condutas em ave
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Acidente Vascular EncefálicoCondutas
David Gonçalves Nordon5º ano medicina PUC-SP
Definição• AIT: déficit neurológico focal de início súbito com
resolução em 1h (carotídeo: 14min; vertebral: 8min)
• AVEi: déficit neurológico focal de início súbito, secundário a isquemia, com duração maior do que 24h (ou levando a morte antes disso). 80-85%
• AVEh: déficit neurológico focal de início súbito, secundário a hemorragia, com duração maior do que 24h (ou levando a morte antes disso). 15-20%
Nordon DG – Condutas no AVE
Etiologia
• AVEi:– Trombose de grandes vasos (aterosclerose)– Cardioembolismo– Trombose de pequenas artérias– Outros: arterites, estados hipercoaguláveis, dissecções
arteriais.
Nordon DG – Condutas no AVE
Etiologia
• AVEh:HSA: aneurismas saculares intracranianos
bifurcações do polígono de Willis.
Morte: 32-67%.
HIP: HAS + aneurismas de Chacot-Bouchard núcleos da base, ponte, cerebelo, substância branca dos diversos lobos.
– Outros: malformações vasculares, aneurismas rotos, distúrbios da coagulação, sangramento de tumores, arterites, drogas.
Nordon DG – Condutas no AVE
Apresentação ClínicaManifestações clínicas AVEi AVEh
Déficit neurológico De acordo com região De acordo com região
Cefaleia Incomum Mais comum
Rigidez nucal Incomum Mais comum
Hipertensão Pode estar presente Comumente presente (edema)
Fundo de olho Alterações crônicas da doença subjacente
Pode haver papiledema ou sangramento
RNC Incomum – ponte Comum
Doenças associadas HAS, DM, tabagismo, doenças valvares
Trauma, hipertensão, aneurisma
HIC: tríade de Cushing
RNC + alterações respiratórias + déficits focais: Tronco ou hemorragia?
Nordon DG – Condutas no AVE
Conduta diagnóstica – Tipo de AVE
• TCC: primeira opção– Sangue: na maioria das vezes, AVEh; – Alterações -, clínica +: AVEi hipodensidade se
apresenta em até 24-48h.
• LCR: clínica + e TCC - para AVEh.
Nordon DG – Condutas no AVENordon DG – Condutas no AVE
Conduta diagnóstica – Diagnóstico Diferencial
• Exames: HMG, ureia, creatinina, glicemia, eletrólitos, gasometria, coagulograma, lipidograma
Projeto Diretrizes
Nordon DG – Condutas no AVE
Diagnóstico DiferencialDoença Características diferenciais
Crise epiléptica Perda da consciência; recuperação lenta; mioclonias; história anterior positiva
Enxaqueca com aura
Cefaleia; comemorativos de enxaqueca (unilateral, pulsátil, piora com exercício, escotomas, fotopsias, foto/fonofobia). Acefalálgica?
Hipo/hiperglicemia
Alterações do nível de consciência; história positiva; observação do dextro
Encefalopatia hepática
História positiva de insuficiência hepática
Uremia História de IRC; ureia e creatinina elevados
Infecções Febre; alterações de LCR e HMG
Neoplasias Evolução lenta; história positiva; observação na TCC
Idosos: investigar sempre nos RNC infecções e desidratação
Nordon DG – Condutas no AVE
Conduta diagnóstica - Etiologia
• Ausculta + ECG• Ausculta + ECO• Ausculta + USG-Doppler Carótidas• USG-Doppler de vertebrais• Arteriografia HSA• Ressonância?
Projeto Diretrizes
Nordon DG – Condutas no AVE
Tratamento – Cuidados iniciais
• Avaliação• ABC• Glicemia: evitar >120 e <70mg/dl• Saturação: manter >91%• PA – correção e hidratação• Distúrbios hidroeletrolíticos
Projeto Diretrizes/Emergências Clínicas (HCFMUSP)
Nordon DG – Condutas no AVE
Tratamento – Cuidados específicos
• Pressão Arterial:
• Metoprolol (5mg EV a cada 2-3min) ou nitroprussiato de sódio(0,5 a1,0 μg/kg/min)
• AVEi: PAS>220 ou PAD>120 ou PAM>130
• Pré trombólise: se PAS>185 e PAD>105.
• AVEh: se PAS>180 e PAD>110. PIC: manter PPC > 70.
• Outras indicações: IAM, hipertensão maligna, dissecção de aorta, transformação hemorrágica do AVEi
• Em todos os casos evitar baixar mais que 20%
Nordon DG – Condutas no AVE
Tratamento – Cuidados específicos
• Trombolíticos Intravenosos:– ECASS 3 (821 pacientes, rtPA X placebo, 3-4,5h): AHA e
ASA Consultoria científica online (28/05/09): janela de 4,5h
– rtPA 0,9mg/kg, dose máxima 90mg, 10% in bolus (1min) e o resto em 60min.
– Não administrar antiagregrantes ou anticoagulantes nas primeiras 24h pós trombólise
Nordon DG – Condutas no AVE
Tratamento – Cuidados específicos• Trombolíticos intravenosos: contraindicações
Absolutas
Anticoagulação oral e TP > 15seg (INR>1,7); hepatopatia e AP<50%; heparina (48h) e TTPA prolongado; trombocitopenia (<100.000)
Nos últimos 3 meses: cirurgia SNC, TCE grave ou AVCi
Clínica de HSA Sangramento interno ativo
História prévia de hemorragia intracraniana Persistência PAS>180 ou PAD>105/medidas agressivas para reduzir PA
Conhecida malformação vascular, aneurisma ou neo SNC
Melhora rápida dos sinais neurológicos ou discretos sinais neurológicos isolados
Punção arterial (7d) em sítio não compressível ou punção LCR (7d)
Crises convulsivas no início do AVEi
Relativas: pesar custo-benefício
Sangramento urinário/TGI (21d) Cirurgia de grande porte (14d)
IAM (3m) Pericardite pós-IAM
Nordon DG – Condutas no AVE
Tratamento – Cuidados Específicos
• Trombolíticos intravenosos: escala de tempo
Nordon DG – Condutas no AVE
Tratamento – Cuidados Específicos• Trombolíticos intravenosos: Manejo da PA
Nordon DG – Condutas no AVE
Tratamento – Cuidados específicos
• Antiagregantes plaquetários e anticoagulantes– AAS 300mg nas primeiras 48h;
– Clopidogrel 75mg/dia alérgicos
Nordon DG – Condutas no AVE
Tratamento – Cuidados específicos
• Complicações neurológicas:– Convulsões: 10% - prevenção secundária
– Edema cerebral: máximo entre 2º e 5º dia; sem indicação de corticoides; cuidados para manter PPC e diminuir HIC
– Transformação hemorrágica: raramente sintomática; mais comum pós trombolíticos; avaliação contínua eventualmente NCR
Nordon DG – Condutas no AVE
Tratamento – Cuidados Específicos
• Profilaxia de complicações clínicas:– Escaras: mudança de decúbito 2/2h– TVP: clexane– Infecções pulmonares: acompanhamento; evitar
IOT, se possível– ITU: acompanhamento; evitar SVD– Broncoaspiração: proteção das vias aéreas; SNE;
dieta adequada.
Nordon DG – Condutas no AVE
Tratamento - HIP• Suporte
• HIC:– Manitol a 20% (0,5 a 1g/kg EB, 5-30min)
– Hiperventilação: pCO2 a 30-35mmHg – duração 24h
– Hipotermia
– Decúbito 30 graus
– Hemodiluição: Ht 30
– Sedação: fenobarbital (↓50% metabolismo cerebral)
• Indicação cirúrgica: hemorragia cerebelar D>3cm; hemorragia lobar com deterioração neurológica
Nordon DG – Condutas no AVE
Tratamento - HSA
• Suporte• Tratamento de complicações:
ressangramento, vasoespasmo, hidrocefalia, convulsões
• Indicação cirúrgica: doentes com maiores benefícios: sem sequelas neurológicas graves, estáveis
Nordon DG – Condutas no AVE
DiscussõesNordon DG – Condutas no AVE
Fatores de risco para AVEiFator de risco RR RR com
tratamentoNNT: prevenção
primáriaNNT: prevenção
secundáriaHAS 2-5 38% 100-300 50-100
FA 1,8-2,9 68% varfarina/21% AAS
20-83 13
DM 1,8-6 Sem comprovação
- -
Tabagismo 1,8 50% - 1a; básico - 5a
- -
Hiperlipidemia 1,8-2,6 16-30% 560 230
Estenose carotídea assintomática
2,0 53% 85 N/A
Estenose carotídea sintomática (70-99%)
- 65% 2 anos N/A 12
Estenose carotídea sintomática (50-69%)
- 29% 5 anos N/A 77
Emergências Clínicas HCFUMSP
Nordon DG – Condutas no AVE
Trombólise IV
• Estudo rtPA Stroke Study (NINCDS): 0,9mg/kg X placebo:
Variável Estudo Controle Significância
Hemorragia sintomática
6,4% 0,6% Sim
Mortalidade 21% 17% Não
Incapacidade apenas mínima
44% 32% Sim
Nordon DG – Condutas no AVE
Técnicas endovasculares
• PROACT II: Pró-uroquinase intra-arterial na ACM em até 6h
• Estudo de braço único MERCI: dispositivo de trombectomia endovascular em 8h. Recanalização em 48% dos tratados e 60% após métodos endovasculares adjuvantes. Seguro empregar até mesmo pós rtPA IV.
Nordon DG – Condutas no AVE
Tratamento Antitrombótico• IST: AAS nas primeiras 48h: 19435 pacientes, 300mg/dia
• CAST: 21106 pacientes, 160mg/dia – 4 semanas
– Para cada 1000 tratados: 9 mortes ou recorrências não fatais serão evitadas nas primeiras semanas; e menos cerca de 13 pacientes estarão mortos/dependentes em 6 meses.
Variável Estudo Controle
Mortalidade 14d 9,0% 9,4%
AVEi recorrente 2,8% 3,9%
AVEh 0,9% 0,8%
↓ morte/dependência (6m) 61,2% 63,5%
Variável Estudo Controle
↓ mortalidade precoce 3,3% 3,9%
AVEi recorrente 1,6% 2,1%
Morte/dependência na alta 30,5% 31,6%
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AVE Cardioembólico
• 20% dos AVEi; causas: FA não valvar, IAM, valvas protéticas, cardiopatia reumática e cardiomiopatia isquêmica.
• FA: risco anual médio: 5% (0,5 – 15% de acordo com FR). Recomendação de tratamento:
Idade FR Recomendação
≤65 anos ≥1 Varfarina com INR 2-3
0 AAS
65-75 anos ≥1 Varfarina com INR 2-3
0 AAS ou Varfarina com INR 2-3
>75 anos - Varfarina com INR 2-3
FR: AIT ou AVE prévio, HAS, ICC, DM, embolia sistêmica, EM, valva cardíaca protética
DE Singer et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrilation. Chest, 126: 4295, 2004
Nordon DG – Condutas no AVE
Aterosclerose carotídea
• Responsável por 10% AVEi
• Assintomática: ACAS e ACST: benefício relativo pequeno em homens, mas não em mulheres, portanto não indicado
• Sintomática: NASCET e ECST: benefício substancial em >70%.– NASCET: risco cumulativo AVE ipsilateral em 2a: 26% x 9%;
↓absoluta 17% e RR 65%.
– 50-70%: 29% em 5ª (menor utilidade)
– Importante: morbimortalidade operatória institucional ≤6% inútil!
• Stent: estudos em andamento
Nordon DG – Condutas no AVE
Resumindo...Suspeita de AVE
Investigação etiológica
Exame físico e exames subsidiários guiados: ECG, ECO, HMG, Glicemia, Eletrólitos, USG- Doppler de carótidas, Arteriografia
Diferenciação imediata: H x I (TCC)
Cuidados básicos: ABC, parâmetros vitais (glicemia, SatO2 , manutenção de vias aéreas, controle da temperatura e PA)
Isquêmico
<4,5h?
Contraindicações para rtPA?
Trombólise IV
<6h?
Considerar trombólise IA
Suporte clínico
(manutenção parâmetros vitais, AAS 300mg/dia
por 48h)
Hemorrágico
Indicação cirúrgica?
Cirurgia
Cuidados com complicações
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Nordon DG – Condutas no AVE
Diagnostiquei e tratei inicialmente meu paciente... E agora?
AVEi
Buscar e tratar causas Tratar sequelas
FA HAS DM
Aterosclerose
Estenose carotídea
Doença valvar
Distúrbios da coagulação
Uso de drogas/ACO
Fisioterapia
Fonoaudiologia
Orientação familiar
Prevenção secundária
AAS 100mg/dia
Tratamento de comorbidades
Orientação ao paciente
Acupuntura
Nordon DG – Condutas no AVE
Diagnostiquei e tratei inicialmente meu paciente... E agora?
AVEi
Buscar e tratar causas Tratar sequelas
FA HAS DM
Aterosclerose
Estenose carotídea
Doença valvar
Distúrbios da coagulação
Uso de drogas/ACO
Fisioterapia
Fonoaudiologia
Orientação familiar
Prevenção secundária
AAS 100mg/dia
Tratamento de comorbidades
Orientação ao paciente
Acupuntura
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No Sírio Libanês...Nordon DG – Condutas no AVE
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Referências• Projeto Diretrizes: Acidente Vascular Cerebral, 2001• Emergências Clínicas – Abordagem Prática, HCFMUSP, 2006• Diretrizes Assistenciais do Hospital Sírio-Libanês. Abordagem diagnóstica e terapêutica do
AVCI agudo. Hospital Sírio-Libanês, 2006.• Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares. Primeiro consenso brasileiro para
trombólise no acidente vascular isquêmico agudo. Arq Neuropsiquiatr 2002;60(3-A):675-80.• Comitê executivo da sociedade brasileira de doenças cerebrobasculares e departamento
científico de doenças cerebrovasculares da academia brasileira de neurologia. Diretrizes para atendimento do acidente vascular cerebral: protocolo de reperfusão na fase aguda. 29/11/2008.
• Australian Government; Stroke Foundation. Clinical guidelines for stroke and TIA management. A guide for general practice. 2007.
• Australian Government; Stroke Foundation. Clinical guidelines for acute stroke management. 2007.
• Australian Government; Stroke Foundation. Clinical guidelines for stroke rehabilitation and recovery. 2005.
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