conduite à tenir devant un abdomen aigu
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CONDUITE A TENIR DEVANT
UN ABDOMEN AIGU Clinique des Orangers
Service de Chirurgie Générale
DAHEL AminaLAFER Asma
PLAN:• Introduction •Définition•Rappel Anatomique •Rappel embryologique •Comment reconnaitre un abdomen aigu = Démarche Diagnostique : - Examen Clinique - Examens Complémentaires
• Évaluer la gravité•Rattacher à une cause = Etiologies • Traitement •Conclusion
Objectifs :
•Reconnaitre un syndrome abdominal aigu.•Distinguer un abdomen chirurgical d’un
abdomen non chirurgical .• Importance de la clinique .•Rôle des examens complémentaires dans
la démarche diagnostique.
Introduction
•Les étiologies de la douleur abdominale peuvent être médicales , chirurgicales.
•Dans tous les tableaux chirurgicaux , on retrouve un signe constant qui est la douleur.
•Les abdomen aigus chirurgicaux sont des
urgences mettant en jeu le pronostic vital .
Définition :• Syndrome douloureux.
• Localisation abdominale prédominante.
• Apparition rapide ou brutale .
• Evoluant depuis moins de 48H (une semaine max).
• Provoqué par différents troubles , maladies ou traumatismes ( non abordés ).
• Associé à des signes digestifs ou extra digestifs
Rappel Anatomique de la Topographie Abdominale:
• Plusieurs divisions topographiques possibles• En divisant l’abdomen en 9 quadrants :
Hypochondre D------------bord inferieur du foie, VB , angle colique D
Hypochondre G-----------estomac, queue du pancréas , angle colique G
Epigastre ---------------------estomac, bulbe duodénal , pancréas , aorte abd
Flanc D------------------------colon ascendant , uretère D
Flanc G------------------------colon descendant , uretère G
Région ombilicale --------intestin grêle , aorte abd + bifurcation
Fosse iliaque D--------------caecum, appendice , annexes (♀)
Fosse iliaque G -------------sigmoïde, annexes
Région hypogastrique ---vessie , utérus
Topographie Générale de l’Abdomen :
Rappel embryologique: génèse du péritoine • Le péritoine viscéral dérive du
splanchnopleure • Le péritoine pariétal dérive du somatopleure
•=>Péritoine viscéral non innervé ( splanchnique )
•=> Péritoine pariétal innervé (somatique)
• La douleur provient de la souffrance du péritoine pariétal qui est due à un excès de nociception
Coupe transversale de la paroi abdominale
•Coupe transversale de la paroi abdominale
Comment reconnaitre un abdomen aigu ??
Démarches diagnostiques
Démarches Diagnostiques :Examen Clinique
• Interrogatoire • Examen général • Examen de l’abdomen
Examens Complémentaires • Examens biologiques • Examens morphologiques
EXAMEN CLINIQUE
Interrogatoire :• Age , Sexe • Date des dernières menstrues ( troubles gynécologiques )
• ATCD ( médicaux + chirurgicaux )
• Allergie ?• Notion de prise de repas ( réa , anesthésie ) • Notion de prise médicamenteuse ***
Aspirine : ulcère, hématome
AINS: ulcère
AVK : hématome
Vasoconstricteurs : colite ischémique Antibiotiques
DOULEUR ***
•Mode de début : Aigu
•Type : crampe, brulure , colique , déchirante, pesanteur , battante
•Evolution : continue , intermittente
•Siège de début et irradiation: 9 quadrants
• Intensité •Facteurs d’amélioration ( antéflexion, prise d
aliments , vomissement , émission des selles …)
•Facteurs d aggravation ( toux hernie étranglées)
Signes accompagnateurs :
•Nausées, vomissement
• Troubles du transit
• Signes urinaires
Examen général :
•Etat général •Etat de conscience •Faciès Pâleur : choc hémorragique Toxique : péritonite •TA , Pouls •FR
Examen de l’abdomen:
1. INSPECTION 2. PALPATION 3. PERCUSSION 4. AUSCULTATION 5. TOUCHERS PELVIENS
1. Inspection
•Cicatrice abdominale occlusion sur bride
•Asymétrie respiratoire : péritonite
•Ecchymose
2. Palpation
Méthode :
•Plan dur , sans oreillers •Décubitus dorsal •Mains chauffées , bien à plat •Palpation douce •Quadrant par quadrant •De la zone la moins douloureuse vers la
plus sensible •Examen systématique de tous les
orifices herniaires (ombilicaux , inguinaux , cruraux , génitaux ♂)
Recherche :
• Douleur provoquée décompression brutale de l’abd ….renseigne sur le siège de la lésion
• Contracture contraction permanente douloureuse , invicible, témoigne de l’irritation péritoinéale
• Défense réaction pariétale douloureuse à la palpation de l’abdomen qui reste dépressible ( irritation péritonéale )
• Masse abdominale
3. Percussion:
Recherche :
•Matité des flancs épanchement péritonéal ( ascite , hémo-péritoine )
•Tympanisme Météorisme ( Occlusion )
disparition de la matité pré-hépatique ( Pneumopéritoine )
4. Auscultation:
•Silence auscultatoire ( Iléus paralytique , péritonite)
•Bruits hydro-aériques ( Occlusion )
•Souffle ( Anévrisme de l’aorte abdominale )
5. Touchers pelviens :
A. Toucher rectal : FONDAMENTAL !!
• Décubitus dorsal • Cuisses fléchies sur le tronc • Genoux repliés tenus par les mains • Demander au patient de pousser
=> Accès au cul de sac de Douglas (péritoine)
Recherche :
•Douleur Signe d’irritation péritonéale
•Sensation de tension douloureuse Epanchement liquidien intra-péritonéal
• Présence/ Absence de selles dans l’ampoule
• Présence de sang rectorragies ( tumeur )
• Tumeur colique débordante dans le CDS de
Douglas
B. Toucher vaginal : Systématique !
Recherche :
• Masse latéro-utérine : rupture de GEU , torsion kystique del’ovaire , salpyngite
• Douleur à la mobilisation utérine • Hémorragie utérine, leucorrhées
RQ:
1)Certaines difficultés à effectuer l’examen clinique chez des terrains particuliers et nécessitent donc plus d’attention:
• sujet âgé• Sujet trop musclé • Sujet obèse • Parkinson (parfois fausses contractures)
EXAMENSCOMPLEMENTAI
RES
Les données récoltées au cours de
l’examen clinique permettront de
guider le choix des examens complémentaires nécessaires.
1. Biologie :
A. Examens systématiques:• Bandelettes urinaires• FNS • Vs , CRP , fibrinogène• Lipasémie • Ionogramme sanguin • Créatinine , urée • Glycémie
B. Selon les données cliniques :
•Bilan hépatique ( PAl , SGOT , SGPT, gamma GT , bilirubine)
•Bilan pancréatique (amylasémie , amylasurie , lipasémie ,calcémie )
•Hémocultures
•Bilan préopératoire ( groupage , Rh , TP , TCA , agglutinines irrégulières …)
• Troponine , dosage des enzymes cardiaques
2.Examens morphologiques: Radiographie de l’abdomen sans
préparation (ASP) :
Met en évidence :
• Répartition des gaz , NHA, PNP• Épanchements anormaux • Opacité anormale • Densification de la graisse péri-
péritonéale
En pratique :
•Occlusions
•Péritonite ????
•Calculs radio-opaques ( urinaires ** , biliaires)
ASP normal
Echographie abdominale:
• Sensible , sans danger , rapidement obtenue
• Détection de tous les épanchements liquidiens intra péritonéaux.
• Sans intérêt pour la détection de pneumopéritoine , iléus paralytique ??
• Visualise les voies biliaires , les annexes .
• Appendicite .
• Masses abdominales
TDM Abdominale :
•Examen de choix pour orienter vers un diagnostic.
•Problème de disponibilité .
•Meilleurs résultats avec opacification par l’injection de produits de contraste .
Permet:
•Détection de tous les épanchements intra abdominaux .
•Etude de la paroi du tube digestif , infiltration des méso , du parenchyme des organes pleins.
Autres :
•Radiographie pulmonaire
•E.C.G
EVALUER EXISTE-T-IL DES SIGNES DE GRAVITE ????
Signes de gravité:
•Choc hypovolémique
•Choc septique
•DMV …
Rattacher à une cause
ETIOLOGIES
Douleur selon le siège :
•Epigastre : ulcères gastroduodénaux, pancréatite
•Hypochondre D colique hépatique , abcès du foie
•Hypochondre G infarctus splénique •Flanc D, G: colique néphrétique ; hématome réto-
péritonéal
•FID appendicite aigue
•FIG poussée de diverticulose sigmoidienne
•Hypogastre salpingite , GEU , Prostatite
Causes médicales
• IDM *** •Gastro-entérite aiguë•Maladies inflammatoires ( crohn ***)•Porphyrie• Insuffisance surrénalienne aigue•Acidocétose diabétique•Hypokaliémie• intoxication au plomb
Causes chirurgicales
Principaux syndromes :
•Syndromes hémorragiques
•Syndromes péritonéaux infectieux
•Syndromes vasculaires
Syndrome vasculaire •Syndrome occlusif
•Rupture d’anévrysme de l’aorte abdominale
• Infarctus mésentérique
Occlusion
Arrêt plus ou moins complet et plus ou moins brutal des matières et des gaz
mécanismes :
• Etranglement, brutal (Grêle)
• Obstruction : progressive (tumeur du colon )
• Peut etre Fonctionnel : reflexe à une autre cause : post op , pancréatite aigue , infection intrapéritonéale (appendicite )
L’ASP orientera vers :
1.Grêle :
• Douleur très importante • Atteinte précoce de l’état général• Météorisme localisé • NHA centraux et nombreux • Étiologies : bride , hernie étranglée ,
invagination
2. Colon :
•Douleur peu importante •EG longtemps conservé •Météorisme en carde , important***•NHA plus hauts que larges •Étiologies : cancer du colon , volvulus
RQ!L’occlusion peut se perforer => péritonite ,
pneumo péritoine .
ASP d’Occlusion Occlusion colique Occlusion grêle
Occlusion sur bride
Infarctus mésentérique• Notion de crises douloureuses post-prandiales • ATCD cardio-vasculaires
• Début brutal• Douleur diffuse • Vomissements• Etat de choc• TR : Méléna***• Biologie :hyper-leucocytose
+acidose métabolique LDH, CPK (nécrose )
• TDM= diagnostic
Rupture d’anévrysme de l’aorte • Sujet âgé • ATCD :Maladie vasculaire
• Douleur abdominale et dorso-lombaire brutale • Etat de choc • Masse abdominale battante et soufflante
• ASP : calcifications vasculaires à concavité
interne en avant du rachis lombaire• scanner confirme
SYNDROME HEMORRAGIQUEHémorragies digestives - Rupture d’ulcère
Rupture de grossesse extra utérine
Traumatique
Hémorragies digestives : •Haute Hématémese méléna=> Ulcère gasto duodénaux Rupture de varices oesopahgiennes
•Basse rectorragies => Hémorroides Cancer colorectal
Rupture d’ulcère gastro-duodénal:
•À l’origine d’hémorragie digestive et/ou pneumopéritoine
•Douleur abdominale brutale épigastrique puis diffuse
•Vomissements •Contracture (péritonite ) •TR cri de douglas
Rupture de GEU
• Jeune femme , en âge de procréer•Retard dans cycle menstruel •douleur localisée au pelvis puis généralisée à tout
l’abdomen •état de choc hémorragique •contracture•TV : masse latéro-utérine sensible
=> - dosage des béta-HCG - l’écho pelvienne: masse latéro-utérine
+utérus vide
Syndrome péritonéal
•Appendicite •Péritonite •Pancréatite aigue •Cholécystite •Angiocholite
Appendicite aiguë
•Douleur à la FID •Fièvre , défense , hyperleucocytose
•Demander FNS , echo pelvienne FMME , TDM si tableau incomplet
RQ!
plusieurs positions de l’appendice => modification du siège de la douleur ( retro caecale ***)
Péritonite • AEG• Signes de choc, faciès toxique
• Douleur localisée- généralisée • Vomissements • Troubles respiratoires, du transit
• Météorisme • Contracture ( ventre de bois ) • Disparition de la matité péri hépatique • TR/TV : cris de Douglas• ASP : pneumopéritoine
Pancréatite aigue
•Douleur abdominale brutale •Lipasémie = 3 x la norme •Amylasémie, amylasurie augmentées( non
spécifiques)
• Imagerie n’est pas nécessaire
Cholécystite aiguë
•Défense •Fièvre •Douleur permanente •À l’écho : - Epaississement > 4 mm - Infiltration + épanchement
périvésiculaire
Angiocholite
•Douleur + fièvre + ictère •Biologie = cholestase + sepsis
•À l écho: dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques
•Faire echo endoscopie pour le bilan pré thérapeutique
TRAITEMENT
Objectifs :
•corriger le retentissement état hémodynamique , septicémie , troubles hydro-élctrolytiques
•Rétablir une fonction transit digestif , vacuité de la VBP, arrêter un sd. Hémorragique , déterger la cavité péritonéale
•Supprimer la cause Appendicite , lithiase , occlusion …
Moyens :
1) Médicaux :
REANIMATION 04 tuyaux ( Sonde Oxygen , SNG , S.vésicale , 2 perf)
•Traitement •Antibiothérapie•Transfusions (sang , alb, PFC …)•Thrombolitiques •Anti sécrétoires • Insulinothérapie
2) Instrumentaux :
•Ponction écho-guidée
•Sphinctérotomie
3) Chirurgicaux
Voies d’abord :
•Laparotomie médiane exploratrice •Coelioscopie •Laparotomie élective Mac Burney, sous costale
droite
chirurgie :
Dépendra de la cause •Appendicetomie•Exérèse bride •Cholecystèctomie•Salpingectomie
Indications
•Patient nécessitant chirurgie•capable de supporter l’intervention •Environnement favorable
Conclusion •La survenue d’une douleur abdominale
aiguë doit conduire à une démarche diagnostique permettant de différencier les urgences chirurgicales des médicales , de les classer en 3 syndromes , et de les prendre en charge le plus précocement possible • Le contexte clinique demandera les
examens complémentaires
FIN
Colique néphrétique
• douleur lombaire irradiant vers les organes génitaux externes
• agitation extrême (pas de position antalgique)
• signes urinaires: dysurie, hématurie ( microscopique)
• ASP: météorisme, parfois calcification• écho = diagnostic
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