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ReimpresinOficialdeUpToDatewww.uptodate.com2015AlDia
AutoresSilvanoLoprfido,MDGuidoCostamagna,MD,FACG
EditordelaSeccinDouglasAHowell,MD,FASGE,FACG
AdjuntoEditorAnneCTravis,MD,MSc,FACG,AGAF
Colangiopancreatografaretrgradaendoscpica:Indicaciones,preparacindelpacienteycomplicaciones
Todoslostemasseactualizanamedidaquesedispongadenuevaspruebasynuestroprocesoderevisinsehacompletado.Actualrevisindelaliteraturaatravsde:.022015|Enestetemaseactualizporltimavez:20defebrero2015.
INTRODUCCINcolangiopancreatografaretrgradaendoscpica(CPRE)esunatcnicaendoscpicaenlaqueunendoscopiosuperiorespecializadadevisinlateralesguiadohaciaelduodeno,permitiendoalosinstrumentosquesepasanalosconductosbiliaresypancreticos.Estosseopacificanporlainyeccindeunmediodecontraste,permitiendoassuvisualizacinradiolgicaypermitiendounavariedaddeintervencionesteraputicas.Esunprocedimientoendoscpicorelativamentecomplejoyaquerequiereequipoespecializadoytieneunalargacurvadeaprendizajeparadesarrollarlacompetencia.Susbeneficioseneltratamientomnimamenteinvasivodelostrastornosbiliaresypancreticassondesafiadosporunpotencialaltodecomplicacionesgravesquecualquierotratcnicaendoscpicaestndar.
Aligualqueotrosprocedimientosendoscpicos,determinantesdelaCPREseguridadprocesalincluyen[1]:
Serequierenalmenos180procedimientosparauneducandoadquieraunniveldecompetenciaenlaCPREdiagnsticayteraputica,definidaporunaprofundacanulacindelconductobiliarenel70a80porcientodeloscasos[2].Estanpordebajodelestndarptimode90a95porcientodexitocuandoelprocedimientoesrealizadoporexpertos[3].Tambinesnecesariounvolumenadecuadodeactividadparamantenerlacompetencia.Endoscopistasindividualesquerealizanmsde40esfinterotomaendoscpicaporao[4]oalmenosunoporsemana[5]tienenunamenortasadecomplicacionesquelosquerealizarmenosprocedimientos.
EstetemaserrevisarlasindicacionesdelaCPREyofrecerunavisingeneraldelascomplicacionesasociadasconlaCPREdiagnsticayteraputica,incluyendosudefinicin,clasificacin,incidenciayfactoresderiesgo.LascomplicacionesespecficasdelaCPREyesfinterotomabiliarsediscutenendetalleporseparado.(Ver"Postcolangiopancreatografaretrgradaendoscpica(CPRE)complicacionesspticas"y"colangiopancreatografaretrgradaPostendoscpica(CPRE)pancreatitis"y"colangiopancreatografaretrgradaPostendoscpica(CPRE)sangrado"y"postCPREperforacin"y"complicacionesrarasdeLacolangiopancreatografaretrgradaendoscpica(CPRE)".)
INDICACIONESPARACPRESehanpropuestoIndicacionesdeCPREendeclaracionesdeconsenso[6]ydirectrices[7,8].LanecesidaddereconocimientodeindicacionesaceptadasparalaCPREessubrayadaporlaobservacindequeloslitigiospormalapraxisquerodealaCPREconfrecuenciainvolucraconflictosderivadosdelaadecuacindelasindicaciones[9].ExisteunconsensogeneraldequelaCPREsedebehacerporlasbuenasindicaciones,porendoscopistasentrenadosusandotcnicasestndar,conelconsentimientoinformadodelpaciente,biendocumentada,ylacomunicacinantesydespusdelprocedimiento[911].Lascomplicacionesdebenserreconocidosymanejadostemprano,ynodebehaberunacomunicacinhonestay
Indicacin(apropiadoocuestionable)laprcticadesedacinymonitoreoLaedaddelpacienteylacondicinclnicaLosprocedimientosespecficosrealizados(diagnsticasoteraputicas)AjusteyequipamientodelaunidaddeendoscopiaFormacinycompetenciadelendoscopistayequipoendoscpico
http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/contributorshttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/5http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/contributorshttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/rare-complications-of-endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-ercp?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/2http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/post-endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-ercp-septic-complications?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/post-endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-ercp-pancreatitis?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/6http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/7,8http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/contributorshttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/post-endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-ercp-bleeding?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/1http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/9-11http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/home/editorial-policyhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/3http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/4http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/contributorshttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/contributorshttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/contributorshttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/post-ercp-perforation?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/9http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/contributors
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compasivaconlafamiliayelpaciente.
InstitutosNacionalesdeSaludUnaconferenciadeconsensopatrocinadoporlosInstitutosNacionalesdelaSaluden2002desarrollunadeclaracinconrespectoalasindicacionesdelaCPRE.Acontinuacinseresumenlasconclusiones[6]:
SociedadAmericanadeEndoscopiaGastrointestinalVariospuntosrelacionadosconlaCPREseresumieronenunaguapublicadaporlaSociedadAmericanadeEndoscopiaGastrointestinal(ASGE)en2012[8].LaguasealaquelaCPREseindicageneralmenteen:
CPRE,colangiopancreatografaporresonanciamagnticaylaecografaendoscpicatieneunasensibilidadcomparableyespecificidadeneldiagnsticodecoledocolitiasis.
LospacientessometidosacolecistectomanorequierenunaCPREpreoperatoriasihayunabajaprobabilidaddecoledocolitiasis.
laparoscpicabiliarcomnexploracindelavaylaCPREpostoperatoriasonsegurosyfiablesenlalimpiezadelosclculosdelconductobiliarcomn.
CPREconesfinterotomayextraccindepiedraesunamodalidadteraputicavaliosaencoledocolitiasisconictericia,dilatadaconductobiliarcomn,lapancreatitisagudaocolangitis.
Enlospacientesconcncerpancreticoobiliar,laprincipalventajadelaCPREeslapaliacindelaobstruccinbiliarcuandolaciruganoeselegido.
muestreodetejidoparapacientesconcncersometidosaciruganopancreticoobiliarsepuedelograrmedianteCPRE,peroestonosiempreesdiagnstico.
LaCPREeselmejormedioparadiagnosticarcnceresampulares.
CPREnotieneningnpapeleneldiagnsticodepancreatitisaguda,exceptocuandosesospechadepancreatitisbiliar.Enlospacientesconpancreatitisbiliargrave,laintervencintempranaconCPREreducelamorbilidadylamortalidadencomparacinconelretrasoenlaCPRE.
CPREconunaterapiaapropiadaesbeneficiosoenpacientesseleccionadosquetienenyaseapancreatitisrecurrenteoseudoquistespancreticos.
LospacientescondiabetestipoIdisfuncindelesfnterdeOddi(SOD)respondenalaesfinterotoma.
LospacientescondiabetestipoIISODnodebensersometidosaCPREdiagnsticasolo.SiesfnterdeOddipresionesmanomtricasson>40mmHg,laesfinterotomaendoscpicaesbeneficiosaenalgunospacientes.
EvitacindelaCPREinnecesariaeslamejormaneradereducirelnmerodecomplicaciones.
CPREdebeevitarsesihayunabajaprobabilidaddepiedrabiliaroestenosis,especialmenteenmujerescondolorrecurrente,unabilirrubinanormal,yningnotrosignoobjetivodeenfermedadbiliar.
LosendoscopistasquerealizanCPREdebentenerunaformacinyexperienciaadecuadaantesderealizarprocedimientosavanzados.
Conlastecnologasdediagnsticoporimgenesmsnuevosemergentes,laCPREseestconvirtiendoenunprocedimientopredominantementeteraputica.
Elpacienteictricoconsospechadeobstruccinbiliar(maniobrasteraputicasadecuadassedeberealizarduranteelprocedimiento).
Elpacientesinictericiacuyaclnicaybioqumicaoimgenespordatossugierenconductopancreticooenfermedaddeltractobiliar.
http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/6http://www.asge.org/assets/0/71542/71544/28549c5c-8b0e-4050-a588-11791c75ceb2.pdfhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/8http://consensus.nih.gov/2002/2002ERCPsos020html.htm
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CPREgeneralmentenoseindicaen:
PRUEBASAntesdelprocedimientoEngeneralserecomiendaquelospacientesnosesometenapruebasdelaboratorioderutinapreviaalprocedimiento,radiografadetrax,electrocardiogramao[12].Encambio,lapruebapreviaalprocedimientodebeutilizarsedeformaselectivabasndoseenlahistoriamdicadelpaciente,loshallazgosdelexamenfsicoylosfactoresderiesgodeprocedimiento.
Estamosdeacuerdoconlasdirectricesde2014delaSociedadAmericanadeEndoscopiaGastrointestinalquerecomiendanlapruebapreviaalprocedimientoenlossiguientesvalores[12]:
Evaluacindesignososntomassugestivosdemalignidadpancreticacuandolosresultadosdeimagendirecta(porejemplo,laecografaendoscpica[USE],ultrasonido,tomografacomputarizada,resonanciamagntica)sonequvocosonormal.
Evaluacindepancreatitisdeetiologadesconocida.
Laevaluacinpreoperatoriadelpacienteconpancreatitiscrnicay/oseudoquiste.
EvaluacindelesfnterdeOddimediantemanometra.EsfinterotomabiliarempricasinesfnterdeOddimanometranoserecomiendaenpacientesconsospechadetipoIIISOD.
esfinterotomaendoscpica:
ColedocolitiasisestenosispapilaroSODParafacilitarlacolocacindestentsbiliaresodilatacindelasestenosisbiliaresSndromedesumiderocoledococeleimplicalapapilamayorcarcinomaampularenpacientesquenosoncandidatosparalacirugaParafacilitarelaccesoalconductopancretico
colocacindestentatravsdelasestenosisbenignasomalignas,fstulas,fugabiliarpostoperatoria,oenpacientesdealtoriesgocongrandesclculosdelconductocomninamovibles.
Ladilatacindeestenosisductales.
Ladilatacinconbalndelapapila.
colocacindedrenajenasobiliar.
drenajeseudoquistepancreticoenloscasosapropiados.
Muestrasdetejidodelosconductospancreticosobiliares.
ampulectomadeneoplasiasadenomatososdelapapilamayor.
Terapiadetrastornosdelosconductosbiliaresypancreticos.
Facilitacindecholangioscopyy/opancreatoscopia.
Laevaluacindeldolorabdominaldeorigendesconocidoenausenciadehallazgosobjetivosquesugierenenfermedadbiliaropancretico.LacolangiopancreatografaporresonanciamagnticaylaUSEsonprocedimientosdiagnsticossegurosquepuedeobviarlanecesidaddeCPRE.
Evaluacindelaenfermedaddelavesculasospechasinevidenciadeenfermedaddelasvasbiliares.
severalteradaComounaevaluacinadicionaldemalignidadpancreticacomprobadamenosquelagerencia.
http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/12http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/12
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Nosotrosnorevisamosrutinariamenteestudiosdecoagulacinparalospacientesqueestnrecibiendoanticoagulantessielmedicamentosehacelebradoporunacantidadadecuadadetiempoantesdelprocedimiento.(Ver"Administracindeanticoagulantesenpacientessometidosaprocedimientosendoscpicos",seccinen'procedimientosdealtoriesgo,lascondicionesdebajoriesgo".)
DesdeCPREconllevaunriesgoaproximadodel5porcientodelasprincipalescomplicaciones,incluyendopancreatitisaguda,hemorragia,sepsis,ylaperforacin,porlogeneralobtenemospruebasdelaboratorioantesdelprocedimientosiseprevunaintervencin(comoesfinterotoma)ylosanlisisdesangrenosehanobtenidocomopartedelaevaluacinpreviadelpaciente.Estaspruebasincluyenunrecuentosanguneocompletoyprotrombinatiempo/internacionalraznnormalizada.
ConsentimientoInformadoSeesperaquelascomplicacionesqueseproducenenunaproporcinpredecibledelospacientessometidosaCPRE,inclusoenmanosexpertas.Unaseriedefactoresrelacionadosconelpacienteyrelacionadasconlatcnicasesabequeaumentaelriesgodecomplicaciones.Noesraroquelasdemandaspornegligenciaodemandarelacionadaconlascomplicacionesquepuedandecidirenfavordeldemandante[9,13].(Ver"Factoresderiesgodecomplicacionesgenerales'deabajo.)
Lospacientesdebenserconscientesdelosriesgosasociadosconelprocedimientodurantelaobtencindelconsentimientoinformado.Elprocesodeconsentimientoinformadovaradeacuerdoconlaticadelaprofesinmdicaydelasnormasdecadapas,peroqueporlogeneralrequierequeelpacientetengaunconocimientoadecuadodequeeloperadorsea,losbeneficiosespecficosyriesgosdelprocedimientoylasposiblesalternativas.
Tambinesimportantedestacarquelasdemandaspornegligenciaodemandarelacionadaconlascomplicacionessonproblemasgravesparaeloperador,laadministracinylacompaadeseguros[9,13].
VIGILANCIADURANTEYDESPUSCPREmonitorizacinclnicacuidadosadelpacienteporeloperadoryayudantesesobligatoriodesdelaCPREesunprocedimientocomplejoqueserealizaamenudoconfinesteraputicosyrequieresedacin.Dispositivosdesupervisinelectrnicostalescomolapulsioximetramejorarlaseguridaddelasedacinconscienteyseutilizancomnmente.(Ver"Descripcindelosprocedimientosdesedacinparalaendoscopiagastrointestinal".)
Elpacientesemantienenormalmenteenayunasantesdelprocedimiento.Siguiendoelprocedimiento,lamayoradelosendoscopistasexperimentadostendrnlospacientesqueestnenriesgoaltoomoderadodecomplicacionessiguenayunar,ovanaavanzarenladietadelquidosclarossolamente[14].Estospacientes
Pruebasdeembarazoparalasmujeresenedadfrtilqueofrecerunahistoriadeembarazoinciertooquetienenunahistoriasugestivadeunembarazoactual(sobretodosilafluoroscopiasevaautilizar).
Losestudiosdecoagulacinparalospacientesconhemorragiaactiva,unconocidoosospechadotrastornodelacoagulacin(incluyendoantecedentesdesangradoanormal),unaumentodelriesgodesangradodebidoalusodemedicamentos(porejemplo,usodeanticoagulantesencurso,elusoprolongadodeantibiticos),laobstruccinbiliarprolongada,desnutricin,uotrascondicionesasociadasconcoagulopatasadquiridas.
Laradiografadetraxparalospacientesconsntomasrespiratoriosnuevosoinsuficienciacardacadescompensada.
Lahemoglobina/hematocritoenpacientesconanemiapreexistentesignificativaosangradoactivo,osihayunaltoriesgodeprdidasignificativadesangreduranteelprocedimiento.
Determinacindelgruposanguneodelospacientesconhemorragiaactivaoanemiaqueesprobablequenecesiteunatransfusindesangre.
pruebasdequmicadelsuerodelospacientesconendocrinasignificativa,renal,disfuncinhepticaosilosmedicamentossonparaserutilizadosquepuedenponerenpeligroanmslafuncin.
http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/overview-of-procedural-sedation-for-gastrointestinal-endoscopy?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/14http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/9,13http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/9,13http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/management-of-anticoagulants-in-patients-undergoing-endoscopic-procedures?source=see_link§ionName=High-risk+procedures%2C+low-risk+conditions&anchor=H7#H7
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puedenreanudarsudietanormalalamaanasiguiente.Lospacientesqueestnenbajoriesgodecomplicacionespuedentenersudietaavanzgradualmentedurantecuatroaseishoras.UnamedicinderutinadelasenzimaspancreticasensueroantesdelprocedimientoymstardeparaladeteccintempranadepancreatitispostCPREseharecomendado[15].EstamosdeacuerdoconlaSociedadEuropeadeEndoscopiaGastrointestinal2010directricesquerecomiendanquemidenlosnivelesdeamilasaensueropostCPREparafacilitarladescargasegura[16],perosloel6porcientodelosencuestadosrealizestaprcticaenun2012ReinoUnidoestudioaescala[17].(Ver"LacolangiopancreatografaretrgradaPostendoscpica(CPRE)pancreatitis".)
MuchascomplicacionesdelaCPREsonevidentesdurantelasprimerasseishorasdespusdelprocedimiento.Porlotanto,lospacientesdebensermonitoreadoscuidadosamentedurantelafasederecuperacindespusdelaCPREparadetectarsntomasosignossugestivosdeeventosadversos.Estoesparticularmenteimportanteenpacientesconfactorespredictivosdecomplicaciones,sobretodoporquelaCPREserealizacadavezenformaambulatoria,inclusodespusdelosprocedimientosdemayorriesgorelativocomolaesfinterotomaendoscpica[18].
COMPLICACIONES
DefinicinyclasificacindecomplicacionesElespectrodelosresultadosnegativosdelosprocedimientosendoscpicosincluye[1923]:
ComplicacionesrelacionadasconlaCPREsepuedendividirendosgruposprincipales:
Unpaneldeconsenso1991introdujounconjuntoestandarizado,basadoenlosresultadosdelasdefinicionesyelsistemadeclasificacindelasprincipalescomplicacionesdelaCPREyesfinterotomaendoscpica(tabla1AB)[22].
Complicacioneseventosnodeseadosquerequierengestinporunmdicoylaadmisinnoplanificadoolaprolongacindelaestanciahospitalariaprogramada
Incidenteseventosnodeseadosquenocalificancomocomplicaciones
secuelasadversasresultadosadversosperoinevitablesdelprocedimiento,talescomolaprdidadeactividaddelesfnterdebidoaesfinterotoma
Lasfallastcnicas
Lascomplicacionesgeneralescomunesatodoslosprocedimientosendoscpicos,comoreaccionesamedicamentos,desaturacindeoxgeno,accidentescardiopulmonares,ylahemorragiaoperforacininducidasporelpasotraumticodelendoscopio.
complicacionesselectivosespecficosparainstrumentacinpancreatobiliar,comounapancreatitis,sepsisyhemorragiaoperforacinduodenalretroperitonealdespusdeprocedimientosteraputicos.
Lascomplicacionespuedenserfocal,queseproducenenelpuntodecontactoendoscpica(porejemplo,perforacin,hemorragia,pancreatitis),onoespecfica,queseproducenenlosrganosnoatravesadosotocado(porejemplo,problemascardiopulmonares)[19].
Conrespectoalosplazos,lascomplicacionespuedensertempranootarde,conunlmiteconvencionalalos30das.Elprimergrupoincluyeacontecimientosinmediatos,temprano,yconretraso,mientrasqueelsegundoincluyecomplicacionesdirectasdecoordinacinqueseproducendespusde30das[19].
Lagravedaddelascomplicacionespuedeserexpresadaentrminosdeladuracindelaestanciahospitalarialanecesidaddetransfusionesasistenciaunidaddecuidadosintensivosintervencionesquirrgicas,radiolgicasoendoscpicas,ycualquierincapacidadpermanenteresultantesylamuerte[1922].
http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/post-endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-ercp-pancreatitis?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/16http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/19http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/17http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/19http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/19-22http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/22http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/15http://www.esge.com/assets/downloads/pdfs/guidelines/2010_prophylaxis_post_ercp_pancreatitis.pdfhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/image?imageKey=GAST%2F73512%7EGAST%2F71241&topicKey=GAST%2F632&rank=1%7E150&source=see_linkhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/18http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/19-23
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Incidencia
ComplicacionesdeinformesLastasasdeincidenciadecomplicacionespostCPREvaranampliamente,dependiendoengranmedidadeladefinicinadoptada,losmtodosderecoleccindedatosylacasustica(seleccindelospacientesylastcnicasutilizadas)[24].Encuestasretrospectivassubestimaninevitablementelafrecuenciadeeventosadversos.Sinembargo,inclusolasencuestasprospectivassonpropensosalossesgosdemedicinsilamodalidadderecoleccindedatosnoutilizacriteriosestrictos.
Encuestasprospectivasdeloscentrosdereferenciaindividualesaseguranlamximaprecisin,peroespocoprobablequesearepresentativodelafrecuenciaygravedaddeloseventosdesfavorablesenlaprctica.Encomparacin,losestudiosmulticntricosprospectivosqueincluyancentroscondiferentesvolmenesdeactividadyoperadorescondiferentesgradosdeexperienciareflejanconmayorfiabilidadlaeficaciageneralylaseguridaddelosprocedimientosendoscpicosenlosconductospancreticobiliares[5,25].
LastasasdeincidenciaMltiplesestudioshanevaluadolaincidenciadecomplicacionespostCPRE[5,2628]:
Apesardelosavancestecnolgicosylasrecomendacionesdelassociedadescientficas,laincidenciadecomplicacionesylamortalidadrelacionadaconelprocedimientonoparecehabercambiadosignificativamenteconeltiempo.EnunestudiorealizadoenFinlandiaenunsolocentrocon1.207CPRErealizadasentre2002y2009,lastasasglobalesdecomplicacionesymortalidadfuerondel11yel0,4porciento,respectivamente[29].Enunestudiomulticntricoqueincluyaustriaco13.514CPREentre2006y2009,lastasasglobalesdecomplicacionesymortalidadfuerondel10yel0,1porciento,respectivamente[30].Delmismomodo,enunestudionoruegomulticntricocon2.808CPRErealizadasentre2007y2009,lastasasglobalesdecomplicacionesymortalidadfueron12y1,4porciento,respectivamente[31].Unaposiblerazndeporqulastasasdecomplicacionesnohandisminuidoesqueconeltiempo,laCPREsehaconvertidoenunprocedimientoteraputicoprincipalmente.
Lascomplicacionesespecficas
PancreatitisLacomplicacinmsfrecuentedelaCPREeslapancreatitis.(Ver"LacolangiopancreatografaretrgradaPostendoscpica(CPRE)pancreatitis".)
ElsangradoSangradodurantelaCPREnormalmentesedesarrolladespusdelaesfinterotoma.Comoentodoslosprocedimientosendoscpicos,lospacientesdebenserexaminadosparaunahistoriadesangradoexcesivoyelusodeanticoagulantesoantiagregantesplaquetarios.UnrecuentodeplaquetasytiempodeprotrombinadebeserrevisadoenpacientessometidosaCPRE.(Ver"LacolangiopancreatografaretrgradaPostendoscpica(CPRE)sangrado"y"pruebaAntesdelprocedimiento"msarriba).
InfeccinInfeccionesqueocurrendespusdelaCPREsonmsamenudodebidoalamanipulacindeunbiliarobstruidooelsistemadepncreas.Conmenosfrecuencia,lainfeccinpuedeserintroducidoporequiposendoscpicoscontaminada,locualespocoprobablesisehanutilizadomtodosdedesinfeccinadecuadas.Sinembargo,varioscasosdeinfeccinconcarbapenemresistenteEnterobacteriaceaehansidoreportadosapesardelosprotocolosdedesinfeccinadecuados,habiendosidoseguido.(Ver"desinfeccinendoscopio".)
Lascomplicacionesespecficas(pancreatitis,hemorragia,sepsis,yperforacin)Enunresumende21estudiosqueincluyeron16.855pacientesentre1987y2003,lascomplicacionesespecficasascendierona1.154(6,9porciento),con55muertes(0,33porciento)[26].Eventosdelevesamoderadosseprodujeronen872pacientes(5,2porciento),yloseventosseverosen282(1,7porciento).Sereportarontasassimilaresdecomplicacionesespecficas(5.3porciento)ymuertes(0,34porciento)endosestudiosprospectivosposterioresconuntotalde7.252pacientes[27,28].
complicacionesinespecficasEntre12.973pacientesqueparticiparonen14estudiosprospectivos,complicacionesgeneralesascendierona173(1,3porciento),connuevemuertes(0,07porciento)[26].Unatasasimilardecomplicacionesinespecficas(0,87porciento)seobservendosestudiosprospectivosposterioresconuntotalde7252[27,28].
http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/27,28http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/26http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/30http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/29http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/5,26-28http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/5,25http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/31http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/26http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/post-endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-ercp-pancreatitis?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscope-disinfection?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/27,28http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/post-endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-ercp-bleeding?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/24
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LaAsociacinAmericanadelCoraznylaSociedadAmericanadeEndoscopiaGastrointestinal(ASGE)hanpublicadoguasparalaprofilaxisconantibiticosantesdeprocedimientosendoscpicos.(Ver"profilaxisantibiticaparaprocedimientosendoscpicosgastrointestinales".)
Esimperativoparalograreldrenajeeficazenpacientesconobstruccinbiliar.Porlotanto,laCPREdediagnsticonosedeberealizarenestospacientessinlacapacidaddeproporcionardrenajeendoscpicoinmediata[32].(Ver"colangiopancreatografaretrgrada(CPRE)complicacionesspticaspostendoscpicos".)
PerforacinCPREraravezpuedeversecomplicadaporperforacindelesfago,elestmago,elduodenooyeyuno.Elriesgoaumentaenpacientesconestenosisdecualquieradeestossegmentosyenpacientesquehansidosometidosareseccingstrica.Puedeproducirseunaperforacinduodenalretroperitoneal,generalmentesecundariaaesfinterotoma.(Ver"perforacinpostCPRE".)
ComplicacionesinespecficasCPREseasociaconunaseriedecomplicacionescomunesaotrosprocedimientos.(Ver"Lascomplicacionesrarasdelacolangiopancreatografaretrgradaendoscpica(CPRE)".)
ConscientescomplicacionesrelacionadasconlasedacinLamayoradelospacientessometidosaCPRErequierensedacinoanestesia.Lapreparacinhabitualeslasedacinconscienteconbenzodiazepinasintravenosasylaadicinfrecuentedeanalgsicosopiceosanestesiageneralseutilizasloencircunstanciasespecficas(porejemplo,enniosoenpacientesconaltoriesgodecomplicacionesrespiratorias)[33].Unavariedaddecomplicacionesdelasedacinconscientesehandescrito.(Ver"Lascomplicacionesdelosprocedimientosdesedacinparalaendoscopiagastrointestinal".)
ComplicacionesrelacionadasconlasedacinprofundaExperienciaconpropofol(unagentehipnticodeaccincorta)paraprocedimientosendoscpicosseacumulan.Sinembargo,esundepresorrespiratorioconunaestrechaventanateraputica[33].Comoresultado,tienequeseradministradoporpersonalespecialmentecapacitadoquenoparticipandirectamenteenelprocedimiento[34,35].Recomendacionesparaelpersonalyequipoadecuadosnecesariosparalasedacinpropofolsehanemitidoenunadeclaracindeconsensode2002delaASGE(tabla2)[36]enun2,009declaracinconjuntaaprobadaporlaAsociacinAmericanaparaelEstudiodelHgado,elColegioAmericanodeGastroenterologa,laAsociacinAmericanadeGastroenterologaylaASGE[37]yen2010ladirectrizdelaSociedadEuropeadeEndoscopiaGastrointestinalquesecentrespecficamenteenelusodepropofolpornoanestesilogosen,pacientesdebajoriesgosanos[38].(Ver"Alternativasycomplementosparamoderarlosprocedimientosdesedacinparalaendoscopiagastrointestinal".)
LosefectossecundariosanticolinrgicosLosagentesanticolinrgicosseusancomnmenteparainhibirlaactividadmotoraysecretoradeltractointestinal.Estosmedicamentospuedentenerefectossobrelafuncincardacaquedebencontrolarse.Adems,puedenaumentarlapresinintraocularenpacientesconglaucomadenguloestrecho[1].Elglucagnesunaalternativaalosagentesanticolinrgicoscomounaayudaenexmenesendoscpicosoradiolgicosparainhibirtemporalmenteelmovimientodeltractointestinal.
ContrastealergiaLasreaccionesanafilcticasaagentesdecontrasteusadosdurantelaCPREsonraros[39].NohuboreaccionesreportadosenunestudioprospectivodelaCPREutilizandomediosestndarcontrastedealtaosmolaridadsinelusodemedicamentosprofilcticosen601pacientes,80deloscualestenanantecedentesdereaccionesalrgicasdecontrasteantes.Losautoresconcluyeronquelapremedicacin,independientementedelahistoria,erainnecesariocuandoserealizalaCPRE[40].Sinembargo,unahistoriadelasensibilidadalcontrastedeyodoodemedicamentosdebesersiempreconsideradoenlaevaluacinpreviaalprocedimientoyenelprocesodeconsentimientoinformado.Enlospacientesconalergiaantesdemediosdecontraste,lasmedidasprofilcticasadoptadasporlamayoradelosendoscopistasincluyen[41]:
Elusodebajaosmolaridadnoinico/mediosdecontraste.ElgadoliniosehasugeridocomounagentedecontrastealternativaparaCPREenelpacienteyodoalrgica[42].
LapremedicacinconesteroidesoralesapartirdeldaantesdelaCPREointravenososesteroidescuandounaalergiasedescubrijustoantesdelprocedimiento.Algunosendoscopistastambindanun
http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/37http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/40http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/propofol-drug-information?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/32http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/33http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/41http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/33http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/post-ercp-perforation?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/42http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/1http://www.asge.org/uploadedFiles/Publications_and_Products/Practice_Guidelines/NAAP%20Propofol%20Position%20Statement%20Dec%20GIE%20FINAL.pdfhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/rare-complications-of-endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-ercp?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/alternatives-and-adjuncts-to-moderate-procedural-sedation-for-gastrointestinal-endoscopy?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/38http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/image?imageKey=GAST%2F62941&topicKey=GAST%2F632&rank=1%7E150&source=see_linkhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/complications-of-procedural-sedation-for-gastrointestinal-endoscopy?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/antibiotic-prophylaxis-for-gastrointestinal-endoscopic-procedures?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/39http://www.esge.com/assets/downloads/pdfs/guidelines/2010_non_anesthesiologist_admin_propofol_gi_endo.pdfhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/34,35http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/post-endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-ercp-septic-complications?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/36
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LasedacinexcesivaLasedacinmsprofundautilizadodurantelaCPREaumentaelriesgodedesaturacindeoxgenoencomparacinconotrosprocedimientosendoscpicos.Lospacientesconenfermedadespreexistentesrespiratorias,adultosmayoresypersonasconcomorbilidadesestnenriesgoparticular,yaquepuedensermssensiblesalossedantesylosefectosdeladesaturacin[43].Porlotanto,elflumazenilylanaloxonadebenestarsiempredisponibles.Otrosefectossecundariosdelasbenzodiazepinasincluyenreaccionesparadjicasyflebitis,esteltimoseproducemscomnmentecondiazepamqueconmidazolam[1].
Lascomplicacionescardiopulmonarescomplicacionescardiopulmonarescomolaaspiracin,hipoxemiaytrastornosdelritmocardiacoseobservanconmayorfrecuenciaenpacientesconenfermedadcardiacaopulmonarcrnicasubyacenteysonmscomunesenadultosmayores[44].Sinembargo,losefectossecundariosrespiratoriosycardacosgravessonpocofrecuentes[5,25].Emboliasdegasdebenserconsiderados(entreotrasposibilidades)enpacientesquedesarrollaneventoscardiopulmonaresrepentinosyseverosdurantelaCPRE.(Ver"Lascomplicacionesrarasdelacolangiopancreatografaretrgradaendoscpica(CPRE)".)
Carboninsuflacindedixidofrenteinsuflacindeaireinsuflacindegasdurantelaendoscopiaseextiendeelabdomen,puededarlugaraposterioresCPREdoloryelmalestar,ypuedecontribuiracomplicacionescardiopulmonares.Mientrasqueelaireambientenoesabsorbidoporelintestino,CO seabsorberpidamenteenelintestinoyseentregaalospulmonesporlacirculacin.PorlotantoCO tieneelpotencialdereducirposteCPREdolorylasmolestias,peroestaventajapotencialpuedesercompensadoporlahipercapniaylosefectossecundarioscardiopulmonaresenadultosmayores.ElusodeCO insuflacindurantelaCPREescontrovertido,perodeacuerdoaunmetaanlisisdelaparticipacinde818pacientesensieteensayoscontroladosaleatorios,CO insuflacindurantelaCPREparecaseguroyreduceeldolorabdominalymalestarencomparacinconlainsuflacindeaire[45].EnunestudioprospectivodeNoruegaentre2007y2009,elCO seutilizlainsuflacinenel634de2.808CPRE(23porciento)[31].
PeligroselectrocirugaDoscomplicacionespotencialesasociadosconelectrocauterio.Cauterizacinexcesivapuededarlugaralesionestrmicasyperforacin,mientrasqueelcauterioinadecuadaaumentaelriesgodesangrado.Adems,electrocauteriopuedeinfluirenlosdispositivosimplantablestalescomolosmarcapasosylosdesfibriladores.Aunquelamayoradelosmarcapasosmodernosnosevenafectadasporelelectrocauterio,arritmiascardacaspuedendesarrollarsesilacorrientemonopolarpasaatravsdelmarcapasosodelcorazn[46].Elriesgoesmayorparalosdesfibriladoresautomticosimplantablesdesdeelectrocauteriopuedendesencadenarsuactivacin.Comoresultadodeello,elComitdeEvaluacindeTecnologasASGErecomiendaquelosdesfibriladoresautomticosimplantablespuedendesactivardurantelaelectrocirugaendoscpica[46].
ComplicacionesVariosSehanreportadounavariedaddecomplicacionesraras.Estosincluyenleobiliar,perforacindelcolon,abscesoheptico,esplnica,hepticaotraumavascular,neumotrax,emboliagaseosa,impactacindecestasderecuperacin,complicacionesrelacionadasconstentsbiliaresypancreticas,biloma,yotros.(Ver"Lascomplicacionesrarasdelacolangiopancreatografaretrgradaendoscpica(CPRE)".)
DiagnsticofrenteaCPREteraputicaLamayoradelosinformeshansugeridoqueelriesgodecomplicacionesseincrementacuandolaCPREincluyeunaintervencinteraputicaencomparacinconlasimgenespancreaticobiliarsolo.LafrecuenciadecomplicacionessepuedeesperarqueaumentedesdeCPREestconvirtiendoenunprocedimientoteraputico.Amododeejemplo,dosterciosdelosprocedimientosfueronteraputicoenunestudioprospectivode2.769pacientesenelnorestedeItaliadesde1992hasta1994[25].Seesperaqueestaproporcinaumentedebidoaladisponibilidaddenuevasherramientasdediagnsticomenosinvasivoseficaces,comolacolangiopancreatografaporresonanciamagnticaylaecografaendoscpica[47,48].(Ver"Lacolangiopancreatografaporresonanciamagntica"y"Elultrasonidoendoscpico:anatomapancreaticobiliarNormal"y"Elultrasonidoendoscpicoenpacientesconsospechadecoledocolitiasis"y"Laecografaendoscpicaenlapancreatitiscrnica".)
antihistamnicoporvaintravenosaencombinacinconlosesteroides.
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http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/45http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/flumazenil-drug-information?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/25http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/midazolam-drug-information?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/31http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/1http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/46http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/43http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/diazepam-drug-information?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/47,48http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/rare-complications-of-endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-ercp?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/44http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-ultrasound-in-patients-with-suspected-choledocholithiasis?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/46http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/naloxone-drug-information?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/rare-complications-of-endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-ercp?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-ultrasound-normal-pancreaticobiliary-anatomy?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/5,25http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-ultrasound-in-chronic-pancreatitis?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/magnetic-resonance-cholangiopancreatography?source=see_link
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Enlaactualidad,elpapeldelaCPREdiagnsticaselimitaengranmedidaalarealizacindeintervencionesteraputicas(porejemplo,laeliminacindeclculosdelavabiliar),tomademuestrasdetejidodebiliarolesionespancreticas,esfnterdeOddimanometraypancreatoscopiadiagnsticoocolangiografa[49].EnunestudioprospectivodeAustriaentre2006y2009,entre13.513procedimientos,el89porcientodeellosresultserteraputica[30].
LamayoradelosestudiosdecomplicacionesCPREsehancentradoenlaesfinterotoma.LaesfinterotomaeselprocedimientomscomnmenterealizadodurantelaCPREqueseasociaconunmayorriesgodecomplicaciones.MenossehapublicadosobreelriesgodelaCPREdiagnsticasinesfinterotoma.
AlmenostresestudiosdeEuropaencontraronquelascomplicacionesadversasgravesfueronmsprobablecuandosellevacabounprocedimientoteraputicoencomparacinconlasimgenessolo(del5al10porcientofrentea1a3porciento)[25,50,51].Elrendimientodeunaesfinterotomabiliarfueunfactorderiesgoindependienteparalascomplicacionesenunestudioretrospectivoqueinvolucra11.487procedimientosmayoresde12aos[52].(Ver"Factoresderiesgodecomplicacionesgenerales'deabajo.)Uninformetambinencontrunaumentodelamortalidadconunprocedimientoteraputico(0,5frentea0,2porciento)[25].
ApesardelarelativaseguridaddelaCPREdiagnsticaencomparacinconlaCPREteraputica,lascomplicacionesasociadasconlaCPREdiagnsticanosonenabsolutodespreciable.Lascomplicacionesgraves,incluyendopancreatitis,colangitis,perforacinduodenalabdominallibre,yotroseventosadversosnoespecficospuedenocurrir.Estofuesubrayadoenunestudiodansdeinformessobre39reclamacionesconsecutivosdeindemnizacindebidoacomplicacionesdespusdelaCPRE[13].Entrenuevecasosfatales,elprocedimientofuediagnsticaenseis,aunquedosdelosseispacientestuvieronhallazgosanormalesenlacolangiografa.
Lasintervencionesespecficasseasociancondiferentesgradosderiesgoylostiposderesultadosadversos.Comoejemplos,enuninforme,laesfinterotomabiliaraumentlamorbilidadagudaprocedimientodecolocacinendoscpicadeendoprtesisbiliar[53],mientrasqueenotraserieesfinterotomaendoscpicafueunodelosfactoresderiesgoindependientesparalaadmisindespusdelaCPREteraputicaambulatoria[18].Enalgunosestudios,laesfinterotomadeprecorte,unatcnicainvasivacontroversialutilizadoparalograrselectivacanulacindelconductobiliarencasosdifciles,fueunfactorderiesgoindependienteparalascomplicacionesgeneralesdeCPRE[5,25,51,54].(Ver"precortada(acceso)papilotoma".)Losprocedimientoscomplejosfueronunpredictorindependientedecomplicacionesgravesomortalesenungranestudio[52].Aunqueseconsideraparaserunprocedimientodediagnstico,esfnterdeOddimanometraseasociaconunmayorriesgodepancreatitis[55].
Estasobservacionessugierenque,enalgunoslugares,puramenteCPREdediagnsticonopuedesermenospeligrosoquelaCPREteraputica.Porotraparte,laCPREdediagnsticopuedesermspeligrosoquelaCPREteraputicasinoselograunprocedimientoteraputicorequerido(comoellogrodeundrenajebiliaradecuado).
LaesfinterotomaLamayoradelosdatossobreesfinterotomacomplicacionestempranasfueronderivadosdeseriesretrospectivasquesonmsdedosdcadasdeantigedadtasasdecomplicacionescomnmentecitadosfuerondeaproximadamente10porciento,conunamortalidadglobaldeaproximadamente1,5porciento[22].
Tasasdecomplicacionessimilaresseobservaronenalmenosdosestudiosprospectivos(tabla3)[5,56].Sinembargo,unainspeccinmsdetalladadeestosdatosrevelaquelostiposdecomplicacioneshancambiadodurantelasltimasdosdcadas.Enunarevisinde3.498pacientesquesesometieronalaCPREduranteunperodode25aosdesde1973hasta1997,latasadehemorragiayperforacinseredujode3a2porcientoyde1a0,2a0,3porciento,respectivamente[56].Almismotiempo,latasadepancreatitisaumentde2aaproximadamenteel5porcientodebidoaundiagnsticomsprecisoylasmodalidadesestandarizadasderecoleccindedatos.Estasobservacionespuedeninterpretarsecomoloquesugierequelatasaglobaldecomplicacionesdelesfinterotomaprobablementehadisminuidodurantelaltimadcada.Estainterpretacinseapoyaenunareduccinenlatasademortalidadrelacionadaconelprocedimientodemsde1aaproximadamenteel0,5porciento(cuadro3).
http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/25,50,51http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/18http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/precut-access-papillotomy?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/52http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/30http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/22http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/5,56http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/image?imageKey=GAST%2F66631&topicKey=GAST%2F632&rank=1%7E150&source=see_linkhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/image?imageKey=GAST%2F66631&topicKey=GAST%2F632&rank=1%7E150&source=see_linkhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/49http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/25http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/53http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/13http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/55http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/52http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/5,25,51,54http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/56
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LascomplicacionestardasLascomplicacionesalargoplazodespusdelaesfinterotomaendoscpicaincluyenrecurrenciadelosclculos,estenosispapilar,ycolangitis,queseproducenenalrededorde6a24porcientodelospacientes.(Ver"Manejoendoscpicodeclculosdelavabiliar:Lastcnicasconvencionalesylitotriciamecnica".)
EstenosispapilarEstenosisdelaampolladeVaterpuedeocurrircomounacomplicacinalargoplazodelaCPREconesfinterotoma.Sehadescritoen1a4porcientodelospacientesquesesometieronalaesfinterotomaparalosclculosdelconductobiliar,dependiendoenpartedecmosedefinilaestenosis[5759].Eltratamientoendoscpico(constenty/oladilatacinconbaln)puedesereficaz.Lascomplicacionesdeestetipodetratamientoseprodujeronen8de49pacientes(16porciento)enunaserieyfueronhemorragiasevera,perforacinypancreatitis[60].
FactoresderiesgodecomplicacionesgeneralesVariosestudiosmulticntricosqueimplicanungrannmerodepacientesenentornoscomunitariosyterciariashanidentificadofactoresderiesgoasociadosconlascomplicaciones(tabla4)[5,25,27,28,31,51,52,61,62].
Factoresderiesgoindependientesparalascomplicacionesengeneralreconocidosenlamayoradelosestudiosincluyen:
Variosfactoresderiesgoadicionalessehansugeridoenotrosinformesqueincluyenlaedadavanzada,enfermedadesconcomitantes,depequeodimetrodelconductobiliar,procedimientosdeemergenciayBillrothIIgastrectoma[63].MientrasestascondicionesnosehandemostradoaumentarelriesgodecomplicacionesgeneralesdelaCPREenelanlisismultivariado,algunospuedenaumentarelriesgodecomplicacionesselectivos,talescomolaperforacinintestinalenpacientesconBillrothIIycomplicacionescardiopulmonaresenadultosmayoresconenfermedadesconcomitantes.Enfermedadsistmicagravefueunpredictorindependientedecomplicacionesgravesomortalesenungranestudioretrospectivo[52].Porotrolado,algunosfactorespuedenserprotectoreslaincidenciadepancreatitispostprocedimiento,porejemplo,sereduceenlosadultosmayores[5,25,64].
Elvolumendelhospitaltambinparececorrelacionarseconlosresultados.Unestudiodebasededatosqueinvolucra2.629hospitales(y199.625CPREenpacienteshospitalizados)encontrunatasasignificativamentemenorfalloprocesalymenorduracindelaestanciaenloshospitalesrealizar200CPREporao[65].Sinembargo,unaseriedevariablespuedeafectarlosresultadosendiferentesestudios,incluyendolacasusticaylospatronesdereferencia,laexperienciadelosendoscopistas,ylaparticipacinenprcticas.Enunestudioprospectivo,grande,multicntricodeNoruega,unvolumenCPREdemsde150procedimientosanualesparauncentrodadofueunfactorpredictivodecomplicacionesgraves[31].
GARANTIZARLABUENACALIDADLaSociedadAmericanadeEndoscopiaGastrointestinalhaidentificadounaseriedeindicadoresdecalidadquepuedensermonitoreadosparaayudaraasegurarquelaCPREserealizadeformasegura[66].Estosincluyen:
factoresrelacionadosOperador(CPREbajovolumendecasos)factoresrelacionadosconelMtodo(dificultaddelacanalizacin,laesfinterotomabiliaryesfinterotomadeprecorte)
factoresrelacionadosconelpaciente(disfuncindelesfnterdeOddi,divertculoperiampularycirrosis)
Laedad,lacomorbilidaddelpaciente,ylaSociedadAmericanadeAnestesiaclasificacinderiesgovolumenprocedimientoendoscopistas'indicacinProcedimientoylaintencindificultadProcedimiento[67]eventosnoplanificadosLasatisfaccindelpacienteElxitotcnico
http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/67http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/52http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/31http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/5,25,64http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/5,25,27,28,31,51,52,61,62http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/57-59http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/65http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/63http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/image?imageKey=GAST%2F61715&topicKey=GAST%2F632&rank=1%7E150&source=see_linkhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-management-of-bile-duct-stones-standard-techniques-and-mechanical-lithotripsy?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/66http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/60
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RIESGOSLABORALESENCPREDurantelaendoscopiagastrointestinal,lospacientesyelpersonalestnexpuestosapotencialinfeccioso,qumica,elctrica,radiacinyriesgosmecnicos[68,69].
DesdeCPREesunprocedimientoendoscpicotcnicamentecomplejo,loseventosadversossonmsfrecuentesencomparacinconotrosprocedimientosendoscpicos,loqueprobablementetambinseaplicaalpersonalquerealizaelprocedimiento.Prcticasdeseguridadparalaproteccindelosfuncionariosendoscpicosincluyen:
Sedebeprestaratencinalainfeccincontrolar,conespecialatencinalareelaboracindeendoscopiosytransmisindemicroorganismosmedianteendoscopia[70].
INFORMACINPARAPACIENTESDiaofrecedostiposdematerialeseducativosparapacientes,"lobsico"y"Msalldelobsico."LosFundamentospiezaseducacindelpacienteestnescritosenunlenguajesencillo,enel5 y6 gradodelectura,yquerespondenalascuatroocincopreguntasclavequeunpacientepodratenersobreunacondicindada.Estosartculossonlosmejoresparalospacientesquequierenunavisingeneralyqueprefieren,materialesfcilesdeleercortos.MsalldelapacienteFundamentospiezasdeeducacinsonmslargos,mssofisticadoymsdetallada.Estosartculosestnescritosenel10 a12 gradodelecturaysonlosmejoresparalospacientesquequiereninformacinenprofundidadysesientencmodosconlajergamdica.
Aquestnlosartculosdeeducacindelpacientequesonrelevantesparaestetema.Leanimamosaimprimiroenviarporcorreoelectrnicoestostemasparasuspacientes.(Tambinpuedelocalizarartculosdeeducacindelpacientesobreunavariedaddetemasmediantelabsquedaen"informacindelpaciente",ylapalabraclave(s)deinters.)
RESUMENYRECOMENDACIONES
ElusodeDiaestsujetoalaContratodeSuscripcinylicencia.
Tema632Versin11.0
Elxitoclnico
EquiposdeproteccinpersonalLaradiacinylaelectricidaddeseguridadergonomaOptimizacin
MsalldelostemasConceptosbsicos(ver"Informacinparaelpaciente:laCPRE(colangiopancreatografaretrgradaendoscpica)(apartedelasbsicas)")
UnaconferenciadeconsensopatrocinadoporlosInstitutosNacionalesdelaSaluden2002desarrollunadeclaracinconrespectoalasindicacionesdelacolangiopancreatografaretrgradaendoscpica(CPRE).(Ver"LasindicacionesparalaCPRE'arriba.)
Unavariedaddecomplicacionessehandescritoquesepuedenclasificarcomonoespecfica(porejemplo,debidoalasedacinoefectossecundariosdelosmedicamentos)oespecficas(debidoalprocedimientoens).(Ver"complicacionesespecficasanterioresy"complicacionesinespecficas'arriba.)
Variosfactoresderiesgodecomplicacionessehanidentificadoalgunosdeloscualespuedenayudaraidentificaralospacientesquepuedenestarenmayorriesgo.(Ver"Factoresderiesgodecomplicacionesgenerales'dearriba.)
LaSociedadAmericanadeEndoscopiaGastrointestinalhaidentificadounaseriedeindicadoresdecalidadquepuedensermonitoreadosparaayudaraasegurarquelaCPREserealizadeformasegura.(Ver'Asegurarbuenacalidad"arriba.)
http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/70http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/licensehttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/ercp-endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-beyond-the-basics?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-indications-patient-preparation-and-complications/abstract/68,69
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GRFICOS
Clasificacindesitio,elmomentoygravedaddelascomplicacionesrelacionadasconlacolangiopancreatografaretrgradaendoscpica(CPRE)
Sitio
Focal Ocurriendoenelpuntodecontactoendoscpica
Inespecfica Ocurreenrganosnoatravesadootratado
Sincronizacin
Inmediato QueocurredurantelaCPRE
Temprano Evidenteenelperododerecuperacin
Retrasado Focal(queseproducendentrode30das)
Noespecfica(primerasntomadepresentacindentrode3das)
Tarde Evidentedespusdemesesoaos
Criteriosdegravedad
Duracindelaestancia
Leve 3noches
Moderado 410noches
Grave >10noches,ingresoenlaUCI,ociruga
Fatal Lamuerteatribuiblealprocedimientodentrodelos30das(omssiesmenorcontinuadotratamientohospitalarioparalacomplicacin)
Otrosndicesdeseveridad
Lanecesidaddetransfusindesangre
Lasintervencionesadicionales(endoscpicasoradiolgicas)
Lalongitudtotaldelaestancia
DiscapacidadresidualPermanente
Losdatosde:AlgodnPB,GastrointestEndosc199440:514yAlipertiG,etal,GastrointestEndoscClinNAm19966:379.
Grfico73512Versin3.0
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Sistemadeevaluacindelasprincipalescomplicacionesdelacolangiopancreatografaretrgradaendoscpica(CPRE)yesfinterotomaendoscpica
Leve Moderado Grave
Pancreatitis Laamilasaalmenostresveceslonormalenmsde24horasdespusdelprocedimiento,querequiereingresooprolongacindelaadmisinplanificadaparadosotresdas
Lahospitalizacinde4a10das
Lahospitalizacindemsdediezdas,hemorrgicapancreatitis,flemnoseudoquisteointervencin(drenajepercutneoociruga)
Sangrado Laevidenciaclnica(nosloendoscpica)desangrado,lahemoglobinagota38Cdurante24a48horas
Enfermedadfebrilospticoquerequieremsdetresdasdetratamientohospitalariooendoscpicaointervencinpercutnea
Elshockspticoociruga
Perforacin Posible,oslomuyligerafugadefluidooelcontraste,tratableconlquidosysuccinparatresdasomenos
Cualquierperforacindefinitivatratadamdicamentedurante4a10das
Eltratamientomdicoparamsde10das,olaintervencin(percutneaoquirrgica)
Adaptadoconpermisode:AlgodnPB,etal.Complicacionesesfinterotomaendoscpicaysugestin:Unintentodeconsenso.GastrointestEndosc199137:383.
Grfico71241Versin7.0
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Elpersonalylosequiposadecuadosparaelusodepropofolenunasaladeprocedimientosendoscpicos
Almenosunapersonaqueestcalificadoenambashabilidadesdeapoyovitalbsicoyavanzado(esdecir,laintubacintraqueal,ladesfibrilacin,elusodemedicamentosdereanimacin)
Monitorizacinfisiolgicadebeincluirlaoximetradepulso,electrocardiogramaymedicinautomatizadadelapresinarterial.Monitoreodelaoxigenacinporoximetradepulsonoesunsustitutodelamonitorizacindelafuncinventilatoria
Equipoparaelmanejodelavaareayreanimacin
Personalcapacitadodedicadosalavigilanciacontinuaeininterrumpidadelosparmetrosfisiolgicosdelpacienteylaadministracindepropofol
Monitoreoextendidoconlacapnografadebeserconsiderado,yaquepuededisminuirlosriesgosdurantelasedacinprofunda
Reproducidoconpermisode:FaigelDO,BaronTH,GoldsteinJL,etal.Directricesparaelusodesedacinprofundayanestesiaparaendoscopiadigestiva.GastrointestEndosc200256:613.Copyright2002ElsevierScience.
Grfico62941Versin2.0
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Lascomplicacionesengeneraldelaesfinterotomaendoscpicaylamortalidadrelacionada
Autor Cottonetal1991 Freemanetal1996 Rabensteinetal1998
Estudio Revisinretrospectivamulticntrico
Estudiomulticntricoprospectivo
Estudiomonocntricoprospectivo
Pacientes
Nmero 7729 2347 746
Pancreatitis
Nmero 148 127 35
Porciento
1.9 5.4 4.7
Sangrado
Nmero 234 48 16
Porciento
3.0 2.0 2.1
Septicemia
Nmero 129 35 10
Porciento
1.7 1.5 1.4
Perforacin
Nmero 76 8 1
Porciento
1.0 0.3 0.1
Otro
Nmero 49 24 3
Porciento
0.6 1.1 0.3
Totales
Nmero 636 229 63
Porciento
8.2 9.8 8.4
Muertes
Nmero 103 10 5
Porciento
1.3 0.4 0.7
Grfico66631Versin1.0
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Factoresderiesgodecomplicacionesgeneralesdelacolangiopancreatografaretrgradaendoscpica(CPRE)identificaronmedianteanlisismultivariadoenlosgrandesestudios
Autor EstudioObjetodelestudio
NmeroComplicacionesdespusdela
ciruga
Factoresderiesgo
independientes
Freemanetal1996
Estudiomulticntricoprospectivo
Esfinterotomabiliar
2.347pacientes
Un9,8porciento Dificultaddelacanalizacin
Esfinterotomaprecortada
Procedimientopercutneoendoscpico
DisfuncindelesfnterdeOddi
Cirrosis
Loprfidoetal1998
Estudiomulticntricoprospectivo
CPREdiagnsticayteraputica
2.769pacientes
4,0porciento Pequeocentro
Esfinterotomaprecortada
Mascietal2001
Estudiomulticntricoprospectivo
CPREdiagnsticayteraputica
2.444procedimientos
Un4,9porciento Tienemenosde60
Esfinterotomaprecortada
ClaroErrordeclculosbiliares
Christensenetal2004
Estudiomonocntricoprospectivo
CPREdiagnsticayteraputica
1.177pacientes
15,9porciento Vabiliardilatada
Lacolocacindestent
>40mgdehioscinaNbutilbromurode
Williamsetal2008
Estudiomulticntricoprospectivo
CPREdiagnsticayteraputica
4.561pacientes
5porciento Canulacindifcil
Esfinterotomaprecortada
DisfuncindelesfnterdeOddi
Wangetal2009
Estudiomulticntricoprospectivo
CPREdiagnsticayteraputica
2.691pacientes
Un7,9porciento Elsexofemenino
Divertculoperiampular
Canulacindifcil
Lacanalizacinde
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pncreas
Esfinterotomaprecortada
Cottonetal2009
Estudiomulticntricoretrospectivo
CPREdiagnsticayteraputica
2.691procedimientos
4,0porciento DisfuncindelesfnterdeOddi
Esfinterotomabiliar
Glomsakeretal2013
Estudiomulticntricoprospectivo
CPREdiagnsticayteraputica
2.808procedimientos
Un11,6porciento Aumentodelaedad
ASAIIIoIV
>150CPRE/ao
Esfinterotomaprecortada
ASA:SociedadAmericanadeAnestesiologaCPRE:Lacolangiopancreatografaretrgradaendoscpica.
Grfico61715Versin4.0
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Revelaciones:SilvanoLoprfido,MDnadaquerevelar.GuidoCostamagna,MD,FACGsubvencin/Investigacin/EnsayosClnicosdeApoyo:CocinaFACGsubvencin/InvestigacinTrial/ClnicaSoporte:CocineEndoscopia[endoscopiaavanzada]OlympusAmerica[alcancesendoscpicos/suministros].ConsultantJuntas/asesoramiento:CocineEndoscopia[equipoendoscpicoavanzada][colonoscopiayCPREendoscopiosyequipospertinentes].TitulardelaPatente:CocineEndoscopia[endoscopiaintervencionistaavanzado(dispositivosCPRE/stents)].enfermedaddelcerapptica,reflujoesofgico(omeprazol)].Revelacionescontribuyenteserevisanparaconflictosdeinteresesporpartedelgrupoeditorial.Cuandoseencuentran,estossonabordadosporvetaratravsdeunprocesoderevisindevariosniveles,ypormediodelosrequisitosparalasreferenciasquesedebenproporcionarparaapoyarelcontenido.ApropiadamenteserequierecontenidoreferenciadodetodoslosautoresydebeajustarsealasnormasDiadeevidencia.Polticadeconflictodeinters
Revelaciones
http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/home/conflict-interest-policy
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