complicaciones crónicas de diabetes mellitus
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Brenda L. Garay Yaber César Huerta Martínez
COMPLICACIONES CRÓNICAS DE
DIABETES MELLITUS
Instituto Politécnico NacionalEscuela Superior de Medicina
Hospital General Enrique Cabrera
Objetivos :1. Conocer la fisiopatología de las tres complicaciones de
la diabetes:a) Retinopatía
b) Nefropatía
c) Neuropatía
Hiperglucemia crónica
↑las especies reactivas de O2 =
su autooxidacción
fructosa, el sorbitol y las
triosas fosfato
α-oxoaldehídos reactivos con alta
capacidad de unirse a proteínas y generar estrés
oxidativo
Triosas: ↑síntesis de diacilgliceroles
(*) PKC
% nucleótidos de niacinamida reducidos VS
oxidados = ↓ sist antioxidantes.
alteración en la transducción de
la señal expresión anormal de genes, daño
tisular
¡Gran culpable la hiperglucemia!
↑productos de
glicación avanzada
↑ actividad de la vía
del sorbítol
↑ en la vía de las
hexosamínas
(*) isoformas de la PKC
↑estrés oxidatívo.
5 MECANISMOS PRINCIPALES
¡Gran culpable la hiperglucemia!
Aumento de la actividad de la ALDOSA REDUCTASA
Aumento del Diacilglicerol y de la β2-
proteincinasa-C
Aceleración de la glicosilación no
enzimática de las proteínas
• Retinopatía • Neuropatía • Nefropatía
Microangiopatia
• Pie diabéticoMacroangiopa
tia
CLASIFICACIÓN
DAÑO EN EL ENDOTELIO
DESEQUILIBRIO NO Y ENDOTELINA
↑ PROCOAGULAN
TES
↑ PAI-1
↑ TGF β y TNF α
↑MATRIZ EXTRACEL:fibronectina, laminina y colágena tipo IV
el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF),
NEUROPATÍA
NEFROPATIA
RETINOPATÍA
PIE DIABETICO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTEMICA
CARDIOMIOPATÍA DIABÉTICA,
AMI
COMPLICACIÓN QUE AFECTA PRÁCTICAMENTA A TODAS LA REGIONES DEL CUERPO. AFECTA LA SN PERIFÉRICO EN PARTICULAR EN EL ÁREA SOMÁTICA,
ASÍ COMO NE EL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO O VEGETATIVO.
NEUROPATÍA
EPIDEMIOLOGÍA
40-50% 50%
PACIENTES CON
DM2DM1
15 AÑOS DE DIABETES
FISIOPATOLOGIATEORIA METABÓLICA
HIPERGLUCEMIA
↑ VIA DE LOS POLIOLES ↑ SORBITOL EDEMA
OSMÓTICO
↓ mioinositol POR UN
MECANISMO COMPETITIVO
CON FRUCTOSA
↓ DAG(-)NA/K ATPasa
↑ Na en región
interna del axolema (edema axonal)
A nivel del nodo de ranvier
↓ velocidad de cond. Nerviosa
Tumefacción de la mielina
Degeneración axonal o
desmieliniación
Hiperglucemia persistente
Glucosilación proteica no enzimática
AGE
No degradables en proteinas
asociadas con mielinización de colágeno perineural y vas. sang.
Deterioro de transporte
axonal
Función microvascular
alterada
Inducción de estrés
oxidativo
Neuropatía aguda y crónica
TEORÍA VASCULAR
Alteración en vasos
endoneurales, epineurales
Insuficiencia microvascula
r
Engrosamiento de la
pared del vaso sang.
Oclusión
↓ flujo sang., ↑RV
endoneural, ↓ PO2
Hipoxia
(-) Na/K ATPasa y el flujo axonal
Isquemia e hiperglucemia asociadas por
Peroxidación lipídica (PL)
De la memb. Nerviosas y cel
endotelial
Efectos deletereos En flujo sanguíneo endoneural
Por ↑ relación tromboxano/prosat
aciclina
Vasoconstricción y agregación plaquetaria
TEORIA INMUNE
ANTICUERPOS
ANTINEURALES
Vs nervios sensitivos y
motores
Depósitos de complement
o
MAC
LOS COMPLEJOS DE ATAQUE DE MEMBRANA PUEDEN INDUCIR LA MUERTE CELULAR
CLASIFICACIÓN
NEUROPATIA DIABÉTICA PERIFÉRICA
SOMÁTICA
MONONEUROPATÍA
AMIOTROFÍAAUTONÓMICA O VISCERAL
Dx SOLO ATRAVÉS DE
PRUEBAS ESPECIFICAS
NEUROPATÍA PERIFÉRICAN. SOMÁTICA
Predomina afección sensitiva sobre motora
Pérdida progresiva en perc. de est. tactiles, térmicos y dolorosos.
Existen parestesias y disestesias.
Fibras largas afectadas hay dolor y perdida de perc. de temp. (noche)
Fibras pequeñas empieza con dolor en m. inferiores después perdida de la sensibilidad.
N. SOMÁTICA DIFUSAP. SENSITIVO-MOTORA DISTAL SIMÉTRICA
MONONEUROPATÍA
Afectación en la distribución de 1 nervio
Si están afectados varios nervios en forma simultánea se considera mononeuropatia múltipleInicio súbito con parálisis de la mano o de un pie o de los pares craneales III, IV ó VI
AMIOTROFÍA
Dolor, atrofia de la cintura pélvica o escapular
Fasciculaciones musculares
Debilidad y desgaste m. puede ser simétrica o asimétrica
Puede haber dolor en parte lateral de los muslos, debilidad del psoas iliaco, obturador y aductor.
Remite de meses a años
Recurrencias en 20%
N. Motora proximal
DX
Manifestaciones clínicas
Estudios electrodiagnósticos:
Conducción nerviosa, electromiografia o potenciales evocados.
Se estudia la latencia, velocidad de conducción, amplitud del potencial de acción y registro del potencial.
Biopsias de nervios, para medir niveles de sorbitol.
N. D. VISCERAL
•PUEDE INVOLUCRAR A TODO EL S.N. AUTÓNOMO O A UN SOLO ÓRGANO•ANHIDROSIS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES•HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA•DISFUNCIÓN SEXUAL•ALTERACIONE S EN LA MOTILIDAD DE LA VEJIGA, ESÓFAGO, ESTÓMAGO, VESICULA, ID Y COLÓN.
NEUROPATÍA CARDIOVASCU
LAR
Anormalidad en FC
Manfest. clínicas
Tolerancia al ejercicio
disminuida
Hipotensión ortostática
Isquemia miocárdica
Silenciosa y sin dolor.
RETINOPATÍA
RETINOPATÍA DIABÉTICA
RETINOPATÍA DIABÉTICA•Consiste en una serie de cambios:•Estructurales •Fisiológicos •Hormonales
Capilares de la retina
REPERCUSIÓN EN LA FUNCIÓN
• ↓ Agudeza visual• Ceguera
EPIDEMIOLOGÍA
• IMSS • DM2
• R. Proliferativa
• R. preproliferativa
• R. no proliferativa
17.3%
25.7%
30.6%
6.6%
PREVALENCIA
DMI
20 años de ev.
Totalidad de los pacientes
DMII
20 años de ev.
60%
10% R. proliferativa
CLASIFICACIÓN
R.D.NO PROLIFERATIVA
R.D PROLIFERATIVA
Factores que favorecen la evolución
HIPERGLUCEMIA
HIPERLIPIDEMIA
H.A
ALTERACIONES FISIOPATOLÓGICAS
A)Formación de microaneurismas
B)Permeabilidad vascular excesiva
C)Oclusión vascular
D)Proliferación de nuevos vasos y tejido fibroso en la retina
E)Contracción de la zona de la zona fibrovascular y del vitreo
A) Formación de microaneurismas
FISIOPATOLOGIAENGROSAMIENTO DE LA MEMBRANA BASAL
Hiperglicemia
(+) síntesis de laminina,
fibronectina, colágeno tipo
IV
AGE
↓síntesis de enzimas que degradan MB
↑glucosa
Proteinas
Glicosilación no enzimática de proteínas
p. Amadori
Alteración hemodinámicaDaño endotelial
Productos avanzados de glucosilación
Consecuencias
Limitación de la
vasodilatación capilar
Amento de la permeabilida
d
Perdida de proteoglicanos ↓ cargas
aniónicas Cambios
fenotípicos en las células
endoteliales
FISIOPATOLOGIAA)Formación de microaneurismas
HIPERGLUCEMIA
GLUCOSA----SORBITOL↑ALDOS
A REDUCTASA
↑ ↑SORBITOL
PERICITOS
•ALTERA EL POTENCIAL REDOX•GENERA ROS
MUEREN POR APOPTOSIS
↑ OSMOLARIDAD ICEDEMA CELULAR
PERDIDA DE PERICITOS
•Regula el calibre •Regula el flujo v.•Mantiene la barrera hematorretiniana
Alteración en su nutrición
Pericitos en contacto por fenestracione
s
Engrosamiento de MB y
alteraciones biológicas
Cierran el contacto
Perdida de pericitos
PERDIDA DE PERICITOS
Consecuencias
Perdida de la regulación del tono vascular
Formación de microaneuris
mas
Predisposición a la
proliferación de CE
Pericito secreta TGFb1 que (-)
crecimiento de CE
Perdida de la capacidad contractil
Vasodilatación capilar
↑permeabilidad MB
Microaneurisma
A)Formación de microaneurismas
•Evaginaciones sacciformes hipercelulares de la pared capilar.•Puntos de color rojo intenso 15-60 mm diámetro
B) Permeabilidad vascular excesiva
5-10 años
↑ no. de microaneuri
smas
Permeabilidad vascular
excesiva
Edema de retina
(macular)
Engrosamiento de
retina al acumularse liquido en el área de la
mácula
Acompañados de
exudados duros
Depósito de lípidos,
lipoproteínas
X pérdida de células
endoteliales o rompimiento de
uniones ocluyentes.
Blanco amarillento
Densidad de depósitos guarda relación con el ↑ de lípidos en suero
C) Cierre de capilares
Lesión endotelial avanzada
Capilares acelulares
↓producción de sust.
Anticoagulantes por parte de
la cel endotelial.
Vasoconstricción y formación
de microtrombos.
Isquemia Situación de hipoxia
Favorecerá ala síntesis de diversos
factores de crecimiento
Zonas sin irrigación exudados algodonosos
D) Proliferación de nuevos vasos y tejido fibroso
Hipoxia Secreción de factores de crecimiento
FCEV,FCB
Nuevos vasos, más
frágiles, ↑hemorragia
s
Proliferan en la cara
posterior del vítreo y
dentro de este.
Acompañados de tejido
fibroso
↑ hemorragia condiciona a
perdida intensa de la
visión
FC insulinoide tipo IFC vascularHormona del crecimiento
E) Contracción del vítreo y proliferaciones fibrovasculares
Etapas tardías de la vida
Desprendimiento de la porción posterior del
vítreo
Contracción de las fibras de
colágena
Ocasiona que la superficie del vítreo ejerza
presión
Dadas las adherencias de
las proliferaciones fibrovasculares
al vítreo
La retina se desprende, o
hay hemorragia prerretineana o
dentro del vítreo.
Perdida total de la visión
Diagnóstico Fondo de ojo
Primera causa de insuficiencia renal en etapa terminalRiesgo se inicia a los 5 años del comienzo de la diabetes75% DMI por Sx nefrótico→IRCCuadro clínico se caracteriza por proteinuria persistente, hipertensión arterial y deterioro progresivo de la función renal
NEFROPATÍA DIABÉTICA
Teorías
Teoría Metabólica
Teoría Genética
Teoría Hemodinám
ica
PATOGENESIS
Hiperfiltración
Hipertrofia glomerular
y renal
Hipertrofia de las células
mesangiales
Acumulación de matriz
Engrosamiento de la
membrana basal
Alteraciones de la
barrera de filtración
glomerular
Normoalbuminuria 0 a 30 mg/dL
Microalbuminuria 30 a 300 mg/dL
Macroalbuminuria > 300 mg/dL
Proteinuria > 3.5g
Microalbuminuriaexcreción urinaria de albúmina
entre 20-200mg/min (equivale a 30-300mg/24h)
Alteraciones en las síntesis de matrices glomerulares
extracelulares
Membrana pierde la
negatividad
secundarios a una
disminución de la
proteoglicanos
1°manifestación clínica
retinopatía avanzada, neuropatía, perfiles
lipídicos desfavorables, control glucémico más
deficiente y daño vascular
Alteraciones estructurales
•Material de la membrana basal se acumula en la zona mesangial, afectando a los espacios vascular y urinario.•Membrana basal se producen depósitos de fibrina y otros agregados que estimularán la formación de matriz mesangial
PATRONES HISTOLÓGICOS
Glomeruloesclerosis difusa. Engrosamiento difuso de la pared capilar y del mesangio. Son lesiones que se generalizan a todo el
glomérulo y después a todo el riñón.
Glomeruloesclerosis nodular. Es una lesión típica dela nefropatía diabética. El glomérulo puede estar normalo aumentado, y en el centro de los lóbulos periféricos seaprecian nódulos aislados o
múltiples
Clasificación de MongensenEtapa I:
Hipertrofia e hiperfiltración
glomerular
La HFG y la nefromegalia coexisten al inicio son reversibles con el tx insulínico intensivo o un adecuado control metabólico, en semanas o meses. No se aprecian cambios estructurales. Relación entre HFG, tamaño renal y grado de control metabólico.
Etapa) II: Lesiones
estructurales con normoalbuminuria
Silenciosa, normoalbuminuria es independiente a la duración de la diabetes. Engrosamiento de la membrana basal y expansión del mesangio. Necesario para el desarrollo de la nefropatía un mal control glucémico y la HFG.
Etapa III: Nefropatía diabética
incipiente
Microalbuminuria persistente (ant nefropatía diabética), se van desarrollando lesiones estructurales con FG conservado, aunque al final comienza a declinar. En la nefropatía diabética incipiente la ↑ TA y hiperglucemia se correlacionan con la progresión de la enfermedad. Tx: control metabólico eficaz, iECA y las dietas hipoproteicas.
Etapa IV: nefropatía diabética manifiesta
Proteinuria persistente DM más de 10 a de evolución con retinopatía asociada. Al inicio FG normal o alto, Cr sérica normal, evolución sin tx deteriorando 1mL/min/mes. ↓ FG se correlaciona: (°) de oclusión glomerular y con el engrosamiento de la membrana basal. La HAS es Fx´ y ↑ con el tiempo que declina el FG, y su control estricto es fundamental para evitar la progresión de la nefropatía diabética. La proteinuria es creciente, ≥3g/día aparece el síndrome nefrótico con hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia. Se asocia fx´ a retinopatía severa, neuropatía y vasculopatía periférica y coronaria.
Etapa V: insuficiencia renal terminal
Caída del FG, HAS con renina baja, ↓ de la proteinuria y deterioro progresivo de la fx renal hasta la insuficiencia renal terminal. Puede existir glomeruloesclerosis nodular.
Conjunto de lesiones tróficas distales de los miembros inferiores cuya aparición depende de la neuropatía y de la angiopatía
Las lesiones principales son: úlceras, supuracionesy gangrena.
Las causas desencadenantes son los traumatismos y las infecciones
Las enfermedades predisponentes como la neuropatía y la macroangiopatía son las que permitenque las primeras puedan producir las alteraciones.
PIE DIABÉTICO
Clasificación para pie diabético: Tampíco
Clasificación de la Universidad de Texas para Úlceras en Pie Diabético
Grado I-A: no infectado, ulceración superficial no isquémica
Grado I-B: infectado, ulceración superficial no isquémica
Grado I-C: isquémica, ulceración superficial no infectada
Grado I-D: isquémica y ulceración superficial infectada
Grado II-A: no infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta la capsula o hueso
Grado II-B: infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta la capsula o hueso
Grado II-C: isquémica, úlcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
Grado II-D: úlcera isquémica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso
Grado III-A: no infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta hueso o un absceso Grado III-B: infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta hueso o un absceso
Grado III-C: isquémica, úlcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso
Grado III-D: úlcera isquémica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
Y se acabo…al fin.. fin de semestre…
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