cours néphrologie ide transplantation rénale dr. l. albano 2008
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Cours néphrologie IDE
Transplantation rénale
Dr. L. Albano2008
Méthodes de suppléance rénale
Transplantation rénale
• Évaluation du receveur
• Quel donneur?
• Donneur vivant
• Critères de choix du receveur
• Appel de greffe
• Principes de distribution d’organes
• Acte chirurgical• Suites opératoires• Traitement
immunosuppresseur• Complications• Surveillance
Evaluation en vue d’une TX (1)
• Hématologie:
– Groupe sanguin
– Carte d’identité tissulaire: groupage HLA
– Anticorps anti-HLA
– Sérologies virales, parasitaires
Evaluation en vue d’une TX (2)
Evaluation en vue d’une TX (3)
• Contre-indications:– Cancer en évolution
– Infection bactérienne en évolution
– Présence d’une comorbidité majeure
Quel donneur?1. Cadavérique
• Mort cérébrale:• 2 EEG plats à 6 heures
d’intervalle
• 95% des greffes en France
– Anonymat du donneur
• Caractéristiques du
donneur:
– Fonction rénale satisfaisante
avant la mort cérébrale
– Absence de facteurs de
comorbidité
– Pas de cancer en évolution
– HIV, hépatite B et C négatifs
• Cheminement du greffon:
– Prélèvement
– Conservation par le froid (ischémie froide) dans un liquide de conservation approprié
– Transport du greffon
– Arrivée à l’hôpital du receveur
– Transplantation (chirurgien)
Quel donneur? 2. Vivant • Extrait du projet de loi de bioéthique du 20 juin 2001,
réexaminé par l'assemblée nationale le 13/02/2002 et texte définitif en juillet 2004:
– Le père, la mère du receveur ainsi que
• par dérogation :
– son fils, sa fille
– son conjoint
– ses frères et soeurs
– le conjoint de son père ou de sa mère ・ – ses grands-parents
– ses oncles et tantes
– ses cousin(e)s germain(e)s
– toute personne faisant la preuve d'une vie commune d'au moins
deux ans avec le receveur
• Pas de délai d’attente: acte programmé
Quel donneur? 2. Vivant
• Donneur :
– On vit normalement avec un
seul rein sans modification de
la durée ou de la qualité de vie
– Fonction rénale parfaite
– Compatibilité tissulaire avec le
receveur
– Chirurgie :
• Laparoscopie
• Ciel ouvert
• Receveur:
– Aucun délai d’attente
– Meilleurs résultats qu’avec un
donneur cadavérique
• Organe:
– Meilleure qualité
– Ischémie froide nulle
Appel de greffe (1)
• Donneur en état de mort encéphalique– Prélèvements pour groupage tissulaire
– Prélèvement des organes
– Résultats communiqués à l’Agence de Biomédecine
– Le néphrologue contacte les patients choisis pour qu’ils se rendent immédiatement à l’hôpital
Appel de greffe (2)
• Cross-match (Xm)
– Examen au cours duquel le sérum du futur receveur
est mis en contact avec les lymphocytes du donneur
– Temps de lecture des résultats: 4 heures
• Xm positif:
– Le sérum du receveur potentiel contient des
anticorps dirigés contre les antigènes tissulaires du
donneur greffe impossible
• Xm négatif: il n’existe pas d’incompatibilité tissulaire
entre le futur receveur et le donneur greffe possible
Appel de greffe (3)
• En attendant les résultats du Xm:– Prélèvement sanguin
– Radio poumons
– ECG
– Possibilité d’une séance de dialyse
• Préparation à l’intervention:– Douche, rasage, badigeonnage antiseptique
– Passage au bloc
Principes de distribution d’organes
• Réglementés par l’Agence de Biomédecine:– Sujets hyperimmunisés (Ac > 80%)
– 0 incompatibilité avec le donneur = full-match
– Programme Ag permis
– Greffes multiples: foie-rein, rein-pancréas, rein-coeur
Acte chirurgical: le greffon
• Après le prélèvement, le rein doit être greffé dans les 36 heures qui suivent
• Conservation:– Injection dans chaque rein une
solution stérile à 4°C
– Le rein est placé dans un bocal contenant ce même liquide stérile à 4°C
– Acheminement des reins vers l’hôpital des receveurs dans une glacière
Acte chirurgical: reins natifs en place
• Greffon:
– veine + artère + uretère
– Placé en fosse iliaque (D>G)
– Uretère implanté sur la vessie ou uretère du receveur
– Artère et veine sur vx iliaques du receveur
Acte chirurgical: ablation initiale d’un rein
• Si la cause de l’insuffisance rénale est une polykystose,
les reins peuvent être trop volumineux pour être laissés
en place
• Ablation d’un rein avant la transplantation
Rein polykystique
Acte chirurgical: sonde double J
• Posée au cours de
l’intervention
• Retirée dans les jours ou
les semaines qui suivent
l’intervention
Suites opératoires
• Retour du bloc:
– Monitorage: scope, TA, diurèse, redons, hydratation
IV
– Traitement immunosuppresseur
• Fonction rénale:
– Diurèse immédiate et normalisation progressive de
la créatinine
– Reprise de la diurèse mais la créatinine reste élevée:
nécessité de qq séances de dialyse
– Absence de reprise de la diurèse et créatinine élevée
Mécanismes du rejet
• Des cellules spécifiques présentent
l’antigène du greffon aux lymphocytes
T (LyT) du receveur
• Les lyT activés déclenchent la mise en
route de la défense immunitaire:
– Activation des macrophages
– Prolifération des LyB plasmocytes
sécrétion d’Ac
– Prolifération de LyT tueurs
– Dirigés contre les cellules du greffon
• Sans traitement, ces réactions en
chaîne entraînent la destruction du
greffon
Traitement immunosuppresseur (1)
• Objectif: limiter la réaction spontanée de rejet
• A vie +++
• Respect des doses et des horaires de prise
• Contrôle régulier des taux plasmatiques d’IS
• Attention aux interactions IS/alimentation
• Observance +++
IS (2)
• But: bloquer le lymphocyte T
• Outils:
– On utilise 4 voies différentes qui correspondent à 4 classes d’IS
– Absence de traitement = rejet
– Corticoïdes
– Classe I: anticalcineurines: ciclosporine, tacrolimus
– Classe II: anticorps anti IL-2 R
– Classe III: inhibiteurs de la m-Tor rapamycine
– Classe IV: antimétabolites (anti-purines, anti-pyrimidines)
IS: effets secondaires (3)
• Toxicité néphrologique
• Toxicité hématologique
• Troubles métaboliques: – cholestérol, triglycérides, glucides
• Troubles digestifs
• Atteinte neurologique
• Hirsutisme, alopécie
• Retard de cicatrisation
Complications: rejet aigu
• Signes d’appel:– Fièvre
– Greffon tendu diurèse créatinine
– Pas de sensation de douleur du greffon (greffon dénervé)
HOSPITALISATION
• Hôpital:– Examens biologiques
– Échographie doppler du greffon + biopsie
• Traitement en URGENCE :– Trt IS par voie IV
Complication: urinome/lymphocèle
• Urinome: – collection d’urine autour du
greffon
– Due à une nécrose du bas uretère
• Lymphocèle:– Collection de lymphe
• Ponction diagnostic
• Traitement:– lymphocèle;:drainage
simple
– Urinome:• résection de la partie
nécrosée de l’uretère
• Réimplantation
Complication: sténose de l’artère rénale
• Signes d’appel:– HTA d’apparition récente créatinine
• Examens complémentaires:– Échodoppler
– IRM
– Artériographie
Complication: sténose de l’artère rénale
Complication: sténose de l’artère rénale
traitement chirurgical
Complications infectieuses
• Bactériennes:– Pyélonéphrite– Pneumopathie
• Mycosiques et parasitaires:– Candidose– Toxoplasmose (cerveau)– Pneumocystose (poumons)
Complications infectieuses virales
• Cytomégalovirus (CMV):– Présent chez la plupart des adultes,
sans conséquence clinique– Chez le receveur CMV+, le trt IS
peut réactiver le virus:• Fièvre, leucopénie, insuffisance
rénale, cytolyse hépatique• Diarrhée, pneumopathie, rétinite• Traitement anti-CMV ± diminution de
l’IS
– Chez le receveur transplanté CMV- avec un greffon CMV+:
• Prophylaxie pendant 6 mois
Complications infectieuses virales
• BK virus:
– La majeure partie de la
population est porteuse sans
aucune conséquence clinique
– Chez le patient transplanté BK +,
le virus présent dans l’arbre
urinaire peut se manifester sous
l’effet du traitement IS et peut
mimer un rejet
Complications néoplasiques
• Cancer cutané++
Qualité de vie
• Alimentation variée
• Activités sportives possibles, recommandées
• Amélioration de la vie sociale
• Reprise d’une activité professionnelle 3 mois après la transplantation
• Grossesse possible
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