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Slide 1
Dr. Adriano Mehl CRMPR 12.959
Conceito, classificação e mensuração de feridas
HOSPITAL PILARCuritiba/PR
II Encontro Multidisciplinar sobreTRATAMENTO de FERIDAS e
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
08:45h
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É a perda da solução de continuidade de qualquer tecido mole, produzida por um traumatismo direto, com ou sem perda de substância.
CONCEITO DE FERIDAS
CHAGA: coisa que penaliza, desgraça, aquilo que deixa cicatriz
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Slide 3 LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA
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LinearFita métrica ou régua
x
TridimensionalFita métrica ou régua + cotonete
x x
MENSURAÇÃO DAS FERIDAS
Fonte: Van Rijswijk L. In Chronic Wound Care, 1997
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� Assépticas ou Sépticas � Fechadas ou abertas � Cirúrgicas ou traumáticas� Limpas� Potencialmente contaminadas� Contaminadas � Infectadas
AgudasCrônicas
� Exsudativas
CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS
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CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS
Cirúrgica Não Cirúrgica
Agudas AgudasCrônicas Crônicas
Incisões, excisões
Áreas doadoras
Feridas cirúrgicas,Deiscências ou infectadas
Queimaduras,Abrasões, esfolamentos
Úlceras de Pressão,
Úlceras em MMII
Fonte: Chronic Wound Care, 2ed, Cap.4 p.18, 1997b
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�� LIMPASLIMPAS�� LIMPAS LIMPAS –– CONTAMINADASCONTAMINADAS(potencialmente contaminadas)(potencialmente contaminadas)
�� CONTAMINADASCONTAMINADAS
�� INFECTADASINFECTADAS
FERIDAS - CLASSIFICAÇÃOGRAU DE CONTAMINAÇÃO
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Ambiente cirúrgicoAmbiente cirúrgico
Sem abertura de sistemas contaminadosSem abertura de sistemas contaminadosdigestóriodigestório / respiratório / / respiratório / genitogenito--urináriourinário
Risco de infecção: 1 a 5%Risco de infecção: 1 a 5%
FERIDAS LIMPAS
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Contaminação grosseiraContaminação grosseira
Sem aberturas sistemas contaminadosSem aberturas sistemas contaminados
Risco de infecção de 3 a 11%Risco de infecção de 3 a 11%
FERIDAS LIMPA – CONTAMINADAS
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Contato com material contaminadoContato com material contaminado
Reação inflamatória localReação inflamatória local
Seis horas após o atoSeis horas após o ato
Risco de infecção: 10 a 17%Risco de infecção: 10 a 17%
FERIDAS CONTAMINADAS
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Sinais nítidos de Sinais nítidos de infecçãoinfecção
FERIDAS INFECTADAS
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� Eritema progredindo� Febre� Calor� Edema � Dor� Purulência
Infecção da ferida
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Slide 13 Classificação por PROFUNDIDADEIndependente da etiologia
Superficial Perda total detecido
Perda parcial detecido
Ex: Bolha Ex: Área doadora, úlcera de pressão (Grau III)
Ex: Úlcera de pressão (Grau III e IV)
Fonte: Chronic wound care, 2ed, Cap.4 p.18, 1997b)
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Definição
É a secreção que toda feridaapresenta até que seja refeita a
pele que se perdeu.
Fluidos das feridas
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TiposTipos de exsudatode exsudato
••SerosoSeroso•Sanguinolento••PurulentoPurulento••PioPio--sanguinolentosanguinolento
Fluidos das feridas
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� Epitelial;� Granulação;� Desvitalizado:
Esfacelo – mole, amarelo;Necrótico – úmido-negro, marrom ou
cinza;Escara – sêca, espessa, negra;
� Espaço morto: túneis, fístulas, escavações.
Tecidos envolvidos no leito da ferida
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A: PRIMEIRA INTENÇÃOB: SEGUNDA INTENÇÃOC/D: TERCEIRA INTENÇÃO
CICATRIZAÇÃO
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Dr. Adriano Mehl CRMPR 12.959
O exame do paciente portador de feridas:O quê buscamos?
HOSPITAL PILARCuritiba/PR
II Encontro Multidisciplinar sobreTRATAMENTO de FERIDAS e
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
09:15h
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� Tem infecção?
� Tem cavidade?
� Tem odor?
� Tem exsudato?
� Tem necrose?
PERGUNTAS A FAZER:
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Slide 12
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Slide 13
Pé de Charcot
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Slide 16
� Tem infecção?
� Tem cavidade?
� Tem odor?
� Tem exsudato?
� Tem necrose?
PERGUNTAS A FAZER:
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Slide 1
Dr. Adriano Mehl CRMPR 12.959
Conceito e características ideais dos
curativos
HOSPITAL PILARCuritiba/PR
II Encontro Multidisciplinar sobreTRATAMENTO de FERIDAS e
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
10:15h
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Slide 2
É o procedimento utilizado para a limpeza, tratamento e proteção das
lesões.
CONCEITO DE CURATIVO
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Curativo é um processo do qual fazem Curativo é um processo do qual fazem parte as etapas:parte as etapas:
�� Limpeza;Limpeza;�� DesbridamentoDesbridamento ee�� Indicação de uma cobertura.Indicação de uma cobertura.
O conjunto destes eventos é também O conjunto destes eventos é também denominado denominado TERAPIA TÓPICATERAPIA TÓPICA ((TTTT).).
Introdução
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�� Pré históriaPré história: extrato de plantas, água, neve, gêlo, frutas, lama, leite, mel, fios de linho, gordura animal, ovo e resina.
Um Pouco de HISTÓRIA
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� 3000 A.C. EgípciosEgípcios: ferida fechadacicatrizava mais rapidamente que uma aberta, por isso utilizavam tiras de pano para manter unidas as suas bordas. Introduziram a cauterização para a hemostasia.
Um Pouco de HISTÓRIA
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� MesopotâmiaMesopotâmia: as feridas eram lavadas com água ou leite, e o curativo era feito com mel ou resina e coberto com cascas de árvores ou lã de carneiro.
� 400 A.C.: TORNIQUETE
� HIPÓCRATES (300 a.C)HIPÓCRATES (300 a.C):: recomendava que as feridas fossem mantidas limpas e secas após serem lavadas com vinho e vinagre.Utiliza-se a SUTURA.
Um Pouco de HISTÓRIA
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� Era Cristã (Celsius): Descrição dos quatro sinais de inflamação: edema, calor, rubor e a dor.
Um Pouco de HISTÓRIA
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� IDADE MÉDIA: Pólvora
Um Pouco de HISTÓRIA
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SÉCULO XIX e INÍCIO SÉC. XX:� Curativo com tecido de linho, estopa de corda velha (Guerra da Criméia);
� Gamgee (1828- 86) primeiro curativo absorvente� I Guerra Mundial: anti-séptico (Dakin e Eusol)� Em 1920: uso de mercúrio-cromo, cremes e pomadas antibióticas. Substituição da bioterapia.
� Décadas de 30 e 40: colagenase e papaína -desfazer o tecido necrótico. Uso de antibióticos.
Um Pouco de HISTÓRIA
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� Década de 1970: Roove demonstrou que um ambiente úmido, sem crosta, aumentava a migração de células epiteliais através do leito da ferida, facilitando o seu fechamento.
Um Pouco de HISTÓRIA
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� Mensuração da lesão� Avaliar necessidade de desbridamento� Limpeza da lesão� Aplicação de cobertura primária e secundária adequada� Fixação adequada ao tipo de pele, localização e tamanho do ferimento� Registro da evolução da ferida e da conduta
Passos mínimos para realização de curativos
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Slide 12
MANTER A UMIDADE NA INTERFACEFERIDA/CURATIVO
� Winter (1962): Epitelização duas vezes mais rápida em meio úmido;
� Ambiente úmido aumenta os processos autolíticos.
CARACTERÍSTICAS IDEAIS DOS CURATIVOS
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Slide 13
REMOVER O EXCESSO DE EXSUDAÇÃO
� O excesso de umidade macera o tecido circundante
PERMITIR TROCA GASOSA
� Knighton (1981): Hipóxia
CARACTERÍSTICAS IDEAIS DOS CURATIVOS
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Slide 14
FORNECER ISOLAMENTO TÉRMICO
� Temperatura constante estimula a atividade mitótica e macrófaga;
� A ferida demora 40 minutos para voltar a temperatura normal e três horas para a atividade mitótica retornar a sua velocidade normal (Meyers, 1982)
CARACTERÍSTICAS IDEAIS DOS CURATIVOS
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Slide 15
SER IMPERMEÁVEL À ÁGUA E ÀS BACTÉRIAS� O curativo deve criar uma barreira
ESTAR ISENTO DE PARTÍCULAS E TÓXICOS CONTAMINANTES� Partículas de gaze prolongam a reação inflamatória
PERMITIR A RETIRADA SEM TRAUMAPREVENIR ESPAÇO MORTO E AUXILIAR A HEMOSTASIA
CARACTERÍSTICAS IDEAIS DOS CURATIVOS
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Slide 16
Princípios de curativos antes de 1970� Limpeza com anti-sépticos� Ferida seca� Oclusão com gaze sêca
Desvantagens� Toxicidade dos anti-sépticos� Remoção do tecido de granulação� Trocas freqüentes
CARACTERÍSTICAS IDEAIS DOS CURATIVOS
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Slide 17
� Diminuir a desidratação e morte celular;� Aumentar a angiogênese;� Facilitar desbridamento autolítico;� Estimular a reepitelização;� Manter barreira bacteriana;� Diminuir a dor;� Reduzir custos e� Não aderir e proteger tecidos e células. (Keast, 1998)
ALTA UMIDADE NA INTERFACE FERIDA/CURATIVO
Vantagens
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Slide 18 AMBIENTE SECO NA INTERFACE FERIDA/CURATIVO
Desvantagens
� Ocorre desidratação da ferida, destruição ou remoção do epitélio e tecidos vitais subjacentes. Quando o curativo tipo gaze é removido, os tecidos da ferida, com freqüência, ficam presos na gaze e a superfície da ferida sangra e dói.
(Healt ME, 1994)
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Slide 19
� Ser impermeável a água e outros fluídos;� Ser atóxico e hipoalergênico;� Proporcionar conforto e segurança;� Prevenir espaços mortos e auxiliar na hemostasia;
CARACTERÍSTICAS IDEAIS DOS CURATIVOS
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Slide 20
CURATIVO SECO X CURATIVO ÚMIDO
� Curativo sêco: recomendado para feridas cirúrgicas
� Curativo úmido: protege as terminações nervosas, reduz a dor, previne a desidratação tecidual e a morte celular.
Controvérsias no tratamento de feridas
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Slide 21 Fluidos das feridas
AGUDAS: estimula a proliferação celular
CRÔNICAS: contribui para o retardo na cicatrização
� Aumento dos nível de MMP’s
� Diminuição dos níveis de TIMPs
� Desigualdade de fatores de crescimento e citocinas pró-inflamatórias
� Níveis excessivamente altos de proteases
� Degrada ECM (matriz extra celular) e inibe a proliferação de células
Enoch & Harding, 2003; Schultz, Sibbald, Falanga, et al, 2003
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Wound Repair and Regeneration 1996;4:411-420
Degrada ECM (matriz extracelular)•migração celular prejudicada• deposição de tecido conectivoprejudicadaDegrada Fatores de Crescimento
Ativação de macrófagoscom liberação de citocinas
↑↑↑↑ Produção MMPs e ↓↓↓↓ TIMPs
TNFαααα e IL-1ββββ
Traumas consecutivosIsquemia local do tecido
Tecido necróticoAlta colonização bacteriana
Quebra do tecido
Ferida CrônicaCicatrização prejudicada
Inflamação prolongadaEstimulação de macrófagos e neutrófilos para o leito da ferida
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“Exsudato de feridas crônicas é bioquimicamente diferente do resultante das feridas agudas.”
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Slide 24
Produtos para:
� desbridamento;� tratamento do exsudato;� manutenção da umidade;� limpeza e adsorção e� fixação de cobertura.
Guia para escolha do curativo Guia para escolha do curativo adequadoadequado
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Slide 1
Dr. Adriano Mehl CRMPR 12.959
Preparo do leito da feridaWound Bed Preparation
(WBP)
HOSPITAL PILARCuritiba/PR
II Encontro Multidisciplinar sobreTRATAMENTO de FERIDAS e
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
10:45h
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Slide 2
“WOUND BED PREPARATIONé o manejo de uma feridapara acelerar a cicatrizaçãoendógena ou auxiliar naeficácia de outras medidas
terapêuticas”.
Preparo do leito da ferida
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Slide 3 TIME: Princípios do preparo do leito Tecido
inviável oudeficiente
Epitelização das margens não
evoluindo ou com descolamento
Infecção ouinflamação
Manutenção daumidade
Matriz defeituosa e detritos de células
Alta cargabacteriana e inflamação prolongada
Leito ressecadoou excesso de
fluído
Queratinócitos nãomigrando
Células da ferida não-receptivas
AntimicrobianosAgentes biológicosTerapias associadasDesbridamento
DesbridamentoCurativos
compressivos
Restabelecida a base da ferida e proteína ECM (matriz extra celular)
Baixa cargabacteriana e inflamação controlada
Restabelecidamigração celular, masceraçãoevitada
Estimulamigração de queratinócitos
Copywrite 2003 International Advisory Board on WBP
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Slide 4 CARGA BACTERIANA
Contaminação – Infecção Contínua
CONTAMINAÇÃO
CONTAMINAÇÃO
INFECÇÃO
INFECÇÃO
COLONIZADA
COLONIZADA
CRITICAMENTE
CRITICAMENTE
COLONIZADA
COLONIZADA
Local Local SistêmicaSistêmica
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Slide 5
Ferida progredindo
CONTAMINAÇÃO
COLONIZADO
Recomendações para WBP
� Rotina de limpeza da ferida� Controle do exsudato� Não indicação de cultura
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Slide 6
Cicatrização retardada
Criticamente
Colonizada
Infecção
local
� Cultura e antibiograma� Limpeza da ferida� Controle do exsudato� Desbridamento� Considerar antimicrobianos tópicos*
Recomendações para WBP
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Dr. Adriano Mehl CRMPR 12.959
Preparo do leito da feridaWound Bed Preparation
(WBP)
HOSPITAL PILARCuritiba/PR
II Encontro Multidisciplinar sobreTRATAMENTO de FERIDAS e
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
10:45h
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“WOUND BED PREPARATIONé o manejo de uma feridapara acelerar a cicatrizaçãoendógena ou auxiliar naeficácia de outras medidas
terapêuticas”.
Preparo do leito da ferida
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Slide 3 TIME: Princípios do preparo do leito Tecido
inviável oudeficiente
Epitelização das margens não
evoluindo ou com descolamento
Infecção ouinflamação
Manutenção daumidade
Matriz defeituosa e detritos de células
Alta cargabacteriana e inflamação prolongada
Leito ressecadoou excesso de
fluído
Queratinócitos nãomigrando
Células da ferida não-receptivas
AntimicrobianosAgentes biológicosTerapias associadasDesbridamento
DesbridamentoCurativos
compressivos
Restabelecida a base da ferida e proteína ECM (matriz extra celular)
Baixa cargabacteriana e inflamação controlada
Restabelecidamigração celular, masceraçãoevitada
Estimulamigração de queratinócitos
Copywrite 2003 International Advisory Board on WBP
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Slide 4 CARGA BACTERIANA
Contaminação – Infecção Contínua
CONTAMINAÇÃO
CONTAMINAÇÃO
INFECÇÃO
INFECÇÃO
COLONIZADA
COLONIZADA
CRITICAMENTE
CRITICAMENTE
COLONIZADA
COLONIZADA
Local Local SistêmicaSistêmica
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Ferida progredindo
CONTAMINAÇÃO
COLONIZADO
Recomendações para WBP
� Rotina de limpeza da ferida� Controle do exsudato� Não indicação de cultura
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Cicatrização retardada
Criticamente
Colonizada
Infecção
local
� Cultura e antibiograma� Limpeza da ferida� Controle do exsudato� Desbridamento� Considerar antimicrobianos tópicos*
Recomendações para WBP
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Dr. Adriano Mehl CRMPR 12.959
A abordagem multidisciplinar mo tratamento de feridas
HOSPITAL PILARCuritiba/PR
II Encontro Multidisciplinar sobreTRATAMENTO de FERIDAS e
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
11:45h
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Slide 2
CoordenaçãoComunicaçãoCooperação
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Slide 3
A chave para o sucesso consiste em determinar antecipadamente as
responsabilidades de cada indivíduo na equipe!
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Slide 4
Liderança
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Slide 5
Plano de tratamento
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Slide 6
ÉTICA
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Slide 7 Aspectos éticos no tratamento de feridas
Consiste na falta de conhecimento técnico da profissão.
É execução de uma função sem a plena capacidade para tal.
IMPERÍCIA
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Slide 8 Aspectos éticos no tratamento de feridas
Trata-se de uma forma de agir sem a devida cautela, com precipitação ou insensatez.
IMPRUDÊNCIA
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Slide 9 Aspectos éticos no tratamento de feridas
Significa inação, inércia e passividade, sendo negligente quem, podendo ou devendo agir de determinado modo, por indolência ou preguiça mental, não o faz ou se comporta de modo
diverso.
NEGLIGÊNCIA
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Slide 10 Aspectos éticos no tratamento de feridas
“Não cumprindo a obrigação ou deixando de cumpri-la pelo modo e no tempo devido responde o devedor por perdas e danos”.
Cód. Civil art. 1056:
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Slide 11 Aspectos éticos no tratamento de feridas
Crime culposo é aquele em que “o agente deu causa ao resultado por imprudência, negligência
ou imperícia”.
Cód. Penal Brasileiro:
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Slide 1
Dr. Adriano Mehl CRMPR 12.959
Critérios para escolha do curativo ideal
HOSPITAL PILARCuritiba/PR
II Encontro Multidisciplinar sobreTRATAMENTO de FERIDAS e
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
13:30h
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Slide 2
CURATIVO SECO X CURATIVO ÚMIDO
� Curativo sêco: recomendado para feridas cirúrgicas
� Curativo úmido: protege as terminações nervosas, reduz a dor, previne a desidratação tecidual e a morte celular.
Controvérsias no tratamento de feridas
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Slide 3 Fluidos das feridas
AGUDAS: estimula a proliferação celular
CRÔNICAS: contribui para o retardo na cicatrização
� Aumento dos nível de MMP’s
� Diminuição dos níveis de TIMPs
� Desigualdade de fatores de crescimento e citocinas pró-inflamatórias
� Níveis excessivamente altos de proteases
� Degrada ECM (matriz extra celular) e inibe a proliferação de células
Enoch & Harding, 2003; Schultz, Sibbald, Falanga, et al, 2003
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Slide 4
“Exsudato de feridas crônicas é bioquimicamente diferente do resultante das feridas agudas.”
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Slide 5
Produtos para:
� desbridamento;� tratamento do exsudato;� manutenção da umidade;� limpeza e adsorção e� fixação de cobertura.
Guia para escolha do curativo Guia para escolha do curativo adequadoadequado
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Slide 6
� Tem infecção?
� Tem cavidade?
� Tem odor?
� Tem exsudato?
� Tem necrose?
PERGUNTAS A FAZER:
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Slide 7
• Compressão• Desbridamentos
PERGUNTAS A FAZER:
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Slide 8 Fluído da ferida crônica - EDEMA
Índice Tornozelo-Braquial (Ankle-Brachial Index)
< 0.5 --- 0.6 ------------- 0.8 ---------------1.0
NenhumReduzido
Alto
TerapiaTerapia compressivacompressiva
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Slide 9
� Cirúrgico� Mecânico� Autolítico� Enzimático� Biológico
Métodos de desbridamento
Selecionar o método mais apropriado de acordo
com as necessidades e condições do paciente
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___________________________________
Slide 10 Desbridamento Cirúrgico ouInstrumental
� Bisturi
� Tesouras
� Cureta
� Laser
RecomendadoRecomendado parapara remoção de escara remoção de escara aderenteaderente
e e espessaespessa e tecido e tecido desvitalizadodesvitalizado de de feridasferidas
grandesgrandes..
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Slide 11 Desbridamento Cirúrgico
Considerações:
� É o método mais agressivo de desbridamento � Adequada perfusão� Cultura de tecidos e ossos
� Não é recomendado para pacientes seriamentedebilitados
� Exige analgesia/anestesia� Habilidade� Aumento das taxas de cicatrização � Condições da ferida muda de crônica para aguda
Steed et al, 1996
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Slide 12 Desbridamento Mecânico
É a remoção de corpos estranhos ou de tecido morto ou danificado, através do uso de
forças físicas.
Métodos:
� Irrigação� Wet-to-dry� Hidroterapia
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Slide 13 Desbridamento Mecânico
Considerações:� Desbridamento agressivo
� Pode ser doloroso
� O trauma aos capilares pode causar
sangramento
� Pode ocorrer masceração da pele ao redor
� Maior desperdício de tempo pelas trocas dos curativos
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Slide 14 Desbridamento Autolítico
Para o preparo do leito este processo utiliza células fagocitárias e enzimasproteolíticas para remover o “debris”.
Este processo pode ser promovido e estimuladopela manutenção do ambiente úmido naferida.
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Slide 15
Considerações:
� Mais lento que outros métodos
� Fácil de realizar
� Pequeno ou nenhum desconforto
� Realizado em algumas situações
� Pode não ser a melhor opção na
presença de infecção.
Desbridamento Autolítico
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Slide 16 Desbridamento Enzimático
Drogas químicas são aplicadas topicamentepara estimular a quebra do tecido
necrótico.
Agentes tópicos comumente utilizados� Papaína� Papaína- Uréia� Clorofilina Papaína-Uréia� Colagenase
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Slide 17 Desbridamento Enzimático
Considerações:
� Pode ser doloroso� Reduzido trauma na ferida� Fácil troca do curativo� Pode ser utilizado em feridas infectadas (cautela)
Considerar o uso deste método de forma individual, para quem:
� Pode não tolerar uma cirurgia� Reside em casas de repouso� Está sob atenção de um atendimento domiciliar
(Agency for Healthcare Research and Quality, 1994)
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Slide 18 Decisões para o desbridamento
Mais rápidoInstrumental/Cirúrgico
RápidoMecânico/Enzimas
Mais lentoAutolítico Enzimas
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Slide 19
� Selecionando o melhor método
� Características da ferida:
“É uma ferida infectada?”� Grau de urgência
� Habilidade do clínico
� Local de tratamento
� Peridiocidade
Decisões para o desbridamento
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Slide 1
Dr. Adriano Mehl CRMPR 12.959
Produtos e técnicas utilizados no tratamento
de feridas
HOSPITAL PILARCuritiba/PR
II Encontro Multidisciplinar sobreTRATAMENTO de FERIDAS e
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
14:00h
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Slide 2
DEFINIÇÃO:
Curativo aderente composto de partículas derivadas dacelulose, gelatina e pectinas englobada numa substância elástica e auto adesiva, coberta por uma película de poliuretano de permeabilidade seletiva.
APRESENTAÇÃO:
Placa, pasta e pó.
COBERTURAS OCLUSIVAS
CURATIVOS HIDROCOLÓIDES
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Slide 3
INDICAÇÕES:
Feridas limpas com pouca à moderada exsudação:
� Úlceras de pressão grau I e II (SHEA)� Úlceras de perna� Áreas doadoras de pele� Abrasões� Feridas operatórias
CONTRA-INDICAÇÃO:
� Não se recomenda em feridas infectadas, feridas necróticas e feridas altamente exsudativas.
CURATIVO HIDROCOLÓIDE
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Slide 4
NOMES COMERCIAIS:
Duoderm®, Comfeel Plus®, Askina Hydro®, Suprasorb H®, Tegasorb® , Hydrocoll®, Restore®, Replicare®, Bifilm®, Ultec®, Ultec Pro®
CURATIVO HIDROCOLÓIDE
___________________________________
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Slide 5
HIDROCELULAR
Almofadas geralmente compostas por trêscamadas sobrepostas, sendo uma central de hidrocelular que controla a absorçãodo fluído pela expansão das células a medida que absorve o exsudato, e duasoutras não aderentes, o que evitam a agressão aos tecidos na remoção.
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Slide 6
Centro da espuma hidrocelularEspuma de poliuretano de matriz de fina células interconectadas
Filme poliuretanoImpermeável a fluídos e bactérias
Camada de contatoFilme de poliuretano perfurado
Composição:
HIDROCELULAR
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Slide 7
� Promovem a granulação tecidual
� Removem o excesso de exsudato
� Controlam os níveis de exsudato da ferida
HIDROCELULAR
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Slide 8
� Feridas exsudativas (drenos), limpas emfase de granulação
� Feridas superficiais (placa), feridas com cavidade (almofadas)
INDICAÇÕES:
HIDROCELULAR
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___________________________________
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Slide 9
� Não devem ser usados em feridas secas, necróticas (escaras secas / mumificadas ouúmidas)
� Impedem a visualização do leito da ferida
LIMITAÇÕES:
HIDROCELULAR
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Slide 10
HIDROPOLÍMERO
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Slide 11
NOMES COMERCIAIS:
Allevyn®, Calgitrol Ag ®, Curafoam®, Biatain®, Elasto-Gel®, Hydrafoam®, Askina Transorbent®, PolyWic®, Suprasorb PU®, Tielle®
HIDROCELULAR / HIDROPOLÍMERO
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Slide 12
HIDROFIBRAS
Curativo de alta absorção composto de hidrofibras 100% de carboximetilcelulose
sódica agrupadas e alinhadasverticalmente, que aborvem até 25 vezesseu peso em fluidos, realizando drenagem
vertical e lateral controlada, mantendo o fluido distante da ferida e da pele
circundante.
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Slide 13 HIDROFIBRAS
Para lesões de elevado exsudato, promove desbridamento autolítico com a remição natural do tecido desvitalizado, mantendo o meio úmido ideal para a cicatrização e controle do excesso de
exsudato.
Pode ser usado em feridas infectadas.
INDICAÇÕES:
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Slide 14
NOMES COMERCIAIS:
Aquacel hydrofiber®, Aquacel Ag®
HIDROFIBRAS
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Slide 15
PRINCÍPIO ATIVO
Os ácidos graxos essenciais agem:
� Provocando uma resposta inflamatória local que
aumenta a proliferação do tecido de granulação.
� Causa também intensa vasodilatação com
importante aumento da irrigação sangüínea local
(angiogênese).
A.G.E - Ácidos Graxos Essenciais
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Slide 16
TRÊS SUB-GRUPOS:
� Derivados do ácido linoléico (Dersani®, Ativoderm®, AGEderm®)
� Derivados do ácido linoléico com lanolina(Sommacare®, Saniskin®)
� Derivados do ácido ricinoléico (Hig Med®)
A.G.E - Ácidos Graxos Essenciais
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Slide 17
INDICAÇÕES:
� Feridas limpas ou infectadas de qualquer etiologia:� Tratamento de úlceras por pressão� Úlceras isquêmicas� Úlceras diabéticas� Deiscências Cirúrgicas
CONTRA-INDICAÇÃO:� Hipersensibilidade
A.G.E - Ácidos Graxos Essenciais
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Slide 18
DEFINIÇÃO:
São fabricados a partir de co-polímeros que contém uma grande quantidade de água.
APRESENTAÇÃO:
Gel ou placa
HIDROGEL
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Slide 19
INDICAÇÕES:
� Feridas com pouca exsudação;� Feridas limpas;� Áreas doadoras e receptoras de enxerto;� Úlceras;� Queimaduras.
CONTRA-INDICAÇÃO:
� Não se recomenda em feridas muito exsudativas,colonizadas por fungo ou em pele íntegra, bem como feridas cirúrgicas fechadas!
HIDROGEL
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Slide 20
NOMES COMERCIAIS:
Intrasite gel®, Suprasorb G®, Askina Gel®, Duoderm gel®, Nu-Gel®, Purilon®, Curafil® Gel, Aquaflo®, Dermagran®,
Hydrosorb®, Hypligel®, Elasto-gel®
HIDROGEL
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Slide 21 GEL DE NaCl
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Slide 22 GEL DE NaCl
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Slide 23
DEFINIÇÃO:
Fibras têxteis suaves de Alginato de Ca++ e Na+ extraídas
de Algas Marinhas marrons (Laminaria), contendo sais do
ácido algínico como princípio ativo, que é um
polissacarídeo natural, sendo altamente absorvente.
ALGINATO DE CÁLCIO
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Slide 24
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Slide 25
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Slide 26
NOMES COMERCIAIS:
Suprasorb A®, Seasorb®, Askina Calgitrol Ag ®, Algoderm®, Curasorb®, Kaltostat®, Tegagen®, Restore
Calcicare®, Sorbsan®, Sorbalgon Plus®
ALGINATO DE CÁLCIO
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Slide 27
BENEFÍCIOS DA PRATA:
� Um dos mais antigos agentes antimicrobianos
� Amplo espectro antibacteriano
� Conhecida pelos clínicos
PRATA (Ag)
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Slide 28
•Bloqueia a respiração da célula
•Rompe o DNA da bactéria
•Altera a permeabilidade membrana celular
•Destrói a parede celular
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Slide 29
� Citotoxidade preocupante associada com portadores nãoprata - ex. Nitrato de prata, Sulfadiazina de prata
� Amplo espectro – inativa a maioria das bactériasconhecidas, inclusive MRSA e VRE
� Iônica / cristalina / nanocristalina
Antimicrobianos tópicos - Prata
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Slide 30 PRATA (Ag)
NOMES COMERCIAIS:
Curativo com Prata Nanocristalina: Acticoat®
Curativos contendo Prata: Actisorb Plus®, Acquacel Ag®,Comtreet Espuma Ag®, Calgitrol Ag®
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Slide 31
DEFINIÇÃO
Cobertura para ferimentos estéril, composta por um
filme transparente de poliuretano semipermeável
associado a um adesivo hipoalergênico.
CURATIVO TRANSPARENTEFilmes semipermeáveis
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Slide 32
A película irá formar uma barreira impermeável a líquidos e bactérias sobre o leito da lesão. Além disso permitirá o acúmulo do exsudato sobre o mesmo, reduzindo a dor e
favorecendo a migração celular.
CURATIVO TRANSPARENTE
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Slide 33
CONTRA-INDICAÇÃO:
� Feridas infectadas
� Com moderada à intensa exsudação
� Queimaduras de 3º grau
� Lesão com vasculite ativa
CURATIVO TRANSPARENTE
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Slide 34
CURATIVO TRANSPARENTE
NOMES COMERCIAIS:
Opsite®, Hydrofilm®, Polyskin®, Bioclusive®, Tegaderm®, Suprasorb F®, Aquagard®, Blisterfilm®, Mefilm®, Askina Film®
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Slide 35
Composição:
90 % de colágeno bovino
10% de alginato de cálcio� Aspecto: espuma ou isopor� Extraído de fontes animais� Do mesmo tipo de colágeno encontrado na derme humana
CURATIVOS COM COLÁGENO
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Slide 36
� Vasculite ativa
� Queimaduras de 3º grau
� Sensibilidade ao alginato e colágeno
� Feridas infectadas
CONTRA INDICAÇÕES:
CURATIVOS COM COLÁGENO
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Slide 37
CURATIVOS COM COLÁGENO
NOMES COMERCIAIS:
Fibracol®, Suprasorb C®, Hy Cure®
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Slide 38
� Carvão ativado impregnado com prata, envolto por uma camada de não-tecido, selada em toda sua extensão
� Remove o excesso do exsudato da ferida por adsorção� Diminui o exsudato e o odor� Não requer troca diária, podendo ser associado a outros agentes (AGE, alginatos)
� Efeito bactericida pela prata, diminuindo a colonização/infecção da lesão
PRINCÍPIO ATIVO:
CARVÃO ATIVADO (com PRATA)
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Slide 39
� Feridas infectadas, exsudativas, superficiais ou profundas, fétidas.
INDICAÇÕES:
CARVÃO ATIVADO E PRATA
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Slide 40
� Requer cobertura secundária� Não utilizar em feridas limpas e queimaduras
� Não pode ser recortado� Requer observação constante do tecido de granulação
LIMITAÇÕES:
CARVÃO ATIVADO E PRATA
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___________________________________
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Slide 41
NOMES COMERCIAIS:
Actisorb Plus®, Carbo Flex®, Vliwaktiv®
CARVÃO ATIVADO E PRATA
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___________________________________
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Slide 42
NOMES COMERCIAIS:
Lomatuell H®, Bactigras®, Adaptic®
PETROLATOS
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Slide 43
NOME COMERCIAL:
Cavilon®
CURATIVO DE BARREIRA
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Slide 44
MEMBRANAS DE CELULOSE e LÁTEX
NOMES COMERCIAIS:
Membracel®, Bionext®, Veloderm® (celulose), Biocure® (látex)
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___________________________________
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Slide 45 CURATIVOS NÃO ADERENTES(Silicone)
NOME COMERCIAL:
Mepiform®, Mepitel®
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Slide 46 CURATIVOS ABSORVENTES
NOME COMERCIAL:
Solvaline®, Melolin®, Mesorb®
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Slide 47 CURATIVOS COM ALUMÍNIO
___________________________________
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Slide 48
NOME COMERCIAL:
Metalline®
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Slide 49 TERAPIA COMPRESSIVA
NOME COMERCIAL:
Varicex®, Viscopaste®
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Slide 50 Antimicrobianos Tópicos� PRINCIPAIS AGENTES TÓPICOS:
Nitrato de PrataAcetato de MafenideNitrato de Cério associado à Sulfadiazina de Prata
� OUTROS AGENTES:
NitrofurazonaClorexedinaPHMB (Polihexametileno de Biguanida)Polivinil – Pirrolidona – Iodo (PVPI)Sulfadiazina de Prata
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Slide 51
CURATIVOS IODADOS
NOMES COMERCIAIS:
Inadine®
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Slide 52 ÁCIDO HIALURÔNICO
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Slide 53
NOME COMERCIAL:
Hyaludermin®
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Slide 54 SULFADIAZINA DE PRATA 1%
NOME COMERCIAL:
Dermazine®, Dermacerium®, Thermazene®
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Slide 55 ENZIMAS
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Slide 56
DEFINIÇÃO:
Enzima proteolítica liofilizada do látex do
mamão desenvolvido e não amadurecido
(carica papaya).
PAPAÍNA
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___________________________________
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Slide 57
MODO DE USAR:
� Irrigar com solução salina estéril
� Utilizar a papaína conforme o aspecto da ferida
(porcentagens de concentração):
10%: feridas com necrose
04 a 06%: feridas com secreção purulenta
02%: feridas em granulação.
PAPAÍNA
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Slide 58
Sem Cloranfenicol: Iruxol MonoKollagenase Isolada
Com Cloranfenicol:IruxolKollagenase
COLAGENASES
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Slide 59
Fibrase (Com Cloranfenicol)
FIBRINOLISINAS
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Slide 60 Controlando o desequilíbrio de umidade
Nenhum Pequeno Moderado GrandeNenhum Pequeno Moderado Grande
Filmes
Hidrogel
Hidrocolóide
Alginato
Espumas
Absorventes especiais
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Slide 1
Dr. Adriano Mehl CRMPR 12.959
Curativo especial X
Curativo convencional:Custos e benefícios
HOSPITAL PILARCuritiba/PR
II Encontro Multidisciplinar sobreTRATAMENTO de FERIDAS e
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
15:00h
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Slide 2
Hospital Domiciliar PoliclínicaInsumos 4 4 4Mão de obra direta 3 3 3Custos indiretos 65 1 1Mão de obra indireta 0 3 0Outros custos 0 9 0Total (U$) 72 20 8
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Slide 3
Hospital Domiciliar Policlínica Dias internação
01 vez/dia 81 40 16 45
Hospital Domiciliar Policlínica Dias internação
01 vez/dia 76 26 12 7
Custos de tratamento tradicional:
Custos de tratamento não-tradicional:
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Slide 4
Tratamento tradicional: U$ 81.00 X 45 dias = U$ 3645.00Tratamento não-tradicional: U$ 76.00 X 7 dias = U$ 532.00
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Slide 5
Custo TotalTotal por curativo
Nº de trocas
72,36=8,04x9
8,04Total por curativo >>>
1,601,601Seringa 20 ml +
Agulha 40x12
0,800,0420 cmFita para fixação
2,202,201Kit de Curativo
0,240,122 unids.Luva de Procedimento
00Luva Estéril
2,700,903 unids.Compressa de gaze
0,500,501SF 0,9%
Custo TotalCusto UnitárioQuantidadeMaterial
CURATIVO CONVENCIONAL
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Slide 6
Custo TotalTotal por curativo
Nº de trocas
40,34=40,34x1
40,34Total por curativo
>>>
1,60R$ 1,601
Seringa 20 ml + Agulha 40x12
34,90R$ 34,90 1Hidrocelular placa
2,20R$ 2,20 1Kit de Curativo
0,24R$ 0,12 2Luva de Procedimento
00Luva Estéril
0,90R$ 0,90 1Compressa de gaze
0,50R$ 0,50 1SF 0,9%
Custo TotalCusto UnitárioQuantidadeMaterial
HIDROCELULAR
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Slide 1
Dr. Adriano Mehl CRMPR 12.959
Desafio 1: Úlceras por Pressão
HOSPITAL PILARCuritiba/PR
II Encontro Multidisciplinar sobreTRATAMENTO de FERIDAS e
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
15:30h
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Slide 2 CONCEITO DE ÚLCERA POR PRESSÃO
Lesão causada pela pressão, atrito, fricção e/ou pela combinação destes
fatores.
(European Pressure Ulcer Advisory Panel)
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Slide 3 CONCEITO DE ÚLCERA POR PRESSÃO
Área localizada de morte celular, que se desenvolve quando um tecido
mole é comprimido entre uma proeminência óssea e uma
superfície dura, por um prolongado período de tempo.
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Slide 4 MECANISMO DA ISQUEMIA
TECIDUAL NA ÚLCERA POR PRESSÃO
Ocorrem quando a pressão aplicada à pele, por algum tempo, é maior
que a pressão capilar normal
32 mmHg / arteríolas12 mmHg / vênulas
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Slide 5
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Slide 6
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Slide 7
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Slide 8
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Slide 9 EPIDEMIOLOGIAÚLCERA POR PRESSÃO
Prevalência de úlcera por pressão:
•22,3% em pacientes hospitalizados•33,4% em enfermagem domiciliar•14,6% em casas geriátricas•20,5% em home care
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Slide 10 FATORES DE RISCOÚLCERA POR PRESSÃO
•Desnutrição•Idade avançada•Imobilidade •Restrição ao leito ou à cadeira de rodas•Doenças crônicas (DM, problemas vasculares)•Umidade proveniente da incontinência urinária ou fecal•Redução do nível de consciência
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Slide 11
O aparecimento de uma úlcera por pressão implica em
um aumento de 137% nos DIAS DE INTERNAÇÃO
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Slide 12
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Slide 13
O aparecimento de uma úlcera por pressão implica em
um aumento de 157% nos CUSTOS DE INTERNAÇÃO
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Slide 14
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Slide 15 LOCAIS COM MAIOR
TENDÊNCIA PARA ÚLCERA POR PRESSÃO
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Slide 16
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Slide 17
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Slide 18
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Slide 19 ÚLCERA POR PRESSÃOClassificação
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Slide 20
National Pressure Ulcer AdvisoryPanel (NPUAP)
Agency for Health Care Policyand Research (AHCPR)
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Slide 21
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Slide 22
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Slide 23
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Slide 24
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Slide 25
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Slide 26 ÚLCERA POR PRESSÃOPrevenção
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Slide 27 ÚLCERA POR PRESSÃOPrevenção
• Orientação da equipe médica
• Orientação da equipe deEnfermagem e Fisioterapia
• Orientação aos pacientes(se possível)
• Orientação aos familiarese cuidadores
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Slide 28 ÚLCERA POR PRESSÃO
• Hidratação• Alimentação / Ingesta protéica • Controle metabólico e hidroeletrolítico• Correções / Reposições necessárias• Controle clínico (DM, HAS, tireóide, função
pulmonar / cardíaca / renal)
•EQUIPE MULTIDISCIPLINAR!
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Slide 29 ÚLCERA POR PRESSÃO
• Mudança de decúbito cada 2 horas (máx)• Manter o paciente em inclinação de 30º
DLDDDDLE
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Slide 30 ÚLCERA POR PRESSÃO
• Avaliação sistemática da pele 1 vez ao dia(particular atenção nas proeminências
ósseas)
• Registrar os resultados da inspeção
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Slide 31 ÚLCERA POR PRESSÃO
• Não fazer massagens sobre as proeminências ósseas
• Água quente e sabonete comuns não devem ser utilizados
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Slide 32 ÚLCERA POR PRESSÃO
• Redução da umidade (< 40%)
• Redução da exposição ao frio
• Minimizar a força e a fricção aplicadas a pele durante a limpeza
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Slide 33 ÚLCERA POR PRESSÃO
• Lembrar que nem todo ácido graxoessencial pode ser usado em
áreas cruentas
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Slide 34 ÚLCERA POR PRESSÃO
• Remover sujidades como urina e fezes(evitar acidez)
• A limpeza da pele deve ser realizada por ocasião das eliminações e a
intervalos regulares
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Slide 35 ÚLCERA POR PRESSÃO
• Roupas de cama de algodão ou tecido quepermita a ventilação
• Cuidar com dobras nas roupas de cama
• Manter roupas de cama sempre secas
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Slide 36 ÚLCERA POR PRESSÃO
• Uso de filmes de PU para prevenção (região de proeminências ósseas) e região
já com hiperemia
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Slide 37 ÚLCERA POR PRESSÃO
• Uso de dispositivos para alívio da pressão
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Slide 38 ÚLCERA POR PRESSÃOPossibilidades de tratamento
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Slide 39 ÚLCERA POR PRESSÃOCultura + antibiograma
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Slide 40 ÚLCERA POR PRESSÃOBiópsia
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Slide 41 ÚLCERA POR PRESSÃODieta + Reposição
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Slide 42
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Slide 43 ÚLCERA POR PRESSÃOCuidados de fricção + leito
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Slide 44 ÚLCERA POR PRESSÃOMudanças na ergonomia + alívio pressórico
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Slide 45 Desbridamento
Mais rápidoInstrumental/Cirúrgico
RápidoMecânico/Enzimas
Mais lentoAutolítico Enzimas
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Slide 1
Dr. Adriano Mehl CRMPR 12.959
Desafio 2:Osteomielites
HOSPITAL PILARCuritiba/PR
II Encontro Multidisciplinar sobreTRATAMENTO de FERIDAS e
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
16:30h
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Slide 2 OSTEOMIELITE
DEFINIÇÃOProcesso infeccioso ósseo criptogênico, que promove destruição óssea e proliferação
desordenada do osso acometido.
PREVALÊNCIA� Metáfise distal do fêmur� Metáfise proximal da tíbia
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Slide 3
Na forma aguda promove:
�Destruição cortical�Reação periostal�Destruição endostal
OSTEOMIELITE
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Slide 4 RISCOS� Número crescente por traumas de alta energia
� Fatores predisponentes não identificados� Diagnóstico etiológico subestimado
PROBLEMAS� Aderência bacteriana ao osso� Formação de biofilme� Multi-resistência bacteriana� Custo
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Slide 5 PATOGÊNESE
� Aderência do S. aureus ao osso� receptor específico � fibronectina, lâmina, colágeno, sialoglicoproteína óssea
� Sobrevivência bacteriana intracelular� Citocinas- fator osteolítico
� IL-1,6,11,TNF
JevonJevon, M , M etet alal. . -- InfectInfect ImmunImmun 67(5):267767(5):2677--81, 199981, 1999
BostBost, K L , K L etet al al -- J J InfectInfect DisDis 180(6):1912180(6):1912--20, 199920, 1999
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Slide 6 CLASSIFICAÇÃO
�Agudas hematogênicas
�Agudas pós-traumáticas�fraturas expostas�pós-operatórias
�Crônicas
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Slide 7 TRATAMENTO
� Drogas bactericidas� Dose máxima por Kg de peso� Boa penetração óssea� Tempo correto de manutenção: agudas e crônicas
� Postulados de Koch� Valorização do diagnóstico etiológico� Valorização do antibiograma
� Uso de drogas adequadas no polimetilmetacrilato
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Slide 8 INFECÇÕES EM ARTROPLASTIASINFECÇÕES EM ARTROPLASTIAS--Vias de contaminaçãoVias de contaminação--
��HematogênicaHematogênica��ContiguidadeContiguidade��DesconhecidaDesconhecida
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Slide 9
� Aderência bacteriana� Formação de biofilme� Manutenção/retirada do implante� Antibiótico X Cimento� Espaço morto� Tempo de antibioticoterapia� Convencional X Mininamente invasiva
INFECÇÕES EM ARTROPLASTIASINFECÇÕES EM ARTROPLASTIAS--Fatores predisponentesFatores predisponentes--
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Slide 10 ___________________________________
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Slide 11 ___________________________________
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Slide 12 OSTEORRADIONECROSE
(ORN)
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Slide 13 RadioterapiaTratamento oncológico com radiações ionizantes
� Beta / Elétron� Gama� Raio-X� Partículas
� Alfa� Prótons� Neutrons
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Slide 14
A morte celular induzida pela radiação é o objetivo:
� NECROSE - associada ao processo inflamatório provocado pela radiação
� APOPTOSE – “suicídio” celular após lesão pela radiação
� MORTE REPRODUTIVA - célula está viva mas perde a capacidade de se dividir
Radioterapia
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Slide 15
� Resposta Rápida: tecidos que se replicam rapidamente tais como: pele, medula óssea (sangue) e o intestino o efeito da radiação é rapidamente observado. São tecidos mais sensíveis e considerados de resposta rápida à radiação
� Resposta Lenta: tecidos com taxa de replicação baixa tais como: osso, músculo e cérebro. Mostram efeito da radiação muito tardiamente. São tecidos considerados de resposta lenta à radiação
Radioterapia
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Slide 16 Lesões de radiação
� Aguda� Hiperemia
� Hipercromia
� Edema
� Tardia� Fibrose
� “ Tecidos 3-H ”� Hipovascular� Hipóxico� Hipocelular
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Slide 17 Osteorradionecrose (ORN)
Tipo I� Peri-RT
Tipo II� 3 a 6 anos
Tipo III� “espontânea”
� 6 meses a 2 anos
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Slide 18 Ação da OxigenoterapiaHiperbárica
� Fenômeno do gradiente de O2
� lesão 0 a 5 mmHg
� normal 50 a 60 mmHg
� Macrófagos� Fatores angiogênicos
� Fatores de crescimento
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Slide 19
Angiogênese
� Único tratamento capaz
� Tempo e pressão já bem estabelecidos
Ação da OxigenoterapiaHiperbárica
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Slide 20 Aplicação Clínica da Oxigenoterapia Hiperbárica
� Cirurgias
� Complicações tardias� Osteorradionecrose
� Cistite hemorrágica
� Retite actínica
� Mucosites e dermatites tardias
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Slide 21 Reconstrução Mandibular
Protocolo 20/10
Resultados previsíveis e funcionais
Sem OHB40% a 50% de sucesso
Com OHB90% a 93% de sucesso
Marx et al. - 64Gy
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Slide 22 Reconstrução de Partes Moles
Comum em cirurgia
oncológica
Protocolo 20/10OHB Reduz
� Deformidade
� Disfunção
� Custo
deiscência
Infecção
Marx et al. - 64Gy
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Slide 23 Extração Dentáriae implantes
� 89% das ORN� Quanto mais tempo após RT, pior� Protocolo 20/20� Conduta padrão
Marx et al.135 sem OHB / 29,9% ORN156 com OHB / 5,4% ORN
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Slide 24 Protocolo 20/20
� Previamente não complicado
� Diminui impacto do trauma cirúrgico
20 sessões pré-operatórias
20 sessões pós-operatórias
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Slide 25 Protocolo 30/10Complicação importante
� 30 sessões pré-operatórias
� 10 sessões pós-operatórias
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Slide 1
Dr. Adriano Mehl CRMPR 12.959
Desafio 3: Pé Diabético
HOSPITAL PILARCuritiba/PR
II Encontro Multidisciplinar sobreTRATAMENTO de FERIDAS e
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
17:00h
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Slide 2
O diabetes mellitus é a doença endócrina mais comum!
DIABETES MELLITUS (DM)
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Slide 3
Desde então, houve um aumento na incidência, e a Associação Científica para Estudos do Diabetes calcula que o número de diabéticos no Brasil tenha aumentado para 10% da população em 2003, o que corresponde a aproximadamente 18.500.000 de
doentes.
DIABETES
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Slide 4
DIABETES
Muitas pessoas tem diabetes e não sabem porquê não apresentam nenhum
sintoma!
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Slide 5
90% do tipo 2DM Risco 5x Doença Cardiovascular
Risco 2x Infarto Agudo do MiocárdioRisco 30x Doença Vascular Periférica
Primeira causa de perda da visão nos EUA e RU
15 anos de DM – 80-95 % Retinopatia
DIABETES
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Slide 6
DIABETES
Atinge todas as faixas etárias, inclusive a gestante, sem distinção de sexo, raça
e condições sócio-econômicas!
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Slide 7
DIABETES
Quando bem controlada evita complicações agudas e
crônicas.
Para seu controle é necessário o trabalho de
EQUIPE MULTIDISCIPLINAR !
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Slide 8
DIABETES
Os três principais fatores associados ao aparecimento de úlceras nos pés e amputações de extremidades inferiores em diabéticos são:
•NEUROPATIA,•ISQUEMIA e •INFECÇÃO.
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Slide 9
DIABETES
A neuropatia sensorial periférica (em extremidades) predispõe ao aparecimento de lesões nos péspor traumatismos não percebidos
pelo paciente.
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Slide 10
DIABETES
Uma das mais freqüentes complicações associadas ao diabetes, portanto, está nos
ferimentos dos pés, comprometidos por úlceras,
infecção e suas seqüelas diretas.
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Slide 11
““... o paciente diabético, no geral, ... o paciente diabético, no geral, está divorciado de seus pés!está divorciado de seus pés!
... é incapaz de vê... é incapaz de vê--los, devido aos los, devido aos problemas visuais e incapaz de sentiproblemas visuais e incapaz de senti--
los devido à perda de los devido à perda de sensibilidade...”sensibilidade...”
BloomBloom, 1977, 1977
PÉ DIABÉTICO
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Slide 12
PÉ DIABÉTICO
Pé diabético é a designação dada aos transtornos tróficos da pele e da estrutura osteoarticular, podendo
terminar em graves lesões necróticasaliadas à processos sépticos de alta
virulência.
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Slide 13
85% das amputações são precedidas por úlceras50-70% com gangrena20-50% com infecção
PÉ DIABÉTICO
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Slide 14
PÉ DIABÉTICO
90% das úlceras nos pés iniciam por trauma extrínseco (calçado inadequado geralmente).
Apenas 10% por isquemia pura.
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Slide 15
• incidência de amputações: 37 a 137 em 10.000 diabéticos
•22% necessitam de mais de uma amputaçãoem 5 anos - 50% risco de amputação bilateral
http://www.diabetes.org/type-1-diabetes/foot-complications.jsp
PÉ DIABÉTICO - Amputações
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Slide 16
44% no 1º ano61% no 2º ano70% no 5º ano
50% nos três primeiros anos pós-amputações.
PÉ DIABÉTICORecorrência
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Slide 17
$ 100 salários mínimos / trimestre
(2001-Fundação Hospitalar do Distrito Federal)
PÉ DIABÉTICOCusto mínimo por paciente
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Slide 18
PÉ DIABÉTICO - Neuropatia� CALOSIDADES
� região plantar
� dedos
� DEDOS
� garra
�martelo
� PELE SECA e DESCAMATIVA
� DEFORMIDADES OSTEOARTICULARES
� Pé de Charcot
� MAL PERFURANTE PLANTAR
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Slide 19
Grau 0 sem lesão
Grau I úlcera superficial
Grau II úlcera profunda
(tendão, osso ou articulação)
Grau III osteomielite - abscesso profundo
Grau IV gangrena localizada
Grau V gangrena extensa
PÉ DIABÉTICO Classificação de Wagner
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Slide 20
Uma vez entre 1 a 3 meses.Amputação/úlcera prévia3 a 5
Uma vez a cada três meses.
Neuropatia presente, sinais de doença vascular periférica e/ou deformidades nos pés
2
Uma vez a cada seis meses.Neuropatia presente 1
Uma vez por ano.Neuropatia ausente 0
Freqüência da avaliaçãoRiscoCategoria
PÉ DIABÉTICO
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Slide 21
Ao examinar os pés de um paciente diabético notar:• Alteração de sensibilidade da pele;• Presença de hiperemia;• Hipertermia;• Edema;• Deformidades;•Calos;• Ulcerações com ou sem secreção ou gangrena.
PÉ DIABÉTICO
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Slide 22
�� Pele seca e Pele seca e descamativadescamativa
�� Pequenas calosidadesPequenas calosidades
�� Tendência dos dedos Tendência dos dedos
em “garra” ou em “martelo”em “garra” ou em “martelo”
�� Unhas quebradiças Unhas quebradiças –– onicomicosesonicomicoses
�� Ausência de pêlosAusência de pêlos
�� TineaTinea pedispedis
“Em risco” para desenvolver PÉ DIABÉTICO
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Slide 23
MEDIDAS PREVENTIVAS
EDUCAÇÃO DO PACIENTE E FAMILIARES
SIMPLES / REPETIDAS E CONSISTENTES
USO DE CALÇADOS ADEQUADOS
PÉ DIABÉTICO – Tratamento
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Slide 24
Prevenção, educação e tratamento adequado reduz as taxas de amputações entre
30 à 85%.
PÉ DIABÉTICO – Tratamento
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Slide 1
Dr. Adriano Mehl CRMPR 12.959
Princípios daOxigenoterapia Hiperbárica
(OHB)
HOSPITAL PILARCuritiba/PR
II Encontro Multidisciplinar sobreTRATAMENTO de FERIDAS e
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
08:00h
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Slide 2
Definição:
Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) é uma modalidade médica terapêutica que utiliza oxigênio a 100 %, em pressões superiores a pressão atmosférica, em compartimentos fechados, chamados de câmaras hiperbáricas.
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Slide 3
A Física e aMedicina
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Slide 4
Conceitos Básicos:
Pressão é a força ou peso que age em determinada área Pressão =_F_
a
Ao nível do mar temos = 01 ATA (Atmosfera Absolutas)Em 10 metros de profundidade = 02 ATA (01 coluna de ar + 01 coluna de água)Em 20 metros de profundidade = 03 ATA ( 01 coluna de ar + 02 colunas de água)
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Slide 5
Mecanismos de ação:
Ao nível do mar , em condições fisiológicas, a saturação do sangue com O2 é de cerca de 97 %.
O transporte de O2 se faz de duas maneiras distintas:
- Em combinação química com a Hemoglobina.- Dissolvido no plasma (Quantidade mínima de 0,3 vol %).
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Slide 6
Lei de Boyle-Mariot:
“Se a temperatura permanecer constante, o volume de um gás variará inversamente com a pressão”.
P = 01 ATA V = 3,10 ΟΟΟΟP = 02 ATAs (10m) V = 1,51 οοοοP = 03 ATAs (20m) V = 1,01 °°°°
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Slide 7
Lei de Gay-Lussac:
“Quanto maior a pressão maior a temperatura”.
↑↑↑↑ P →→→→ ↑↑↑↑ T↑↑↑↑ P →→→→ ↑↑↑↑ choque entre as moléculas, aumentando a liberação de calor
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Slide 8
Lei de Dalton:
“A pressão total exercida por uma mistura de gases é igual a soma das pressões parciais de cada um dos diferentes componentes gasosos”.
(Pt = Pp1 + Pp2 +....)
A Pressão Parcial (Pp) é a pressão exercida pelo gás na mistura, que é proporcional ao número de suas moléculas presentes no gás.
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Slide 9
Lei de Henry:
“A quantidade de gás que se dissolve em um líquido épraticamente proporcional a pressão parcial que este gás exerce”.
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Slide 10
O principal potencial do tratamento reside no aumento expressivo da tensão de oxigênio em todos os líquidos corporais.
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Slide 11
Sabe-se que um PO2 inferior a 30-35 mmHg provoca morte celular!
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Slide 12 BIOLÓGICOSEfeitos da OHB
TARDIOSNEOVASCULARIZAÇÃO
PROLIF. FIBROBLASTOS
OSTEOGÊNESE
ANTIMICROBIANOSBACTERIOSTÁTICO
FUNGISTÁTICO
SINERGIA C/ ANTIBIÓTICOS
METABÓLICOS
PRECOCESVASOCONSTRIÇÃO
REDUÇÃO DE EDEMAS
RADICAIS LIVRES DE O2MEDIADORES PRÓ-INFLAMATÓRIOS
ISQUEMIA / REPERFUSÃO
MECÂNICOS
1 ATA
2 ATA
3 ATA
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Slide 13
E esse mecanismo de hipóxia/hiperóxia éo responsável pelos efeitos de angiogênese, neovascularização, nos tecidos.
Além da maturação do colágeno, proliferação endotelial, fechamento do espaço morto por tecido de granulação sadio.
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Slide 14
Câmaras Hiperbáricas
Os Equipamentos:
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Slide 15
Multiplace:
•Mais de um paciente•Pressurizada a ar comprimido•O2 é administrado por máscara ou tenda•Junto entra um elemento guia•Imóvel•Terapias médicas podem ser realizadas
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Slide 16
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Slide 17 Monoplace:
••••Facilidade para observar o paciente; ideal para pacientes acamados, em estágio agudo da doença; manuseio de pacientes individualmente e privacidade em caso de infecção e isolamento••••Esta câmara pode ser útil para tratamentos de emergência, trauma, complicações de mergulho e outras indicações para oxigenoterapia••••Manuseio do paciente individualmente•••• Sem necessidade de máscara ou capuz de O2••••Maior aproveitamento de O2 para o paciente•••• Facilidade na descompressão•••• Sem risco de Doença Descompressiva•••• Economia de espaço físico•••• Fácil mobilidade•••• Economia de pessoal
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Slide 18
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Slide 19
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Slide 1
Dr. Adriano Mehl CRMPR 12.959
Indicações eContra-indicações para
Oxigenoterapia Hiperbárica
HOSPITAL PILARCuritiba/PR
II Encontro Multidisciplinar sobreTRATAMENTO de FERIDAS e
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
08:30h
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Slide 2
Indicações de OHB
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Slide 3
O Conselho Federal de Medicina, através da Resolução 1457/95, considera a Oxigenoterapia Hiperbárica indicada para os seguintes casos:
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Slide 4
· Embolia Gasosa;· Doença Descompressiva;· Embolia Traumática pelo Ar (E.T.A.);· Envenenamento por monóxido de carbono ou inalação de fumaça;
· Envenenamento por cianeto ou derivados cianídricos;
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Slide 5
· Gangrena Gasosa Clostridiana;· Síndrome de Fournier;· Outras infecções necrosantesde tecidos moles, como: celulites, fasciítes e miosites;
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Slide 6
· Isquemias agudas traumáticas, como lesões por esmagamento, síndrome compartimental e reimplantação de extremidades amputadas entre outras;
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Slide 7
· Vasculites agudas de etiologia alérgica, medicamentosa ou por toxinas biológicas (aracnídeos, ofídios e insetos);
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Slide 8
· Queimaduras térmicas e elétricas;
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Slide 9
· Lesões refratárias: úlceras de pele, pédiabético, escaras de decúbito, úlceras por vasculites auto-imunes, deiscências de suturas;
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Slide 10
· Lesões por radiação: radiodermite, osteorradionecrose e lesões actínicas de mucosas;
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Slide 11
· Retalhos ou enxertos comprometidos ou de risco;
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Slide 12
· Osteomielites;
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Slide 13
· Anemia aguda, nos casos de
impossibilidade de transfusão sanguínea.
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Slide 14
Patologias que se beneficiam com o uso de Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB):
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Slide 15
- Enterorragias por retocolites- Fístulas da Doença de Crohn- Colite pseudomembranosa- Abscessos intra-abdominais e intracranianos
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Slide 16
- Complicações infecciosas e retardo de cicatrização em período pós-operatório.
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Slide 17
- Pneumoencéfalo (fístula liquórica com baixo débito).
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Slide 18
- Crise de falcização em anemia falciforme.
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Slide 19 CONTRA-INDICAÇÕES DE OHB
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Slide 20
•Pneumotórax não tratado
•Uso de Drogas Antineoplásicas: Bleomicina, Cisplatinum, Dissulfiram, Doxorrubicin
•Instabilidade hemodinâmica
Absolutas
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Slide 21
•Lesões pulmonares e/ou pleurais que possam fazer qualquer mecanismo de aprisionamento de ar
•Gravidez no primeiro e terceiro trimestres
•Epilepsia
•Claustrofobia
•Neurite óptica
•Glaucoma de ângulo fechado
•IVAS
•Infecções virais na fase aguda
Relativas
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Slide 22 •DPOC com restrição de CO2
•Achados anormais em CPPs no raio-x/TAC /RMN tórax
•Histórico de pneumotórax espontâneo ou familiar
•Cirurgias recentes de ouvido/nariz /garganta
•Cirurgias cardíacas e torácicas recentes
•Insuficiência cardíaca descompensada
•Hipertensão pulmonar
•Arritmias cardíacas
•ICo
•Anemia esferocítica
•Febre alta incontrolável
Relativas
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Slide 23
Restrição em câmaras hiperbáricasmonoplace àpacientes com peso igual ou superior a 140 Kg e 2,10 m de
comprimento.
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Slide 1
Dr. Adriano Mehl CRMPR 12.959
O preparo dos pacientes para OHB
HOSPITAL PILARCuritiba/PR
II Encontro Multidisciplinar sobreTRATAMENTO de FERIDAS e
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
09:00h
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Slide 2
Orientações e cuidados a serem seguidos para tratamento com OHB:
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Slide 3
Usar roupas de Algodão ou Linho, não sendo permitidas vestimentas com fibras
sintéticas
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Slide 4
Retirar calças plásticas com gel, absorventes, substituir por lençol de algodão
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Slide 5
Não deverão usar nenhum tipo de maquiagem, não utilizar gel no cabelo ou produtos a base de
álcool, remover esmalte das unhas, não utilizar desodorantes ou perfumes em excesso
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Slide 6
Não deverão possuir tatuagem recente, (menos de um mês)
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Slide 7
Remover quaisquer materiais metálicos, como brincos, anéis,
colares, pulseiras, relógios, moedas e outros
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Slide 8
Remover lentes de contato, próteses auditivas e dentárias (Móveis parciais ou totais)
metálicas ou não
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Slide 9
Não deverão entrar na câmara com balas, chicletes, chupetas, brinquedos, revistas etc...
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Slide 10
Curativos com PVPI (Tópico ou Degermante) não deverão ser usados no mínimo 08 horas antes do horário da
sessão de OHB
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Slide 11
Curativos com gaze vaselinada ou furacinada, óleos minerais ou
vegetais e/ou produtos similares.
Os produtos não permitidos serão removidos antes da sessão!
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Slide 12
?MEMBRANAS CELULOSE/LÁTEX
?PAPAÍNA
COLAGENASES/FIBRINOLISINASSULFADIAZINA DE PRATA 1%
BOTA DE UNA
TELA COM PETROLATO
CURATIVO COM Ag nanocristalina
AGE
COLÁGENO
CARVÃO ATIVADO (COM PRATA)
PLACA HIDROCELULAR/HIDROPOLÍMERO
HIDROFIBRA
ALGINATO de Cálcio e Sódio
HIDROCOLÓIDE
HIDROGEL AMORFO
FILMES
NÃO OHBOHBPRODUTOS
CURATIVOS COM PVPI
ESPUMAS
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Slide 13
Os Medicamentos deverão ser utilizados regularmente pelo paciente! Caso o
horário de tomada de algum medicamento coincida com o horário da sessão de OHB, os mesmos deverão ser
administrados antes das sessões (exceção ao uso de insulina) se assim o
Médico Assistente permitir!
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Slide 14
Pacientes internados fazendo curativos especiais serão avaliados
individualmente para a manutenção ou não destes curativos durante o tempo
de tratamento com OHB!
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Slide 15
O paciente pode alimentar-se e hidratar-se antes das sessões e/ou após.
Deve se evitar refrigerantes ou água com
gás!
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Slide 16
Urinar e/ou evacuar antes da entrada na
sala de OHB.
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Slide 17
Mulheres em período menstrual podem fazer OHB
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Slide 18
As sessões de OHB poderão ser canceladas caso estas determinações não sejam
cumpridas!
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Slide 19
AVALIAÇÃO PRÉVIA E ORIENTAÇÕES PARA O
PREPARO DE PACIENTES PARA OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
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Slide 20
Todos os pacientes nos quais os Médicos Assistentes acreditam que a
Oxigenoterapia Hiperbárica poderá ser utilizada necessitam passar por uma
avaliação prévia.
É importante que a solicitação do Médico Assistente seja apresentada
nessa hora.
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Slide 21
Para esta avaliação os pacientes não precisam estar em jejum. É sempre interessante que os pacientes tragam os resultados dos exames mais recentes que foram realizados.
Será sumetido(a) à anamnese, exame físico. Exames complementares poderão ser solicitados:O Raio-X de tórax PA e PE (obrigatório)
e outros que forem necessários e que façam parte dos protocolos.
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Slide 22
Esta avaliação prévia se faz necessária, pois nem todo o paciente com indicação de Oxigenoterapia Hiperbárica consegue entrar na Câmara Hiperbárica, pois alterações
encontradas nos exames solicitados podem vir a contra-indicar em alguns casos esta modalidade
terapêutica!
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Slide 23
A avaliação serve também para classificar o caso de acordo com o nível de
gravidade do quadro clínico e/ou das lesões a serem tratadas, planejamento das
sessões em sua duração, pressão e intervalo e, acompanhamento fotográfico
das lesões (quando pertinente).
É no momento da avaliação inicial que são feitas as orientações aos pacientes e/ou
familiares.
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Slide 1
Dr. Adriano Mehl CRMPR 12.959
Aspectos econômicos da OHB
HOSPITAL PILARCuritiba/PR
II Encontro Multidisciplinar sobreTRATAMENTO de FERIDAS e
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
09:30h
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Slide 2
Análise de economia de recursos decorrentes do emprego da OHB,
utilizando-se algumas das indicações do CFM.
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Slide 3
�Redução na alta taxa de mortalidade�Prevenção e diminuição de lesões neurológicas permanentes�OHB reduz morbidade de 80% para 10%�Tempo médio de internação de 90 para 10 dias�Em não tratados com OHB a invalidez por sequelas neurológicas é maior que 80% com alto grau de incapacitação
Embolias Gasosas ou EmboliaTraumática pelo Ar
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Slide 4
�Redução da mortalidade de 7% para 1,7%�OHB reduz morbidade de 30% para 4%�Tempo médio de internação de 30 para menos de 15 dias
Intoxicação por monóxido de carbono e/ou inalação de fumaça
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Slide 5
�Redução na morbidade e evita ou abaixa o nível da amputação�Delimita com maior precisão o tecido viável do inviável�OHB reduz a mortalidade de 49% para 20%�Reduz a incidência de amputações radicais de 60% para menos de 15%�Reduz o tempo médio de UTI de 15 dias para menos de 7 dias�Reduz o tempo médio de hospitalização na fase pós-aguda de mais de 90 para menos de 40 dias
Gangrena Gasosa
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Slide 6
�Sem OHB se traduz em morte ou lesões permanentes�Prevenção e diminuição de lesões neurológicas permanentes�OHB reduz a morbidade de 80% para 10%�Tempo médio de internação de 90 para 10 dias�Em não tratados com OHB a invalidez por sequelas neurológicas é maior que 80% com alto grau de incapacitação
Doença da Descompressão
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Slide 7
�Redução na alta taxa de mortalidade�Redução das amputações radicais de mais de 60% para menos de 25%�Tempo médio de internação de 30 para 15 dias
Infecções necrosantes da partes moles
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Slide 8
�Interrupção do processo entre 60 à 85% dos casos quando a OHB está associada cirúrgico e ATBterapia�Diminuição importante no número total de procedimentos cirúrgicos ortopédicos�Redução no tempo de uso de ATBterapia
Osteomielite refratária
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Slide 9
�Grupo tratado com OHB teve 5,4% de complicações pós-operatórias comparados a 29,9% nos não tratados�Potencial de economia nos custos por paciente tratado com OHB foi estimado em U$ 60000 (sessenta mil dólares) nos Estados Unidos
Lesões decorrentes da radioterapia
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Slide 10
�Em caso de fracasso cirúrgico um custo adicional de US$ 5000 à US$ 10000 (cirurgia e assistência)�US$ 15000 à US$ 20000 adicionais de hospitalização (tempo de internação adicional de 14 dias incluindo UTI)
Retalhos ou enxertos comprometidos ou de risco
Retalho grande peitoral para fístula orofaríngeaP. ex.:
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Slide 11
�Custo básico de reabilitação pós-amputação estimado em US$ 30000 (EUA)�Percentual de membros salvos pelo uso de OHB é superior a 76% (EUA)�Redução de tempo de hospitalização de 100 dias para menos de 60 dias (Itália)�Taxa de cicatrização de 25% para mais de 90%�Amputações caindo de 33% para menos de 5%
Gangrena Diabética
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�Redução na morbidade, deformidades e mortalidade�Redução do tempo de internação em UTI de 40 dias para 14,8 dias�Redução de 8,9 cirurgias reparadoras para 3,6�Economia de 40% de plasma�Economia média de US$ 31600 por paciente (já inclusos os valores de OHB)
Queimaduras térmicas
Depto de Med. Hiperbárica do H. Brookside, San Pablo, California-USA
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Slide 1
Dr. Adriano Mehl CRMPR 12.959
O quê é importante conhecer no tratamento de feridas e OHB para os auditores e planos de Saúde
HOSPITAL PILARCuritiba/PR
II Encontro Multidisciplinar sobreTRATAMENTO de FERIDAS e
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
10:30h
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Slide 2
Indicação formalizada
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Slide 3
Protocolos de tratamento utilizadosem conformidade com o problema
a ser tratado
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Slide 4
Domínio técnico do profissional responsável pela indicação
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Slide 5
O que é refratariedade ao tratamento?
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Slide 6
Curativo certoX
Ferida certa
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Slide 7
Relatórios envolvendo :
�Acompanhamento evolutivo�Acompanhamento fotográfico�Exames de seguimento quando pertinentes
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Slide 8
Encarar a ferida com todos os cuidados!
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Dr. Adriano Mehl CRMPR 12.959
A importância da OHB nas lesões agudas
HOSPITAL PILARCuritiba/PR
II Encontro Multidisciplinar sobreTRATAMENTO de FERIDAS e
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
11:00h
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Slide 2
Exposição de casos
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Dr. Adriano Mehl CRMPR 12.959
A importância da OHB nas lesões crônicas
HOSPITAL PILARCuritiba/PR
II Encontro Multidisciplinar sobreTRATAMENTO de FERIDAS e
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
11:30h
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Exposição de casos
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