cuando iniciar tromboprofilaxis después del trauma ?
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TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
Felipe Santiago Zapata Aristizábal
Residente de Medicina de Urgencias
Universidad de Antioquia
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
CONTENIDO
Introducción
Epidemiologia
Factores de riesgo
Fisiopatología
Medidas para realizar
profilaxis
Estudios clínicos
Situaciones especificas
Conclusiones
TROMBOEMBOLIA VENOSA
TROMBOPROFILAXIS
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
INTRODUCCIÓN
La literatura de trombo profilaxis luego de trauma es inconsistente y confusa.
Estudios contradictorios. Variaciones cómicas (0.5-5 a 45-
60%) Métodos diagnósticos inadecuados
y variables Inadecuada estratificación de los
pacientes Diseños metodológicos defectuosos Bajo nivel de evidencia Velmahos, G. C.
The current status of thromboprophylaxis after trauma: a story of confusion and uncertainty.
The American surgeon. (2006), 72(9), 757-63..
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
Tromboembolismo venoso como causa importante de morbilidad y mortalidad luego de trauma. La TEV se ha identificado como la primera causa de
muerte prevenible en pacientes hospitalizados. El TEP es la 3era causa de muerte luego de un
trauma en pacientes que sobreviven mas de 24 horas.
No solo TEP• Insuficiencia venosa, sindrome postrombótico.
Riesgo de tromboembolia venosa luego del trauma se ha descrito hace mas de 100 años.
INTRODUCCIÓN
M. Margaret Knudson and Danagra G. Ikossi. Venous thromboembolism after trauma.
Current Opinion in Critical Care 2004, 10:539–548
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
INTRODUCCIÓN
El desarrollo de TEV en los pacientes con trauma aumenta: Morbimortalidad Riesgos de anticoagulación Costos (10.000 y 20.000 dólares por paciente)
Victimas trauma mayor. Pacientes que sufren trauma multisistémico
tienen un riesgo mayor del 50% de TEV si no reciben profilaxis.
Anticoagulation Is the Most Appropriate Method of Prophylaxis Against Venous Thromboembolic
Disease in High-Risk Trauma Patients. Dis Mon 2010;56:628-636
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de TEV es dependiente de la población, la naturaleza de las lesiones, las medidas profilácticas usadas y el método diagnóstico de TVP y TEP.
Estudios poblacionales con pocos criterios de inclusión para trauma muestran TEV como un evento poco frecuente.
Pacientes con riesgo elevado: TVP 10-20% TEP 1-2% (mortalidad del 20 al 50%)
M. Margaret Knudson and Danagra G. Ikossi. Venous thromboembolism after trauma.
Current Opinion in Critical Care 2004, 10:539–548
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
EPIDEMIOLOGIA
Estudio prospectivo en pacientes con trauma de alto riesgo (n=349)
Eco MsIS entre el día 7 y 21 No recibían profilaxis 58% tenían coágulos, 18% eran proximales, 2% TEP de
los cuales el 50% murió por TEP.
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
EPIDEMIOLOGIA
Estudios mas recientes muestran incidencia del 10% en pacientes de alto riesgo aún recibiendo profilaxis.
En pacientes con trauma mayor aun con profilaxis la incidencia de TVP puede llegar hasta el 27%.
Aun con profilaxis 1% TEP (M 50%)
Bendinelli C, Balogh Z. Postinjury thromboprophylaxis.
Curr Opin Crit Care 2008;14:673–678.
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
FACTORES DE RIESGO
Líneas centrales femorales
Inicio tardío de tromboprofilaxis
Trauma cerrado
M. Margaret Knudson and Danagra G. Ikossi. Venous thromboembolism after trauma.
Current Opinion in Critical Care 2004, 10:539–548
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
TEP
TEP en pacientes con choque hemorrágico traumático
Primeras 24 horas 6% Primeros 4 días: 37% Primera semana: 30%
Bendinelli C, Balogh Z. Postinjury thromboprophylaxis.
Curr Opin Crit Care 2008;14:673–678.
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
FISIOPATOLOGIA
Clásicamente se ha atribuido a la triada de Virchow Estasis venosa,
hipercoagulabilidad, lesión venosa
Pobremente entendida Actual:
Lesión intima venosa Activación del sistema
procoagulante Adhesión plaquetaria Generación de trombinaThromboembolic prophylaxis in head trauma and
multiple-trauma patients. Minerva Anestesiologica; 2008: 74(10), 543-548.
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
FISIOPATOLOGIA
Trombina Su inhibición directa e indirecta es una medida
efectiva para prevenir TEV. Confirma su rol importante en la patogénesis de la
enfermedad tromboembólica. Inflamación local
Citoquinas, inhibición del sistema fibrinolítico
Thromboembolic prophylaxis in head trauma and multiple-trauma patients.
Minerva Anestesiologica; 2008: 74(10), 543-548.
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
FISIOPATOLOGIA
Fragmentos de protrombina en sangre y niveles elevados de Dimero D están presentes en el 80 y 100% de los pacientes con lesiones severas persistiendo por 1 mes. No son predictivas de TEV.
La TVP es el resultado de una alteración en la coagulación sistémica que requiere una estasis venosa para manifestarse localmente.
Bendinelli C, Balogh Z. Postinjury thromboprophylaxis.
Curr Opin Crit Care 2008;14:673–678.
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
El Yin Yang
Cualquier agente que intente disminuir la formación de coágulos tiene un riesgo potencial de aumentar el sangrado en tejidos lesionados o sin hemostasia.
Sangrado incontrolable: Causa del 30-40% de las muertes
asociadas a trauma Primera causa intrahospitalaria de muerte
potencialmente prevenible El cese del sangrado depende de la
inducción de un estado protrombótico después de la lesión.
Thromboembolic prophylaxis in head trauma and multiple-trauma patients.
Minerva Anestesiologica; 2008: 74(10), 543-548.
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
El Yin Yang
Prevenir el desarrollo de TEV sin interrumpir la habilidad para controlar el sangrado vascular.
No hay respuestas definitivas No se sabe cual es el mejor
método de profilaxis. Hay un inadecuado uso de la
profilaxis en pacientes de alto riesgo.
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
PROFILAXIS EN TRAUMA
La primera manifestación de tromboembolia venosa en un paciente traumatizado puede ser el tromboembolismo pulmonar fatal.
Todos los pacientes que sufren trauma mayor deben recibir profilaxis.
• Recomendación 1A
MÉTODOS DE PROFILAXIS
Profilaxis mecánica
Heparinas de bajo peso molecular
Heparina no fraccionada
Fondaparinux
Filtros de vena cava
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
PROFILAXIS MECÁNICA
Medias de compresión elástica
Dispositivos de movimiento continuo pasivo
Estimulación muscular eléctrica
Compresión elástica intermitente
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
PROFILAXIS MECÁNICA
Mínimo riesgo, no aumenta el riesgo de sangrado Poco costosas (medias), simples de usar. Se pueden adicionar a las medidas
farmacológicas Se puede iniciar tempranamente Las guías avalan el uso de compresión mecánica
intermitente: Combinación con medidas farmacológicas Pacientes de alto riesgo con contraindicaciones
para el uso de anticoagulantes.
Thromboembolic prophylaxis in head trauma and multiple-trauma patients.
Minerva Anestesiologica; 2008: 74(10), 543-548.
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
PROFILAXIS MECÁNICA
•Lesiones vasculares
•Quemaduras
•Fasciotomias
•Férulas•Fijación
externa.
Contraindicaciones
Bendinelli C, Balogh Z. Postinjury thromboprophylaxis.
Curr Opin Crit Care 2008;14:673–678.
La aplicación adecuada del equipo solo se da en el 20 al 60% de los casos.
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
PROFILAXIS FARMACOLÓGICA
La profilaxis con HBPM representa el cuidado estandar de los pacientes victimas de trauma mayor y es recomendado por las sociedades.
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
PROFILAXIS CON HBPM
Múltiples estudios demostrando la eficacia de la profilaxis de TVP con HBPM Pocos ensayos clínicos aleatorizados
Se recomienda el uso de HBPM en pacientes con trauma multisistémico, ha demostrado disminuir la incidencia de TVP y TEP.
Ventajas: No requiere monitoreo Fácil administración Mayor efectividad ???
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
PROFILAXIS CON HBPM
PROBLEMAS Se asocia con un aumento en el riesgo de sangrado
de 1 a 3 %. En pacientes de alto riesgo se usa solo hasta en el
60% de quienes esta indicado.
El médico a menudo no inicia su uso en:
Bendinelli C, Balogh Z. Postinjury thromboprophylaxis.
Curr Opin Crit Care 2008;14:673–678.
Trauma de cráneo
Transfusión masiva
Ausencia de comorbilidades de alto
riesgo
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
CONTRAINDICACIONES PARA PRESCRIBIR
TROMBOPROFILAXIS ??
No están claramente definidas A menudo no se le brinda tromboprofilaxis a los
pacientes con trauma, especialmente a quienes tiene alto riesgo de sangrado como: En TEC: Sangrado activo o hematoma intracraneal
expansivo quirúrgico hasta que se evacue el hematoma y se logre hemostasia
Trauma raquimedular incompleto con hematoma espinal
Lesiones de órganos sólidos ?? Fracturas de pelvis
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
PROFILAXIS CON HBPM
Hemorragia intraocular
Hemorragia intracraneal
TRM incompleto asociado con
hematoma paraespinal
Persistencia de sangrado no controlado
Coagulopatia no corregida
Practice Management Guidelines for the Prevention of Venous Thromboembolism in Trauma Patients: The EAST Practice Management
Guidelines Work Group.J Trauma. 2002;53:142–164.
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition).
Chest 2008;133;71S-109S
• CONTRAINDICACIONES ACTUALES
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
PROFILAXIS CON HBPM
En pacientes con TEC severo se puede iniciar tan pronto se descarten sitios de sangrado y la evolución tomográfica (12 a 24 h) descarte HIC.
Se recomienda para todos los pacientes con trauma mayor, iniciar tan pronto sea seguro.
En los pacientes de muy alto riesgo es razonable combinarlo con medidas mecánicas.
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
PROFILAXIS CON HBPM
TIEMPO DE INICIO Dentro de las primeras 36 horas del trauma para
todos los pacientes es seguro, aún en lesiones de órganos sólidos o TEC y es un método efectivo para reducir la incidencia de TVP y TEP sin un incremento significativo en el riesgo de sangrado.
La profilaxis se recomienda hasta el alta hospitalaria y hasta que el paciente recupere la movilidad.
La dosificación optima aun no es clara: 40 mg día vs 30 mg cada 12 horas (Enoxaparina)
Bendinelli C, Balogh Z. Postinjury thromboprophylaxis.
Curr Opin Crit Care 2008;14:673–678.
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
Trombocitopenia inducida por HBPM (0-0.9%): monitoreo cada 2 a 4 días hasta el día 14.
Si presenta TIH iniciar Fondaparinux ya que el riesgo trombótico en los pacientes con trombocitopenia es mayor de 30 veces el de la población control.
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
PROFILAXIS CON HEPARINA NO
FRACCIONADA
Las guías aun no lo aceptan como un método efectivo.
Algunos autores la recomiendan en pacientes de alto riesgo como una medida asociada a la profilaxis mecánica.
En pacientes con alto riesgo de sangrado que sea susceptible de revertir el efecto con protamina.
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
FILTROS DE VENA CAVA
Las guías de trauma lo recomiendan en pacientes de muy alto riesgo para TVP que no pueden recibir profilaxis por el alto riesgo de sangrado: GCS <8 TRM Fracturas complejas de pelvis y huesos largos
Guías de ACCP Solo para pacientes con TVP probada que no puedan
ser anticoagulados, no se recomienda de manera profiláctica. Practice Management Guidelines for the Prevention of Venous
Thromboembolism in Trauma Patients: The EAST Practice Management Guidelines Work Group.
J Trauma. 2002;53:142–164.
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition).
Chest 2008;133;71S-109S
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
TAMIZAJE CON ULTRASONIDO
No ha demostrado ser costo efectivo Algunos autores relatan que tendría que
realizarse 2 veces por semana en los pacientes de alto riesgo.
No se recomienda de rutina. Es razonable en los pacientes de alto riesgo para
TEV en quienes no se realiza profilaxis.• Recomendación 1C
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition).
Chest 2008;133;71S-109S
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
FONDAPARINUX
HNF y HBPM son la piedra angular de la profilaxis en trauma
Riesgo de producir trombocitopenia y sangrado. Se necesitan medidas mas seguras y eficaces. Fondaparinux ha sido efectivo en otros escenarios,
no estudiada en trauma
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
FONDAPARINUX
Inicio de profilaxis en las primeras 36 horas CI para recibir FND:
Sangrado persistente, hemorragia IC, trombocitopenia persistente o insuficiencia renal con DepCr <30mL/min.
Solo compresión mecánica
Fondaparinux for Prevention of Venous Thromboembolism in High-Risk Trauma Patients: A Pilot Study.
Journal of American College of Surgeons 2009;209:589–594.
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
Fondaparinux for Prevention of Venous Thromboembolism in High-Risk Trauma Patients: A Pilot Study.
Journal of American College of Surgeons 2009;209:589–594.
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
Pacientes que no recibieron Fondaparinux incidencia de TVP fue 33%.
Fondaparinux for Prevention of Venous Thromboembolism in High-Risk Trauma Patients: A Pilot Study.
Journal of American College of Surgeons 2009;209:589–594.
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
Ambos con objetivo similar, diferencias en farmacocinética y farmacodinamia.
Ventajas teóricas con el uso de HBPM
Heparina no fraccionada
HBPM
5000 U SC tres veces por dia
30 mg 2 veces al día SC
40 mg día SC
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HNF VS ENOXAPARINA
Pacientes con estancia > 72 horas
Unfractionated Heparin Three Times a Day versus Enox aparin in the Prevention of Deep Vein Trombosis in trauma Patients.
The American Surgeon; Jun 2010; 76, 563-70
476 pacientes
49.8% Enoxaparina 50.2% HNF
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
Unfractionated Heparin Three Times a Day versus Enox aparin in the Prevention of Deep Vein Trombosis in trauma Patients.
The American Surgeon; Jun 2010; 76, 563-70
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
Unfractionated Heparin Three Times a Day versus Enox aparin in the Prevention of Deep Vein Trombosis in trauma Patients.
The American Surgeon; Jun 2010; 76, 563-70
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
Incidencia TEV
TVP 6.9%
Enoxa
6.75%
HNF 7.1%
Unfractionated Heparin Three Times a Day versus Enox aparin in the Prevention of Deep Vein Trombosis in trauma Patients.
The American Surgeon; Jun 2010; 76, 563-70
P= 0.99
TEP
HNF 1.26%
Enoxa 0.42%
P= 0.623
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
Costos de la profilaxis
HNF
USD 1.5
por día de tratamiento
Enoxaparina USD 28
por día de tratamiento
Unfractionated Heparin Three Times a Day versus Enox aparin in the Prevention of Deep Vein Trombosis in trauma Patients.
The American Surgeon; Jun 2010; 76, 563-70
OTRAS SITUACIONES ESPECÍFICAS
Trauma cerrado de abdomen
TEC y HIC
Quemados
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
Controversia para el inicio de HBPM en pacientes con lesiones de órganos sólidos de manejo médico.
Impacto de administración de HBPM en pacientes con trauma cerrado y lesión hepática, esplénica o renal.
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
PROFILAXIS CON HBPM EN TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN DE MANEJO
MEDICO
3 GRUPOS HBPM en los primeros 3 días HBPM luego de 3 días No profilaxis
El uso de HBPM no aumento los requerimientos de transfusiones, ni la tasa de fallas en el manejo médico.
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
TROMBOPROFILAXIS EN TEC
TEC en las primeras 6 factores de riesgo independientes para TVP en pacientes con trauma.
El paciente con TEC comparte otros factores de riesgo Lesiones asociadas
TEC severo con efectos sobre el sistema de coagulación y fibrinolisis.
Thromboembolic prophylaxis in head trauma and multiple-trauma patients.
Minerva Anestesiologica; 2008: 74(10), 543-548.
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
TROMBOPROFILAXIS EN TEC
Brain Trauma Foundation Guidelines. 2007
Se recomienda el uso de compresión mecánica intermitente.
Se recomienda el uso de HBPM o HNF asociado a la profilaxis mecánica teniendo en cuenta que aumenta el riesgo de expansión de la hemorragia intracraneal.• Nivel de evidencia III
No existe evidencia que permita recomendar algún medicamento en especial ni una dosis definida.
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
278 pacientes Escala de coma de Glasgow promedio 7.4 Inicio de HBPM (enoxaparina o dalteparina) 48 a 72
horas postrauma. 2 TC consecutivos que demostraban estabilidad de la
hemorragia. 1 paciente sufrió expansión sintomática de la
hemorragia intracraneal 15 días pos trauma.
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
Pacientes con HIC aguda en el TC de ingreso. Profilaxis temprana (< 72 horas) vs tardía. La profilaxis temprana no aumenta la tasa de
progresión de la HIC en pacientes estables hemodinamicamente.
La profilaxis temprana se asocio con tendencia a menor tasa de TVP y TEP.
J Trauma. 2011;70: 324–329
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
Se debe considerar la profilaxis en pacientes de alto riesgo.
Antecedente de TVP. Incidencia de TVP en quemados del 1 al 23%. Incidencia de TEP 3.3% No hay RCT´s que evalúen la efectividad de las
medidas profilácticas en quemados.
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
TROMBOPROFILAXIS EN QUEMADOS
El paciente quemado cumple fácilmente las condiciones de la triada de Virchow
Riesgo adicional: Catéter venoso central Transfusión de mas de 4 U GR
Se estima que el uso de profilaxis farmacológica reduce el riesgo de complicaciones tromboembólicas a 0.25%.
Practice Guidelines for Deep Venous Thrombosis Prophylaxis in Burns.
J Burn Care Res 2007;28:661–663
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
TROMBOPROFILAXIS EN QUEMADOS
GUIAS Pacientes quemados con factores de riesgo
adicionales: Edad avanzada Obesidad mórbida Quemaduras extensas o en MsIs Trauma concomitante de MsIS Inmovilización prolongada
• Recomendación 1A HBPM o HNF tan pronto se considere seguro.
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition).
Chest 2008;133;71S-109S
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
CONCLUSIONES
Se necesitan mas estudios para determinar cual es el método ideal de profilaxis.
La profilaxis antitrombótica en los pacientes con trauma debe ser una medida estándar del cuidado del paciente.
Se debe iniciar una vez se haya logrado la reanimación y el riesgo de sangrado sea aceptable.
Las complicaciones por sangrado en quienes se usa la profilaxis farmacológica son escasas (<2%)
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA
GRACIAS
fsza9@hotmail.com
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