curs infiltratii
Post on 08-Feb-2018
241 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
1/116
Injectii intra/periarticulare
umarDr.S.Diaconescu
INRMFB
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
2/116
Injectiile musculoscheletale
Exact in locul leziunii, cu scopul de a produce
efecte locale
Totusi, unele pot fi absorbite in circulatia
sistemica Efecte adverse cunoscute
O injectie accidentala de anestezic local poate
produce efecte adverse amenintatoare ale vietii Aspirare inaintea injectarii ptr a fi siguri ca nu
suntem intr-un vas de sange
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
3/116
Echipament necesar
Fiole/flacoane
Seringi ( 1-60 ml )
Acediferite lungimi si diametre, culoareacapacului denota marimea ( 1-9 cm )
Containere ptr depozitare
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
4/116
Precautii generale de securitate
Vaccinare ptr hepatita B ( 0-1-6 ), apoi la 5
ani
Manusi
Materialele folosite puse intr-un loc sigur (
pungi plastic ptr incinerare )
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
5/116
Masuri de precautie
Intepaturi cu acul-NICIODATA nu i se
repune capacelul
Daca se intampla, fortata sangerarea cat
de mult si spalare cu sapun si apa
Tehnica no touch ptr minimalizarea
riscului de infectie ( tegument, solutii,
diseminate, trauma directa )
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
6/116
Masuri de precautie
< 200 mg lidocaina
Recomandat sa se evite atingerea
nivelului toxic ( < 5 ml lidocaina 1%sau
15 ml lidocaina 0,5 % )
Practic evitam riscurile legate de o
injectare directa intr-un vas de sange
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
7/116
Periodicitatea administrarii
In general-o injectie ptr fiecare leziunemusculoscheletala diagnosticata
Recomandate maximum 3 injectii/an, indiferent
de structura anatomica In cazul mai multor leziuni, se pot face 2
injectii/sesiune ( max 60 mg corticoid)
Daca avem mai mult de 3 articulatii-CS sistemic
Hialuronatul precoce, mai putin eficace tardiv 3/an, max 10 in articulatiile mari, max 4 in
articulatiile mici
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
8/116
Complicatii si urgente
Infectia ( > 72 h )-cald, dureros, rosu, edematiat,disfunctional-aspiratie
Lesinpalid, hipotensiune cu bradicardie-
Trendelenburg Alergie-de la urticarie la soc anafilactic (edem
laringeal,bronhospasm,hipotensiune, bradicardie)-stop adm, adrenalina, resuscitare
Concentratiile plasmatice max de anestezic-10-15 min
30 minute de monitorizare
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
9/116
Corticosteroizii
Reduc inflamatia si durerea, permitand
mobilizarea ( cat dureaza efectul ? )
Efect mineralocorticoid( balanta apa-electroliti )-
glucocorticoid ( metabolism CH si proteine,efect AI, antialergic si imunosupresiv )
Pierderea puterii structurii injectate prin
reducerea colagenului si GAG
2 saptamani de repaos relativ dupa injectie
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
10/116
Preparate
Hidrocortizon 1 25 mg/ml 1
Prednisolon 4 25 mg/ml 1
Metilprednisolon 5 40 mg/ml 1-2-3 Triamcinolona 5 10 mg/ml 1-5
Betametazona 30 4 mg/ml 1-2
Dexametazona 30 4 mg/ml 2
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
11/116
Durata de actiune
Hidrocortizon (cel mai solubil )
Prednisolon
Betametazona
Dexametazona Triamcinolona
Metilprednisolon ( cel mai putin solubil )
Cele din urma in jur de 15 zile
Dexametazona are T1/2 mai mare decattriamcinolona, dar prima actioneaza mai rapidptr ca are o solubilitate mult mai mare
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
12/116
Reactii adverse si complicatii
Doze mari si folosire prelungita sistemica
RA sistemice ale unei singure doze sunt
foarte rare,beneficiul contrabalanseaza
foarte clar reactiile adverse
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
13/116
Reactii adverse si complicatii
Durerea locala ( 6-12h pana la 72 h )-
reactie inflamatorie locala-sinovita data de
precipitarea cristalelor de CS
Lipatrofia, atrofia tegumentului, purpura
senila, depigmentare ( chiar la 6S-3L )
Slabirea structurilor injectate ( NICIODATA
in corpul tendonului )-atentie la asocierea
cu quinolone-risc rupturi tendinoase
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
14/116
Reactii adverse posibile
Artropatia steroida ( inj repetate, in special inartic portante, dar cu evidente neconcludente )tip Charcot-denervare articulara si cu chronicdamage consecutiv/fortarea articulatiei pe
analgezie, cu efect direct pe cartilaj sinecroza ischemica
Artrita septica-0,001%-poate fi mascata
Supresia raspunsului imun/vindecarii a ranilor
Hiperglicemie, supresia axului HPA ( 2-4 zile ),Cushing iatrogen, osteoporoza,tulburari dedispozitie, anafilaxie
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
15/116
Pe piata
Diprophos, fiole
CompozitieDiprophos este o suspensie sterila apoasa injectabila de
betametazonadipropionat si betametazonasodiufosfat.Fiecare ml de Diprophos suspensie contine betametazonadipropionat, echivalentul a 5 mg de betametazonasibetametazonasodiufosfat, echivalentul a 2 mg debetametazonaintr-o solutie sterila tamponata si conservata.Ingredienti inactivi: clorura de sodiu, edetat de sodiu,polysorbat 80, alcool benzilic, metil-p-hidroxibenzen,propil-p-
hidroxibenzen, sodiu-carboximetil-celuloza, polietilenglicol4000
http://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/diprophos-fiole_8454http://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/diprophos-fiole_8454http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/sodiu_4966http://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/diprophos-fiole_8454http://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/diprophos-fiole_8454http://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/diprophos-fiole_8454http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/sodiu_4966http://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/diprophos-fiole_8454http://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/clorura-de-sodiu-solutie-injectabila_7596http://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/clorura-de-sodiu-solutie-injectabila_7596http://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/diprophos-fiole_8454http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/sodiu_4966http://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/diprophos-fiole_8454http://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/diprophos-fiole_8454http://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/diprophos-fiole_8454http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/sodiu_4966http://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/diprophos-fiole_8454http://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/diprophos-fiole_8454 -
7/22/2019 Curs Infiltratii
16/116
Pe piata
Celestone solutie injectabila este o solutie sterilade betametazona sodiu fosfat, sarea de sodiu aesterului 21-fosfat de betametazona. Fiecare mlde Celestone injectabil contine 5,3 mg
betametazona sodiu fosfat echivalent cu 4 mgde betametazona
Dexamethasone sodium ph, flacoaneinjectabile
CompozitieFiecare fiola de 2 ml contine 8 mg fosfat dedexametazona(saredisodica).
http://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/dexamethasone-sodium-ph-flacoane-injectabile_8457http://www.sfatulmedicului.ro/Alimentatia-sanatoasa/sarea-in-exces-afecteaza-sanatatea_1493http://www.sfatulmedicului.ro/Alimentatia-sanatoasa/sarea-in-exces-afecteaza-sanatatea_1493http://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/dexamethasone-sodium-ph-flacoane-injectabile_8457 -
7/22/2019 Curs Infiltratii
17/116
Anestezicele locale
Scaderea durerii, ptr reevaluare rapida siconfirmare diagnostic
Ptr a creste efectul volemic al injectiei
Bloc nervos reversibil
Primul cocaina ( RA )
Lidocaina-Bipuvacaina ( 2,5-5-10-20
mg/ml, 0,25-2%, fiole sau flacoane 2-20 ml), doza max 300 mg lidocaina, maianalgezica-distributie buna in tesuturi
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
18/116
Reactii adverse
Efecte SNC ( cefalee, confuzie, agitatie,
sedare, convulsii, depresie respiratorie )
Efecte CV-stop cardiac, vasodilatatie,
hipotensiune
Reactii alergice
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
19/116
Contraindicatii absolute
Refuzul pacientului
Infectia articulatiei
Sepsis local sau alta boala infectioasa
Tumora la locul injectiei
Defecte majore de coagulare
Hipovolemie severa
Alergie cunoscuta
Osteomielita adiacenta
Necroza avasculara
Articulatii instabile
Osteoporoza adiacenta severa
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
20/116
Contraindicatii relative
Lipsa de instructie a cadrului medical
Istoric recent de trauma
Terapie anticoagulanta
Boli cu potential de sangerare
Diabet necontrolat
Proteza articulara Articulatia fara sinoviala
Hemartroza
Pacient f anxios/psihiatric
Terapie orala cu CS
Sarcina m.a. in primul trimestru ( risc-beneficiu ), istoric recentmalign, copii/adolescenti-efect pe cresterea osoasa
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
21/116
Varia
Nu exista consens privind tehnicile de
injectare intra si periarticulare
Acuratete deficitara, in special la nivelul
genunchiului si umarului, practic cele mai
injectate zone
Explicarea beneficiilor si riscurilor,
pacientul poate refuza
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
22/116
Varia
Locatia infiltratiei, ruta de acces, evitarea
nervilor si a vaselor de sange, confortul
pacientului si medicului
In cazul articulatiei-partea extensoare intr-unpunct unde este mai aproape de tegument
Cel mai fin ac ce poate aborda leziunea
Doza depinde de natura si marimea leziunii,severitate, raspunsul anterior la tratament
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
23/116
Varia
Reactii alergice
Medicamentul, acul, seringa ( expirate ? )
Pozitionarea pacientului si medicului, ruta de acces
Marcarea locului injectiei
Spalatul mainilor Antiseptic pe tegumentul pacientului
No touch-nuse atinge niciacul, nicilocul injectiei, seschimba aculdaca vrem sa reintram
Aspiram
Retragerea acului
Presiune pe locul injectarii
Plasture steril
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
24/116
Varia
Niciodataintr-un tendon ( rezistenta solida ), ligament
La jonctiunea teno-osoasa, se simte osul ( dureros )
Injectia in teaca sinovialarezistenta minima, micaumflatura locala
Bursa sau intraarticular-fara rezistenta Pacientul poate reproduce simptomele la plasament
corect
In nerv nu se infiltreaza, retragem, se face o imbaiere
Daca nimerim in vasul de sange retragem si apoi facem
presiune, inainte de a reinjecta Atentie la prezenta infectiei
CS nu imediat inaintea unui eveniment atletic/dupa oinjurie acuta-protectie de o alta leziune
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
25/116
Tehnica injectarii
Tehnica de peppering-jonctiuni
tenoosoase- mici picaturi CS de-a lungul
intregii zone lezate; se merge pana in os,
apoi se retrage usor ptr fiecare picatura;nu se injecteaza tendonul
Tehnica in bolus-burse, articulatii, teci ale
tendoanelor, STC
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
26/116
Asteptari
Abolirea temporara a simptomelor ( la 5
min reevaluare ), 30 min supravegheat
Relativ repaus ptr 2 saptamani, cand se
reevalueaza
Nu se repeta injectia daca prima nu a avut
nici un beneficiu
Nu mai mult de 60 mg de triamcinolona si
5 ml de lidocaina 1 %
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
27/116
Laborator
FR
Albumine
Complement
Electroforeza proteinelor Glucoza
Celularitatea cu diferentiere ( cel albe-procesinflamator )
Cultura si ABgonococii nu rezista mult
Cristale-in lumina polarizata, pirofosfat Ca-Ha, A
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
28/116
Shoulder anatomy
Videoclip 1
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
29/116
Centura scapulara
Scapula, clavicula si humerusul proximal,
actionand ca o singura unitate biomecanica
3 articulatii ( GH, AC, SC )si 2 planuri de
alunecare ( subacromialsi scapulotoracic )-permit o amplitudine de miscare ce poate atinge
180 grade in aproape toate planurile de miscare
Scopul final este pozitionarea optima a
segmentului distal ptr functionalitate
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
30/116
Articulatia glenohumerala
Fosa glenoida, suprafata articulara a capuluihumeral; din cauza acestei discrepante,cavitatea glenoida acopera doar o mica parte acapului humeral
Incongruenta-laxitate capsulara-mobilitate cepredispune la subluxatie si dislocare
La periferia glenoidei-labrumul fibrocartilaginos,
ce largeste si adanceste cavitatea glenoida,crescand astfel stabilitatea
Capsula articulara
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
31/116
Articulatia acromioclaviculara
Capatul distal al claviculei si acromionului
Sinoviala, ca si GH
Stabilitate asigurata de ligamentelecoracoacromial si de cel coracoclavicular (
conoid si trapezoid )-previn dislocarea
superioara a claviculei
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
32/116
Centura scapulara
Articulatia sternoclaviculara-unica art a
centurii scapulare cu toracele
Planul scapulotoracic-separa scapula si
subscapularul de suprafata toracica
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
33/116
Musculatura
2 grupuri majore:
Stabilizatorii scapulei-trapez, levator scapula,romboid, seratus anterior si pectoral mic-stabilizeaza centura scapulara si permittransmiterea miscarii si a fortei dinspre trunchicatre MS ptr functionalitate
Cei care se ataseaza de humerus-coafa
rotatorilor ( supraspinos, infraspinos, rotund mic,subscapular ), deltoid, rotund mare, pectoralmare, coracobrahial, biceps brahial, latisimusdorsi-furnizorii miscarii ptr MS
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
34/116
Mansonul (Coafa) rotatorilor
Subscapularul -O pe partea anterioara ascapulei, I pe mica tuberozitate
SUPRASPINOSUL-O in fosa
supraspinoasa, trece pe sub acromion sideasupra articulatiei GH, inainte de I pefata superioara a marii tuberozitati; esteseparat de acromion, ligamentulcoracoacromial si deltoid prin bursasubacromiosubdeltoidiana
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
35/116
Mansonul rotatorilor
Infraspinosul-O in fosa infraspinoasa, I pe mareatuberozitate, posterior si inferior de tendonulsupraspinosului
Rotund mic-cel mai oblic, O pe marginea
laterala a scapulei, I posterior si inferior deinfraspinospe cel mai caudal segment al mariituberozitati
Mansonulacopera capul gumeral anterior,
superior si posterior Au rol in stabilizarea capului humeral in fosaglenoida in timpul miscarilor bratului, caniste ligamente active
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
36/116
Mansonul rotatorilor
Cel mai important, abductia realizata in
special de deltoid, care insa ar deplasa
superior capul humeral daca nu s-ar
asocia cu suprasinosul ce are un vectorde forta mai orizontal, redirectionand capul
humeral in cavitatea glenoida
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
37/116
Bursele si spatiile de alunecare
3 spatii sinovialeseparate intre ele-
cavitatea GH, bursa
subacromiosubdeltoidiana, cavitatea
acromioclaviculara
Mansonul rotatorilor se interpune intre
articulatia glenohumerala si bursa, si
capsula AC intre articulatia AC si bursa In defectul de coafa, pot comunica
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
38/116
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
39/116
Spatiul subacromial
Localizat intre arcul coracoacromial si
capul humeral, contine tendoanele
mansonului rotatorilor, tendonul
capului lung al bicepsului, bursasubacromiosubdeltoidiana, tesut
conjunctiv si grasime
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
40/116
Bursa subacromiosubdeltoidiana
Structura sinoviala inferior de acromion ceacopera fata superioara a supraspinosului; seintinde medial-bursa subcoracoida si anterior ptra acoperi santul bicipital, lateral si posterior sunt
mai variabile si merg 3 cm sub mareatuberozitate
Functional-minimalizeaza frecarea mansonuluicontra arcului acromioclavicular si deltoidului in
timpul miscarilor bratului
Exista un plan de grasime de clivaj
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
41/116
Structurile neurovasculare
Nervul suprascapular ( SS,IF )
Nervul infrascapular ( SSc )
Artera axilara si nervul axilar
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
42/116
Kinesiologia umarului
GH ( 120 ) si ST ( 60 ), primele 30 grade
de abductie-deltoidul
humerusul in RE ptr a evita impingementul
Functional: RI=SSc, LD, D ant, PM, TM;
RE=IF, Tm, D post; ABD=D, SS, T, F=PM,
BB, D ant; E=D post, TM, LD
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
43/116
Sdr de impingement
Entitate clinica in care mansonul rotatorilor estecomprimat de catre structurile anterioare alearcului coracoacromial ( 1/3 anterioara aacromionului, lig coracoacromial, articulatia AC )
Iritarea mansonului rotatorilor compromitefunctia de depresor al capului humeral in timpulactivitatilor cu bratul deasupra capului, ceintensifica si mai mult procesul de impingement
Miscari repetitive din ABD+RE in ADD+RI,frecvent la aruncatori si inotatori, parasutisti
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
44/116
Sdr de impingement
Progresia se face prin micsorarea spatiului
subacromial ce creste presiunea pe mansonul
rotatorilor, ducand in final la leziuni ireversibile
3 stadii-1-edem si hemoragie in SS sibiceps+modificari degenerative in manson; 2-
fibroza, ingrosare a ligamentului
coracoacromial+modificari osoase in
acromion;3-rupturi partiale/totale in mansonulrotatorilor
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
45/116
Sdr de impingement
Durere (arcul dureros=abductie intre 60-120grade ), slabiciune ( activitati deasupra capului ),parestezii in partea superioara (ant-lat ) abratului
Manevra Hawkins, semnul Neer-nu suntspecifice
Test impingement=1 ml lidocaina 1 % in spatiulsubacromial, daca durerea se amelioreaza-tendinopatii, rupturi, impingement
Primar ( AC, A, C, H ) / secundar ( instabilitateGH sau scapulotoracica )
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
46/116
Sdr impingement-tratament
Identificarea cauzei
Daca este primar/secundar
Important m.a. cand se pune problema
interventiei chirurgicale ( acromioplastie
versus stabilizare anterioara )
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
47/116
Videoclip 2
Subacromial abord posterior
C lit t til F
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
48/116
Capsulita retractila=Frozen
shoulder
Primara-fara cauza aparenta
Secundara-progresie de la artoza traumatica
sau asociata cu probleme cervicale, imobilizarea
toracica, chirurgie, boli neurologice si DZ;schimbari ale structurilor anatomice din
proximitatea articulatiei GH pot avea efect
secundar pe capsula articulara-bursa
subacromiala, tendoanele coafei rotatorilor (tendinite, rupturi ) sau capului lung al bicepsului
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
49/116
Capsulita retractila
Durere ce creste gradat de-a lungul catorva
saptamani-regiunea deltoida, dar care poate fi
referita si pe teritoriul C5
Scaderea amplitudinii miscarilor functionale,dificultatea in a dormi pe partea afectata
Limitarea miscarilor pasive, rotatie externa(
caracteristica ), abductie si mai putin rotatie
interna ( dar care este cea mai disfunctionala )
End feel dur
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
50/116
Capsulita retractila-tratament
Dificil de abordat terapeutic, timp prelungit derecuperare
Interventie rapida ( Codman ) fara durere,mobilizare articulara, AINS
Injectare intraarticulara sau subacromiala poateajuta
Distensia capsulei poate fi incercata, darnecesita volume crescute ( 25-35 ml este
capacitatea articulara); infuzia initiala delidocaina 3-5 mlpoate face distensia maiusoara si mai putin dureroasa
C lit t til i j t
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
51/116
Capsulita retractila-injectare
intraarticulara
Obiectiv-scaderea durerii si inflamatiei,
permitand recastigarea progresiva a mobilitatii
2-3 injectii la interval de 2 saptamani intre
primele 2 si de 4 saptamani intre a 2-a si a 3-a 20-30 mg triamcinolon acetat+1 ml lidocaina
1%=3-4 ml in total
CS este componenta mai importanta a injectiei
Teoria unui volum superior de anestezic ptr
distensia capsulei ramane in picioare
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
52/116
Tehnica infiltratiei
Pozitia pacientului-Sezut/DV, abord posteriorrecomandat-Cotul in flexie, pe abdomen ptr a pune umarul in RI si a deschidespatiul articular
Palpare-in spatele pacientului, policelemainii libere pe unghiulposterior al acromionului, indexul si mediusul anterior pecoracoida;se marcheaza la 1 cm sub police
Se insera acul directionandu-se inainte, catre degetul de pecoracoida
Stadial pana ce se simte capsula de consistenta mai crescuta sausuprafata articulara a humerusului, se face injectia in bolus
Daca simtim rezistenta, e posibil sa fim in cartilaj
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
53/116
Tehnica alternativa
Abordul anterior-se palpeaza coracoida
Se insera acul lateral si deasupracoracoidei, tintind catre articulatie
Denotat-artera axilara si plexul brahialse afla medial de coracoida, subpectoralul mic, iar vena cefalica treceprintre marginea antero-laterala adeltoidului si pectoralul mare
PAR, artropatie inflamatorie, omartoza
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
54/116
Videoclip
How to perform 5,45-8,12
Abord anterior Hyalgan
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
55/116
Bursita subacromiala
Inflamata la tineri prin traumatisme directe , labatrani este leziune de suprasolicitare
Bursita cronica este o cauza foarte frecventa adurerii de umar, dar poate fi dificil de
diagnosticat din cauza tabloului clinic nespecific Bursita, tendinitele, rupturile
tendinoase,capsulita pot coexista
Anomaliile congenitale ale acromionului si
artroza acromioclaviculara pot reduce spatiulsubacromial, bursita putand fi rezistenta latratamentul conservator
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
56/116
Bursita subacromiosubdeltoidiana
Cronica-cauzata de impingementul
repetat al bursei
Durere de intensitate scazuta in zona
deltoidului, ce creste la miscarile cu manadeasupra capului
Durere la presiunea pe brat sau la dormitul
pe umar-creste impingementul bursei subarcul coraco-acromial
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
57/116
Bursita subacromiosubdeltoidiana
Avem un ROM pasiv si activ complet
Arc dureros la abductia activa ( impingement )
Un pattern similar se gaseste la leziunile
tendinoase ale mansonului rotatorilor, mai alesin leziuni asociate ( SS+IS )
Bursita acutaeste rara, pattern similar cutendinita calcifianta, adica durere acuta, pozitie
antalgica, pattern C5, insomnie, abductia cel maigreu tolerata, autolimitativa in general in 10 zile,max 6 saptamanai
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
58/116
Tratament
Injectie cu un volum mare de anestezic+corticoid Atat diagnostic ( doar lidocaina ),cat si
terapeutic ( asociere )
Efectul putin probabil sa dureze daca nu se
aordeaza cauza Nu se face CS daca este suspiciune de infectie
In acutvolumul este mai mic, bursa e dejaedematiata-durerea poate creste initial, apoi
scade cronic-20 mg triamcinolon acetonide ( 2 ml )+5
ml lidocaina 0,5 %, in acutdoar 1ml anestezic
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
59/116
Tratament
Pozitia pacientului-bratul pe langa corp
Palpare-marginea laterala a acromionului,santul intre acesta si capul humeral; se
marcheaza la jumatatea acromionului Tehnica-se insera acul chiar sub
acromion, anguland discret superior; seface in bolus; reproducerea durerii lainjectare este normal dovada corecteipozitionari
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
60/116
Videoclip
How to perform de la 8,15-sfarsit
subacromial abord lateral
How to ultrasound guided shoulder
injection
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
61/116
Tehnici alternative
Abordul posteriolateral-acul este inserat chiar sub unghiul posterioral acromionului si angulat anterior ( vezi anterior )
Abordul anterior-acul este inserat sub marginea anterioara aacromionului, lateral de articulatia acromioclaviculara
Ghidajul eco scade riscul de injectare intratendinos/deltoid,evalueaza partea bursei cu cantitatea cea mai mare de colectie
lichidiana/daca nu are lichid
Repaos dupa injectie
In cazul bursitei cronice trebuie cautata cauza impingementului-mentionate anterior+balanta musculara ce previne translatiasuperioara a humerusului si impingementul
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
62/116
Videoclip
Abord anterior Hyalgan
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
63/116
Articulatia acromioclaviculara
Indicatii-artroza de suprasolicitare si
degenerativa, subluxatii minore dupa
traumatisme
Pacientul acuza durere la nivelularticulatiei acromioclaviculare, pe care o
poate localiza cu un singur deget
Caracteristic la flexie combinata cuadductie incrucisand linia mediana
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
64/116
Articulatia acromioclaviculara
10 mg triamcinolon acetonide ( 0,25 ml)+0,25 ml lidocaina 1%
Ac 2 cm
Se palpeaza linia articulara la 1-2 cmmedial de marginea laterala aacromionului, usoara miscare a claviculeipoate identifica linia articulara; claviculatinde sa vina peste acromion si oumflatura se poate simti
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
65/116
Articulatia acromioclaviculara
Acul este inserat angulat inferior si usormedial prin ligamentul capsular superior,se face bolus
Nu apar complicatii serioase Daca injectarea este dificila, se prefera
tehnica de peppering
Alternativ tehnica orizontala catreposterior, in santul dintre clavicula siacromion
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
66/116
Videoclip
Acromioclavicular joint injection
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
67/116
Tendinopatiile manson rotatori
variaza de la simple intinderi, la leziuni
degenerative si la rupturi partiale sau
totale
Cauza este de cele mai multe orisuprasolicitarea ce duce la microtraume
repetate-oboseala si degenerare ce
provoaca patternuri anormale de miscaresi un cerc vicios
Tendinopatiile mansonului
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
68/116
Tendinopatiile mansonului
rotatorilor
Durere progresiva cu sau mai frecvent fara
un eveniment traumatic existent
Durerea din zona deltoidului creste cu
activitatea, in special la cele cu mainiledeasupra capului
Leziunile cronice pot duce la afectarea
altor structuri de proximitate, cum ar fibursa subacromiala si capsula articulara
Tendinopatiile mansonului
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
69/116
Tendinopatiile mansonului
rotatorilor
Durere la testul cu rezistenta specific si
posibil la miscarea pasiva opusa ( SS, IS,
SSc )
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
70/116
Tratament
O injectie poate fi curativa in cazul uneisimple tendinite
Stabilirea si eliminarea cauzei este f importanta
Cazurile complicate sunt mai rezistente latratament, in special daca exista rupturi partialesau totale, caz in care o evaluare chirurgicalaeste necesara
Ecografia musculoscheletala este de mare folos Leziunile cronice pot duce la capsulitasecundara, abordata ca atare
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
71/116
Tratament
Controversa-leziunile degenerative sunt relativfrecvente si in literatura sunt citate cazuri de
rupturi dupa injectarea de CS
Tehnica injectarii in umbrela sub acromionpoate imbaia cu eficienta aceste leziuni, la fel
ca in abordul subacromial
Injectarea coafei este doar o optiune terapeutica
Oricum cauza suprasolicitarii trebuie abordata
ptr preventia recurentelor
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
72/116
Supraspinosul
10 mg triamcinolona acetonide ( 0,25 ml )+0,75 mllidocaina
Pacientul in sezut, rotatie interna a bratului si extinderein spatele zonei lombare ptr a expune fateta superioaraa marii tuberozitati anterior
Tendonul supraspinosului intre marginea anterioara aacromionului si marea tuberozitate, este de latimeaindexului se localizeaza locul cel mai dureros prinpalpare, injectia se face la mijlocul pct sensibil,perpendicular, lajonctiunea tendon-osprin tehnica de
peppering Marea tuberozitate se afla pe aceeasi linie cu epicondilullateral
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
73/116
Infraspinosul
Aceleasi doze DV in coate, umarul in adductie si rotatie externa ptr
expune fateta medie a marii tuberozitati posterior
Palparea unghiului posterior al acromionului si
localizarea marii tuberozitati, sub si lateral de acestpunct
Tendonul este paralel cu spina scapulei, inserandu-sepe marea tuberozitate chiar sub acromion, 2 degetelatime
Se palpeaza cel mai dureros punct
Perpendicular pe tendon, tehnica de peppering
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
74/116
Subscapularul
Aceleasi doze
Subscapularul se insera pe mica tuberozitate,
latime 3 degete, greu de palpat
Palparea coracoidei si lateral si usor mai jos sauidentificarea santului bicipital si usor medial-
astfel localizam mica tuberozitate
Pct cel mai dureros se palpeaza
Injectarea peppering
In caz de bursita -greu de diferentiat de tendinita
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
75/116
Tenosinovita bicipitala
In santul bicipital, capul lung al bicepsului
ce isi are originea intraarticular-tubercul
supraglenoid, iese prin spatele lig humeral
transvers, luind o extensie sinoviala insantul bicipital
Durere in partea anterioara a umarului
asociata cu suprasolicitarea, reprodusa laflexie si supinatie contrata
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
76/116
Tratamentul
Tenosinovita presupune inflamatia tecii sinovialece are 2 straturi, adeziuni se pot forma intre ele
Injectia cu CS poate sa fie curativa
Aceleasi doze
Santul bicipital intre cele 2 tuberozitati/localizamprocesul coracoid si mai jos si lateral
Se insera acul paralel si aproape de sant, de
sus in jos, bolus in teaca sinoviala, nu in tendon Daca avem rezistenta, e posibil sa fim in
tendon
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
77/116
Videoclip
Biceps sheath US guided
Si limbs things shoulder
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
78/116
Tenosinovita bicipitala
T di i l ifi
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
79/116
Tendinita calcifianta
Depozit de Ca, predominant hidroxiapatita, in mansonulrotatorilor
Patogeneza-arii hipoxice/factori metabolici, asociere cutendoane normale ( metaplazie fibrocartilaginoasa-calcifiere )
Precalcific, calcific, resorbtiv, postcalcific
Resorbtia-dureri acute
Simptome tipice-durere de intensitate scazuta in umar cecreste nocturn ( faza formatoare ) sau o durere acuta
acompaniata de febra din cauza rupturii calcificarilor intes adiacente ( faza resorbtiva)
T di it l ifi t
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
80/116
Tendinita calcifianta
Diagnosticul-Rx-marimea si localizareacalcificarii
Calcificarile asimptomatice NU SE
TRATEAZA Tt-conservator clasic, se pot incerca CS
sistemic
Evacuarea mat calcic-artroscopic/punctie,aspiratie ghidata ecografic
ESWT
T di it l ifi t
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
81/116
Tendinita calcifianta
Ghidaj ecografic-cand avem mai multe calcificari-catrecea mai mare/catre cea ce produce edem tendinosfocal/cea ce se coreleaza cel mai aproape cu sediuldurerii
Cele intrabursale-rezolutie spontana
Anestezie locala-lidocaina in bursa SASD si pe suprafatabursala a tendonului afectat; acelasi ac este avansat ininteriorul calcificarii
Un al doilea ac mai subtire se punctioneaza calcificareaptr a o fragmenta
Apoi o solutie salina+lidocaina este injectata printr-un acsi aspirata prin celalalat ( tehnica aspiratie-irigatie panacand mat calcic este evacuat ); rotatia acului ptrfragmentare poate ajuta
T di it l ifi t
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
82/116
Tendinita calcifianta
Procedura se poate realiza si cu un singur ac
Chiar daca nu evacuam tot, celelalte fragmente
se pot resorbi
A treia tehnica-punctionari multiple faraaspiratie+CS si L in bursa
Indiferent de tehnica, la sfarsitul procedurii se
injecteaza un amestec de CS si L in bursa
Rata succesului pe termen lung-60-74 % (
durere, dizabilitate )
BLIND
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
83/116
BLIND
Se poate si dupa Rx
Acul-aspiratie, apoi se injecteaza 3 ml de
mixtura, restul se retrage usor si spre
partea anterioara
Premedicatie cu codeina sau oxicodona
T di it l ifi t
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
84/116
Tendinita calcifianta
Doar cele dureroase sunt tratate, majoritatea suntasimptomatice
Calcificari in manson nu inseamna ca sunt si cauzadurerii
Greseala frecventa-tratarea, cu trecerea peste cauza
reala a durerii Eficienta dp cu marimea calcificarii
Tratamentul ciorchinilor sau al celor mici-fara succes
Scopul este abordarea partiala, nu a tuturor calcificarilor
Prea multe ace-risc mare de rupturi Odata rupte, calcificarile invariabil merg catre resorbtie,durerea si dizabilitatea se amelioreaza
P d i hid t fi
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
85/116
Proceduri ghidate ecografic
Aspirarea de colectii fluide si injectarea deCS in cavitati articulare, teci ale
tendoanelor si in tes moi periarticulare
Proceduri mai complexe-biopsii mase
tumorale, indepartare a corpilor straini
Ghid j fi
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
86/116
Ghidaj ecografic
Examinare ecografica ptr confirmare dg sialegere cale de abord
Pozitionarea pacientului
Posibilitatea infectiei exista ( dezinfectaretegument si dispozitive folosite )
2 modalitati de injectare-indirecta( US
folosita ptr a stabili locul injectarii siadancimea la care se face/ directa( realtime, mai precisa, experienta mare )
Ghid j fi
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
87/116
Ghidaj ecografic
Articulatii mici, teci tendinoase m.a. Permite acuratete maxima, reducand
injuriile structurilor adiacente si reactiile
adverse sistemice potentiale Burse, teci tendinoase-atentie la tendoane
Alternativ CT, MR, fluoroscopic ( timp,
dificl, iradiaza ) Steroizi cu durata lunga de actiune,anestezic
C t l
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
88/116
Cotul
Format din 3 articulatii-radiocapitelara, radioulnara proximala,trohleoulnara- o cavitate articulara comuna,stabilizata prin structurimoi ( ligamentele colaterale medial si lateral, partea anterioara acapsulei articulare )
Una dintre cele mai stabile articulatii
Permite 0-150 grade flexie, 75 pronatie , 85 supinatie
Extensia limitata de-contactul olecranului cu fosa humeralaposterioara, de banda anterioara a LCM, capsula anterioara, flexori
Flexia limitata de volumul musculaturii bratului, tensiuneatricepsului, si de contactul coronoidei cu fosa humerala anterioara
Pronatia si supinatia de catre constrangeri musculare pasive
C t l
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
89/116
Cotul
Anterior- bicepsul brahial( superficial, tendonul seinsera pe tuberozitatea radiala ) si brahialul
Medial-rotundul pronator, muschii flexori superficiali aipumnului si mainiice se insera pe condilul medial catendon comun al flexorilor
Lateral-muschii extensori ai pumnului si mainii( scurtextensor radial al carpului, extensor comun al degetelor,extensor digiti minimi,extensor ulnar al carpului ) cuoriginea pe epicondilul lateral ca tendon comun al
extensorilor,brahioradialul, lung extensor radial alcarpului, supinatorii
Posteriortricepsul( insertie pe olecran ) si anconeul
St t i l i b l
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
90/116
Structuri neurovasculare si bursale
Nervul median, acompaniat de arterabrahiala
Nervul radial si nervul posterior interosos
Nervul ulnar
Burse-diminua frictiunea dintre os-
tegument si tesuturi moi-olecraniana,
bicipitoradiala
E al are
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
91/116
Evaluare
Boli sistemice ( PAR etc. ), boliprofesionale ( artroza ), traume, activitatisportive ( tenis, golf, lupte, sala forta )-
microtraume si leziuni de suprasolicitare Simptome cronice-iradierea si localizareadurerii, factori cauzali
Amplitudinea de miscare ( F-E-P-S ), fortamusculara
Examen radiologic, ecografic
Articulatia cotului
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
92/116
Articulatia cotului
Artroza-degenerativa, traumatica, inflamatorie ( PAR ) Artrocenteza-artrita monoarticulara non traumatica, artic
septica, cauza inflamatorie ( guta, pseudoguta, bolireumatismale, artropatii reactive )
Durere la nivelul cotului ce poate iradia in antebrat Atentie la durerea posttraumatica- hemartroza la fractura
de cap radial
Limitarea F>E, end-feel dur
poate implica si articulatia radio-ulnara
Articulatia cotului
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
93/116
Articulatia cotului
20 mg triamcinolon acetonide ( 2 ml )+1 ml lidocaina 1% Sezut, antebrat in pronatie, cotul in 45% flexie ptr
protectia n radial
Palpam capul radiusului si localizam artic.radiohumeralape partea posterolaterala
Repere-capul radial, epicondilul lateral, varful olecranului( triunghiul anconeului )
Se insera acul intre capul radiusului si capitelumulhumeral, bolus ( penetreaza doar anconeusul si capsula)
Flexie cot 70 grade, intre olecranon si epicondilullateral pe fata posterolaterala a cotului, acul inaintesi in jos
Videoclip
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
94/116
Videoclip
Arthrocentesis
Elbow arthrocentesis
Elbow inj viscosuplimentation
Elbow aspiration
Bursita olecraniana-cotul
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
95/116
studentului/minerului
Cea mai frecventa bursita superficiala, apareclinic ca o umflatura deasupra olecranului-lichid/hipertrofie sinoviala
Cea mai frecventa cauza-contuzii locale
repetitive care duc la o umflatura nedureroasaacoperita de un tegument normal-lupte,gimnastica,ridicat greutati, skateboard,rollerblader
Entezopatia calcifianta a tendonului distal altricepsului este un factor predispozant si un dgdiferential
Bursita olecraniana
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
96/116
Bursita olecraniana
Boli sistemice-PAR, guta, hidroxiapatita
Septica ( stafilococ, tuberculoza)
Hemodializati
Durerea si semne inflamatorii locale-apar
doar in cazul infectiei/gutei
Ptr ca semnele sistemice sunt adesea
absente in bursita septica
Istoric de tuberculoza
Bursita olecraniana
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
97/116
Bursita olecraniana
Desi diagnosticul este clar, ecografiapoate identifica natura colectiei
Clinic e dificil de diferentiat bursa plina cu
lichid de cea cu hipertrofie sinoviala
Astfel, putem ghida ultrasonografic lichidul
dintre pliurile sinoviale
AINS, compresie,crioterapie, eliminareacauzei
Bursita olecraniana
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
98/116
Bursita olecraniana
Injectia poate fi curativa, dar aspirarea ptrverificarea prezentei infectiei este importantainainte de a injecta
Aspiratul clar este normal, pe cand cel mai
neclar trebuie trimis ptr a fi analizat, nu seinjecteaz CS
Dozaj-10 mg triamcinolon acetonide ( 1 ml )+1ml lidocaina 1%
Cotul in usoara flexie, se palpeaza un punctconvenabil ptr insertie, se aspira, daca este clarse face un bolus
Videoclipuri
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
99/116
Videoclipuri
Needle aspiration
Elbow drain
Elbow drain after jujitsu
Epicondilita laterala ( cotul
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
100/116
tenismenului )
Tendinopatie extensorilor pumnului laoriginea lor pe epicondilul lateral
Scurt extensor radial al carpului cel mai
frecvent implicat in patologie ( ECRB ),ECRL, ECU, ECD
Initial putem vorbi de tendinita, in final
leziunile sunt degenerative, de tendinoza,mult mai greu de abordat terapeutic
Epicondilita laterala
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
101/116
Epicondilita laterala
Tratamentul precoce trebuie sa previnacronicizarea
Tractiunea fibrelor extensoare ducand la
microtraume si inflamatie-hiperplazieangiofibroblastica-degenerare si calcificari
30-55 ani, deconditionati muscular
95 % la cei ce NU joaca tenis, totusi 50%din cei ce joca au avut candva
Epicondilita laterala
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
102/116
Epicondilita laterala
Cea mai frecventa cauza la tenismeni-backhandintarziat, ce pune forta excesiva pe extensori
Priza incorecta a rachetei, tensiunea
racordajului, diametrul mic al manerului,conditionare musculara deficitara pe MS
Istoric de activitate in flexie-extensie sau prono-
supinatie , overuse ( insurubare, carat bagaje in
pronatie ) Basebal, golf, gradinarit
Epicondilita laterala
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
103/116
Epicondilita laterala
Durere pe fata laterala a cotului, poateiradia pe antebrat, pana pe fata dorsala a
pumnului si mainii
Poate aparea scaserea fortei deprehensiune
Durerea se reproduce la palpare si la
extensia pumnului cu antebratul pronat
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
104/116
Epicondilita laterala
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
105/116
Epicondilita laterala
CS sunt mai eficienti in perioada de debut a bolii,problema este mentinerea efectului in timp sau dacaavem esecul celorlalte masuri
10 mg triamcinolona acetonide ( 0,25 ml )+0,75 mglidocaina 1%
Supinatie, cotul flectat la 90 grade Se face in pct cel mai sensibil la palpare
Fara complicatii in general
Acul se insera dinspre anterior, relativ perpendicular,tehnica peppering, atentie sa nu fie superficial
Se mai poate folosi si tehnica de dry needling-tenotomiiptr accelerarea vindecarii
Injectarea sange autolog in tendon
Videoclipuri
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
106/116
Videoclipuri
How to give an injection
Epicondilita mediala (cotul
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
107/116
golfeurului)
Mult mai putin intalnita comparativ cu cealaterala
Originea flexorurului radial al carpului sirotundului pronator ( flexorilui ulnar al carpului,
palmarului lung ) Microtraume repetate-microrupturi
Supraincarcarea mediala a cotului-atletiaruncatori, golf, tenis, squash
Dureri la serviciu ( topspin ) si la loviturile cuantebratul
Epicondilita mediala
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
108/116
Epicondilita mediala
Durere la palpare la nivelul epicondiluluimedial cu flexia pumnului si pronatia
contra rezistenta, extensie si supinatie
pasiva, la strangerea pumnului cuscaderea fortei de prindere
Epicondilita mediala
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
109/116
Epicondilita mediala
Modificarea/ activitatilor ce provoacasimptomatologia-serva fara rasucire, in forehandmai putin din pumn, golf-priza mai mare, maiputin contra solului si imbunatatirea miscarii din
trunchi AINS, gheata
Stretching, dupa ce simptomatologia dispare-exde crestere a fortei musculare
In caz de persistenta a simptomatologiei-CS
Chirurgie in caz de esec timp de 1 an
Epicondilita mediala
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
110/116
Epicondilita mediala
CS-diagnostic si terapeutic Totusi, injectia precoce poate fi curativa
La nivelul jonctiunii teno-osoase
Doza-10 mg triamcinolone acetonide ( 0,25 ml)+0,75 ml lidocaina 1%
Se palpeaza condilul medial, anterior esteoriginea tendonului flexor comun, aria de max
sensibilitate Acul perpendicular pe fata anterioara aepicondilului medial, peppering
Epicondilita mediala
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
111/116
Epicondilita mediala
Atentie la localizarea
Subluxatii recurente ale nervului ulnar
nervului ulnar, posterior de epicondilul
medial
Videoclip
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
112/116
Videoclip
Platelet rich plasma
Tendinita bicipitala
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
113/116
Tendinita bicipitala
La insertia pe tuberozitatea radiusului
Suprasolicitare, greu de diferentiat de
inflamarea bursei la acest nivel
Durere la flexie si supinatie contrate
+bursa-la flexie contrata, extensie pasiva
si pronatie pasiva, toate facand presiune
pe bursa
Tendinita bicipitala
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
114/116
Tendinita bicipitala
Tt de electie Doza-10 mg triamcinolona ( 0,25 ml )+0,75 ml
lidocaina 1%
Pozitionarea pacientului pe spate, antebratul
extins si supinat, tuberozitatea radiala mergeposterior
Acul intre radius si ulna, peppering atat ptr
tendon, cat si ptr bursa 2 saptamani ca la toti
Eliminarea activ ce provoaca durerea
Tendinita triceps
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
115/116
Tendinita triceps
Suprasolicitare repetitiva/supraincarcare inextensie
Boxeri, ridicatori de greutati, gimnastica
La insertia tricepsului pe olecranon
Durere la extensie contrata si la flexie
pasiva
La atleti ce arunca-pierderea flexibilatatii
pe flexie si RI
Tendinita triceps
-
7/22/2019 Curs Infiltratii
116/116
Tendinita triceps
Modificarea activitatii
Crioterapie, AINS, fizioterapie, stimulare
electrica; flexibilitate pe flexie cot, umar, RI
umar ESWT
Reintoarcere progresiva in activitate
Orteza de limitare a extensiei complete
top related