crisis hipertensiva 2015

CRISIS HIPERTENSIVA

• Franklin D. Roosevelt, 32nd presidente de los EE. UU

• Fallecio el 12 de Abril de 1945

• Steve Early, secretario de prensa de la Casa Blanca, el presidente acababa de ser examinado por los siete u ocho médicos más eminentes del país, y declarado • “sano en todo sentido"

Messerli F. N Engl J Med 1995;332:1038-1039

Headlines of the St Louis Post-Dispatch, April 13, 1945

Generalidades

• Aumento en las cifras tensionales que ocasionan cambios homeostáticos y daño a órganos de la economía

GENERALIDADES

• Hipertensión dobla el riesgo de enfermedades cardiovasculares incluyendo

• Enfermedad coronaria• Insuficiencia Cardiaca• EVC isquémico y hemorrágico• Enfermedad arteria periférica

Hipertensión arterial

Elevación sostenida de la presión arterial .• 140 mmHg en presión sistólica y 90 mmHg de presión

diastólica.

Necesito ser hipertenso para tener Crisis Hipertensiva ?

Prevalencia de la Hipertensión Arterial en Tornasol I (2004) y Tornasol II (2010-2011)

PAS mmHg PAD mmHg

Normal <120 <80

Pre hipertensión 120-139 80-89

HTA estadio 1 140-159 90-99

HTA estadio 2 >160 >100

Prevalencia de la presión arterial según el VII Reporte

TIPOS

• Hipertensión Primaria

• Hipertensión Secundaria

• Hipertensión Resistente o Refractaria al tto• Hipertensión de la Bata Blanca• Hipertensión Oculta o enmascarada• Hipertensión Sistólica Aislada

85 a 90%

10 a 15%

MAPA

EDAD FRCV

Manifestaciones clínicas

1. Enfermedad “silenciosa”,

2. 60% d’ hipertensos ignoran estar enfermos

3. Prácticamente asintomática: cefalea y mareo

inconstantes. Magnitud q/no guarda relación con

el grado de elevación

4. Lecturas de presión constituyen:

a. Único dato p/diagnosticar hipertensión

b. Parámetro que guía el tratamiento

ERRORES FRECUENTES• Pensar que cifras altas de presión arterial son normales

(“yo soy de presión alta”).

• Tomar medicación o cumplir el tratamiento intermitentemente (“yo tomo la medicación cuando tengo presión alta”).

• Automedicación sin control médico periódico.

• Pensar que la hipertensión es una enfermedad transitoria.

• Consumo libre de café, utilizar cubos de caldo u otros condimentos con sal, pensando que con ello se evita el consumo de sal.

• “Pongo poca sal”

Justificación del tratamiento antihipertensivo

• Cada de 20 mmHg de p. sistólica o 10 de diastólica: • al doble el riesgo de sufrir complicaciones de órganos blanco:

• vasos sanguíneos, riñón, corazón, cerebro, retina, etc.

• Objetivo: reducir la presión a menos de 140/90 mmHg.

• Se estima que un Tx antihipertensivo adecuado reduce la incidencia de:

• accidente vascular cerebral en 35 a 40%, • infarto miocárdico en 20 a 25%, y • insuficiencia cardíaca en más de 50 por ciento.

CRISIS HIPERTENSIVA

Generalidades

• PAS > 179 mmHg y PAD > 109 son consideradas las cifras que definen a las crisis hipertensivas

La clasificación actual de CH se establecio en 1993:

Urgencias HipertensivaEmergencia Hipertensiva ( daño a órgano blanco)

Epidemiología

• Descrita por primera vez por Volhard y Fahr en 1914

• 1939 primer estudio de historia natural

• Keith reporta 79% de mortalidad en pacientes con CH no tratados a 1 año. Media de supervivencia de 10.5 meses

• 1-2% de los pacientes con HAS desarrollarán una CH durante su vida

N. M. Keith, H. P. Wagener, and N. W. Barker, “Some different types of essential hypertension: their course and prognosis,” American Journal of the Medical Sciences, vol. 268, no. 6, pp. 336–345, 1974.

Urgencia Hipertensiva

•Definición:Elevación de la presión arterial no asociada a daño orgánico agudo a cerebro, retina, corazon, aorta o riñon.

•Manifestaciones:1- Síntomas agudos.2- Elevación de la PA (>180/>110)3- Sin aumento a corto plazo de morbi-

mortalidad.4- Requiere reducción de la presión arterial en horas o días.

Emergencia Hipertensiva

• Definición:Estado patofisiológico asociado a daño vascular al cerebro, retina, corazon, aorta o riñon rapidamente progresivo y a elevacion de la presion arterial.

• Características Clínicas:1. Síntomas y signos agudos.2. Aumento a corto plazo de morbi-

mortalidad.3. Elevación de la PA (>180/>110)4. Requiere reduccion inmediata de PA.

DañoVascular

ENCEFALOPATIA HYPERTENSIVAIntranquilidad, Confusion, Convusiones y Coma.

• Disrupcion de la barrera E - E • Entrada de elementos del plasma ( fibrina ) a la

pared vascular - necrosis fibrinoide,edema y sangre.• Reduccion del lumen vascular - isquemia.

Retina – Hemorragia y Exudados

Presión en Auricula Izquierda.Presión en Auricula Izquierda.

Gas

to C

ard

íaco

Gas

to C

ard

íaco

EdemaPulmonar

Insuficiencia Cardiaca conAumento Severo de Postcarga

NEFROESCLEROSIS MALIGNAInsuficiencia Renal, Hematuria, Proteinuria.

Generalidades

• En términos generales los pacientes con UH deberán reducir sus cifras de TA en un lapso de 24 a 48 hrs

• Los pacientes con EH deberán ser tratados de inmediato aunque no se llevara a cifras de TA normales necesariamente

PRESIDENTE FRANKLIN D. ROOSEVELT

El Almirante Ross T. McIntire (su médico personal, un otorrinolaringólogo) aseguró que la hemorragia había surgido

“como un rayo en un cielo claro”.

PRESIDENTE FRANKLIN D. ROOSEVELT

Fisiopatología• El mecanismo de desarrollo no esta bien descrito

• Aumento súbito en la Resistencia debido a respuesta neurohumoral

• Estrés endotelial, daño endotelial que ocasionan aumento en la permeabilidad vascular

• Activación de la cascada de coagulación, de plaquetas y depósitos de fibrina

• Activación del sistema R-A-A• Activación de IL 6• Depleción de volumen por efecto natriurético• Hipoperfusión, isquemia y disfunción orgánica

Presentación clínica• La mayoría de los px tienen TA elevada de manera persistente antes de presentar una crisis

• Zampaglione et-al reporto los síntomas más frecuentes de una EH• Dolor torácico 27%• Disnea 22%• Deficit Neurológico 21%

MANIFESTACIONES DE CRISIS HIPERTENSIVA

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVADISECCION AORTICA

IAMSICA SEST

EDEMA AGUDO PULMONARPREECLAMPSIA, HELLPFALLA RENAL AGUDA

ANEMIA HEMOLITICA MICROANGIOPATICA

Compromiso de órgano blanco

Infarto

cerebral

Encefal

opatía

HIC ICCSC

A

Disecci

ón aórti

ca

Eclampsia

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%

Agarwal M, et al. Cardiol Clin. 2006; 24: 135 - 146

Evaluación inicial

• Disfunción orgánica rara con PAD menor a 130 mmHg

• Historia Clínica completa• Tratamiento previo• Buscar uso de drogas• Pulsos en extremidades• Auscultación pulmonar• Ruidos cardiacos. Soplos

• Soplo abdominal• Fondo de ojo• Exploración neurológica

completa

Encefalopatia Hipertensiva

Emergencia HipertensivaExamen Fisico

• Retinopatia grado III o IV?• Alerta y orientado?• Pupilas iguales?• Otras anormalidades neurológicas?• Meningismus?• Taquicardia, galope, edema pulmonar?• Presion igual en los brazos?• Presión palpable en arteria femoral? • Dolor abdominal, aneurisma palpable?

Manejo Inicial

• Urgencia Hipertensiva: utilizar tratamiento vía oral y disminuir TA de manera gradual en 24 a 48 hrs

• Hacerlo de manera más rápida esta relacionado con aumento en mortalidad por alterar autoregulación: hipoperfusión, isquemia e infarto.

• En EH es mejor iniciar tratamiento con infusiones de medicamentos de vida media corta

• Manejo con medicamentos por vía sublingual e IM debe ser evitado

• EH debe ser tratada en UTI o UCC• Evaluar necesidad de línea arterial

• Fármaco de elección depende de manifestaciones, órgano afectado y la disponibilidad de monitorización. - Considerar depleción de volumen

Inicio de acción de los antihipertensivos orales

Captopril Clonidina Nifedipina Amlodipino Prazosín0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Hebert CH et al. Prim Care Clin Office Pract. 2008; 35: 475 - 487

Tiempo (min)

Minimicemos las complicaciones de la hipertensión

• Ateroesclerosis

Insuficiencia renalInsuficiencia cardiaca

Infarto al miocardio

Retinopatía hipertensiva

Isquemia cerebral

35

Meta primaria: disminuir 10-15% PAD en lapso de 30 a 60 min.

En disección aórtica bajar presión en 5 a 10 min a menos de 120 mmHg de la PAS o TAM menor a 80

Tratamiento

Antihipertensivos parenteralesMedicamento Dosis Inicio de

acciónSuspensión del efecto

Efectos adversos

Nitroprusiato de sodio

0.25 – 10 mcg/kg/min

Inmediato 2 – 3 min NaúseasVómitoCalambresIntoxicación por tiocianatos

Nitroglicerina 5 – 200 mcg/min

2 – 5 min 5 – 10 min CefaleaTaquicardiaRubor facial

Labetalol 20 – 80 mg ev en bolo c/10 min Infusión: < 2 mg/min

5 – 10 min 2 – 6 horas BroncoespasmoBloqueo AV

Tratamiento • NITROPRUSIATO

• Vasodilatador arterial y venoso

• Disminuye precarga y postcarga

• Aumenta mortalidad? • Incio de acción en segundos

y T ½ 3-4 min• Se degrada con la luz• Dosis toxica 4 mcg/kg/min • Indicaciones

• Edema agudo pulmonar, Disección Aórtica, Disfunción severa del VI.

• LABETALOL– A1 selectivo y B no selectivo– Acción en 2 a 5 min después de

la administración IV– Mantiene gasto cardiaco– Mantiene flujo periférico– Dosis de carga 20 mg, bolos

hasta un total de 80 mg. Bolo no mayor a 2 mg/kg

– Infusión 1-2 mg/min.

Tratamiento

• NIFEDIPINO• No absorbible en forma

sublingual• Rápidamente absorbible en

tracto GI• Disminuye la presión en 5 a 10

min. Efecto máximo en 30 a 60 min. T ½ EN 6 – 8 hrs

• Ancianos muy susceptibles a caídas rápidas de la TA

• FDA y el Comité de Vigilancia Cardiorenal contraindican su uso en CH.

• NITROGLICERINA– Potente vasodilatador

venoso con efectos a nivel arteriolar solo a dosis altas

– Causa hipotensión arterial y aumento en la FC

– Disminuye la precarga y GC

Relación de la HTA previa con la ocurrencia de crisis HTA

Consideraciones Especiales

• Accidentes Cerebrovasculares• Mecansimo compensador?• Isquemia por disminución de flujo

cerebral• Estudio con Nimodipino IV suspendido

por aumento en el deterioro neurológico

• The ASA y European Stroke Initiative guidelines recomiendan utilizar antihipertensivos si:

• Trombolisis • PAS mayor a 220 o PAD mayor a

120

• Accidentes cerebrovasculares– Disminuir la presión no más

del 10-15% en 24 hrs – Semplicini et-al

demostraron mejores resultados en pacientes con TA elevada de inicio

– Mantener MAP 130-140 mmHg

Preeclampsia

• Primera elección sulfato de magnesio

• Iniciar antihipertensivo si PAD es mayor a 105 mmHg

• PAS mayor a 160 mmHg es el factor más importante asociado a EVC

• Opciones terapéuticas• Hidralazina• Labetalol• Nicardipina• IECAS y Nitroprusiato

contraindicados

Crisis Simpáticomimetica

• Uso de anfetaminas, cocaína• Feocromocitoma• Px que reciben inhibidores de

la MAO• Suspender abruptamente

tratamiento con clonidina o B bloqueadores

• B bloqueadores contraindicados

Hipertensión Postoperatoria

• Aumento en la TA en el postoperatorio generalmente en las 2 hrs posteriores a la cirugía

• Complicaciones• EVC hemorrágico e isquémico• Encefalopatía• Isquemia Miocárdica• Arritmias• FC• Alteración en la anastomosis y

sangrado

• Fisiopatología desconocida• Activación del sistema

simpático• Dolor, ansiedad, hipotermia• Labetalol• Esmolol• Nicardipino• Clevidipino

Errores frecuentes en el manejo de las crisis hipertensivas

• Hacer el diagnóstico equivocado de crisis hipertensiva.

• Correr a bajar la presión arterial en pacientes que no requieren una reducción rápida de la TA.

• Demorarse en iniciar medicamentos parenterales cuando hay compromiso de órgano blanco.

• No realizar un adecuado seguimiento después de la crisis HTA.

Cuál es el afán de bajar la presión arterial ???

Flanigan JS, et al. Med Clin N Am. 2006; 90: 439 - 451

GRACIAS!!!