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Critères de base / sevrage de la
ventilation
Cédric Delzanno
DESC de réanimation médicale
Février 2008 Marseille
Définition
• Interruption de la VM > 48 heures -> VS efficace (Extubation)
• 10 à 20 % d’échecs : jugés sur des critères cliniques et gazométriques
• Identifier les patients à risque +++
Consensus international 2007
Tobin, 2005
Le sevrage est envisagé quand :
– pathologie initiale en voie de résolution
– échanges gazeux et mécanique ventilatoire satisfaisants
– grandes fonctions stabilisées (hémodynamique, neurologique, métabolique et hydro électrolytique)
• Sevrage représente 40 à 60 % du temps passé sous VM
• Compromis entre 2 RISQUES:
VM prolongée (infection, baro-volotraumatisme)
ré-intubation
(surmortalié)
Esteban, Chest 94
Esteban, JAMA 02
Esteban, JAMA 02 Torres, AJRCCM 95
• Étude randomisée contrôlée• 300 patients• Sevrage :
– Soit méthode conventionnelle (C) – Soit évaluation quotidienne de la possibilité de sevrage (EQ)
• Résultats :– EQ = réduction de 60 % de la durée de sevrage
réduction de 25 % de la durée de VM
– Moins de réintubation avec EQ
1996
Sevrage de la ventilation mécanique(à l'exclusion du nouveau-né et du réveil d'anesthésie)
XXIème conférence de consensus de la SRLF
2001
Réanimation 2001;10:697-8
2007
Échec 1 ère VS
22 %
14 %
32 %
18 %
24 %
24 %
Réintubation
14 %
13 %
16 %
19 %
14 %
3 %
Sevrage difficile
32,7 %
25,5 %
42,4 %
33,3 %
34,4 %
25,6 %
Farias 01
Esteban 99
Vallverdu 98
Esteban 97
Esteban 95
Brochard 94
21 % 13 % 31,2 %
Pré-requis à épreuve de VS
Auteurs n Critères généraux Critères ventilatoires
Brochard 1994
Esteban 1995
Esteban 1997
Vallverdu 1998
Esteban 1999
456
546
584
217
526
Amélioration ou résolutionMie causale, T°<38,5, Hb>8sédation, ttt CV optimal, Corr désordres hydroélec
Amélioration ou résolution Mie causale, T°<38, HB>10sédation et vaso-actifs,Avis favorable médecin ref
Amélioration ou résolutionMie causale, T°<38, Hb>10,sédation et vaso-actifs,Glsgow>13, accord med ref
Amélioration ou résolutionMie causale, T°<38, Hb>8sédation>48 h, Glasgow>11Ttt CV optimal
Amélioration ou résolutionMie causale, T°<38, Hb>10,sédation et vaso-actifs,Glasgow>13, accord med ref
Au moins 3 des suivants :Pimax≤25, FR≤35,CV≥10ml/kg, SaO2>90%Avec FiO2=40
PaO2/FiO2<200 et PEP≤5Et au moins 2 des suivants :Pimax≤-20, FR≤35, VT>5ml/kg
PaO2>60 avec FiO2≤40% etPEP≤5 et au moins 2 de :Pimax≤-20, FR≤35, VT>5ml/kg
SaO2≥90% avec FiO2=40% et PEP≤5 et au moins 2 de : Pimax≤-20, FR≤35,VT>5ml/kg
PaO2>60 avec FiO2≤40% etPEP≤5 et au moins 2 de :Pimax≤-20, FR≤35,VT>5ml/kg
Critères généraux
• Correction de l’affection causale (2).• Absence de vasopresseurs et inotropes (3).• Absence de sédation (3).• Réponse cohérente aux ordres simples(3), • Température < 38,5°C• Insuffisance rénale• Autres : anémie, troubles métaboliques,
dénutrition sévère, désordres hydroélectrolytiques…
Critères ventilatoires
• FIO2<50% (c,3)
• PEEP < 5 cm H2O (c,3)
• Toux efficace, possibilité de doubler le VM volontairement
• Utilisation systématique des paramètres de mécanique ventilatoire : non recommandée (b,2)
Critères de sevrage difficile
Facteurs généraux
• Durée de VM, score de gravité élevé (b)
• BPCO (b)
• Maladie neuromusculaire (c)
• Cardiopathie (IVG) (c)
• Facteurs psychologiques (ANXIETE) (c), inconfort
Facteurs respiratoires
• F/VT ≥ 105 : – souvent proposé (b,2)– mesuré 2 min après mise en VS sur tube en T– mais pas recommandé en routine (b,3)– Intérêt discutable
• NIF• Pimax• P 0,1 / Pimax• Ve• CROP
Yang, Tobin NEJM 1991
Critères prédictifs échec extubation
• Pathologie neuro centrale (b)
• Terrain : enfant, sexe féminin (b)
• Toux inefficace, aspirations +++ (b)
• Obstacle laryngo-trachéal (c,3) – Test de fuite
PRE-REQUIS A L’EPREUVE DE VS
EPREUVE DE VS
SEVRAGE (EXTUBATION)
OUI
?
Critères tolérance épreuve VS
Critères respiratoires
• FR > 35, polypnée superficielle (b,3)
• Sueurs (hypercapnie) (b,3)
• SpO2 < 90 % (GDS non systématiques)
Critères hémodynamiques
• FC > 140 /min• ∆FC > 20%
• PAS ≥ 200mmHg (3)• PAS ≤ 90 mmHg (3)• ∆PAS ≥ 20% (3)
Critères neurologiques
• Agitation
• Troubles de vigilance
3 terrains à risque
• BPCO sevrage difficile = 61%
épreuve de VS longue (120 min)FR/VT > 84VNI +++
• Cardiopathieoptimiser conditions de charge du VG
sevrage progressif
• Maladies neuro-musculairessevrage difficile (41 %) / VNI / trachéotomie
Nbre d’aspirations trachéales, toux, test de fuite
Conclusion
• Prédictibilité de la possibilité de sevrage est difficile
• Peu de critères très prédictifs et la combinaison des critères = pas d’amélioration du rendement
• Echec = multifactoriel
• Interet des protocoles de sevrage
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