contributo del laboratorio al miglioramento continuo dei risultati in medicina a cura del dott. g....

CONTRIBUTO DEL CONTRIBUTO DEL LABORATORIOLABORATORIO

AL MIGLIORAMENTO CONTINUOAL MIGLIORAMENTO CONTINUO

DEI RISULTATI IN MEDICINADEI RISULTATI IN MEDICINA

A cura del Dott. G. Volpones

Azienda Sanitaria Locale di RiminiAzienda Sanitaria Locale di Rimini

DIPARTIMENTO DI PATOLOGIA CLINICADIPARTIMENTO DI PATOLOGIA CLINICA

U.O. MEDICINA di LABORATORIOU.O. MEDICINA di LABORATORIO

I profili di ingresso e di monitoraggio sono intesi come gruppo di test eseguiti in parallelo su tutti i pazienti a prescindere dalla specifica patologia in relazione a:

•ricovero

•durante la degenza

•in dimissione protetta

Motivi a favore

•svelano malattie insospettate

•effetto psicologico sul paziente

•effetto psicologico sul medico ( medicina difensiva)

•una linea di conoscenze di base ( pre operatoria)

•banca dati per l’evoluzione del paziente

•studio degli intervalli di riferimento della popolazione

•maggior accento sulla prevenzione

Motivi contro

•aumentata spesa diretta e indotta ( costo / beneficio)

•non migliora l’outcome perché non migliora la qualità dell’assistenza e non riduce i tempi della degenza

•i risultati patologici sono poco importanti perché ci sono troppi falsi positivi

•l’uso acritico dei profili ha un effetto negativo sulla logica del processo diagnostico del laboratorio e sull’appropriatezza nella pratica clinica

La EBM è sostanzialmente contraria all’utilizzo dei profili

Numerose strategie sono state messe in campo per limitarne l’uso

•razionamento degli esami

•incentivi finanziari

•protocolli ed algoritmi concordati

•feedback di attività e costo

•ridisegno del formato della richiesta

•attività educative

•audit mirati

Intervenire sull’appropriatezza per cancellare la logica diagnostica e la spinta a

“curare la biochimica”

Conseguenza prima della inappropriatezza è quella che si può chiamare “Sindrome di

Ulisse”:

• la spinta ad inappropriati approfondimenti e controlli, con una tecnologia che per la

maggior parte degli esami è sì a poco prezzo, ma che diventa ad estesissima

utilizzazione e finisce per associarsi ad altri comportamenti inappropriati

STRATEGIE POSSIBILI

• Ridisegnare il formato della richiesta

• Definizione concordata fra clinici e laboratoristi di protocolli e pannelli

• Presenza di linee guida sulla tempistica delle ripetizioni per giorno e settimana, che necessitano di un “consensus” locale

• Adeguata documentazione a sostegno degli esami

• Rassicurazione al clinico che tutto ciò non finisce assolutamente per esprimere un giudizio di valore sulla sua professionalità

NOI COSA POSSIAMO E VORREMMO FARE

Crediamo di assoluta importanza e priorità:

• Allargare il counseling continuo coi colleghi clinici al fine di:

- interagire sull’appropriatezza (non esclusivamente numerica) della tipologia analitica da richiedersi per specifica patologia iniziando con:

- markers cardiaci

- D - dimero

- esami sentinella di funzionamento d’organo

- approfondimenti necessari su esami alterati con discussione periodica dei casi più significativi

- …… ??

Un esempio di utilizzo appropriato degli esami di laboratorio

Raccomandazione uso dei marcatori cardiaci

I Marcatori biochimici di danno miocardico sono fondamentalmente due :

uno precoce la MIOGLOBINA uno tradivo LA TROPONINA .

la mioglobina è una marcatore biochimico la cui validità maggiore la manifesta se richiesto entro le prime 6 – 8 ore dal momento in cui è preso in carico il paziente con dolore toracico

•VALORE PREDITTIVO NEGATIVO , • ESCLUDE la presenza di IMA o interessamento del miocardio

• SE È POSITIVA NON E’ INDICE DI DANNO CARDIACO.

La troponina

si innalza dopo 4 - 10 ore con picco da 12 a 48 ore e

rimane elevata per 4 – 10 giorni

La presenza della troponina sia T che I è massima nelle miofibrille ( 94% - 97%) e minima nel citoplasma in forma libera ( 3% - 4%).

Dopo un insulto cardiaco essa viene rilasciata

progressivamente dalle cellule ed è utile per diagnosticare un danno cardiaco

Non chiarisce il meccanismo del danno .

Non chiarisce il meccanismo del danno perchéaumentata anche in altre condizioni in cui non vi è una ischemia miocardica :

Febbre reumatica acutaAmiloidosiTrauma cardiaco Cardiotossicità da chemioterapiaInsufficienza renale cronicaIpertensioneIpotensioneMiocarditiPost intervento chirurgico anche non cardiacoEmbolismo polmonareSepsiDiabete

Tuttavia la troponina è considerato il marcatore biochimico di danno miocardico attualmente più sensibile e specifico secondo La letteratura internazionale e gli studi FRISC , FRISC-II , TIMI –IIIB .TIMI-11B .

La sua predittività è positiva cioè un aumento indica una sofferenza del muscolo cardiaco .

Della Troponina è importante definire il valore soglia

0.15 nanogr/ml

così come la letteratura internazionale e gli studi FRISC , FRISC-II , TIMI –IIIB .TIMI-11B e l’associazione IFCC hanno confermato per il dosaggio effettuato con strumentazione DADE Behring Dimension II utilizzata presso il nostro servizio Urgenze ( LRR)

marcatore Entrata + 4 ore + 8 ore + 12 ore

Mioglobina si si no no

Troponina si si si si

Nota : La Mioglobina ha valore predittivo negativo quando si innalza perde il suo significato di diagnostico di esclusione della sofferenza cardiaca

QUANDO RICHIEDERE I MARCATORI CARDIACI

PROBLEMI APERTI NELLA RICHIESTA DEGLI ESAMI :

- Troponina Utilizzo inappropriato con “curve” giornaliere al di fuori delle indicazioni concordate

AMILASI E LIPASI : l’amilasi è il test iniziale a cui fare seguire la lipasi

AZOTEMIA E CREATININA : la creatininemia è il test iniziale a cui fare seguire l’azotemia

BILIRUBINEMIA TOTALE E DIRETTA : la bilirubinemia Totale è il test iniziale , se aumentata segue bilirubunemia diretta e indiretta

PROTEINA C REATTIVA e VES : sono due test simili espressione di uno stato infiammatorio , non dovrebbero essere richiesti contemporaneamente a meno di casi particolari e selezionati

D- Dimero : ha valore predittivo negativo cioè coadiuva nell’esclusione di una TVP e EP. Può essere utilizzato in casi particolari come la diagnostica della CID. Non va utilizzato per il follow up ne per il monitoraggio terapeutico .

L’Antitrombina è un test per lo studio della trombofilia , può essere richiesta da sola nelle seguenti condizioni : valutazione di un possibile deficit funzionale prima della terapia eparinica. Non ripetere se normale , non usare per monitoraggio terapeutico

Il Colesterolo Totale e le frazioni HDL, LDL hanno una valenza nella valutazione del metabolismo lipidico.

Si propone di non eseguire il dosaggio di HDL e LDL se il colesterolo Totale è inferiore a 150 mg/dl

   Numero analisi

Numero Richieste  

n° esami richiesta  

Diff. Gennaio-Marzo

  Gennaio - marzo

  2008 2007 differenza % 2008 2007differenza 2008 2007  

Interni 437528 462774 -25246 -5,7 55243 53813 +1430 8 9 -1

Esterni 880051 804185 +75866 +8,2 118980 111184 +7796 7 7 0

Totale 1317579 1266959 +50620 +3,8 174223 164997 +9226 8 8 0

  Gennaio-Aprile     Gennaio-Aprile          

  2008 2007   2008 2007        

Interni 583221 609441 -26220 -4,4 73905 71223 +2682 8 9 -1

Esterni 1175644 1035075 140569+ +12 158419 143358 +15061 7 7 0

Totale 1758865 1644516 +114349 +6,5 232324 214581 +17743 8 8 0

  Gennaio-Maggio     Gennaio-Maggio          

  2008 2007   2008 2007        

Interni 724661 769607 -44946 -6,2 92484 89953 +2531 8 9 -1

Esterni 1470962 1328881 +142081 +9,5 198215 182964 +15251 7 7 0

Totale 2195623 2098488 +97135 +4,5 290699 272917 +17782 8 8 0

Conclusioni 1

I profili di richiesta sono una comodità perché facilitano l’inserimento degli esami nel sistema informatico inmaniera veloce

I profili di richiesta possono essere unificati per omogeneità dei U.O. es esempio medicina , chirurgia , a cui aggiungere gruppi di esami mirati per patologia : dislipidemia, anemia , ecc.

Vanno affiancati alle “barriere informatiche “ da applicare a ogni singolo esame che aiutino il richiedente a un utilizzo appropriato

I profili vanno costruiti su basi di evidenza clinica .

E’ necessario verificare l’utilizzo degli esami di laboratorio con audit semplici sistematici.

Conclusioni 2

Il Laboratorio è tenuto a commentare gli esami per orientare l’interpretazione

Il clinico è tenuto a motivare la richiesta di esami per coadiuvare il processo analitico ( non è necessario verificare un valore elevato di CPK in un politraumatizzato , è necessario segnalare la terapia anticoagulante orale se si richiede un PT ecc

Il laboratorio deve farsi carico di approfondire la diagnostica con test riflessi : TSH riflesso, Amilasi / Lipasi ecc.

Il laboratorio deve poter segnalare gli esami richiesti inappropriatamente : per es la contemporanea richiesta di anticorpi antitiroidei TPO e antitireoglobulina nella diagnostica di tireopatie autoimmuni, ecc