corso cure palliative per mmg reggio emilia novembre...
Post on 18-Feb-2019
228 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Corso cure palliative per MMG Reggio Emilia
Novembre dicembre 2012Ordine Medici Reggio Emilia
Manni Antonio
O B B I E T T I V IO B B I E T T I V IO B B I E T T I V IO B B I E T T I V I
� Epidemiologia del dolore
�Valutazione dolore
� Classificazione dolore
� Conoscere ed utilizzare i farmaci antalgici
DEFINIZIONE DOLORE
Definizione ACCADEMICA“Una sgradevole esperienza sensoriale ed
emotiva, associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale o, comunque, descritta come
tale.”Associazione Internazionale Per Studio Dolore 1986
Definizione CLINICA“E’ ciò che il paziente dice esso sia, ed esisteogni qual volta egli ne afferma l’esistenza”
Sternbeck 1974
DOLOREIl dolore è sempre una esperienza soggettiva.
Ogni individuo apprende il significato di tale parola attraverso le esperienze correlate ad una lesione già dal terzo trimestre di gravidanza.
DOLORE ACUTO
Il dolore acuto è un dolore finalizzato ad allertare il corpo sulla presenza di stimoli, pericolosi o potenzialmente tali, presenti nell’ambiente o nell’organismo stesso.E’ quindi UTILE.
DOLORE ACUTOUTILE
HA DURATA LIMITATA NELTEMPO
SI RISOLVE CON LA RISOLUZIONE DELLA PATOLOGIA DI BASE
SIGNIFICATO POSITIVO
E’ UN SINTOMO
DOLORE CRONICO
Rappresenta una sindrome autonoma con pesante impatto sulla vita di relazione,sugli aspetti psicologici e sociali caratteristici della persona.
E’ dolore INUTILE.
DOLORE CRONICO
INUTILE
DIVIENE MALATTIA
VA TRATTATO NEL MODO PIÙ TEMPESTIVO E COMPLETO POSSIBILE.
IMPORTANTE E’ LA COMPONENTE PSICHICA
DOLORE
La differenza tra dolore ACUTO e CRONICO non è stabilita da un dato temporale, ma dalla capacità o meno dell’organismo di guarire la lesione traumatica, e di riportare alla norma le afferenze sensoriali e gli eventi scatenati nel SNC.
DOLORE CRONICO
Uno studio della Northwestern Medicine, pubblicato su Nature Neuroscience, dimostra che il dolore cronico dipende da quanto comunicano fra loro due specifiche aree cerebrali. E' la prima volta che si mostra che il dolore cronico può essere predetto da alcuni cambiamenti cerebrali. In particolare, le due sezioni del cervello interessate sono l'area legata alle emozioni e quella legata al comportamento motivazionale. Maggiore è la loro comunicazione e maggiori saranno le probabilità che il paziente sviluppi dolore cronico. I ricercatori sono stati capaci di predire con un'accuratezza dell'85% se i partecipanti allo studio avrebbero sviluppato dolore cronico proprio studiando i rapporti fra corteccia frontale e nucleo accumbens. Gli scienziati hanno studiato un totale di quaranta volontari che accusavanodolore cronico alla schiena, scoprendo anche una perdita di materia grigia, che è legata a meno connessioni sinaptiche.
DOLORE GLOBALE
Il dolore cronico presente nelle malattie degenerative, neurologiche, oncologiche, specie nelle fasi avanzate e terminali di malattia, assume caratteristiche di dolore GLOBALE, ovvero di sofferenza personale che, trova nella propria etiopatogenesi, oltre che motivazioni fisiche, anche cause psicologiche e sociali, come evidenziato nei documenti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità
Perdita posizione socialePerdita ruolo in famiglia
Perdita capacità lavorativaPerdita capacità guadagnoAlterazioni aspetto fisico
DEPRESSIONE
Difficoltà burocraticheMancate visite parenti ed amici
Ritardi DiagnosiFallimento terapeutico
Rapporti con personale cura
RABBIA
ANSIAPaura del dolore
Paura dell’ospedalePaura morte
Incertezza per il futuroPreoccupazioni per famigliaPreoccupazioni finanziarie
SORGENTE SOMATICACancro
Effetti collaterali terapieAsteniaAnoressia
DOLORE GLOBALE
O B B I E T T I V IO B B I E T T I V IO B B I E T T I V IO B B I E T T I V I
� Epidemiologia del dolore
�Valutazione dolore
� Classificazione dolore
� Conoscere ed utilizzare i farmaci antalgici
DOLORE – UNA NECESSITÀ CLINICA INSODDISFATTA
PAIN IN EUROPE SURVEY
Il più grande studio mai intrapreso sul dolore, non oncologico
Dati di prevalenza basati su 46.394 interviste
Dati attitudinali raccolti da 4.839 intervisteBreivik H et al. EJP 2006;10:287-33
PAZIENTI OBBLIGATI A VIVERE CON DOLORE : DURATA
� In media i malati hanno vissuto con dolore cronico per 5,9 anni� Un quinto ha sofferto dolore per > 20 anni
Breivik H et al. EJP 2006;10:287-33
LE CAUSE PIÙ COMUNI DEL DOLORE� Le cause più frequenti del dolore cronico severo sono l’artrite e l’osteoartrite
(40%)� La localizzazione più comune è quella lombare
n=4292
Breivik H et al. EJP 2006;10:287-33
• RISULTATI:� Il dolore cronico (da moderato a severo) affligge il 19% degli
adulti Europei
� Il dolore mina gravemente la qualità della vita dei pazienti, sia nella vita sociale che nella vita lavorativa
� Pochi pazienti sono gestiti da specialisti del dolore
� Il 40% ha ricevuto una inadeguata gestione del dolore
Breivik H et al. EJP 2006;10:287-33
DOLORE – UNA NECESSITÀ CLINICA INSODDISFATTA: PAIN IN EUROPE SURVEY
EUROPEAN PAIN IN CANCER SURVEY (EPIC)
� È IL PIÙ GRANDE STUDIO MAI EFFETTUATO SULLA PREVALENZA, IL TRATTAMENTO E L'IMPATTO DEL DOLORE LEGATO AL CANCRO
� L'indagine coinvolge più di 5.000 pazienti affetti da tumore, che copre 12 diversi Paesi e comprende tutti i tipi di tumore ad eccezione del cancro della pelle. I risultati evidenziano che il dolore è un fattore significativo nel ridurre la qualità della vita nelle persone con il cancro, ed è spesso inadeguatamente controllato.
� L' indagine EPIC è stata condotta in maniera indipendente da un società di ricerche di mercato sotto l'egida della European Associationof Palliative Care (EAPC) e con l'aiuto del comitato direttivo della Società europea Oncologia Infermieristica (eoni), la Lance Armstrong Foundation e OPEN Minds - un gruppo di esperti provenienti da tutta Europa, specializzato nella ricerca e nella gestione del dolore persistente - e sponsorizzato Mundipharma International Limited.
http://www.epicsurvey.com/
Spesso il dolore da cancro è scarsamente diagnosticato e trattato
Fase 1: l’indagine EPIC ha valutato il dolore in 4.947 pazienti con cancro– la prevalenza del dolore era di 72.7%– il 23.1% dei pazienti non riceveva terapie per il dolore
Fase 2: l’indagine EPIC analisi dettagliata di 573 persone– incidenza del breakthrough pain 63.7%– il 58.7% dei pazienti ha dolore ricorrente
http://www.epicsurvey.com/
EPIC SURVEY
Pazienti affetti da cancro che attualmente soffrono il dolore
FREQUENZA E DURATA DEL DOLORE
n=3171 30% ha sofferto di dolore giornalmenteper 6 mesi o più
57% soffre di doloregiornalmente
51% ha sofferto per 6 mesi o più
http://www.epicsurvey.com/
81% riceveprescrizioni di
analgesici
10% ricevetrattamenti di altro
tipo
9% non ricevononessun tipo di
trattamento
19%
QUASI IL 20% DEI PAZIENTI NON RICEVE PRESCRIZIONI DI ANALGESICI
• Chiaramente c’è un “analgesia gap” per i pz con dolore severo
n=322
http://www.epicsurvey.com/
il breakthrough pain è comune, ma la maggior parte dei malati non riceve ulteriori farmaci
il trattamento degli effetti collaterali, come la stipsi, spesso non è affrontato
quasi un quinto di coloro che soffrono didolore non riceve prescrizione di analgesici
due terzi dei pazienti riferiscono di aver sofferto per il dolore nel mese precedente
Il dolore è diffuso
Il dolore è trattato poco
Il trattamento è spessoinadeguato
Il breakthrough pain ètrattato poco
EPIC – SOMMARIO
http://www.epicsurvey.com/
DOLORE: L’IMPATTO SULLA SOCIETÀ
• Il dolore cronico ha un impatto importante sulla vita quotidiana deipazienti1,2
– effetti sulle relazioni sociali e familiari– perdita del lavoro
• Il dolore cronicoinoltre è associato ad un considerevole costoeconomico1,3
– più della metà dei pazienti con dolore cronico possono essereparzialmente o totalmente disabili per periodi di giorni o mesi;
– si stima che in Europa si perdono 500 milioni di giornate lavorative l’anno a causa del dolore cronico;
– tutto questo costa all’economia europea più di 34 miliardi di €
1. Breivik et al., EJP 2006;10:287-333.2. Bonomi et al., J Am Pharm Assoc 2000;40:402-163. OPEN Minds 2005 (www.europeanpainnetwork.com)
In Italia:In Italia:In Italia:In Italia:1 italiano su quattro soffre di dolore cronico con durata media1 italiano su quattro soffre di dolore cronico con durata media1 italiano su quattro soffre di dolore cronico con durata media1 italiano su quattro soffre di dolore cronico con durata media di 7 annidi 7 annidi 7 annidi 7 anni
In ospedale vi In ospedale vi In ospedale vi In ospedale vi èèèè sottostima (21%) del dolore che sottostima (21%) del dolore che sottostima (21%) del dolore che sottostima (21%) del dolore che èèèè direttamente direttamente direttamente direttamente proporzionale allproporzionale allproporzionale allproporzionale all’’’’intensitintensitintensitintensitàààà del doloredel doloredel doloredel dolore
La prevalenza del sottotrattamento del dolore del paziente oncoLa prevalenza del sottotrattamento del dolore del paziente oncoLa prevalenza del sottotrattamento del dolore del paziente oncoLa prevalenza del sottotrattamento del dolore del paziente oncologico logico logico logico èèèèdel 25% con picchi del 55% in alcuni gruppidel 25% con picchi del 55% in alcuni gruppidel 25% con picchi del 55% in alcuni gruppidel 25% con picchi del 55% in alcuni gruppi
Dati IMS MIDAS Anche nel 2009 siamo il primo paese in Europa coDati IMS MIDAS Anche nel 2009 siamo il primo paese in Europa coDati IMS MIDAS Anche nel 2009 siamo il primo paese in Europa coDati IMS MIDAS Anche nel 2009 siamo il primo paese in Europa come me me me prescrizione di FANS e lprescrizione di FANS e lprescrizione di FANS e lprescrizione di FANS e l’’’’ultimo come ultimo come ultimo come ultimo come prescrittoriprescrittoriprescrittoriprescrittori di oppiacei di oppiacei di oppiacei di oppiacei
Ministero della Salute: Il dolore cronico in medicina generaleMinistero della Salute: Il dolore cronico in medicina generaleMinistero della Salute: Il dolore cronico in medicina generaleMinistero della Salute: Il dolore cronico in medicina generale
O B B I E T T I V IO B B I E T T I V IO B B I E T T I V IO B B I E T T I V I
� Epidemiologia del dolore
� Valutazione dolore
� Classificazione dolore
� Conoscere ed utilizzare i farmaci antalgici
METODICHE DI VALUTAZIONE (PQRST)METODICHE DI VALUTAZIONE (PQRST)
AGGIUNGERE: SEDE O SEDI
P.P. Palliative
Provocative
Palliative
Provocative“Cosa calma il Dolore?”“Cosa calma il Dolore?”
“Cosa provoca il Dolore? ”“Cosa provoca il Dolore?”
Quality “Caratteristiche”Quality “Caratteristiche”
Radiation “Si irradia, dove?”Radiation “Si irradia, dove?”
Severity “Quanto?” (scale)Severity “Quanto?” (scale)
Timing “Quando?”Timing “Quando?”
Q.
R.
S.
T.
Metodiche di Valutazione (PQRST)Metodiche di Valutazione (PQRST)
PP 1 - Palliative2 - Provocative1 - Palliative2 - Provocative
“Cosa calma il Dolore?”“Cosa calma il Dolore?”
“Cosa provoca il Dolore?”“Cosa provoca il Dolore?”
ESEMPI di RISPOSTA A P 1ESEMPI di RISPOSTA A P 1
• Se mi sdraio il Dolore passa
• Se piego le gambe il Dolore passa
• Nessun farmaco antiifiammatorio mi calma il dolore
• Se smetto di camminare il Dolore passa, anche se sto in piedi
• Se mi sdraio il Dolore passa
• Se piego le gambe il Dolore passa
• Nessun farmaco antiifiammatorio mi calma il dolore
• Se smetto di camminare il Dolore passa, anche se sto in piedi
P.P.
1 - Palliative2 - Provocative 1 - Palliative2 - Provocative
“Cosa calma il Dolore?”“Cosa calma il Dolore?”“Cosa provoca il Dolore?”“Cosa provoca il Dolore?”
ESEMPI di RISPOSTA A P 2ESEMPI di RISPOSTA A P 2Se mi sdraio il Dolore peggiora
Se tossisco e vado di corpo il Dolore peggiora
Il ciclo mestruale mi fa comparire il Dolore
Se cammino 50 metri compare il Dolore
Se sfioro la parte il Dolore diventa insopportabile
Vento e freddo fanno comparire il Dolore
Il Dolore compare quando bevo vino bianco
Se mi sdraio il Dolore peggiora
Se tossisco e vado di corpo il Dolore peggiora
Il ciclo mestruale mi fa comparire il Dolore
Se cammino 50 metri compare il Dolore
Se sfioro la parte il Dolore diventa insopportabile
Vento e freddo fanno comparire il Dolore
Il Dolore compare quando bevo vino bianco
Metodiche di Valutazione (PQRST)Metodiche di Valutazione (PQRST)
Q. QUALITY• Pungente• Tagliente• Bruciante• Lancinante• Crampiforme• Sordo• Freddo• Sensibile al tocco
• Pruriginoso• Sgradevole
> “come un punta”
> “come lama di coltello”
> “come il fuoco”> “come scarica elettrica”
> “come crampo,qualcosa che strappa”
> “sordo come il mal di denti”> “come ghiaccio” “come gelo”> “pelle ustionata, scottata”“pelle viva”
> “come prurito, come morso zanzara”> “deprimente, intollerante”
Q.Q. QualityQuality “Che caratteristiche ha il suo Dolore?”
“Che caratteristiche ha il suo Dolore?”
Comprimente
A morsa, stringente
A crampo
A coltellata
Bruciante
Comprimente
A morsa, stringente
A crampo
A coltellata
Bruciante
A scarica elettrica
Battente
Pulsante
Altro
A scarica elettrica
Battente
Pulsante
Altro
Tipologia di definizioneTipologia di definizione
Metodiche di Valutazione (PQRST)Metodiche di Valutazione (PQRST)
Dove è irradiato il suo dolore :Dove è irradiato il suo dolore :
R.RR. RadiationRadiation “Dove è irradiato ?”“Dove è irradiato ?”
Esprime la sede/le sedi di irradiazione del doloreEsprime la sede/le sedi di irradiazione del dolore
Metodiche di Valutazione (PQRST)Metodiche di Valutazione (PQRST)
ESEMPI DI RISPOSTAScende dalla schiena alla coscia e al polpaccio sinistro
Va sopra la clavicola
ESEMPI DI RISPOSTAScende dalla schiena alla coscia e al polpaccio sinistro
Va sopra la clavicola
VAS:VISUAL ANALOGIC SCALE
Righello di 10 cm con ad una estremità indicata assenza di dolore, dall’altra il peggior dolore provato. Il paziente sposta il cursore sul livello corrispondente all’intensità dolorosa
Nessun dolore I--------------------------------I Dolore massimo
Vantaggi A) Elevato numero di punti tra gli estremi della scala;
possibile misurare anche piccole variazioni del dolore
B) Altamente correlata con gli score delle scale numeriche e verbali
VAS:VISUAL ANALOGIC SCALESVANTAGGI
A. Richiede capacità di astrazioneB. Deve essere presentata visivamente al paziente, non è
possibile usarla con persone con deficit visivi e cognitiviC. E’ di difficile uso nei pazienti anziani e di livello culturale
bassoD. E’ indicata per studi sul breve periodo (ore) E. E’ importante una adeguata istruzione F. Il 7 –11 % dei pazienti adulti sono incapaci di compilare VASG. Il 25% dei pazienti anziani sono incapaci di compilare VASH. Non è in grado di valutare gli effetti delle terapia che
modificano la componente affettiva del dolore I. Utile per lo studio di farmaci analgesici in acuto in quanto è una scala particolarmente precisa, ma richiede grande attenzione nella somministrazione e un’istruzione adeguata del paziente
NRS: NUMERIC RATING SCALEScala numerica con tre diverse possibilità di scelta:da 0 a 5 - da 0 a 10 - da 0 a 100
0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10Nessun dolore Dolore massimo
Vantaggia) Strumento chiaro e semplice per il pazienteb) Si può usare anche in condizioni cognitive e fisiche
compromessec) Solo il 2% ha difficoltà a compilarla d) Ha un significato comune anche in culture diverse
Svantaggia) Difficoltà nel dover tradurre la complessità dolorosa in un
numero o cifra; semplificazione o banalizzazione
VERBAL RATING SCALEUtilizza un numero variabile di aggettivi che descrivono l’intensità del dolore; può essere collegata ad una scala numericaLa migliore, e più utilizzata è la scala a 6 livelli:
Nessuno 1Molto lieve 2Lieve 3Moderato 4Forte 5Molto forte 6
VERBAL RATING SCALE
Vantaggia) Sempliceb) Gli aggettivi aiutano a descrivere qualitativamente
l’intensità algicaSvantaggi
a) Interpretazione complessa
Principali scale del doloreScala verbale
❑ assente
❑ molto lieve
❑ lieve
❑ moderato
❑ forte
❑ fortissimo
Scala numerica
Scala analogica visiva (VAS)
Scala cromatica
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nessun
dolore
Massimo
dolore
10 cm
Massimo
dolore
Nessun
dolore
CARATTERISTICHE QuantitativeCARATTERISTICHE Quantitative
SCALE ANALOGICHE DisegniSCALE ANALOGICHE Disegni
T.TIMING
1) Quanto dura ?
2) Dopo quanto tempo ricompare ?
3) In quanto tempo scompare dopo terapia ?
Esprime le caratteristiche temporali e dipende molto dalla specificità e dall’approfondimento dell’intervista da parte del sanitario.
Si tratta di una valutazione molto importante
Esprime le caratteristiche temporali e dipende molto dalla specificità e dall’approfondimento dell’intervista da parte del sanitario.
Si tratta di una valutazione molto importante
T.T. TimingTiming “Quando le compare il Dolore?”“Quando le compare il Dolore?”
Metodiche di Valutazione (PQRST)Metodiche di Valutazione (PQRST)
T.T. TimingTiming “Quando?”“Quando?”
Devono essere evidenziate con opportunedomande le caratteristiche temporali del DoloreDevono essere evidenziate con opportunedomande le caratteristiche temporali del Dolore
Circadiane giornaliere
Settimanali
Mensili
Annuali
Circadiane giornaliere
Settimanali
Mensili
Annuali
Metodiche di Valutazione (PQRST)Metodiche di Valutazione (PQRST)
Devono essere evidenziate con opportunedomande le caratteristiche temporali del DoloreDevono essere evidenziate con opportunedomande le caratteristiche temporali del Dolore
RELATIVE ALLA CONTINUITÀ
RELATIVE ALL’ACCESSIONALITÀ(ad es. n. episodi/die)
RELATIVE ALLA CONTINUITÀ
RELATIVE ALL’ACCESSIONALITÀ(ad es. n. episodi/die)
Metodiche di Valutazione (PQRST)Metodiche di Valutazione (PQRST)
T.T. TimingTiming “Quando?”“Quando?”
DOLORE ATTUALE
� E’ la valutazione fatta da un operatore sanitario a contatto diretto con il malato e riferita al dolore provato in quel momento
� Esprime la situazione in “quel momento” ma non dàinformazioni su possibili variazioni avvenute nel tempo
� Solo in caso di dolore estremamente stabile il dolore attuale può rappresentare il dolore provato in generale nel corso della giornata
� Può fotografare situazioni dolorose momentanee ma non può essere rappresentativo del dolore complessivo giornaliero e non dà, inoltre, informazioni sulle sue variazioni
DOLORE ATTUALE
�NON si può/deve formulare un programma di trattamento del dolore sulla base di una o isolate misurazioni del dolore “attuale”
� Tale dolore lascia aperti alcuni dubbi sul possibile condizionamento nel fornire l’informazione da parte del
paziente (solitamente sotto-stima)
DOLORE “PIU’ LIEVE”
Se la risposta è 0 significa che vi sono stati momenti senza dolore, ed in questo caso occorre chiedere per quante ore nel corso della giornata
Se la risposta è diversa ne deriva che il dolore, poco o tanto, èstato presente e questa differenza non è irrilevante. In questo caso può essere utile valutare la differenza tra dolore peggioree più lieve perché una scarsa differenza indica dolore stabile e con piccole oscillazioni, assenza di BTcP, e viceversa
Diventa allora importante valutare altre misura del dolore
DOLORE “PEGGIORE”
Quando molto elevato può indicare un dolore complessivamente stabile e mal controllato dove tutte le misure del dolore sono di grado elevato
o la presenza di punte dolorose all’interno di un quadro di grande variabilità ed instabilità indicativo di BTcP
DOLORE “PEGGIORE”
I soggetti affetti da BTcP presentano valori di peggior dolore piùelevati rispetto ai soggetti non affetti
I pazienti con BTcP hanno un peggior dolore superiore del 15% rispetto ai pazienti senza, indipendentemente dal fattore tempo, dal tipo di dolore e dai trattamenti ricevuti
La valutazione del peggior dolore è quindi rilevante ma non sufficiente, da sola, a fare diagnosi di BTcP
DOLORE “MEDIO”
Esprime la media del dolore, riferito dal paziente, nelle ultime 24 ore o 7 giorni.
Studi evidenziano come tale dolore si collochi più vicino al dolore minimi che a quello massimo in un rapporto di 3:2, il passare del tempo e le terapie non modificano questo rapporto
DOLORE “MEDIO”
Tale sbilanciamento verso il basso, si pensa sia dovuto al fatto che il dolore massimo si distacca maggiormente dall’impressione media di dolore proprio perché dovuto a momentanee oscillazioni verso l’alto o a picchi,molto acuti ma di breve durata, tali da non condizionare in maniera rilevante il giudizio sul dolore medio provato.
In pratica i picchi dolorosi hanno meno impatto nella valutazione globale dell’esperienza dolorosa vissuta
E’ il valore che dovrebbe meglio indicare la scelta dei farmaci per trattare il dolore di base provato, cioè dovrebbe indicare la scelta del farmaco “ATC Around the clock” cioè che copre il dolore delle 24 ore
DOLORE “MEDIO”
• Si ritiene che qualora il dolore medio sia=/> 4, è opportuno iniziare la terapia con oppiacei del terzo gradino, con dosaggi bassi e titolando in pazienti “naive”, con dosaggi più elevati in quelli che hanno già fatto uso di oppiacei del II° gradino
• Occorre fare ALMENO una valutazione settimanale dell’intensità dolorosa basata sulle tre misure
COME VALUTARE UN’AZIONE ANALGESICA EFFICACE O NON NELLA TERAPIA ANTALGICA
La terapia si può considerare efficace se la riduzione del dolore èdel 30% e questo risultato permane invariato nel tempo (Visione del clinico)
La riduzione del dolore è spesso parallela alla soddisfazione del paziente per il trattamento ricevuto
Nello studio del CERP la soddisfazione dei malati, nel corso dei 28 giorni dello studio, è progressivamente aumentata ma, se osserviamo i dati, notiamo che nel 48.57% dei casi vi è stato un qualsiasi tipo di miglioramento, nessuna variazione nel 31,17% e qualunque tipo di peggioramento nel 20.26%
SCALE INTENSITA’
DOLORE LIEVE = DA 0 A 4DOLORE MEDIO = DA 5 A 6DOLORE SEVERO = > 7
Una buona terapia antalgica deve mantenere il dolore </=4
O B B I E T T I V IO B B I E T T I V IO B B I E T T I V IO B B I E T T I V I
� Valutazione dolore
� Epidemiologia del dolore
� Classificazione dolore
� Conoscere ed utilizzare i farmaci antalgici
Tipologia del DoloreTipologia del Dolore
SUPERFICIALESUPERFICIALE
SOMATICOSOMATICO
NOCICETTIVONOCICETTIVO
VISCERALEVISCERALE
PERIFERICOPERIFERICONEUROPATICONEUROPATICO
CENTRALECENTRALE
DOLOREDOLORE
PROFONDOPROFONDO
TIPI DI DOLORE: dolore nocicettivo
stimolo algogeno
cutemediatori dell’infiammazione
nocicettore
Il dolore nocicettivo è una reazione fisiologica ad uno stimolo algogeno
DOLORE NOCICETTIVOCARATTERISTICHE
DOLORE NOCICETTIVOCARATTERISTICHE
� Tipo di dolore di più frequente riscontro nella pratica clinica quotidiana
� Generalmente ben circoscritto
� Provocato dall’eccitazione meccanica, termica, chimica delle terminazioni nervose periferiche
� Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici (cutaneo, osseo, muscolare, connettivale, vascolare, viscerale)
� Elevata sensibilità ai FANS ed agli oppiacei
� Tipo di dolore di più frequente riscontro nella pratica clinica quotidiana
� Generalmente ben circoscritto
� Provocato dall’eccitazione meccanica, termica, chimica delle terminazioni nervose periferiche
� Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici (cutaneo, osseo, muscolare, connettivale, vascolare, viscerale)
� Elevata sensibilità ai FANS ed agli oppiacei
DOLORE NOCICETTIVODOLORE NOCICETTIVO
Processi infiammatori
Patologie osteoarticolari
Patologie muscolari
Fratture, contusioni, traumi
Patologia vascolare ischemica
Patologie viscerali (es.: calcolosi, ulcere, occlusione intestinale)
Processi infiammatori
Patologie osteoarticolari
Patologie muscolari
Fratture, contusioni, traumi
Patologia vascolare ischemica
Patologie viscerali (es.: calcolosi, ulcere, occlusione intestinale)
DOLORE NOCICETTIVOMODALITÀ DI PRESENTAZIONE
DOLORE NOCICETTIVOMODALITÀ DI PRESENTAZIONE
� Dolore intensità variabile, sordo, tedioso, pulsante
� Irradiato (senza dissociazione fra sede della lesione e zona di percezione)
� Riferito (con dissociazione fra sede della lesione e zona di percezione)
� Percezione di fitta, costrizione, crampo
� Andamento crescente, continuo o intermittente
� Dolore intensità variabile, sordo, tedioso, pulsante
� Irradiato (senza dissociazione fra sede della lesione e zona di percezione)
� Riferito (con dissociazione fra sede della lesione e zona di percezione)
� Percezione di fitta, costrizione, crampo
� Andamento crescente, continuo o intermittente
NOCICETTIVO SOMATICO
� SUPERFICIALE: Cute e membrane� PROFONDO: Muscoli ossa articolazioni
Generalmente ben localizzato, descritto come continuo, pulsante, pressorio, penetrante. E’ spesso aggravato dalla posizione eretta o dai movimenti.
Il profondo tende ad essere sordo, mentre il superficiale è inizialmente pungente poi diviene sordo e diffuso
NOCICETTIVO VISCERALE
Poco localizzato, definito come sordo o crampiformese provocato da viscere cavo, lancinante e penetrante se dovuto al danno di membrane periviscerali o mesenteri.Spesso si accompagna a segni di attivazione del SNA Si può irradiare al dermatomero cutaneo: DOLORE RIFERITOInizia come profondo e col tempo si superficializzaverso l’esterno
DOLORE NEUROPATICO
Dolore acuto o cronico, causato da una lesione o disfunzione nel sistema nervoso periferico o centrale
IASP (International Association for the Study of Pain)
Prevalenza dei pazienti con dolore neuropatico
� In 19 studi, 11.063 pazienti, sono riportate le cause di dolore:
a) 59.4% dolore nocicettivo
b) 19% dolore neuropaticoc) 20.1% dolore misto
d) 1.5% sconosciuto o altre cause
� La prevalenza di pazienti con dolore neuropatico (IC 95%) oscilla tra 19% ( da 9.4 a28.4%) se si utilizzano criteri restrittivi e 39.1% (da 28.9 a 49.5%) utilizzando criteri “più liberi” di tutti i pazienti con dolore da cancro
� Gli studi che utilizzano per la diagnosi i criteri Neu PSIG sono 8 ma solo 6 riportano la prevalenza che varia del 13.4% restrittiva e 35.78 “liberale”
DOLORE NEUROPATICORaccoglie tutte le sindromi dolorose, unite da un comune denominatore rappresentato da:
1) Danno/Disfunzione strutture nervose centrali e/o periferiche
2) Dolore
3) Segni sensitivi e/o motori negativi
4) Segni sensitivi e/o motori positivi
DOLORE NEUROPATICO
1) Danno/Disfunzione strutture nervose centrali e/o periferiche
2) Dolore
3) Segni sensitivi e/o motori negativi
4) Segni sensitivi e/o motori positivi
DOLORE NEUROPATICO
1) Danno/Disfunzione strutture nervose centrali e/o periferiche
2) Dolore
3) Segni sensitivi e/o motori negativi
4) Segni sensitivi e/o motori positivi
DOLORE SPONTANEO
DOLORE SPONTANEO
DOLORE EVOCATODOLORE
EVOCATO
Dolore che compareindipendentemente da un evento causaleevidente
Dolore che compareindipendentemente da un evento causaleevidente
Dolore che comparesolo dopo un eventocausale
Dolore che comparesolo dopo un eventocausale
DOLORE NEUROPATICODOLORE NEUROPATICO
TEMPORALITA’
CONTINUI,quotidiani,senza un attimo di sollievo,in grado di esasperare il paziente e provocarestati di ansia e/o depressione
DISCONTINUI,”ad orario”:• lievi e impercettibili al risveglio,aumentano durante la giornata fino a raggiungere il massimo
verso serae scomparire con il sonno• assenti durante il giorno,compaiono nel corso della notte
PAROSSISTICI ad insorgenza SPONTANEA oppure PROVOCAT I (sfioramento,correntid’aria) con rapido raggiungimento del massimo del dolore e successiva, più o meno lenta,scomparsa dello stesso
DIFFICOLTA’ nella DESCRIZIONE DEL DOLORE
PAURA DI NON ESSERE CREDUTOa causa della “stranezza” dei sintomi e della loro “bizzarria”
DOLORE NEUROPATICODOLORE NEUROPATICO
� Dolore bruciante
�Dolore intermittente
�lancinante, a fitta
� parossistico
�Parestesie/Disestesie
� Dolore bruciante
�Dolore intermittente
�lancinante, a fitta
� parossistico
�Parestesie/DisestesieHansson P, Kinnman E. Unmasking mechanism of peripheral neuropathic pain in a clinical perspective. Pain
reviews 1996; 3: 272-292Hansson P, Kinnman E. Unmasking mechanism of peripheral neuropathic pain in a clinical perspective. Pain
reviews 1996; 3: 272-292
DOLORE SPONTANEO
DOLORE SPONTANEO
RELAZIONE CON IL VISSUTO DEL PAZIENTE
-il riposo adeguato -l'affaticamento, l'insonnia
-il tono dell'umore,le distrazioni -l'ansia, la paura, la collera, la depressione
-la partecipazione affettiva,la -l'isolamento, l'abbandonocomprensione,la rassicurazione
Fattori che AUMENTANO la tolleranza al “vissuto” doloroso
Fattori che DIMINUISCONOla tolleranza al “vissuto“ doloroso
CARATTERISTICHE DOLORE NEUROPATICO
� Nello stesso paziente possono essere presenti, sia il dolore spontaneo che quello evocato
� Il dolore evocato può persistere per ore rendendo difficoltosa la distinzione tra spontaneo ed evocato
DOLORE NEUROPATICO
1) Danno/Disfunzione strutture nervose centrali e/o periferiche
2) Dolore
3) Segni sensitivi e/o motori negativi
4) Segni sensitivi e/o motori positivi
SEMEIOTICA DEL DOLORE NEUROPATICOSEMEIOTICA DEL DOLORE NEUROPATICO
Sintomi/Segni POSITIVI
Sintomi/Segni POSITIVI
Sintomi/Segni NEGATIVI
Sintomi/Segni NEGATIVI
MOTORIFascicolazioniDistonia
SENSITIVIParestesiaDisestesia
Iperestesia - Allodinia- Iperalgesia
MOTORIFascicolazioniDistonia
SENSITIVIParestesiaDisestesia
Iperestesia - Allodinia- Iperalgesia
MOTORIParesiParalisi
SENSITIVI
Ipoestesia- Ipoalgesia
MOTORIParesiParalisi
SENSITIVI
Ipoestesia- Ipoalgesia
SINTOMI E SEGNI POSITIVI
SENSITIVIPARESTESIE: sensazioni abnormi non dolorose
DISESTESIE: sensazioni abnormi spiacevoli
ALLODINIA : sensazione dolorosa evocata da uno stimolo non doloroso
IPERALGESIA : risposta abnorme a uno stimolo doloroso
IPERPATIA : esagerata risposta dolorosa a stimoli nocicettivi o non nocicettivi. Il dolore è esplosivo e molto intenso. Compare per stimolazioni ripetute edopo un certo ritardo
Dolore neuropatico: DOLORE EVOCATODolore neuropatico: DOLORE EVOCATO
IPERALGESIAIPERALGESIA
ALLODINIA ALLODINIA
Una risposta dolorosaincrementata e sproporzionata verso stimoli che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosaincrementata e sproporzionata verso stimoli che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa conseguentea stimoli di solito non dolorosi
Una risposta dolorosa conseguentea stimoli di solito non dolorosi
DOLORE NEUROPATICO
DN DEFINITO DN POSSIBILE DN IMPROBALILE
• Dolore in un’area neurologica definita
• Disturbo sensitivo nell’area dolorosa
• Eziologia ignota
• Malattia causata da dolore nocicettivo
• Dolore in area nonneurologica
• Malattia causa di dolorenocicettivo
• Nessun disturbo sensitivo
• Dolore in un’areaneurologica definita
•Disturbo sensitivonell’area dolorosa
• Malattia che causa lesione del nervo
• Lesione neurogenica molto definita
Il dolore neuropatico è trattato in modo sub-ottimale
Il dolore neuropatico è trattato in modo sub-ottimale
“ Un numero relativamente ampio di pazienti con dolore neuropaticonon riesce ad ottenere un adeguato sollievo con le attuali terapie a causa dell’effetto soglia dei farmaci disponibili;
questi pazienti spesso sviluppano significative patologie concomitanti che impattano in modo considerevole sulla loro qualità di vita”
Smith and Sang. Eur J Pain. 2002; 6(suppl B): 13-18Smith and Sang. Eur J Pain. 2002; 6(suppl B): 13-18
A treatment algorithm for neuropathic pain.Namaka M, et al. Clin Ther. 2004; 26(7): 951-979. Revi ew.
“ Qualsiasi molecola appartenente alle classi farmacolog iche di prima scelta (antidepressivi triciclici, antiepilettici, an tinevralgici topici,
analgesici) può essere utilizzata come punto di part enza per il trattamento del dolore neuropatico.
Se un paziente non risponde al trattamento con almeno 3 molecoledifferenti di una stessa classe, si può provare con u n farmaco della
seconda classe.
Dopo aver provato tutte le opzioni di prima scelta, po ssono fornire un certo beneficio gli analgesici narcotici o le possib ilità per il trattamento
dei casi refrattari.
I pazienti che non rispondono alla monoterapia con u no dei farmaci di prima o di seconda scelta possono rispon dere
alla terapia di associazioneo possono essere indirizzati ai centri di terapia de l dolore.”
… più realisticamente...1. Rassicurare il paziente,spesso spaventato,che la “stranezza” dei sintomi e dei segni
è la normalità
2. Informarlo che non esiste un unico farmacoma che,con la sua collaborazione,verrà cercato il/i farmaco/i efficace/i al dosaggio adeguato
3. Iniziare con bassi dosaggida aumentare,se necessario,ogni 3-4 giorni
4. Valutare un solo farmacoalla volta
5. In caso di multi terapia associare farmaci con meccanismo d’azione diverso
6. Chiarire al paziente che i termini “antidepressivo,”antiepilettico”…riferiti ai farmaciin uso non indicano che egli sia depresso o epilettico
7. Considerare come,contemporaneamentealle scelte diagnostiche e farmacologiche,vada iniziato un percorso di supporto psicologico e riabilitativo
BREAKTHROUGH PAIN (BTP)
Esistono diversi modi di tradurre in italiano BTP:
Dolore intercorrente – Dolore transitorio –Dolore episodico
La definizione che trova però il maggior consenso è:
DOLORE EPISODICO INTENSO
BREAKTHROUGH – PAINDOLORE EPISODICO INTENSO
“Episodi dolorosi che emergono, in un dolore bencontrollato dalla terapia analgesica cronicamediante farmaci (oppiacei)”
Portenoy
“Transitoria esacerbazione del dolore che compare in una situazione di dolore persistente altrimenti stabile”
Mercadante, Cancer 2002 - Expert Working Group EAPC( European Association Palliative Care)
BREAKTHROUGH – PAINDOLORE EPISODICO INTENSO
“Transitoria esacerbazione del dolore d’intensità elevata (almeno 3 punti superiori al dolore di base, alla scala NRS, e con valore assoluto tra 7 – 10 ) con frequenza da 1 a 4 volte al giorno , durata 10 – 40 minuti che compaiono in pazienti con dolore altrimenti stabile in terapia con oppiacei forti
CLASSIFICAZIONE
1. DOLORE INCIDENTE 40% - 60%
2. DOLORE SPONTANEO o IDIOPATICO 40 - 60%
Mercadante et al.; RCP, 1, 2010; 17 –23
CLASSIFICAZIONEDOLORE SPONTANEO
1. VOLONTARIO
2. NON VOLONTARIO
1. DA PROCEDURA
Mercadante et al.; RCP, 1, 2010; 17 –23
NATURA DEL DOLORE
1) NOCICETTIVO SOMATICO 46%
2) NOCICETTIVO VISCERALE 30%
3) NEUROPATICO 10%
4) MISTO 14%Cherney N, 1994
CARATTERISTICHE CLINICHE
Rapida insorgenza. (1)L’intensità dolore severa: 6 – 7 Da 1 a 6 episodi al giornoQuasi il 75% degli episodi di DEI dura meno di 30 minuti; nel 46% casi
si raggiunge la massima intensità del dolore in 5 minutiSpesso imprevedibile 50 –60% dei casi (2 –3)Nel 50% casi è possibile identificare un fattore precipitante correlato
col tumore (localizzazioni ossee o viscerali), con trattamenti antineoplastici (neuropatie), con quadri patologici concomitanti(ulcere cutanee)
Nella maggior parte dei casi il dolore si localizza nella stessa sede del dolore di base e viene descritto come “acuto” o “lancinante”
1) Coluzzi PH, Pain 2001, 91: 123-1302) Portenoy RK, Pain 1999, 81:129-1343) Zeppetella G. JPSM 2000, 20: 87-92
Dolore Episodico Intenso
Prevalenza
Elevata, ma differenze per i diversi “settings” e caratteristiche diagnostiche del D.E.I. da parte dei clinici:
64.8% Caraceni 1999
39-89% Zeppetella 2001
64% Portenoy et al 1990
12 % Hospice Casa Madonna Uliveto 2008
La percezione soggettiva
*non e’ proporzionale al tipo o estensione della lesione
ma dipende
* dalla interazione di fattori fisici, emotivi, culturali e spirituali
Quando un malatodice di aver male……..HA MALE!!
Quando un malatodice di aver male……..HA MALE!!
Principi generali nell’uso deglianalgesici
Principi generali nell’uso deglianalgesici
De Conno 2002De Conno 2002
1. Dolore lombare localizzato a livello L4 – L5
da metastasi vertebrale, di intensità lieve,
costante, persistente.Non modificato dalla
attività fisica o dalle variazioni posturali.
Trattato positivamente con paracetamolo ad
orari fissi.
NOCICETTIVO SOMATICO
2. Dolore osseo, localizzato femore sx, causato da
metastasi femorale, che compare e diventa
forte ( NRS:9 ), in tempi brevissimi, per
cambiamenti posturali e dopo l’assunzione
della posizione eretta. Viene aumentata la dose
di morfina che non è efficace nel controllare
queste esacerbazioni dolorose.
NOCICETTIVO SOMATICO + BTcP
3) Dolore addominale diffuso, senza
localizzazione precisa, cronico,
stabilizzato, da metastasi peritoneali,
controllato con infusione continua di
morfina per via sottocutanea.
NOCICETTIVO VISCERALE
4) Dolore epigastrico, da tumore del pancreas,
controllato dalla somministrazione
transdermica di oppiacei, che ricompare in
seguito all’ingestione di alimenti. La
morfina a rilascio immediato controlla
parzialmente quest’ultimo tipo di dolore.
NOCOCETTIVO VISCERALE + BTcP
5) Crollo vertebrale lombare metastatico con
dolore lombare fisso, che si irradia, con fitte
dolorose, alla parte antero-laterale della
gamba e parte superiore del piede. Si associa
a parestesie al collo del piede. E’ controllato
dalla terapia con oppiacei ed antiepilettici
DOLORE NEUROPATICO
6) Dolore di media intensità (NRS: 5) alla
coscia,dovuto ad infiltrazione neoplastica del
muscolo psoas, che peggiora leggermente
(NRS:6) con l’estensione della coscia. Viene
controllato solo per alcune ore dalla
somministrazione di morfina a lento rilascio.
Il paziente ha bisogno di assumere morfina a
rilascio immediato (4 –5 volte al giorno) per
controllare completamente il sintomo.
NOCICETTIVO SOMATICO
7) Dolore lieve (NRS:3) cavo orale, persistente
da mucosite orofaringea che aumenta, in
modo rapido e violento con la deglutizione.
L’analgesia con oppiacei, somministrati in
pompa, non elimina questi picchi dolorosi.
NOCICETTIVO SOMATICO + DEI
8) Dolore e formicolii braccio sx, da
plessopatia brachiale, continui, controllati
da oppiacei a lento rilascio, associata a
episodi fortissimi (NRS:10) di dolore
lancinante, che insorgono più volte al
giorno, in modo improvviso, della durata di
20 minuti circa, parzialmente controllati
dall’uso di anticonvulsivanti.
DOLORE NEUROPATICO + DEI
top related