cuidados paliativos para o paciente com câncer
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GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE
SUBSECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
COMISSÃO PERMANENTE DE PROTOCOLOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
__________________________________________________ *Os consultores preencheram o termo de conflito de interesses.
Comissão Permanente de Protocolos de Atenção à Saúde da SES-DF - CPPAS
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Protocolo de Atenção à Saúde
Cuidados Paliativos para o Paciente com Câncer
Área(s): Núcleo de Cuidados Paliativos/Gerencia de Câncer/DIASE/SAS
Consultor(es)*: [Equipe da Gerência do Câncer
Portaria SES-DF Nº [00] de [data da portaria], publicada no DODF Nº [00] de [data da publicação].
1- Metodologia de Busca da Literatura
1.1 Bases de dados consultadas
Pubmed, Cochrane, Ebsco, BVS, manuais e tratados de cuidados paliativos.
1.2 Palavra(s) chaves(s)
Cuidado Paliativo, Câncer, Oncológico, Terminalidade, Qualidade de Vida, Cuidados
de Fim de Vida, Atenção Domiciliar, Hospice, Palliative Care, End-of-life Care, Cancer,
1.3 Período referenciado
10 anos.
2- Introdução
Segundo Luiz Antonio Santini Rodrigues da Silva, Diretor-Geral do Instituto Nacional
do Câncer (INCA), “o problema do câncer no Brasil ganha relevância pelo perfil
epidemiológico que essa doença vem apresentando, e, com isso, o tema tem conquistado
espaço nas agendas políticas e técnicas de todas as esferas de governo. O conhecimento
sobre a situação dessa doença permite estabelecer prioridades e alocar recursos de forma
direcionada para a modificação positiva desse cenário na população brasileira.” (35)
Com base em estatísticas mundiais, estima-se que 56 milhões de pessoas morrem
anualmente e que, destas, 33 milhões necessitariam de cuidados paliativos, ou seja,
aproximadamente 59% das pessoas necessitam de cuidados paliativos no fim da vida. Por
outra maneira de olhar, estima-se que mil doentes para cada grupo de um milhão estão em
cuidados paliativos oncológicos ou não oncológicos. Estas terão qualidade de vida se
receberem cuidado paliativo no período em que as doenças não mais respondem a
terapêuticas curativas.
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No âmbito da assistência aos pacientes com câncer, a importância dos cuidados
paliativos é formalmente reconhecida pela Portaria do Ministério da Saúde nº 2.439/GM, de
9 de dezembro de 2005, que institui a Política Nacional de Atenção Oncológica e determina,
em seu art. 1º, II, que se organize uma linha de cuidados que perpasse todos os níveis de
atenção (atenção básica e atenção especializada de média e alta complexidades) e de
atendimento (promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados
paliativos). O art. 3º da Portaria define como componentes fundamentais da Política
Nacional de Atenção Oncológica a atenção básica e especializada de média e alta
complexidade, fazendo referência expressa aos cuidados paliativos em seus incisos III e IV.
Além disso, encontra-se em fase de consulta pública minuta de portaria do Ministério
da Saúde que reestrutura a atenção oncológica no Brasil. A proposta dedica maior espaço e
trata com maior detalhamento a política voltada aos cuidados paliativos no âmbito do SUS.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), “Cuidados Paliativos
constituem uma abordagem para promover a qualidade de vida dos pacientes no
enfrentamento de doenças que ameaçam a continuidade da vida, por meio da prevenção e
alívio do sofrimento. Isto requer a identificação da doença com seus agravos, avaliação e
tratamento da dor e de outros sintomas de natureza física, psicossocial e espiritual e o
acompanhamento das ações de familiares e cuidadores.” (38)
Os Cuidados Paliativos regem-se pelos seguintes princípios:
Defesa do direito natural à dignidade no viver e no morrer.
Alívio da dor e de demais sintomas.
Abordagem de equipe integrando cuidados fisiológicos, psicológicos, sociais e
espirituais.
Consolo para quem sofre, ainda que de forma silenciosa.
Respeito às crenças e à visão de mundo do paciente.
Compaixão.
Auxílio na debilidade
Individualização dos cuidados.
Respeito às reconciliações e crescimento em final de vida.
Ajuda no luto.
O Secretário de Estado de Saúde do Distrito Federal, Rafael de Aguiar Barbosa, na
apresentação do Plano de Ação da Rede Cegonha para o Distrito Federal, assim se
manifesta em relação à Secretaria de Saúde: “A Secretaria de Estado do Distrito Federal, em
consonância com as políticas do Ministério da Saúde (...) vem empenhando esforços
permanentes, para conformar uma rede de saúde organizada, integrada, eficiente e capaz de
responder às reais necessidades de saúde da população do DF”.
Continua: “Ampliar o potencial de resolução dos serviços públicos de saúde, por
intermédio da estruturação e adequação física das unidades, aliadas à reorganização dos
fluxos assistenciais (rede de referência e contra-referência) e também às estratégias de
capacitação dos servidores da SES são compromissos assumidos por esta gestão. Eles
impactam positivamente o alcance dos resultados desejados para o nosso sistema de saúde,
que é o de garantir a atenção integral e humanizada para todos os cidadãos do Sistema
Único de Saúde - SUS no DF.”
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“A transformação para a definição de metas baseadas em resultados agrega mais
eficiência ao nosso sistema de saúde. A lógica da organização do sistema de saúde, por
meio da contratualização, imprime uma nova forma de gerir os serviços, seja nos aspectos
assistenciais ou de gestão.”
Os apelos para a atenção aos doentes em terminalidade de vida foram acolhidos
pela OMS, que desenvolveu as diretrizes da atenção em Cuidados Paliativos e as difundiu a
todos os países membros. No Brasil, houve eco no Congresso Nacional, Ministério da
Saúde, INCA, Fundação Osvaldo Cruz, Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e
em várias organizações da sociedade. Na SES-DF, a atenção transdisciplinar em Cuidados
Paliativos deu seus primeiros passos em 2003, numa ação programática denominada
Programa Cuidar Sempre sob a responsabilidade do Núcleo de Cuidados Paliativos da
Gerência de Câncer/DIASE/SAS/SES-DF (NCP). A prestação de cuidados paliativos
desenvolve‐se com base nas necessidades identificadas dos doentes e familiares, desde os
períodos precoces do câncer, até o momento da terminalidade da vida e o apoio às famílias
enlutadas.
Tendo em vista a alta prevalência de câncer na população brasileira e do Distrito
Federal, a grande demanda por cuidados paliativos desde o diagnóstico até o final da vida, a
necessidade de se priorizar a qualidade de vida dos pacientes com câncer e a orientação de
promover a estruturação da saúde pública em redes organizadas, que integrem os diversos
níveis de atenção, estrutura-se este protocolo.
3- Justificativa
Neste momento, para a normatização dos serviços de cuidados paliativos no Distrito
Federal, existe apenas um protocolo em vigor na SES-DF, que abrange somente o fluxo de
pacientes e já está defasado em vista da atual demanda por esses serviços.
Com os dez anos de existência do Programa Cuidar Sempre, foi possível acumular
conhecimento e fazer um diagnóstico situacional da atenção em Cuidados Paliativos do
Distrito Federal. Essa experiência permite a construção de um protocolo mais abrangente,
que envolva fluxo e assistência, conforme orientação da Comissão Permanente de
Protocolos de Atenção à Saúde (CPPAS) da SES/DF.
Para a adequada assistência aos pacientes oncológicos em cuidados paliativos, a
rede de saúde deve contar com diversas modalidades de atendimento, a fim de conferir
atenção integral às necessidades dessas pessoas. Atualmente, a rede de atendimento do
Distrito Federal não conta com toda a estrutura necessária para a consecução dos objetivos.
Exemplos são a precariedade da integração entre a atenção primária e os cuidados
paliativos, especialmente no que tange à assistência domiciliar, e a falta de hospices ou de
estruturas em que se possa prestar assistência típica de hospices, nos casos em que a
permanência no domicílio não for razoável e não houver indicação de internação em
unidade hospitalar.
No entanto, o estabelecimento do presente protocolo, mesmo reconhecendo-se a
necessidade de ampliação da rede e otimização de recursos, constitui um importante
primeiro passo para a reorganização dos cuidados paliativos no Distrito Federal e o
lançamento das bases para discussões do cuidado integral de doentes crônicos.
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4- Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à
Saúde (CID-10)
Grupo C (Neoplasias malignas) e Z51.5 (Cuidado paliativo).
5- Diagnóstico Clínico ou Situacional
Os critérios para o diagnóstico e estadiamento de câncer são específicos para cada
neoplasia (história clínica, exames laboratoriais, exames de imagem e estudo
histopatológico). Os critérios para atenção em cuidados paliativos oncológicos não excluem
os pacientes ainda com possibilidade curativa, bastando que haja sinais e sintomas de difícil
controle e a possibilidade significativa de abreviação da vida em razão da doença.
Assim, todos os pacientes fora de possibilidade terapêutica curativa oncológica
deverão ser encaminhados para acompanhamento em cuidados paliativos, ainda que haja
proposta de acompanhamento concomitante pelo especialista oncológico. Caso o paciente
ainda tenha possibilidade de terapêutica oncológica curativa, poderá ser encaminhado para
acompanhamento em cuidados paliativos, sem prejuízo da terapêutica curativa, se o
especialista oncológico avaliar que a importância dos sinais e sintomas – físicos, psíquicos,
espirituais, familiares ou sociais – justifica a abordagem concomitante pelo paliativista,
visando, em última análise, promover a qualidade de vida do paciente.
Em qualquer dos casos, o paciente deverá ser incluído no Programa Cuidar Sempre,
por meio do preenchimento da ficha de cadastro própria (vide anexo), que deverá ser
firmada pelo médico assistente e por membro da equipe multiprofissional de cuidados
paliativos.
6- Critérios de Inclusão
Para a inclusão do paciente no Programa Cuidar Sempre, a fim de receber cuidados
paliativos oncológicos, deverão ser apresentados os seguintes documentos:
a) Prova do diagnóstico de câncer
b) Relatório da avaliação oncológica por especialista, contendo histórico do
tratamento até o momento do encaminhamento e proposta terapêutica
c) Encaminhamento pelo médico assistente para o Programa Cuidar Sempre
7- Critério de Exclusão
Recusa voluntária do paciente ou de seu responsável legal.
8- Conduta
8.1 Conduta Preventiva
Atenção conjunta com o tratamento curativo, se ainda houver proposta nesse
sentido.
Orientação às famílias sobre cuidados, nutrição, manejo de sintomas, higiene,
observação de possíveis complicações e intercorrências.
Educação para a morte.
Abordagem de riscos sociais, familiares, econômicos, espirituais.
Orientação sobre diretivas antecipadas e objetivos de cuidado.
8.2 Tratamento Não Farmacológico
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Deverá ser específico às necessidades de cada paciente e compreende: fisioterapia,
psicoterapia, terapia ocupacional, oxigenoterapia, terapia transfusional, paracentese,
nutrição enteral, mudanças nos hábitos alimentares, atividades físicas, acupuntura, práticas
integrativas na saúde, medidas preventivas para evitar agravamentos, inclusive radioterapia
e tratamentos cirúrgicos, como colostomia, gastrostomia, traqueostomia, cistostomia ou
nefrostomia.
8.3 Tratamento Farmacológico
O tratamento farmacológico será individualizado e dependerá do diagnóstico
específico e da sintomatologia, sendo as seguintes opções terapêuticas mais comumente
utilizadas em cuidados paliativos:
Analgésicos comuns e anti-inflamatórios.
Opioides.
Corticosteroides.
Anti-eméticos.
Anti-histamínicos.
Anti-psicóticos.
Anti-depressivos.
Anti-convulsivantes.
Anti-colinérgicos.
Ansiolíticos.
Hipnóticos.
Diuréticos.
Laxativos e anti-diarreicos.
Protetores de mucosa gástrica.
Bifosfonados.
Antimicrobianos.
Quimioterápicos, hormonioterápicos e radiofármacos.
Fitoterapia.
Homeopatia.
8.3.1 Fármacos
Serão indicados fármacos com registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(Anvisa) cuja utilização seja fundamentada em suficiente evidência na literatura científica, e
para os quais haja estudos que justifiquem sua indicação no que tange à relação custo-
efetividade.
8.3.2 Esquema de Administração
A administração de fármacos será regida pelos seguintes princípios:
Preferência pela via oral (pela boca).
Tratamento da dor e outros sintomas em intervalos regulares (pelo relógio).
Previsão de tratamento da dor episódica e outras agudizações.
Considerar uso da hipodermóclise quando a via oral não for possível
(conscientização e treinamento das equipes).
Uso de medicação por via inalatória, transdérmica e retal, quando disponível.
Uso de medicação endovenosa somente no contexto hospitalar ou sob
supervisão profissional permanente.
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Proscritos esquemas terapêuticos fúteis.
8.4. Tempo de Cuidados Paliativos – Critérios de Interrupção
Recusa do paciente ou do responsável legal.
Cura, com remissão completa de sintomas.
Morte.
8.5 Benefícios Esperados
Melhora da qualidade de vida do paciente e dos familiares.
Controle da dor e dos sintomas físicos e psíquicos.
Equilíbrio espiritual, familiar e social.
Manutenção da autonomia e da independência do paciente, tanto quanto
possível.
Tranquilidade e dignidade no viver e no processo de morrer.
Respeito à vontade e à autonomia do paciente, estimulando-se a elaboração
de diretivas antecipadas e a definição prévia de objetivos de cuidado.
Condução adequada do luto.
Otimização dos recursos públicos dedicados ao paciente em cuidados
paliativos.
9- Monitorização
Questionários de satisfação, de qualidade de vida, de autonomia, de
esclarecimento e de controle de sintomas, aplicados aos pacientes e às
famílias.
Questionários direcionados aos profissionais de saúde dedicados aos
cuidados paliativos.
Monitoramento de indicadores de qualidade dos serviços:
Dimensão Indicador
Oferta
(recursos de pessoal e
capacidade de atendimento)
Médicos paliativistas / 1000 habitantes
Internações domiciliares / 1000 habitantes
Leitos hospitalares / 1000 habitantes
SACPs /1000 habitantes
Acesso / utilização dos serviços
de saúde
Internações hospitalares/100 habitantes
Internações domiciliares /100 habitantes
Taxa de consultas médicas em Regional
Taxa de consultas de enfermagem em Regional
Consultas médicas /óbitos em Cuidados Paliativos
Oncológicos/ano
Qualidade
Taxa de morfina ambulatorial e em domicílio
Taxa de opióides ambulatoriais e em domicílio
Taxa de opióides hospitalares
Permanência em internação hospitalar (dias)
Permanência em internação domiciliar (semanas)
Índice de participantes / reuniões científicas
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Situação do Cuidado Integral
Taxa óbitos até quinze dias do cadastramento
Taxa óbitos até três meses do cadastramento
Taxa óbitos domiciliares
Total de óbitos em Cuidado Integral” por ano
Total de atendimentos por especialidade / ano
10- Acompanhamento Pós-Tratamento
A avaliação da resposta ao tratamento antineoplásico paliativo é baseada na
observação clínica e não pode ser feita exclusivamente por critérios radiológicos. Efetuar
exame clínico ambulatorial no mínimo a cada três meses no primeiro ano, quadrimestral no
segundo ano, semestral no terceiro ano e anual após, por toda a vida do doente.
Os exames laboratoriais e de imagem devem ser solicitados em bases individuais, de
acordo com sintomas e sinais notados durante o acompanhamento.
11- Fluxograma
Configuração da rede de cuidados paliativos:
Serviços de Cuidados Paliativos integrados com a Estratégia de Saúde da
Família (ESF), especialmente no que tange à atenção domiciliar, devendo as
equipes ser adequadamente capacitadas para prestar esses cuidados.
Núcleos Regionais de Atenção Domiciliar (NRADs), prestando assistência
direta aos pacientes e fazendo o matriciamento das equipes de saúde da
família.
Ambulatório de cuidados paliativos no HBDF, HAB e hospitais regionais.
Serviços de internação hospitalar em cuidados paliativos.
Hospital-dia, para realização de medidas terapêuticas breves e regulares, que
precisam ser realizadas em estrutura hospitalar, mas sem necessidade de
hospitalização do paciente.
Hospices, estruturas intermediárias para internação em cuidados paliativos,
nos casos em que a permanência em domicílio ou em internação hospitalar
implicar perda de qualidade de vida para o paciente.
Unidades de Pronto Atendimento e Serviços de Pronto Atendimento do HBDF
e dos Hospitais Regionais.
Serviços de internação especializada, para tratamento paliativo: radioterapia,
oncologia clínica ou cirúrgica.
Serviços de terapia intensiva e semi-intensiva, para resolução de
intercorrências graves potencialmente reversíveis, conforme protocolos
próprios dessas unidades e quando não implicar obstinação terapêutica ou
distanásia.
Estruturas de promoção de educação continuada, atualização e capacitação,
dos profissionais envolvidos com cuidados paliativos, dos familiares,
cuidadores e voluntários.
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O fluxo previsto neste protocolo pode ocorrer, ainda que de forma incompleta, no
âmbito da estrutura atual da SES/DF. No entanto, para que ocorra de forma plena, depende
de aprimoramentos estruturais, que envolvem principalmente dois aspectos: integração
adequada da estratégia de saúde da família com as ações de cuidados paliativos, e o
estabelecimento de hospices, inexistentes na atual estrutura organizacional.
A integração das equipes de saúde da família à assistência ao paciente em cuidados
paliativos depende da capacitação de seus profissionais, para que tenham segurança,
qualidade e resolutividade na assistência, bem como do trabalho em conjunto com os
ambulatórios de cuidados paliativos e com os NRADs, que participarão do matriciamento
das equipes e promoverão a internação domiciliar, quando necessário.
Essa integração é imprescindível, especialmente considerando que o profissional de
saúde da família é o que melhor conhece e o que está mais próximo do doente em seu
contexto familiar e social, sendo certo que seus cuidados, suas orientações e seu
acompanhamento aumentam o tempo de permanência no domicílio e diminuem a freqüência
de intercorrências, a necessidade de visitas a unidades de saúde e as indicações de
internação, promovendo, assim, a qualidade de vida.
A implantação de hospices ou de estruturas que ofereçam serviços típicos de
hospice é importante para proporcionar assistência adequada a pacientes cuja qualidade de
vida possa ser comprometida pela permanência no domicílio, e cuja internação hospitalar
não seja indicada. Os hospices são estruturas intermediárias, de pequeno porte e de custo
significativamente menor que as unidades hospitalares, e contarão com equipe permanente
de enfermagem, trabalho do voluntariado, apoiados pela equipe multiprofissional do Hospital
de Apoio de Brasília.
Fluxo de pacientes com indicação de cuidados paliativos oncológicos na rede
SES/DF:
11.1. Doente com neoplasia maligna confirmada, estando em domicílio, assistido por
médico oncologista, radioterapeuta ou cirurgião oncológico, em tratamento ou com
proposta de terapêutica curativa:
11.1.1. Manutenção do acompanhamento ambulatorial pelo médico assistente no CACON
ou UNACON.
11.1.2. Acompanhamento concomitante pelo Serviço Ambulatorial de Cuidados Paliativos
(SACP) da Regional, do HBDF ou do HAB.
11.1.3. Acompanhamento pela equipe de saúde da família.
11.1.4. Atendimento e internação em serviços de pronto-atendimento, em caso de urgência
ou emergência.
11.1.5. Atenção domiciliar pelo NRAD, se necessário.
11.1.6. Hospitalização em CACON ou UNACON, se sobrevier indicação de internação.
11.1.7. Internação em UTI conforme protocolo próprio.
11.2. Doente com neoplasia maligna confirmada, estando em domicílio, assistido ou
não por médico oncologista, radioterapeuta ou cirurgião oncológico, sem
possibilidade de terapêutica curativa:
11.2.1. Acompanhamento pelo SACP da Regional, do HBDF ou do HAB.
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11.2.2. Acompanhamento pelo oncologista clínico, radioterapeuta ou cirurgião oncológico,
em caso de indicação de quimioterapia antineoplásica paliativa, radioterapia paliativa ou
procedimento cirúrgico paliativo.
11.2.3. Acompanhamento pela equipe de saúde da família.
11.2.4. Atenção domiciliar pelo NRAD.
11.2.5. Internação em hospice.
11.2.6. Hospitalização no HAB ou em outro serviço com internação especializada em
cuidados paliativos.
11.2.7. Atendimento e internação em serviços de pronto atendimento.
11.2.8. Internação em UTI conforme o protocolo próprio.
11.3. Doente internado em Hospital Regional ou no HBDF, que recebe confirmação
diagnóstica de neoplasia maligna durante a internação:
11.3.1. Encaminhamento ou transferência a CACON ou UNACON.
11.4. Doente com neoplasia maligna confirmada, internado em UPA ou em serviço de
pronto atendimento hospitalar, com proposta de tratamento curativo ou sem definição
acerca de tratamento curativo:
11.4.1. Transferência a CACON ou UNACON.
11.5. Doente com neoplasia maligna confirmada, internado em UPA, em hospital
regional ou no HBDF, sem possibilidade de terapêutica curativa, em condição de alta
hospitalar:
11.5.1. Acompanhamento pela equipe de cuidados paliativos da unidade ou do HAB.
11.5.2. Encaminhamento ao SACP da regional ou do HAB.
11.5.3. Encaminhamento a NRAD.
11.5.4. Acompanhamento pela equipe de saúde de família.
11.6. Doente com neoplasia maligna confirmada, internado em UPA, em hospital
regional ou no HBDF, sem possibilidade de terapêutica curativa, sem indicação de alta
hospitalar e aguardando procedimento cirúrgico, radioterápico ou quimioterápico a
ser realizado em regime de internação:
11.6.1. Transferência a CACON ou UNACON, para radioterapia ou quimioterapia paliativa.
11.6.2. Transferência à unidade de cirurgia responsável pelo procedimento.
11.7. Doente com neoplasia maligna confirmada, internado em UPA, em hospital
regional ou no HBDF, sem possibilidade de terapêutica curativa, sem indicação de alta
hospitalar e não aguardando procedimento cirúrgico, radioterápico ou quimioterápico
a ser realizado em regime de internação:
11.7.1. Transferência ao HAB.
11.8. Doente internado em CACON ou UNACON, sem possibilidade de tratamento
curativo, em condição de alta hospitalar:
11.8.1. Acompanhamento pelo SACP da Regional ou do HAB.
11.8.2. Acompanhamento por CACON ou UNACON, em caso de indicação de quimioterapia
antineoplásica paliativa ou radioterapia paliativa ou procedimento cirúrgico paliativo.
11.8.3. Internação em hospice.
11.8.4. Internação domiciliar (cuidados do NRAD).
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11.8.5. Acompanhamento pela equipe de saúde da família.
11.9. Doente internado em CACON ou UNACON, sem possibilidade de tratamento
curativo, sem condição de alta hospitalar:
11.9.1. Transferência ao HAB.
11.10. Doente internado no Hospital de Apoio de Brasília, recebendo alta:
11.10.1. Acompanhamento pelo SACP da Regional ou do HAB.
11.10.2. Acompanhamento por CACON ou UNACON, em caso de indicação de
quimioterapia antineoplásica paliativa ou radioterapia paliativa ou procedimento cirúrgico
paliativo.
11.10.3. Internação em hospice.
11.10.4. Internação domiciliar (cuidados do NRAD).
10.5. Acompanhamento pela equipe de saúde da família.
11.11. Doente em domicílio, albergue ou desabrigado, apresentando quadro clínico de
neoplasia maligna avançada, sem diagnóstico confirmado e sem assistência
especializada, admitido em serviço de pronto atendimento, com indicação de
internação hospitalar.
11.11.1. Cuidados emergenciais da equipe de pronto atendimento para alívio da dor e dos
demais sintomas presentes.
11.11.2. Transferência a CACON ou UNACON.
11.12. Doente em domicílio, albergue ou desabrigado, apresentando quadro clínico de
neoplasia maligna avançada, sem diagnóstico confirmado e sem assistência
especializada, que é admitido em serviço de pronto atendimento, sem indicação de
internação hospitalar.
11.12.1. Cuidados emergenciais da equipe de pronto atendimento para alívio da dor e dos
demais sintomas presentes.
11.12.1. Encaminhamento a CACON ou UNACON, para definição diagnóstica e terapêutica.
11.12.2. Encaminhado ao SACP da Regional, do HBDF ou do HAB.
11.10.3. Encaminhamento ao NRAD para internação domiciliar.
11.10.4. Acompanhamento pela equipe de saúde da família.
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Fluxograma de cuidados paliativos para o doente com câncer diagnosticado e confirmado.
Legenda: SACP – Serviço Ambulatorial de Cuidados Paliativos NRAD – Núcleo Regional de Atenção Domiciliar UPA/PS – Unidade de Pronto Atendimento (SAPS) PS – Pronto Socorro (hospitalar)
HAB – Hospital de Apoio de Brasília ESF – Estratégia de Saúde da Família UTI – Unidade de Tratamento Intensivo CACON – Centro de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia UNACON – Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia
Doente com câncer
diagnosticado e confirmado
Fora de
possibilidade
de tratamento
curativo?
Ambulatório
de CACON ou
UNACON
+
SACP
NRAD
ESF
UPA/PS
UTI
Não
Indicada
internação? Não
SACP
Hospice
NRAD
ESF
UPA/PS
UTI
Reabilitação
Sim
Não
HAB
Sim
Alta?
Internação em CACON/UNACON
Sim
Não
Sim
Aguarda
procedimento?
Sim
Indicada
internação?
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12- Regulação/Controle/Avaliação pelo Gestor
Doentes adultos com diagnóstico de neoplasia maligna devem ser exclusivamente
atendidos em hospitais habilitados como Centro de Assistência de Alta Complexidade em
Oncologia (CACON), Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia
(UNACON) ou em hospital com porte tecnológico suficiente para diagnosticar, tratar e
realizar o seu monitoramento clínico, que seja habilitado para prestar assistência oncológica
pelo SUS-DF. O fluxo do paciente da oncologia clínica e da radioterapia encontra-se sob
regulação pela Direg da SES-DF.
Ações de controle e avaliação incluem, entre outras: a manutenção atualizada do
Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES), o cadastro do paciente no
Programa Cuidar Sempre, a autorização prévia dos procedimentos e o monitoramento da
produção dos procedimentos.
13- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade – TER
Não se aplica.
14- Referências Bibliográficas
(1) GOLDSTEIN, Nathan, e MORRISON, Sean. Evidence Based Practice of
Palliative Medicine. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2013.
(2) SANTOS, Franklin Santana (org.). Cuidados Paliativos. Diretrizes,
humanização e alívio de sintomas. São Paulo: Atheneu, 2011.
(3) ______. Cuidados Paliativos. Discutindo a Vida, a Morte e o Morrer. São
Paulo: Atheneu, 2009.
(4) Academia Nacional de Cuidados Paliativos. Manual de cuidados paliativos. 1 ed. Rio
de Janeiro: Diagraphic, 2009. 320 p.
(5) OLIVEIRA, Reinaldo Ayer (Coord.) Cuidado Paliativo. São Paulo: Conselho
Regional de Medicina do Estado de São Paulo, 2008. 689 p.
(6) SMITH, T. J. COYNE, P. J., CASEEL, J B. Cassel. Practical guidelines for
developing new palliative care services: resource management. Annals
of Oncology 23 (Supplement 3): iii70–iii75. [S.I.: s.n.], 2012.
(7) LOKE, S. S., RAU K. M., HUANG C. F. Impact of combined hospice care on
terminal cancer patients. J Palliat Med. 2011 Jun;14(6):683-7. [S.I.]:
Epub, 2011.
(8) BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Cuidados paliativos
oncológicos: controle de sintomas. Rio de Janeiro: INCA, 2001. 130p.
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(9) BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Cuidados paliativos
oncológicos: controle da dor. Rio de Janeiro: INCA, 2001. 124p.
(10) BRASIL. Ministério da Saúde. SAS. Manual de Orientações Técnicas. Sistema de
Informação Hospitalar. Brasília/DF, novembro de 2006.
(11) BRASIL. Conselho Nacional de Saúde. Resolução CNS nº 260, de 04/12/1997:
Recomenda a formação de grupo de trabalho para estudar a criação de
Programa Nacional de Educação Continuada em Dor e Cuidados Paliativos para
Profissionais de Saúde;
(12) BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 44 de 10/01/2001 – Define regime
de Hospital-dia para diversas doenças e condições.
(13) BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 19, de 03/01/2002 - Institui o
Programa Nacional de Assistência à Dor e Cuidados Paliativos, do Sistema
Único de Saúde – SUS.
(14) BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 1101, de 12/06/2002 - Define os
Parâmetros de Cobertura para Assistência Hospitalar.
(15) BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 1.318, de 23/07/2002 – Estabelece
os opiáceos como medicamentos excepcionais, no âmbito do SUS.
(16) BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 1.319 de 23/07/2002 –
Regulamenta o credenciamento de Centros de Referência em Tratamento da
Dor Crônica, sendo que entre eles ficam incluídos, automaticamente, todos os
CACON credenciados e por credenciar.
(17) BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 2.439 de 8/12/2005 – Institui a
Política Nacional de Atenção oncológica: promoção, prevenção, diagnóstico,
tratamento, reabilitação e cuidados paliativos, a ser implantada em todas as
unidades federadas respeitadas as competências das três esferas da gestão.
(18) BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 2.577 de 13/11/2006 – Aprova o
Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional, como parte da
Política Nacional de Assistência Farmacêutica do SUS.
(19) BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 3.150 de 12/12/2006 - Institui a
Câmara Técnica em Controle da Dor e Cuidados Paliativos.
(20) BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 2981 de 29/11/2009 - Aprova o
“Componente Especializado da Assistência Farmacêutica”.
(21) BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 34 de 04/02/1999 - Intercorrências
de Paciente Oncológico.
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(22) BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 472 de 24/07/2002 – Estabelece
as normas de credenciamento de Centros de Referência em Tratamento da Dor
Crônica.
(23) BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 859 de 02/11/2002 - Aprova o
“Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas” para uso de opiáceos no alívio da
dor crônica – codeína, morfina e metadona.
(24) BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 741 de 19/12/2005 – Definem as
Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON), os
Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) e os
Centros de Referência de Alta Complexidade em Oncologia e suas aptidões e
qualidades e inclui outras providências.
(25) BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 768 de 26/10/2006 – Define novos
modelos de laudo para solicitação/autorização de medicamentos de dispensação
excepcional – LME.
(26) DISTRITO FEDERAL. Secretaria de Estado de Saúde. Portaria SES-DF nº 26 de
16/03/2011 – Normas e diretrizes da referência e contra referência.
(27) BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 2.029 de 24/08/2011 - Institui a
Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
(28) BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 2527 de 27/10/2011 - Redefine a
Atenção Domiciliar.
(29) BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 1.533 de 16/07/2012 – Altera a
Portaria GM/MS nº 2527.
(30) BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 1083 de 02/10/2012 - Aprova o
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica.
(31) BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 874 de 16/05/2013 - Institui a
Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer na Rede de Atenção à
Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de
Saúde (SUS).
(32) BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 875 de 16/05/2013 - Estabelece as
regras e os critérios para apresentação e aprovação de projetos no âmbito do
Programa Nacional de Apoio à Atenção Oncológica (PRONON) e do Programa
Nacional de Apoio à Atenção da Saúde da Pessoa com Deficiência
(PRONAS/PCD).
(33) OPAS. Medindo as desigualdades em saúde no Brasil: uma proposta de
monitoramento. Solon Magalhães Viana [et al.] – Brasília: Organização Pan-
americana da Saúde, Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada, 2001. 224p.
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(34) Manual de Tratamento da Dor. Editora Manole Ltda. São Paulo: 1ª Edição – 2009
(35) BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Estimativa 2012:
Incidência de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2011. 118p.
(36) FLORIANI, Ciro Augusto e SCHRAMM, Fermin Roland. Desafios morais e
operacionais para inclusão dos cuidados paliativos na rede de atenção
básica. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz.
(37) BRASIL. Ministério da Saúde. Manual Rede Cegonha.
(38) OMS. Palliative Care (Cancer control: knowledge into action : WHO guide for
effective programmes; module 5.). World Health Organization. II.Series. 2007.
(39) CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 1.995, de 31 de agosto
de 2012 - Dispõe sobre as diretivas antecipadas de vontade dos pacientes,
sobre cuidados e tratamentos que quer, ou não, receber no momento em que
estiver incapacitado de expressar, livre e autonomamente, seu desejo
(testamento vital).
(40) BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 2.809, de 07/12/2012 - Estabelece
a organização dos cuidados prolongados para retaguarda à rede de atenção às
urgências e emergências (RUE) e às demais redes temáticas de atenção à
saúde no âmbito do sistema único de saúde (SUS). Os cuidados prolongados
poderão se organizar sob a forma de Unidade de Internação em Cuidados
Prolongados como serviço dentro de um Hospital Geral ou Especializado (UCP)
ou de Hospital Especializado em Cuidados Prolongados (HCP).
(41) BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 876, de 16.05.2013 –
Dispõe sobre a aplicação da Lei nº 12.732, de 22 de novembro de 2012, que
versa a respeito do primeiro tratamento do paciente com neoplasia maligna
comprovada, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
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ANEXO
FICHA DE CADASTRO NO PROGRAMA CUIDAR SEMPRE
IDENTIFICAÇÃO Cartão SUS CPF Mat Nome: Mãe: Pai: Nasc.: / / Sexo: ( ) Masc ( ) Fem Endereço: Ocupação: Religião: Município/Regional: CEP: Acompanhantes: Fones:
DIAGNOSTICO – LESÕES – COMORBIDADES – ESTOMAS - DRENOS Sítio: Histopatologia: Estadiamento: CID: Extensão: ( ) Local ( ) Fígado ( ) Pulmão ( ) Osso ( ) SNC ( ) Gânglios ( ) Ascite ( ) Derrame pleural ( ) Anasarca ( ) Diabetes ( ) Cardiopatia ( ) Hipertensão arterial ( ) Nefropatia ( ) TVP ( ) Pneumopatia ( ) HIV ( ) Ferida oncológica ( ) Ulcera de pressão ( ) Traqueostomia ( ) Colostomia ( ) Gastrostomia/jejunostomia ( ) Cistostomia ( ) Outro:
TERAPÊUTICA T = Terminado E = Em curso S = Suspenso P = Programado ( ) QT ( ) RxT ( ) Paracentese ( ) Toracocentese Outro_____________________ Medicamentos em uso com dose/dia: Cirurgias: Médico: Especialidade: CRM: Local e data:
PARA SER PREENCHIDO PELO PALIATIVISTA
Doente orientado sobre o estado atual da doença: ( ) Sim ( ) Não Cuidados de familiares: ( ) Bons ( ) Insuficientes ( ) Ausentes ( ) Inadequados Nível de consciência: ( ) Lúcido ( ) Desorientado ( ) Comatoso Estado psíquico exacerbado por: ( ) Ansiedade ( ) Medo ( ) Insegurança ( ) Tristeza Estado funcional – PS Karnofsky: _____%, Zubrod (ECOG): _______ Dor: EVA ( ) Escada OMS ( ) LANSS ( ) Preenche critérios para acompanhamento em cuidados paliativos? ( ) Sim ( ) Não Paliativista: Local e data:
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