cuando pensar en hta secundaria

Dr. Mariano Lingo

CUANDO PENSAR EN HTA SECUNDARIA?

Curso Dr. Miguel Arnolt XX CONGRESO ARGENTINO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Enfoque Racional

Cuándo pensar en HTA 2ª?

1- Confirmar diagnóstico

2- Evaluar RCV y DOB

3- Iniciar tratamiento

4- Estudiar HTA 2ª según

clínica y evaluación

inicial

Importancia de la anamnesis

•Niños: 90% HTA 2ª•Ancianos: ERV, Rigidez Arterial•Jóvenes con DOBEdad•Familiar con ECV o MS temprana•CI, ACV, EAOP + FRCV= ERV•GNF, IU, DBT= HTA Renal

Antecedentes

•Cefalea, sudoración palpitaciones: Feocr.•Nocturia, Hematuria, Edemas: HTA Renal•Obesidad, Ronquidos, Hipersomnia: SAOS

Síntomas

Examen físico

•Estrías, obesidad central, facies de luna llena•Bocio, Exoftalmos, alopecía, temblor•Obesidad, cuello ancho, respirador bucal

Inspección

•Pulsos ausentes, débiles o asimétricos•Masas renales: Riñones poliquísticos o MOE•AAA: ERV

Palpación

• Taquicardia: hipertiroidismo, ansiedad• Soplos carotideos• Soplo lumbar o abdominal: ERV

Auscultación

Laboratorio

HTA POR ENFERMEDAD RENAL

Indicador de sospecha Evaluación

Nocturia

Edemas

Creatinina elevada

Hematuria

Proteinuria

Sedimento alterado

Anemia normocítica

Ecografía Renal:

• Disminución de tamaño• Poliquistosis• ECM reducido• Alteración de la ecogenicidad• Hidronefrosis

Biopsia renal

HTA Renovascular

BAJO RIESGO< 1%

•HTA leve•HTA moderada•Sin signos clínicos

MODERADO RIESGO5 al 15%

•HTA severa con mala respuesta al tratamiento•HTA moderada/severa de inicio abrupto•HTA moderada en fumadores con enfermedad vascular•Aumento inexplicable de Creatinina•HTA moderada con muy buena respuesta a IECA

ALTO RIESGO>25%

•HTA severa refractaria•HTA con IR progresiva•HTA maligna•HTA reciente con aumento de creatinina luego de IECA o ARAII•EAP recurrente

HAP: Indicadores de sospecha

HTA estadío 3 / HTA refractaria (20% prevalencia)

Debilidad muscular, parestesias y poliuria

Hipokalemia (20%) 1% prevalencia

Antecedentes de ECV o MS familiar temprana

Incidentaloma suprarrenal

DOB en pacientes jóvenes

HAP: Indicadores de sospecha

Hipokalemia: 20% Normokalemia 80%

• <25 improbable• 25 -50 probable • >50 diagnóstico

ARP<1 ng/ml/h

Aldosterona Pl. >15 ng/dl

Indice Ald./ARP

Confirmar con test de supresión salina o fludrocortisona

Feocromocitoma

Baja prevalencia (0.1%) pero mal pronóstico

• HTA resistente• Crisis HTA con cefalea, sudoración, palpitaciones• Hipotension postural, labilidad de la TA• Crisis HTA con BB, anestesia, trauma, palpación.• Hipoglicemia, arritmias, neurofibromatosis, >Hto • Antecedentes familiares de FC, MS, NEM

Sospecha:

Otras causas de HTA 2ª

Indicadores de sospecha Estudios diagnósticos

Síndrome deCushing

• Obesidad• Estrías• Debilidad muscular• Edema• Hiperglucemia

• Cortisol libre urinario• Test de dexametasona• TAC o RMN

Hipertiroidismo ehipotiroidismo

• Taquicardia, pérdida de peso, exoftlamos, ansiedad• Aumento de peso, fatiga, piel seca, caída del cabello

• Tirotrofina (TSH)•T4• Anticuerpos• Ecografía – Centellografía

Apnea del sueño-Perímetro cuello> 38/45 cm

• Ronquidos, sueño interrumpido• Somnolencia diurna• Cefalea matinal• Obesidad

• Polisomnografía• Oximetría nocturna• MAPA

Coartación de Aorta

• Asimetría en los pulsos periféricos

• Rx. de tórax- ecocardiografía• TAC o RMN• Angiografía

HTA SECUNDARIA

Patología infrecuente

Escasa evidencia

Alto costo

Poca reversibilidad

Restringir la búsqueda a pacientes de riesgo

Sentido común y acceso a las pruebas

Descartar causas más prevalentes

Hipertensión Vol. 23, Iss. 9, December 2006, Pag. 284–297