coxartroza nicolescu

COXARTROZA

Prof. Dr. Mihai NICOLESCU

CUPRINS

1. ISTORIC. DEFINITIE. FRECVENTA.

2. ETIO-PATOGENIE. CLASIFICARE.

3. ANAT. PATOLOGICA.

4. CLINIC. EVOLUTIE.

5. RADIOLOGIE.

6. Dg. CLINIC. RX. CLASIFICARI.

7. TRATAMENT (conservator, chirurgical)

ISTORIC

1759 HUNTER – prima descriere AP

“ATLASUL ANATOMIC”

CRUVEILHIER – uzura cartilajului

condensarea osoasa

osteofitele

Sir JOHN CHARNLEY – 1960

COXARTROZA

Definitie – afectiune cronica DEGENERATIVAA.P. – cartilajul

- sinoviala - osul epifizar

Clinic – durerea - schiopatarea - redoarea - pozitia vicioasa

COXARTROZA

Frecventa – 3-6 % din populatia peste 55 ani

Gonartroza/coxartroza = 2/1

Debut (durere) – 61 ani cox. primitiva

- 51 ani cox. secundara

Femei > barbati

Bilateral 45 –50 %

CUPRINS

1. ISTORIC. DEFINITIE. FRECVENTA.

2. ETIO-PATOGENIE. CLASIFICARE.

3. ANAT. PATOLOGICA.

4. CLINIC. EVOLUTIE.

5. RADIOLOGIE.

6. Dg. CLINIC. RX. CLASIFICARI.

7. TRATAMENT (conservator, chirurgical)

Etiologie = factori de risc

- multifactoriala

Anamneza

– surmenajul articular 7%

- ereditari – familiali 60%

- tulburari de statica+dinamica

Ancheta negativa – coxartroza esentiala 36%

Factori de risc radiologici

29% Displazia, subluxatia congenitala

Caput varum (retrotorsa) 15%Protruzia acetabulara 5%Coxa plana

Coxarthrose sur coxa valga et dysplasie des cotyles

Coxarthrose centrale (protrusion)

Pincement

Coxa vara

Coxarthrose et ostéochondrite de la hanche

La coxa plana est génératrice de coxarthose

ClasificareI. Coxartroza primitiva (esentiala)

Frecvent bilateralDebut 60 aniFactori de risc generali alterarea cartilajului uzura

Clasificare

II. Coxartroza secundara = Cauze localeTulb statica articulara tulb

mecanica articularaLocul I – congenitale (vezi factorii de

risc)Necroza – copil L.C.P.

- adult N.A.C.F.Fracturi, luxatii

Clasificare

III. CoxiteInfectioase nespecifice, specificeReumatismale (PR, SA)Sinovite , condromatoza

Anatomie – patologicaCruveilhier – cap artrozic – mare, deformat si

turtit “in maciuca”Deformarea – turtire superioara+ eroziunea

cartilajului in zona de sprijinosteofitoza -apozitii osoase

- “capital drop”

Cartilajul hialin – leziuni caracteristice zonei de hiperpresiune:Luciul pierdut rugosGalben, opacElasticitate scazutaFisurarea (“demascaj fibrilar”) – detasarea de

fragmente/lambouri eroziuni/ulceratii in zona portanta (“escara de decubit”) denudarea osului subcondral

Usure = Pincement de l’interligne

Hanche normale Coxarthrose

Leziuni osoase : Leziunea esentiala- necrobioza osteocitului (oncoza) Zona portanta :

remaniere (resorbtie osteoclastica si apozitie de lamele osteoide condensare trabeculara “os compact” cu structura pseudohaversiana

MicrofisuriPetrificari – precipitare de saruri de Ca in substanta

fundamentala si in osteocit

Macroscopic :Zona triunghiulara ( conul de presiune Trueta) de

hipercondensare – culoare alb-galbuieZona de delimitare hipervasculara geode (5-25

mm) pseudochisteUlterior – sechestrare – separare tesut osos viabil

de osul necroticCapul este deformat in “oglinda” subluxatie

progresiva

Enorme géode remplie de liquide gélatineux

Osteofite ( proliferare marginala)- in zona de descarcare – inf.-mediala

- supero-laterala- “capital drop” (“tête coulée”)- Osteofitoza pericartilaginoasa

- Cap (burelet osos)- Cotil – idem + fund dublu

Leziunile cotilului – in oglinda (De Marneffe) - zona portanta – osteocondensare (conul de

presiune Trueta)- cotil plat, largit, “in farfurie” cu cap

subluxat si “fund dublu”- geode in oglinda “ kyssing cysts”- uzura cartilaginoasa- osteofite marginale (pericotiloidiene)

Capsula – sinoviala- leziunea initiala – cartilajul- Sinoviala – leziune secundara, neinflamatorie- Proc.: hiperplazie reactiva (franjuri)

metaplazie condroida scleroza domina scena ! hipervascularizatie

- Lichid sinovial : redus, vascozitate , mucina , proteine

- Coxartroza = “artrita uscata”

Capsula- se fibrozeaza- Se ingroasa scade elasticitatea si

mobilitatea REDOARE- Se retracta pozitii vicioaseVascularizatia- initial staza venoasa in zona portanta

angorjare fibroza medulara fibroza ischemica (De Marneffe)

CUPRINS

1. ISTORIC. DEFINITIE. FRECVENTA.

2. ETIO-PATOGENIE. CLASIFICARE.

3. ANAT. PATOLOGICA.

4. EX. CLINIC. EVOLUTIE.

5. RADIOLOGIE.

6. Dg. CLINIC. RX. CLASIFICARI.

7. TRATAMENT (conservator, chirurgical)

Examen clinicAnamneza – adulti /varstnici – “morbus

coxae senilis”- factori de risc – copilarie

- displazii congenitale 40%- boala L.C.P- epifizioliza- coxa vara- coxita (T.B.C., piogeni, P.R.)

Examen clinic- factori de risc – adult

- Traumatisme – fracturi: cap, cotil - luxatii +/- fracturi

- Necroza – esentiala /postcorticoterapie - drepanocitoza (thalasemie)

- Terenul – dismetabolic – obezitate, guta - poliartrozic

- Fara antecedente coxartroza primitiva

Evolutie – 3 faze:1.Debut – insidios, evolutie lenta, progresiva

– 6 luni-3 ani – Grasset: ” boala nu are inceput ”– Simptomatologie:

Oboseala Durere – de tip mecanic (la efort)

- inghinala, iradiata in genunchi - moderata, intermitenta

Douleur de la coxarthrose

D0 D1 : Douleur de temps en tempsD2 : Douleur fréquenteD3 : Douleur à la marcheD4 : Douleur au reposD5 : Douleur la nuit

Evolutie – 3 faze:2. Perioada de stare – 3 simptome

I. Durerea – in triunghiul lui Scarpa

- iradieri – f. rar gonalgie solitara 10%

- obturatoare, fals sciatalgie

- la mers – 200 –1000 m

- scari, teren denivelat, ortostatism

- dispare la repaus

Evolutie – 3 faze:2. Perioada de stare – 3 simptome

II. Redoarea – rotatie interna, extensie, abductie

- dificultati – incaltare, pantaloni

- poz. picior/picior, ghemuit

III. Pozitia vicioasa

- cauza : contractura antalgica retractii

- FLEXIE – ROTATIE EXTERNA – ADD.

Attitudes vicieuses

Raideur en abduction Raideur en adduction

COXARTROZAEvolutie – 3 faze:3. Perioada terminala

- impotenta functionala cvasitotala

- blocarea miscarilor

- dureri continue

- mers penibil, nu urca scarile

!! Factor agravant = bilateralitatea

CUPRINS

1. ISTORIC. DEFINITIE. FRECVENTA.

2. ETIO-PATOGENIE. CLASIFICARE.

3. ANAT. PATOLOGICA.

4. CLINIC. EVOLUTIE.

5. RADIOLOGIE.

6. Dg. CLINIC. RX. CLASIFICARI.

7. TRATAMENT (conservator, chirurgical)

Examenul radiologic

- neconcordanta clinic/Rx/AP

- ingustarea spatiului articular

- modificarea raporturilor anatomice

- structura osoasa + osteofite

Examenul radiologic

Pensarea:

- cauza – uzura /subtierea cartilajului

- localizare – polar superior = displazie (cauza – supraincarcarea zonei portante)

- forma axiala – cox. profunda

- cox. primare

Pincement, condensation, géodes , ostéophytes

Osteofitele- proces constructiv osos – prelungirea

suprafetei cartilaginoase la insertia sinovialei

- Diverse denumiri :

capul femural – “guleras”, ciuperca, tampon

- “capital drop”= picatira de ceara

- in bereta

Osteofitele – cotil- externe – in “cioc de papagal”

(coviltir) - prag (“seuil”)

- interne – perdea fund dublu

- alterarile structurilor osoase , zona portanta

- condensare (osteo-scleroza)- cap = “conul de uzura” Trueta- cotil = banda – con in oglinda

Geode = pseudo-chiste

- in zona portanta condensanta

- in oglinda

Alterari morfologice

- cap – turtire polara superioara ovoidal sau “tampon de vagon”

- cotil – tesirea supero-laterala cotil oblic (ovalizare)

- col - scurtare

Géodes

Pincement, condensation, géodes , ostéophytes

Deplasarile

- migratie supero-laterala (cox. secundara)

- cox. protruziva (preexistenta)

Investigatii imagistice

- CT diagnostic = structura osoasa, leziuni discrete profunde, geode, condensare

- CT trat. – modificarile cotilului (displazie)

CUPRINS

1. ISTORIC. DEFINITIE. FRECVENTA.

2. ETIO-PATOGENIE. CLASIFICARE.

3. ANAT. PATOLOGICA.

4. CLINIC. EVOLUTIE.

5. RADIOLOGIE.

6. Dg. CLINIC. RX. CLASIFICARI.

7. TRATAMENT (conservator, chirurgical)

Diagnostic pozitiv – clinic + radiologic- durerea – inghinala, demaraj- limitarea miscarilor – RI +RE, Abd+Add, semnul pantofului- poz. vicioasa : add + RE +/- flexie, scurtare aparenta- deficit functional – perimetru, scari, scaun- stare generala + biologica normala-varsta

Clasificare functionala

1. Neinvalidante

2. Moderat invalidante

3. Invalidante

Bilateralitatea – uni/bilaterala

- simetrica / asimetrica

Etiologie – primitiva

- secundara

Evolutie :

- Coxartroza la debut- Coxartroza moderat evoluata- Coxartroza foarte evoluata

TRATAMENT

Conservator

-igiena vietii

-ortopedic

-medical

-B.F.T. si recuperare functionala

Chirurgical

-osteotomii

-artroplastia (prevaleaza)

TRATAMENT CONSERVATOR

Cand?-contraindicatii chirurgicale-varsta-tare-refuza interventia-prea tineri pentru PTS

Scop-reduce evolutia coxartrozei-amelioreaza suferinta (efect antalgic al AI)

IGIENA VIETII1. Evita surmenajul articular

Schimbarea modului de viata

2.Mentinerea mobilitatii

-CFM-bicileta ergo-innot

-ortostatism / pauze-mersul / bicicleta-scarile-greutatile-obezitatea (sprigin

monopodal = 4 x G)-Baston!!!

Coxarthrose - biomécanique

La hanche supporte excentriquement la force P et la force musculaire M : soit P + M

La hanche normale supporte 4 fois le poids du corps car le bras de levier CP est 3 fois le bras de levier CM

TRATAMENT ORTOPEDIC

Scop: - corectarea poz. vicioase manevre sub anestezie + orteze, ap. gipsat

-antalgic tractiune continua - cresterea mobilitatii manipulari ± anestezie aparato – terapie Kinetek

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Condroprotectoare

- Condrocit sinteza GAG→proteo glicani→agregate proteoglicanice

FLEXODON

Aport exogen de glucozamina + condroitina

Calea directa GAG

Echivalente Piascledine

LUBRIFIANTE

Lichid sinovial : rol = lubrifiere

atenuarea socurulor

În artroză L.S. se modifică→dureri, reducerea mobilităţii

L.S. conţine şi hylani cu rol visco-elastic

Synvisc (hylan A+B) –glicuronat Na + dizaharide (acetol glicozamină)

Similare – hyart, hyalgan...

A.I.N.S.

Ex. Celebrex (Celecoxib) – inhibitor al COX2 (ciclooxigenază)

Stimuli proinflamatori→COX2→sinteza prostaglandinelor – mediatori ai durerii, inflamaţiei,

ALTE MIJLOACE

Balneo-Fizioterapia

-antalgic, decontracturant

Recuperare

-redoarea, contractura, tonifierea musculară,atitudini vicioase

TRATAMENT CHIRURGICAL

Ostetomiile

-Femur

-Cotil- Corectează viciile arhitectonice- Efect biotrofic

Ostéotomie de varisation(Pauwels)

L’ostéotomie allonge le bras de levier h des muscles abducteurs M et en modifie la direction.

Cela diminue la résultante R et la ramène plus profondément dans le cotyle (de plus, détente des adducteurs et du psoas).

Ostéotomie du bassin (Chiari)

Translation de la tête et couverture

La force M est verticalisée, ce qui augmente son bras de levier CM et diminue le bras de levier CP ’

CM est sup au 1/3 de CP. La force qui équilibre P est inférieure à 3P

ARTROPLASTIA

Scop + mobilitate

+ stabilitate - durere

Componente – tijă femurală - cap - cupă

Prothèse de hanche cimentée

MATERIALE!! BIOCOMPATIBILE

1. Oţel (Cr-Co-Mo)2. Titaniu – perfect bio-comp.-Cuplul Ti/Os este mai “calm” biomecanic

= ↑ bone ingrowth = ↓ loosening3. Alumina (ceramica)!! Densitatea =

diamant – nu uzură, coroziune, fricţiune↓

4. Polietilena cu densitate molec. înaltă

FIXAREA?!

CIMENT ACRILIC (metilmetacrilat) -HABOUSCH

BIOLOGICA

-porometal (porous coating) osificare endostala

-mese de titanium osteointegrare

(bone ingrowth)

-hidroxiapatita - osteoinductie

Tiges modulaires Tiges sur mesures

INDICAŢII

PTŞ o modă?Charnley - !! Nu recurgeţi la PTŞ de cât atunci când nu se mai poate face altceva!!Criterii

coxartroza infirmizantă ( durerea, redoarea, deficit funcţional, vârsta, bilateralitatea, gonartroza)

TEHNICĂ

COMPLICAŢII

RECUPERAREA