curs 3 boli vasculare cerebrale 1
Post on 26-Feb-2018
698 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
1/83
AVC 1
Epidemiologie, factori de risc,etiologie
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
2/83
Anatomofiziologia circulaiei cerebrale
Dispozitiv arterial
Capilare cerebrale
Sistem venos
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
3/83
Surse arteriale: Arterele carotide interne
Arterele vertebrale
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
4/83
Sistemul arterial carotidian Carotidele primitive (dreapt i stng) nasc
respectiv din trunchiul arterial brahiocefalic i dinaort.
Se divizeaz la nlimea vertebrei C4, n spateleregiunii subangulomaxilare, n artera carotidintern i artera carotid extern.
Artera carotid intern.traiect cervical (pe marginea anterioar a SCM).ptrunde n craniu prin canalul carotidian al stncii
temporalului (poriunea intrapietroas).ptrunde n sinusul cavernos (poriunea
cavernoas).trece pe partea lateral a chiasmei.emite primul ram colateral endocranian: artera
oftalmic.urc pe faa posterioar a apofizei clinoide
anterioare.poriunea bazal a scizurii lui Sylvius.4 ramuri terminale: artera cerebral anterioar,
artera cerebral mijlocie, artera comunicantposterioar, artera coroidian anterioar.
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
5/83
Sistemul vertebro-bazilar Arterele vertebrale
Nasc din prima poriune a subclaviei, lanivelul gtuluioblic ascendentpostero-intern, pn la apofizatransvers a vertebrei C6canal ososdiscontinuu (poriunea intratransversal)C2nconjoar masele laterale aleatlasului (poriunea atloidian)ptrundn craniu prin gaura occipitalsegmentul intracranianfuzioneaz
trunchiul bazilar artere cerebraleposterioare
Colaterale: artera spinal anterioar Ramuri perforante (bulbul rahidian)
Artera cerebeloas postero-inferioarfaa lateral a bulbului i faa inferioar acerebelului
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
6/83
Arterele mari de la baza creierului
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
7/83
Teritorii arterialesuperficiale
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
8/83
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
9/83
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
10/83
Ci anastomotice importante
Poligonul Willis 3 laturi anterioare - 2
ACA unite prin
comunicantaanterioar
2 laturi laterale comunicanteleposterioare
2 laturi posterioare -ACP
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
11/83
Ci anastomotice importante
1.Compensri prin crosa aortei
2. Compensri subclaviovertebrale
3. Compensri carotid intern-carotid extern
6. Anstomoze corticale i meningeale
Sistem anastomotic extracranian ntresistemele carotidian, vertebral,vertebro-carotidian Carotidian anastomoze orbitare,
anastomoze facio-oftalmice
Vertebral a. spinale, ramuri musculare
Vertebral-carotidian: a. Subclavie(cervicale ascendente i profunde) iramuri ale ACE (a. occipital)
Ramuri meningiene de calibru mic, cuvaloare n general redus
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
12/83
Capilarele cerebrale Schimburile ntre snge i
parenchimul cerebral, prinpermeabilitate selectiv
Prezena astrocitelor n jurulcapilarelor (realizeazmanoane aproape continue)
Celulele endoteliale suntlegate prin jonctiuni stranse
Astroglia, endoteliul,membrana bazalabarierahematoencefalic
permeabil pentru gaze, apa,molecule liposolubile mici
Glucoza, aminoacizi,macromolecule transport
activ
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
13/83
Debitul sanguin cerebral
Presiunea de perfuzie (PP) DC
Tonusul vasomotor periferic
Rezistena vascular (RV) Vscozitatea sanguin
Presiunea intracranian
Starea patului vascular cerebral
Tonusul vaselor cerebrale Se manifest mai ales la nivelul vaselor de calibru mic sub 300
microni
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
14/83
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
15/83
Mecanisme deautoreglare a
debitului
Factor miogen reacia fibrei musculare la ntindere
Factor metabolic Constante biochimice ale sngelui creterea PCO2 duce la creterea DSC,
diminuarea PCO2 duce la vasoconstricie cerebral
Respirarea de aer cu 5%CO2 duce la creterea cu 50% a DSC
Reacia celulei endoteliale: receptori la variaia fluxuluiEDRFvasodilataie
receptori ai variaiei resiunii transmuraleendotelinvasoconstricie
Factor nervos (inervaie extrinsec a arterelor cerebrale)- Fibre simpaticevasoconstricie
- Fibre parasimpaticevasodilataie modest
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
16/83
Generaliti
A treia cauz de deces (dup bolie cardiovasculare ineoplazice)
Principala cauz de handicap fizic i psihic
Leziuni ischemice, hemoragice sau mixte aleparenchimului, datorate afectrii primare sau secundarea unuia sau mai multor vase cerebrale
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
17/83
Etiologie
Cel mai frecvent:Ateroscleroz
Patologia cardiac emboligen
Hipertensiunea arterial
Malformaii vasculare Alte cauze:
Tulburari de coagulare primare sau secundare
Cresterea vascozitatii sanguine
Scaderea brutala a fluxului intr-un anumit teritoriu Alte cauze de embolie
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
18/83
Factori de risc: HTA, fumat, diabet zaharat
Creterea hematocritului, dislipidemia, excesul ponderal,alcoolismul
hiperuricemia, hipercolesterolemia, obezitatea, inactivitatea fizic
Vrsta
Risc ereditar
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
19/83
Ateroscleroza
Boal a pereilor arterelorcu diametru mai mare de1 mm
Declanat i potentat
de factorii de risc Cauza principal a AVC
ischemice
Debuteaz dup 30-40ani
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
20/83
Ateroscleroza
Proces infiltrativ-degenerativ depozite lipidice n intim ireacie fibroconjunctiv
Leziunile arterelor cerebrale survin trziu n evoluia bolii
Distribuie inegal Sistemul carotidian: originea AICI, sinusul carotidian, sifonul
carotidian, poriunea iniial a ACM Sistemul vertebro-bazilar originea trunchiului bazilar, bifurcaia
acestuia n ACP
Structur diferit: Plcile carotidiene sunt mai ales lipidice (ulceraii)
Plcile vertebrale mai ales fibroase (stenoze) Evoluia diferit
Lezarea endoteliului la nivelul plciiagregat plachetartrombusalbmbogire n fibrin
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
21/83
Ateroscleroza
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
22/83
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
23/83
Manifestrile clinice ale aterosclerozei
Pseudoneurastenia aterosclerotic Sindrom cefalalgic care se accentueaz n cursul activitilor psihice Suferine din partea analizatorilor
Discrete elemente piramidale, extrapiramidale, senzitive
AIT
Accidentul ischemic constituit
Sindromul pseudobulbar aterosclerotic Lezarea fascicolului cortico-nuclear bilateral
Disfuncii motorii, tulburri de mers, de deglutiie, de fonaie, psihice
Demenele vasculare Volum distrus peste 100 ml sau zone strategice
Encefalopatia subcortical aterosclerotic (b. Binswanger) Infarcte corticale multiple bilateral, mai ales temporal i occipital,
demielinizarea i atrofia substanei albe
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
24/83
Recunoaterea AVC
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
25/83
Etapele diagnosticului AVC
Recunoaterea accidentului vascular
Recunoaterea caracterului ischemic sau hemoragic
Aprecierea profilului evolutiv (tranzitor/inevolutie/constituit)
Stabilirea unei strategii de investigaii
complementare pentru precizarea diagnosticuluietiologic
Stabilirea schemei terapeutice i de prevenie
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
26/83
Recunoaterea unui AVC
Instalare rapid(secunde, minuterareori 1-2 zile) aunui deficit neurologic focal
Evoluia tulburrilorctre stabilizare sau regresiune
Prezena factorilor de riscpentru boala vascularcerebral: HTA, cardiopatii emboligene, prezenasuflurilor la nivelul traiectelor arterelor cervicale
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
27/83
Caracterul ischemic/hemoragic
Instalare mai frecvent n cursul nopii/diminetii
Pacient n general peste 60 ani
Sindrom caracteristic care evoc o suferin sistematizat dupteritoriul unei artere cerebrale
Este posibila instalarean decurs de ore/zile (mai lent) Posibil precedat de accidente ischemice tranzitorii
Atingerea deficitului maxim, cu pstrarea contienei
Absena tulburrilor vegetative la instalare
Absena semnelor de iritatie meningeana (redoare cefei)
Sufluri la nivelul vaselor cervicale, cardiopatii emboligene, tulburride ritm, alte semne de ateroscleroza sistemica
Examenul LCR normal
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
28/83
CT fr substan de contrast: Zon hipodens(apare dupa 12-24 ore)
Uneori o hiperdensitate arterial prezena unuicheag vascular de origine trombotic sau embolic
IRM: Arie cu semnal crescut n T2, imagine cu densitate
mare i semnal slab pe T1- modificarile apar la 6 orede la instalare
DWI (imagine difuziune-poderat ) poate arta un
infarct la cateva minute de la instalarea ischemiei
Caracterul ischemic/hemoragic
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
29/83
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
30/83
Evaluarea CT pentru stabilirea perfuziei (CBV- cerebralblood volume; CBF cerebral blood flow; MTT meantransit time) Util in evaluarea initiala pentru stabilirea volumului infarctului
propriuzis si a zonei de penumbra
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
31/83
Caracterul ischemic/hemoragic
Vrsta sub 60 ani Instalarea brusc sau rapid progresiv a deficitului neurologic
focal (n mai puin de 2 ore)
De obicei hemiplegie (deficit sever)
Asocierea tulburrilor de contien (obnubilarecomprofund)
n cursul zilei, dup un efort, mas copioas, ingestie de alcool
Cefalee violent, vrsturi (dac instalarea comei nu a fostfulgertoare)
Redoare de ceaf
HTA prezent n antecedente
LCR hemoragic n 70-80% din cazuri
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
32/83
Caracterul ischemic/hemoragic CT:
Zon spontan hiperdens fr injectare decontrast
Localizare, rsunet asupra ventriculilor (efect demas, trecerea sngelui, hidrocefalie)
Hiperdensitatea diminu dup aproximativ osptmn, iar dup 15-21 zile las loc uneiimagini izodense, apoi nlocuit de o imaginehipodens, nespecific
IRM: Iniial (zilele 1-7) - hipodensitate n T1 i T2
Dup 7 zile imagine hipointens n centru i
hiperintens la periferie n T1 i o imaginehipointens la periferie n T2 (methemoglobinaare proprieti paramagnetice)
Zilele 15-21 inelul de hiperintensitate crete nT1 i T2
Dup 21 zile hiperintens n centru i
hiperintens la periferie (dureaz mai multe luni)
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
33/83
Boli vasculare cerebrale ischemice
Infarctul cerebral
Atacul ischemic tranzitor
I f t l b l i l l i
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
34/83
Infarctul cerebral mecanismul ocluzivaterotrombotic
Trombul se formeaza in situ, la nivelul unei portiuni lezatea endoteliului (placa ulcerata) sau in conditiihemodinamice/de coagulare patologice speciale
Evoluia trombului mural: Fragmentare Resorbie
Organizare fibroas i nglobare n intim
Poate da natere unui tromb rou (tromb de stagnare):
Extensie n aval Fragmentare i embolizare
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
35/83
Infarctul cerebral mecanismul embolic
Embolie cardiaca Mai frecvent n sistemul carotidian (frecven mai mare n ACMstng)
Frecvent transformare hemoragica Embolizri n mai multe teritorii
Fibrilatie atriala permanenta sau paroxistica, infarct miocardic cuanevrism ventricularsau trombi murali, patologie valvulara(stenoze, vegetatii), endocardita, mixom
Embolie arterio-arterial Embol format din plachete, agregate fibrino-plachetare, material
ateromatos Embolie paradoxala Existenta unui sunt dreapta-stanga (de obicei foramen ovale
patent) Trombi venosi, embolie grasoasa, gazoasa,tumorala etc
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
36/83
Infarct cu caracter hemoragic
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
37/83
Infarctul cerebral alte obstrucii
Vasculite inflamatorii (boala Takayasu,arterita temporal Horton, panarteritanodoas, LED, angeita granulomatoas)
Vasculite infecioase (lues, tuberculoz)
Disecii arteriale
Stenoze asociate radioterapiei, displazieifibro-musculare
Hemopatii poliglobulie esenial,sindroame mieloproliferative (leucemii,limfoame)
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
38/83
Infarctul cerebral mecanismul hemodinamic
Hipoperfuzie focal Stenoz peste 75% Circulaia colateral poate compensa eficient presiunea de perfuzie
i fluxul sanguin regional
Vasospasm (complicatie a hemoragiei subarahnoidiene)
Hipoperfuzie globalAcut, TAs
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
39/83
Infarctul cerebral - fiziopatologie
Creterea extraciei de oxigen
perfuzie demizerie
Necroza celularprbuirea extraciei deoxigen, vasodilataie paralitic prin acidoz
perfuzie de lux Zon de penumbr
Debit la nivel critic, cu abolirea activitii sinaptice, darcu meninerea integritii celulare i echilibruluitransmembranar
Recuperabil dac debitul crete peste 20 ml/100g/min
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
40/83
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
41/83
Sindromul ocluziv al arterei carotidei comune
Atat ACI cat si ACE! Hipo/asfigmie homolateral leziunii (ischemiaramurilor colaterale)
semne de ischemie cranio-facial
Semne neurologice: DEFICIT CORESPUNZTOR DE OBICEI
TERITORIULUI SYLVIAN: hemiplegie, deficite decmp vizual, tulburri de sensibilitate, tulburri devorbire, eventual tulburri psihice i crize epileptice
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
42/83
Sindromul ocluziv al arterei carotide interne
Ocluzie proximal (extracranian)
permite funcionarea poligonului lui Willis ia unturilor cu carotida extern
Ocluzie distalintracraniann amonte de artera oftalmic: sindrom
altern (Radovici i Lascu) cu cecitatehomolateral brutal i hemiplegiecontrolateral
Ocluzia poriunii terminale: poligonul Willisnu poate fi folositinfarct cerebral
emisfericntins, cu hemiplegie, com isemne de suferin a trunchiului cerebral(strabism, midriaz, tulburricardiorespiratorii) prin angajarehipocampic
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
43/83
Stenoza ACI
Tromboza ACI
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
44/83
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
45/83
Anatomia arterei cerebrale anterioare
Poriune
bazal/precomunicantArtera comunicant
anterioar la nivelulgenunchiului corpuluicalos
Poriune cudat (arc cuconvexitateaanterioar)
Artera pericaloas(mulat pe corpul
calos, n fundul scizuriiinteremisferice
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
46/83
Anatomia arterei cerebrale anterioare Teritoriu de vascularizaie:
Teritoriul cortico-subcortical: faa intern a lobului frontal i parietal,marginea superioar i o band subire a feei externe a emisferelor,partea intern a feei inferioare a lobului frontal, 4/5 anterioare ale corpuluicalos, septum lucidum, pilierii anteriori ai trigonului, comisura albanterioar
Teritoriul profund (prin
artere centrale scurtei artere centrale lungi
artera lui Heubner):capul nucleului caudat,partea anterioar anucleului lenticular,
jumtatea inferioar abraului anterior alcapsulei interne,hipotalamusul anterior
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
47/83
Infarcte n teritoriul arterei cerebrale anterioare
Infarctul teritoriului superficial
Hemiplegie predominnd la membrul inferior (saumonoplegie), hemihipoestezie cu aceeai distribuie, mutisminiial urmat de afazie motorie (dac leziunea este stng) cutulburri ale funciilor superioare, tulburri de comportament iale funciilor instinctuale, reflexe de prehensiune (graspreflex), apraxie unilateral stng
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
48/83
Infarcte in teritoriul ACA
Infarctul teritoriului profund: teritoriularterei lui Heubner i ramurilor striateanterioare: hemiparez controlateralbrahiofacial asociat cu un deficit alvlului i al limbii, dizartrie, tulburridismetabolice i vegetative
Bilaterale n 10% din cazuri O singur ACA poate iriga i
teritoriul controlateral
Tablou sever: mutism akinetic(suprimarea expresiei verbale,gestuale i emotive), incontinenurinar, reflex de prehensiunebilateral, uneori paraplegie
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
49/83
Artera cerebral mijlocie
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
50/83
Calibru de 4-5 mm
Traiect bazal, transversal, exterior
pliul de pasaj fronto-temporal
valea sylvianartera plicii curbe(parieto-occipital)
Teritoriul cortico-subcortical al ACM Cea mai mare parte a feelor externe
ale emisferelor, cu excepiaextremitii anterioare i a marginii
superioare (ACA), polului posterior ia circomvoluiilor temporale 3,4 i 5
Insula
Substana alb subjacent i o partedintre radiaiile optice
Teritoriul profund
Cea mai mare parte a nucleilor striai(putamen, partea extern apalidumului, capul i corpul nucleuluicaudat)
Capsula intern (partea superioar abraului anterior i posterior)
Capsula extern i antezidul
Artera cerebral mijlocie
I f t t it i l t i b l ijl ii
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
51/83
Infarcte n teritoriul arterei cerebrale mijlocii
Infarctul sylvian superficial total Hemiplegie cu predominan facio-brahial, hemihipoestezie, (uneori
poate fi discret, limitat la o extincie senzitiv i o astereognozie);Hemianopsie homonim lateral (i agnozie spaial unilateral ncaz de interesare a emisferului minor), anosognozie sauhemiasomatognozie n leziunea emisferului minor, afazie Broca sauafazie total, apraxie ideomotorie n leziunea emisferului major
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
52/83
Infarcte n teritoriul ACM Infarctul anterior (al ramurilorascendente) Hemiplegie controlateral cu
predominan facio-brahial, tulburrisenzitive controlaterale; paraliziamicrilor conjugate ale ochilor sprepartea opus, afazie predominantmotorie (Broca) n leziunea emisfericstng (piciorul F3)
Infarctul posterior (al arterelorposterioare-descendente) Hemianopsie lateral homonim
controlateral emisfer dominant: afazie senzorial
(Wernicke), apraxie ideomotorie,apraxie constructiv, sd. Gerstmann
Emisfer nedominant: anosognozie,hemiasomatognozie, agnozie aspaiului stng, apraxie de mbrcare,apraxie constructiv
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
53/83
Infarctul sylvian profund Obstrucie n amonte de arterele perforate (aa. Striate externe iinterne). Prezervarea teritoriului superficial este n funcie decirculaia de suplean
Hemiplegie controlateral masiv i proporional (capsula
intern); uneori hemianopsie homonim lateral, tulburrisenzitive discrete; dac leziunea este n emisferul major, tulburride expresie oral cu elemente dizartrice
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
54/83
Infarcte n teritoriul arterei cerebrale mijlocii
Infarctul sylvian total
Frecvent Hemiplegie masiv controlateral; hemianestezie; hemianopsieomonim lateral; anosognozie/afazie global; deviaia globiloroculari spre leziune
Tulburri precoce de contien
Evoluie mortal prin angajare, hernie temporal
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
55/83
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
56/83
Artera comunicantArtera choroidian
t i
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
57/83
Artera comunicant
posterioar
Reunete ACI cu ACP Ramuri pentru talamus,
hipotalamus (regiuneainfundibulo.tuberian), braulposterior al capsulei interne,regiunea corpului lui Luys,piciorul pedunculului
anterioar Lung, calibru mic Se ndreapt napoi i nconjur
pedunculul cerebral, urmnd bandeleta
optic pn la corpul geniculat extern Irig bandeleta optic, corpul geniculatextern, partea intern a palidumului,coada nucleului caudat i nucleulamigdalian, partea anterioar acortexului hipocampului adiacent,partea inferioar a braului posterior alcapsulei interne, segmentulretrolenticular al capsulei interne;ramuri pentru plexurile choroide;inconstant ramuri pentru peduncululcerebral
Infarcte n teritoriul artereicoroidiene anterioare Rare Hemiplegie controlateral masiv
(braul posterior al capsulei interne),hemihipoestezie, hemianopsiehomonim lateral (bandeleta opticsau fibrele geniculo-calcarine)
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
58/83
Sistemul vertebro-bazilar
Sistematizarea circulaiei trunchiului cerebral Teritoriul median i paramedian: Grupul arterelor paramediane; artere perforante scurte; din poriunea
iniial a trunchiului bazilar i ACP
Teritoriul lateral
Arterele circumfereniale scurte Tot artere perforante
Teritoriul posterior Artere circumfereniale lungi
Arterele cerebeloase mijlocie, superioar i posterioar
f
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
59/83
Infarctele n teritoriul arterei vertebrale
Infarctul laterobulbar (retroolivar)
sindromul Wallemberg Cel mai frecvent
Ocluzia arterei vertebrale, a artereicerebeloase postero-inferioare, sau aarterei fosetei laterale a bulbului
Evoluie cel mai adesea favorabil,eventual cu semn Claude Bernard-Hornersau sindrom senzitiv altern restant
Secundar pot apare hiperpatie, dureri de tipspinotalamic n hemicorpul cu hipoestezie
Variante ale sistemului arterial sindroameincomplete sau sindroame extinse
Si d W ll b
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
60/83
Sindrom Wallenberg Debut brusc, cu vertij intens, vrsturi, tulburri de echilibru, sughi, parestezii la nivelul
unei hemifee
De partea leziuni i: anestezie termo-algezic, cu parestezii, n hemifacies (posibil doarn teritoriul oftalmic al trigemenului, cu abolirea reflexului corneean), sindrom vestibularcu nistagmus rotator sau orizontal, deviaia indexului, tulburri de deglutiie cu vocebitonal (paralizia nervilor IX, X i XI, cu semnul cortinei, paralizie de hemivl i coardvocal), sindrom Claude Bernard Horner, hemisindrom cerebelos (lezareapedunculului cerebelos inferior)
De partea opus leziunii: hemianestezie termoalgezic a membrelor i corpului; uneorii frust hemiparez
T hi l b il
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
61/83
Trunchiul bazilar
Din unirea celor dou arterevertebrale
Pe faa anterioar a punii anul pontomezencefalic bifurcarea n arterele cerebrale
posterioare Arterele mediane:
Artere circumfereniale scurte
Artere circumfereniare lungi
Artera auditiv intern Artera cerebeloas antero-inferioar
Artera cerebeloas superioar
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
62/83
Infarctele de trunchi bazilar
Infarctul bazilar global Debut brusc cu cefalee intens, ameeli, vrsturi, tulburri de
echilibru, stare confuziv, com; retraplegie, adesea asimetric,paralizii oculomotorii diverse, pupile miotice, rigide, areactive,accese de rigiditate prin decerebrare
Deces
S
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
63/83
Sindroame pontine
Infarcte pontine ocluzii pariale ale trunchiului bazilarsau ale ramurilor sale
Sindrom paramedian ocluzia originii arterelor/arterelorparamediene din trunchiul bazilar
Bilateral sindrom locked in tetraplegie cu paralizie facialbilateral, dubl paralizie de nerv oculomotor extern mai suntconservate doar micrile de verticalitate ale ochilor; vigilenaeste normal, dar bolnavul nu poate vorbi, exist importantetulburri de deglutiie
Si d ti
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
64/83
Sindroame pontine
Sindromul Millard-Gubler
Unilateral sindrom piramidal asociat uneori cu tulburri desensibilitate tactil i kinestezic: n leziunile situate ventro-caudal homolateral se poate asocia o leziune a nervilorabducens i facial (sindromul Millard-Gubler) (paralizie denerv VI, VII homolateral i hemiparez controlateral)
Sindroame
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
65/83
Sindroamepedunculare
Sindrom Weber paralizie de nerv
oculomotor comunhomolateral
hemiplegie cuparalizie facialcontralateral
Eventual
hemiparkinsonismcontrolateral
Si d d l (t it i l ACP)
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
66/83
Sindroame pedunculare (teritoriul ACP)
Sindroame de nucleu rosu: miscari involuntare la nivelul
jumatatii opuse a corpului Sindrom cerebelos controlateral
Paralizie de nerv III homolateral
Si d d l
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
67/83
Sindroame pedunculare
Sindromul Parinaud Rar ischemic
Paralizia micrilor de verticalitate, paralizia convergenei,
areflexie pupilar
Artera cerebral
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
68/83
Artera cerebralposterioar
Bifurcarea trunchiului bazilarACPnconjoar piciorul i faa extern apedunculului cerebralfaa inferioar alobului occipito-temporalposterior sprescizura calcarinarter calcarin
Ramuri colaterale:
pediculul talamo-perforat, pediculul talamo-geniculat, artere cvadrigeminale, arterechoroidiene posterioare
Irig mezencefalul, talamusul, hipotalamusulposterior
Ramuri terminale: irig faa intern a lobului occipital, spleniusul
corpului calos, parial corpul geniculat extern,circumvoluiile temporale 3,4,5
I f t t it i l ACP
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
69/83
Infarct n teritoriul ACP
Infarctele n teritoriul arterei cerebrale posterioare
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
70/83
p
Infarctul total de ACP Att teritoriul superficial, ct i cel profund
(1/3 posterioar a feelor intern i inferioara emisferelor cerebrale, poriunea nalt apedunculului cerebral (cu nucleul rou, locusniger, nucleii oculomotori), talamusul,hipotalamusul posterior i inferior, corpul luiLuys, radiaiile optice, partea posterioar acorpului calos (spleniumul), glanda pineal
Hemiplegie cu hemianopsie, hemianesteziemasiv, tulburri cerebeloase i afaziesenzorial (emisfera dominant)
Infarctul superficial unilateral de ACP Hemianopsie lateral omonim, adesea n
cadran superior i cu cruarea vederii
maculare (cortex striat i radiaiile opticevecine), izolat sau asociat cu tulburricomplexe ca alexie, agnozie vizual
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
71/83
Infarctul superficial bilateral de ACP Origine comun a ACP! Cecitate cortical sau hemianopsia dubl cu pstrarea vederii maculare.
Reflexul fotomotor pstrat. Fund de ochi normal, dar se abolesc reflexulvizual de clipire, reflexele de direcie i nistagmusul optokinetic.
Cecitatea cortical se ntlnete rar n stare pur, fiind frecvent asociatcu halucinaii vizuale elementare, agnozii vizuale, dezorientare n timp ispaiu, dificultate sau imposibilitate n reprezentarea vizual a culorilor,formelor geometrice, obiectelor; tulburri psihice, apatie.
Infarctele n teritoriul arterei cerebrale posterioare -
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
72/83
pInfarctele talamice
ACP particip la irigarea talamusului prin 3dintre cele patru grupe arteriale care l
vascularizeaz: Pediculul talamo-perforat
Pediculul talamo-geniculat
Arterele coroidiene posterioare
Arterele tubero-talamice provin din arteracomunicant posterioar, din sistemul
carotidianInfarctul paramedian talamo-perforat Sindrom confuzional
Pediculul talamo-perforat are frecvent originecomun cu arterele mezencefaliceparamediane (pediculul retromamilar) sepot aduga tulburri oculomotorii,
hemiparez, hemihipoestezie, hemiataxie,micri anormale coreoatetozice
Pedicul unic infarct bilateral, cu tulburride contien, tulburri mnezice, confuzie,confabulaie pn la demen, paraliziaverticalitii, deviaie oblic a ochilor,oftalmoplegie internuclear cu ptoz
palpebral i mioz unilateral
Infarctele n teritoriul arterei cerebrale posterioare -
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
73/83
pInfarctele talamice
Infarctul postero-lateral talamo-
geniculat Pediculul talamo-geniculat irig regiunealateral a talamusului nucleul ventralposterior, poriunea anterioar apulvinarului, i o parte din centrul medianLuys
Sindromul Dejerine-Roussy:hemiparez rapid regresiv,hemianestezie superficial cu
predominana tulburrilor de
sensibilitate profund, cu cauzalgie i
hiperpatie, hemiataxie i
astereognozie, micri involuntare
coreoatetozice, toate fi indcontrolaterale leziunii
Infarctul n teritoriul choroidian posterior Quadranopsie superioar (uneori
inferioar), sectoranopsie orizontal,rareori hemiparez, hemihipoestezie sau
afazie
Infarcte cerebeloase
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
74/83
Infarcte cerebeloase
Accidentul ischemic tranzitor (AIT)
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
75/83
Accidentul ischemic tranzitor (AIT)
Deficitul neurologic focal cu durata sub 24 de ore i rezoluiecomplet (fr sechele clinice i fr infarct) Prin ntreruperea provizorie sau critic a fluxului arterial cerebral
Deficit focal al SNC
Instalare instantanee sau n cteva secunde
Reversibilitatea total a simptomatologiei cu examen neurologic normal
Lipsa semnelor de HIC Caracter repetitiv
In cele mai multe cazuri durata este de cateva minute (pana la 1-2 ore) Definitia a fost revizuita dupa 2009 deficit neurologic remis si FARA
INFARCT
>10% dintre AIT sunt urmate de un AVC major in urmatoarele30 zile
Abordare SIMILARA CU A AVC constituit
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
76/83
AIT - tablou clinic
AIT carotidian
Cel mai frecvent intalnit
Hemiparez
Tulburri de sensibilitate ntr-
un hemicorp Hemianopsie omonim
lateral (ACM sau arteracoroidian anterioar)
Cecitate monocular
tranzitorie Afazie
AIT vertebro-bazilar
Paralizia n bascul a unuia sau maimultor membre, tetraplegie
Parestezii ale feei, membrelor, cu
diverse topografii, n bascul saubilaterale
Fenomene de drop-attacks
Ataxie cu tulburri de echilibru, frvertij
Hemianopsie homonim lateral Tulburri de vedere bilaterale totale sau
pariale (dubl hemianopsie saucecitate cortical)
Diplopie, vertij i disartrie
Diagnostic diferenial
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
77/83
Diagnostic diferenial Vertij rotator izolat
Scurte pierderi de contien legate de sincope vaso-vagale,cardiace, hipotensiunea ortostatic
Procese expansive i malformaii vasculare
Hipoglicemia, hiponatremia i hipercalcemia
Epilepsia focal senzitiv sau motorie, crizele senzoriale alterri decmp vizual sau afazice EEG
Migrena acompaniat fenomene oculare, digestive, AHC,hemicranie cu 3 faze (preaccesual, accesual, postaccesual)
AVC lacunare
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
78/83
AVC lacunare
Lacunele mici infarcte (1,5-2 cm diametru)datorate ocluziei arterelor mici (
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
79/83
Lacune ischemice
Diagnostic
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
80/83
Diagnostic
Examen clinic: Deficitul neurologic focal Argumente pentru factorii de risc
Istoric
Factori de risc comportamentali, ereditari Consum de droguri, medicamente, afectiuni concomitente
Investigatii Stabilirea tipului de AVC (ischemic/hemoragic)
Diagnostic topografic
Diagnostic etiologic
Investigatii
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
81/83
Investigatii
Punctia rahidiana si examenul LCR (istoric)
Examene imagistice
Indicatie de prima linie: CT cerebral nativ
Secvente de perfuzie pentru CT cerebral
Indicatie de linia a doua IRM cerebral
Secvente de difuzie pentru stabilirea oportunitatii trombolizei
Diagnostic diferential (in special pentru AVC hemoragice)
Indicatie speciala: angiografia (in special in cazul hemoragiilor, dar si
in situatii speciale cum este tentarea trombolizei intraarteriale directesau a tromboaspiratiei, precum si in interventiile destentare/angioplastie) Angio CT sau angio IRM (reconstructie) prima linie
Angio grafia clasica (prin cateterism) detalii mai precise dar mult mai
dificil de efectuat si cu efecte adverse mult mai multe linia a doua
Investigatii
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
82/83
Investigatii
Bilant biologic general: lipidograma, glicemie, functierenala, hepatica, hemoleucograma, ionograma
Investigatii paraclinice ECG tulburari de ritm, suferinta ischemica
Ecocardiografia stabilirea existentei riscului emboligen Ecocardiografia transesofagiana
Ecografia Doppler a arterelor precerebrale (carotide, vertebrale)sau cerebrale (Doppler intracranian)
Detalii despre fluxul sanguin (indirect detalii despre existenta si
gradul stenozei) (eco Doppler) Detalii despre structura peretilor, existenta si compozitia placiloraterosclerotice, nivelul de ocluzie (eco bidimensional)
Investigatii
-
7/25/2019 Curs 3 Boli Vasculare Cerebrale 1
83/83
Investigatii
Stabilirea etiologiei in cazurile mai putin clare sidiagnosticul diferential (de exemplu AVC la o persoanatanara) Coagulabilitatea (stari de hipercoagulabilitate )
dozarea proteinelor S si C, a factorilor coagularii/altor anticoagulanti
naturali Analiza genetica pentru evidentierea unor mutatii cu risc de
hipercoagulabilitate (de exemplu gena MTHFR)
Dozarea anticoagulantului lupic
Evidentierea unei patologii vasculare autoimune (vasculita)
Bilant imunologic (anticorpi antinucleari, anticorpi anti ADNdublucatenar, pANCA, cANCA, anticorpi anticardiolipinici,complement, etc)
Evaluare imagistica (IRM, angio IRM)
Bi i
top related