colorectal metastatic

Μεταστατικός καρκίνος παχέος εντέρου:διερεύνηση-σταδιοποίηση-αντιμετώπιση

www.lapcolectomy.org

Γεώργιος Θ.Πανούσης

ΣΤ Χειρουργική κλινική

Σ ε μ ι ν ά ρ ι α λ α π α ρ ο σ κ ο π ι κ ώ ν κ ο λ ε κ τ ο μ ώ ν - 4 ο ς κ ύ κ λ ο ς

μεταστατική νόσος παχέος εντέρου

www.lapcolectomy.org

•20% των ασθενών με τη διάγνωση είναι στάδιο IV

•Χημειοθεραπεία:βελτίωση της επιβίωσης στους 20 μήνες

•Η χειρουργική προσφέρει τη μόνη δυνατότητα θεραπείας

μεταστατική νόσος παχέος εντέρου:ήπαρ

www.lapcolectomy.org

•Το ήπαρ η πιο συχνή θέση

•15% σύγχρονες και 20% μετάχρονες

•Στο 1/3 των ασθενών το μόνο όργανο

μεταστατική νόσος παχέος εντέρου:άλλα όργανα

www.lapcolectomy.org

•Πνεύμονες:10%•Ενδοπεριτοναϊκές εμφυτεύσεις:10% σε πρωτοπαθείς όγκους,20-50% σε υποτροπή•Πυλαίοι ή οπισθοπεριτοναϊκοί λεμφαδένες:14%•Επινεφρίδια:σπάνια•Ωοθήκες:αναπαραγωγική ηλικία•Οστά-εγκέφαλος:4-7%

διάγνωση-σταδιοποίηση

www.lapcolectomy.org

•Κολοσκόπηση-βιοψία•Απεικόνιση ήπατος(u/s)-πνευμόνων(ακτ/φία)•ΕUS –MRI •Spiral C/T •PET (20% μη εμφανείς από C/T)•IOUS

διάγνωση-σταδιοποίηση:us

• Όχι μεγάλη ειδικότητα

• Υπόηχες εντοπίσεις

• IVσκιαγραφικό(φλεβική φάση)

www.lapcolectomy.org

διάγνωση-σταδιοποίηση:spiral ct

• Η βασική εξέταση(ήπαρ πνεύμονες)

• Ευαισθησία 80-90%

• Σκιαγράφηση αγγειακου δένδρου-ογκομέτρηση

www.lapcolectomy.org

διάγνωση-σταδιοποίηση:MRI

• Χαρτογράφηση του ήπατος

• 80-90% ευαισθησία

• Σχέση του όγκου με αγγειακά στελέχη

www.lapcolectomy.org

διάγνωση-σταδιοποίηση:PET• Mη αξιόπιστη μετά λήψη xημειοθεραπείας• Μειώνει τις άσκοπες επεμβάσεις σε 1/6 • Ανίχνευση εξωηπατικών μεταστάσεων• PET/CT αύξηση

ευαισθησίας

www.lapcolectomy.org

IOUS

• 10% ανίχνευση νέας βλάβης

• 20% αλλαγή εγχειρητικής στρατηγικής

www.lapcolectomy.org

ερωτήματα

www.lapcolectomy.org

•Γενική κατάσταση ασθενούς:επιθετική χειρουργική

•Μπορούν να εξαιρεθούν οι μεταστάσεις;

•Είναι συμπτωματικός ο πρωτοπαθής όγκος;

αντιμετώπιση πρωτοπαθούς όγκου

www.lapcolectomy.org

•Συμπτωματικός όγκος με δυνητικά εξαιρέσιμες μεταστάσεις: κολεκτομή χημ/πεία επανεκ/ση ηπατεκτομή

αντιμετώπιση πρωτοπαθούς όγκου

www.lapcolectomy.org

•Συμπτωματικός όγκος με μη εξαιρέσιμες μεταστάσεις:παρηγορική αντιμετώπιση

1. Χειρουργική: Εκτομή και αναστόμωση Παράκαμψη Κολοστομία και βλεννώδες συρίγγιο2. Μη χειρουργική: Μεταλλικά stents laser

stents

www.lapcolectomy.org

•Χημειοθεραπεία και

επανεκτίμηση

•10-20% μετανάστευση

•10% διάτρηση

αντιμετώπιση πρωτοπαθούς όγκου

www.lapcolectomy.org

•Ασυμπτωματικός όγκος με εξαιρέσιμες μεταστάσεις:

1. Εκτομή σε ένα χρόνο(κριτήρια)-χημ/πεία

2. Χημειοθεραπεία ,επανεκτίμηση,εκτομή

χρόνος της ηπατεκτομής σε σύγχρονες μεταστάσεις

www.lapcolectomy.org

•Σε ένα χρόνο χωρίς χημειοθεραπεία:<4 μεταστάσεις< 3 τμήματαΌλες στον ίδιο λοβό•Χημειοθεραπεία και σε δεύτερο χρόνο:> 5 μεταστάσειςΚαι στους δύο λοβούςΟριακά εξαιρέσιμες

χρόνος της ηπατεκτομής σε σύγχρονες μεταστάσεις

www.lapcolectomy.org

•Αντίλογος:neoadjuvant χημειοθεραπεία σε όλους

Λίγες συνεδρείες

Επανεκτίμηση κάθε 6 εβδομάδες

Γρήγορη χειρουργική αντιμετώπιση

αντιμετώπιση πρωτοπαθούς όγκου

www.lapcolectomy.org

•Ασυμπτωματικός όγκος με μη εξαιρέσιμες μεταστάσεις:• Χημειοθεραπεία:3% αιμορραγία,14%απόφραξη ή

διάτρηση

• Σε 10-15% των ασθενών μετατρέπονται σε εξαιρέσιμες

• Κολεκτομή(CAIRO4-SYNCHRONOUS) και θεραπεία

•

κολεκτομή και ηπατεκτομή μαζί

• Υψηλή νοσηρότητα

• Μεγάλες τομές

• Λύση:λαπαροσκοπική κολεκτομή

www.lapcolectomy.org

εξαιρεσιμότητα

www.lapcolectomy.org

•Ro(αρνητικά μικροσκοπικά όρια εκτομής)

•Η μόνη πιθανότητα θεραπείας

•40% πενταετής επιβίωση

εξαιρεσιμότητα ηπατικών μεταστάσεων

www.lapcolectomy.org

•Βασικές εξετάσεις:1. Προεγχειρητική MRI2. IOUS (20% αλλάζει το εγχειρητικό πλάνο)• Να υπάρχει δυνητικά ιάσημη εξωηπατική

νόσος:PET• Όχι εκτομή > 70% του ήπατος

κριτήρια εξαιρεσιμότητας ηπατικών μεταστάσεων

• Παλαιότερες ενδείξεις1. <3 μεταστάσεις2. <5cm σε μέγεθος3. Όχι εξωηπατικές4. Όριο εκτομής>1cm5. Όχι διήθηση ηπατικών

φλεβών ή κάτω κοίλης

•

• Σύγχρονες ενδείξεις1. όχι αριθμητικά όρια2. Όχι όρια στο μέγεθος3. Εξαιρέσιμες εξωηπατικές

4. Αρνητικά όρια εκτομής5. Όχι αντένδειξη η

διήθηση μεγάλων αγγείων

www.lapcolectomy.org

προγνωστικοί δείκτες

www.lapcolectomy.org

•Λεμφαδενική διήθηση(πυλαίοι-παραορτικοί)•>1 μεταστάσεις•>5cm μέγεθος•CEA>200mg/ml•Διάρκεια ελεύθερης νόσου<12 μήνες Score 0:60% επιβίωση Score 5:14% επιβίωση

παρακολούθηση

www.lapcolectomy.org

•CEA /3 μήνες για 2 χρόνια και μετά ανά 6μήνο

•CT θώρακος κοιλίας και πυέλου: ανά 3-6 μήνες για 2 χρόνια και μετά ανά 6-12

•Κολοσκόπηση:σε ένα χρόνο και μετά ανά τριετία

υποτροπές

www.lapcolectomy.org

•2/3 των ασθενών μετά ηπατεκτομή

•Μόνο το 20% κατάλληλοι για νέα εκτομή (20-40% πενταετής επιβίωση)

•RFA :και στους δύο λοβούς ή εξωηπατική διήθηση

υποτροπές

www.lapcolectomy.org

•Απαιτητική χειρουργική:Αλλαγές στην ανατομίαΣυμφύσειςΠιο εύθρυπτο ήπαρ(αναγέννηση-θεραπεία)

•Θεαματικά αποτελέσματα

εξωηπατική νόσος:αντιμετώπιση

www.lapcolectomy.org

• Ενδοκοιλιακή εντόπιση:

1. Λεμφαδένες

Ηπατοδωδεκαδακτυλικός:εκτομή

Παρα-αορτικοί:αντένδειξη

2. Περιτοναϊκές εμφυτεύσεις: ογκομείωση+HIPEC

3. Ωοθήκες:εκτομή

4. Επινεφρίδια:αμφισβητούμενη

εξωηπατική νόσος:αντιμετώπιση

www.lapcolectomy.org

• Εξωκοιλιακή εντόπιση

1. Πνεύμονες:εξαίρεση

2. Οστά:όχι

3. Εγκέφαλος:όχι

συμπεράσματα

www.lapcolectomy.org

•Η επιθετική χειρουργική αντιμετώπιση η μόνη δυνατότητα θεραπείας

•Εξατομίκευση της θεραπευτικής στρατηγικής

•Σημαντική η θέση της λαπαροσκοπικής κολεκτομής στη σύγχρονη αντιμετώπιση