comment atteindre l objectif glycemique - jhtabouake …jhtabouake-ci.org/soleil/pdf/17.pdf · les...
Post on 10-Sep-2018
214 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Pourquoi essayer de normaliser la glycemie ?
• Éviter les complications aigues céto-acidose diabétique ; coma hyperosmolaire
• Empêcher ou retarder la microangiopathie
• rétinopathie
• Néphropathie
• A un moindre degré la macroangiopathie
Comment évaluer l objectif glycémique
• Quand il est accessible le dosage de l hémoglobine glyquée est le meilleur moyen d’apprécier l’équilibre moyen d’un diabète les 3 mois précédents
• L’HBA1c résulte de la fixation de la molécule de glucose sur les 2 chaines protidiques de l hémoglobine
• Sa formation s’effectue pendant toute la vie de l’hématie ( 120 jours )
• Elle est proportionnelle a la glycémie moyenne
Equivalence HBA1c
• HBA1c à 6% moyenne glycémique sur les 2 derniers mois 1.20 g/l
• HBA1c à 7% moyenne 1.50g/l
• HBA1c à 8 % moyenne 1.80 g/l
• HBA1c à 9 % moyenne 2.10 g/l
Les grandes etudes en diabetologie
• L’Etude d’intervention dans le diabete type 2:
• UKPDS: United K Prospective Diabetes Study
• Lancet 1998
L’Etude d’intervention dans le diabete de type 2: UKPDS: UK Prospective Diabetes Study
• - Etude randomisée, multicentrique UK• - Traitement optimal vs conventionnel du D2• - 4209 D2 récents, âge moyen 54 ans• - Ttt conventionnel : objectif glycémique GAJ
<2.70 g/l• - Ttt intensif: objectif glycémique GAJ < 1.08g/l• - Insuline /Différents Sulfamides en l’absence de
surpoids• - Metformine + Insuline /Sulfamides si surpoids• - Suivi moyen 10 ans
United Kingdom ProspectiveDiabetes Study (UKPDS)
Objectif principal :
- Déterminer si traitement intensif du diabète Réduction des complications
Objectif secondaire :
- Déterminer avantages et inconvénients des différents traitements
Etude annexe :
- Déterminer si traitement intensif de l’HTA par IEC ou ß - bloquants
Réduction des complications *
* Par rapport à contrôle moins strict par toute autre classe thérapeutique (diurétiques, centraux, inh.calciques, etc)
UKPDS - Principaux résultats
Réduction du risque chez les patients diabétiques de type 2
(contrôle intensif par sulfamides ou insuline vs contrôle conventionnel)
0
10
20
30
40
50
complications
liées au
diabète
mortalité liée
au diabète
mortalité
globale
infarctus du
myocarde
conventionnel
intensif
Evénements pour
1 000 patients / annéesTraitement :
*
* p = 0,029
46
40,9
NS
NS NS
17,4
14,7
UKPDS 33. The Lancet 1998; 352 : 837 - 53
Chaque réductionde 1% de l’HBA1C
Réductiondu risque*
1%
* p < 0,0001
Complications microvasculaires
Artériopathie des memb. inf.
Infarctus du myocarde
Mortalité liée au diabète
Impact du contrôle du diabète surles complications : diabète de diagnostic récent
Stratton UKPDS 35, BMJ 2000: 321: 4015-412
UKPDS - principaux résultats importance du contrôle de l HTA
Corrélation entre le risque absolu et la pression systolique moyenne (le risque 1,0 est défini pour une PAS < 120 mm Hg) (échelle logarithmique)
À chaque réduction de 10 mmHg de la PAS correspond une
réduction très significative des complications et de la mortalité:
- moins 12 % pour les complications liées au diabète
- moins 17 % pour la mortalité liée au diabète
- moins 12 % pour la mortalité globale
Adler et al. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 36) BMJ 2000 ; 321 : 412-19
Conclusion ukpds 1
• Dans le diabète de type 2, quel que soit le moyen thérapeutique utilisé, améliorer l’équilibre glycémique moyen permet de diminuer le fréquence ou de freiner l’évolution des complications microangiopathiques.
• Mais ne contrôler que le paramètre glycémique dans le diabète de type 2 ne permet pas d’obtenir un résultat aussi important dans la prévention du risque macro-giopathique.
• Il est nécessaire pour cela de contrôler aussi les autres facteurs de risque cardiovasculaires.
• suivi ultérieur des patients suivis a permis de confirmer le notion de mémoire glycémique ; un bon équilibre des le début de la PEC du DT2 est gage d’un diabète plus facile a équilibrer quelques années plus tard et donc de diminuer l incidence des complications
Conclusion Ukpds 2
• Une deuxième partie de l’étude de l’UKPDS montre que la diminution des chiffres tensionnelsdans le diabète de type 2 associée au contrôle glycémique permet de diminuer de manière significative le risque de complications macroangiopathiques et microangiopathiques.
• NB La dyslipidémie, fréquemment présente dans le diabète de type 2, n’a pas fait l’objet d’une intervention thérapeutique contrôlée dans cette étude.
La normalisation de la glycemie ne suffit pas
• Le traitement du diabète doit prendre en compte de nombreux facteurs de risque
• Obésité
• Sédentarité
• Dyslipémies
• Hypertension artérielle
• Hyperagrégattion plaquettaire
• tabagisme
Objectif idéal HBA1c <7 %
• Ce qui correspond a
• Glycemie a jeun Gaj entre 0.80 et 1.30
• Glycémie post -prandiale ( 2 h apres repas )
Gpp< 1.80 g/l
Au coucher entre 1.10 et 1.50
Glycosurie negative
surveillance biologique HBA1c tous les 3 mois
Personnalisation de l objectif
• Chez personne âgée , en cas de comorbiditésquand l ésperance de vie est moindre ,
objectif < ou = 8 %
.Chez la femme enceinte et en pré-conceptionnel objectif plus strict ou = <6.5 %
Moyens
• Le traitement du diabète repose sur un trépied thérapeutique
• Diététique
• Activité physique
• Traitement médicamenteux
Buts de la diététique
• Ramener le poids vers la normale et le maintenir
• Diminuer l importance des excursions glycémiques post- prandiales <1.80 g/l
• Éviter les hypoglycémies inter-prandiales
• Éviter l apport important de graisses saturées qui favorisent l’athérosclérose
• Maintenir la ration protéique
Traitement médicamenteux
• Biguanides : metformine
• Les insulinosecreteurs sulfamides ; glinides
• Les thiazolidines
• Les gliptines simulant ou stimulant le glucagon like peptide ( GLP1) digestif
• L insuline
La metformine
• action diminution de la production hépatique du glucose , diminue l insulinorésistance
• Effets indésirables• troubles digestifs ,fréquents souvent transitoires ;
anorexie , nausées , vomissements , douleurs abdominales , diarrhée motrice
. CAT prendre cpé en fin du repas, diminuer la posologie , prescrire lopéramide ( immodium )
• Hyperlactacidemie• CAT respecter les contre- indications insuffisance
rénale , hépatique ; arrêter le ttt si risque d infarctus , intervention chirurgicale , exploration radio-iodée
Les sulfamides
• Augmentent l insulino-sécretion• Effets secondaires • Hypoglycémies • Prise de poids • Eruption cutanée• Contre-indications • Grossesse• Insuffisance renale• Insuffisance hépatique
Nouvelles familles d’ADO
• Glinides ( repaglinide ) agissent comme les sulfamides mais action plus rapide , donc s’oppose eux excursions glycémique post prandiale
• Thiazolidines réduisent l insulino-résistance ; peuvent entrainer rétention d’eau voire décompensation cardiaque
Les incretines
• Hormones intestinales stimuleés par l arrivée du glucose dans l intestin qui vont stimuler le sécretion d’insuline
• Le DPP4 ,enzyme , dégrade rapidement les incrétines
• Les inhibiteurs de DPP4 : les gliptinesaugmentent les incrétines actives
• N agissent qu’un presence de glucose d ou le risque bien moindre d’hypoglycemies
• Contre indication :pancreatopathie
Les incretines
• Analogues du GLP1
• Liraglutide victoza
• Par voie sous cutanee 1 injection par jour
• Interet diminue surtout les glycemies post prandiales
• Perte de poids
• Effets secondaires nausees , vomissements
Insulinothérapie
• Indispensable dans le diabète de type 1
• Peut devenir nécessaire pour équilibrer un DT2 après échec des ADO : diabète insulino-requérant
• Transitoirement lors de complication, décompensation, infection
Intensification thérapeutique
• Ajouter au traitement par ADO
• Insuline en bed time
• Insuline humaine NPH ; analogue retard glargine , detemir
• Titration en fonction des glycémies a jeun
• Augmenter par palier de 2 unites et de 3 jours jusqua etre a l objectif
REVUE DES STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES DU DTM2
7
9
HbA
1c (%)
8
Diagnostic Thérapie orientée vers la cible*
Adapted from Riddle M. Endo Metab Clin NA 1997;26:659―77.
Riddle M. Am J Med 2004;116:35―95.*Individualisé
ETAPE 1
ETAPE 2
ETAPE 4
ADO monothérapie
ADO associations
ETAPE 3
Modification mode de vie
Insuline basale
Basal plus prandial
top related