congresso sies feb 2013 dolore

Valutazione dell’efficacia dell’insufflazione

di anidride carbonica subcutanea nel

trattamento del dolore acuto

Dott Giovanni PosabellaMedico ChirurgoSpecialista in Medicina dello SportEsperto in Omeopatia, omotossicologia e medicina integrataBologna Via Murri 45 email: gposabe@tin.it

DOLORE

Definizione ACCADEMICA“Una sgradevole esperienza sensoriale ed

emotiva, associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale o, comunque, descritta come tale.”

Associazione Internazionale Per Studio Dolore 1986

Definizione CLINICA“E’ ciò che il paziente dice esso sia, ed esiste

ogni qual volta egli ne afferma l’esistenza”Sternbeck 1974

METODICHE DI VALUTAZIONE (PQRST)

AGGIUNGERE: SEDE O SEDI

P. Palliative

Provocative

“Cosa calma il Dolore?”

“Cosa provoca il Dolore?”

Quality “Caratteristiche”

Radiation “Si irradia, dove?”

Severity “Quanto?”

Timing “Quando?”

Q.

R.

S.

T.

SCALE INTENSITA’1) SCALE ANALOGICHE VISIVE (VAS)2) SCALE NUMERICHE (NRS)3) SCALE VERBALI (VRS)

ESEMPIO DI SCALA NUMERICA A INTERVALLI A 11 LIVELLI PER LA VALUTAZIONE DEL DOLORE

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nessun dolore Il dolore più forteche possa immaginare

NRS: NUMERIC RATING SCALEScala numerica con tre diverse possibilità di scelta:da 0 a 5 - da 0 a 10 - da 0 a 100

0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10Nessun dolore Dolore massimo

Vantaggia) Strumento chiaro e semplice per il paziente

b) Si può usare anche in condizioni cognitive e fisiche compromesse

c) Solo il 2% ha difficoltà a compilarla d) Ha un significato comune anche in culture diverse

Svantaggia) Difficoltà nel dover tradurre la complessità dolorosa in un numero o cifra;

semplificazione o banalizzazione

VERBAL RATING SCALE

Utilizza un numero variabile di aggettivi che descrivono

l’intensità del dolore; può essere collegata ad una scala

numerica

La migliore, e più utilizzata è la scala a 6 livelli:

Nessuno 1

Molto lieve 2

Lieve 3

Moderato 4

Forte 5

Molto forte 6

CARATTERISTICHE Quantitative

SCALE ANALOGICHE Disegni

Il Dolore nel Paziente

SCALE INTENSITA’

DOLORE LIEVE = DA 0 A 4DOLORE MEDIO = DA 5 A 6DOLORE SEVERO = > 7

Una buona terapia antalgica deve mantenereil dolore < 5

Scala del dolore per gli arti inferiori (WOMAC)

Quanto dolore avete:

Camminando?

Salendo o scendendo le scale?

A letto, di notte?

Alzandosi da e sedendosi su una sedia?

Stando in piedi?

Rigidità degli arti inferiori (WOMAC)

Qual’è il grado di rigidità della vostra articolazione:

Alzandovi la mattina?

Quando vi muovete dopo essere stato seduto, a letto o a riposo durante la giornata?

Funzionalità degli arti inferiori (WOMAC)

Quanta difficoltà avete:

Scendendo le scale? Salendo le scale?

Alzandovi da una sedia? Stando in piedi?

Piegandovi in avanti? Camminando su un terreno piano?

Entrando/uscendo da una macchina? Facendo le vostre cose?

Infilandovi le calze? Scendendo dal letto?

Stendendovi sul letto? Entrando/uscendo dalla vasca da bagno?

Facendo pulizie quotidiane?

Indice algo-funzionale di Lequesne

Lequesne’s functional index

Dolore al ginocchio:

A) Notturno

Nessuno/A seconda dei movimenti/anche stando immobile

B) Blocco mattutino

< 1 min. / 1-15 in / >15 in

C) Stando in piedi o camminando in discesa per mezz’ora

No/ Si

D) Camminando

No/Dopo una certa distanza /immediatamente e progressivamente

E) Alzandovi dalla sedia senza aiutarvi con le braccia

No / Si / > 15 min.

Massimo perimetro di marcia:

nessuna limitazione / limitato, < 1 km / circa 1 km (circa 15 min.) / 500-900 m (8-15 min.) / 300-500 m /

100-300 m /

<100 m /con bastone o gruccia / con due bastoni o grucce

Difficoltà nella vita quotidiana:

Per salire un piano / per scendere un piano / per accovacciarvi / per camminare su un piano irregolare

La Shoulder Rating Questionnaire è una scala di valutazione soggettivabasata sulla funzionalità dell’arto superiore e comprende 21domande con assegnazione di un punteggio massimo di 100 punti.Il “Shoulder Rating Questionnaire” si propone di indagare,attraverso una serie di domande, la presenza di dolore scapolo-omeralea riposo e/o durante le attività, e di limitazioni funzionali nellenormali attività quotidiane, lavorative ed eventualmente sportive.

Il questionario prevedeva sia domande riguardanti le caratteristiche e l'intensità del dolore che il grado di difficoltà nell'utilizzo della spalla durante attività funzionali e lavorative.•Valutazione globale massimo 15 punti•Dolore 40 punti•Attività quotidiane 20 punti•Attività ricreazionali ed atletiche 15 punti•Lavoro 10 puntiIl punteggio del questionario andava da un minimo di 12 (situazione peggiore) ad un massimo di 100 (situazione migliore).

CO2 e dolore

Scopo di questo studio è stato quello di

valutare l’effetto analgesico e curativo

dell’insufflazione di anidride carbonica

sottocutanea in pazienti affetti da dolore

osseo-artro-mio-fasciale benigno.

Diversi autori hanno visto l’effetto antalgico

della carbossiterapia dopo insufflazione, pur

non dando spiegazione sulle modalità di

azione (pochi lavori in bibliografia).

Indicazioni della carbossiterapia

Angiologia

Medicina estetica

Terapia delle ulcere

Reumatologia

Terapia del dolore

Trattamento dolore acuto

Epicondilite

Cervicalgie, lombalgie

Gonalgie

Tunnel carpale

Tendiniti dell’achilleo

Conflitti cuffia rotatori

Tendiniti, peritendiniti

Effetti carbossiterapia

I EFFETTO: Provoca una vasodilatazione di quei minuscoli vasi sottocutanei che in

molte patologie sono non funzionanti (riattivazione della microcircolazione),

vasodilatazione arteriolare e aumento della sfigmicità

II EFFETTO: Neoangiogenesi

III EFFETTO: spostando la curva di dissociazione dell’emoglobina, si ha una

ossigenazione dei tessuti superiore al 70%;

IV EFFETTO: si scollano i tessuti fibrotici, trattamento delle cicatrici,

rivascolarizzazione tessuti limitrofi. Durante la fase di ricompattamento cutaneo si

avrà una ripresa della tonicità cutanea superiore al 75% rispetto al precedente.

Trattamento delle aree ipovascolarizzate, (per effetto della fibrina presente nelle

aree interessate dal dolore) esempio trattamento dell’epicondilite

V EFFETTO: aumento della velocità del circolo, aumento della deformabilità degli

eritrociti

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IL MECCANISMO D’AZIONE DEI FARMACI ANTI-INFIAMMATORI

FOSFOLIPIDI DI MEMBRANA

FOSFOLIPASI A2

ACIDO ARACHIDONICO

LIPO-OSSIGENASICICLO-OSSIGENASI

PROSTAGLANDINE

PROSTACICLINE

TROMBOSSANI

LEUCOTRIENI

LTA4 LTB4 LTC4

LTD4 LTE4

CORTISONICI(GLUCOCORTICOIDI)

FANS

Effetti collaterali dei FANS

Effetti collaterali dei cortisonici

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Un esempio d citochina pro-infiammatoria: IL-1Associazione con arnica compositum Heel

IL-1 (α; ß) activates:1. cyclooxygenase type 2 (COX2)2. prostaglandin E2 (PGE2)3. prostaglandin D2 (PGD2)4. nitric oxide (NO)

- - -

Alcuni autori hanno proposto che l’analgesia sia il

risultato di un incremento locale del flusso

subcutaneo del circolo sanguigno e la stimolazione

di recettori locali, altri ipotizzano influenze

secondarie inibitorie sulle citokine

dell’infiammazione, altri ancora azioni dirette con

inibizione dei trigger point.

Carbossiterapia

Inoculazione per via sottocutanea, intradermica di

anidride carbonica sterile medicale allo stato

gassoso veicolata da apparecchiatura medicale

Temperatura e flusso del gas inoculato controllato

tramite impostazione del software

Quali aghi utilizzare?

13 mm.4 mm. 4 mm.

30 G 30 G 27 G

LENGHT

GAUGE

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•WHERE: intradermal or subcutaneous

•HOW MANY POINTS: several symptomatic points

and some acupuncture points

•HOW MUCH: 0.2-0.3 ml each injection

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ANATOMICAL STRUCTURE OF AN ACUPOINT

Ho valutato con diverse scale la soglia e l’intensità del dolore,

il grado di inabilità dei pazienti affetti da dolore e la loro

alterazione funzionale alla normale attività quotidiana.

La scelta dei punti da trattare che io ho chiamato punti attivi,

in alcuni casi corrisponde a trigger points, questi variano a

seconda della patologia o del trauma subito dal paziente.

La scelta della tipologia dei trattamenti, in particolare: la

quantità di CO2 iniettata, il flusso utilizzato, la temperatura

del gas al momento della perfusione, la localizzazione più o

meno profonda (sub cutanea, intradermica, nella guaina

tendinea, nella capsula articolare) è stata variabile a seconda

della patologia.

Controindicazione della carbossiterapia

Nelle insufficienze cardiache, renali, respiratorie

Ipertensione arteriosa grave

Epatite cronica attiva, epatite acuta, cirrosi

Anemia grave

Pazienti in cura chemioterapica

Pregressi ictus cerebrali

Pazienti in cura con inibitori anidrasi carbonica

Insufficienza arteriosa grave

Trombosi, troboflebiti, embolie

Pregresse erisipela

Materiali e metodi

Soggetti: sono stati studiati diciotto pazienti, tutti atleti amatorie dilettanti di varie discipline sportive, che avevano subito untrauma da caduta o da incidente di giuoco.Età media 34 D.S. + 8,9 altezza 175 D.S. + 5,7 peso 69 D.S. + 7,3Tutti i pazienti riferivano il dolore a riposo e durante ilmovimento, nessun paziente aveva effettuato in precedenza unprogramma riabilitativo.I criteri di inclusione nello studio sono stati: dolore posttraumatico alla spalla, alterata escursione articolare passiva ealterata funzionalità della spalla.Mentre criteri di esclusione hanno riguardato i pazienti operati,lesioni ossee e legamentose accertate tramite RX o ecografia.

Tecnica di somministrazione

Nel dolore acuto pochi ml fino a 5 nei punti

dolorosi, trigger points, tender points, fino a 50 in

vicinanza del punto trattato per riattivare

circolazione

La facilità di diffusione della CO2 nel sottocutaneo,

itradermico, dipende dal grado di lassità del

sottocutaneo stesso, quindi è variabile da soggetto a

soggetto

Si possono somministrare sino a 50cc nel dolore

cronico, è bene iniziare la terapia sempre con flussi

lenti.

Terapia combinata con

l’ossigenoterapia in propulsione

Dopo la seduta di carbossiterapia, trattare la zona

interessata dal dolore con ossigeno in propulsione

Ossigeno al 94-98% in saturazione con propulsione

tra le 2,5 e le 2,8 atm.

Trattamento minimo per 10 minuti, riattiva

drenaggio linfatico, impedisce la formazione

ematoma o favorisce l’eliminazione.

Treatment of Patellofemoral Chondropathy with MD-Knee and Zeel T transmitted with Oxygen Infusion

How increasing penetration of liquids substances

Trattamento con ossigeno in

propulsione dopo

l’inoculazione di anidride

carbonica

Hematoma treatment

Physiol. Res. 59: 423-429, 2010

Collagen Synthesis, Nitric Oxide and Asymmetric Dimethylarginine in Diabetic

Subjects Undergoing Hyperbaric Oxygen Therapy

Gurdol F, Cimsit M, Oner-Iyidogan Y, Kocak H, Sengun S, Yalcinkaya-Demirsoz S

La terapia iperbarica produce significativi aumenti di

sintesi sia di collagene di tipo I sia di collagene di

tipo III. Un lieve aumento nei livelli di ossido nitrico

osservato durante questo processo può contribuire alla

guarigione delle ulcere. Ulteriori studi saranno necessari

per stabilire se l’effetto della terapia iperbarica sulla

guarigione delle lesioni del piede diabetico possa essere

aumentato dall’integrazione con L-arginina.

J Appl Physiol 106: 988–995, 2009.

Oxidative stress is fundamental to hyperbaric oxygen therapy

Stephen R. Thom.

Quando animali o uomini sono esposti a pressioni di Ossigeno di 2,8 –

3,0 ATA (ma non a 2 ATA), l’abilità dei neutrofili circolanti di aderire ai

tessuti bersaglio viene temporaneamente inibita (63, 70, 117, 120, 137).

L’esposizione alla terapia iperbarica inibisce la funzione della b2-

integrina dei neutrofili perchè l’iperossia aumenta la sintesi di specie

reattive derivate dalla NO sintasi 2 (iNOS o NOS2 inducibile) e dalla

mieloperossidasi, il che produce un eccesso di S-nitrosilazione dell’actina

Questo è un processo altamente localizzato che avviene all’interno dei

neutrofili e che non si osserva in altri leucociti, probabilmente a causa della

scarsità di mieloperossidasi in altre cellule.

Questa modifica aumenta la concentrazione di (F)-actina filamentosa non

reticolata, altera la distribuzione della F-actina all’interno della cellula, e

inibisce il clustering della b2-integrina sulla superficie della membrana

cellulare.

La terapia iperbarica non riduce invece la vitalità dei neutrofili, e

funzioni come la degranulazione, la fagocitosi, e la lisi ossidativa in

risposta ai chemoattrattori rimane intatta.

OXY X tra Med - VENUSIAN MAYA BEAUTY ENGEENERING

PER LA REALIZZAZIONE DI QUESTO LAVORO SONO STATI UTILIZZATI

Practical, transportable with a bag for carrying it more easily.

Trolley version

Table version

(comes with a practical bag for carrying it)

Conclusioni

Sono state valutate: l’effettiva percezione del dolore, il grado

di funzionalità e mobilità articolare dopo il trattamento al

tempo zero subito dopo e dopo una serie di trattamenti a

distanza di tre mesi.

Il notevole numero di patologie diverse e di conseguenza

l’esiguo campione per tipologia non rende statisticamente

importante lo studio, ma necessità di approfondimento visto

l’ottimo risultato sull’analgesia.

Effetto analgesico sui dolori muscolo scheletrici, sulle

tendinopatie, sulle tendiniti, sulle patologie di natura reumatica

e sulle artrosi in fase iniziale è da considerarsi un buon

supporto alla fisiokinesiterapia, riducendo l’utilizzo di sostanze

farmacologiche.

Grazie per l’attenzione

Cell.3403403743

email :gposabe@tin.it