comment démystifier la nutrition entérale · prise des mesures (distance nez- oreille +...
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Comment démystifier la nutrition entérale ?
Dr VALLEE M. (Médecin nutritionniste, CH ST LO)
Mme POIGNAVANT C. (Infirmière, CHU CAEN)
Mme BEAUFILS E. (Diététicienne, CHU CAEN)
Vendredi 27 novembre 2015
Le point de vue du soignant
Poser une sonde ?
Propositions de réponses1) Etre bien formé et informé
Manque de formation pratique tant infirmier que médical
~ Une parfaite connaissance de la procédure est gage de réussite technique mais aussid’acceptabilité par le patient
~ Soignant : Rôle de messager
Manque de protocole, de documents officiels
~ Existence de documents écrits : référentiels pour la pratique clinique en NE
(SFNEP-HAS), guide institutionnel, fiche informative à la personne soignée
Confusion: utilisation dispositif médical/vocabulaire
~ Sonde nutrition versus sonde de Salem
~ Mauvaise utilisation du vocabulaire (nouille, gavage….)
Faire face aux réticences du patient
2) Bien préparer le geste en amont avec le patient
Informations: but NE, « durée », bénéfices attendus
Interrogatoire: choix narine …
3) Bien choisir le dispositif médical (reco HAS)
Prescription médicale obligatoire, qualitative, quantitative, datée et signée
Préparation matériel : sonde polyuréthane ou silicone, charrière<14Fr, radio opaque, lestée ou non, avec ou sans mandrin, ruban adhésif, seringue d’eau, anesthésiant de contact (spray ou gel), gants non stériles, lubrifiant, marqueur indélébile …
Propositions de réponses
Acte infirmier effectué sur prescription médicale
Réalisé sans urgence, geste simple, annoncer la « durée »
A jeun, position assise, soins de nez proposés, tête fléchie, conscient, épaules relâchées,
Prise des mesures (distance nez- oreille + oreille-creux épigastrique)
Anesthésie locale narines sur prescription médicale (PEC douleurs)
Lubrifiant (KY ®, eau…) Attention incompatibilité
Coopération, déglutition (seringue d’eau si absence troubles déglutition), pose en plusieurs étapes
Retrait du mandrin et le JETER
Technique de pose : prendre le temps!
Méthode “pink tape”, éviter boucle
Fixation 2-3 points : aile nez, joue, cou
Contrôle radiologique systématique
(obligatoire, acte médico légal)
Repère au marqueur indélébile après interprétation Rx
Fixation de la sonde( allie confort et esthétisme )
Complications et sonde nasogastrique
Principales contre-indications de la pose sont:
~ la fracture de la base du crâne
~ le traumatisme cranio-facial
Complications immédiates :
~ douleurs : technique de pose et anesthésiant local
~ nausées/vomissements: pose de sonde à jeun
~ épistaxis: soins de nez au préalable
~ toux/cyanose: possible positionnement en intra bronchique
Un changement de narine ou l’utilisation d’une sonde de plus faible diamètre permet de résoudre ces problèmes.
Complications et sonde nasogastrique
Complications secondaires :
~ Ulcérations ailes du nez: hydro colloide fin
~ odynophagie, laryngite: sucralfate (keal®), lysopaine®, xylocaine gel
~ otalgie : soins de nez, voire antibiothérapie
~ sinusite/rhinopharyngite:
~ arrachement accidentel: coopération et fixation
En cas d’obstruction :
Rythme changement de la sonde
~ Manœuvres de désobstruction (eau tiède, coca-cola®) avec petite seringue (5-10ml)
~ Patience et persévérance : si la sonde est toujours bouchée, il faut la changer
Ne jamais utiliser de guide métallique pour tenter de déboucher une sonde !
~ Tous les 2 à 3 mois (traité de nutrition 2007)
~ Pas de recommandations (HAS 2000)
Complications et sonde nasogastrique
Pourquoi un gavage, y a plus simple !
Propositions de réponses
Les risques de la dénutrition
Immunodépression
Infections nosocomiales: urinaires, respiratoires
Troubles psychiques
Iatrogénie
Chutes
Etat grabataire
Escarres
Décès
Mortalité et morbidité accrues
Nutrition entérale versus nutrition parentérale :
Plus physiologique
Préserve la trophicité digestive
Diminue le risque de translocation bactérienne
Entretien la motilité intestinale
Moins de risques de complications: infectieuses, thrombotiques, métaboliques
Meilleur équilibre glycémique
Apporte des vitamines et des oligo-éléments
Moindre coût (3 à 5 fois moins cher)
Contre-indications à la nutrition entérale
Tube digestif non fonctionnel
Espérance de vie inférieure à 3 mois
Troubles de la conscience
Démence évoluée
Hémodynamique instable
Les complications de la nutrition entérale
La pneumopathie d’inhalation : la plus grave, la plus redoutée
Facteurs de risques identifiés
Mesures préventives :
~ POSITION DEMI-ASSISE++++
~ Vérifier le bon positionnement de la sonde avant chaque poche (repère++)
~ Débuter une nutrition entérale avec des petits débits et des petits volumes
~ Pour les sujets à risque: pas de nutrition entérale nocturne
~ Essai des prokinétiques (efficacité +/-démontrée)
Les complications de la nutrition entérale
Les troubles digestifs:
1. RGO/Nausées/Vomissements
Rechercher un facteur favorisant les troubles de la vidange gastrique(hypo Mg, hypo K, acidose, morphiniques, catécholamines, en lien avec une pathologie: diabète, pathologie neurologique ou digestive, ischémie digestive)
Rechercher une autre cause
Mesures à prendre :~ Position demi-assise pendant le passage des poches
~ Diminuer le débit, adapter le volume
~ Vérifier le bon positionnement de la sonde, avec si besoin contrôle radiologique
~ Corriger un trouble ionique
~ Prokinétiques, IPP
Les complications de la nutrition entérale
2. Diarrhée: Causes?
~ Fécalome (fausse diarrhée de constipation) +++~ Infection à Clostridium difficile dans les selles: coproculture~ Débit trop élevé~ Médicaments~ Bilan biologique: Hypoalbuminémie sévère, hyponatrémie~ Contamination lors des manipulations, mauvaise condition de stockage des poches de nutrition
Mesures à prendre si pas de cause retrouvée :
Changer le produit de nutrition avec fibres à base de gomme de guar ou produit isocalorique, hydratation
Les complications de la nutrition entérale
3. Constipation: Causes?
~ Apport hydrique insuffisant
~ Médicaments
~ Inactivité
~ Produit de nutrition pauvre en fibres
Mesures à prendre :
Augmenter l’hydratation, Hépar®, ajout de poches de nutrition avec fibres, laxatifs, kiné
Pour convaincre le patient, il est nécessaire d’être convaincu soi-même
Le point de vue du patient
et de ses proches
Peur du regard des autres
De quoi vais-je avoir l’air avec ce
tuyau ?
Propositions de réponses
Si nutrition entérale nécessaire pendant une longue période => proposer la gastrostomie
Utiliser du ruban adhésif transparent
S’adapter aux situations de chaque patient
Propositions de réponses
Rassurer (vocabulaire, être honnête, démonstration, sur les gestes de la vie quotidienne)
Laisser du temps au patient pour accepter la situation
~ En parler très tôt lors d’un traitement (radiothérapie par exemple)
Expliquer l’intérêt pour leur santé et les traitements (risque de dénutrition)
Difficultés pour avaler
Je ne vais plus
manger ?
Propositions de réponses
Prescrire un traitement médicamenteux si douleurs pharyngées (sucralfate, lysopaïne®, xylocaïne® gel)
Insister sur le rôle de support de la nutrition entérale
Privilégier l’alimentation orale
La nutrition entérale est une solution temporaire
Perte d’autonomie
Je ne vais plus pouvoir
sortir !
Propositions de réponsesRôle important du prestataire de santé
Pour faciliter les sorties :
~ Sac à dos à disposition du patient
~ Nutrition entérale nocturne
~ Relai par les compléments nutritionnels oraux
Pour les vacances :
~ En France, le prestataire a différentes antennes
~ A l’étranger :
• soit le prestataire a un partenariat
• soit adaptation du soutien nutritionnel
Autonomie du patient vis-à-vis de la nutrition entérale
Conclusion
Etre convaincu en tant que soignant
Etre formé et informé
Utiliser un vocabulaire adapté
Rassurer et expliquer au patient
Prendre le temps et savoir repérer les obstacles
Laisser du temps au patient
Merci de votre attention
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