 mgmsup2 agrave J1 et agrave J3 en 90 min (agrave J3 sur les 90 derniegraveres minutes de la perfusion de 5-Fluorouracile)
Acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan de J1)
5-Fluorouracile en perfusion continue agrave 2 000 mgmsup2 sur 46 h agrave J1 et J2Reacutefeacuterence
Bidard FC Tournigand C Andreacute T et al
Efficacy of FOLFIRI-3 (irinotecan D1D3 combined with LV5FU) or other irinotecan-based regimens in oxaliplatin-pretreated metastatic colorectal cancer in the GERCOR OPTIMOX1 study
Ann Oncol 2009 20 1042-7
1224 FOLFOX 6Oxaliplatine 100 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 agrave J1 en Y dacide folinique 400 mgmsup2 (ou acide L-folinique 200 mgmsup2) en 2 hpuis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2 400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J15Reacutefeacuterence
Tournigand C Andreacute T Achille E et al
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study
J Clin Oncol 2004 22 229-37
1225 TOMOX
Raltitrexed 3 mgmsup2 15 min dans 250 mL de G5 puis 45 minutes apregraves oxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 toutes les 3 semaines
Reprise agrave J22
Reacutefeacuterence
Seitz JF Bennouna J Paillot B et al
Cocirclon
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Multicenter non-randomized phase II study of raltitrexed (TOMUDEX) and oxaliplatin in non-pretreated metastatic colorectal cancer patients
Ann Oncol 2002 13 1072-9
1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Aflibercept 4 mgkg administreacute en 60 min avant la chimiotheacuterapieReprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Tabernero J Lakomy R Prenen H et al
Addition of aflibercept to fluorouracil leucovorin and irinotecan improves survival in a phase III randomized trial in patients with metastatic colorectal cancer previously treated with an oxaliplatin-
based regimen
J Clin Oncol 2012303499-506
1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
ADAPTATION DE DOSES POUR LE BEVACIZUMAB
Hypertension arteacuterielle Un suivi freacutequent est recommandeacute La pression arteacuterielle devra ecirctre mesureacutee apregraves un repos dau moins 5 minutes Une seconde mesure devra ecirctreeffectueacutee si la valeur initiale est ge 140 mm Hg pour la pression systolique etou ge agrave 90 mm Hg pour la diastolique
Hypertension de grade 1 patient asymptomatique augmentation transitoire (lt24 h) de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hg si lapression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Intervention non indiqueacuteeHypertension de grade 2 augmentation reacutecidivante persistante (gt24 h) ou symptomatique de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hgsi la pression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Un antihypertenseur en monotheacuterapie pourra ecirctre indiqueacute Apregravesobtention du controcircle tensionnel agrave lt150100 mm Hg le patient pourra poursuivre le traitement par beacutevacizumabHypertension de grade 3 neacutecessiteacute dau moins deux antihypertenseurs ou dune intensification du traitement en cours Le traitement parbeacutevacizumab devra ecirctre suspendu en cas dhypertension persistante ou symptomatique et deacutefinitivement arrecircteacute si la tension nest pas controcircleacuteeHypertension de grade 4 conseacutequences potentiellement fatales par exemple crise hypertensive La survenue dune hypertension de grade 4neacutecessitera larrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
ProteacuteinuriePremiegravere survenue dune proteacuteinurie
Proteacuteinurie lt2+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevuProteacuteinurie 2 ou 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevu et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Seconde survenue dune proteacuteinurie et eacutepisodes ulteacuterieursProteacuteinurie lt3+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevueProteacuteinurie 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours qui preacuteceacutedent ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Cocirclon
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ThromboseembolieArrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab en cas daccident thrombo-embolique arteacuterielThrombose veineuse de grade 3 ou asymptomatique de grade 4 suspendre le beacutevacizumab Suspendre ladministration du beacutevacizumab jusquagravela fin du traitement anticoagulant si anticoagulant pour lt2 semaines Si cette dureacutee est ge 2 semaines suspendre ladministration du beacutevacizumabpendant 2 semaines puis la reprendre pendant la peacuteriode de traitement anticoagulant agrave dose theacuterapeutique degraves que les critegraveres suivants serontsatisfaits
La dose danticoagulant devra ecirctre stable et sil sagit de la warfarine lINR devra se situer dans la zone cible (habituellement entre 2 et 3)avant la reacuteinstauration du beacutevacizumabLe patient ne devra pas avoir preacutesenteacute un eacuteveacutenement heacutemorragique de grade 3 ou 4 depuis le deacutebut du protocole
Le patient ne devra preacutesenter aucun signe de tumeur envahissant ou jouxtant un vaisseau sanguin majeur agrave lun des scanners preacuteceacutedentsThrombose symptomatique de grade 4 arrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
HeacutemorragieChez les patients preacutesentant une heacutemorragie de grade 3 ou 4 le traitement par beacutevacizumab sera arrecircteacute deacutefinitivement
ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan voir FOLFIRI
Reacutefeacuterence
Hurwitz H Fehrenbacher L Novotny W et al
Bevacizumab plus Irinotecan fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 350 2335-42
1228 FOLFOXIRIIrinoteacutecan 165 mgmsup2 agrave J1 en une heureOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en deux heuresAcide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en deux heures (simultaneacutement agrave loxaliplatine)5-Fluorouracile en perfusion continue 3 200 mgmsup2 sur 48 h (1 600 mgmsup2 agrave J1 et agrave J2)
Reprise agrave J15Reacutefeacuterences
Falcone A Ricci S Brunetti I et al
Phase III trial of infusional fluorouracil leucovorin oxaliplatin and Irinotecan (FOLFOXIRI) compared with infusional fluorouracil leucovorin and Irinotecan (FOLFIRI) as first-line treatment for
metastatic colorectal cancer the Gruppo Oncologico Nord Ovest
J Clin Oncol 2007 251670-6
Masi G Cupini S Marcucci L et al
Treatment with 5-Fluorouracilfolinic acid oxaliplatin and Irinotecan enables surgical resection of metastases in patients with initially unresectable metastatic colorectal cancer
Ann Surg Oncol 2006 13 58-65
1229 FOLFIRINOXOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en 2 heuresIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min Acide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en 2 heures (pendant lirinoteacutecan) 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min agrave J15-Fluorouracile en perfusion continue 2 400 mgmsup2 sur 46 h (1 200 mgmsup2 agrave J1 et J2)
Reprise agrave J15
12291 ADAPTATION DE DOSES
En cas de neacutecessiteacute de reacuteduction de doses les posologies reacuteduites seront maintenues ulteacuterieurement
12292 A Toxiciteacute heacutematologique12293 1 Selon le bilan biologique agrave J15
NFS agrave J15 RETARD DE CYCLE REDUCTION DE DOSE Irinoteacutecan Oxaliplatine LV5FU
PNN ge 15x10 LetPlaq ge 75x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitementjusquagrave PNN ge 1 500(jusquagrave J22 ou J29 sineacutecessaire)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode reacuteductionde dose agrave 150 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode reacuteduire ladose agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode supprimerle bolus de J1
Plaq lt75x10 L Retarder le traitementjusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 75x10 L)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode diminuerla dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose agrave 60 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose reacuteduite
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose du bolus et de laperfusion continue de25
9
9
9 er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
er
9
9
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egraveme
egraveme
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egraveme
egraveme
er
12294 2 Selon la toxiciteacute heacutematologique pendant lintercure (nadir)
Cocirclon
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Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Neutropeacutenie feacutebrile isoleacutee- Neutropeacutenie G4 de plus de 7 jours- Infection avec neutropeacutenie de grade3-4 concomitante
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose dirinoteacutecan et la suppression du bolus de 5-Fluorouracile reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitementThrombopeacutenie grade 3-4 1 eacutepisode reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu
de 25
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose agrave 60 mgmsup2 reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu de 25 suppleacutementaires
3 eacutepisode arrecirct du traitement
er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
12295 B Toxiciteacutes digestives
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacutee ou -Diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie degrade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dosedoxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct du traitementDiarrheacutee reacutesistante (gt48 h) en deacutepitdes hautes doses de lopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni doxaliplatine ni de 5-Fluorouracile apregravesreacutecupeacuteration sauf si diarrheacutee grade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12296 C Mucites ou syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 une reacuteduction de posologie de 25 agrave la fois du 5-Fluorouracile bolus et du 5-Fluorouracile continu sera reacutealiseacutee pourles cures suivantes
12297 D Toxiciteacute cardiaque
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement par 5-Fluorouracile sera arrecircteacute
12298 E Neuropathie peacuteripheacuterique
La dose doxaliplatine peut ecirctre adapteacutee selon le tableau ci-dessous
ToxiciteacuteDureacutee de la toxiciteacute
le 7 jours gt7 jours etlt14 jours
Persistant entre lescycles
Parestheacutesiesdysestheacutesies sans alteacuterationfonctionnelle (grade 1 NCI)
Aucune modification Aucune modification Aucune modification
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec alteacuterationfonctionnelle mais ne gecircnant pas les activiteacutes de lavie quotidienne (grade 2 NCI)
Aucune modification Aucune modification 65 mgmsup2
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec douleurs oualteacuteration fonctionnelle gecircnant les activiteacutes de la viequotidienne (grade 3 NCI)
65 mgmsup2 65 mgmsup2 Arrecirct
Parestheacutesiesdysestheacutesies persistantes invalidantes ArrecirctAIGUumlE dysestheacutesies laryngopharyngeacutees Allonger la dureacutee de la perfusion suivante agrave 6 heures Ajouter 1 g de gluconate
de calcium et 1 g de sulfate de magneacutesium 15 min avant la perfusiondoxaliplatine et agrave la fin de la perfusion doxaliplatine si ce neacutetait pas deacutejagrave fait
Si loxaliplatine est arrecircteacute pour neurotoxiciteacute lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile seront poursuivis
12299 F Eleacutevation de la bilirubine
Au diagnostic une eacuteleacutevation de la bilirubine incite agrave une extrecircme prudence sur les doses dirinoteacutecan La preacutesence dune maladie de Gilbert(geacutenotype UGT1A1 2828) doit faire reacuteduire les doses dirinoteacutecan (au plus 150 mgmsup2)
En cours de traitement une eacuteleacutevation de la bilirubine doit faire rechercher une progression tumorale Il est prudent de surseoir agrave la chimiotheacuterapie eten particulier ne pas administrer dirinoteacutecan eacutelimineacute par voie biliaire
122910 G Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose si indiqueacutee meacutedicalement par exemplereacuteduction du irinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterences
Ychou M Viret F Kramar A et al
Tritherapy with fluorouracilleucovorin Irinoteacutecan and oxaliplatin (FOLFIRINOX) a phase II study in colorectal cancer patients with non-resectable liver metastases
Cancer Chemother Pharmacol 200862195-201
Conroy T Paillot B Francois E et al
Irinoteacutecan plus oxaliplatin and leucovorin-modulated fluorouracil in advanced pancreatic cancer--a Groupe Tumeurs Digestives of the Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le
Cancer study
J Clin Oncol 2005 23 1228-36005
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 22 sur 30
12210 XELOXOxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 puis capeacutecitabine (XELODA ) 2 000 mgmsup2jour (1 000 mgmsup2 matin et soir) 2 semaines sur 3 (J2 agrave J15)
Toutes les 3 semainesReacutefeacuterences
Diaz-Rubio E Tabernero J Gomez-Espana A et al
Phase III Study of Capecitabine Plus Oxaliplatin Versus Continuous-Infusion Fluorouracil Plus Oxaliplatin As First-Line Therapy in Metastatic Colorectal Cancer Final Report of the Spanish
Cooperative Group for the Treatment of Digestive Tumors Trial
J Clin Oncol 2007 25 4224-30
Schmoll HJ Cartwright T Tabernero J et al
Phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin as adjuvant therapy for stage III colon cancer a planned safety analysis in 1864 patients
J Clin Oncol 2007 25 102-9
Haller DG Cassidy J Tabernero J Maroun JA et al
Efficacy findings from a randomized phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin versus bolus 5-FluorouracilLV for stage III colon cancer (NO16968) No impact of age on disease-free survival
(DFS)
Meeting 2010 Gastrointestinal Cancers Symposium Abstract No 284
reg
12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecanCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 min dans 250 mL de G5
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieCeacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2 irinoteacutecan tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Cunningham D Humblet Y Siena S et al
Cetuximab monotherapy and cetuximab plus Irinotecan in Irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 351 337-45
Alternative
Ceacutetuximab tous les 14 jours agrave la dose de 500 mgmsup2 en 2 h IV (3h IV agrave cure 1) associeacute apregraves 1 heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 minReacuteeacutevaluation apregraves 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Tabernero J Cervantes A Martinelli E et al
Optimal dose of cetuximab (C) given every 2 weeks (q2w) A phase I pharmacokinetic (PK) and pharmacodynamic (PD) study of weekly (q1w) and q2w schedules in patients (pts) with metastatic
colorectal cancer (mCRC)
J Clin Oncol 2006 243085
12212 FOLFIRI + ceacutetuximabCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en 2 h pendant la perfusion dirinoteacutecan5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide folinique suivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au totalsur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieAdaptation des doses pour lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile (Cf FOLFIRI)Ceacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2Folfiri tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Koumlhne CH Hitre E et al
Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2009 3601408-17
12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 23 sur 30
Adaptation des doses pour FOLFOX et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterences
Giantonio BJ Catalano PJ Meropol NJ et al
Bevacizumab in combination with oxaliplatin fluorouracil and leucovorin (FOLFOX4) for previously treated metastatic colorectal cancer results from the Eastern Cooperative Oncology Group
Study E3200
J Clin Oncol 2007 25 1539-44
Giantonio BJ Catalano PJ OrsquoDwyer PJ et al
Impact of bevacizumab dose reduction on clinical outcomes of patients treated on the Eastern Cooperative Oncology Groups study E3200
J Clin Oncol 2006 243538
12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 6 semaines5-Fluorouracile 250 mgmsup2j en IV continu dans infuseur pompe ou pousse-seringue portable au long cours jusquagrave toxiciteacute ouprogression
Reacutefeacuterence
Chester JD Dent JT Wilson G et al
Protracted infusional 5-fluorouracil (5FU) with bolus mitomycin C in 5-Fluorouracil-resistant colorectal cancer
Ann Oncol 200011235-7
12215 LV5FU2 + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 4 semainesLV5FU2 simplifieacute tous les 14 jours (28 jours pour mitomycine) avec eacutevaluation apregraves 2 mois
Reacutefeacuterence
Seitz JF Perrier H Giovannini MJ et al
5-Fluorouracil high-dose folinic acid and mitomycin C combination chemotherapy in previously treated patients with advanced colorectal carcinoma
J Chemother 199810258-65
12216 LV5FU2 + beacutevacizumabAcide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min puis 5-Fluorouracile 1 200 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h
agrave J1 et J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour LV5FU2 et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)Panitumumab 6 mgkg tous les 14 jours en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09
Les doses supeacuterieures agrave 1 000 mg sont dilueacutees dans 150 mL de NaCl 09
La concentration finale ne doit pas deacutepasser 10 mgmL
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Peeters M Siena S Humblet Y et al
Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer
J Clin Oncol 2007 25 1658-64
12218 FOLFOX + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur30 minutes lors des cures suivantes)
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h (dans 250 mL de G5 agrave J1)Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFOX et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Douillard JY Siena S Cassidy J et al
Randomized phase III trial of panitumumab with infusional fluorouracil leucovorin and oxaliplatin (FOLFOX4) versus FOLFOX4 alone as first-line treatment in patients with previously untreated
metastatic colorectal cancer the PRIME study
J Clin Oncol 2010 Nov 128(31)4697-705
12219 FOLFIRI + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 24 sur 30
30 minutes lors des cures suivantes)
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFIRI et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Peeters M Price TJ Cervantes A et al
Randomized phase III study of panitumumab with fluorouracil leucovorin and irinotecan (FOLFIRI) compared with FOLFIRI alone as second-line treatment in patients with metastatic colorectal
cancer
J Clin Oncol 2010 284706-13
12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
Raltitrexed 3 mgmsup2 en 15 min dans 250 mL de G5 (voie peacuteripheacuterique et administration agrave domicile possible) agrave J1Reprise du cycle agrave J22
Adapter les doses en fonction de la clairance de la creacuteatinine (une dose de 50 toutes les 4 semaines si clairance de la creacuteatinine lt50 mLmin)Antidote (toxiciteacute heacutematologique ou diarrheacutee) acide folinique
Reacutefeacuterence
Maughan TS James RD Kerr DJ et al
Comparison of survival palliation and quality of life with three chemotherapy regimens in metastatic colorectal cancer a multicentre randomised trial
Lancet 2002 359 1537-8
12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
Irinoteacutecan 350 mgmsup2 en 90 min dans 500 mL de G5 tous les 21 joursReprise agrave J22
Irinoteacutecan 180 agrave 200 mgmsup2 tous les 14 joursReprise agrave J15
Reacutefeacuterence
Rougier P Van Cutsem E Bajetta E et al
Randomised trial of Irinotecan versus fluorouracil by continuous infusion after fluorouracil failure in patients with metastatic colorectal cancer
Lancet 1998 352 1407-12
12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
Reacutegorafeacutenib 4 comprimeacutes agrave 40 mg tous les jours pendant 21 jours suivi de 7 jours darrecirctA renouveler
La prise doit se faire apregraves un repas leacuteger en graisse
Reacutefeacuterence
Grothey A Van Cutsem E Sobrero A Siena S et al
Regorafenib monotherapy for previously treated metastatic colorectal cancer (CORRECT) an international multicentre randomised placebo-controlled phase 3 trial
Lancet 2013381303-12
12223 TAS 102 (LONGSURFreg)TAS 102 35mgm J1 agrave J5 puis J8 agrave J12 cycle de 28 jours
Reacutefeacuterence
Mayer R Et al
Randomized Trial of TAS-102 for Refractory Metastatic Colorectal Cancer
NEJM 20153721909-19
2
13 BibliographieAdams RA Meade AM Seymour MT et al
Intermittent versus continuous oxaliplatin and fluoropyrimidine combination chemotherapy for first-line treatment of advanced colorectal cancer results of the randomised phase 3 MRC COIN trial
Lancet Oncol 2011 12642-53
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 25 sur 30
Andreacute T Colin P Louvet C et al
Semimonthly versus monthly regimen of fluorouracil and leucovorin administrated for 24 or 36 weeks as adjuvant therapy in stage II and III colon cancer results of randomized trial
J Clin Oncol 2003 21 2896-903
Andreacute T Boni C Navarro M et al
Improved overall survival with oxaliplatin fluorouracil and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial
J Clin Oncol 2009 273109-16
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Version publieacutee le 31012018Page 30 sur 30
- Cocirclon
-
- 1 Geacuteneacuteraliteacutes
- 2 Bilan initial
-
- 21 Bilan standard
- 22 Options
-
- 3 Informations minimales pour preacutesenter un dossier de cancer du cocirclon en RCP
- 4 Anatomo-pathologie
- 5 Classifications TNM 2017 (8egraveme eacutedition) cancers colorectaux
-
- 51 Classification clinique TNM
-
- 511 T- Tumeur primitive
- 512 N- Adeacutenopathies reacutegionales
- 513 M-Meacutetastases agrave distance
-
- 52 Classification histopathologique pTNM
- 53 Groupement par stade
- 54 Classification OMS de leacutetat geacuteneacuteral
-
- 6 Cancer non meacutetastatique
-
- 61 Conduite agrave tenir initiale
- 62 Attitude peropeacuteratoire
- 63 Attitude en preacutesence dun reacutesidu tumoral
- 64 Attitude postopeacuteratoire pour un adeacutenocarcinome localiseacute
- 65 Options de chimiotheacuterapie adjuvante
-
- 651 Stade II
- 652 Stade III
-
- 7 Cancer meacutetastatique
-
- 71 Meacutetastases heacutepatiques
- 72 Recommandations techniques chirurgicales
-
- 721 Meacutetastases heacutepatiques synchrones
- 722 Meacutetastases heacutepatiques meacutetachrones
-
- 73 Meacutetastases pulmonaires
- 74 Prise en charge des meacutetastases peacuteritoneacuteales (MP) dorigine colorectale
-
- 741 Score
- 742 Arbres deacutecisionnels
-
- 75 Meacutetastases ovariennes
- 76 Second-look chirurgical + CHIP
- 77 Options de chimiotheacuterapie
-
- 771 Meacutetastases opeacuterables
- 772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables
- 773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables
-
- 8 Chirurgie
-
- 81 Type de chirurgie
- 82 Indications particuliegraveres
-
- 9 Surveillance
-
- 91 Surveillance standard
- 92 Recommandations
-
- 10 Oncogeacuteneacutetique
-
- 101 Formes familiales de cancers colorectaux
-
- 1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
- 1012 Analyse somatique
- 1013 Syndrome de Lynch
- 1014 Autres diagnostics
- 1015 Surveillance
-
- 102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)
-
- 1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
- 1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)
- 1023 Parmi les polyposes adeacutenomateuses
- 1024 Autres syndromes
- 1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiens
-
- 11 Essais cliniques
- 12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapie
-
- 121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique
-
- 1211 FOLFOX 4
- 1212 FOLFOX 6 modifieacute
- 1213 LV5FU2
- 1214 LV5FU2 simplifieacute
- 1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)
-
- 122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique
-
- 1221 FOLFIRI
- 1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan
- 1223 FOLFIRI 3
- 1224 FOLFOX 6
- 1225 TOMOX
- 1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRI
- 1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRI
- 1228 FOLFOXIRI
- 1229 FOLFIRINOX
- 12210 XELOX
- 12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecan
- 12212 FOLFIRI + ceacutetuximab
- 12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)
- 12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
- 12215 LV5FU2 + mitomycine C
- 12216 LV5FU2 + beacutevacizumab
- 12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)
- 12218 FOLFOX + panitumumab
- 12219 FOLFIRI + panitumumab
- 12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
- 12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
- 12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
- 12223 TAS 102 (LONGSURFreg)
-
- 13 Bibliographie
-
atteinte modeacutereacuteeApregraves anastomose ileacuteo-rectale surveillance annuelle du rectum restant en deacutebutant 6 mois apregraves la chirurgie La coloration de latotaliteacute du rectum agrave lindigo carmin est recommandeacutee de mecircme que la pratique systeacutematique de biopsies (au moins 10) destruction desadeacutenomes de petite tailleEn cas de croissance incontrocirclable des polypes (gt30 etou polypes gt1 cm etou de dysplasie de haut grade) la surveillance est rapprocheacutee agrave6 mois et une proctectomie est agrave discuterSurveillance du reacuteservoir ileacuteal apregraves coloproctectomie et anastomose ileacuteo-anale suivi endoscopique avec chromoendoscopie agrave lindigocarmin agrave 6 mois 1 an puis tous les 2 ans en labsence dadeacutenome ou de muqueuse rectale reacutesiduelle Biopsies multiples Traitementendoscopique en fonction du nombre de la taille et de lexistence de dysplasie seacutevegravere
10213 Surveillance du tube digestif haut
Gastroscopie lors de la premiegravere coloscopie (ou du moins avant 15 ans gastroscopie de reacutefeacuterence) pour deacutetecter des leacutesions ampullaires preacutecocespuis duodeacutenoscopie avant 25 ans
Estomac pas de surveillance particuliegravere pour les polyposes fundiques glandulokystiques En revanche surveillance de lantre et biopsiesdes leacutesions suspectesDuodeacutenum et jeacutejunum proximal la surveillance requiert un endoscope long agrave vision axiale pour lexploration jeacutejunale proximale et unduodeacutenoscope (endoscope agrave vision lateacuterale) pour lexploration duodeacutenale ampullaire
Il est recommandeacute de reacutealiser lexamen sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec coloration agrave lindigo carmin (la majoriteacute sont des adeacutenomes plans) Desbiopsies systeacutematiques devront ecirctre reacutealiseacutees en cas danomalies apregraves coloration (tous les polypes gt10 mm toute leacutesion de morphologiesuspecte) ainsi que des biopsies systeacutematiques de lampoule de Vater en eacutevitant lorifice pancreacuteatiqueLintervalle de surveillance peut ecirctre deacutefini en fonction du stade de Spiegelman le deacutelai maximum entre 2 endoscopies eacutetant de 3 ans pour lesstades les moins seacutevegraveres tous les ans pour les polyposes seacutevegraveres tous les 6 mois en cas de dysplasie de haut grade Une cartographie despolypes doit ecirctre reacutealiseacutee En cas de dysplasie de haut grade confirmeacutee un controcircle endoscopique avec nouvelles biopsies rapprocheacute agrave 6 semainesest recommandeacute et un traitement speacutecifique doit ecirctre discuteacute
10214 Classification de Spiegelman
Scores 1 point 2 points 3 pointsNombre de polypes 1-4 5-20 gt20Taille des polypes (mm) 1-4 5-10 gt10Histologie Tubuleux Tubulo-villeux VilleuxDysplasie Leacutegegravere Modeacutereacutee SeacutevegravereClassification en stades (pas de polype = stade 0)1-4 points = stade I 5-6 points = stade II 7-8 points = stade III 9-12 points = stade IV
Stade selon Spiegelman Intervalle de surveillance0III 3 ansIII 1 agrave 2 ansIV discuter chirurgie
10215 Modaliteacutes de surveillance duodeacuteno-jeacutejunale et indications theacuterapeutiques
Deacutebut Rythme Modaliteacutes Indications theacuterapeutiques
25 ans au plus tard En fonction du stadedeacutelai maximum de 2-3ans
AnestheacutesieDuodeacutenoscopie longue etexamen en vision axialeChromoscopie
Endoscopiques Chirurgicales
Adeacutenomes gt1 cmou en DHGou carcinomeintramuqueux
Adeacutenocarcinomessous-muqueuxStade IV deSpiegelman(discussion alternativeendoscopie)
1 uarr Une gastroscopie de reacutefeacuterence aura eacuteteacute reacutealiseacutee avant 15 ans
[1]
10216 Traitement
Il doit ecirctre discuteacute avec un centre expeacuterimenteacute (en endoscopie et chirurgie) Le traitement endoscopique ou chirurgical doit ecirctre discuteacute pour lesstades IV avec dysplasie seacutevegravere Le traitement endoscopique seul sera reacuteserveacute aux leacutesions superficielles sans cancer invasif
1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)10221 Patients porteurs de mutations bi-alleacuteliques du gegravene MUTYH
Surveillance Colorectale par coloscopie avec chromoendoscopie pancolique agrave lrsquoindigo carmin Cette surveillance doit commencer agrave 20 ans En cas denormaliteacute lrsquoexamen doit ecirctre renouveleacute agrave 25 ans et agrave 30 ans puis au minimum tous les 2 ans agrave partir de cet acircgeGastrique et duodeacutenale agrave partir de 25 ans En cas de normaliteacute cette surveillance est agrave renouveler agrave 30 ans puis au minimum tous les 2 ansagrave lrsquooccasion des coloscopies de surveillance En cas de polypose duodeacutenale le rythme de surveillance doit ecirctre adapteacute en fonction du degreacutede seacuteveacuteriteacuteDermatologique avec une consultation initiale de dermatologie qui a pour objectif de deacutetecter les tumeurs seacutebaceacutees
Chirurgie Chirurgie colorectale en cas de polypose deacutegeacuteneacutereacutee ou en cas de polypose non deacutegeacuteneacutereacutee si celle-ci nrsquoest pas laquo controcirclable raquo enendoscopieLa colectomie totale carcinologique avec anastomose ileacuteo-rectale est lrsquointervention de reacutefeacuterence en cas de polypose associeacutee agrave un cancercolique lorsque lrsquoatteinte rectale est compatible avec une conservation du rectumLa coloproctectomie carcinologique avec anastomose ileacuteo-anale est recommandeacutee en cas de polypose associeacutee agrave un cancer du rectum(lorsque la conservation sphincteacuterienne est possible) ou en cas de polypose associeacutee agrave un cancer colique et agrave une atteinte rectaleincompatible avec la conservation du rectum
10222 Apparenteacutes au premier degreacute de personnes avec polypose associeacutee agrave MUTYH porteurs dune des 2 mutations identifieacutees chez le cas-index
Lrsquoexistence possible drsquoun sur-risque de cancer colorectal chez ces apparenteacutes justifie la mise en place drsquoun deacutepistage endoscopique systeacutematiqueselon les modaliteacutes eacutetablies chez les apparenteacutes au premier degreacute de personnes atteintes de cancers colorectaux sporadiques
Cocirclon
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Coloscopies tous les 5 ans agrave partir de lrsquoacircge de 45 ans Lrsquoidentification et lrsquoexeacuteregravese drsquoau moins un polype adeacutenomateux laquo avanceacute raquo ou de polypesadeacutenomateux multiples (ge 3) lors drsquoune coloscopie doit conduire agrave rapprocher agrave 3 ans la date du controcircle ulteacuterieurAbsence drsquoindication agrave la mise en place drsquoun deacutepistage coloscopique chez les personnes avec mutation mono-alleacutelique du gegravene MUTYHapparenteacutees au-delagrave du premier degreacute agrave un patient atteint de polypose associeacutee agrave MUTYH
1023 Parmi les polyposes adeacutenomateusesDans les formes agrave heacutereacutediteacute dominante (mutation monoallegravelique) outre le gegravene APC (responable de la PAF) il existe les formes plusrares lieacutees aux gegravenes POLE et POLD1 (Polymerase proofreadingndashassociated polyposis) avec polypose modeacutereacutee cancer colorectal desurvenue preacutecoce et pour POLD1 risque de cancer de lrsquoendomegravetre et de tumeurs ceacutereacutebralesDans les formes agrave heacutereacutediteacute reacutecessive (mutations bialleacuteliques) outre le gegravene MUTYH il existe des formes plus rares lieacutees au gegraveneNTHL1 et celles lieacutees aux mutations bialleacuteliques des gegravenes MMR (CMMRD Constitutional mismatch repair deficiency) pourlesquelles agrave coteacute de polyposes et de cancers colorectaux de surveue preacutecoce des spectres tumoraux plus varieacutes sont deacutecrits (avecnotamment un deacutebut dans lrsquoenfance pour CMMRD)Plus rares sont les polyposes hamartomateuses qui preacutedisposent aussi au cancer colorectal Ce sont des affections geacuteneacutetiquesreacutepondant agrave un mode drsquoheacutereacutediteacute autosomique dominant parmi lesquelles on distingue le syndrome de Peutz-Jeghers (lieacute au gegraveneSTK11) preacutedisposant entre autres au cancer du sein le syndrome de polypose juveacutenile (lieacute aux gegravene BMPR1A et SMAD4) et lessyndromes lieacutes au gegravene PTEN (syndrome de Cowden et syndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba)Certaines polyposes festonneacutees (serrated polyposis) preacutedisposant au cancer colorectal ont eacuteteacute relieacutees au gegravene RNF43 etcertaines polyposes mixtes (associant des polypes de morphologie varieacutee hamartomateuse festonneacutee et adeacutenomateuse avec unrisque de cancer colorectal) ont eacuteteacute relieacutees au gegravene GRIM1Toutes ces situations rares doivent faire lrsquoobjet drsquoune consultation drsquooncogeacuteneacutetique qui selon les donneacutees personnellesfamiliales et les informations anatomopathogiques orientera les explorations geacuteneacutetiques agrave effectuer afin drsquoadapter le suivi meacutedicaldu cas index et de sa famille
Polyposes hyperplasiques
gegravenes
Polypose juveacutenileSMADA4 BMPR1A
Syndrome de CowdenPTen
Syndrome de Peutz-Jeghers
LKB1 STK11
Polypose associeacuteeagraveaux polymeacuterases
(oligopolyposesavec cancer du cocirclon
et de lendomegravetre)POLE POLD1
Polypose adeacutenomateusefamiliale APC
Polypose associeacutee - agrave MUTYH- agrave AXIN2
Cocirclon familialAmsterdam +
MMSGALNT12
Lynch-likeMSI
Perte dexpression duneproteacuteine MMR
Pas de mutation identifieacuteesur les gegravenes MMR testeacutes
Autres gegravenes MMR (partenaires alternatifs)
Syndrome de LynchMSI
Perte dexpression MMRMLH1MSH2MSH6PMS2
Autres polyposesPolyposeshamartomateuses
Syndrome de LynchLynch-like
Cocirclon familialPolyposes
adeacutenomateuses
Cancers colorectaux heacutereacuteditaires
1024 Autres syndromesSyndrome de Peutz-Jeghers Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Syndrome de Cowden Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Syndrome de Li et Fraumeni Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Cancer de lestomac familial Cf Estomac
1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiensA teacuteleacutecharger
11 Essais cliniquesADAGE PRODIGE 34 essai de phase III randomiseacute eacutevaluant la chimiotheacuterapie adjuvante apregraves reacutesection dun cancer du cocirclon de stade III chez des patientsde 70 ans et plus
Etablissements participants en Alsace Strasbourg Oncologie Liberale (Strasbourg) Centre Paul Strauss (Strasbourg) Hocircpital Louis Pasteur(Colmar)Etablissements participants en Lorraine CHRU de Nancy Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
COBEQOL eacutetude de cohorte eacutevaluant limpact de lassociation chimiotheacuterapie et beacutevacizumab en 1 ligne du cancer colorectal meacutetastatique sur la qualiteacutede vie relative des patients
Etablissements participants en Alsace Centre Paul Strauss (Strasbourg) Hocircpital Louis Pasteur (Colmar)Etablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)Etablissement participant en Franche-Comteacute CHRU de Besanccedilon
CLAVSYN intensification de la chimiotheacuterapie chez les patients preacutesentant un cancer colorectal meacutetastatique avec des taux eacuteleveacutes de Lactatedeacuteshydrogeacutenase et de Syndeacutecan-1 soluble
Etablissement participant en Alsace Hocircpital Louis Pasteur (Colmar)Etablissements participants en Franche-Comteacute CHRU Besanccedilon Hocircpital Nord Franche-Comteacute
CRONOS eacutetude observationnelle pour deacutecrire les deacutecisions de traitement en premiegravere ligne du cancer colorectal meacutetastatique et lrsquoutilisation du cetuximab
egravere
Cocirclon
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chez la population RAS sauvage en geacuteneacuteral et en fonction de lrsquoacircge Phase IVEtude post AMM non interventionnelleEtablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
PANIRINOX eacutetude de phase II comparant FOLFORINOX + Panitumumab versus mFOLFOX6 + Panitumumab dans les cancers colorectaux meacutetastatiqueschez des patients dont le statut B-RAF et RAS sauvage a eacuteteacute deacutetermineacute agrave partir de lrsquoanalyse de lrsquoADN tumoral
Etablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapiePreacuteambule le theacutesaurus de chimiotheacuterapie deacutecrit les protocoles utiliseacutes en situation adjuvante et en cas de maladie meacutetastatique ou de maladielocalement avanceacutee
121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique1211 FOLFOX 4
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Ypuis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et J2
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Traitement associeacute
Afin de limiter la neurotoxiciteacute il est recommandeacute dinjecter une perfusion de gluconate de calcium 1 g et de sulfate de magneacutesium 1 g en 15 minutesavant et apregraves la perfusion doxaliplatine
Adaptation de doses
Selon toxiciteacute dans lintercureToxiciteacute neurologique
FOLFOX 4 eacutechelle speacutecifique de neurotoxiciteacuteGrade 1 Dysestheacutesiesparestheacutesies de courte dureacutee avec reacutegression complegravete avant le cycle suivantGrade 2 Dysestheacutesiesparestheacutesies persistant entre 2 cycles sans gecircne fonctionnelleGrade 3 Gecircne fonctionnelleGrade 2 reacuteduire oxaliplatine agrave 75 mgmsup2Grade 3 ou parestheacutesies douloureuses arrecircter loxaliplatine
Autres toxiciteacutes de grade 3 ou 4 (par exemple neutropeacutenie ou thrombopeacutenie ou diarrheacutee ou mucite) Reacuteduire loxaliplatine agrave 75 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile continu22 h agrave 500 mgmsup2Toxiciteacute cutaneacutee de grade 3-4 reacuteduire seulement le 5-FluorouracileToxiciteacute cardiaque ceacutereacutebelleuse ou allergie de grade 3-4 arrecirct de la chimiotheacuterapie
Le jour de la reprise du cycle J1Il faut 1 500 PNNmm et 100 000 plaquettesmm pour reprendre le cycle
Reacutefeacuterence
Andreacute T Boni C Mounedji-Boudiaf L et al
Oxaliplatin fluorouracil and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer
N Engl J Med 2004 350 2343-51
1212 FOLFOX 6 modifieacute
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 (en Y de lacide folinique) agrave J1Acide folinique 400 mgmsup2 (ou acide l-folinique 200 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL de G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J15
Reacutefeacuterences
Allegra CJ Yothers G OConnell MJ Sharif Set al
Phase III trial assessing bevacizumab in stages II and III carcinoma of the colon results of NSABP protocol C-08
J Clin Oncol 20112911-6
Alberts SR Sargent DJ Nair S Mahoney MR et al
Effect of oxaliplatin fluorouracil and leucovorin with or without cetuximab on survival among patients with resected stage III colon cancer a randomized trial
JAMA 2012 3071383-93
1213 LV5FU2
Acide folinique 200 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 agrave J1 et J2 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min agrave J1 et J2puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et J2
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Cocirclon
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Adaptation de doses
Selon toxiciteacute dans lintercureNeutropeacutenie lt1 000mmsup3 (gtgrade 2) ou thrombopeacutenie lt50 000mmsup3 (gtgrade 2) Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Diarrheacutee ou mucite gtgrade 2 Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile22 h agrave 450 mgmsup2Attendre reacutesolution des toxiciteacutes en cas de grade 3 ou 4 avant reprise du cyle
Le jour de la reprise du cycle J1Il faut 1 500 PNNmmsup3 et 100 000 plaquettesmmsup3 pour reprendre le cycle
Reacutefeacuterence
Andreacute T Colin P Louvet C et al
Semimonthly versus monthly regimen of fluorouracil and leucovorin administered for 24 or 36 weeks as adjuvant therapy in stage II and III colon cancer results of a randomized trial
J Clin Oncol 2003 21 2896-903
1214 LV5FU2 simplifieacute
Acide folinique 400 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 200 mgmsup2) en 2 h dans250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Reacutefeacuterence
Tournigand C de Gramont A Louvet C et al
A simplified bi-monthly regimen with leucovorin (LV) and 5-fluorouracil (5-FU) for metastatic colorectal cancer (MCRC)
Proc Am Soc Clin Oncol 17274a 1998 (abstr)
1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)Capeacutecitabine 1 250 mgmsup2 matin et soir agrave prendre agrave la fin du petit deacutejeuner et du dicircner (total dose quotidienne 2 500 mgmsup2)
2 semaines sur 38 cures en adjuvant
Adapter en fonction de la clairance de la creacuteatinine en cas dinsuffisance reacutenale
Reacutefeacuterence
Twelves C Wong A Nowacki MP et al
Capecitabine as adjuvant treatment for stage III colon cancer
N Engl J Med 2005 352 2696-704
122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique1221 FOLFIRI
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Reacutefeacuterence
Ducreux M Gil-Delgado M Andreacute T et al
Irinotecan in combination for colon cancer
Bull Cancer 1998Spec No43-6
1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan12221 Toxiciteacute heacutematologique
RETARD DE CYCLEREDUCTION DE DOSE
Irinoteacutecan LV5FUPNN ge15x10 L
etplaq ge100 x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitement jusquagrave PNN ge 1 500
1 eacutepisode reacuteduction de dose agrave 150mgmsup2
2 eacutepisode maintien de la dose agrave 150mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitement
1 eacutepisode supprimer lebolus de J1
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
9
9
9
er
egraveme
egraveme
er
er
er Cocirclon
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Plaq lt100x10 LRetarder le traitement jusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 100x10 L)
2 eacutepisode diminuer la dose agrave 150mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitement
1 eacutepisode diminuer la dose du boluset de la perfusion continuede 25
99
egraveme
egraveme
er
12222 Diarrheacutee
Ne pas oublier la gestion speacutecifique de la diarrheacutee tardive apregraves irinoteacutecan
Eveacutenements Reacuteduction de dose
- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacuteeou- Diarrheacutee + fiegravevre etouneutropeacutenie grade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agraveJ1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct de lirinoteacutecanDiarrheacutee reacutesistante(gt48 h)en deacutepit de hautes doses delopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni de 5-Fluorouracile apregraves reacutecupeacuteration sauf si diarrheacuteegrade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12223 Syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 reacuteduire la posologie de 25 du 5-Fluorouracile continu pour les cures suivantesPrescrire BECILAN 1 cpjourreg
12224 Eleacutevation de la bilirubine
En cas deacuteleacutevation de la bilirubine adapter la dose de lirinoteacutecan
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant35 micromolL lt bilirubine le 50 micromolL
ou21 mgL lt bilirubine le 30 mgL
reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 50
bilirubine gt50 micromolL arrecirct irinoteacutecan
12225 Toxiciteacute cardiaque seacutevegravere
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement sera arrecircteacute
12226 Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose de chacun des meacutedicaments si indiqueacutemeacutedicalement reacuteduction de lirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterence
Tournigand C Andreacute T Achille E et al
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study
J Clin Oncol 2004 22 229-37
1223 FOLFIRI 3Irinoteacutecan 100 mgmsup2 agrave J1 et agrave J3 en 90 min (agrave J3 sur les 90 derniegraveres minutes de la perfusion de 5-Fluorouracile)
Acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan de J1)
5-Fluorouracile en perfusion continue agrave 2 000 mgmsup2 sur 46 h agrave J1 et J2Reacutefeacuterence
Bidard FC Tournigand C Andreacute T et al
Efficacy of FOLFIRI-3 (irinotecan D1D3 combined with LV5FU) or other irinotecan-based regimens in oxaliplatin-pretreated metastatic colorectal cancer in the GERCOR OPTIMOX1 study
Ann Oncol 2009 20 1042-7
1224 FOLFOX 6Oxaliplatine 100 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 agrave J1 en Y dacide folinique 400 mgmsup2 (ou acide L-folinique 200 mgmsup2) en 2 hpuis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2 400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J15Reacutefeacuterence
Tournigand C Andreacute T Achille E et al
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study
J Clin Oncol 2004 22 229-37
1225 TOMOX
Raltitrexed 3 mgmsup2 15 min dans 250 mL de G5 puis 45 minutes apregraves oxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 toutes les 3 semaines
Reprise agrave J22
Reacutefeacuterence
Seitz JF Bennouna J Paillot B et al
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 19 sur 30
Multicenter non-randomized phase II study of raltitrexed (TOMUDEX) and oxaliplatin in non-pretreated metastatic colorectal cancer patients
Ann Oncol 2002 13 1072-9
1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Aflibercept 4 mgkg administreacute en 60 min avant la chimiotheacuterapieReprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Tabernero J Lakomy R Prenen H et al
Addition of aflibercept to fluorouracil leucovorin and irinotecan improves survival in a phase III randomized trial in patients with metastatic colorectal cancer previously treated with an oxaliplatin-
based regimen
J Clin Oncol 2012303499-506
1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
ADAPTATION DE DOSES POUR LE BEVACIZUMAB
Hypertension arteacuterielle Un suivi freacutequent est recommandeacute La pression arteacuterielle devra ecirctre mesureacutee apregraves un repos dau moins 5 minutes Une seconde mesure devra ecirctreeffectueacutee si la valeur initiale est ge 140 mm Hg pour la pression systolique etou ge agrave 90 mm Hg pour la diastolique
Hypertension de grade 1 patient asymptomatique augmentation transitoire (lt24 h) de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hg si lapression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Intervention non indiqueacuteeHypertension de grade 2 augmentation reacutecidivante persistante (gt24 h) ou symptomatique de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hgsi la pression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Un antihypertenseur en monotheacuterapie pourra ecirctre indiqueacute Apregravesobtention du controcircle tensionnel agrave lt150100 mm Hg le patient pourra poursuivre le traitement par beacutevacizumabHypertension de grade 3 neacutecessiteacute dau moins deux antihypertenseurs ou dune intensification du traitement en cours Le traitement parbeacutevacizumab devra ecirctre suspendu en cas dhypertension persistante ou symptomatique et deacutefinitivement arrecircteacute si la tension nest pas controcircleacuteeHypertension de grade 4 conseacutequences potentiellement fatales par exemple crise hypertensive La survenue dune hypertension de grade 4neacutecessitera larrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
ProteacuteinuriePremiegravere survenue dune proteacuteinurie
Proteacuteinurie lt2+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevuProteacuteinurie 2 ou 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevu et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Seconde survenue dune proteacuteinurie et eacutepisodes ulteacuterieursProteacuteinurie lt3+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevueProteacuteinurie 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours qui preacuteceacutedent ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 20 sur 30
ThromboseembolieArrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab en cas daccident thrombo-embolique arteacuterielThrombose veineuse de grade 3 ou asymptomatique de grade 4 suspendre le beacutevacizumab Suspendre ladministration du beacutevacizumab jusquagravela fin du traitement anticoagulant si anticoagulant pour lt2 semaines Si cette dureacutee est ge 2 semaines suspendre ladministration du beacutevacizumabpendant 2 semaines puis la reprendre pendant la peacuteriode de traitement anticoagulant agrave dose theacuterapeutique degraves que les critegraveres suivants serontsatisfaits
La dose danticoagulant devra ecirctre stable et sil sagit de la warfarine lINR devra se situer dans la zone cible (habituellement entre 2 et 3)avant la reacuteinstauration du beacutevacizumabLe patient ne devra pas avoir preacutesenteacute un eacuteveacutenement heacutemorragique de grade 3 ou 4 depuis le deacutebut du protocole
Le patient ne devra preacutesenter aucun signe de tumeur envahissant ou jouxtant un vaisseau sanguin majeur agrave lun des scanners preacuteceacutedentsThrombose symptomatique de grade 4 arrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
HeacutemorragieChez les patients preacutesentant une heacutemorragie de grade 3 ou 4 le traitement par beacutevacizumab sera arrecircteacute deacutefinitivement
ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan voir FOLFIRI
Reacutefeacuterence
Hurwitz H Fehrenbacher L Novotny W et al
Bevacizumab plus Irinotecan fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 350 2335-42
1228 FOLFOXIRIIrinoteacutecan 165 mgmsup2 agrave J1 en une heureOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en deux heuresAcide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en deux heures (simultaneacutement agrave loxaliplatine)5-Fluorouracile en perfusion continue 3 200 mgmsup2 sur 48 h (1 600 mgmsup2 agrave J1 et agrave J2)
Reprise agrave J15Reacutefeacuterences
Falcone A Ricci S Brunetti I et al
Phase III trial of infusional fluorouracil leucovorin oxaliplatin and Irinotecan (FOLFOXIRI) compared with infusional fluorouracil leucovorin and Irinotecan (FOLFIRI) as first-line treatment for
metastatic colorectal cancer the Gruppo Oncologico Nord Ovest
J Clin Oncol 2007 251670-6
Masi G Cupini S Marcucci L et al
Treatment with 5-Fluorouracilfolinic acid oxaliplatin and Irinotecan enables surgical resection of metastases in patients with initially unresectable metastatic colorectal cancer
Ann Surg Oncol 2006 13 58-65
1229 FOLFIRINOXOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en 2 heuresIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min Acide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en 2 heures (pendant lirinoteacutecan) 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min agrave J15-Fluorouracile en perfusion continue 2 400 mgmsup2 sur 46 h (1 200 mgmsup2 agrave J1 et J2)
Reprise agrave J15
12291 ADAPTATION DE DOSES
En cas de neacutecessiteacute de reacuteduction de doses les posologies reacuteduites seront maintenues ulteacuterieurement
12292 A Toxiciteacute heacutematologique12293 1 Selon le bilan biologique agrave J15
NFS agrave J15 RETARD DE CYCLE REDUCTION DE DOSE Irinoteacutecan Oxaliplatine LV5FU
PNN ge 15x10 LetPlaq ge 75x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitementjusquagrave PNN ge 1 500(jusquagrave J22 ou J29 sineacutecessaire)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode reacuteductionde dose agrave 150 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode reacuteduire ladose agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode supprimerle bolus de J1
Plaq lt75x10 L Retarder le traitementjusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 75x10 L)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode diminuerla dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose agrave 60 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose reacuteduite
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose du bolus et de laperfusion continue de25
9
9
9 er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
er
9
9
er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
er
12294 2 Selon la toxiciteacute heacutematologique pendant lintercure (nadir)
Cocirclon
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Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Neutropeacutenie feacutebrile isoleacutee- Neutropeacutenie G4 de plus de 7 jours- Infection avec neutropeacutenie de grade3-4 concomitante
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose dirinoteacutecan et la suppression du bolus de 5-Fluorouracile reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitementThrombopeacutenie grade 3-4 1 eacutepisode reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu
de 25
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose agrave 60 mgmsup2 reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu de 25 suppleacutementaires
3 eacutepisode arrecirct du traitement
er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
12295 B Toxiciteacutes digestives
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacutee ou -Diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie degrade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dosedoxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct du traitementDiarrheacutee reacutesistante (gt48 h) en deacutepitdes hautes doses de lopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni doxaliplatine ni de 5-Fluorouracile apregravesreacutecupeacuteration sauf si diarrheacutee grade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12296 C Mucites ou syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 une reacuteduction de posologie de 25 agrave la fois du 5-Fluorouracile bolus et du 5-Fluorouracile continu sera reacutealiseacutee pourles cures suivantes
12297 D Toxiciteacute cardiaque
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement par 5-Fluorouracile sera arrecircteacute
12298 E Neuropathie peacuteripheacuterique
La dose doxaliplatine peut ecirctre adapteacutee selon le tableau ci-dessous
ToxiciteacuteDureacutee de la toxiciteacute
le 7 jours gt7 jours etlt14 jours
Persistant entre lescycles
Parestheacutesiesdysestheacutesies sans alteacuterationfonctionnelle (grade 1 NCI)
Aucune modification Aucune modification Aucune modification
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec alteacuterationfonctionnelle mais ne gecircnant pas les activiteacutes de lavie quotidienne (grade 2 NCI)
Aucune modification Aucune modification 65 mgmsup2
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec douleurs oualteacuteration fonctionnelle gecircnant les activiteacutes de la viequotidienne (grade 3 NCI)
65 mgmsup2 65 mgmsup2 Arrecirct
Parestheacutesiesdysestheacutesies persistantes invalidantes ArrecirctAIGUumlE dysestheacutesies laryngopharyngeacutees Allonger la dureacutee de la perfusion suivante agrave 6 heures Ajouter 1 g de gluconate
de calcium et 1 g de sulfate de magneacutesium 15 min avant la perfusiondoxaliplatine et agrave la fin de la perfusion doxaliplatine si ce neacutetait pas deacutejagrave fait
Si loxaliplatine est arrecircteacute pour neurotoxiciteacute lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile seront poursuivis
12299 F Eleacutevation de la bilirubine
Au diagnostic une eacuteleacutevation de la bilirubine incite agrave une extrecircme prudence sur les doses dirinoteacutecan La preacutesence dune maladie de Gilbert(geacutenotype UGT1A1 2828) doit faire reacuteduire les doses dirinoteacutecan (au plus 150 mgmsup2)
En cours de traitement une eacuteleacutevation de la bilirubine doit faire rechercher une progression tumorale Il est prudent de surseoir agrave la chimiotheacuterapie eten particulier ne pas administrer dirinoteacutecan eacutelimineacute par voie biliaire
122910 G Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose si indiqueacutee meacutedicalement par exemplereacuteduction du irinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterences
Ychou M Viret F Kramar A et al
Tritherapy with fluorouracilleucovorin Irinoteacutecan and oxaliplatin (FOLFIRINOX) a phase II study in colorectal cancer patients with non-resectable liver metastases
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Cocirclon
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12210 XELOXOxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 puis capeacutecitabine (XELODA ) 2 000 mgmsup2jour (1 000 mgmsup2 matin et soir) 2 semaines sur 3 (J2 agrave J15)
Toutes les 3 semainesReacutefeacuterences
Diaz-Rubio E Tabernero J Gomez-Espana A et al
Phase III Study of Capecitabine Plus Oxaliplatin Versus Continuous-Infusion Fluorouracil Plus Oxaliplatin As First-Line Therapy in Metastatic Colorectal Cancer Final Report of the Spanish
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Efficacy findings from a randomized phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin versus bolus 5-FluorouracilLV for stage III colon cancer (NO16968) No impact of age on disease-free survival
(DFS)
Meeting 2010 Gastrointestinal Cancers Symposium Abstract No 284
reg
12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecanCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 min dans 250 mL de G5
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieCeacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2 irinoteacutecan tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Cunningham D Humblet Y Siena S et al
Cetuximab monotherapy and cetuximab plus Irinotecan in Irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 351 337-45
Alternative
Ceacutetuximab tous les 14 jours agrave la dose de 500 mgmsup2 en 2 h IV (3h IV agrave cure 1) associeacute apregraves 1 heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 minReacuteeacutevaluation apregraves 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Tabernero J Cervantes A Martinelli E et al
Optimal dose of cetuximab (C) given every 2 weeks (q2w) A phase I pharmacokinetic (PK) and pharmacodynamic (PD) study of weekly (q1w) and q2w schedules in patients (pts) with metastatic
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J Clin Oncol 2006 243085
12212 FOLFIRI + ceacutetuximabCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en 2 h pendant la perfusion dirinoteacutecan5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide folinique suivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au totalsur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieAdaptation des doses pour lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile (Cf FOLFIRI)Ceacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2Folfiri tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Koumlhne CH Hitre E et al
Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2009 3601408-17
12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Cocirclon
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Adaptation des doses pour FOLFOX et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterences
Giantonio BJ Catalano PJ Meropol NJ et al
Bevacizumab in combination with oxaliplatin fluorouracil and leucovorin (FOLFOX4) for previously treated metastatic colorectal cancer results from the Eastern Cooperative Oncology Group
Study E3200
J Clin Oncol 2007 25 1539-44
Giantonio BJ Catalano PJ OrsquoDwyer PJ et al
Impact of bevacizumab dose reduction on clinical outcomes of patients treated on the Eastern Cooperative Oncology Groups study E3200
J Clin Oncol 2006 243538
12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 6 semaines5-Fluorouracile 250 mgmsup2j en IV continu dans infuseur pompe ou pousse-seringue portable au long cours jusquagrave toxiciteacute ouprogression
Reacutefeacuterence
Chester JD Dent JT Wilson G et al
Protracted infusional 5-fluorouracil (5FU) with bolus mitomycin C in 5-Fluorouracil-resistant colorectal cancer
Ann Oncol 200011235-7
12215 LV5FU2 + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 4 semainesLV5FU2 simplifieacute tous les 14 jours (28 jours pour mitomycine) avec eacutevaluation apregraves 2 mois
Reacutefeacuterence
Seitz JF Perrier H Giovannini MJ et al
5-Fluorouracil high-dose folinic acid and mitomycin C combination chemotherapy in previously treated patients with advanced colorectal carcinoma
J Chemother 199810258-65
12216 LV5FU2 + beacutevacizumabAcide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min puis 5-Fluorouracile 1 200 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h
agrave J1 et J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour LV5FU2 et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)Panitumumab 6 mgkg tous les 14 jours en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09
Les doses supeacuterieures agrave 1 000 mg sont dilueacutees dans 150 mL de NaCl 09
La concentration finale ne doit pas deacutepasser 10 mgmL
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Peeters M Siena S Humblet Y et al
Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer
J Clin Oncol 2007 25 1658-64
12218 FOLFOX + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur30 minutes lors des cures suivantes)
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h (dans 250 mL de G5 agrave J1)Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFOX et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Douillard JY Siena S Cassidy J et al
Randomized phase III trial of panitumumab with infusional fluorouracil leucovorin and oxaliplatin (FOLFOX4) versus FOLFOX4 alone as first-line treatment in patients with previously untreated
metastatic colorectal cancer the PRIME study
J Clin Oncol 2010 Nov 128(31)4697-705
12219 FOLFIRI + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 24 sur 30
30 minutes lors des cures suivantes)
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFIRI et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Peeters M Price TJ Cervantes A et al
Randomized phase III study of panitumumab with fluorouracil leucovorin and irinotecan (FOLFIRI) compared with FOLFIRI alone as second-line treatment in patients with metastatic colorectal
cancer
J Clin Oncol 2010 284706-13
12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
Raltitrexed 3 mgmsup2 en 15 min dans 250 mL de G5 (voie peacuteripheacuterique et administration agrave domicile possible) agrave J1Reprise du cycle agrave J22
Adapter les doses en fonction de la clairance de la creacuteatinine (une dose de 50 toutes les 4 semaines si clairance de la creacuteatinine lt50 mLmin)Antidote (toxiciteacute heacutematologique ou diarrheacutee) acide folinique
Reacutefeacuterence
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Comparison of survival palliation and quality of life with three chemotherapy regimens in metastatic colorectal cancer a multicentre randomised trial
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12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
Irinoteacutecan 350 mgmsup2 en 90 min dans 500 mL de G5 tous les 21 joursReprise agrave J22
Irinoteacutecan 180 agrave 200 mgmsup2 tous les 14 joursReprise agrave J15
Reacutefeacuterence
Rougier P Van Cutsem E Bajetta E et al
Randomised trial of Irinotecan versus fluorouracil by continuous infusion after fluorouracil failure in patients with metastatic colorectal cancer
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12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
Reacutegorafeacutenib 4 comprimeacutes agrave 40 mg tous les jours pendant 21 jours suivi de 7 jours darrecirctA renouveler
La prise doit se faire apregraves un repas leacuteger en graisse
Reacutefeacuterence
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Version publieacutee le 31012018Page 30 sur 30
- Cocirclon
-
- 1 Geacuteneacuteraliteacutes
- 2 Bilan initial
-
- 21 Bilan standard
- 22 Options
-
- 3 Informations minimales pour preacutesenter un dossier de cancer du cocirclon en RCP
- 4 Anatomo-pathologie
- 5 Classifications TNM 2017 (8egraveme eacutedition) cancers colorectaux
-
- 51 Classification clinique TNM
-
- 511 T- Tumeur primitive
- 512 N- Adeacutenopathies reacutegionales
- 513 M-Meacutetastases agrave distance
-
- 52 Classification histopathologique pTNM
- 53 Groupement par stade
- 54 Classification OMS de leacutetat geacuteneacuteral
-
- 6 Cancer non meacutetastatique
-
- 61 Conduite agrave tenir initiale
- 62 Attitude peropeacuteratoire
- 63 Attitude en preacutesence dun reacutesidu tumoral
- 64 Attitude postopeacuteratoire pour un adeacutenocarcinome localiseacute
- 65 Options de chimiotheacuterapie adjuvante
-
- 651 Stade II
- 652 Stade III
-
- 7 Cancer meacutetastatique
-
- 71 Meacutetastases heacutepatiques
- 72 Recommandations techniques chirurgicales
-
- 721 Meacutetastases heacutepatiques synchrones
- 722 Meacutetastases heacutepatiques meacutetachrones
-
- 73 Meacutetastases pulmonaires
- 74 Prise en charge des meacutetastases peacuteritoneacuteales (MP) dorigine colorectale
-
- 741 Score
- 742 Arbres deacutecisionnels
-
- 75 Meacutetastases ovariennes
- 76 Second-look chirurgical + CHIP
- 77 Options de chimiotheacuterapie
-
- 771 Meacutetastases opeacuterables
- 772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables
- 773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables
-
- 8 Chirurgie
-
- 81 Type de chirurgie
- 82 Indications particuliegraveres
-
- 9 Surveillance
-
- 91 Surveillance standard
- 92 Recommandations
-
- 10 Oncogeacuteneacutetique
-
- 101 Formes familiales de cancers colorectaux
-
- 1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
- 1012 Analyse somatique
- 1013 Syndrome de Lynch
- 1014 Autres diagnostics
- 1015 Surveillance
-
- 102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)
-
- 1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
- 1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)
- 1023 Parmi les polyposes adeacutenomateuses
- 1024 Autres syndromes
- 1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiens
-
- 11 Essais cliniques
- 12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapie
-
- 121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique
-
- 1211 FOLFOX 4
- 1212 FOLFOX 6 modifieacute
- 1213 LV5FU2
- 1214 LV5FU2 simplifieacute
- 1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)
-
- 122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique
-
- 1221 FOLFIRI
- 1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan
- 1223 FOLFIRI 3
- 1224 FOLFOX 6
- 1225 TOMOX
- 1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRI
- 1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRI
- 1228 FOLFOXIRI
- 1229 FOLFIRINOX
- 12210 XELOX
- 12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecan
- 12212 FOLFIRI + ceacutetuximab
- 12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)
- 12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
- 12215 LV5FU2 + mitomycine C
- 12216 LV5FU2 + beacutevacizumab
- 12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)
- 12218 FOLFOX + panitumumab
- 12219 FOLFIRI + panitumumab
- 12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
- 12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
- 12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
- 12223 TAS 102 (LONGSURFreg)
-
- 13 Bibliographie
-
Coloscopies tous les 5 ans agrave partir de lrsquoacircge de 45 ans Lrsquoidentification et lrsquoexeacuteregravese drsquoau moins un polype adeacutenomateux laquo avanceacute raquo ou de polypesadeacutenomateux multiples (ge 3) lors drsquoune coloscopie doit conduire agrave rapprocher agrave 3 ans la date du controcircle ulteacuterieurAbsence drsquoindication agrave la mise en place drsquoun deacutepistage coloscopique chez les personnes avec mutation mono-alleacutelique du gegravene MUTYHapparenteacutees au-delagrave du premier degreacute agrave un patient atteint de polypose associeacutee agrave MUTYH
1023 Parmi les polyposes adeacutenomateusesDans les formes agrave heacutereacutediteacute dominante (mutation monoallegravelique) outre le gegravene APC (responable de la PAF) il existe les formes plusrares lieacutees aux gegravenes POLE et POLD1 (Polymerase proofreadingndashassociated polyposis) avec polypose modeacutereacutee cancer colorectal desurvenue preacutecoce et pour POLD1 risque de cancer de lrsquoendomegravetre et de tumeurs ceacutereacutebralesDans les formes agrave heacutereacutediteacute reacutecessive (mutations bialleacuteliques) outre le gegravene MUTYH il existe des formes plus rares lieacutees au gegraveneNTHL1 et celles lieacutees aux mutations bialleacuteliques des gegravenes MMR (CMMRD Constitutional mismatch repair deficiency) pourlesquelles agrave coteacute de polyposes et de cancers colorectaux de surveue preacutecoce des spectres tumoraux plus varieacutes sont deacutecrits (avecnotamment un deacutebut dans lrsquoenfance pour CMMRD)Plus rares sont les polyposes hamartomateuses qui preacutedisposent aussi au cancer colorectal Ce sont des affections geacuteneacutetiquesreacutepondant agrave un mode drsquoheacutereacutediteacute autosomique dominant parmi lesquelles on distingue le syndrome de Peutz-Jeghers (lieacute au gegraveneSTK11) preacutedisposant entre autres au cancer du sein le syndrome de polypose juveacutenile (lieacute aux gegravene BMPR1A et SMAD4) et lessyndromes lieacutes au gegravene PTEN (syndrome de Cowden et syndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba)Certaines polyposes festonneacutees (serrated polyposis) preacutedisposant au cancer colorectal ont eacuteteacute relieacutees au gegravene RNF43 etcertaines polyposes mixtes (associant des polypes de morphologie varieacutee hamartomateuse festonneacutee et adeacutenomateuse avec unrisque de cancer colorectal) ont eacuteteacute relieacutees au gegravene GRIM1Toutes ces situations rares doivent faire lrsquoobjet drsquoune consultation drsquooncogeacuteneacutetique qui selon les donneacutees personnellesfamiliales et les informations anatomopathogiques orientera les explorations geacuteneacutetiques agrave effectuer afin drsquoadapter le suivi meacutedicaldu cas index et de sa famille
Polyposes hyperplasiques
gegravenes
Polypose juveacutenileSMADA4 BMPR1A
Syndrome de CowdenPTen
Syndrome de Peutz-Jeghers
LKB1 STK11
Polypose associeacuteeagraveaux polymeacuterases
(oligopolyposesavec cancer du cocirclon
et de lendomegravetre)POLE POLD1
Polypose adeacutenomateusefamiliale APC
Polypose associeacutee - agrave MUTYH- agrave AXIN2
Cocirclon familialAmsterdam +
MMSGALNT12
Lynch-likeMSI
Perte dexpression duneproteacuteine MMR
Pas de mutation identifieacuteesur les gegravenes MMR testeacutes
Autres gegravenes MMR (partenaires alternatifs)
Syndrome de LynchMSI
Perte dexpression MMRMLH1MSH2MSH6PMS2
Autres polyposesPolyposeshamartomateuses
Syndrome de LynchLynch-like
Cocirclon familialPolyposes
adeacutenomateuses
Cancers colorectaux heacutereacuteditaires
1024 Autres syndromesSyndrome de Peutz-Jeghers Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Syndrome de Cowden Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Syndrome de Li et Fraumeni Cf reacutefeacuterentiel Sein parties oncogeacuteneacutetique et surveillance
Cancer de lestomac familial Cf Estomac
1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiensA teacuteleacutecharger
11 Essais cliniquesADAGE PRODIGE 34 essai de phase III randomiseacute eacutevaluant la chimiotheacuterapie adjuvante apregraves reacutesection dun cancer du cocirclon de stade III chez des patientsde 70 ans et plus
Etablissements participants en Alsace Strasbourg Oncologie Liberale (Strasbourg) Centre Paul Strauss (Strasbourg) Hocircpital Louis Pasteur(Colmar)Etablissements participants en Lorraine CHRU de Nancy Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
COBEQOL eacutetude de cohorte eacutevaluant limpact de lassociation chimiotheacuterapie et beacutevacizumab en 1 ligne du cancer colorectal meacutetastatique sur la qualiteacutede vie relative des patients
Etablissements participants en Alsace Centre Paul Strauss (Strasbourg) Hocircpital Louis Pasteur (Colmar)Etablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)Etablissement participant en Franche-Comteacute CHRU de Besanccedilon
CLAVSYN intensification de la chimiotheacuterapie chez les patients preacutesentant un cancer colorectal meacutetastatique avec des taux eacuteleveacutes de Lactatedeacuteshydrogeacutenase et de Syndeacutecan-1 soluble
Etablissement participant en Alsace Hocircpital Louis Pasteur (Colmar)Etablissements participants en Franche-Comteacute CHRU Besanccedilon Hocircpital Nord Franche-Comteacute
CRONOS eacutetude observationnelle pour deacutecrire les deacutecisions de traitement en premiegravere ligne du cancer colorectal meacutetastatique et lrsquoutilisation du cetuximab
egravere
Cocirclon
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chez la population RAS sauvage en geacuteneacuteral et en fonction de lrsquoacircge Phase IVEtude post AMM non interventionnelleEtablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
PANIRINOX eacutetude de phase II comparant FOLFORINOX + Panitumumab versus mFOLFOX6 + Panitumumab dans les cancers colorectaux meacutetastatiqueschez des patients dont le statut B-RAF et RAS sauvage a eacuteteacute deacutetermineacute agrave partir de lrsquoanalyse de lrsquoADN tumoral
Etablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapiePreacuteambule le theacutesaurus de chimiotheacuterapie deacutecrit les protocoles utiliseacutes en situation adjuvante et en cas de maladie meacutetastatique ou de maladielocalement avanceacutee
121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique1211 FOLFOX 4
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Ypuis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et J2
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Traitement associeacute
Afin de limiter la neurotoxiciteacute il est recommandeacute dinjecter une perfusion de gluconate de calcium 1 g et de sulfate de magneacutesium 1 g en 15 minutesavant et apregraves la perfusion doxaliplatine
Adaptation de doses
Selon toxiciteacute dans lintercureToxiciteacute neurologique
FOLFOX 4 eacutechelle speacutecifique de neurotoxiciteacuteGrade 1 Dysestheacutesiesparestheacutesies de courte dureacutee avec reacutegression complegravete avant le cycle suivantGrade 2 Dysestheacutesiesparestheacutesies persistant entre 2 cycles sans gecircne fonctionnelleGrade 3 Gecircne fonctionnelleGrade 2 reacuteduire oxaliplatine agrave 75 mgmsup2Grade 3 ou parestheacutesies douloureuses arrecircter loxaliplatine
Autres toxiciteacutes de grade 3 ou 4 (par exemple neutropeacutenie ou thrombopeacutenie ou diarrheacutee ou mucite) Reacuteduire loxaliplatine agrave 75 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile continu22 h agrave 500 mgmsup2Toxiciteacute cutaneacutee de grade 3-4 reacuteduire seulement le 5-FluorouracileToxiciteacute cardiaque ceacutereacutebelleuse ou allergie de grade 3-4 arrecirct de la chimiotheacuterapie
Le jour de la reprise du cycle J1Il faut 1 500 PNNmm et 100 000 plaquettesmm pour reprendre le cycle
Reacutefeacuterence
Andreacute T Boni C Mounedji-Boudiaf L et al
Oxaliplatin fluorouracil and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer
N Engl J Med 2004 350 2343-51
1212 FOLFOX 6 modifieacute
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 (en Y de lacide folinique) agrave J1Acide folinique 400 mgmsup2 (ou acide l-folinique 200 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL de G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J15
Reacutefeacuterences
Allegra CJ Yothers G OConnell MJ Sharif Set al
Phase III trial assessing bevacizumab in stages II and III carcinoma of the colon results of NSABP protocol C-08
J Clin Oncol 20112911-6
Alberts SR Sargent DJ Nair S Mahoney MR et al
Effect of oxaliplatin fluorouracil and leucovorin with or without cetuximab on survival among patients with resected stage III colon cancer a randomized trial
JAMA 2012 3071383-93
1213 LV5FU2
Acide folinique 200 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 agrave J1 et J2 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min agrave J1 et J2puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et J2
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 17 sur 30
Adaptation de doses
Selon toxiciteacute dans lintercureNeutropeacutenie lt1 000mmsup3 (gtgrade 2) ou thrombopeacutenie lt50 000mmsup3 (gtgrade 2) Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Diarrheacutee ou mucite gtgrade 2 Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile22 h agrave 450 mgmsup2Attendre reacutesolution des toxiciteacutes en cas de grade 3 ou 4 avant reprise du cyle
Le jour de la reprise du cycle J1Il faut 1 500 PNNmmsup3 et 100 000 plaquettesmmsup3 pour reprendre le cycle
Reacutefeacuterence
Andreacute T Colin P Louvet C et al
Semimonthly versus monthly regimen of fluorouracil and leucovorin administered for 24 or 36 weeks as adjuvant therapy in stage II and III colon cancer results of a randomized trial
J Clin Oncol 2003 21 2896-903
1214 LV5FU2 simplifieacute
Acide folinique 400 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 200 mgmsup2) en 2 h dans250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Reacutefeacuterence
Tournigand C de Gramont A Louvet C et al
A simplified bi-monthly regimen with leucovorin (LV) and 5-fluorouracil (5-FU) for metastatic colorectal cancer (MCRC)
Proc Am Soc Clin Oncol 17274a 1998 (abstr)
1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)Capeacutecitabine 1 250 mgmsup2 matin et soir agrave prendre agrave la fin du petit deacutejeuner et du dicircner (total dose quotidienne 2 500 mgmsup2)
2 semaines sur 38 cures en adjuvant
Adapter en fonction de la clairance de la creacuteatinine en cas dinsuffisance reacutenale
Reacutefeacuterence
Twelves C Wong A Nowacki MP et al
Capecitabine as adjuvant treatment for stage III colon cancer
N Engl J Med 2005 352 2696-704
122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique1221 FOLFIRI
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Reacutefeacuterence
Ducreux M Gil-Delgado M Andreacute T et al
Irinotecan in combination for colon cancer
Bull Cancer 1998Spec No43-6
1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan12221 Toxiciteacute heacutematologique
RETARD DE CYCLEREDUCTION DE DOSE
Irinoteacutecan LV5FUPNN ge15x10 L
etplaq ge100 x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitement jusquagrave PNN ge 1 500
1 eacutepisode reacuteduction de dose agrave 150mgmsup2
2 eacutepisode maintien de la dose agrave 150mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitement
1 eacutepisode supprimer lebolus de J1
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
9
9
9
er
egraveme
egraveme
er
er
er Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 18 sur 30
Plaq lt100x10 LRetarder le traitement jusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 100x10 L)
2 eacutepisode diminuer la dose agrave 150mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitement
1 eacutepisode diminuer la dose du boluset de la perfusion continuede 25
99
egraveme
egraveme
er
12222 Diarrheacutee
Ne pas oublier la gestion speacutecifique de la diarrheacutee tardive apregraves irinoteacutecan
Eveacutenements Reacuteduction de dose
- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacuteeou- Diarrheacutee + fiegravevre etouneutropeacutenie grade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agraveJ1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct de lirinoteacutecanDiarrheacutee reacutesistante(gt48 h)en deacutepit de hautes doses delopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni de 5-Fluorouracile apregraves reacutecupeacuteration sauf si diarrheacuteegrade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12223 Syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 reacuteduire la posologie de 25 du 5-Fluorouracile continu pour les cures suivantesPrescrire BECILAN 1 cpjourreg
12224 Eleacutevation de la bilirubine
En cas deacuteleacutevation de la bilirubine adapter la dose de lirinoteacutecan
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant35 micromolL lt bilirubine le 50 micromolL
ou21 mgL lt bilirubine le 30 mgL
reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 50
bilirubine gt50 micromolL arrecirct irinoteacutecan
12225 Toxiciteacute cardiaque seacutevegravere
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement sera arrecircteacute
12226 Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose de chacun des meacutedicaments si indiqueacutemeacutedicalement reacuteduction de lirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterence
Tournigand C Andreacute T Achille E et al
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study
J Clin Oncol 2004 22 229-37
1223 FOLFIRI 3Irinoteacutecan 100 mgmsup2 agrave J1 et agrave J3 en 90 min (agrave J3 sur les 90 derniegraveres minutes de la perfusion de 5-Fluorouracile)
Acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan de J1)
5-Fluorouracile en perfusion continue agrave 2 000 mgmsup2 sur 46 h agrave J1 et J2Reacutefeacuterence
Bidard FC Tournigand C Andreacute T et al
Efficacy of FOLFIRI-3 (irinotecan D1D3 combined with LV5FU) or other irinotecan-based regimens in oxaliplatin-pretreated metastatic colorectal cancer in the GERCOR OPTIMOX1 study
Ann Oncol 2009 20 1042-7
1224 FOLFOX 6Oxaliplatine 100 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 agrave J1 en Y dacide folinique 400 mgmsup2 (ou acide L-folinique 200 mgmsup2) en 2 hpuis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2 400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J15Reacutefeacuterence
Tournigand C Andreacute T Achille E et al
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study
J Clin Oncol 2004 22 229-37
1225 TOMOX
Raltitrexed 3 mgmsup2 15 min dans 250 mL de G5 puis 45 minutes apregraves oxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 toutes les 3 semaines
Reprise agrave J22
Reacutefeacuterence
Seitz JF Bennouna J Paillot B et al
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 19 sur 30
Multicenter non-randomized phase II study of raltitrexed (TOMUDEX) and oxaliplatin in non-pretreated metastatic colorectal cancer patients
Ann Oncol 2002 13 1072-9
1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Aflibercept 4 mgkg administreacute en 60 min avant la chimiotheacuterapieReprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Tabernero J Lakomy R Prenen H et al
Addition of aflibercept to fluorouracil leucovorin and irinotecan improves survival in a phase III randomized trial in patients with metastatic colorectal cancer previously treated with an oxaliplatin-
based regimen
J Clin Oncol 2012303499-506
1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
ADAPTATION DE DOSES POUR LE BEVACIZUMAB
Hypertension arteacuterielle Un suivi freacutequent est recommandeacute La pression arteacuterielle devra ecirctre mesureacutee apregraves un repos dau moins 5 minutes Une seconde mesure devra ecirctreeffectueacutee si la valeur initiale est ge 140 mm Hg pour la pression systolique etou ge agrave 90 mm Hg pour la diastolique
Hypertension de grade 1 patient asymptomatique augmentation transitoire (lt24 h) de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hg si lapression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Intervention non indiqueacuteeHypertension de grade 2 augmentation reacutecidivante persistante (gt24 h) ou symptomatique de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hgsi la pression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Un antihypertenseur en monotheacuterapie pourra ecirctre indiqueacute Apregravesobtention du controcircle tensionnel agrave lt150100 mm Hg le patient pourra poursuivre le traitement par beacutevacizumabHypertension de grade 3 neacutecessiteacute dau moins deux antihypertenseurs ou dune intensification du traitement en cours Le traitement parbeacutevacizumab devra ecirctre suspendu en cas dhypertension persistante ou symptomatique et deacutefinitivement arrecircteacute si la tension nest pas controcircleacuteeHypertension de grade 4 conseacutequences potentiellement fatales par exemple crise hypertensive La survenue dune hypertension de grade 4neacutecessitera larrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
ProteacuteinuriePremiegravere survenue dune proteacuteinurie
Proteacuteinurie lt2+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevuProteacuteinurie 2 ou 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevu et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Seconde survenue dune proteacuteinurie et eacutepisodes ulteacuterieursProteacuteinurie lt3+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevueProteacuteinurie 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours qui preacuteceacutedent ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Cocirclon
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ThromboseembolieArrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab en cas daccident thrombo-embolique arteacuterielThrombose veineuse de grade 3 ou asymptomatique de grade 4 suspendre le beacutevacizumab Suspendre ladministration du beacutevacizumab jusquagravela fin du traitement anticoagulant si anticoagulant pour lt2 semaines Si cette dureacutee est ge 2 semaines suspendre ladministration du beacutevacizumabpendant 2 semaines puis la reprendre pendant la peacuteriode de traitement anticoagulant agrave dose theacuterapeutique degraves que les critegraveres suivants serontsatisfaits
La dose danticoagulant devra ecirctre stable et sil sagit de la warfarine lINR devra se situer dans la zone cible (habituellement entre 2 et 3)avant la reacuteinstauration du beacutevacizumabLe patient ne devra pas avoir preacutesenteacute un eacuteveacutenement heacutemorragique de grade 3 ou 4 depuis le deacutebut du protocole
Le patient ne devra preacutesenter aucun signe de tumeur envahissant ou jouxtant un vaisseau sanguin majeur agrave lun des scanners preacuteceacutedentsThrombose symptomatique de grade 4 arrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
HeacutemorragieChez les patients preacutesentant une heacutemorragie de grade 3 ou 4 le traitement par beacutevacizumab sera arrecircteacute deacutefinitivement
ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan voir FOLFIRI
Reacutefeacuterence
Hurwitz H Fehrenbacher L Novotny W et al
Bevacizumab plus Irinotecan fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 350 2335-42
1228 FOLFOXIRIIrinoteacutecan 165 mgmsup2 agrave J1 en une heureOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en deux heuresAcide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en deux heures (simultaneacutement agrave loxaliplatine)5-Fluorouracile en perfusion continue 3 200 mgmsup2 sur 48 h (1 600 mgmsup2 agrave J1 et agrave J2)
Reprise agrave J15Reacutefeacuterences
Falcone A Ricci S Brunetti I et al
Phase III trial of infusional fluorouracil leucovorin oxaliplatin and Irinotecan (FOLFOXIRI) compared with infusional fluorouracil leucovorin and Irinotecan (FOLFIRI) as first-line treatment for
metastatic colorectal cancer the Gruppo Oncologico Nord Ovest
J Clin Oncol 2007 251670-6
Masi G Cupini S Marcucci L et al
Treatment with 5-Fluorouracilfolinic acid oxaliplatin and Irinotecan enables surgical resection of metastases in patients with initially unresectable metastatic colorectal cancer
Ann Surg Oncol 2006 13 58-65
1229 FOLFIRINOXOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en 2 heuresIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min Acide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en 2 heures (pendant lirinoteacutecan) 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min agrave J15-Fluorouracile en perfusion continue 2 400 mgmsup2 sur 46 h (1 200 mgmsup2 agrave J1 et J2)
Reprise agrave J15
12291 ADAPTATION DE DOSES
En cas de neacutecessiteacute de reacuteduction de doses les posologies reacuteduites seront maintenues ulteacuterieurement
12292 A Toxiciteacute heacutematologique12293 1 Selon le bilan biologique agrave J15
NFS agrave J15 RETARD DE CYCLE REDUCTION DE DOSE Irinoteacutecan Oxaliplatine LV5FU
PNN ge 15x10 LetPlaq ge 75x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitementjusquagrave PNN ge 1 500(jusquagrave J22 ou J29 sineacutecessaire)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode reacuteductionde dose agrave 150 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode reacuteduire ladose agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode supprimerle bolus de J1
Plaq lt75x10 L Retarder le traitementjusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 75x10 L)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode diminuerla dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose agrave 60 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose reacuteduite
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose du bolus et de laperfusion continue de25
9
9
9 er
egraveme
egraveme
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egraveme
egraveme
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9
9
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egraveme
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egraveme
egraveme
er
12294 2 Selon la toxiciteacute heacutematologique pendant lintercure (nadir)
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 21 sur 30
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Neutropeacutenie feacutebrile isoleacutee- Neutropeacutenie G4 de plus de 7 jours- Infection avec neutropeacutenie de grade3-4 concomitante
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose dirinoteacutecan et la suppression du bolus de 5-Fluorouracile reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitementThrombopeacutenie grade 3-4 1 eacutepisode reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu
de 25
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose agrave 60 mgmsup2 reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu de 25 suppleacutementaires
3 eacutepisode arrecirct du traitement
er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
12295 B Toxiciteacutes digestives
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacutee ou -Diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie degrade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dosedoxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct du traitementDiarrheacutee reacutesistante (gt48 h) en deacutepitdes hautes doses de lopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni doxaliplatine ni de 5-Fluorouracile apregravesreacutecupeacuteration sauf si diarrheacutee grade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12296 C Mucites ou syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 une reacuteduction de posologie de 25 agrave la fois du 5-Fluorouracile bolus et du 5-Fluorouracile continu sera reacutealiseacutee pourles cures suivantes
12297 D Toxiciteacute cardiaque
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement par 5-Fluorouracile sera arrecircteacute
12298 E Neuropathie peacuteripheacuterique
La dose doxaliplatine peut ecirctre adapteacutee selon le tableau ci-dessous
ToxiciteacuteDureacutee de la toxiciteacute
le 7 jours gt7 jours etlt14 jours
Persistant entre lescycles
Parestheacutesiesdysestheacutesies sans alteacuterationfonctionnelle (grade 1 NCI)
Aucune modification Aucune modification Aucune modification
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec alteacuterationfonctionnelle mais ne gecircnant pas les activiteacutes de lavie quotidienne (grade 2 NCI)
Aucune modification Aucune modification 65 mgmsup2
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec douleurs oualteacuteration fonctionnelle gecircnant les activiteacutes de la viequotidienne (grade 3 NCI)
65 mgmsup2 65 mgmsup2 Arrecirct
Parestheacutesiesdysestheacutesies persistantes invalidantes ArrecirctAIGUumlE dysestheacutesies laryngopharyngeacutees Allonger la dureacutee de la perfusion suivante agrave 6 heures Ajouter 1 g de gluconate
de calcium et 1 g de sulfate de magneacutesium 15 min avant la perfusiondoxaliplatine et agrave la fin de la perfusion doxaliplatine si ce neacutetait pas deacutejagrave fait
Si loxaliplatine est arrecircteacute pour neurotoxiciteacute lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile seront poursuivis
12299 F Eleacutevation de la bilirubine
Au diagnostic une eacuteleacutevation de la bilirubine incite agrave une extrecircme prudence sur les doses dirinoteacutecan La preacutesence dune maladie de Gilbert(geacutenotype UGT1A1 2828) doit faire reacuteduire les doses dirinoteacutecan (au plus 150 mgmsup2)
En cours de traitement une eacuteleacutevation de la bilirubine doit faire rechercher une progression tumorale Il est prudent de surseoir agrave la chimiotheacuterapie eten particulier ne pas administrer dirinoteacutecan eacutelimineacute par voie biliaire
122910 G Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose si indiqueacutee meacutedicalement par exemplereacuteduction du irinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterences
Ychou M Viret F Kramar A et al
Tritherapy with fluorouracilleucovorin Irinoteacutecan and oxaliplatin (FOLFIRINOX) a phase II study in colorectal cancer patients with non-resectable liver metastases
Cancer Chemother Pharmacol 200862195-201
Conroy T Paillot B Francois E et al
Irinoteacutecan plus oxaliplatin and leucovorin-modulated fluorouracil in advanced pancreatic cancer--a Groupe Tumeurs Digestives of the Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le
Cancer study
J Clin Oncol 2005 23 1228-36005
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 22 sur 30
12210 XELOXOxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 puis capeacutecitabine (XELODA ) 2 000 mgmsup2jour (1 000 mgmsup2 matin et soir) 2 semaines sur 3 (J2 agrave J15)
Toutes les 3 semainesReacutefeacuterences
Diaz-Rubio E Tabernero J Gomez-Espana A et al
Phase III Study of Capecitabine Plus Oxaliplatin Versus Continuous-Infusion Fluorouracil Plus Oxaliplatin As First-Line Therapy in Metastatic Colorectal Cancer Final Report of the Spanish
Cooperative Group for the Treatment of Digestive Tumors Trial
J Clin Oncol 2007 25 4224-30
Schmoll HJ Cartwright T Tabernero J et al
Phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin as adjuvant therapy for stage III colon cancer a planned safety analysis in 1864 patients
J Clin Oncol 2007 25 102-9
Haller DG Cassidy J Tabernero J Maroun JA et al
Efficacy findings from a randomized phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin versus bolus 5-FluorouracilLV for stage III colon cancer (NO16968) No impact of age on disease-free survival
(DFS)
Meeting 2010 Gastrointestinal Cancers Symposium Abstract No 284
reg
12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecanCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 min dans 250 mL de G5
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieCeacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2 irinoteacutecan tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Cunningham D Humblet Y Siena S et al
Cetuximab monotherapy and cetuximab plus Irinotecan in Irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 351 337-45
Alternative
Ceacutetuximab tous les 14 jours agrave la dose de 500 mgmsup2 en 2 h IV (3h IV agrave cure 1) associeacute apregraves 1 heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 minReacuteeacutevaluation apregraves 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Tabernero J Cervantes A Martinelli E et al
Optimal dose of cetuximab (C) given every 2 weeks (q2w) A phase I pharmacokinetic (PK) and pharmacodynamic (PD) study of weekly (q1w) and q2w schedules in patients (pts) with metastatic
colorectal cancer (mCRC)
J Clin Oncol 2006 243085
12212 FOLFIRI + ceacutetuximabCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en 2 h pendant la perfusion dirinoteacutecan5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide folinique suivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au totalsur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieAdaptation des doses pour lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile (Cf FOLFIRI)Ceacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2Folfiri tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Koumlhne CH Hitre E et al
Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2009 3601408-17
12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 23 sur 30
Adaptation des doses pour FOLFOX et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterences
Giantonio BJ Catalano PJ Meropol NJ et al
Bevacizumab in combination with oxaliplatin fluorouracil and leucovorin (FOLFOX4) for previously treated metastatic colorectal cancer results from the Eastern Cooperative Oncology Group
Study E3200
J Clin Oncol 2007 25 1539-44
Giantonio BJ Catalano PJ OrsquoDwyer PJ et al
Impact of bevacizumab dose reduction on clinical outcomes of patients treated on the Eastern Cooperative Oncology Groups study E3200
J Clin Oncol 2006 243538
12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 6 semaines5-Fluorouracile 250 mgmsup2j en IV continu dans infuseur pompe ou pousse-seringue portable au long cours jusquagrave toxiciteacute ouprogression
Reacutefeacuterence
Chester JD Dent JT Wilson G et al
Protracted infusional 5-fluorouracil (5FU) with bolus mitomycin C in 5-Fluorouracil-resistant colorectal cancer
Ann Oncol 200011235-7
12215 LV5FU2 + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 4 semainesLV5FU2 simplifieacute tous les 14 jours (28 jours pour mitomycine) avec eacutevaluation apregraves 2 mois
Reacutefeacuterence
Seitz JF Perrier H Giovannini MJ et al
5-Fluorouracil high-dose folinic acid and mitomycin C combination chemotherapy in previously treated patients with advanced colorectal carcinoma
J Chemother 199810258-65
12216 LV5FU2 + beacutevacizumabAcide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min puis 5-Fluorouracile 1 200 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h
agrave J1 et J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour LV5FU2 et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)Panitumumab 6 mgkg tous les 14 jours en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09
Les doses supeacuterieures agrave 1 000 mg sont dilueacutees dans 150 mL de NaCl 09
La concentration finale ne doit pas deacutepasser 10 mgmL
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Peeters M Siena S Humblet Y et al
Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer
J Clin Oncol 2007 25 1658-64
12218 FOLFOX + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur30 minutes lors des cures suivantes)
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h (dans 250 mL de G5 agrave J1)Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFOX et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Douillard JY Siena S Cassidy J et al
Randomized phase III trial of panitumumab with infusional fluorouracil leucovorin and oxaliplatin (FOLFOX4) versus FOLFOX4 alone as first-line treatment in patients with previously untreated
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J Clin Oncol 2010 Nov 128(31)4697-705
12219 FOLFIRI + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 24 sur 30
30 minutes lors des cures suivantes)
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFIRI et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Peeters M Price TJ Cervantes A et al
Randomized phase III study of panitumumab with fluorouracil leucovorin and irinotecan (FOLFIRI) compared with FOLFIRI alone as second-line treatment in patients with metastatic colorectal
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12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
Raltitrexed 3 mgmsup2 en 15 min dans 250 mL de G5 (voie peacuteripheacuterique et administration agrave domicile possible) agrave J1Reprise du cycle agrave J22
Adapter les doses en fonction de la clairance de la creacuteatinine (une dose de 50 toutes les 4 semaines si clairance de la creacuteatinine lt50 mLmin)Antidote (toxiciteacute heacutematologique ou diarrheacutee) acide folinique
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12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
Irinoteacutecan 350 mgmsup2 en 90 min dans 500 mL de G5 tous les 21 joursReprise agrave J22
Irinoteacutecan 180 agrave 200 mgmsup2 tous les 14 joursReprise agrave J15
Reacutefeacuterence
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12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
Reacutegorafeacutenib 4 comprimeacutes agrave 40 mg tous les jours pendant 21 jours suivi de 7 jours darrecirctA renouveler
La prise doit se faire apregraves un repas leacuteger en graisse
Reacutefeacuterence
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- Cocirclon
-
- 1 Geacuteneacuteraliteacutes
- 2 Bilan initial
-
- 21 Bilan standard
- 22 Options
-
- 3 Informations minimales pour preacutesenter un dossier de cancer du cocirclon en RCP
- 4 Anatomo-pathologie
- 5 Classifications TNM 2017 (8egraveme eacutedition) cancers colorectaux
-
- 51 Classification clinique TNM
-
- 511 T- Tumeur primitive
- 512 N- Adeacutenopathies reacutegionales
- 513 M-Meacutetastases agrave distance
-
- 52 Classification histopathologique pTNM
- 53 Groupement par stade
- 54 Classification OMS de leacutetat geacuteneacuteral
-
- 6 Cancer non meacutetastatique
-
- 61 Conduite agrave tenir initiale
- 62 Attitude peropeacuteratoire
- 63 Attitude en preacutesence dun reacutesidu tumoral
- 64 Attitude postopeacuteratoire pour un adeacutenocarcinome localiseacute
- 65 Options de chimiotheacuterapie adjuvante
-
- 651 Stade II
- 652 Stade III
-
- 7 Cancer meacutetastatique
-
- 71 Meacutetastases heacutepatiques
- 72 Recommandations techniques chirurgicales
-
- 721 Meacutetastases heacutepatiques synchrones
- 722 Meacutetastases heacutepatiques meacutetachrones
-
- 73 Meacutetastases pulmonaires
- 74 Prise en charge des meacutetastases peacuteritoneacuteales (MP) dorigine colorectale
-
- 741 Score
- 742 Arbres deacutecisionnels
-
- 75 Meacutetastases ovariennes
- 76 Second-look chirurgical + CHIP
- 77 Options de chimiotheacuterapie
-
- 771 Meacutetastases opeacuterables
- 772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables
- 773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables
-
- 8 Chirurgie
-
- 81 Type de chirurgie
- 82 Indications particuliegraveres
-
- 9 Surveillance
-
- 91 Surveillance standard
- 92 Recommandations
-
- 10 Oncogeacuteneacutetique
-
- 101 Formes familiales de cancers colorectaux
-
- 1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
- 1012 Analyse somatique
- 1013 Syndrome de Lynch
- 1014 Autres diagnostics
- 1015 Surveillance
-
- 102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)
-
- 1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
- 1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)
- 1023 Parmi les polyposes adeacutenomateuses
- 1024 Autres syndromes
- 1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiens
-
- 11 Essais cliniques
- 12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapie
-
- 121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique
-
- 1211 FOLFOX 4
- 1212 FOLFOX 6 modifieacute
- 1213 LV5FU2
- 1214 LV5FU2 simplifieacute
- 1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)
-
- 122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique
-
- 1221 FOLFIRI
- 1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan
- 1223 FOLFIRI 3
- 1224 FOLFOX 6
- 1225 TOMOX
- 1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRI
- 1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRI
- 1228 FOLFOXIRI
- 1229 FOLFIRINOX
- 12210 XELOX
- 12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecan
- 12212 FOLFIRI + ceacutetuximab
- 12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)
- 12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
- 12215 LV5FU2 + mitomycine C
- 12216 LV5FU2 + beacutevacizumab
- 12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)
- 12218 FOLFOX + panitumumab
- 12219 FOLFIRI + panitumumab
- 12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
- 12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
- 12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
- 12223 TAS 102 (LONGSURFreg)
-
- 13 Bibliographie
-
chez la population RAS sauvage en geacuteneacuteral et en fonction de lrsquoacircge Phase IVEtude post AMM non interventionnelleEtablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
PANIRINOX eacutetude de phase II comparant FOLFORINOX + Panitumumab versus mFOLFOX6 + Panitumumab dans les cancers colorectaux meacutetastatiqueschez des patients dont le statut B-RAF et RAS sauvage a eacuteteacute deacutetermineacute agrave partir de lrsquoanalyse de lrsquoADN tumoral
Etablissement participant en Lorraine Institut de Canceacuterologie de Lorraine (Vandoeuvre-legraves-Nancy)
12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapiePreacuteambule le theacutesaurus de chimiotheacuterapie deacutecrit les protocoles utiliseacutes en situation adjuvante et en cas de maladie meacutetastatique ou de maladielocalement avanceacutee
121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique1211 FOLFOX 4
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Ypuis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et J2
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Traitement associeacute
Afin de limiter la neurotoxiciteacute il est recommandeacute dinjecter une perfusion de gluconate de calcium 1 g et de sulfate de magneacutesium 1 g en 15 minutesavant et apregraves la perfusion doxaliplatine
Adaptation de doses
Selon toxiciteacute dans lintercureToxiciteacute neurologique
FOLFOX 4 eacutechelle speacutecifique de neurotoxiciteacuteGrade 1 Dysestheacutesiesparestheacutesies de courte dureacutee avec reacutegression complegravete avant le cycle suivantGrade 2 Dysestheacutesiesparestheacutesies persistant entre 2 cycles sans gecircne fonctionnelleGrade 3 Gecircne fonctionnelleGrade 2 reacuteduire oxaliplatine agrave 75 mgmsup2Grade 3 ou parestheacutesies douloureuses arrecircter loxaliplatine
Autres toxiciteacutes de grade 3 ou 4 (par exemple neutropeacutenie ou thrombopeacutenie ou diarrheacutee ou mucite) Reacuteduire loxaliplatine agrave 75 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile continu22 h agrave 500 mgmsup2Toxiciteacute cutaneacutee de grade 3-4 reacuteduire seulement le 5-FluorouracileToxiciteacute cardiaque ceacutereacutebelleuse ou allergie de grade 3-4 arrecirct de la chimiotheacuterapie
Le jour de la reprise du cycle J1Il faut 1 500 PNNmm et 100 000 plaquettesmm pour reprendre le cycle
Reacutefeacuterence
Andreacute T Boni C Mounedji-Boudiaf L et al
Oxaliplatin fluorouracil and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer
N Engl J Med 2004 350 2343-51
1212 FOLFOX 6 modifieacute
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 (en Y de lacide folinique) agrave J1Acide folinique 400 mgmsup2 (ou acide l-folinique 200 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL de G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J15
Reacutefeacuterences
Allegra CJ Yothers G OConnell MJ Sharif Set al
Phase III trial assessing bevacizumab in stages II and III carcinoma of the colon results of NSABP protocol C-08
J Clin Oncol 20112911-6
Alberts SR Sargent DJ Nair S Mahoney MR et al
Effect of oxaliplatin fluorouracil and leucovorin with or without cetuximab on survival among patients with resected stage III colon cancer a randomized trial
JAMA 2012 3071383-93
1213 LV5FU2
Acide folinique 200 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 agrave J1 et J2 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min agrave J1 et J2puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et J2
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 17 sur 30
Adaptation de doses
Selon toxiciteacute dans lintercureNeutropeacutenie lt1 000mmsup3 (gtgrade 2) ou thrombopeacutenie lt50 000mmsup3 (gtgrade 2) Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Diarrheacutee ou mucite gtgrade 2 Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile22 h agrave 450 mgmsup2Attendre reacutesolution des toxiciteacutes en cas de grade 3 ou 4 avant reprise du cyle
Le jour de la reprise du cycle J1Il faut 1 500 PNNmmsup3 et 100 000 plaquettesmmsup3 pour reprendre le cycle
Reacutefeacuterence
Andreacute T Colin P Louvet C et al
Semimonthly versus monthly regimen of fluorouracil and leucovorin administered for 24 or 36 weeks as adjuvant therapy in stage II and III colon cancer results of a randomized trial
J Clin Oncol 2003 21 2896-903
1214 LV5FU2 simplifieacute
Acide folinique 400 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 200 mgmsup2) en 2 h dans250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Reacutefeacuterence
Tournigand C de Gramont A Louvet C et al
A simplified bi-monthly regimen with leucovorin (LV) and 5-fluorouracil (5-FU) for metastatic colorectal cancer (MCRC)
Proc Am Soc Clin Oncol 17274a 1998 (abstr)
1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)Capeacutecitabine 1 250 mgmsup2 matin et soir agrave prendre agrave la fin du petit deacutejeuner et du dicircner (total dose quotidienne 2 500 mgmsup2)
2 semaines sur 38 cures en adjuvant
Adapter en fonction de la clairance de la creacuteatinine en cas dinsuffisance reacutenale
Reacutefeacuterence
Twelves C Wong A Nowacki MP et al
Capecitabine as adjuvant treatment for stage III colon cancer
N Engl J Med 2005 352 2696-704
122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique1221 FOLFIRI
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Reacutefeacuterence
Ducreux M Gil-Delgado M Andreacute T et al
Irinotecan in combination for colon cancer
Bull Cancer 1998Spec No43-6
1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan12221 Toxiciteacute heacutematologique
RETARD DE CYCLEREDUCTION DE DOSE
Irinoteacutecan LV5FUPNN ge15x10 L
etplaq ge100 x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitement jusquagrave PNN ge 1 500
1 eacutepisode reacuteduction de dose agrave 150mgmsup2
2 eacutepisode maintien de la dose agrave 150mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitement
1 eacutepisode supprimer lebolus de J1
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
9
9
9
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egraveme
egraveme
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er Cocirclon
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Plaq lt100x10 LRetarder le traitement jusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 100x10 L)
2 eacutepisode diminuer la dose agrave 150mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitement
1 eacutepisode diminuer la dose du boluset de la perfusion continuede 25
99
egraveme
egraveme
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12222 Diarrheacutee
Ne pas oublier la gestion speacutecifique de la diarrheacutee tardive apregraves irinoteacutecan
Eveacutenements Reacuteduction de dose
- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacuteeou- Diarrheacutee + fiegravevre etouneutropeacutenie grade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agraveJ1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct de lirinoteacutecanDiarrheacutee reacutesistante(gt48 h)en deacutepit de hautes doses delopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni de 5-Fluorouracile apregraves reacutecupeacuteration sauf si diarrheacuteegrade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12223 Syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 reacuteduire la posologie de 25 du 5-Fluorouracile continu pour les cures suivantesPrescrire BECILAN 1 cpjourreg
12224 Eleacutevation de la bilirubine
En cas deacuteleacutevation de la bilirubine adapter la dose de lirinoteacutecan
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant35 micromolL lt bilirubine le 50 micromolL
ou21 mgL lt bilirubine le 30 mgL
reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 50
bilirubine gt50 micromolL arrecirct irinoteacutecan
12225 Toxiciteacute cardiaque seacutevegravere
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement sera arrecircteacute
12226 Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose de chacun des meacutedicaments si indiqueacutemeacutedicalement reacuteduction de lirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterence
Tournigand C Andreacute T Achille E et al
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study
J Clin Oncol 2004 22 229-37
1223 FOLFIRI 3Irinoteacutecan 100 mgmsup2 agrave J1 et agrave J3 en 90 min (agrave J3 sur les 90 derniegraveres minutes de la perfusion de 5-Fluorouracile)
Acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan de J1)
5-Fluorouracile en perfusion continue agrave 2 000 mgmsup2 sur 46 h agrave J1 et J2Reacutefeacuterence
Bidard FC Tournigand C Andreacute T et al
Efficacy of FOLFIRI-3 (irinotecan D1D3 combined with LV5FU) or other irinotecan-based regimens in oxaliplatin-pretreated metastatic colorectal cancer in the GERCOR OPTIMOX1 study
Ann Oncol 2009 20 1042-7
1224 FOLFOX 6Oxaliplatine 100 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 agrave J1 en Y dacide folinique 400 mgmsup2 (ou acide L-folinique 200 mgmsup2) en 2 hpuis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2 400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J15Reacutefeacuterence
Tournigand C Andreacute T Achille E et al
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study
J Clin Oncol 2004 22 229-37
1225 TOMOX
Raltitrexed 3 mgmsup2 15 min dans 250 mL de G5 puis 45 minutes apregraves oxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 toutes les 3 semaines
Reprise agrave J22
Reacutefeacuterence
Seitz JF Bennouna J Paillot B et al
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 19 sur 30
Multicenter non-randomized phase II study of raltitrexed (TOMUDEX) and oxaliplatin in non-pretreated metastatic colorectal cancer patients
Ann Oncol 2002 13 1072-9
1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Aflibercept 4 mgkg administreacute en 60 min avant la chimiotheacuterapieReprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Tabernero J Lakomy R Prenen H et al
Addition of aflibercept to fluorouracil leucovorin and irinotecan improves survival in a phase III randomized trial in patients with metastatic colorectal cancer previously treated with an oxaliplatin-
based regimen
J Clin Oncol 2012303499-506
1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
ADAPTATION DE DOSES POUR LE BEVACIZUMAB
Hypertension arteacuterielle Un suivi freacutequent est recommandeacute La pression arteacuterielle devra ecirctre mesureacutee apregraves un repos dau moins 5 minutes Une seconde mesure devra ecirctreeffectueacutee si la valeur initiale est ge 140 mm Hg pour la pression systolique etou ge agrave 90 mm Hg pour la diastolique
Hypertension de grade 1 patient asymptomatique augmentation transitoire (lt24 h) de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hg si lapression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Intervention non indiqueacuteeHypertension de grade 2 augmentation reacutecidivante persistante (gt24 h) ou symptomatique de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hgsi la pression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Un antihypertenseur en monotheacuterapie pourra ecirctre indiqueacute Apregravesobtention du controcircle tensionnel agrave lt150100 mm Hg le patient pourra poursuivre le traitement par beacutevacizumabHypertension de grade 3 neacutecessiteacute dau moins deux antihypertenseurs ou dune intensification du traitement en cours Le traitement parbeacutevacizumab devra ecirctre suspendu en cas dhypertension persistante ou symptomatique et deacutefinitivement arrecircteacute si la tension nest pas controcircleacuteeHypertension de grade 4 conseacutequences potentiellement fatales par exemple crise hypertensive La survenue dune hypertension de grade 4neacutecessitera larrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
ProteacuteinuriePremiegravere survenue dune proteacuteinurie
Proteacuteinurie lt2+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevuProteacuteinurie 2 ou 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevu et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Seconde survenue dune proteacuteinurie et eacutepisodes ulteacuterieursProteacuteinurie lt3+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevueProteacuteinurie 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours qui preacuteceacutedent ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Cocirclon
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ThromboseembolieArrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab en cas daccident thrombo-embolique arteacuterielThrombose veineuse de grade 3 ou asymptomatique de grade 4 suspendre le beacutevacizumab Suspendre ladministration du beacutevacizumab jusquagravela fin du traitement anticoagulant si anticoagulant pour lt2 semaines Si cette dureacutee est ge 2 semaines suspendre ladministration du beacutevacizumabpendant 2 semaines puis la reprendre pendant la peacuteriode de traitement anticoagulant agrave dose theacuterapeutique degraves que les critegraveres suivants serontsatisfaits
La dose danticoagulant devra ecirctre stable et sil sagit de la warfarine lINR devra se situer dans la zone cible (habituellement entre 2 et 3)avant la reacuteinstauration du beacutevacizumabLe patient ne devra pas avoir preacutesenteacute un eacuteveacutenement heacutemorragique de grade 3 ou 4 depuis le deacutebut du protocole
Le patient ne devra preacutesenter aucun signe de tumeur envahissant ou jouxtant un vaisseau sanguin majeur agrave lun des scanners preacuteceacutedentsThrombose symptomatique de grade 4 arrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
HeacutemorragieChez les patients preacutesentant une heacutemorragie de grade 3 ou 4 le traitement par beacutevacizumab sera arrecircteacute deacutefinitivement
ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan voir FOLFIRI
Reacutefeacuterence
Hurwitz H Fehrenbacher L Novotny W et al
Bevacizumab plus Irinotecan fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 350 2335-42
1228 FOLFOXIRIIrinoteacutecan 165 mgmsup2 agrave J1 en une heureOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en deux heuresAcide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en deux heures (simultaneacutement agrave loxaliplatine)5-Fluorouracile en perfusion continue 3 200 mgmsup2 sur 48 h (1 600 mgmsup2 agrave J1 et agrave J2)
Reprise agrave J15Reacutefeacuterences
Falcone A Ricci S Brunetti I et al
Phase III trial of infusional fluorouracil leucovorin oxaliplatin and Irinotecan (FOLFOXIRI) compared with infusional fluorouracil leucovorin and Irinotecan (FOLFIRI) as first-line treatment for
metastatic colorectal cancer the Gruppo Oncologico Nord Ovest
J Clin Oncol 2007 251670-6
Masi G Cupini S Marcucci L et al
Treatment with 5-Fluorouracilfolinic acid oxaliplatin and Irinotecan enables surgical resection of metastases in patients with initially unresectable metastatic colorectal cancer
Ann Surg Oncol 2006 13 58-65
1229 FOLFIRINOXOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en 2 heuresIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min Acide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en 2 heures (pendant lirinoteacutecan) 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min agrave J15-Fluorouracile en perfusion continue 2 400 mgmsup2 sur 46 h (1 200 mgmsup2 agrave J1 et J2)
Reprise agrave J15
12291 ADAPTATION DE DOSES
En cas de neacutecessiteacute de reacuteduction de doses les posologies reacuteduites seront maintenues ulteacuterieurement
12292 A Toxiciteacute heacutematologique12293 1 Selon le bilan biologique agrave J15
NFS agrave J15 RETARD DE CYCLE REDUCTION DE DOSE Irinoteacutecan Oxaliplatine LV5FU
PNN ge 15x10 LetPlaq ge 75x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitementjusquagrave PNN ge 1 500(jusquagrave J22 ou J29 sineacutecessaire)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode reacuteductionde dose agrave 150 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode reacuteduire ladose agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode supprimerle bolus de J1
Plaq lt75x10 L Retarder le traitementjusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 75x10 L)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode diminuerla dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose agrave 60 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose reacuteduite
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose du bolus et de laperfusion continue de25
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12294 2 Selon la toxiciteacute heacutematologique pendant lintercure (nadir)
Cocirclon
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Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Neutropeacutenie feacutebrile isoleacutee- Neutropeacutenie G4 de plus de 7 jours- Infection avec neutropeacutenie de grade3-4 concomitante
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose dirinoteacutecan et la suppression du bolus de 5-Fluorouracile reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitementThrombopeacutenie grade 3-4 1 eacutepisode reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu
de 25
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose agrave 60 mgmsup2 reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu de 25 suppleacutementaires
3 eacutepisode arrecirct du traitement
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12295 B Toxiciteacutes digestives
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacutee ou -Diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie degrade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dosedoxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct du traitementDiarrheacutee reacutesistante (gt48 h) en deacutepitdes hautes doses de lopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni doxaliplatine ni de 5-Fluorouracile apregravesreacutecupeacuteration sauf si diarrheacutee grade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
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egraveme
12296 C Mucites ou syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 une reacuteduction de posologie de 25 agrave la fois du 5-Fluorouracile bolus et du 5-Fluorouracile continu sera reacutealiseacutee pourles cures suivantes
12297 D Toxiciteacute cardiaque
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement par 5-Fluorouracile sera arrecircteacute
12298 E Neuropathie peacuteripheacuterique
La dose doxaliplatine peut ecirctre adapteacutee selon le tableau ci-dessous
ToxiciteacuteDureacutee de la toxiciteacute
le 7 jours gt7 jours etlt14 jours
Persistant entre lescycles
Parestheacutesiesdysestheacutesies sans alteacuterationfonctionnelle (grade 1 NCI)
Aucune modification Aucune modification Aucune modification
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec alteacuterationfonctionnelle mais ne gecircnant pas les activiteacutes de lavie quotidienne (grade 2 NCI)
Aucune modification Aucune modification 65 mgmsup2
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec douleurs oualteacuteration fonctionnelle gecircnant les activiteacutes de la viequotidienne (grade 3 NCI)
65 mgmsup2 65 mgmsup2 Arrecirct
Parestheacutesiesdysestheacutesies persistantes invalidantes ArrecirctAIGUumlE dysestheacutesies laryngopharyngeacutees Allonger la dureacutee de la perfusion suivante agrave 6 heures Ajouter 1 g de gluconate
de calcium et 1 g de sulfate de magneacutesium 15 min avant la perfusiondoxaliplatine et agrave la fin de la perfusion doxaliplatine si ce neacutetait pas deacutejagrave fait
Si loxaliplatine est arrecircteacute pour neurotoxiciteacute lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile seront poursuivis
12299 F Eleacutevation de la bilirubine
Au diagnostic une eacuteleacutevation de la bilirubine incite agrave une extrecircme prudence sur les doses dirinoteacutecan La preacutesence dune maladie de Gilbert(geacutenotype UGT1A1 2828) doit faire reacuteduire les doses dirinoteacutecan (au plus 150 mgmsup2)
En cours de traitement une eacuteleacutevation de la bilirubine doit faire rechercher une progression tumorale Il est prudent de surseoir agrave la chimiotheacuterapie eten particulier ne pas administrer dirinoteacutecan eacutelimineacute par voie biliaire
122910 G Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose si indiqueacutee meacutedicalement par exemplereacuteduction du irinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterences
Ychou M Viret F Kramar A et al
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Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 22 sur 30
12210 XELOXOxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 puis capeacutecitabine (XELODA ) 2 000 mgmsup2jour (1 000 mgmsup2 matin et soir) 2 semaines sur 3 (J2 agrave J15)
Toutes les 3 semainesReacutefeacuterences
Diaz-Rubio E Tabernero J Gomez-Espana A et al
Phase III Study of Capecitabine Plus Oxaliplatin Versus Continuous-Infusion Fluorouracil Plus Oxaliplatin As First-Line Therapy in Metastatic Colorectal Cancer Final Report of the Spanish
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Efficacy findings from a randomized phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin versus bolus 5-FluorouracilLV for stage III colon cancer (NO16968) No impact of age on disease-free survival
(DFS)
Meeting 2010 Gastrointestinal Cancers Symposium Abstract No 284
reg
12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecanCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 min dans 250 mL de G5
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieCeacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2 irinoteacutecan tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Cunningham D Humblet Y Siena S et al
Cetuximab monotherapy and cetuximab plus Irinotecan in Irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 351 337-45
Alternative
Ceacutetuximab tous les 14 jours agrave la dose de 500 mgmsup2 en 2 h IV (3h IV agrave cure 1) associeacute apregraves 1 heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 minReacuteeacutevaluation apregraves 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Tabernero J Cervantes A Martinelli E et al
Optimal dose of cetuximab (C) given every 2 weeks (q2w) A phase I pharmacokinetic (PK) and pharmacodynamic (PD) study of weekly (q1w) and q2w schedules in patients (pts) with metastatic
colorectal cancer (mCRC)
J Clin Oncol 2006 243085
12212 FOLFIRI + ceacutetuximabCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en 2 h pendant la perfusion dirinoteacutecan5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide folinique suivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au totalsur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieAdaptation des doses pour lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile (Cf FOLFIRI)Ceacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2Folfiri tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Koumlhne CH Hitre E et al
Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2009 3601408-17
12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 23 sur 30
Adaptation des doses pour FOLFOX et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterences
Giantonio BJ Catalano PJ Meropol NJ et al
Bevacizumab in combination with oxaliplatin fluorouracil and leucovorin (FOLFOX4) for previously treated metastatic colorectal cancer results from the Eastern Cooperative Oncology Group
Study E3200
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Giantonio BJ Catalano PJ OrsquoDwyer PJ et al
Impact of bevacizumab dose reduction on clinical outcomes of patients treated on the Eastern Cooperative Oncology Groups study E3200
J Clin Oncol 2006 243538
12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 6 semaines5-Fluorouracile 250 mgmsup2j en IV continu dans infuseur pompe ou pousse-seringue portable au long cours jusquagrave toxiciteacute ouprogression
Reacutefeacuterence
Chester JD Dent JT Wilson G et al
Protracted infusional 5-fluorouracil (5FU) with bolus mitomycin C in 5-Fluorouracil-resistant colorectal cancer
Ann Oncol 200011235-7
12215 LV5FU2 + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 4 semainesLV5FU2 simplifieacute tous les 14 jours (28 jours pour mitomycine) avec eacutevaluation apregraves 2 mois
Reacutefeacuterence
Seitz JF Perrier H Giovannini MJ et al
5-Fluorouracil high-dose folinic acid and mitomycin C combination chemotherapy in previously treated patients with advanced colorectal carcinoma
J Chemother 199810258-65
12216 LV5FU2 + beacutevacizumabAcide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min puis 5-Fluorouracile 1 200 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h
agrave J1 et J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour LV5FU2 et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)Panitumumab 6 mgkg tous les 14 jours en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09
Les doses supeacuterieures agrave 1 000 mg sont dilueacutees dans 150 mL de NaCl 09
La concentration finale ne doit pas deacutepasser 10 mgmL
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Peeters M Siena S Humblet Y et al
Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer
J Clin Oncol 2007 25 1658-64
12218 FOLFOX + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur30 minutes lors des cures suivantes)
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h (dans 250 mL de G5 agrave J1)Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFOX et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Douillard JY Siena S Cassidy J et al
Randomized phase III trial of panitumumab with infusional fluorouracil leucovorin and oxaliplatin (FOLFOX4) versus FOLFOX4 alone as first-line treatment in patients with previously untreated
metastatic colorectal cancer the PRIME study
J Clin Oncol 2010 Nov 128(31)4697-705
12219 FOLFIRI + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur
Cocirclon
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30 minutes lors des cures suivantes)
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFIRI et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Peeters M Price TJ Cervantes A et al
Randomized phase III study of panitumumab with fluorouracil leucovorin and irinotecan (FOLFIRI) compared with FOLFIRI alone as second-line treatment in patients with metastatic colorectal
cancer
J Clin Oncol 2010 284706-13
12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
Raltitrexed 3 mgmsup2 en 15 min dans 250 mL de G5 (voie peacuteripheacuterique et administration agrave domicile possible) agrave J1Reprise du cycle agrave J22
Adapter les doses en fonction de la clairance de la creacuteatinine (une dose de 50 toutes les 4 semaines si clairance de la creacuteatinine lt50 mLmin)Antidote (toxiciteacute heacutematologique ou diarrheacutee) acide folinique
Reacutefeacuterence
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12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
Irinoteacutecan 350 mgmsup2 en 90 min dans 500 mL de G5 tous les 21 joursReprise agrave J22
Irinoteacutecan 180 agrave 200 mgmsup2 tous les 14 joursReprise agrave J15
Reacutefeacuterence
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12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
Reacutegorafeacutenib 4 comprimeacutes agrave 40 mg tous les jours pendant 21 jours suivi de 7 jours darrecirctA renouveler
La prise doit se faire apregraves un repas leacuteger en graisse
Reacutefeacuterence
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Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refactory metastatic colorectal cancer
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Addition of aflibercept to fluorouracil leucovorin and irinotecan improves survival in a phase III randomized trial in patients with metastatic colorectal cancer previously treated with an oxaliplatin-based
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Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 30 sur 30
- Cocirclon
-
- 1 Geacuteneacuteraliteacutes
- 2 Bilan initial
-
- 21 Bilan standard
- 22 Options
-
- 3 Informations minimales pour preacutesenter un dossier de cancer du cocirclon en RCP
- 4 Anatomo-pathologie
- 5 Classifications TNM 2017 (8egraveme eacutedition) cancers colorectaux
-
- 51 Classification clinique TNM
-
- 511 T- Tumeur primitive
- 512 N- Adeacutenopathies reacutegionales
- 513 M-Meacutetastases agrave distance
-
- 52 Classification histopathologique pTNM
- 53 Groupement par stade
- 54 Classification OMS de leacutetat geacuteneacuteral
-
- 6 Cancer non meacutetastatique
-
- 61 Conduite agrave tenir initiale
- 62 Attitude peropeacuteratoire
- 63 Attitude en preacutesence dun reacutesidu tumoral
- 64 Attitude postopeacuteratoire pour un adeacutenocarcinome localiseacute
- 65 Options de chimiotheacuterapie adjuvante
-
- 651 Stade II
- 652 Stade III
-
- 7 Cancer meacutetastatique
-
- 71 Meacutetastases heacutepatiques
- 72 Recommandations techniques chirurgicales
-
- 721 Meacutetastases heacutepatiques synchrones
- 722 Meacutetastases heacutepatiques meacutetachrones
-
- 73 Meacutetastases pulmonaires
- 74 Prise en charge des meacutetastases peacuteritoneacuteales (MP) dorigine colorectale
-
- 741 Score
- 742 Arbres deacutecisionnels
-
- 75 Meacutetastases ovariennes
- 76 Second-look chirurgical + CHIP
- 77 Options de chimiotheacuterapie
-
- 771 Meacutetastases opeacuterables
- 772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables
- 773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables
-
- 8 Chirurgie
-
- 81 Type de chirurgie
- 82 Indications particuliegraveres
-
- 9 Surveillance
-
- 91 Surveillance standard
- 92 Recommandations
-
- 10 Oncogeacuteneacutetique
-
- 101 Formes familiales de cancers colorectaux
-
- 1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
- 1012 Analyse somatique
- 1013 Syndrome de Lynch
- 1014 Autres diagnostics
- 1015 Surveillance
-
- 102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)
-
- 1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
- 1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)
- 1023 Parmi les polyposes adeacutenomateuses
- 1024 Autres syndromes
- 1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiens
-
- 11 Essais cliniques
- 12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapie
-
- 121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique
-
- 1211 FOLFOX 4
- 1212 FOLFOX 6 modifieacute
- 1213 LV5FU2
- 1214 LV5FU2 simplifieacute
- 1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)
-
- 122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique
-
- 1221 FOLFIRI
- 1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan
- 1223 FOLFIRI 3
- 1224 FOLFOX 6
- 1225 TOMOX
- 1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRI
- 1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRI
- 1228 FOLFOXIRI
- 1229 FOLFIRINOX
- 12210 XELOX
- 12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecan
- 12212 FOLFIRI + ceacutetuximab
- 12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)
- 12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
- 12215 LV5FU2 + mitomycine C
- 12216 LV5FU2 + beacutevacizumab
- 12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)
- 12218 FOLFOX + panitumumab
- 12219 FOLFIRI + panitumumab
- 12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
- 12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
- 12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
- 12223 TAS 102 (LONGSURFreg)
-
- 13 Bibliographie
-
Adaptation de doses
Selon toxiciteacute dans lintercureNeutropeacutenie lt1 000mmsup3 (gtgrade 2) ou thrombopeacutenie lt50 000mmsup3 (gtgrade 2) Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Diarrheacutee ou mucite gtgrade 2 Reacuteduire le 5-Fluorouracile bolus agrave 300 mgmsup2Reacuteduire le 5-Fluorouracile22 h agrave 450 mgmsup2Attendre reacutesolution des toxiciteacutes en cas de grade 3 ou 4 avant reprise du cyle
Le jour de la reprise du cycle J1Il faut 1 500 PNNmmsup3 et 100 000 plaquettesmmsup3 pour reprendre le cycle
Reacutefeacuterence
Andreacute T Colin P Louvet C et al
Semimonthly versus monthly regimen of fluorouracil and leucovorin administered for 24 or 36 weeks as adjuvant therapy in stage II and III colon cancer results of a randomized trial
J Clin Oncol 2003 21 2896-903
1214 LV5FU2 simplifieacute
Acide folinique 400 mgmsup2 (ou Acide L-folinique 200 mgmsup2) en 2 h dans250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J1512 cures en adjuvant
Reacutefeacuterence
Tournigand C de Gramont A Louvet C et al
A simplified bi-monthly regimen with leucovorin (LV) and 5-fluorouracil (5-FU) for metastatic colorectal cancer (MCRC)
Proc Am Soc Clin Oncol 17274a 1998 (abstr)
1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)Capeacutecitabine 1 250 mgmsup2 matin et soir agrave prendre agrave la fin du petit deacutejeuner et du dicircner (total dose quotidienne 2 500 mgmsup2)
2 semaines sur 38 cures en adjuvant
Adapter en fonction de la clairance de la creacuteatinine en cas dinsuffisance reacutenale
Reacutefeacuterence
Twelves C Wong A Nowacki MP et al
Capecitabine as adjuvant treatment for stage III colon cancer
N Engl J Med 2005 352 2696-704
122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique1221 FOLFIRI
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Reacutefeacuterence
Ducreux M Gil-Delgado M Andreacute T et al
Irinotecan in combination for colon cancer
Bull Cancer 1998Spec No43-6
1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan12221 Toxiciteacute heacutematologique
RETARD DE CYCLEREDUCTION DE DOSE
Irinoteacutecan LV5FUPNN ge15x10 L
etplaq ge100 x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitement jusquagrave PNN ge 1 500
1 eacutepisode reacuteduction de dose agrave 150mgmsup2
2 eacutepisode maintien de la dose agrave 150mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitement
1 eacutepisode supprimer lebolus de J1
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
9
9
9
er
egraveme
egraveme
er
er
er Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 18 sur 30
Plaq lt100x10 LRetarder le traitement jusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 100x10 L)
2 eacutepisode diminuer la dose agrave 150mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitement
1 eacutepisode diminuer la dose du boluset de la perfusion continuede 25
99
egraveme
egraveme
er
12222 Diarrheacutee
Ne pas oublier la gestion speacutecifique de la diarrheacutee tardive apregraves irinoteacutecan
Eveacutenements Reacuteduction de dose
- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacuteeou- Diarrheacutee + fiegravevre etouneutropeacutenie grade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agraveJ1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct de lirinoteacutecanDiarrheacutee reacutesistante(gt48 h)en deacutepit de hautes doses delopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni de 5-Fluorouracile apregraves reacutecupeacuteration sauf si diarrheacuteegrade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12223 Syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 reacuteduire la posologie de 25 du 5-Fluorouracile continu pour les cures suivantesPrescrire BECILAN 1 cpjourreg
12224 Eleacutevation de la bilirubine
En cas deacuteleacutevation de la bilirubine adapter la dose de lirinoteacutecan
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant35 micromolL lt bilirubine le 50 micromolL
ou21 mgL lt bilirubine le 30 mgL
reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 50
bilirubine gt50 micromolL arrecirct irinoteacutecan
12225 Toxiciteacute cardiaque seacutevegravere
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement sera arrecircteacute
12226 Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose de chacun des meacutedicaments si indiqueacutemeacutedicalement reacuteduction de lirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterence
Tournigand C Andreacute T Achille E et al
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study
J Clin Oncol 2004 22 229-37
1223 FOLFIRI 3Irinoteacutecan 100 mgmsup2 agrave J1 et agrave J3 en 90 min (agrave J3 sur les 90 derniegraveres minutes de la perfusion de 5-Fluorouracile)
Acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan de J1)
5-Fluorouracile en perfusion continue agrave 2 000 mgmsup2 sur 46 h agrave J1 et J2Reacutefeacuterence
Bidard FC Tournigand C Andreacute T et al
Efficacy of FOLFIRI-3 (irinotecan D1D3 combined with LV5FU) or other irinotecan-based regimens in oxaliplatin-pretreated metastatic colorectal cancer in the GERCOR OPTIMOX1 study
Ann Oncol 2009 20 1042-7
1224 FOLFOX 6Oxaliplatine 100 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 agrave J1 en Y dacide folinique 400 mgmsup2 (ou acide L-folinique 200 mgmsup2) en 2 hpuis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2 400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J15Reacutefeacuterence
Tournigand C Andreacute T Achille E et al
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study
J Clin Oncol 2004 22 229-37
1225 TOMOX
Raltitrexed 3 mgmsup2 15 min dans 250 mL de G5 puis 45 minutes apregraves oxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 toutes les 3 semaines
Reprise agrave J22
Reacutefeacuterence
Seitz JF Bennouna J Paillot B et al
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 19 sur 30
Multicenter non-randomized phase II study of raltitrexed (TOMUDEX) and oxaliplatin in non-pretreated metastatic colorectal cancer patients
Ann Oncol 2002 13 1072-9
1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Aflibercept 4 mgkg administreacute en 60 min avant la chimiotheacuterapieReprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Tabernero J Lakomy R Prenen H et al
Addition of aflibercept to fluorouracil leucovorin and irinotecan improves survival in a phase III randomized trial in patients with metastatic colorectal cancer previously treated with an oxaliplatin-
based regimen
J Clin Oncol 2012303499-506
1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
ADAPTATION DE DOSES POUR LE BEVACIZUMAB
Hypertension arteacuterielle Un suivi freacutequent est recommandeacute La pression arteacuterielle devra ecirctre mesureacutee apregraves un repos dau moins 5 minutes Une seconde mesure devra ecirctreeffectueacutee si la valeur initiale est ge 140 mm Hg pour la pression systolique etou ge agrave 90 mm Hg pour la diastolique
Hypertension de grade 1 patient asymptomatique augmentation transitoire (lt24 h) de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hg si lapression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Intervention non indiqueacuteeHypertension de grade 2 augmentation reacutecidivante persistante (gt24 h) ou symptomatique de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hgsi la pression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Un antihypertenseur en monotheacuterapie pourra ecirctre indiqueacute Apregravesobtention du controcircle tensionnel agrave lt150100 mm Hg le patient pourra poursuivre le traitement par beacutevacizumabHypertension de grade 3 neacutecessiteacute dau moins deux antihypertenseurs ou dune intensification du traitement en cours Le traitement parbeacutevacizumab devra ecirctre suspendu en cas dhypertension persistante ou symptomatique et deacutefinitivement arrecircteacute si la tension nest pas controcircleacuteeHypertension de grade 4 conseacutequences potentiellement fatales par exemple crise hypertensive La survenue dune hypertension de grade 4neacutecessitera larrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
ProteacuteinuriePremiegravere survenue dune proteacuteinurie
Proteacuteinurie lt2+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevuProteacuteinurie 2 ou 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevu et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Seconde survenue dune proteacuteinurie et eacutepisodes ulteacuterieursProteacuteinurie lt3+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevueProteacuteinurie 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours qui preacuteceacutedent ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 20 sur 30
ThromboseembolieArrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab en cas daccident thrombo-embolique arteacuterielThrombose veineuse de grade 3 ou asymptomatique de grade 4 suspendre le beacutevacizumab Suspendre ladministration du beacutevacizumab jusquagravela fin du traitement anticoagulant si anticoagulant pour lt2 semaines Si cette dureacutee est ge 2 semaines suspendre ladministration du beacutevacizumabpendant 2 semaines puis la reprendre pendant la peacuteriode de traitement anticoagulant agrave dose theacuterapeutique degraves que les critegraveres suivants serontsatisfaits
La dose danticoagulant devra ecirctre stable et sil sagit de la warfarine lINR devra se situer dans la zone cible (habituellement entre 2 et 3)avant la reacuteinstauration du beacutevacizumabLe patient ne devra pas avoir preacutesenteacute un eacuteveacutenement heacutemorragique de grade 3 ou 4 depuis le deacutebut du protocole
Le patient ne devra preacutesenter aucun signe de tumeur envahissant ou jouxtant un vaisseau sanguin majeur agrave lun des scanners preacuteceacutedentsThrombose symptomatique de grade 4 arrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
HeacutemorragieChez les patients preacutesentant une heacutemorragie de grade 3 ou 4 le traitement par beacutevacizumab sera arrecircteacute deacutefinitivement
ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan voir FOLFIRI
Reacutefeacuterence
Hurwitz H Fehrenbacher L Novotny W et al
Bevacizumab plus Irinotecan fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 350 2335-42
1228 FOLFOXIRIIrinoteacutecan 165 mgmsup2 agrave J1 en une heureOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en deux heuresAcide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en deux heures (simultaneacutement agrave loxaliplatine)5-Fluorouracile en perfusion continue 3 200 mgmsup2 sur 48 h (1 600 mgmsup2 agrave J1 et agrave J2)
Reprise agrave J15Reacutefeacuterences
Falcone A Ricci S Brunetti I et al
Phase III trial of infusional fluorouracil leucovorin oxaliplatin and Irinotecan (FOLFOXIRI) compared with infusional fluorouracil leucovorin and Irinotecan (FOLFIRI) as first-line treatment for
metastatic colorectal cancer the Gruppo Oncologico Nord Ovest
J Clin Oncol 2007 251670-6
Masi G Cupini S Marcucci L et al
Treatment with 5-Fluorouracilfolinic acid oxaliplatin and Irinotecan enables surgical resection of metastases in patients with initially unresectable metastatic colorectal cancer
Ann Surg Oncol 2006 13 58-65
1229 FOLFIRINOXOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en 2 heuresIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min Acide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en 2 heures (pendant lirinoteacutecan) 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min agrave J15-Fluorouracile en perfusion continue 2 400 mgmsup2 sur 46 h (1 200 mgmsup2 agrave J1 et J2)
Reprise agrave J15
12291 ADAPTATION DE DOSES
En cas de neacutecessiteacute de reacuteduction de doses les posologies reacuteduites seront maintenues ulteacuterieurement
12292 A Toxiciteacute heacutematologique12293 1 Selon le bilan biologique agrave J15
NFS agrave J15 RETARD DE CYCLE REDUCTION DE DOSE Irinoteacutecan Oxaliplatine LV5FU
PNN ge 15x10 LetPlaq ge 75x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitementjusquagrave PNN ge 1 500(jusquagrave J22 ou J29 sineacutecessaire)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode reacuteductionde dose agrave 150 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode reacuteduire ladose agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode supprimerle bolus de J1
Plaq lt75x10 L Retarder le traitementjusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 75x10 L)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode diminuerla dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose agrave 60 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose reacuteduite
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose du bolus et de laperfusion continue de25
9
9
9 er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
er
9
9
er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
er
12294 2 Selon la toxiciteacute heacutematologique pendant lintercure (nadir)
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 21 sur 30
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Neutropeacutenie feacutebrile isoleacutee- Neutropeacutenie G4 de plus de 7 jours- Infection avec neutropeacutenie de grade3-4 concomitante
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose dirinoteacutecan et la suppression du bolus de 5-Fluorouracile reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitementThrombopeacutenie grade 3-4 1 eacutepisode reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu
de 25
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose agrave 60 mgmsup2 reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu de 25 suppleacutementaires
3 eacutepisode arrecirct du traitement
er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
12295 B Toxiciteacutes digestives
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacutee ou -Diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie degrade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dosedoxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct du traitementDiarrheacutee reacutesistante (gt48 h) en deacutepitdes hautes doses de lopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni doxaliplatine ni de 5-Fluorouracile apregravesreacutecupeacuteration sauf si diarrheacutee grade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12296 C Mucites ou syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 une reacuteduction de posologie de 25 agrave la fois du 5-Fluorouracile bolus et du 5-Fluorouracile continu sera reacutealiseacutee pourles cures suivantes
12297 D Toxiciteacute cardiaque
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement par 5-Fluorouracile sera arrecircteacute
12298 E Neuropathie peacuteripheacuterique
La dose doxaliplatine peut ecirctre adapteacutee selon le tableau ci-dessous
ToxiciteacuteDureacutee de la toxiciteacute
le 7 jours gt7 jours etlt14 jours
Persistant entre lescycles
Parestheacutesiesdysestheacutesies sans alteacuterationfonctionnelle (grade 1 NCI)
Aucune modification Aucune modification Aucune modification
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec alteacuterationfonctionnelle mais ne gecircnant pas les activiteacutes de lavie quotidienne (grade 2 NCI)
Aucune modification Aucune modification 65 mgmsup2
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec douleurs oualteacuteration fonctionnelle gecircnant les activiteacutes de la viequotidienne (grade 3 NCI)
65 mgmsup2 65 mgmsup2 Arrecirct
Parestheacutesiesdysestheacutesies persistantes invalidantes ArrecirctAIGUumlE dysestheacutesies laryngopharyngeacutees Allonger la dureacutee de la perfusion suivante agrave 6 heures Ajouter 1 g de gluconate
de calcium et 1 g de sulfate de magneacutesium 15 min avant la perfusiondoxaliplatine et agrave la fin de la perfusion doxaliplatine si ce neacutetait pas deacutejagrave fait
Si loxaliplatine est arrecircteacute pour neurotoxiciteacute lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile seront poursuivis
12299 F Eleacutevation de la bilirubine
Au diagnostic une eacuteleacutevation de la bilirubine incite agrave une extrecircme prudence sur les doses dirinoteacutecan La preacutesence dune maladie de Gilbert(geacutenotype UGT1A1 2828) doit faire reacuteduire les doses dirinoteacutecan (au plus 150 mgmsup2)
En cours de traitement une eacuteleacutevation de la bilirubine doit faire rechercher une progression tumorale Il est prudent de surseoir agrave la chimiotheacuterapie eten particulier ne pas administrer dirinoteacutecan eacutelimineacute par voie biliaire
122910 G Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose si indiqueacutee meacutedicalement par exemplereacuteduction du irinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterences
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Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 22 sur 30
12210 XELOXOxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 puis capeacutecitabine (XELODA ) 2 000 mgmsup2jour (1 000 mgmsup2 matin et soir) 2 semaines sur 3 (J2 agrave J15)
Toutes les 3 semainesReacutefeacuterences
Diaz-Rubio E Tabernero J Gomez-Espana A et al
Phase III Study of Capecitabine Plus Oxaliplatin Versus Continuous-Infusion Fluorouracil Plus Oxaliplatin As First-Line Therapy in Metastatic Colorectal Cancer Final Report of the Spanish
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(DFS)
Meeting 2010 Gastrointestinal Cancers Symposium Abstract No 284
reg
12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecanCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 min dans 250 mL de G5
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieCeacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2 irinoteacutecan tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Cunningham D Humblet Y Siena S et al
Cetuximab monotherapy and cetuximab plus Irinotecan in Irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 351 337-45
Alternative
Ceacutetuximab tous les 14 jours agrave la dose de 500 mgmsup2 en 2 h IV (3h IV agrave cure 1) associeacute apregraves 1 heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 minReacuteeacutevaluation apregraves 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Tabernero J Cervantes A Martinelli E et al
Optimal dose of cetuximab (C) given every 2 weeks (q2w) A phase I pharmacokinetic (PK) and pharmacodynamic (PD) study of weekly (q1w) and q2w schedules in patients (pts) with metastatic
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12212 FOLFIRI + ceacutetuximabCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en 2 h pendant la perfusion dirinoteacutecan5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide folinique suivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au totalsur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieAdaptation des doses pour lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile (Cf FOLFIRI)Ceacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2Folfiri tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Koumlhne CH Hitre E et al
Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2009 3601408-17
12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Cocirclon
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Adaptation des doses pour FOLFOX et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterences
Giantonio BJ Catalano PJ Meropol NJ et al
Bevacizumab in combination with oxaliplatin fluorouracil and leucovorin (FOLFOX4) for previously treated metastatic colorectal cancer results from the Eastern Cooperative Oncology Group
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Impact of bevacizumab dose reduction on clinical outcomes of patients treated on the Eastern Cooperative Oncology Groups study E3200
J Clin Oncol 2006 243538
12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 6 semaines5-Fluorouracile 250 mgmsup2j en IV continu dans infuseur pompe ou pousse-seringue portable au long cours jusquagrave toxiciteacute ouprogression
Reacutefeacuterence
Chester JD Dent JT Wilson G et al
Protracted infusional 5-fluorouracil (5FU) with bolus mitomycin C in 5-Fluorouracil-resistant colorectal cancer
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12215 LV5FU2 + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 4 semainesLV5FU2 simplifieacute tous les 14 jours (28 jours pour mitomycine) avec eacutevaluation apregraves 2 mois
Reacutefeacuterence
Seitz JF Perrier H Giovannini MJ et al
5-Fluorouracil high-dose folinic acid and mitomycin C combination chemotherapy in previously treated patients with advanced colorectal carcinoma
J Chemother 199810258-65
12216 LV5FU2 + beacutevacizumabAcide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min puis 5-Fluorouracile 1 200 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h
agrave J1 et J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour LV5FU2 et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)Panitumumab 6 mgkg tous les 14 jours en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09
Les doses supeacuterieures agrave 1 000 mg sont dilueacutees dans 150 mL de NaCl 09
La concentration finale ne doit pas deacutepasser 10 mgmL
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Peeters M Siena S Humblet Y et al
Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer
J Clin Oncol 2007 25 1658-64
12218 FOLFOX + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur30 minutes lors des cures suivantes)
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h (dans 250 mL de G5 agrave J1)Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFOX et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Douillard JY Siena S Cassidy J et al
Randomized phase III trial of panitumumab with infusional fluorouracil leucovorin and oxaliplatin (FOLFOX4) versus FOLFOX4 alone as first-line treatment in patients with previously untreated
metastatic colorectal cancer the PRIME study
J Clin Oncol 2010 Nov 128(31)4697-705
12219 FOLFIRI + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur
Cocirclon
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30 minutes lors des cures suivantes)
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFIRI et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Peeters M Price TJ Cervantes A et al
Randomized phase III study of panitumumab with fluorouracil leucovorin and irinotecan (FOLFIRI) compared with FOLFIRI alone as second-line treatment in patients with metastatic colorectal
cancer
J Clin Oncol 2010 284706-13
12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
Raltitrexed 3 mgmsup2 en 15 min dans 250 mL de G5 (voie peacuteripheacuterique et administration agrave domicile possible) agrave J1Reprise du cycle agrave J22
Adapter les doses en fonction de la clairance de la creacuteatinine (une dose de 50 toutes les 4 semaines si clairance de la creacuteatinine lt50 mLmin)Antidote (toxiciteacute heacutematologique ou diarrheacutee) acide folinique
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Irinoteacutecan 350 mgmsup2 en 90 min dans 500 mL de G5 tous les 21 joursReprise agrave J22
Irinoteacutecan 180 agrave 200 mgmsup2 tous les 14 joursReprise agrave J15
Reacutefeacuterence
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12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
Reacutegorafeacutenib 4 comprimeacutes agrave 40 mg tous les jours pendant 21 jours suivi de 7 jours darrecirctA renouveler
La prise doit se faire apregraves un repas leacuteger en graisse
Reacutefeacuterence
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Version publieacutee le 31012018Page 30 sur 30
- Cocirclon
-
- 1 Geacuteneacuteraliteacutes
- 2 Bilan initial
-
- 21 Bilan standard
- 22 Options
-
- 3 Informations minimales pour preacutesenter un dossier de cancer du cocirclon en RCP
- 4 Anatomo-pathologie
- 5 Classifications TNM 2017 (8egraveme eacutedition) cancers colorectaux
-
- 51 Classification clinique TNM
-
- 511 T- Tumeur primitive
- 512 N- Adeacutenopathies reacutegionales
- 513 M-Meacutetastases agrave distance
-
- 52 Classification histopathologique pTNM
- 53 Groupement par stade
- 54 Classification OMS de leacutetat geacuteneacuteral
-
- 6 Cancer non meacutetastatique
-
- 61 Conduite agrave tenir initiale
- 62 Attitude peropeacuteratoire
- 63 Attitude en preacutesence dun reacutesidu tumoral
- 64 Attitude postopeacuteratoire pour un adeacutenocarcinome localiseacute
- 65 Options de chimiotheacuterapie adjuvante
-
- 651 Stade II
- 652 Stade III
-
- 7 Cancer meacutetastatique
-
- 71 Meacutetastases heacutepatiques
- 72 Recommandations techniques chirurgicales
-
- 721 Meacutetastases heacutepatiques synchrones
- 722 Meacutetastases heacutepatiques meacutetachrones
-
- 73 Meacutetastases pulmonaires
- 74 Prise en charge des meacutetastases peacuteritoneacuteales (MP) dorigine colorectale
-
- 741 Score
- 742 Arbres deacutecisionnels
-
- 75 Meacutetastases ovariennes
- 76 Second-look chirurgical + CHIP
- 77 Options de chimiotheacuterapie
-
- 771 Meacutetastases opeacuterables
- 772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables
- 773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables
-
- 8 Chirurgie
-
- 81 Type de chirurgie
- 82 Indications particuliegraveres
-
- 9 Surveillance
-
- 91 Surveillance standard
- 92 Recommandations
-
- 10 Oncogeacuteneacutetique
-
- 101 Formes familiales de cancers colorectaux
-
- 1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
- 1012 Analyse somatique
- 1013 Syndrome de Lynch
- 1014 Autres diagnostics
- 1015 Surveillance
-
- 102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)
-
- 1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
- 1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)
- 1023 Parmi les polyposes adeacutenomateuses
- 1024 Autres syndromes
- 1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiens
-
- 11 Essais cliniques
- 12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapie
-
- 121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique
-
- 1211 FOLFOX 4
- 1212 FOLFOX 6 modifieacute
- 1213 LV5FU2
- 1214 LV5FU2 simplifieacute
- 1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)
-
- 122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique
-
- 1221 FOLFIRI
- 1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan
- 1223 FOLFIRI 3
- 1224 FOLFOX 6
- 1225 TOMOX
- 1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRI
- 1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRI
- 1228 FOLFOXIRI
- 1229 FOLFIRINOX
- 12210 XELOX
- 12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecan
- 12212 FOLFIRI + ceacutetuximab
- 12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)
- 12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
- 12215 LV5FU2 + mitomycine C
- 12216 LV5FU2 + beacutevacizumab
- 12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)
- 12218 FOLFOX + panitumumab
- 12219 FOLFIRI + panitumumab
- 12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
- 12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
- 12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
- 12223 TAS 102 (LONGSURFreg)
-
- 13 Bibliographie
-
Plaq lt100x10 LRetarder le traitement jusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 100x10 L)
2 eacutepisode diminuer la dose agrave 150mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitement
1 eacutepisode diminuer la dose du boluset de la perfusion continuede 25
99
egraveme
egraveme
er
12222 Diarrheacutee
Ne pas oublier la gestion speacutecifique de la diarrheacutee tardive apregraves irinoteacutecan
Eveacutenements Reacuteduction de dose
- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacuteeou- Diarrheacutee + fiegravevre etouneutropeacutenie grade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agraveJ1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct de lirinoteacutecanDiarrheacutee reacutesistante(gt48 h)en deacutepit de hautes doses delopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni de 5-Fluorouracile apregraves reacutecupeacuteration sauf si diarrheacuteegrade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12223 Syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 reacuteduire la posologie de 25 du 5-Fluorouracile continu pour les cures suivantesPrescrire BECILAN 1 cpjourreg
12224 Eleacutevation de la bilirubine
En cas deacuteleacutevation de la bilirubine adapter la dose de lirinoteacutecan
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant35 micromolL lt bilirubine le 50 micromolL
ou21 mgL lt bilirubine le 30 mgL
reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 50
bilirubine gt50 micromolL arrecirct irinoteacutecan
12225 Toxiciteacute cardiaque seacutevegravere
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement sera arrecircteacute
12226 Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose de chacun des meacutedicaments si indiqueacutemeacutedicalement reacuteduction de lirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterence
Tournigand C Andreacute T Achille E et al
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study
J Clin Oncol 2004 22 229-37
1223 FOLFIRI 3Irinoteacutecan 100 mgmsup2 agrave J1 et agrave J3 en 90 min (agrave J3 sur les 90 derniegraveres minutes de la perfusion de 5-Fluorouracile)
Acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan de J1)
5-Fluorouracile en perfusion continue agrave 2 000 mgmsup2 sur 46 h agrave J1 et J2Reacutefeacuterence
Bidard FC Tournigand C Andreacute T et al
Efficacy of FOLFIRI-3 (irinotecan D1D3 combined with LV5FU) or other irinotecan-based regimens in oxaliplatin-pretreated metastatic colorectal cancer in the GERCOR OPTIMOX1 study
Ann Oncol 2009 20 1042-7
1224 FOLFOX 6Oxaliplatine 100 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 agrave J1 en Y dacide folinique 400 mgmsup2 (ou acide L-folinique 200 mgmsup2) en 2 hpuis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 minpuis 5-Fluorouracile 2 400 mgmsup2 en perfusion continue de 46 h
Reprise agrave J15Reacutefeacuterence
Tournigand C Andreacute T Achille E et al
Folfiri followed by Folfox 6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study
J Clin Oncol 2004 22 229-37
1225 TOMOX
Raltitrexed 3 mgmsup2 15 min dans 250 mL de G5 puis 45 minutes apregraves oxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 toutes les 3 semaines
Reprise agrave J22
Reacutefeacuterence
Seitz JF Bennouna J Paillot B et al
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 19 sur 30
Multicenter non-randomized phase II study of raltitrexed (TOMUDEX) and oxaliplatin in non-pretreated metastatic colorectal cancer patients
Ann Oncol 2002 13 1072-9
1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Aflibercept 4 mgkg administreacute en 60 min avant la chimiotheacuterapieReprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Tabernero J Lakomy R Prenen H et al
Addition of aflibercept to fluorouracil leucovorin and irinotecan improves survival in a phase III randomized trial in patients with metastatic colorectal cancer previously treated with an oxaliplatin-
based regimen
J Clin Oncol 2012303499-506
1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
ADAPTATION DE DOSES POUR LE BEVACIZUMAB
Hypertension arteacuterielle Un suivi freacutequent est recommandeacute La pression arteacuterielle devra ecirctre mesureacutee apregraves un repos dau moins 5 minutes Une seconde mesure devra ecirctreeffectueacutee si la valeur initiale est ge 140 mm Hg pour la pression systolique etou ge agrave 90 mm Hg pour la diastolique
Hypertension de grade 1 patient asymptomatique augmentation transitoire (lt24 h) de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hg si lapression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Intervention non indiqueacuteeHypertension de grade 2 augmentation reacutecidivante persistante (gt24 h) ou symptomatique de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hgsi la pression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Un antihypertenseur en monotheacuterapie pourra ecirctre indiqueacute Apregravesobtention du controcircle tensionnel agrave lt150100 mm Hg le patient pourra poursuivre le traitement par beacutevacizumabHypertension de grade 3 neacutecessiteacute dau moins deux antihypertenseurs ou dune intensification du traitement en cours Le traitement parbeacutevacizumab devra ecirctre suspendu en cas dhypertension persistante ou symptomatique et deacutefinitivement arrecircteacute si la tension nest pas controcircleacuteeHypertension de grade 4 conseacutequences potentiellement fatales par exemple crise hypertensive La survenue dune hypertension de grade 4neacutecessitera larrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
ProteacuteinuriePremiegravere survenue dune proteacuteinurie
Proteacuteinurie lt2+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevuProteacuteinurie 2 ou 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevu et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Seconde survenue dune proteacuteinurie et eacutepisodes ulteacuterieursProteacuteinurie lt3+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevueProteacuteinurie 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours qui preacuteceacutedent ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 20 sur 30
ThromboseembolieArrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab en cas daccident thrombo-embolique arteacuterielThrombose veineuse de grade 3 ou asymptomatique de grade 4 suspendre le beacutevacizumab Suspendre ladministration du beacutevacizumab jusquagravela fin du traitement anticoagulant si anticoagulant pour lt2 semaines Si cette dureacutee est ge 2 semaines suspendre ladministration du beacutevacizumabpendant 2 semaines puis la reprendre pendant la peacuteriode de traitement anticoagulant agrave dose theacuterapeutique degraves que les critegraveres suivants serontsatisfaits
La dose danticoagulant devra ecirctre stable et sil sagit de la warfarine lINR devra se situer dans la zone cible (habituellement entre 2 et 3)avant la reacuteinstauration du beacutevacizumabLe patient ne devra pas avoir preacutesenteacute un eacuteveacutenement heacutemorragique de grade 3 ou 4 depuis le deacutebut du protocole
Le patient ne devra preacutesenter aucun signe de tumeur envahissant ou jouxtant un vaisseau sanguin majeur agrave lun des scanners preacuteceacutedentsThrombose symptomatique de grade 4 arrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
HeacutemorragieChez les patients preacutesentant une heacutemorragie de grade 3 ou 4 le traitement par beacutevacizumab sera arrecircteacute deacutefinitivement
ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan voir FOLFIRI
Reacutefeacuterence
Hurwitz H Fehrenbacher L Novotny W et al
Bevacizumab plus Irinotecan fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 350 2335-42
1228 FOLFOXIRIIrinoteacutecan 165 mgmsup2 agrave J1 en une heureOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en deux heuresAcide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en deux heures (simultaneacutement agrave loxaliplatine)5-Fluorouracile en perfusion continue 3 200 mgmsup2 sur 48 h (1 600 mgmsup2 agrave J1 et agrave J2)
Reprise agrave J15Reacutefeacuterences
Falcone A Ricci S Brunetti I et al
Phase III trial of infusional fluorouracil leucovorin oxaliplatin and Irinotecan (FOLFOXIRI) compared with infusional fluorouracil leucovorin and Irinotecan (FOLFIRI) as first-line treatment for
metastatic colorectal cancer the Gruppo Oncologico Nord Ovest
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Masi G Cupini S Marcucci L et al
Treatment with 5-Fluorouracilfolinic acid oxaliplatin and Irinotecan enables surgical resection of metastases in patients with initially unresectable metastatic colorectal cancer
Ann Surg Oncol 2006 13 58-65
1229 FOLFIRINOXOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en 2 heuresIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min Acide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en 2 heures (pendant lirinoteacutecan) 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min agrave J15-Fluorouracile en perfusion continue 2 400 mgmsup2 sur 46 h (1 200 mgmsup2 agrave J1 et J2)
Reprise agrave J15
12291 ADAPTATION DE DOSES
En cas de neacutecessiteacute de reacuteduction de doses les posologies reacuteduites seront maintenues ulteacuterieurement
12292 A Toxiciteacute heacutematologique12293 1 Selon le bilan biologique agrave J15
NFS agrave J15 RETARD DE CYCLE REDUCTION DE DOSE Irinoteacutecan Oxaliplatine LV5FU
PNN ge 15x10 LetPlaq ge 75x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitementjusquagrave PNN ge 1 500(jusquagrave J22 ou J29 sineacutecessaire)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode reacuteductionde dose agrave 150 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode reacuteduire ladose agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode supprimerle bolus de J1
Plaq lt75x10 L Retarder le traitementjusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 75x10 L)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode diminuerla dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose agrave 60 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose reacuteduite
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose du bolus et de laperfusion continue de25
9
9
9 er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
er
9
9
er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
er
12294 2 Selon la toxiciteacute heacutematologique pendant lintercure (nadir)
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 21 sur 30
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Neutropeacutenie feacutebrile isoleacutee- Neutropeacutenie G4 de plus de 7 jours- Infection avec neutropeacutenie de grade3-4 concomitante
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose dirinoteacutecan et la suppression du bolus de 5-Fluorouracile reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitementThrombopeacutenie grade 3-4 1 eacutepisode reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu
de 25
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose agrave 60 mgmsup2 reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu de 25 suppleacutementaires
3 eacutepisode arrecirct du traitement
er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
12295 B Toxiciteacutes digestives
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacutee ou -Diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie degrade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dosedoxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct du traitementDiarrheacutee reacutesistante (gt48 h) en deacutepitdes hautes doses de lopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni doxaliplatine ni de 5-Fluorouracile apregravesreacutecupeacuteration sauf si diarrheacutee grade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12296 C Mucites ou syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 une reacuteduction de posologie de 25 agrave la fois du 5-Fluorouracile bolus et du 5-Fluorouracile continu sera reacutealiseacutee pourles cures suivantes
12297 D Toxiciteacute cardiaque
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement par 5-Fluorouracile sera arrecircteacute
12298 E Neuropathie peacuteripheacuterique
La dose doxaliplatine peut ecirctre adapteacutee selon le tableau ci-dessous
ToxiciteacuteDureacutee de la toxiciteacute
le 7 jours gt7 jours etlt14 jours
Persistant entre lescycles
Parestheacutesiesdysestheacutesies sans alteacuterationfonctionnelle (grade 1 NCI)
Aucune modification Aucune modification Aucune modification
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec alteacuterationfonctionnelle mais ne gecircnant pas les activiteacutes de lavie quotidienne (grade 2 NCI)
Aucune modification Aucune modification 65 mgmsup2
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec douleurs oualteacuteration fonctionnelle gecircnant les activiteacutes de la viequotidienne (grade 3 NCI)
65 mgmsup2 65 mgmsup2 Arrecirct
Parestheacutesiesdysestheacutesies persistantes invalidantes ArrecirctAIGUumlE dysestheacutesies laryngopharyngeacutees Allonger la dureacutee de la perfusion suivante agrave 6 heures Ajouter 1 g de gluconate
de calcium et 1 g de sulfate de magneacutesium 15 min avant la perfusiondoxaliplatine et agrave la fin de la perfusion doxaliplatine si ce neacutetait pas deacutejagrave fait
Si loxaliplatine est arrecircteacute pour neurotoxiciteacute lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile seront poursuivis
12299 F Eleacutevation de la bilirubine
Au diagnostic une eacuteleacutevation de la bilirubine incite agrave une extrecircme prudence sur les doses dirinoteacutecan La preacutesence dune maladie de Gilbert(geacutenotype UGT1A1 2828) doit faire reacuteduire les doses dirinoteacutecan (au plus 150 mgmsup2)
En cours de traitement une eacuteleacutevation de la bilirubine doit faire rechercher une progression tumorale Il est prudent de surseoir agrave la chimiotheacuterapie eten particulier ne pas administrer dirinoteacutecan eacutelimineacute par voie biliaire
122910 G Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose si indiqueacutee meacutedicalement par exemplereacuteduction du irinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterences
Ychou M Viret F Kramar A et al
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Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 22 sur 30
12210 XELOXOxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 puis capeacutecitabine (XELODA ) 2 000 mgmsup2jour (1 000 mgmsup2 matin et soir) 2 semaines sur 3 (J2 agrave J15)
Toutes les 3 semainesReacutefeacuterences
Diaz-Rubio E Tabernero J Gomez-Espana A et al
Phase III Study of Capecitabine Plus Oxaliplatin Versus Continuous-Infusion Fluorouracil Plus Oxaliplatin As First-Line Therapy in Metastatic Colorectal Cancer Final Report of the Spanish
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(DFS)
Meeting 2010 Gastrointestinal Cancers Symposium Abstract No 284
reg
12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecanCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 min dans 250 mL de G5
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieCeacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2 irinoteacutecan tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Cunningham D Humblet Y Siena S et al
Cetuximab monotherapy and cetuximab plus Irinotecan in Irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 351 337-45
Alternative
Ceacutetuximab tous les 14 jours agrave la dose de 500 mgmsup2 en 2 h IV (3h IV agrave cure 1) associeacute apregraves 1 heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 minReacuteeacutevaluation apregraves 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Tabernero J Cervantes A Martinelli E et al
Optimal dose of cetuximab (C) given every 2 weeks (q2w) A phase I pharmacokinetic (PK) and pharmacodynamic (PD) study of weekly (q1w) and q2w schedules in patients (pts) with metastatic
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J Clin Oncol 2006 243085
12212 FOLFIRI + ceacutetuximabCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en 2 h pendant la perfusion dirinoteacutecan5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide folinique suivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au totalsur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieAdaptation des doses pour lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile (Cf FOLFIRI)Ceacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2Folfiri tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Koumlhne CH Hitre E et al
Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2009 3601408-17
12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 23 sur 30
Adaptation des doses pour FOLFOX et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterences
Giantonio BJ Catalano PJ Meropol NJ et al
Bevacizumab in combination with oxaliplatin fluorouracil and leucovorin (FOLFOX4) for previously treated metastatic colorectal cancer results from the Eastern Cooperative Oncology Group
Study E3200
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Impact of bevacizumab dose reduction on clinical outcomes of patients treated on the Eastern Cooperative Oncology Groups study E3200
J Clin Oncol 2006 243538
12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 6 semaines5-Fluorouracile 250 mgmsup2j en IV continu dans infuseur pompe ou pousse-seringue portable au long cours jusquagrave toxiciteacute ouprogression
Reacutefeacuterence
Chester JD Dent JT Wilson G et al
Protracted infusional 5-fluorouracil (5FU) with bolus mitomycin C in 5-Fluorouracil-resistant colorectal cancer
Ann Oncol 200011235-7
12215 LV5FU2 + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 4 semainesLV5FU2 simplifieacute tous les 14 jours (28 jours pour mitomycine) avec eacutevaluation apregraves 2 mois
Reacutefeacuterence
Seitz JF Perrier H Giovannini MJ et al
5-Fluorouracil high-dose folinic acid and mitomycin C combination chemotherapy in previously treated patients with advanced colorectal carcinoma
J Chemother 199810258-65
12216 LV5FU2 + beacutevacizumabAcide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min puis 5-Fluorouracile 1 200 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h
agrave J1 et J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour LV5FU2 et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)Panitumumab 6 mgkg tous les 14 jours en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09
Les doses supeacuterieures agrave 1 000 mg sont dilueacutees dans 150 mL de NaCl 09
La concentration finale ne doit pas deacutepasser 10 mgmL
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Peeters M Siena S Humblet Y et al
Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer
J Clin Oncol 2007 25 1658-64
12218 FOLFOX + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur30 minutes lors des cures suivantes)
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h (dans 250 mL de G5 agrave J1)Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFOX et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Douillard JY Siena S Cassidy J et al
Randomized phase III trial of panitumumab with infusional fluorouracil leucovorin and oxaliplatin (FOLFOX4) versus FOLFOX4 alone as first-line treatment in patients with previously untreated
metastatic colorectal cancer the PRIME study
J Clin Oncol 2010 Nov 128(31)4697-705
12219 FOLFIRI + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur
Cocirclon
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30 minutes lors des cures suivantes)
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFIRI et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Peeters M Price TJ Cervantes A et al
Randomized phase III study of panitumumab with fluorouracil leucovorin and irinotecan (FOLFIRI) compared with FOLFIRI alone as second-line treatment in patients with metastatic colorectal
cancer
J Clin Oncol 2010 284706-13
12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
Raltitrexed 3 mgmsup2 en 15 min dans 250 mL de G5 (voie peacuteripheacuterique et administration agrave domicile possible) agrave J1Reprise du cycle agrave J22
Adapter les doses en fonction de la clairance de la creacuteatinine (une dose de 50 toutes les 4 semaines si clairance de la creacuteatinine lt50 mLmin)Antidote (toxiciteacute heacutematologique ou diarrheacutee) acide folinique
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12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
Irinoteacutecan 350 mgmsup2 en 90 min dans 500 mL de G5 tous les 21 joursReprise agrave J22
Irinoteacutecan 180 agrave 200 mgmsup2 tous les 14 joursReprise agrave J15
Reacutefeacuterence
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12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
Reacutegorafeacutenib 4 comprimeacutes agrave 40 mg tous les jours pendant 21 jours suivi de 7 jours darrecirctA renouveler
La prise doit se faire apregraves un repas leacuteger en graisse
Reacutefeacuterence
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- Cocirclon
-
- 1 Geacuteneacuteraliteacutes
- 2 Bilan initial
-
- 21 Bilan standard
- 22 Options
-
- 3 Informations minimales pour preacutesenter un dossier de cancer du cocirclon en RCP
- 4 Anatomo-pathologie
- 5 Classifications TNM 2017 (8egraveme eacutedition) cancers colorectaux
-
- 51 Classification clinique TNM
-
- 511 T- Tumeur primitive
- 512 N- Adeacutenopathies reacutegionales
- 513 M-Meacutetastases agrave distance
-
- 52 Classification histopathologique pTNM
- 53 Groupement par stade
- 54 Classification OMS de leacutetat geacuteneacuteral
-
- 6 Cancer non meacutetastatique
-
- 61 Conduite agrave tenir initiale
- 62 Attitude peropeacuteratoire
- 63 Attitude en preacutesence dun reacutesidu tumoral
- 64 Attitude postopeacuteratoire pour un adeacutenocarcinome localiseacute
- 65 Options de chimiotheacuterapie adjuvante
-
- 651 Stade II
- 652 Stade III
-
- 7 Cancer meacutetastatique
-
- 71 Meacutetastases heacutepatiques
- 72 Recommandations techniques chirurgicales
-
- 721 Meacutetastases heacutepatiques synchrones
- 722 Meacutetastases heacutepatiques meacutetachrones
-
- 73 Meacutetastases pulmonaires
- 74 Prise en charge des meacutetastases peacuteritoneacuteales (MP) dorigine colorectale
-
- 741 Score
- 742 Arbres deacutecisionnels
-
- 75 Meacutetastases ovariennes
- 76 Second-look chirurgical + CHIP
- 77 Options de chimiotheacuterapie
-
- 771 Meacutetastases opeacuterables
- 772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables
- 773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables
-
- 8 Chirurgie
-
- 81 Type de chirurgie
- 82 Indications particuliegraveres
-
- 9 Surveillance
-
- 91 Surveillance standard
- 92 Recommandations
-
- 10 Oncogeacuteneacutetique
-
- 101 Formes familiales de cancers colorectaux
-
- 1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
- 1012 Analyse somatique
- 1013 Syndrome de Lynch
- 1014 Autres diagnostics
- 1015 Surveillance
-
- 102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)
-
- 1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
- 1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)
- 1023 Parmi les polyposes adeacutenomateuses
- 1024 Autres syndromes
- 1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiens
-
- 11 Essais cliniques
- 12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapie
-
- 121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique
-
- 1211 FOLFOX 4
- 1212 FOLFOX 6 modifieacute
- 1213 LV5FU2
- 1214 LV5FU2 simplifieacute
- 1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)
-
- 122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique
-
- 1221 FOLFIRI
- 1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan
- 1223 FOLFIRI 3
- 1224 FOLFOX 6
- 1225 TOMOX
- 1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRI
- 1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRI
- 1228 FOLFOXIRI
- 1229 FOLFIRINOX
- 12210 XELOX
- 12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecan
- 12212 FOLFIRI + ceacutetuximab
- 12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)
- 12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
- 12215 LV5FU2 + mitomycine C
- 12216 LV5FU2 + beacutevacizumab
- 12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)
- 12218 FOLFOX + panitumumab
- 12219 FOLFIRI + panitumumab
- 12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
- 12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
- 12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
- 12223 TAS 102 (LONGSURFreg)
-
- 13 Bibliographie
-
Multicenter non-randomized phase II study of raltitrexed (TOMUDEX) and oxaliplatin in non-pretreated metastatic colorectal cancer patients
Ann Oncol 2002 13 1072-9
1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Aflibercept 4 mgkg administreacute en 60 min avant la chimiotheacuterapieReprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Tabernero J Lakomy R Prenen H et al
Addition of aflibercept to fluorouracil leucovorin and irinotecan improves survival in a phase III randomized trial in patients with metastatic colorectal cancer previously treated with an oxaliplatin-
based regimen
J Clin Oncol 2012303499-506
1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRIIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile continu 24 gmsup2 au total sur 46 heures
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Avec atropine 025 mg SC agrave J1 (sauf si contre-indication) si symptocircmes cholinergiques pendant lirinoteacutecan
PROTEINURIE (BANDELETTE) et TENSION ARTERIELLE avant chaque cure
ADAPTATION DE DOSES POUR LE BEVACIZUMAB
Hypertension arteacuterielle Un suivi freacutequent est recommandeacute La pression arteacuterielle devra ecirctre mesureacutee apregraves un repos dau moins 5 minutes Une seconde mesure devra ecirctreeffectueacutee si la valeur initiale est ge 140 mm Hg pour la pression systolique etou ge agrave 90 mm Hg pour la diastolique
Hypertension de grade 1 patient asymptomatique augmentation transitoire (lt24 h) de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hg si lapression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Intervention non indiqueacuteeHypertension de grade 2 augmentation reacutecidivante persistante (gt24 h) ou symptomatique de gt20 mm Hg (diastolique) ou agrave gt150100 mm Hgsi la pression arteacuterielle eacutetait preacuteceacutedemment dans les limites de la normale Un antihypertenseur en monotheacuterapie pourra ecirctre indiqueacute Apregravesobtention du controcircle tensionnel agrave lt150100 mm Hg le patient pourra poursuivre le traitement par beacutevacizumabHypertension de grade 3 neacutecessiteacute dau moins deux antihypertenseurs ou dune intensification du traitement en cours Le traitement parbeacutevacizumab devra ecirctre suspendu en cas dhypertension persistante ou symptomatique et deacutefinitivement arrecircteacute si la tension nest pas controcircleacuteeHypertension de grade 4 conseacutequences potentiellement fatales par exemple crise hypertensive La survenue dune hypertension de grade 4neacutecessitera larrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
ProteacuteinuriePremiegravere survenue dune proteacuteinurie
Proteacuteinurie lt2+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevuProteacuteinurie 2 ou 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab comme preacutevu et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Seconde survenue dune proteacuteinurie et eacutepisodes ulteacuterieursProteacuteinurie lt3+ (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevueProteacuteinurie 3 + (bandelette) administrer le beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours qui preacuteceacutedent ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab
- Proteacuteinurie sur 24 h le 2 g administrer la dose suivante de beacutevacizumab de la faccedilon preacutevue- Proteacuteinurie sur 24 h gt2 g ne pas administrer la dose suivante de beacutevacizumab et recueillir les urines de 24 h pour deacutetermination desproteacuteines totales dans les 3 jours preacuteceacutedant ladministration suivante preacutevue du beacutevacizumab Diffeacuterer ladministration du beacutevacizumab tantque la proteacuteinurie na pas diminueacute agrave le 2 g Recueillir les urines de 24 h avant chaque perfusion preacutevue tant que la proteacuteinurie na pasdiminueacute agrave le 1 g24 h ne pas administrer le beacutevacizumab si elle est gt2 g de proteacuteines24 hSyndrome neacutephrotique (grade 4) arrecirct deacutefinitif du traitement par beacutevacizumab
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 20 sur 30
ThromboseembolieArrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab en cas daccident thrombo-embolique arteacuterielThrombose veineuse de grade 3 ou asymptomatique de grade 4 suspendre le beacutevacizumab Suspendre ladministration du beacutevacizumab jusquagravela fin du traitement anticoagulant si anticoagulant pour lt2 semaines Si cette dureacutee est ge 2 semaines suspendre ladministration du beacutevacizumabpendant 2 semaines puis la reprendre pendant la peacuteriode de traitement anticoagulant agrave dose theacuterapeutique degraves que les critegraveres suivants serontsatisfaits
La dose danticoagulant devra ecirctre stable et sil sagit de la warfarine lINR devra se situer dans la zone cible (habituellement entre 2 et 3)avant la reacuteinstauration du beacutevacizumabLe patient ne devra pas avoir preacutesenteacute un eacuteveacutenement heacutemorragique de grade 3 ou 4 depuis le deacutebut du protocole
Le patient ne devra preacutesenter aucun signe de tumeur envahissant ou jouxtant un vaisseau sanguin majeur agrave lun des scanners preacuteceacutedentsThrombose symptomatique de grade 4 arrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
HeacutemorragieChez les patients preacutesentant une heacutemorragie de grade 3 ou 4 le traitement par beacutevacizumab sera arrecircteacute deacutefinitivement
ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan voir FOLFIRI
Reacutefeacuterence
Hurwitz H Fehrenbacher L Novotny W et al
Bevacizumab plus Irinotecan fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 350 2335-42
1228 FOLFOXIRIIrinoteacutecan 165 mgmsup2 agrave J1 en une heureOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en deux heuresAcide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en deux heures (simultaneacutement agrave loxaliplatine)5-Fluorouracile en perfusion continue 3 200 mgmsup2 sur 48 h (1 600 mgmsup2 agrave J1 et agrave J2)
Reprise agrave J15Reacutefeacuterences
Falcone A Ricci S Brunetti I et al
Phase III trial of infusional fluorouracil leucovorin oxaliplatin and Irinotecan (FOLFOXIRI) compared with infusional fluorouracil leucovorin and Irinotecan (FOLFIRI) as first-line treatment for
metastatic colorectal cancer the Gruppo Oncologico Nord Ovest
J Clin Oncol 2007 251670-6
Masi G Cupini S Marcucci L et al
Treatment with 5-Fluorouracilfolinic acid oxaliplatin and Irinotecan enables surgical resection of metastases in patients with initially unresectable metastatic colorectal cancer
Ann Surg Oncol 2006 13 58-65
1229 FOLFIRINOXOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en 2 heuresIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min Acide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en 2 heures (pendant lirinoteacutecan) 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min agrave J15-Fluorouracile en perfusion continue 2 400 mgmsup2 sur 46 h (1 200 mgmsup2 agrave J1 et J2)
Reprise agrave J15
12291 ADAPTATION DE DOSES
En cas de neacutecessiteacute de reacuteduction de doses les posologies reacuteduites seront maintenues ulteacuterieurement
12292 A Toxiciteacute heacutematologique12293 1 Selon le bilan biologique agrave J15
NFS agrave J15 RETARD DE CYCLE REDUCTION DE DOSE Irinoteacutecan Oxaliplatine LV5FU
PNN ge 15x10 LetPlaq ge 75x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitementjusquagrave PNN ge 1 500(jusquagrave J22 ou J29 sineacutecessaire)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode reacuteductionde dose agrave 150 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode reacuteduire ladose agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode supprimerle bolus de J1
Plaq lt75x10 L Retarder le traitementjusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 75x10 L)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode diminuerla dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose agrave 60 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose reacuteduite
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose du bolus et de laperfusion continue de25
9
9
9 er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
er
9
9
er
egraveme
egraveme
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egraveme
egraveme
er
12294 2 Selon la toxiciteacute heacutematologique pendant lintercure (nadir)
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 21 sur 30
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Neutropeacutenie feacutebrile isoleacutee- Neutropeacutenie G4 de plus de 7 jours- Infection avec neutropeacutenie de grade3-4 concomitante
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose dirinoteacutecan et la suppression du bolus de 5-Fluorouracile reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitementThrombopeacutenie grade 3-4 1 eacutepisode reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu
de 25
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose agrave 60 mgmsup2 reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu de 25 suppleacutementaires
3 eacutepisode arrecirct du traitement
er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
12295 B Toxiciteacutes digestives
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacutee ou -Diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie degrade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dosedoxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct du traitementDiarrheacutee reacutesistante (gt48 h) en deacutepitdes hautes doses de lopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni doxaliplatine ni de 5-Fluorouracile apregravesreacutecupeacuteration sauf si diarrheacutee grade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12296 C Mucites ou syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 une reacuteduction de posologie de 25 agrave la fois du 5-Fluorouracile bolus et du 5-Fluorouracile continu sera reacutealiseacutee pourles cures suivantes
12297 D Toxiciteacute cardiaque
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement par 5-Fluorouracile sera arrecircteacute
12298 E Neuropathie peacuteripheacuterique
La dose doxaliplatine peut ecirctre adapteacutee selon le tableau ci-dessous
ToxiciteacuteDureacutee de la toxiciteacute
le 7 jours gt7 jours etlt14 jours
Persistant entre lescycles
Parestheacutesiesdysestheacutesies sans alteacuterationfonctionnelle (grade 1 NCI)
Aucune modification Aucune modification Aucune modification
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec alteacuterationfonctionnelle mais ne gecircnant pas les activiteacutes de lavie quotidienne (grade 2 NCI)
Aucune modification Aucune modification 65 mgmsup2
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec douleurs oualteacuteration fonctionnelle gecircnant les activiteacutes de la viequotidienne (grade 3 NCI)
65 mgmsup2 65 mgmsup2 Arrecirct
Parestheacutesiesdysestheacutesies persistantes invalidantes ArrecirctAIGUumlE dysestheacutesies laryngopharyngeacutees Allonger la dureacutee de la perfusion suivante agrave 6 heures Ajouter 1 g de gluconate
de calcium et 1 g de sulfate de magneacutesium 15 min avant la perfusiondoxaliplatine et agrave la fin de la perfusion doxaliplatine si ce neacutetait pas deacutejagrave fait
Si loxaliplatine est arrecircteacute pour neurotoxiciteacute lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile seront poursuivis
12299 F Eleacutevation de la bilirubine
Au diagnostic une eacuteleacutevation de la bilirubine incite agrave une extrecircme prudence sur les doses dirinoteacutecan La preacutesence dune maladie de Gilbert(geacutenotype UGT1A1 2828) doit faire reacuteduire les doses dirinoteacutecan (au plus 150 mgmsup2)
En cours de traitement une eacuteleacutevation de la bilirubine doit faire rechercher une progression tumorale Il est prudent de surseoir agrave la chimiotheacuterapie eten particulier ne pas administrer dirinoteacutecan eacutelimineacute par voie biliaire
122910 G Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose si indiqueacutee meacutedicalement par exemplereacuteduction du irinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterences
Ychou M Viret F Kramar A et al
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J Clin Oncol 2005 23 1228-36005
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 22 sur 30
12210 XELOXOxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 puis capeacutecitabine (XELODA ) 2 000 mgmsup2jour (1 000 mgmsup2 matin et soir) 2 semaines sur 3 (J2 agrave J15)
Toutes les 3 semainesReacutefeacuterences
Diaz-Rubio E Tabernero J Gomez-Espana A et al
Phase III Study of Capecitabine Plus Oxaliplatin Versus Continuous-Infusion Fluorouracil Plus Oxaliplatin As First-Line Therapy in Metastatic Colorectal Cancer Final Report of the Spanish
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Haller DG Cassidy J Tabernero J Maroun JA et al
Efficacy findings from a randomized phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin versus bolus 5-FluorouracilLV for stage III colon cancer (NO16968) No impact of age on disease-free survival
(DFS)
Meeting 2010 Gastrointestinal Cancers Symposium Abstract No 284
reg
12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecanCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 min dans 250 mL de G5
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieCeacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2 irinoteacutecan tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Cunningham D Humblet Y Siena S et al
Cetuximab monotherapy and cetuximab plus Irinotecan in Irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 351 337-45
Alternative
Ceacutetuximab tous les 14 jours agrave la dose de 500 mgmsup2 en 2 h IV (3h IV agrave cure 1) associeacute apregraves 1 heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 minReacuteeacutevaluation apregraves 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Tabernero J Cervantes A Martinelli E et al
Optimal dose of cetuximab (C) given every 2 weeks (q2w) A phase I pharmacokinetic (PK) and pharmacodynamic (PD) study of weekly (q1w) and q2w schedules in patients (pts) with metastatic
colorectal cancer (mCRC)
J Clin Oncol 2006 243085
12212 FOLFIRI + ceacutetuximabCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en 2 h pendant la perfusion dirinoteacutecan5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide folinique suivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au totalsur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieAdaptation des doses pour lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile (Cf FOLFIRI)Ceacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2Folfiri tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Koumlhne CH Hitre E et al
Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2009 3601408-17
12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 23 sur 30
Adaptation des doses pour FOLFOX et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterences
Giantonio BJ Catalano PJ Meropol NJ et al
Bevacizumab in combination with oxaliplatin fluorouracil and leucovorin (FOLFOX4) for previously treated metastatic colorectal cancer results from the Eastern Cooperative Oncology Group
Study E3200
J Clin Oncol 2007 25 1539-44
Giantonio BJ Catalano PJ OrsquoDwyer PJ et al
Impact of bevacizumab dose reduction on clinical outcomes of patients treated on the Eastern Cooperative Oncology Groups study E3200
J Clin Oncol 2006 243538
12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 6 semaines5-Fluorouracile 250 mgmsup2j en IV continu dans infuseur pompe ou pousse-seringue portable au long cours jusquagrave toxiciteacute ouprogression
Reacutefeacuterence
Chester JD Dent JT Wilson G et al
Protracted infusional 5-fluorouracil (5FU) with bolus mitomycin C in 5-Fluorouracil-resistant colorectal cancer
Ann Oncol 200011235-7
12215 LV5FU2 + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 4 semainesLV5FU2 simplifieacute tous les 14 jours (28 jours pour mitomycine) avec eacutevaluation apregraves 2 mois
Reacutefeacuterence
Seitz JF Perrier H Giovannini MJ et al
5-Fluorouracil high-dose folinic acid and mitomycin C combination chemotherapy in previously treated patients with advanced colorectal carcinoma
J Chemother 199810258-65
12216 LV5FU2 + beacutevacizumabAcide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min puis 5-Fluorouracile 1 200 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h
agrave J1 et J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour LV5FU2 et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)Panitumumab 6 mgkg tous les 14 jours en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09
Les doses supeacuterieures agrave 1 000 mg sont dilueacutees dans 150 mL de NaCl 09
La concentration finale ne doit pas deacutepasser 10 mgmL
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Peeters M Siena S Humblet Y et al
Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer
J Clin Oncol 2007 25 1658-64
12218 FOLFOX + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur30 minutes lors des cures suivantes)
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h (dans 250 mL de G5 agrave J1)Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFOX et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Douillard JY Siena S Cassidy J et al
Randomized phase III trial of panitumumab with infusional fluorouracil leucovorin and oxaliplatin (FOLFOX4) versus FOLFOX4 alone as first-line treatment in patients with previously untreated
metastatic colorectal cancer the PRIME study
J Clin Oncol 2010 Nov 128(31)4697-705
12219 FOLFIRI + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 24 sur 30
30 minutes lors des cures suivantes)
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFIRI et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Peeters M Price TJ Cervantes A et al
Randomized phase III study of panitumumab with fluorouracil leucovorin and irinotecan (FOLFIRI) compared with FOLFIRI alone as second-line treatment in patients with metastatic colorectal
cancer
J Clin Oncol 2010 284706-13
12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
Raltitrexed 3 mgmsup2 en 15 min dans 250 mL de G5 (voie peacuteripheacuterique et administration agrave domicile possible) agrave J1Reprise du cycle agrave J22
Adapter les doses en fonction de la clairance de la creacuteatinine (une dose de 50 toutes les 4 semaines si clairance de la creacuteatinine lt50 mLmin)Antidote (toxiciteacute heacutematologique ou diarrheacutee) acide folinique
Reacutefeacuterence
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12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
Irinoteacutecan 350 mgmsup2 en 90 min dans 500 mL de G5 tous les 21 joursReprise agrave J22
Irinoteacutecan 180 agrave 200 mgmsup2 tous les 14 joursReprise agrave J15
Reacutefeacuterence
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12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
Reacutegorafeacutenib 4 comprimeacutes agrave 40 mg tous les jours pendant 21 jours suivi de 7 jours darrecirctA renouveler
La prise doit se faire apregraves un repas leacuteger en graisse
Reacutefeacuterence
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Addition of aflibercept to fluorouracil leucovorin and irinotecan improves survival in a phase III randomized trial in patients with metastatic colorectal cancer previously treated with an oxaliplatin-based
regimen
J Clin Oncol 2012303499-506
van Hooft JE van Halsema EE Vanbiervliet G et al
Self-expandable metal stents for obstructing colonic and extracolonic cancer European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline
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Vasen HFA Abdirahman M Brohet R Langers AM et al
One to 2-year surveillance intervals reduce risk of colorectal cancer in families with Lynch syndrome
Gastroenterology 2010 138 2300-6
Verwaal VJ van Ruth S de Bree E van Sloothen GW et al
Randomizedtrial of cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versussystemic chemotherapy and palliative surgery in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal cancer
J Clin Oncol 2003 213737ndash3743
Verwaal VJ Bruin S Boot H van Slooten G van Tinteren H
8-year follow-up of randomized trial cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus systemicchemotherapy in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal cancer
Ann Surg Oncol 2008 152426-32
Weber T Roitman M Link KH
Current status of cytoreductive surgery with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in patients with peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 29 sur 30
Clin Colorectal Cancer 2012 11167ndash176
Ychou M Viret F Kramar A et al
Tritherapy with fluorouracilleucovorin irinotecan and oxaliplatin (FOLFIRINOX) a phase II study in colorectal cancer patients with non-resectable liver metastases
Cancer Chemother Pharmacol 2008 62 195-201
Yothers G OConnell MJ Allegra CJ Kuebler JP et al
Oxaliplatin as adjuvant therapy for colon cancer updated results of NSABP C-07 trial including survival and subset analyses
J Clin Oncol 2011 293768-74
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 30 sur 30
- Cocirclon
-
- 1 Geacuteneacuteraliteacutes
- 2 Bilan initial
-
- 21 Bilan standard
- 22 Options
-
- 3 Informations minimales pour preacutesenter un dossier de cancer du cocirclon en RCP
- 4 Anatomo-pathologie
- 5 Classifications TNM 2017 (8egraveme eacutedition) cancers colorectaux
-
- 51 Classification clinique TNM
-
- 511 T- Tumeur primitive
- 512 N- Adeacutenopathies reacutegionales
- 513 M-Meacutetastases agrave distance
-
- 52 Classification histopathologique pTNM
- 53 Groupement par stade
- 54 Classification OMS de leacutetat geacuteneacuteral
-
- 6 Cancer non meacutetastatique
-
- 61 Conduite agrave tenir initiale
- 62 Attitude peropeacuteratoire
- 63 Attitude en preacutesence dun reacutesidu tumoral
- 64 Attitude postopeacuteratoire pour un adeacutenocarcinome localiseacute
- 65 Options de chimiotheacuterapie adjuvante
-
- 651 Stade II
- 652 Stade III
-
- 7 Cancer meacutetastatique
-
- 71 Meacutetastases heacutepatiques
- 72 Recommandations techniques chirurgicales
-
- 721 Meacutetastases heacutepatiques synchrones
- 722 Meacutetastases heacutepatiques meacutetachrones
-
- 73 Meacutetastases pulmonaires
- 74 Prise en charge des meacutetastases peacuteritoneacuteales (MP) dorigine colorectale
-
- 741 Score
- 742 Arbres deacutecisionnels
-
- 75 Meacutetastases ovariennes
- 76 Second-look chirurgical + CHIP
- 77 Options de chimiotheacuterapie
-
- 771 Meacutetastases opeacuterables
- 772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables
- 773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables
-
- 8 Chirurgie
-
- 81 Type de chirurgie
- 82 Indications particuliegraveres
-
- 9 Surveillance
-
- 91 Surveillance standard
- 92 Recommandations
-
- 10 Oncogeacuteneacutetique
-
- 101 Formes familiales de cancers colorectaux
-
- 1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
- 1012 Analyse somatique
- 1013 Syndrome de Lynch
- 1014 Autres diagnostics
- 1015 Surveillance
-
- 102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)
-
- 1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
- 1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)
- 1023 Parmi les polyposes adeacutenomateuses
- 1024 Autres syndromes
- 1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiens
-
- 11 Essais cliniques
- 12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapie
-
- 121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique
-
- 1211 FOLFOX 4
- 1212 FOLFOX 6 modifieacute
- 1213 LV5FU2
- 1214 LV5FU2 simplifieacute
- 1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)
-
- 122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique
-
- 1221 FOLFIRI
- 1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan
- 1223 FOLFIRI 3
- 1224 FOLFOX 6
- 1225 TOMOX
- 1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRI
- 1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRI
- 1228 FOLFOXIRI
- 1229 FOLFIRINOX
- 12210 XELOX
- 12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecan
- 12212 FOLFIRI + ceacutetuximab
- 12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)
- 12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
- 12215 LV5FU2 + mitomycine C
- 12216 LV5FU2 + beacutevacizumab
- 12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)
- 12218 FOLFOX + panitumumab
- 12219 FOLFIRI + panitumumab
- 12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
- 12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
- 12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
- 12223 TAS 102 (LONGSURFreg)
-
- 13 Bibliographie
-
ThromboseembolieArrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab en cas daccident thrombo-embolique arteacuterielThrombose veineuse de grade 3 ou asymptomatique de grade 4 suspendre le beacutevacizumab Suspendre ladministration du beacutevacizumab jusquagravela fin du traitement anticoagulant si anticoagulant pour lt2 semaines Si cette dureacutee est ge 2 semaines suspendre ladministration du beacutevacizumabpendant 2 semaines puis la reprendre pendant la peacuteriode de traitement anticoagulant agrave dose theacuterapeutique degraves que les critegraveres suivants serontsatisfaits
La dose danticoagulant devra ecirctre stable et sil sagit de la warfarine lINR devra se situer dans la zone cible (habituellement entre 2 et 3)avant la reacuteinstauration du beacutevacizumabLe patient ne devra pas avoir preacutesenteacute un eacuteveacutenement heacutemorragique de grade 3 ou 4 depuis le deacutebut du protocole
Le patient ne devra preacutesenter aucun signe de tumeur envahissant ou jouxtant un vaisseau sanguin majeur agrave lun des scanners preacuteceacutedentsThrombose symptomatique de grade 4 arrecirct deacutefinitif du beacutevacizumab
HeacutemorragieChez les patients preacutesentant une heacutemorragie de grade 3 ou 4 le traitement par beacutevacizumab sera arrecircteacute deacutefinitivement
ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan voir FOLFIRI
Reacutefeacuterence
Hurwitz H Fehrenbacher L Novotny W et al
Bevacizumab plus Irinotecan fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 350 2335-42
1228 FOLFOXIRIIrinoteacutecan 165 mgmsup2 agrave J1 en une heureOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en deux heuresAcide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en deux heures (simultaneacutement agrave loxaliplatine)5-Fluorouracile en perfusion continue 3 200 mgmsup2 sur 48 h (1 600 mgmsup2 agrave J1 et agrave J2)
Reprise agrave J15Reacutefeacuterences
Falcone A Ricci S Brunetti I et al
Phase III trial of infusional fluorouracil leucovorin oxaliplatin and Irinotecan (FOLFOXIRI) compared with infusional fluorouracil leucovorin and Irinotecan (FOLFIRI) as first-line treatment for
metastatic colorectal cancer the Gruppo Oncologico Nord Ovest
J Clin Oncol 2007 251670-6
Masi G Cupini S Marcucci L et al
Treatment with 5-Fluorouracilfolinic acid oxaliplatin and Irinotecan enables surgical resection of metastases in patients with initially unresectable metastatic colorectal cancer
Ann Surg Oncol 2006 13 58-65
1229 FOLFIRINOXOxaliplatine 85 mgmsup2 agrave J1 en 2 heuresIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min Acide folinique 200 mgmsup2 agrave J1 en 2 heures (pendant lirinoteacutecan) 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min agrave J15-Fluorouracile en perfusion continue 2 400 mgmsup2 sur 46 h (1 200 mgmsup2 agrave J1 et J2)
Reprise agrave J15
12291 ADAPTATION DE DOSES
En cas de neacutecessiteacute de reacuteduction de doses les posologies reacuteduites seront maintenues ulteacuterieurement
12292 A Toxiciteacute heacutematologique12293 1 Selon le bilan biologique agrave J15
NFS agrave J15 RETARD DE CYCLE REDUCTION DE DOSE Irinoteacutecan Oxaliplatine LV5FU
PNN ge 15x10 LetPlaq ge 75x10 L
Pas de retard de cycle Pas de reacuteduction de dose
PNN lt15x10 L Retarder le traitementjusquagrave PNN ge 1 500(jusquagrave J22 ou J29 sineacutecessaire)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode reacuteductionde dose agrave 150 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode reacuteduire ladose agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode supprimerle bolus de J1
Plaq lt75x10 L Retarder le traitementjusquagrave reacutecupeacuteration(plaq ge 75x10 L)
En cas de nonreacutecupeacuteration agrave J29 arrecirctdu traitement
1 eacutepisode pas de reacuteduction de dose
2 eacutepisode diminuerla dose agrave 150 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose agrave 60 mgmsup2
2 eacutepisode maintiende la dose reacuteduite
3 eacutepisode arrecirct dutraitement
1 eacutepisode diminuer ladose du bolus et de laperfusion continue de25
9
9
9 er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
er
9
9
er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
er
12294 2 Selon la toxiciteacute heacutematologique pendant lintercure (nadir)
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 21 sur 30
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Neutropeacutenie feacutebrile isoleacutee- Neutropeacutenie G4 de plus de 7 jours- Infection avec neutropeacutenie de grade3-4 concomitante
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose dirinoteacutecan et la suppression du bolus de 5-Fluorouracile reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitementThrombopeacutenie grade 3-4 1 eacutepisode reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu
de 25
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose agrave 60 mgmsup2 reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu de 25 suppleacutementaires
3 eacutepisode arrecirct du traitement
er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
12295 B Toxiciteacutes digestives
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacutee ou -Diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie degrade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dosedoxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct du traitementDiarrheacutee reacutesistante (gt48 h) en deacutepitdes hautes doses de lopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni doxaliplatine ni de 5-Fluorouracile apregravesreacutecupeacuteration sauf si diarrheacutee grade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12296 C Mucites ou syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 une reacuteduction de posologie de 25 agrave la fois du 5-Fluorouracile bolus et du 5-Fluorouracile continu sera reacutealiseacutee pourles cures suivantes
12297 D Toxiciteacute cardiaque
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement par 5-Fluorouracile sera arrecircteacute
12298 E Neuropathie peacuteripheacuterique
La dose doxaliplatine peut ecirctre adapteacutee selon le tableau ci-dessous
ToxiciteacuteDureacutee de la toxiciteacute
le 7 jours gt7 jours etlt14 jours
Persistant entre lescycles
Parestheacutesiesdysestheacutesies sans alteacuterationfonctionnelle (grade 1 NCI)
Aucune modification Aucune modification Aucune modification
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec alteacuterationfonctionnelle mais ne gecircnant pas les activiteacutes de lavie quotidienne (grade 2 NCI)
Aucune modification Aucune modification 65 mgmsup2
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec douleurs oualteacuteration fonctionnelle gecircnant les activiteacutes de la viequotidienne (grade 3 NCI)
65 mgmsup2 65 mgmsup2 Arrecirct
Parestheacutesiesdysestheacutesies persistantes invalidantes ArrecirctAIGUumlE dysestheacutesies laryngopharyngeacutees Allonger la dureacutee de la perfusion suivante agrave 6 heures Ajouter 1 g de gluconate
de calcium et 1 g de sulfate de magneacutesium 15 min avant la perfusiondoxaliplatine et agrave la fin de la perfusion doxaliplatine si ce neacutetait pas deacutejagrave fait
Si loxaliplatine est arrecircteacute pour neurotoxiciteacute lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile seront poursuivis
12299 F Eleacutevation de la bilirubine
Au diagnostic une eacuteleacutevation de la bilirubine incite agrave une extrecircme prudence sur les doses dirinoteacutecan La preacutesence dune maladie de Gilbert(geacutenotype UGT1A1 2828) doit faire reacuteduire les doses dirinoteacutecan (au plus 150 mgmsup2)
En cours de traitement une eacuteleacutevation de la bilirubine doit faire rechercher une progression tumorale Il est prudent de surseoir agrave la chimiotheacuterapie eten particulier ne pas administrer dirinoteacutecan eacutelimineacute par voie biliaire
122910 G Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose si indiqueacutee meacutedicalement par exemplereacuteduction du irinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterences
Ychou M Viret F Kramar A et al
Tritherapy with fluorouracilleucovorin Irinoteacutecan and oxaliplatin (FOLFIRINOX) a phase II study in colorectal cancer patients with non-resectable liver metastases
Cancer Chemother Pharmacol 200862195-201
Conroy T Paillot B Francois E et al
Irinoteacutecan plus oxaliplatin and leucovorin-modulated fluorouracil in advanced pancreatic cancer--a Groupe Tumeurs Digestives of the Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le
Cancer study
J Clin Oncol 2005 23 1228-36005
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 22 sur 30
12210 XELOXOxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 puis capeacutecitabine (XELODA ) 2 000 mgmsup2jour (1 000 mgmsup2 matin et soir) 2 semaines sur 3 (J2 agrave J15)
Toutes les 3 semainesReacutefeacuterences
Diaz-Rubio E Tabernero J Gomez-Espana A et al
Phase III Study of Capecitabine Plus Oxaliplatin Versus Continuous-Infusion Fluorouracil Plus Oxaliplatin As First-Line Therapy in Metastatic Colorectal Cancer Final Report of the Spanish
Cooperative Group for the Treatment of Digestive Tumors Trial
J Clin Oncol 2007 25 4224-30
Schmoll HJ Cartwright T Tabernero J et al
Phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin as adjuvant therapy for stage III colon cancer a planned safety analysis in 1864 patients
J Clin Oncol 2007 25 102-9
Haller DG Cassidy J Tabernero J Maroun JA et al
Efficacy findings from a randomized phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin versus bolus 5-FluorouracilLV for stage III colon cancer (NO16968) No impact of age on disease-free survival
(DFS)
Meeting 2010 Gastrointestinal Cancers Symposium Abstract No 284
reg
12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecanCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 min dans 250 mL de G5
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieCeacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2 irinoteacutecan tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Cunningham D Humblet Y Siena S et al
Cetuximab monotherapy and cetuximab plus Irinotecan in Irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 351 337-45
Alternative
Ceacutetuximab tous les 14 jours agrave la dose de 500 mgmsup2 en 2 h IV (3h IV agrave cure 1) associeacute apregraves 1 heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 minReacuteeacutevaluation apregraves 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Tabernero J Cervantes A Martinelli E et al
Optimal dose of cetuximab (C) given every 2 weeks (q2w) A phase I pharmacokinetic (PK) and pharmacodynamic (PD) study of weekly (q1w) and q2w schedules in patients (pts) with metastatic
colorectal cancer (mCRC)
J Clin Oncol 2006 243085
12212 FOLFIRI + ceacutetuximabCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en 2 h pendant la perfusion dirinoteacutecan5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide folinique suivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au totalsur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieAdaptation des doses pour lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile (Cf FOLFIRI)Ceacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2Folfiri tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Koumlhne CH Hitre E et al
Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2009 3601408-17
12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 23 sur 30
Adaptation des doses pour FOLFOX et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterences
Giantonio BJ Catalano PJ Meropol NJ et al
Bevacizumab in combination with oxaliplatin fluorouracil and leucovorin (FOLFOX4) for previously treated metastatic colorectal cancer results from the Eastern Cooperative Oncology Group
Study E3200
J Clin Oncol 2007 25 1539-44
Giantonio BJ Catalano PJ OrsquoDwyer PJ et al
Impact of bevacizumab dose reduction on clinical outcomes of patients treated on the Eastern Cooperative Oncology Groups study E3200
J Clin Oncol 2006 243538
12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 6 semaines5-Fluorouracile 250 mgmsup2j en IV continu dans infuseur pompe ou pousse-seringue portable au long cours jusquagrave toxiciteacute ouprogression
Reacutefeacuterence
Chester JD Dent JT Wilson G et al
Protracted infusional 5-fluorouracil (5FU) with bolus mitomycin C in 5-Fluorouracil-resistant colorectal cancer
Ann Oncol 200011235-7
12215 LV5FU2 + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 4 semainesLV5FU2 simplifieacute tous les 14 jours (28 jours pour mitomycine) avec eacutevaluation apregraves 2 mois
Reacutefeacuterence
Seitz JF Perrier H Giovannini MJ et al
5-Fluorouracil high-dose folinic acid and mitomycin C combination chemotherapy in previously treated patients with advanced colorectal carcinoma
J Chemother 199810258-65
12216 LV5FU2 + beacutevacizumabAcide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min puis 5-Fluorouracile 1 200 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h
agrave J1 et J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour LV5FU2 et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)Panitumumab 6 mgkg tous les 14 jours en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09
Les doses supeacuterieures agrave 1 000 mg sont dilueacutees dans 150 mL de NaCl 09
La concentration finale ne doit pas deacutepasser 10 mgmL
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Peeters M Siena S Humblet Y et al
Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer
J Clin Oncol 2007 25 1658-64
12218 FOLFOX + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur30 minutes lors des cures suivantes)
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h (dans 250 mL de G5 agrave J1)Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFOX et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Douillard JY Siena S Cassidy J et al
Randomized phase III trial of panitumumab with infusional fluorouracil leucovorin and oxaliplatin (FOLFOX4) versus FOLFOX4 alone as first-line treatment in patients with previously untreated
metastatic colorectal cancer the PRIME study
J Clin Oncol 2010 Nov 128(31)4697-705
12219 FOLFIRI + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 24 sur 30
30 minutes lors des cures suivantes)
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFIRI et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Peeters M Price TJ Cervantes A et al
Randomized phase III study of panitumumab with fluorouracil leucovorin and irinotecan (FOLFIRI) compared with FOLFIRI alone as second-line treatment in patients with metastatic colorectal
cancer
J Clin Oncol 2010 284706-13
12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
Raltitrexed 3 mgmsup2 en 15 min dans 250 mL de G5 (voie peacuteripheacuterique et administration agrave domicile possible) agrave J1Reprise du cycle agrave J22
Adapter les doses en fonction de la clairance de la creacuteatinine (une dose de 50 toutes les 4 semaines si clairance de la creacuteatinine lt50 mLmin)Antidote (toxiciteacute heacutematologique ou diarrheacutee) acide folinique
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Irinoteacutecan 180 agrave 200 mgmsup2 tous les 14 joursReprise agrave J15
Reacutefeacuterence
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Reacutegorafeacutenib 4 comprimeacutes agrave 40 mg tous les jours pendant 21 jours suivi de 7 jours darrecirctA renouveler
La prise doit se faire apregraves un repas leacuteger en graisse
Reacutefeacuterence
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- Cocirclon
-
- 1 Geacuteneacuteraliteacutes
- 2 Bilan initial
-
- 21 Bilan standard
- 22 Options
-
- 3 Informations minimales pour preacutesenter un dossier de cancer du cocirclon en RCP
- 4 Anatomo-pathologie
- 5 Classifications TNM 2017 (8egraveme eacutedition) cancers colorectaux
-
- 51 Classification clinique TNM
-
- 511 T- Tumeur primitive
- 512 N- Adeacutenopathies reacutegionales
- 513 M-Meacutetastases agrave distance
-
- 52 Classification histopathologique pTNM
- 53 Groupement par stade
- 54 Classification OMS de leacutetat geacuteneacuteral
-
- 6 Cancer non meacutetastatique
-
- 61 Conduite agrave tenir initiale
- 62 Attitude peropeacuteratoire
- 63 Attitude en preacutesence dun reacutesidu tumoral
- 64 Attitude postopeacuteratoire pour un adeacutenocarcinome localiseacute
- 65 Options de chimiotheacuterapie adjuvante
-
- 651 Stade II
- 652 Stade III
-
- 7 Cancer meacutetastatique
-
- 71 Meacutetastases heacutepatiques
- 72 Recommandations techniques chirurgicales
-
- 721 Meacutetastases heacutepatiques synchrones
- 722 Meacutetastases heacutepatiques meacutetachrones
-
- 73 Meacutetastases pulmonaires
- 74 Prise en charge des meacutetastases peacuteritoneacuteales (MP) dorigine colorectale
-
- 741 Score
- 742 Arbres deacutecisionnels
-
- 75 Meacutetastases ovariennes
- 76 Second-look chirurgical + CHIP
- 77 Options de chimiotheacuterapie
-
- 771 Meacutetastases opeacuterables
- 772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables
- 773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables
-
- 8 Chirurgie
-
- 81 Type de chirurgie
- 82 Indications particuliegraveres
-
- 9 Surveillance
-
- 91 Surveillance standard
- 92 Recommandations
-
- 10 Oncogeacuteneacutetique
-
- 101 Formes familiales de cancers colorectaux
-
- 1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
- 1012 Analyse somatique
- 1013 Syndrome de Lynch
- 1014 Autres diagnostics
- 1015 Surveillance
-
- 102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)
-
- 1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
- 1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)
- 1023 Parmi les polyposes adeacutenomateuses
- 1024 Autres syndromes
- 1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiens
-
- 11 Essais cliniques
- 12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapie
-
- 121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique
-
- 1211 FOLFOX 4
- 1212 FOLFOX 6 modifieacute
- 1213 LV5FU2
- 1214 LV5FU2 simplifieacute
- 1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)
-
- 122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique
-
- 1221 FOLFIRI
- 1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan
- 1223 FOLFIRI 3
- 1224 FOLFOX 6
- 1225 TOMOX
- 1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRI
- 1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRI
- 1228 FOLFOXIRI
- 1229 FOLFIRINOX
- 12210 XELOX
- 12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecan
- 12212 FOLFIRI + ceacutetuximab
- 12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)
- 12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
- 12215 LV5FU2 + mitomycine C
- 12216 LV5FU2 + beacutevacizumab
- 12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)
- 12218 FOLFOX + panitumumab
- 12219 FOLFIRI + panitumumab
- 12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
- 12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
- 12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
- 12223 TAS 102 (LONGSURFreg)
-
- 13 Bibliographie
-
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Neutropeacutenie feacutebrile isoleacutee- Neutropeacutenie G4 de plus de 7 jours- Infection avec neutropeacutenie de grade3-4 concomitante
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose dirinoteacutecan et la suppression du bolus de 5-Fluorouracile reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2
3 eacutepisode arrecirct du traitementThrombopeacutenie grade 3-4 1 eacutepisode reacuteduire la dose doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu
de 25
2 eacutepisode malgreacute la reacuteduction de dose agrave 60 mgmsup2 reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150mgmsup2 et la dose de 5-Fluorouracile continu de 25 suppleacutementaires
3 eacutepisode arrecirct du traitement
er
egraveme
egraveme
er
egraveme
egraveme
12295 B Toxiciteacutes digestives
Eveacutenements Reacuteduction de dose au cycle suivant- Diarrheacutee grade 3-4 isoleacutee ou -Diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie degrade 3-4
1 eacutepisode reacuteduire la dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 et supprimer le bolus de 5-Fluorouracile agrave J1
2 eacutepisode malgreacute la diminution de dose dirinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 reacuteduire la dosedoxaliplatine agrave 60 mgmsup2 et reacuteduire la dose de 5-Fluorouracile continu de 25
3 eacutepisode arrecirct du traitementDiarrheacutee reacutesistante (gt48 h) en deacutepitdes hautes doses de lopeacuteramide
Pas de reacuteduction de dose dirinoteacutecan ni doxaliplatine ni de 5-Fluorouracile apregravesreacutecupeacuteration sauf si diarrheacutee grade 3-4 ou diarrheacutee + fiegravevre etou neutropeacutenie grade 3-4
er
egraveme
egraveme
12296 C Mucites ou syndrome laquo main-pied raquo
En cas de toxiciteacute grade 3-4 une reacuteduction de posologie de 25 agrave la fois du 5-Fluorouracile bolus et du 5-Fluorouracile continu sera reacutealiseacutee pourles cures suivantes
12297 D Toxiciteacute cardiaque
En cas dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde le traitement par 5-Fluorouracile sera arrecircteacute
12298 E Neuropathie peacuteripheacuterique
La dose doxaliplatine peut ecirctre adapteacutee selon le tableau ci-dessous
ToxiciteacuteDureacutee de la toxiciteacute
le 7 jours gt7 jours etlt14 jours
Persistant entre lescycles
Parestheacutesiesdysestheacutesies sans alteacuterationfonctionnelle (grade 1 NCI)
Aucune modification Aucune modification Aucune modification
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec alteacuterationfonctionnelle mais ne gecircnant pas les activiteacutes de lavie quotidienne (grade 2 NCI)
Aucune modification Aucune modification 65 mgmsup2
Parestheacutesiesdysestheacutesies avec douleurs oualteacuteration fonctionnelle gecircnant les activiteacutes de la viequotidienne (grade 3 NCI)
65 mgmsup2 65 mgmsup2 Arrecirct
Parestheacutesiesdysestheacutesies persistantes invalidantes ArrecirctAIGUumlE dysestheacutesies laryngopharyngeacutees Allonger la dureacutee de la perfusion suivante agrave 6 heures Ajouter 1 g de gluconate
de calcium et 1 g de sulfate de magneacutesium 15 min avant la perfusiondoxaliplatine et agrave la fin de la perfusion doxaliplatine si ce neacutetait pas deacutejagrave fait
Si loxaliplatine est arrecircteacute pour neurotoxiciteacute lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile seront poursuivis
12299 F Eleacutevation de la bilirubine
Au diagnostic une eacuteleacutevation de la bilirubine incite agrave une extrecircme prudence sur les doses dirinoteacutecan La preacutesence dune maladie de Gilbert(geacutenotype UGT1A1 2828) doit faire reacuteduire les doses dirinoteacutecan (au plus 150 mgmsup2)
En cours de traitement une eacuteleacutevation de la bilirubine doit faire rechercher une progression tumorale Il est prudent de surseoir agrave la chimiotheacuterapie eten particulier ne pas administrer dirinoteacutecan eacutelimineacute par voie biliaire
122910 G Autres toxiciteacutes
Toute autre toxiciteacute ge grade 2 excepteacutees laneacutemie et lalopeacutecie pourra justifier une reacuteduction de dose si indiqueacutee meacutedicalement par exemplereacuteduction du irinoteacutecan agrave 150 mgmsup2 etou doxaliplatine agrave 60 mgmsup2 etou le 5-Fluorouracile de 25 en fonction du type de toxiciteacute
Reacutefeacuterences
Ychou M Viret F Kramar A et al
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Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 22 sur 30
12210 XELOXOxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 puis capeacutecitabine (XELODA ) 2 000 mgmsup2jour (1 000 mgmsup2 matin et soir) 2 semaines sur 3 (J2 agrave J15)
Toutes les 3 semainesReacutefeacuterences
Diaz-Rubio E Tabernero J Gomez-Espana A et al
Phase III Study of Capecitabine Plus Oxaliplatin Versus Continuous-Infusion Fluorouracil Plus Oxaliplatin As First-Line Therapy in Metastatic Colorectal Cancer Final Report of the Spanish
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(DFS)
Meeting 2010 Gastrointestinal Cancers Symposium Abstract No 284
reg
12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecanCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 min dans 250 mL de G5
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieCeacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2 irinoteacutecan tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Cunningham D Humblet Y Siena S et al
Cetuximab monotherapy and cetuximab plus Irinotecan in Irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 351 337-45
Alternative
Ceacutetuximab tous les 14 jours agrave la dose de 500 mgmsup2 en 2 h IV (3h IV agrave cure 1) associeacute apregraves 1 heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 minReacuteeacutevaluation apregraves 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Tabernero J Cervantes A Martinelli E et al
Optimal dose of cetuximab (C) given every 2 weeks (q2w) A phase I pharmacokinetic (PK) and pharmacodynamic (PD) study of weekly (q1w) and q2w schedules in patients (pts) with metastatic
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J Clin Oncol 2006 243085
12212 FOLFIRI + ceacutetuximabCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en 2 h pendant la perfusion dirinoteacutecan5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide folinique suivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au totalsur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieAdaptation des doses pour lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile (Cf FOLFIRI)Ceacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2Folfiri tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Koumlhne CH Hitre E et al
Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2009 3601408-17
12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 23 sur 30
Adaptation des doses pour FOLFOX et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterences
Giantonio BJ Catalano PJ Meropol NJ et al
Bevacizumab in combination with oxaliplatin fluorouracil and leucovorin (FOLFOX4) for previously treated metastatic colorectal cancer results from the Eastern Cooperative Oncology Group
Study E3200
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Impact of bevacizumab dose reduction on clinical outcomes of patients treated on the Eastern Cooperative Oncology Groups study E3200
J Clin Oncol 2006 243538
12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 6 semaines5-Fluorouracile 250 mgmsup2j en IV continu dans infuseur pompe ou pousse-seringue portable au long cours jusquagrave toxiciteacute ouprogression
Reacutefeacuterence
Chester JD Dent JT Wilson G et al
Protracted infusional 5-fluorouracil (5FU) with bolus mitomycin C in 5-Fluorouracil-resistant colorectal cancer
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12215 LV5FU2 + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 4 semainesLV5FU2 simplifieacute tous les 14 jours (28 jours pour mitomycine) avec eacutevaluation apregraves 2 mois
Reacutefeacuterence
Seitz JF Perrier H Giovannini MJ et al
5-Fluorouracil high-dose folinic acid and mitomycin C combination chemotherapy in previously treated patients with advanced colorectal carcinoma
J Chemother 199810258-65
12216 LV5FU2 + beacutevacizumabAcide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min puis 5-Fluorouracile 1 200 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h
agrave J1 et J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour LV5FU2 et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)Panitumumab 6 mgkg tous les 14 jours en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09
Les doses supeacuterieures agrave 1 000 mg sont dilueacutees dans 150 mL de NaCl 09
La concentration finale ne doit pas deacutepasser 10 mgmL
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Peeters M Siena S Humblet Y et al
Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer
J Clin Oncol 2007 25 1658-64
12218 FOLFOX + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur30 minutes lors des cures suivantes)
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h (dans 250 mL de G5 agrave J1)Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFOX et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Douillard JY Siena S Cassidy J et al
Randomized phase III trial of panitumumab with infusional fluorouracil leucovorin and oxaliplatin (FOLFOX4) versus FOLFOX4 alone as first-line treatment in patients with previously untreated
metastatic colorectal cancer the PRIME study
J Clin Oncol 2010 Nov 128(31)4697-705
12219 FOLFIRI + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur
Cocirclon
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30 minutes lors des cures suivantes)
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFIRI et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Peeters M Price TJ Cervantes A et al
Randomized phase III study of panitumumab with fluorouracil leucovorin and irinotecan (FOLFIRI) compared with FOLFIRI alone as second-line treatment in patients with metastatic colorectal
cancer
J Clin Oncol 2010 284706-13
12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
Raltitrexed 3 mgmsup2 en 15 min dans 250 mL de G5 (voie peacuteripheacuterique et administration agrave domicile possible) agrave J1Reprise du cycle agrave J22
Adapter les doses en fonction de la clairance de la creacuteatinine (une dose de 50 toutes les 4 semaines si clairance de la creacuteatinine lt50 mLmin)Antidote (toxiciteacute heacutematologique ou diarrheacutee) acide folinique
Reacutefeacuterence
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12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
Irinoteacutecan 350 mgmsup2 en 90 min dans 500 mL de G5 tous les 21 joursReprise agrave J22
Irinoteacutecan 180 agrave 200 mgmsup2 tous les 14 joursReprise agrave J15
Reacutefeacuterence
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12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
Reacutegorafeacutenib 4 comprimeacutes agrave 40 mg tous les jours pendant 21 jours suivi de 7 jours darrecirctA renouveler
La prise doit se faire apregraves un repas leacuteger en graisse
Reacutefeacuterence
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Postoperative surveillance recommendations for early stage colon cancer based on results from the clinical outcomes of surgical therapy trial
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Phase III trial of cetuximab with continuous or intermittent fluorouracil leucovorin and oxaliplatin (Nordic FLOX) versus FLOX alone in first-line treatment of metastatic colorectal cancer the NORDIC-VII
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Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer
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Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refactory metastatic colorectal cancer
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Addition of aflibercept to fluorouracil leucovorin and irinotecan improves survival in a phase III randomized trial in patients with metastatic colorectal cancer previously treated with an oxaliplatin-based
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Self-expandable metal stents for obstructing colonic and extracolonic cancer European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline
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Vasen HFA Abdirahman M Brohet R Langers AM et al
One to 2-year surveillance intervals reduce risk of colorectal cancer in families with Lynch syndrome
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Randomizedtrial of cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versussystemic chemotherapy and palliative surgery in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal cancer
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8-year follow-up of randomized trial cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus systemicchemotherapy in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal cancer
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Weber T Roitman M Link KH
Current status of cytoreductive surgery with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in patients with peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 29 sur 30
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Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 30 sur 30
- Cocirclon
-
- 1 Geacuteneacuteraliteacutes
- 2 Bilan initial
-
- 21 Bilan standard
- 22 Options
-
- 3 Informations minimales pour preacutesenter un dossier de cancer du cocirclon en RCP
- 4 Anatomo-pathologie
- 5 Classifications TNM 2017 (8egraveme eacutedition) cancers colorectaux
-
- 51 Classification clinique TNM
-
- 511 T- Tumeur primitive
- 512 N- Adeacutenopathies reacutegionales
- 513 M-Meacutetastases agrave distance
-
- 52 Classification histopathologique pTNM
- 53 Groupement par stade
- 54 Classification OMS de leacutetat geacuteneacuteral
-
- 6 Cancer non meacutetastatique
-
- 61 Conduite agrave tenir initiale
- 62 Attitude peropeacuteratoire
- 63 Attitude en preacutesence dun reacutesidu tumoral
- 64 Attitude postopeacuteratoire pour un adeacutenocarcinome localiseacute
- 65 Options de chimiotheacuterapie adjuvante
-
- 651 Stade II
- 652 Stade III
-
- 7 Cancer meacutetastatique
-
- 71 Meacutetastases heacutepatiques
- 72 Recommandations techniques chirurgicales
-
- 721 Meacutetastases heacutepatiques synchrones
- 722 Meacutetastases heacutepatiques meacutetachrones
-
- 73 Meacutetastases pulmonaires
- 74 Prise en charge des meacutetastases peacuteritoneacuteales (MP) dorigine colorectale
-
- 741 Score
- 742 Arbres deacutecisionnels
-
- 75 Meacutetastases ovariennes
- 76 Second-look chirurgical + CHIP
- 77 Options de chimiotheacuterapie
-
- 771 Meacutetastases opeacuterables
- 772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables
- 773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables
-
- 8 Chirurgie
-
- 81 Type de chirurgie
- 82 Indications particuliegraveres
-
- 9 Surveillance
-
- 91 Surveillance standard
- 92 Recommandations
-
- 10 Oncogeacuteneacutetique
-
- 101 Formes familiales de cancers colorectaux
-
- 1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
- 1012 Analyse somatique
- 1013 Syndrome de Lynch
- 1014 Autres diagnostics
- 1015 Surveillance
-
- 102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)
-
- 1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
- 1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)
- 1023 Parmi les polyposes adeacutenomateuses
- 1024 Autres syndromes
- 1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiens
-
- 11 Essais cliniques
- 12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapie
-
- 121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique
-
- 1211 FOLFOX 4
- 1212 FOLFOX 6 modifieacute
- 1213 LV5FU2
- 1214 LV5FU2 simplifieacute
- 1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)
-
- 122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique
-
- 1221 FOLFIRI
- 1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan
- 1223 FOLFIRI 3
- 1224 FOLFOX 6
- 1225 TOMOX
- 1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRI
- 1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRI
- 1228 FOLFOXIRI
- 1229 FOLFIRINOX
- 12210 XELOX
- 12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecan
- 12212 FOLFIRI + ceacutetuximab
- 12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)
- 12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
- 12215 LV5FU2 + mitomycine C
- 12216 LV5FU2 + beacutevacizumab
- 12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)
- 12218 FOLFOX + panitumumab
- 12219 FOLFIRI + panitumumab
- 12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
- 12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
- 12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
- 12223 TAS 102 (LONGSURFreg)
-
- 13 Bibliographie
-
12210 XELOXOxaliplatine 130 mgmsup2 en 2 h dans 250 mL de G5 puis capeacutecitabine (XELODA ) 2 000 mgmsup2jour (1 000 mgmsup2 matin et soir) 2 semaines sur 3 (J2 agrave J15)
Toutes les 3 semainesReacutefeacuterences
Diaz-Rubio E Tabernero J Gomez-Espana A et al
Phase III Study of Capecitabine Plus Oxaliplatin Versus Continuous-Infusion Fluorouracil Plus Oxaliplatin As First-Line Therapy in Metastatic Colorectal Cancer Final Report of the Spanish
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J Clin Oncol 2007 25 4224-30
Schmoll HJ Cartwright T Tabernero J et al
Phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin as adjuvant therapy for stage III colon cancer a planned safety analysis in 1864 patients
J Clin Oncol 2007 25 102-9
Haller DG Cassidy J Tabernero J Maroun JA et al
Efficacy findings from a randomized phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin versus bolus 5-FluorouracilLV for stage III colon cancer (NO16968) No impact of age on disease-free survival
(DFS)
Meeting 2010 Gastrointestinal Cancers Symposium Abstract No 284
reg
12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecanCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 min dans 250 mL de G5
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieCeacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2 irinoteacutecan tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Cunningham D Humblet Y Siena S et al
Cetuximab monotherapy and cetuximab plus Irinotecan in Irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2004 351 337-45
Alternative
Ceacutetuximab tous les 14 jours agrave la dose de 500 mgmsup2 en 2 h IV (3h IV agrave cure 1) associeacute apregraves 1 heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 en perfusion de 90 minReacuteeacutevaluation apregraves 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Tabernero J Cervantes A Martinelli E et al
Optimal dose of cetuximab (C) given every 2 weeks (q2w) A phase I pharmacokinetic (PK) and pharmacodynamic (PD) study of weekly (q1w) and q2w schedules in patients (pts) with metastatic
colorectal cancer (mCRC)
J Clin Oncol 2006 243085
12212 FOLFIRI + ceacutetuximabCeacutetuximab 400 mgmsup2 en 2 h IV agrave cure 1 puis dose dentretien hebdomadaire 250 mgmsup2 en 1 h IV associeacute tous les 14 jours apregraves 1heure de repos agraveIrinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 min acide folinique 400 mgmsup2 agrave J1 en 2 h pendant la perfusion dirinoteacutecan5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide folinique suivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au totalsur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Preacutemeacutedication par anti-H1 et surveillance car risque dallergieAdaptation des doses pour lirinoteacutecan et le 5-Fluorouracile (Cf FOLFIRI)Ceacutetuximab toutes les semaines agrave 250 mgmsup2Folfiri tous les 14 joursReacuteeacutevaluation agrave 2 agrave 3 mois
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Koumlhne CH Hitre E et al
Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2009 3601408-17
12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h agrave J1Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 23 sur 30
Adaptation des doses pour FOLFOX et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterences
Giantonio BJ Catalano PJ Meropol NJ et al
Bevacizumab in combination with oxaliplatin fluorouracil and leucovorin (FOLFOX4) for previously treated metastatic colorectal cancer results from the Eastern Cooperative Oncology Group
Study E3200
J Clin Oncol 2007 25 1539-44
Giantonio BJ Catalano PJ OrsquoDwyer PJ et al
Impact of bevacizumab dose reduction on clinical outcomes of patients treated on the Eastern Cooperative Oncology Groups study E3200
J Clin Oncol 2006 243538
12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 6 semaines5-Fluorouracile 250 mgmsup2j en IV continu dans infuseur pompe ou pousse-seringue portable au long cours jusquagrave toxiciteacute ouprogression
Reacutefeacuterence
Chester JD Dent JT Wilson G et al
Protracted infusional 5-fluorouracil (5FU) with bolus mitomycin C in 5-Fluorouracil-resistant colorectal cancer
Ann Oncol 200011235-7
12215 LV5FU2 + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 4 semainesLV5FU2 simplifieacute tous les 14 jours (28 jours pour mitomycine) avec eacutevaluation apregraves 2 mois
Reacutefeacuterence
Seitz JF Perrier H Giovannini MJ et al
5-Fluorouracil high-dose folinic acid and mitomycin C combination chemotherapy in previously treated patients with advanced colorectal carcinoma
J Chemother 199810258-65
12216 LV5FU2 + beacutevacizumabAcide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min puis 5-Fluorouracile 1 200 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h
agrave J1 et J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour LV5FU2 et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)Panitumumab 6 mgkg tous les 14 jours en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09
Les doses supeacuterieures agrave 1 000 mg sont dilueacutees dans 150 mL de NaCl 09
La concentration finale ne doit pas deacutepasser 10 mgmL
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Peeters M Siena S Humblet Y et al
Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer
J Clin Oncol 2007 25 1658-64
12218 FOLFOX + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur30 minutes lors des cures suivantes)
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h (dans 250 mL de G5 agrave J1)Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFOX et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Douillard JY Siena S Cassidy J et al
Randomized phase III trial of panitumumab with infusional fluorouracil leucovorin and oxaliplatin (FOLFOX4) versus FOLFOX4 alone as first-line treatment in patients with previously untreated
metastatic colorectal cancer the PRIME study
J Clin Oncol 2010 Nov 128(31)4697-705
12219 FOLFIRI + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 24 sur 30
30 minutes lors des cures suivantes)
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFIRI et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Peeters M Price TJ Cervantes A et al
Randomized phase III study of panitumumab with fluorouracil leucovorin and irinotecan (FOLFIRI) compared with FOLFIRI alone as second-line treatment in patients with metastatic colorectal
cancer
J Clin Oncol 2010 284706-13
12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
Raltitrexed 3 mgmsup2 en 15 min dans 250 mL de G5 (voie peacuteripheacuterique et administration agrave domicile possible) agrave J1Reprise du cycle agrave J22
Adapter les doses en fonction de la clairance de la creacuteatinine (une dose de 50 toutes les 4 semaines si clairance de la creacuteatinine lt50 mLmin)Antidote (toxiciteacute heacutematologique ou diarrheacutee) acide folinique
Reacutefeacuterence
Maughan TS James RD Kerr DJ et al
Comparison of survival palliation and quality of life with three chemotherapy regimens in metastatic colorectal cancer a multicentre randomised trial
Lancet 2002 359 1537-8
12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
Irinoteacutecan 350 mgmsup2 en 90 min dans 500 mL de G5 tous les 21 joursReprise agrave J22
Irinoteacutecan 180 agrave 200 mgmsup2 tous les 14 joursReprise agrave J15
Reacutefeacuterence
Rougier P Van Cutsem E Bajetta E et al
Randomised trial of Irinotecan versus fluorouracil by continuous infusion after fluorouracil failure in patients with metastatic colorectal cancer
Lancet 1998 352 1407-12
12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
Reacutegorafeacutenib 4 comprimeacutes agrave 40 mg tous les jours pendant 21 jours suivi de 7 jours darrecirctA renouveler
La prise doit se faire apregraves un repas leacuteger en graisse
Reacutefeacuterence
Grothey A Van Cutsem E Sobrero A Siena S et al
Regorafenib monotherapy for previously treated metastatic colorectal cancer (CORRECT) an international multicentre randomised placebo-controlled phase 3 trial
Lancet 2013381303-12
12223 TAS 102 (LONGSURFreg)TAS 102 35mgm J1 agrave J5 puis J8 agrave J12 cycle de 28 jours
Reacutefeacuterence
Mayer R Et al
Randomized Trial of TAS-102 for Refractory Metastatic Colorectal Cancer
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Cetuximab monotherapy and cetuximab plus irinotecan in irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer
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Complete cytoreductive surgery plus intraperitoneal chemohyperthermia with oxaliplatin for peritoneal carcinomatosis of colorectal origin
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Bevacizumab doubles the early postoperative complication rate after cytoreductive surgery with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) for peritoneal carcinomatosis of colorectal origin
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Phase III trial of infusional fluorouracil leucovorin oxaliplatin and irinotecan (FOLFOXIRI) compared with infusional fluorouracil leucovorin and irinotecan (FOLFIRI) as first-line treatment for metastatic
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Version publieacutee le 31012018Page 30 sur 30
- Cocirclon
-
- 1 Geacuteneacuteraliteacutes
- 2 Bilan initial
-
- 21 Bilan standard
- 22 Options
-
- 3 Informations minimales pour preacutesenter un dossier de cancer du cocirclon en RCP
- 4 Anatomo-pathologie
- 5 Classifications TNM 2017 (8egraveme eacutedition) cancers colorectaux
-
- 51 Classification clinique TNM
-
- 511 T- Tumeur primitive
- 512 N- Adeacutenopathies reacutegionales
- 513 M-Meacutetastases agrave distance
-
- 52 Classification histopathologique pTNM
- 53 Groupement par stade
- 54 Classification OMS de leacutetat geacuteneacuteral
-
- 6 Cancer non meacutetastatique
-
- 61 Conduite agrave tenir initiale
- 62 Attitude peropeacuteratoire
- 63 Attitude en preacutesence dun reacutesidu tumoral
- 64 Attitude postopeacuteratoire pour un adeacutenocarcinome localiseacute
- 65 Options de chimiotheacuterapie adjuvante
-
- 651 Stade II
- 652 Stade III
-
- 7 Cancer meacutetastatique
-
- 71 Meacutetastases heacutepatiques
- 72 Recommandations techniques chirurgicales
-
- 721 Meacutetastases heacutepatiques synchrones
- 722 Meacutetastases heacutepatiques meacutetachrones
-
- 73 Meacutetastases pulmonaires
- 74 Prise en charge des meacutetastases peacuteritoneacuteales (MP) dorigine colorectale
-
- 741 Score
- 742 Arbres deacutecisionnels
-
- 75 Meacutetastases ovariennes
- 76 Second-look chirurgical + CHIP
- 77 Options de chimiotheacuterapie
-
- 771 Meacutetastases opeacuterables
- 772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables
- 773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables
-
- 8 Chirurgie
-
- 81 Type de chirurgie
- 82 Indications particuliegraveres
-
- 9 Surveillance
-
- 91 Surveillance standard
- 92 Recommandations
-
- 10 Oncogeacuteneacutetique
-
- 101 Formes familiales de cancers colorectaux
-
- 1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
- 1012 Analyse somatique
- 1013 Syndrome de Lynch
- 1014 Autres diagnostics
- 1015 Surveillance
-
- 102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)
-
- 1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
- 1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)
- 1023 Parmi les polyposes adeacutenomateuses
- 1024 Autres syndromes
- 1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiens
-
- 11 Essais cliniques
- 12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapie
-
- 121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique
-
- 1211 FOLFOX 4
- 1212 FOLFOX 6 modifieacute
- 1213 LV5FU2
- 1214 LV5FU2 simplifieacute
- 1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)
-
- 122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique
-
- 1221 FOLFIRI
- 1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan
- 1223 FOLFIRI 3
- 1224 FOLFOX 6
- 1225 TOMOX
- 1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRI
- 1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRI
- 1228 FOLFOXIRI
- 1229 FOLFIRINOX
- 12210 XELOX
- 12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecan
- 12212 FOLFIRI + ceacutetuximab
- 12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)
- 12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
- 12215 LV5FU2 + mitomycine C
- 12216 LV5FU2 + beacutevacizumab
- 12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)
- 12218 FOLFOX + panitumumab
- 12219 FOLFIRI + panitumumab
- 12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
- 12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
- 12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
- 12223 TAS 102 (LONGSURFreg)
-
- 13 Bibliographie
-
Adaptation des doses pour FOLFOX et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterences
Giantonio BJ Catalano PJ Meropol NJ et al
Bevacizumab in combination with oxaliplatin fluorouracil and leucovorin (FOLFOX4) for previously treated metastatic colorectal cancer results from the Eastern Cooperative Oncology Group
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Impact of bevacizumab dose reduction on clinical outcomes of patients treated on the Eastern Cooperative Oncology Groups study E3200
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12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 6 semaines5-Fluorouracile 250 mgmsup2j en IV continu dans infuseur pompe ou pousse-seringue portable au long cours jusquagrave toxiciteacute ouprogression
Reacutefeacuterence
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Protracted infusional 5-fluorouracil (5FU) with bolus mitomycin C in 5-Fluorouracil-resistant colorectal cancer
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12215 LV5FU2 + mitomycine C
Mitomycine C 7 mgmsup2 en 15 minutes agrave J1 toutes les 4 semainesLV5FU2 simplifieacute tous les 14 jours (28 jours pour mitomycine) avec eacutevaluation apregraves 2 mois
Reacutefeacuterence
Seitz JF Perrier H Giovannini MJ et al
5-Fluorouracil high-dose folinic acid and mitomycin C combination chemotherapy in previously treated patients with advanced colorectal carcinoma
J Chemother 199810258-65
12216 LV5FU2 + beacutevacizumabAcide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h dans 250 mL G5 puis 5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 en 10 min puis 5-Fluorouracile 1 200 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h
agrave J1 et J2
Beacutevacizumab 5 mgkg administreacute en 90 min avant ou apregraves la chimiotheacuterapie pour le cycle 1 puis si la toleacuterance est bonne en 60 minpour le cycle 2 et en 30 min pour le cycle 3 et les suivants
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour LV5FU2 et beacutevacizumab (Cf protocole correspondant)
12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)Panitumumab 6 mgkg tous les 14 jours en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09
Les doses supeacuterieures agrave 1 000 mg sont dilueacutees dans 150 mL de NaCl 09
La concentration finale ne doit pas deacutepasser 10 mgmL
Reacutefeacuterence
Van Cutsem E Peeters M Siena S Humblet Y et al
Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer
J Clin Oncol 2007 25 1658-64
12218 FOLFOX + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur30 minutes lors des cures suivantes)
Oxaliplatine 85 mgmsup2 en 2 h (dans 250 mL de G5 agrave J1)Acide folinique 200 mgmsup2 (ou acide L-folinique 100 mgmsup2) en 2 h en perfusion en Y puis5-Fluorouracile bolus 400 mgmsup2 puis 5-Fluorouracile 600 mgmsup2 en perfusion continue de 22 h agrave J1 et agrave J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFOX et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Douillard JY Siena S Cassidy J et al
Randomized phase III trial of panitumumab with infusional fluorouracil leucovorin and oxaliplatin (FOLFOX4) versus FOLFOX4 alone as first-line treatment in patients with previously untreated
metastatic colorectal cancer the PRIME study
J Clin Oncol 2010 Nov 128(31)4697-705
12219 FOLFIRI + panitumumabPanitumumab 6 mgkg en perfusion sur 1 h dans 100 mL de NaCl 09 (agrave la premiegravere cure si bien toleacutereacute administration possible sur
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 24 sur 30
30 minutes lors des cures suivantes)
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFIRI et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Peeters M Price TJ Cervantes A et al
Randomized phase III study of panitumumab with fluorouracil leucovorin and irinotecan (FOLFIRI) compared with FOLFIRI alone as second-line treatment in patients with metastatic colorectal
cancer
J Clin Oncol 2010 284706-13
12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
Raltitrexed 3 mgmsup2 en 15 min dans 250 mL de G5 (voie peacuteripheacuterique et administration agrave domicile possible) agrave J1Reprise du cycle agrave J22
Adapter les doses en fonction de la clairance de la creacuteatinine (une dose de 50 toutes les 4 semaines si clairance de la creacuteatinine lt50 mLmin)Antidote (toxiciteacute heacutematologique ou diarrheacutee) acide folinique
Reacutefeacuterence
Maughan TS James RD Kerr DJ et al
Comparison of survival palliation and quality of life with three chemotherapy regimens in metastatic colorectal cancer a multicentre randomised trial
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12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
Irinoteacutecan 350 mgmsup2 en 90 min dans 500 mL de G5 tous les 21 joursReprise agrave J22
Irinoteacutecan 180 agrave 200 mgmsup2 tous les 14 joursReprise agrave J15
Reacutefeacuterence
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12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
Reacutegorafeacutenib 4 comprimeacutes agrave 40 mg tous les jours pendant 21 jours suivi de 7 jours darrecirctA renouveler
La prise doit se faire apregraves un repas leacuteger en graisse
Reacutefeacuterence
Grothey A Van Cutsem E Sobrero A Siena S et al
Regorafenib monotherapy for previously treated metastatic colorectal cancer (CORRECT) an international multicentre randomised placebo-controlled phase 3 trial
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Reacutefeacuterence
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Phase III trial of infusional fluorouracil leucovorin oxaliplatin and irinotecan (FOLFOXIRI) compared with infusional fluorouracil leucovorin and irinotecan (FOLFIRI) as first-line treatment for metastatic
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2
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Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 30 sur 30
- Cocirclon
-
- 1 Geacuteneacuteraliteacutes
- 2 Bilan initial
-
- 21 Bilan standard
- 22 Options
-
- 3 Informations minimales pour preacutesenter un dossier de cancer du cocirclon en RCP
- 4 Anatomo-pathologie
- 5 Classifications TNM 2017 (8egraveme eacutedition) cancers colorectaux
-
- 51 Classification clinique TNM
-
- 511 T- Tumeur primitive
- 512 N- Adeacutenopathies reacutegionales
- 513 M-Meacutetastases agrave distance
-
- 52 Classification histopathologique pTNM
- 53 Groupement par stade
- 54 Classification OMS de leacutetat geacuteneacuteral
-
- 6 Cancer non meacutetastatique
-
- 61 Conduite agrave tenir initiale
- 62 Attitude peropeacuteratoire
- 63 Attitude en preacutesence dun reacutesidu tumoral
- 64 Attitude postopeacuteratoire pour un adeacutenocarcinome localiseacute
- 65 Options de chimiotheacuterapie adjuvante
-
- 651 Stade II
- 652 Stade III
-
- 7 Cancer meacutetastatique
-
- 71 Meacutetastases heacutepatiques
- 72 Recommandations techniques chirurgicales
-
- 721 Meacutetastases heacutepatiques synchrones
- 722 Meacutetastases heacutepatiques meacutetachrones
-
- 73 Meacutetastases pulmonaires
- 74 Prise en charge des meacutetastases peacuteritoneacuteales (MP) dorigine colorectale
-
- 741 Score
- 742 Arbres deacutecisionnels
-
- 75 Meacutetastases ovariennes
- 76 Second-look chirurgical + CHIP
- 77 Options de chimiotheacuterapie
-
- 771 Meacutetastases opeacuterables
- 772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables
- 773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables
-
- 8 Chirurgie
-
- 81 Type de chirurgie
- 82 Indications particuliegraveres
-
- 9 Surveillance
-
- 91 Surveillance standard
- 92 Recommandations
-
- 10 Oncogeacuteneacutetique
-
- 101 Formes familiales de cancers colorectaux
-
- 1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
- 1012 Analyse somatique
- 1013 Syndrome de Lynch
- 1014 Autres diagnostics
- 1015 Surveillance
-
- 102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)
-
- 1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
- 1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)
- 1023 Parmi les polyposes adeacutenomateuses
- 1024 Autres syndromes
- 1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiens
-
- 11 Essais cliniques
- 12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapie
-
- 121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique
-
- 1211 FOLFOX 4
- 1212 FOLFOX 6 modifieacute
- 1213 LV5FU2
- 1214 LV5FU2 simplifieacute
- 1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)
-
- 122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique
-
- 1221 FOLFIRI
- 1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan
- 1223 FOLFIRI 3
- 1224 FOLFOX 6
- 1225 TOMOX
- 1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRI
- 1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRI
- 1228 FOLFOXIRI
- 1229 FOLFIRINOX
- 12210 XELOX
- 12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecan
- 12212 FOLFIRI + ceacutetuximab
- 12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)
- 12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
- 12215 LV5FU2 + mitomycine C
- 12216 LV5FU2 + beacutevacizumab
- 12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)
- 12218 FOLFOX + panitumumab
- 12219 FOLFIRI + panitumumab
- 12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
- 12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
- 12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
- 12223 TAS 102 (LONGSURFreg)
-
- 13 Bibliographie
-
30 minutes lors des cures suivantes)
Irinoteacutecan 180 mgmsup2 agrave J1 en 90 minAcide folinique 400 mgmsup2 J1 en 2 h (pendant la perfusion dirinoteacutecan)5-Fluorouracile en bolus de 400 mgmsup2 agrave J1 juste apregraves lacide foliniquesuivi de 5-Fluorouracile en continu agrave 2 400 mgmsup2 au total sur 46 heures soit 12 gmsup2 agrave J1 et J2
Reprise agrave J15
Adaptation des doses pour FOLFIRI et panitumumab (Cf protocole correspondant)
Reacutefeacuterence
Peeters M Price TJ Cervantes A et al
Randomized phase III study of panitumumab with fluorouracil leucovorin and irinotecan (FOLFIRI) compared with FOLFIRI alone as second-line treatment in patients with metastatic colorectal
cancer
J Clin Oncol 2010 284706-13
12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
Raltitrexed 3 mgmsup2 en 15 min dans 250 mL de G5 (voie peacuteripheacuterique et administration agrave domicile possible) agrave J1Reprise du cycle agrave J22
Adapter les doses en fonction de la clairance de la creacuteatinine (une dose de 50 toutes les 4 semaines si clairance de la creacuteatinine lt50 mLmin)Antidote (toxiciteacute heacutematologique ou diarrheacutee) acide folinique
Reacutefeacuterence
Maughan TS James RD Kerr DJ et al
Comparison of survival palliation and quality of life with three chemotherapy regimens in metastatic colorectal cancer a multicentre randomised trial
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12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
Irinoteacutecan 350 mgmsup2 en 90 min dans 500 mL de G5 tous les 21 joursReprise agrave J22
Irinoteacutecan 180 agrave 200 mgmsup2 tous les 14 joursReprise agrave J15
Reacutefeacuterence
Rougier P Van Cutsem E Bajetta E et al
Randomised trial of Irinotecan versus fluorouracil by continuous infusion after fluorouracil failure in patients with metastatic colorectal cancer
Lancet 1998 352 1407-12
12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
Reacutegorafeacutenib 4 comprimeacutes agrave 40 mg tous les jours pendant 21 jours suivi de 7 jours darrecirctA renouveler
La prise doit se faire apregraves un repas leacuteger en graisse
Reacutefeacuterence
Grothey A Van Cutsem E Sobrero A Siena S et al
Regorafenib monotherapy for previously treated metastatic colorectal cancer (CORRECT) an international multicentre randomised placebo-controlled phase 3 trial
Lancet 2013381303-12
12223 TAS 102 (LONGSURFreg)TAS 102 35mgm J1 agrave J5 puis J8 agrave J12 cycle de 28 jours
Reacutefeacuterence
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Randomized Trial of TAS-102 for Refractory Metastatic Colorectal Cancer
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Cocirclon
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Ann Surg Oncol 2015 Jan 29 [Epub ahead of print]
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2
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 27 sur 30
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Institut National du Cancer
Avis et recommandations
Chirurgie prophylactique dans les cancers avec preacutedisposition geacuteneacutetique (aoucirct 2009)
Institut National du Cancer
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Weber T Roitman M Link KH
Current status of cytoreductive surgery with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in patients with peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer
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Ychou M Viret F Kramar A et al
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Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 30 sur 30
- Cocirclon
-
- 1 Geacuteneacuteraliteacutes
- 2 Bilan initial
-
- 21 Bilan standard
- 22 Options
-
- 3 Informations minimales pour preacutesenter un dossier de cancer du cocirclon en RCP
- 4 Anatomo-pathologie
- 5 Classifications TNM 2017 (8egraveme eacutedition) cancers colorectaux
-
- 51 Classification clinique TNM
-
- 511 T- Tumeur primitive
- 512 N- Adeacutenopathies reacutegionales
- 513 M-Meacutetastases agrave distance
-
- 52 Classification histopathologique pTNM
- 53 Groupement par stade
- 54 Classification OMS de leacutetat geacuteneacuteral
-
- 6 Cancer non meacutetastatique
-
- 61 Conduite agrave tenir initiale
- 62 Attitude peropeacuteratoire
- 63 Attitude en preacutesence dun reacutesidu tumoral
- 64 Attitude postopeacuteratoire pour un adeacutenocarcinome localiseacute
- 65 Options de chimiotheacuterapie adjuvante
-
- 651 Stade II
- 652 Stade III
-
- 7 Cancer meacutetastatique
-
- 71 Meacutetastases heacutepatiques
- 72 Recommandations techniques chirurgicales
-
- 721 Meacutetastases heacutepatiques synchrones
- 722 Meacutetastases heacutepatiques meacutetachrones
-
- 73 Meacutetastases pulmonaires
- 74 Prise en charge des meacutetastases peacuteritoneacuteales (MP) dorigine colorectale
-
- 741 Score
- 742 Arbres deacutecisionnels
-
- 75 Meacutetastases ovariennes
- 76 Second-look chirurgical + CHIP
- 77 Options de chimiotheacuterapie
-
- 771 Meacutetastases opeacuterables
- 772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables
- 773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables
-
- 8 Chirurgie
-
- 81 Type de chirurgie
- 82 Indications particuliegraveres
-
- 9 Surveillance
-
- 91 Surveillance standard
- 92 Recommandations
-
- 10 Oncogeacuteneacutetique
-
- 101 Formes familiales de cancers colorectaux
-
- 1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
- 1012 Analyse somatique
- 1013 Syndrome de Lynch
- 1014 Autres diagnostics
- 1015 Surveillance
-
- 102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)
-
- 1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
- 1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)
- 1023 Parmi les polyposes adeacutenomateuses
- 1024 Autres syndromes
- 1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiens
-
- 11 Essais cliniques
- 12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapie
-
- 121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique
-
- 1211 FOLFOX 4
- 1212 FOLFOX 6 modifieacute
- 1213 LV5FU2
- 1214 LV5FU2 simplifieacute
- 1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)
-
- 122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique
-
- 1221 FOLFIRI
- 1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan
- 1223 FOLFIRI 3
- 1224 FOLFOX 6
- 1225 TOMOX
- 1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRI
- 1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRI
- 1228 FOLFOXIRI
- 1229 FOLFIRINOX
- 12210 XELOX
- 12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecan
- 12212 FOLFIRI + ceacutetuximab
- 12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)
- 12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
- 12215 LV5FU2 + mitomycine C
- 12216 LV5FU2 + beacutevacizumab
- 12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)
- 12218 FOLFOX + panitumumab
- 12219 FOLFIRI + panitumumab
- 12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
- 12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
- 12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
- 12223 TAS 102 (LONGSURFreg)
-
- 13 Bibliographie
-
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Standards Options Recommandations Marqueurs tumoraux seacuteriques dans les cancers du cocirclon SOR Marqueurs tumoraux seacuteriques dans les cancers du cocirclon
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Elias D Lefevre JH Chevalier J Brouquet A et al
Complete cytoreductive surgery plus intraperitoneal chemohyperthermia with oxaliplatin for peritoneal carcinomatosis of colorectal origin
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Bevacizumab doubles the early postoperative complication rate after cytoreductive surgery with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) for peritoneal carcinomatosis of colorectal origin
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Falcone A Ricci S Brunetti I Pfanner E et al
Phase III trial of infusional fluorouracil leucovorin oxaliplatin and irinotecan (FOLFOXIRI) compared with infusional fluorouracil leucovorin and irinotecan (FOLFIRI) as first-line treatment for metastatic
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Randomized controlled trial of irinotecan plus infusional bolus or oral fluoropyrimidines in first-line treatment of metastatic colorectal cancer results from the BICC-C Study
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Gautheacute M Richard-Molard M Cacheux W et al
Role of fluorine 18 fluorodeoxyglucose positron emission tomographycomputed tomography in gastrointestinal cancers
Dig Liver Dis 2015 19 S1590-8658
Giantonio BJ Catalano PJ Meropol NJ et al
Bevacizumab in combination with oxaliplatin fluorouracil and leucovorin (FOLFOX4) for previously treated metastatic colorectal cancer results from the Eastern Cooperative Oncology Group Study
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Extent of Colorectal Peritoneal Carcinomatosis Attempt to Define a Threshold Above Which HIPEC Does Not Offer Survival Benefit A Comparative Study
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Clinical utility and cost-effectiveness of routine operative computed tomography scanning in patients with colon cancer
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Perioperative FOLFOX4 chemotherapy and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC 40983) long-term results of a randomised controlled phase 3
trial
Lancet Oncol 2013 141208-15
Olschwang S Bonaiumlti C Feingold J et al
Identification et prise en charge du syndrome HNPCC (hereditary non polyposis colon cancer) preacutedisposition heacutereacuteditaire aux cancers du cocirclon du rectum et de luteacuterus
Bull Cancer 2004 91303-15
Peeters M Price TJ Cervantes A et al
Randomized phase III study of panitumumab with fluorouracil leucovorin and irinotecan (FOLFIRI) compared with FOLFIRI alone as second-line treatment in patients with metastatic colorectal cancer
J Clin Oncol 2010 284706-13
Rappeport ED Loft A Berthelsen AK von der Recke P et al
Contrast-enhanced FDG-PETCT vs SPIO-enhanced MRI vs FDG-PET vs CT in patients with liver metastases from colorectal cancer a prospective study with intraoperative confirmation
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 28 sur 30
Acta Radiol 2007 48369-78
Ribic CM Sargent DJ Moore MJ Thibodeau SN et al
Tumor microsatellite-instability status as a predictor of benefit from fluorouracil-based adjuvant chemotherapy for colon cancer
N Engl J Med 2003 349 247-57
Saini A Norman AR Cunningham D Chau I et al
Twelve weeks of protracted venous infusion of fluorouracil (5-Fluorouracil) is as effective as 6 months of bolus 5-Fluorouracil and folinic acid as adjuvant treatment in colorectal cancer
Br J Cancer 2003 88 1859-65
Sargent DJ Marsoni S Monges G Thibodeau SN et al
Defective mismatch repair as a predictive marker for lack of efficacy of fluorouracil-based adjuvant therapy in colon cancer
J Clin Oncol 2010 28 3219-26
Seymour MT Maughan TS Ledermann JA et al
Different strategies of sequential and combination chemotherapy for patients with poor prognosis advanced colorectal cancer (MRC FOCUS) a randomised controlled trial
Lancet 2007 370143-52
Small AJ Coelho-Prabhu N Baron TH
Endoscopic placement of self-expandable metal stents for malignant colonic obstruction long-term outcomes and complication factors
Gastrointest Endosc 2010 71560-72
Stoffel EM Mangu PB Gruber SB Hamilton SR et al
Hereditary colorectal cancer syndromes American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline endorsement of the familial risk-colorectal cancer European Society for Medical Oncology
Clinical Practice Guidelines
J Clin Oncol 2015 33209-17
Tomlinson JS Jarnagin WR DeMatteo RP Fong Y et al
Actual 10-year survival after resection of colorectal liver metastases defines cure
J Clin Oncol 2007 25 4575-80
Tsikitis VL Malireddy K Green EA et al
Postoperative surveillance recommendations for early stage colon cancer based on results from the clinical outcomes of surgical therapy trial
J Clin Oncol 2009 27 3671-6
Tveit KM Guren T Glimelius B et al
Phase III trial of cetuximab with continuous or intermittent fluorouracil leucovorin and oxaliplatin (Nordic FLOX) versus FLOX alone in first-line treatment of metastatic colorectal cancer the NORDIC-VII
study
J Clin Oncol 2012 301755-62
Twelves C Wong A Nowacki MP Abt M et al
Capecitabine as adjuvant treatment for Stage III colon cancer
N Engl J Med 2005 352 2696-704
Umar A Boland R Terdiman JP et al
Revised Bethesda guidelines for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome) and microsatellite instability
J Natl Cancer Inst 2004 96261-8
Van Cutsem E Koumlhne CH Hitre E et al
Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2009 360 1408-17
Van Cutsem E Peeters M Siena S et al
Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refactory metastatic colorectal cancer
J Clin Oncology 2007 25 1658-64
Van Cutsem E Tabernero J Lakomy R et al
Addition of aflibercept to fluorouracil leucovorin and irinotecan improves survival in a phase III randomized trial in patients with metastatic colorectal cancer previously treated with an oxaliplatin-based
regimen
J Clin Oncol 2012303499-506
van Hooft JE van Halsema EE Vanbiervliet G et al
Self-expandable metal stents for obstructing colonic and extracolonic cancer European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline
Endoscopy 2014 46 990-1053
Vasen HFA Abdirahman M Brohet R Langers AM et al
One to 2-year surveillance intervals reduce risk of colorectal cancer in families with Lynch syndrome
Gastroenterology 2010 138 2300-6
Verwaal VJ van Ruth S de Bree E van Sloothen GW et al
Randomizedtrial of cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versussystemic chemotherapy and palliative surgery in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal cancer
J Clin Oncol 2003 213737ndash3743
Verwaal VJ Bruin S Boot H van Slooten G van Tinteren H
8-year follow-up of randomized trial cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus systemicchemotherapy in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal cancer
Ann Surg Oncol 2008 152426-32
Weber T Roitman M Link KH
Current status of cytoreductive surgery with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in patients with peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 29 sur 30
Clin Colorectal Cancer 2012 11167ndash176
Ychou M Viret F Kramar A et al
Tritherapy with fluorouracilleucovorin irinotecan and oxaliplatin (FOLFIRINOX) a phase II study in colorectal cancer patients with non-resectable liver metastases
Cancer Chemother Pharmacol 2008 62 195-201
Yothers G OConnell MJ Allegra CJ Kuebler JP et al
Oxaliplatin as adjuvant therapy for colon cancer updated results of NSABP C-07 trial including survival and subset analyses
J Clin Oncol 2011 293768-74
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 30 sur 30
- Cocirclon
-
- 1 Geacuteneacuteraliteacutes
- 2 Bilan initial
-
- 21 Bilan standard
- 22 Options
-
- 3 Informations minimales pour preacutesenter un dossier de cancer du cocirclon en RCP
- 4 Anatomo-pathologie
- 5 Classifications TNM 2017 (8egraveme eacutedition) cancers colorectaux
-
- 51 Classification clinique TNM
-
- 511 T- Tumeur primitive
- 512 N- Adeacutenopathies reacutegionales
- 513 M-Meacutetastases agrave distance
-
- 52 Classification histopathologique pTNM
- 53 Groupement par stade
- 54 Classification OMS de leacutetat geacuteneacuteral
-
- 6 Cancer non meacutetastatique
-
- 61 Conduite agrave tenir initiale
- 62 Attitude peropeacuteratoire
- 63 Attitude en preacutesence dun reacutesidu tumoral
- 64 Attitude postopeacuteratoire pour un adeacutenocarcinome localiseacute
- 65 Options de chimiotheacuterapie adjuvante
-
- 651 Stade II
- 652 Stade III
-
- 7 Cancer meacutetastatique
-
- 71 Meacutetastases heacutepatiques
- 72 Recommandations techniques chirurgicales
-
- 721 Meacutetastases heacutepatiques synchrones
- 722 Meacutetastases heacutepatiques meacutetachrones
-
- 73 Meacutetastases pulmonaires
- 74 Prise en charge des meacutetastases peacuteritoneacuteales (MP) dorigine colorectale
-
- 741 Score
- 742 Arbres deacutecisionnels
-
- 75 Meacutetastases ovariennes
- 76 Second-look chirurgical + CHIP
- 77 Options de chimiotheacuterapie
-
- 771 Meacutetastases opeacuterables
- 772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables
- 773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables
-
- 8 Chirurgie
-
- 81 Type de chirurgie
- 82 Indications particuliegraveres
-
- 9 Surveillance
-
- 91 Surveillance standard
- 92 Recommandations
-
- 10 Oncogeacuteneacutetique
-
- 101 Formes familiales de cancers colorectaux
-
- 1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
- 1012 Analyse somatique
- 1013 Syndrome de Lynch
- 1014 Autres diagnostics
- 1015 Surveillance
-
- 102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)
-
- 1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
- 1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)
- 1023 Parmi les polyposes adeacutenomateuses
- 1024 Autres syndromes
- 1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiens
-
- 11 Essais cliniques
- 12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapie
-
- 121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique
-
- 1211 FOLFOX 4
- 1212 FOLFOX 6 modifieacute
- 1213 LV5FU2
- 1214 LV5FU2 simplifieacute
- 1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)
-
- 122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique
-
- 1221 FOLFIRI
- 1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan
- 1223 FOLFIRI 3
- 1224 FOLFOX 6
- 1225 TOMOX
- 1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRI
- 1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRI
- 1228 FOLFOXIRI
- 1229 FOLFIRINOX
- 12210 XELOX
- 12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecan
- 12212 FOLFIRI + ceacutetuximab
- 12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)
- 12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
- 12215 LV5FU2 + mitomycine C
- 12216 LV5FU2 + beacutevacizumab
- 12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)
- 12218 FOLFOX + panitumumab
- 12219 FOLFIRI + panitumumab
- 12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
- 12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
- 12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
- 12223 TAS 102 (LONGSURFreg)
-
- 13 Bibliographie
-
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Cocirclon
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- Cocirclon
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- 1 Geacuteneacuteraliteacutes
- 2 Bilan initial
-
- 21 Bilan standard
- 22 Options
-
- 3 Informations minimales pour preacutesenter un dossier de cancer du cocirclon en RCP
- 4 Anatomo-pathologie
- 5 Classifications TNM 2017 (8egraveme eacutedition) cancers colorectaux
-
- 51 Classification clinique TNM
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- 511 T- Tumeur primitive
- 512 N- Adeacutenopathies reacutegionales
- 513 M-Meacutetastases agrave distance
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- 52 Classification histopathologique pTNM
- 53 Groupement par stade
- 54 Classification OMS de leacutetat geacuteneacuteral
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- 6 Cancer non meacutetastatique
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- 61 Conduite agrave tenir initiale
- 62 Attitude peropeacuteratoire
- 63 Attitude en preacutesence dun reacutesidu tumoral
- 64 Attitude postopeacuteratoire pour un adeacutenocarcinome localiseacute
- 65 Options de chimiotheacuterapie adjuvante
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- 651 Stade II
- 652 Stade III
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- 7 Cancer meacutetastatique
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- 71 Meacutetastases heacutepatiques
- 72 Recommandations techniques chirurgicales
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- 721 Meacutetastases heacutepatiques synchrones
- 722 Meacutetastases heacutepatiques meacutetachrones
-
- 73 Meacutetastases pulmonaires
- 74 Prise en charge des meacutetastases peacuteritoneacuteales (MP) dorigine colorectale
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- 741 Score
- 742 Arbres deacutecisionnels
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- 75 Meacutetastases ovariennes
- 76 Second-look chirurgical + CHIP
- 77 Options de chimiotheacuterapie
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- 771 Meacutetastases opeacuterables
- 772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables
- 773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables
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- 8 Chirurgie
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- 81 Type de chirurgie
- 82 Indications particuliegraveres
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- 9 Surveillance
-
- 91 Surveillance standard
- 92 Recommandations
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- 10 Oncogeacuteneacutetique
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- 101 Formes familiales de cancers colorectaux
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- 1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
- 1012 Analyse somatique
- 1013 Syndrome de Lynch
- 1014 Autres diagnostics
- 1015 Surveillance
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- 102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)
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- 1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
- 1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)
- 1023 Parmi les polyposes adeacutenomateuses
- 1024 Autres syndromes
- 1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiens
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- 11 Essais cliniques
- 12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapie
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- 121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique
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- 1211 FOLFOX 4
- 1212 FOLFOX 6 modifieacute
- 1213 LV5FU2
- 1214 LV5FU2 simplifieacute
- 1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)
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- 122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique
-
- 1221 FOLFIRI
- 1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan
- 1223 FOLFIRI 3
- 1224 FOLFOX 6
- 1225 TOMOX
- 1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRI
- 1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRI
- 1228 FOLFOXIRI
- 1229 FOLFIRINOX
- 12210 XELOX
- 12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecan
- 12212 FOLFIRI + ceacutetuximab
- 12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)
- 12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
- 12215 LV5FU2 + mitomycine C
- 12216 LV5FU2 + beacutevacizumab
- 12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)
- 12218 FOLFOX + panitumumab
- 12219 FOLFIRI + panitumumab
- 12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
- 12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
- 12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
- 12223 TAS 102 (LONGSURFreg)
-
- 13 Bibliographie
-
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Institut National du Cancer
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Chirurgie prophylactique dans les cancers avec preacutedisposition geacuteneacutetique (aoucirct 2009)
Institut National du Cancer
Tests somatiques recherchant une deacuteficience du systegraveme MMR au sein des tumeurs du spectre du syndrome de Lynch
Outils pour la pratique 2016 15p
Jaeck D Bachellier P Weber JC et al
Progregraves dans la chirurgie dexeacuteregravese des meacutetastases heacutepatiques des cancers colo-rectaux
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Le Voyer TE Sigurdson ER Hanlon AL et al
Colon cancer survival is associated with increasing number of lymph nodes analyzed a secondary survey of intergroup trial INT-0089
J Clin Oncol 2003 21 2912-9
Koopman M Antonini NF Douma J et al
Sequential versus combination chemotherapy with capecitabine irinotecan and oxaliplatine in advanced colorectal cancer (CAIRO) a phase III randomised controlled trial
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Nordlinger B Sorbye H Glimelius B et al
Perioperative FOLFOX4 chemotherapy and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC 40983) long-term results of a randomised controlled phase 3
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Identification et prise en charge du syndrome HNPCC (hereditary non polyposis colon cancer) preacutedisposition heacutereacuteditaire aux cancers du cocirclon du rectum et de luteacuterus
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Peeters M Price TJ Cervantes A et al
Randomized phase III study of panitumumab with fluorouracil leucovorin and irinotecan (FOLFIRI) compared with FOLFIRI alone as second-line treatment in patients with metastatic colorectal cancer
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Rappeport ED Loft A Berthelsen AK von der Recke P et al
Contrast-enhanced FDG-PETCT vs SPIO-enhanced MRI vs FDG-PET vs CT in patients with liver metastases from colorectal cancer a prospective study with intraoperative confirmation
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 28 sur 30
Acta Radiol 2007 48369-78
Ribic CM Sargent DJ Moore MJ Thibodeau SN et al
Tumor microsatellite-instability status as a predictor of benefit from fluorouracil-based adjuvant chemotherapy for colon cancer
N Engl J Med 2003 349 247-57
Saini A Norman AR Cunningham D Chau I et al
Twelve weeks of protracted venous infusion of fluorouracil (5-Fluorouracil) is as effective as 6 months of bolus 5-Fluorouracil and folinic acid as adjuvant treatment in colorectal cancer
Br J Cancer 2003 88 1859-65
Sargent DJ Marsoni S Monges G Thibodeau SN et al
Defective mismatch repair as a predictive marker for lack of efficacy of fluorouracil-based adjuvant therapy in colon cancer
J Clin Oncol 2010 28 3219-26
Seymour MT Maughan TS Ledermann JA et al
Different strategies of sequential and combination chemotherapy for patients with poor prognosis advanced colorectal cancer (MRC FOCUS) a randomised controlled trial
Lancet 2007 370143-52
Small AJ Coelho-Prabhu N Baron TH
Endoscopic placement of self-expandable metal stents for malignant colonic obstruction long-term outcomes and complication factors
Gastrointest Endosc 2010 71560-72
Stoffel EM Mangu PB Gruber SB Hamilton SR et al
Hereditary colorectal cancer syndromes American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline endorsement of the familial risk-colorectal cancer European Society for Medical Oncology
Clinical Practice Guidelines
J Clin Oncol 2015 33209-17
Tomlinson JS Jarnagin WR DeMatteo RP Fong Y et al
Actual 10-year survival after resection of colorectal liver metastases defines cure
J Clin Oncol 2007 25 4575-80
Tsikitis VL Malireddy K Green EA et al
Postoperative surveillance recommendations for early stage colon cancer based on results from the clinical outcomes of surgical therapy trial
J Clin Oncol 2009 27 3671-6
Tveit KM Guren T Glimelius B et al
Phase III trial of cetuximab with continuous or intermittent fluorouracil leucovorin and oxaliplatin (Nordic FLOX) versus FLOX alone in first-line treatment of metastatic colorectal cancer the NORDIC-VII
study
J Clin Oncol 2012 301755-62
Twelves C Wong A Nowacki MP Abt M et al
Capecitabine as adjuvant treatment for Stage III colon cancer
N Engl J Med 2005 352 2696-704
Umar A Boland R Terdiman JP et al
Revised Bethesda guidelines for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome) and microsatellite instability
J Natl Cancer Inst 2004 96261-8
Van Cutsem E Koumlhne CH Hitre E et al
Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2009 360 1408-17
Van Cutsem E Peeters M Siena S et al
Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refactory metastatic colorectal cancer
J Clin Oncology 2007 25 1658-64
Van Cutsem E Tabernero J Lakomy R et al
Addition of aflibercept to fluorouracil leucovorin and irinotecan improves survival in a phase III randomized trial in patients with metastatic colorectal cancer previously treated with an oxaliplatin-based
regimen
J Clin Oncol 2012303499-506
van Hooft JE van Halsema EE Vanbiervliet G et al
Self-expandable metal stents for obstructing colonic and extracolonic cancer European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline
Endoscopy 2014 46 990-1053
Vasen HFA Abdirahman M Brohet R Langers AM et al
One to 2-year surveillance intervals reduce risk of colorectal cancer in families with Lynch syndrome
Gastroenterology 2010 138 2300-6
Verwaal VJ van Ruth S de Bree E van Sloothen GW et al
Randomizedtrial of cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versussystemic chemotherapy and palliative surgery in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal cancer
J Clin Oncol 2003 213737ndash3743
Verwaal VJ Bruin S Boot H van Slooten G van Tinteren H
8-year follow-up of randomized trial cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus systemicchemotherapy in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal cancer
Ann Surg Oncol 2008 152426-32
Weber T Roitman M Link KH
Current status of cytoreductive surgery with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in patients with peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer
Cocirclon
Version publieacutee le 31012018Page 29 sur 30
Clin Colorectal Cancer 2012 11167ndash176
Ychou M Viret F Kramar A et al
Tritherapy with fluorouracilleucovorin irinotecan and oxaliplatin (FOLFIRINOX) a phase II study in colorectal cancer patients with non-resectable liver metastases
Cancer Chemother Pharmacol 2008 62 195-201
Yothers G OConnell MJ Allegra CJ Kuebler JP et al
Oxaliplatin as adjuvant therapy for colon cancer updated results of NSABP C-07 trial including survival and subset analyses
J Clin Oncol 2011 293768-74
Cocirclon
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- Cocirclon
-
- 1 Geacuteneacuteraliteacutes
- 2 Bilan initial
-
- 21 Bilan standard
- 22 Options
-
- 3 Informations minimales pour preacutesenter un dossier de cancer du cocirclon en RCP
- 4 Anatomo-pathologie
- 5 Classifications TNM 2017 (8egraveme eacutedition) cancers colorectaux
-
- 51 Classification clinique TNM
-
- 511 T- Tumeur primitive
- 512 N- Adeacutenopathies reacutegionales
- 513 M-Meacutetastases agrave distance
-
- 52 Classification histopathologique pTNM
- 53 Groupement par stade
- 54 Classification OMS de leacutetat geacuteneacuteral
-
- 6 Cancer non meacutetastatique
-
- 61 Conduite agrave tenir initiale
- 62 Attitude peropeacuteratoire
- 63 Attitude en preacutesence dun reacutesidu tumoral
- 64 Attitude postopeacuteratoire pour un adeacutenocarcinome localiseacute
- 65 Options de chimiotheacuterapie adjuvante
-
- 651 Stade II
- 652 Stade III
-
- 7 Cancer meacutetastatique
-
- 71 Meacutetastases heacutepatiques
- 72 Recommandations techniques chirurgicales
-
- 721 Meacutetastases heacutepatiques synchrones
- 722 Meacutetastases heacutepatiques meacutetachrones
-
- 73 Meacutetastases pulmonaires
- 74 Prise en charge des meacutetastases peacuteritoneacuteales (MP) dorigine colorectale
-
- 741 Score
- 742 Arbres deacutecisionnels
-
- 75 Meacutetastases ovariennes
- 76 Second-look chirurgical + CHIP
- 77 Options de chimiotheacuterapie
-
- 771 Meacutetastases opeacuterables
- 772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables
- 773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables
-
- 8 Chirurgie
-
- 81 Type de chirurgie
- 82 Indications particuliegraveres
-
- 9 Surveillance
-
- 91 Surveillance standard
- 92 Recommandations
-
- 10 Oncogeacuteneacutetique
-
- 101 Formes familiales de cancers colorectaux
-
- 1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
- 1012 Analyse somatique
- 1013 Syndrome de Lynch
- 1014 Autres diagnostics
- 1015 Surveillance
-
- 102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)
-
- 1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
- 1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)
- 1023 Parmi les polyposes adeacutenomateuses
- 1024 Autres syndromes
- 1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiens
-
- 11 Essais cliniques
- 12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapie
-
- 121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique
-
- 1211 FOLFOX 4
- 1212 FOLFOX 6 modifieacute
- 1213 LV5FU2
- 1214 LV5FU2 simplifieacute
- 1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)
-
- 122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique
-
- 1221 FOLFIRI
- 1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan
- 1223 FOLFIRI 3
- 1224 FOLFOX 6
- 1225 TOMOX
- 1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRI
- 1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRI
- 1228 FOLFOXIRI
- 1229 FOLFIRINOX
- 12210 XELOX
- 12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecan
- 12212 FOLFIRI + ceacutetuximab
- 12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)
- 12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
- 12215 LV5FU2 + mitomycine C
- 12216 LV5FU2 + beacutevacizumab
- 12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)
- 12218 FOLFOX + panitumumab
- 12219 FOLFIRI + panitumumab
- 12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
- 12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
- 12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
- 12223 TAS 102 (LONGSURFreg)
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- 13 Bibliographie
-
Acta Radiol 2007 48369-78
Ribic CM Sargent DJ Moore MJ Thibodeau SN et al
Tumor microsatellite-instability status as a predictor of benefit from fluorouracil-based adjuvant chemotherapy for colon cancer
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Twelve weeks of protracted venous infusion of fluorouracil (5-Fluorouracil) is as effective as 6 months of bolus 5-Fluorouracil and folinic acid as adjuvant treatment in colorectal cancer
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Sargent DJ Marsoni S Monges G Thibodeau SN et al
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J Clin Oncol 2010 28 3219-26
Seymour MT Maughan TS Ledermann JA et al
Different strategies of sequential and combination chemotherapy for patients with poor prognosis advanced colorectal cancer (MRC FOCUS) a randomised controlled trial
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Small AJ Coelho-Prabhu N Baron TH
Endoscopic placement of self-expandable metal stents for malignant colonic obstruction long-term outcomes and complication factors
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Stoffel EM Mangu PB Gruber SB Hamilton SR et al
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Actual 10-year survival after resection of colorectal liver metastases defines cure
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Postoperative surveillance recommendations for early stage colon cancer based on results from the clinical outcomes of surgical therapy trial
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Phase III trial of cetuximab with continuous or intermittent fluorouracil leucovorin and oxaliplatin (Nordic FLOX) versus FLOX alone in first-line treatment of metastatic colorectal cancer the NORDIC-VII
study
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Twelves C Wong A Nowacki MP Abt M et al
Capecitabine as adjuvant treatment for Stage III colon cancer
N Engl J Med 2005 352 2696-704
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Revised Bethesda guidelines for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome) and microsatellite instability
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Van Cutsem E Koumlhne CH Hitre E et al
Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer
N Engl J Med 2009 360 1408-17
Van Cutsem E Peeters M Siena S et al
Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refactory metastatic colorectal cancer
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Van Cutsem E Tabernero J Lakomy R et al
Addition of aflibercept to fluorouracil leucovorin and irinotecan improves survival in a phase III randomized trial in patients with metastatic colorectal cancer previously treated with an oxaliplatin-based
regimen
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van Hooft JE van Halsema EE Vanbiervliet G et al
Self-expandable metal stents for obstructing colonic and extracolonic cancer European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline
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One to 2-year surveillance intervals reduce risk of colorectal cancer in families with Lynch syndrome
Gastroenterology 2010 138 2300-6
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Randomizedtrial of cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versussystemic chemotherapy and palliative surgery in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal cancer
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Verwaal VJ Bruin S Boot H van Slooten G van Tinteren H
8-year follow-up of randomized trial cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus systemicchemotherapy in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal cancer
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Current status of cytoreductive surgery with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in patients with peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer
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Tritherapy with fluorouracilleucovorin irinotecan and oxaliplatin (FOLFIRINOX) a phase II study in colorectal cancer patients with non-resectable liver metastases
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Oxaliplatin as adjuvant therapy for colon cancer updated results of NSABP C-07 trial including survival and subset analyses
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- 1 Geacuteneacuteraliteacutes
- 2 Bilan initial
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- 21 Bilan standard
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- 3 Informations minimales pour preacutesenter un dossier de cancer du cocirclon en RCP
- 4 Anatomo-pathologie
- 5 Classifications TNM 2017 (8egraveme eacutedition) cancers colorectaux
-
- 51 Classification clinique TNM
-
- 511 T- Tumeur primitive
- 512 N- Adeacutenopathies reacutegionales
- 513 M-Meacutetastases agrave distance
-
- 52 Classification histopathologique pTNM
- 53 Groupement par stade
- 54 Classification OMS de leacutetat geacuteneacuteral
-
- 6 Cancer non meacutetastatique
-
- 61 Conduite agrave tenir initiale
- 62 Attitude peropeacuteratoire
- 63 Attitude en preacutesence dun reacutesidu tumoral
- 64 Attitude postopeacuteratoire pour un adeacutenocarcinome localiseacute
- 65 Options de chimiotheacuterapie adjuvante
-
- 651 Stade II
- 652 Stade III
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- 7 Cancer meacutetastatique
-
- 71 Meacutetastases heacutepatiques
- 72 Recommandations techniques chirurgicales
-
- 721 Meacutetastases heacutepatiques synchrones
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-
- 73 Meacutetastases pulmonaires
- 74 Prise en charge des meacutetastases peacuteritoneacuteales (MP) dorigine colorectale
-
- 741 Score
- 742 Arbres deacutecisionnels
-
- 75 Meacutetastases ovariennes
- 76 Second-look chirurgical + CHIP
- 77 Options de chimiotheacuterapie
-
- 771 Meacutetastases opeacuterables
- 772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables
- 773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables
-
- 8 Chirurgie
-
- 81 Type de chirurgie
- 82 Indications particuliegraveres
-
- 9 Surveillance
-
- 91 Surveillance standard
- 92 Recommandations
-
- 10 Oncogeacuteneacutetique
-
- 101 Formes familiales de cancers colorectaux
-
- 1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
- 1012 Analyse somatique
- 1013 Syndrome de Lynch
- 1014 Autres diagnostics
- 1015 Surveillance
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- 102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)
-
- 1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
- 1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)
- 1023 Parmi les polyposes adeacutenomateuses
- 1024 Autres syndromes
- 1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiens
-
- 11 Essais cliniques
- 12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapie
-
- 121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique
-
- 1211 FOLFOX 4
- 1212 FOLFOX 6 modifieacute
- 1213 LV5FU2
- 1214 LV5FU2 simplifieacute
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-
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- 1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan
- 1223 FOLFIRI 3
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- 1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRI
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- 12210 XELOX
- 12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecan
- 12212 FOLFIRI + ceacutetuximab
- 12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)
- 12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
- 12215 LV5FU2 + mitomycine C
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- 12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)
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- 12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
- 12223 TAS 102 (LONGSURFreg)
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- 13 Bibliographie
-
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Oxaliplatin as adjuvant therapy for colon cancer updated results of NSABP C-07 trial including survival and subset analyses
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Version publieacutee le 31012018Page 30 sur 30
- Cocirclon
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- 1 Geacuteneacuteraliteacutes
- 2 Bilan initial
-
- 21 Bilan standard
- 22 Options
-
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- 4 Anatomo-pathologie
- 5 Classifications TNM 2017 (8egraveme eacutedition) cancers colorectaux
-
- 51 Classification clinique TNM
-
- 511 T- Tumeur primitive
- 512 N- Adeacutenopathies reacutegionales
- 513 M-Meacutetastases agrave distance
-
- 52 Classification histopathologique pTNM
- 53 Groupement par stade
- 54 Classification OMS de leacutetat geacuteneacuteral
-
- 6 Cancer non meacutetastatique
-
- 61 Conduite agrave tenir initiale
- 62 Attitude peropeacuteratoire
- 63 Attitude en preacutesence dun reacutesidu tumoral
- 64 Attitude postopeacuteratoire pour un adeacutenocarcinome localiseacute
- 65 Options de chimiotheacuterapie adjuvante
-
- 651 Stade II
- 652 Stade III
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- 7 Cancer meacutetastatique
-
- 71 Meacutetastases heacutepatiques
- 72 Recommandations techniques chirurgicales
-
- 721 Meacutetastases heacutepatiques synchrones
- 722 Meacutetastases heacutepatiques meacutetachrones
-
- 73 Meacutetastases pulmonaires
- 74 Prise en charge des meacutetastases peacuteritoneacuteales (MP) dorigine colorectale
-
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- 75 Meacutetastases ovariennes
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-
- 771 Meacutetastases opeacuterables
- 772 Meacutetastases potentiellement reacuteseacutecables
- 773 Situation palliative avec meacutetastases inopeacuterables
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- 8 Chirurgie
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- 81 Type de chirurgie
- 82 Indications particuliegraveres
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- 9 Surveillance
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- 91 Surveillance standard
- 92 Recommandations
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- 10 Oncogeacuteneacutetique
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- 101 Formes familiales de cancers colorectaux
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- 1011 Recommandations agrave lusage du clinicien
- 1012 Analyse somatique
- 1013 Syndrome de Lynch
- 1014 Autres diagnostics
- 1015 Surveillance
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- 102 Polypose Adeacutenomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associeacutee agrave MUTYH (MAP)
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- 1021 Polypose Adeacutenomateuse Familiale associeacutee au gegravene APC (heacutereacutediteacute autosomique dominante)
- 1022 Polypose associeacutee agrave MUTYH (heacutereacutediteacute autosomique reacutecessive)
- 1023 Parmi les polyposes adeacutenomateuses
- 1024 Autres syndromes
- 1025 Recommandations agrave destination des geacuteneacuteticiens
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- 11 Essais cliniques
- 12 Theacutesaurus de chimiotheacuterapie
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- 121 1- Protocoles utiliseacutes en adjuvant et en maladie meacutetastatique
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- 1211 FOLFOX 4
- 1212 FOLFOX 6 modifieacute
- 1213 LV5FU2
- 1214 LV5FU2 simplifieacute
- 1215 Capeacutecitabine (XELODAreg)
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- 122 2 - Protocoles utiliseacutes exclusivement en maladie meacutetastatique
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- 1221 FOLFIRI
- 1222 ADAPTATION DE DOSES POUR LE 5-Fluorouracile et lirinoteacutecan
- 1223 FOLFIRI 3
- 1224 FOLFOX 6
- 1225 TOMOX
- 1226 AFLIBERCEPT + FOLFIRI
- 1227 BEVACIZUMAB + FOLFIRI
- 1228 FOLFOXIRI
- 1229 FOLFIRINOX
- 12210 XELOX
- 12211 Ceacutetuximab (ERBITUXreg) + irinoteacutecan
- 12212 FOLFIRI + ceacutetuximab
- 12213 FOLFOX + beacutevacizumab (AVASTINreg)
- 12214 Fluorouracile continu + mitomycine C
- 12215 LV5FU2 + mitomycine C
- 12216 LV5FU2 + beacutevacizumab
- 12217 Panitumumab (VECTIBIXreg)
- 12218 FOLFOX + panitumumab
- 12219 FOLFIRI + panitumumab
- 12220 Raltitrexed (TOMUDEXreg)
- 12221 Irinoteacutecan monotheacuterapie
- 12222 Reacutegorafeacutenib (STIVARGAreg)
- 12223 TAS 102 (LONGSURFreg)
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- 13 Bibliographie
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