css - cholestasis

CLINICAL SCIENCE SESSION

Nanda Putri Ramadhani12100111006

Perseptor :Nina Surtiretna, dr., SpA., Mkes.

NEONATAL CHOLESTASIS

SMF ILMU KESEHATAN ANAKPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER (P3D)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNGRS MUHAMMADIYAH BANDUNG

2012

ANATOMI

Bile Duct.• Bile duct (disebut juga

common bile duct) dibentuk dari pennyatuan antara cystic duct dengan common hepatic duct.

• Ukuran : bervariasi dimana panjang è 5 – 15 cm, tergantung dimana cystic bergabung dengan common hepatic duct.

Gallbladder.• “Pear shape” dengan

kapasitas untuk menampung bile mencapai 50 ml.

• Ukuran : panjang 7 – 10 cm.

• Bagian-bagian gallbladder :

FundusBody NeckCystic duct

FISIOLOGI• Liver membantu intestinal digestion dengan mensekresi 700-

1200 ml bile/hari.

• Bile adalah cairan hijau kekuning-kuningan, bersifat alkaline, rasanya pahit yang mengandung bile salts (conjugated bile acids), cholesterol, bilirubin (pigment), electrolytes, dan water.

• Bile salts, yang merupakan conjugated bile acids, dibutuhkan untuk intestinal emulsification dan absorption fats.

• Kebanyakan diabsorbsi di terminal ileum dan kembali ke liver melalui portal circulation untuk resecretion.

FISIOLOGI

• Empedu yang disekresi disimpan dalam kandung .Volume maksimal kandung empedu 30-60 mL.

• Komposisiempedu :

Empedu Hati Kandung Empedu

Air

Garam Empedu

Bilirubin

Kolesterol

Asam-asam lemak

Lesitin

Na+

K+

Ca+

Cl-

HCO3-

97,5 gr/dl

1,1 gr/dl

0,04 gr/dl

0,1 gr/dl

0,12 gr/dl

0,04 gr/dl

145 mEq/liter

5 mEq/liter

5 mEq/liter

100 mEq/liter

28 mEq/liter

92 gr/dL

6 gr/dl

0,3 gr/dl

0,3-0,9 gr/dl

0,3-1,2 gr/dl

0,3 gr/dl

130 mEq/liter

12 mEq/liter

23 mEq/liter

25 mEq/liter

10 mEq/liter

Metabolisme Bilirubin

Metabolisme Bilirubin

Nenonatal Cholestasis

Epidemiologi & Etiologi Insidensi cholestasis 1:2500 kelahiran hidup

Etiologi Etiologi neonatal cholestasis berdasarkan klasifikasi terdiri

atas :

1. EkstrahepatikSuatu keadaan yang dapat mengakibatkan obstruksi saluran empedu ekstrahepatik baik total maupun parsial.a. Extrahepatic biliary atresia

Suatu obtruksi total duktus biliaris ekstrahepatal

b. Kista duktus koledokusDilatasi dari suatu segmen duktus biliaris

ekstrahepatal 

Etiologi

c. Bile duct stenosis Obstruksi parsial duktus biliaris

ekstrahepatal

d. Sludge dan batu atau cholelithiasis Adanya suatu penumpukan endapan-

endapan pada duktus biliaris ekstrahepatal, misal sebagai akibat dari proses hemolitik yang berlebihan.

Etiologi

2. Intrahepatik Gangguan yang terjadi pada tingkat hepatosit ataupun elemen duktus biliaris yang ada di dalam hati atau intrahepatal. Penyab-penyebab penting yang pernah dilaporkan antara lain :a. Idiopathic Neonatal Hepatitis

b. ToxicNutrisi parenteral total Obat-obatan

Etiologi

c. Genetic/ChromosomalTrisomy 18Trisomy 21

d. InfectiousBacterial sepsis (E. coli,

Listeriosis, Staph. aureus), ISK

TORCHESHepatitis B and CVaricella Coxsackie virusEcho virusTuberculosis

e. Metabolic– Gangguan metabolism

karbohidrat– Gangguan ,etabolisme

asam amino– Gangguan metabolism

lipid– Gangguan metabolism

asam empedu– Peroxisomal Disorders– Endocrine Disorders– Gangguan metabolic

lain

Evaluasi

• Cholestasis pada bayiKriteria cholestasis apabila :– Bilirubin direk > 1 mg/dL pada bilirubin total <

5mg/dL, atau– Bilirubin direk >20% dari bilirubin total pada

kadar bilirubin total >5mg/dL– Feses akolik– Urin seperti teh

Tegakkan / singkirkan Atresia Biliaris• Klinis : keadaan umum tampak baik, berat badan

lahir cukup, lebih sering bayi perempuan.• Warna feses akolikterus menerus atau

pemeriksaan stercobilin negatif berturut-turut• Pemeriksaan biokimiawi hati : transaminase,

GGT, tes fungsi hati• USG (level of Evidence I) :a. Melihat kontraksi kantung empedu : USG

dilakukan 2 kali. Yang pertama dalam keadaan puasa 12 jam dan yang kesua 2 jam setelah minum susu dilihat apakah ada perbedaan ukuran untuk menyimpulkan ada tidaknya kontraksi.

b. Melihat Trianglar Cord Sign

c. Menyingkirkan kelainan anatomis lain seperti kista duktus koledokus.

d.Skintigrafi (level of evidence I) : uptake isotop oleh hepatosit normal tetapi eksresinya trtunda atau tidak dieksresikan sama sekali.

e.Biopsi hati (level of evidence I) : gambaran fibrosis vena porta dengan proliferasi duktus biliaris.

Kesimpulan (evaluasi)

Kecurigaan atresia bilier (negatif)

• Lacak etiologi lain

Kecurigaan atresia bilier (positif)

• Kolangigrafi intraoperatif

Diagnosis

1. Anamnesis Riwayat kehamilan dan kelahiran

BBL pd infeksi biasanya didapatkan KMK, sedangkan pada atresia bilier didapatkan SMK.

Riwayat keluarga Resiko hepatitis virus2. Pemeriksaan Fisik Fasies dismorfik pd sindrome alagille Mata : katarak, choreoenteritis Thorax : bising jantung

Abdomen : Hepar : sirosis, hepatomegali Spleen : hipertensi portal Asites Kulit : ikterus, spider angioma, eritema palmaris lain – lain : phimosis (ISK)

3. Pemeriksaan penunjang Tes hati (transaminase, GGT, AP) Tes fungsi hati (albumin, lipid, F.koagulasi) Tes u/ pelacakan etiologi (darahrutin, USG,

skintigrafi, biopsi hati, kolangiografi)

Sign & Symptom

• Cholestasis pd neonatus ditandai oleh :

Komplikasi

• Sepsis • Endokrinopati (hipotiroid, panhipopituiratisme)• Nutritional hepatotoksis (galaktosemia)• Penyakit metabolisme (tirosemia)• Pruritus

sering terjadi pada cholestasis intrahepatik atau ekstrahepatik. Daerah predileksi meliputi seluruh bagian tubuh (telapak tangan dan kali, permukaan ekstensor ekstremitas, wajah, telinga, dan trunkus superior)*pelepasasn substansi pruritogenik (histamin)

Komplikasi

• Hiperlipidemia• Xantoma• Sirosis • Gagal hati

Tatalaksana

1. Kausal terapi spesifik pada kolestasis bergantung pada penyebabnya. Operasi Kasai & transplantasi hati dapat dilakukan pada atresia bilier.

**Anastomosis antara roux-en-Y loop jejenum dengan hilum hati setelah dilakukan pembuangan jaringan fibrotik.

Tatalaksana 2. Suportif

Obat Dosis Efek Samping DefisiensiAsam Ursodeoksikolat

10-20 mg/kg/hari Diare, hepatotoksik

-

Phenobarbital 10 mg/kg/hari Sedatif, gangguan perilaku

-

Kolesteramin 0,23-0,5 gr/kb/hari

Konstipasi, steatorrhea, asidosis metabolik hiperkloremik

-

Vitamin A (aquasol A)

5000-25.000 IU/hari

Hepatotoksik. hiperkalsemia

Buta senja, xeroftalmia, keratomalacia

Vitamin D Cholecalciferol

3-5 mcg/kg/hari Hiperkalsemia, nefrokalsinosis

Reicketsia, osteomalacia

Vitamin E, vitamin K (Phytonadione)

2,5 – 5 mg/hari Defisiensi vitamin K, diare

Degenerasi neuromuskuler koagulopati

BILLIARY ATRESIA

• Insidensi billiary atresia 1/10.000 – 15.000 kelahiran

• 30% kasus merupakan penyebab cholestasis pada infant

• Anak perempuan memiliki resiko yg lebih besar dibandingkan anak laki-laki. Biasanya terjadi pada usia 2 – 8 minggu.

• Insidensi atresia bilier tinggi pada ras asia, terutama Cina.

• Billiary atresia merupakan penyebab tersering dari stage terakhir penyakit liver pada anak-anak.

• Indikasi untuk transplantasi hati (40-50%)

Klasifikasi

• Klasifikasi biliary atresia :a. Tipe I meliputi obliterasi

dari saluran utama, duktus proksimal paten.

b. Tipe II dikarakteristikkan atresia pada duktus hepatic, dengan ditemukan adanya kista di porta hepatis.

c. Tipe III (>90% pasien) meliputi atresia duktus hepatic kiri dan kanan sampai porta hepatis.

TRIANGULAR CORD (TC)

“Cone –shaped fibrotic mass cranial to bifurcation of the portal vein.”

Diagnostik (USG)

Tatalaksana a. Kasai portoenterostomi Dilakukan sebelum usia 12 minggu Anastomosis antara roux-en-Y loop jejenum dengan hilum hati

setelah dilakukan pembuangan jaringan fibrotik. Apabila portoenterostomi dilakukan :

sebelum usia 8 minggu, dilakukan drainase empedu dari hati ke intestine , yang menyebabkan peningkatan pigmentasi feses dan hilangnya ikterus. Terjadi pada 70-80% pasien.

40-50% pasien apabila dilakukan sebelum antara usia 8- 12 minggu.

25% pasien apabila dilakuakn setelah usia 12 minggu, dan 10-20% pasien apabila dilakuakn setelah usia 16 minggu.

•

Tatalaksana

b. Transplantasi HatiDiindikasikan pada pasien biliary atresia yang tidak dapat menjalani portoentrostomi karena :

keterlambatan diagnosis pada pasein yang gagal portoenterostomi pada pasien dengan sirosis yang sudah tidak

dapat dikompensasi.

Survival jangka panjang setelah tranplantasi hati pada biliary atresia mencapai 80-90%.

Komplikasi Post-Operasi

1) Komplikasi segera Kolangitis Perdarahan Kebocoran dari

anastomosis Obstruksi intestinal

2) Komplikasi lanjut Kolangitis rekuren Hipertensi portal Asites Sindrom hepato-

pulmonal Sirosis hati

Terimakasih..

SINDROMA ALAGILLE

• Penyebab tersering kolestasis intrahepatal familial yang diwariskan secara dominan autosom.

• Terjadi mutasi gen “Jagged 1 (JAG1)” pd kromosom 20p12

• Insidensi 1:100.000 kelahiran hidup

• Kolestasis yang terjadi pada SA terjadi akibat letiadaan atau berkurangnya duktus biliaris intrahepatal (bile duct paucity)

Gambaran klinis

• Kolestasis kronis (91% pasien)• Fasies yang khas

dahi lebar, dagu lancip, saddle nose, mata menjorok ke dalam (95% pasien)

• Anomali skeletal (vertebra bentuk kupu-kupu)• Anomali kardiovaskular (TOF)• Abnormalitas mata

* Diagnosis SA dapat ditegakkan apabila ada 3 dari 5 tanda mayor diatas.

HEPATITIS NEONATAL IDIOPATIK

• Insidensi 1: 4800-9000 kelahiran hidup• HNI merupakan diagnosis terakhir yang

digunakan apabila penyebab lain tidak diketahui.• Secara klinis :• Terdapat pada bayi laki-laki• Berat lahir rendah• KU tampak sakit• Ikterus muncul pd minggu pertama kehidupan• Tdk ada fese akolik, kecuali pd kolestasis berat• Hepatomegali