curves en cijfers in de diagnose van incontinentie prof... · constipatie, roken, obesitas,...

Frank Van der AaFunctionele en Reconstructieve Urologie Neuro-urologie

Curves en cijfers in de diagnose van incontinentie

ACHTERGRONDFysiologie en bezenuwing – normale mictie - incontinentie

Normale mictie

Urine ophouden (vullingsfase)“storage”

Plassen (ledigingsfase), mictie“micturition”

Normale plas cyclus

Blaa

sdr

uk

Bladder filling

vullingsfase

BlaasvullingFirst sensation

to void

Ledigingsfase

Normal desireto void

>99% vullingsfase

vullingsfase

Indelingen incontinentie (1)

• Symptoom beschrijvend– Stress: inspanningsgebonden urineverlies

– Urgency: aandrangincontinentie

– Overloopincontinentie

Indelingen incontinentie (2)

• Functionele indeling– Reservoirstoornis

– Ledigingsstoornis

– Combinatie van beide

Stressincontinentie

• Inspanningsgebonden urineverlies in afwezigheid van een detrusorcontractie– Graad 1: bij hoesten, niezen, lachen, coïtus

– Graad 2: wandelen, stappen, trappen lopen

– Graad 3: rechtkomen uit zit, spontaan

• Oorzaak: onvoldoende sluiting van de mid-urethra

Etiologie van stressincontinentie

• Vaginale partus

– Risico stijgt sterk bij 1kind > 4 kg of meer dan 4 kinderen

• Obesitas

• Chronische stressors v/ d bekkenbodem

– Chronische hoest, constipatie…

• Genetische factoren– Deficiënt collageenmetabolisme

• Leeftijd

• Vroegere heelkunde voor prolaps of incontinentie

Urethrale hypermobiliteit

Stressincontinentie bij de man

• Meestal iatrogeen• Na TUR prostaat

– < 2 %

• Na radicale prostatectomie– Na 1 maand 50%– Na 1 jaar tot 5%

No sphincter loss

Significant sphincter loss

Lee et al. Urology 2006;68:137-41

OAB (OverActieve Blaas)• Overactief blaaslijden

– Frequentie > 8/ 24h– Onuitstelbare drang– Nocturie– Evt. met urge incontinentie ( OAB wet)

OAB (OverActieve Blaas)• Overactief blaaslijden

– Frequentie > 8/ 24h– Onuitstelbare drang– Nocturie– Evt. met urge incontinentie ( OAB wet)

• Typisch verhaal – Plotse onvoorspelbare drang / incontinentie– Soms uitgelokt

• Warm/koud• Horen lopen van water• Thuis komen • Medicatie ( bv. diuretica)

DefinitionOveractive bladder syndrome

= condition with symptoms of urgency with or without urgency incontinence usually with increased daytime frequency andnocturia

Detrusor overactivity

= urodynamic observation of involuntary detrusor contractions, spontaneous or provoked

Neurogenic detrusor overactivity

Idiopathic detrusor overactivity

Detrusor overactivity incontinence

Other conditionsAbrams P et al. Urology. 2003;61:37-49.

ANAMNESE

Types van urinaire incontinentie

• Anamnese !Verlies bij hoesten, lachen, bukken, heffen?

Verlies ‘s nachts?

Verlies ‘wanneer je rustig in de zetel zit?

Obstetrische voorgeschiedenis, leeftijd, obesitas, chirurgisch voorgeschiedenis, reeds lang klachten (jaren),…

Angst/gevoel te laat te komen? Stoppen met activiteit?

Verlies ‘s nachts?

Verlies ‘wanneer je rustig in de zetel zit?

Constipatie, roken, obesitas, drankinname, relatief recente klacht (maanden)…

FrequencyNycturie Gevoel van onvolledige mictie

Types van urinaire incontinentie

• Anamnese !Verlies bij hoesten, lachen, bukken, heffen?

Verlies ‘s nachts?

Verlies ‘wanneer je rustig in de zetel zit?

Obstetrische voorgeschiedenis, leeftijd, obesitas, chirurgisch voorgeschiedenis, reeds lang klachten (jaren),…

STRESS

Angst/gevoel te laat te komen? Stoppen met activiteit?

Verlies ‘s nachts?

Verlies ‘wanneer je rustig in de zetel zit?

Constipatie, roken, obesitas, drankinname, relatief recente klacht (maanden)…

FrequencyNycturie Gevoel van onvolledige mictie

AANDRANG

Types van urinaire incontinentie

• Anamnese !Verlies bij hoesten, lachen, bukken, heffen?

Verlies ‘s nachts?

Verlies ‘wanneer je rustig in de zetel zit?

Obstetrische voorgeschiedenis, leeftijd, obesitas, chirurgisch voorgeschiedenis, reeds lang klachten (jaren),…

STRESS

Angst/gevoel te laat te komen? Stoppen met activiteit?

Verlies ‘s nachts?

Verlies ‘wanneer je rustig in de zetel zit?

Constipatie, roken, obesitas, drankinname, relatief recente klacht (maanden)…

FrequencyNycturie Gevoel van onvolledige mictie

AANDRANG+

GEMENGD

Alarmsymtomen• Hematurie• Pijn

Andere diagnose ?!UTICISLithiasisBPSZwangerschapPolyuriePolydipsieDM

Alarmsymtomen• Hematurie• Pijn

Bijkomende investigatiesUrinesedimentUrinecultuurUrinecytologieCystoscopieMictiedagboekUrodynamisch onderzoekEchografieRX

KLINISCH ONDERZOEK

Gericht klinisch onderzoek

• Ter bevestiging van diagnose (vnl bij stress incontinentie)

• Ter exclusie van geassociëerde pathologie

• Ter evaluatie van bekkenbodemspieren (kracht, proprioceptie)

Gericht klinisch onderzoek

• Patiënt in beensteunen

• Onderzoek met gevulde blaas

• Persen/hoesten: urineverlies/urethrale hypermobiliteit/verzakking/…

• Gebruik van speculum om evt. verzakking tegen te houden

• Bekkenbodemkracht/proprioceptie

• Evt. herhalen in staande positie

TECHNISCHE INVESTIGATIES

Bijkomend onderzoek?

• UTI?

Mictiedagboek

FrekwentieMictievolume24u urine produktieVochtinname

Verlies?Pijn?Aandrang?Activiteit?

Uur Drankinname Mictievolume Urineverlies Opmerkingen

MictiedagboekUUR Drank inname VOLUME Urineverlies OPMERKINGEN

08u00 Koffie, 200 ml 300 + Hevige drang bij opstaan

09u00 100 + Drang

11u30 Water, 150 ml 120

12u30 130 + Drang

14u00 Cola, 330 ml 100 + Drang

15u30 80

17u00 Water, 150 ml 180 + Bij rechtstaan uit zetel, drang

22u00 Wijn, 200 ml 100 Gaan slapen

01u30 180 + Verlies bij bereiken toilet

03u00 190

06u45 100 +

08u30 270 + Verlies bij opstaan

MictiedagboekUUR Drank inname VOLUME Urineverlies OPMERKINGEN

8 Koffie, 200 ml 300 + Hevige drang bij opstaan

9 100 + Drang

11u30 Water, 150 ml 120

12u30 130 + Drang

14 Cola, 330 ml 100 + Drang

15u30 80

17u00 Water, 150 ml 180 + Bij rechtstaan uit zetel, drang

22u00 Wijn, 200 ml 100 Gaan slapen

01u30 180 + Verlies bij bereiken toilet

03u00 190

06u45 100 +

08u30 270 + Verlies bij opstaan

D 10xN 2xVolumes 80-300 mlVerlies +++Aandrang +++

à Urgency incontinentie

MictiedagboekUUR Drank inname VOLUME Urineverlies OPMERKINGEN08u00 Koffie, 200 ml 350

09u00 + heffen

11u30 Water, 250 ml 200 ml

12u30

14u00 Koffie, 230 ml15u30 Water, 250 ml17u00 appelsap, 150

ml+ Bij rechtstaan uit zetel

22u00 bier, 500 ml 370 ml Gaan slapen

01u30

03u00 400 ml + Bij opstaan uit bed

06u45

08u30 270 ml

MictiedagboekUUR Drank inname VOLUME Urineverlies OPMERKINGEN08u00 Koffie, 200 ml 350

09u00 + heffen

11u30 Water, 250 ml 200 ml

12u30

14u00 Koffie, 230 ml15u30 Water, 250 ml17u00 appelsap, 150

ml+ Bij rechtstaan uit zetel

22u00 bier, 500 ml 370 ml Gaan slapen

01u30

03u00 400 ml + Bij opstaan uit bed

06u45

08u30 270 ml

D 3xN 1xVolumes 200-400 mlVerlies +Aandrang -Vochtinname ‘s avonds

à stress incontinentie

MictiedagboekUUR Drank inname VOLUME Urineverlies OPMERKINGEN8 Koffie, 250 ml 300 Hevige drang bij opstaan

9 Water 200

11u30 Water 250

12u30 Water, 1.5 l 200

14 Cola, 330 ml 300

15u30 Koffie, 250 ml 250

17u00 Water, 1 l 300

22u00 Thee, 450 ml 350

01u30

03u00 Water, 250 ml 400

06u45 200

08u30 270

MictiedagboekUUR Drank inname VOLUME Urineverlies OPMERKINGEN8 Koffie, 250 ml 300 Hevige drang bij opstaan

9 Water 200

11u30 Water 250

12u30 Water, 1.5 l 200

14 Cola, 330 ml 300

15u30 Koffie, 250 ml 250

17u00 Water, 1 l 300

22u00 Thee, 450 ml 350

01u30

03u00 Water, 250 ml 400

06u45 200

08u30 270

D 8xN 2xVolumes 200-400 mlVochtinname 4030 ml !

à polyurie, polydipsie

MictiedagboekUUR Drank inname VOLUME Urineverlies OPMERKINGEN08u00 Koffie, 200 ml 350 ml

09u00

11u30 Water, 250 ml12u30 Water, 250 ml 200 ml

14u00 Koffie, 230 ml15u30 Water, 250 ml17u00 appelsap, 150

ml200 ml

22u00 Thee, 250 ml01u30 300 ml

03u00 350 ml

06u45 350 ml

08u30 270 ml

MictiedagboekUUR Drank inname VOLUME Urineverlies OPMERKINGEN08u00 Koffie, 200 ml 350 ml

09u00

11u30 Water, 250 ml12u30 Water, 250 ml 200 ml

14u00 Koffie, 230 ml15u30 Water, 250 ml17u00 appelsap, 150

ml200 ml

22u00 Thee, 250 ml01u30 300 ml

03u00 350 ml

06u45 350 ml

08u30 270 ml

D 3xN 3xVolumes 200-350 mlUrineproduktie ‘s nachts/24u=1270/1670 (> 1/3 ‘s nachts)

à Nachtelijke polyurie

Uroflowmetrie + residubepaling

• Functie blaas + urethra – Straalkracht?– Blaaslediging?

URODYNAMICAFilling cystometry

We measure…

intravesical pressureabdominal pressure

electrical activity pelvic floor

We estimate…

detrusor pressure

Zeroing: putting all catheters at the same baseline

Pves

Pabd

Pdet

Qzeroing

Confirming cath.position and zeroing by coughing

References for zeroing-Atmospheric pressure-Intravesical pressure

We interprete…

ARTEFACTSARTEFACTSARTEFACTS

CLINICAL RELEVANCE

artefact

Pves

Pabd

Pdet

Q

EMG

Neg. Detrusorpressure does not exist

artefact

Pves

Pabd

Pdet

Q

EMG

Rectal contractions

How did we start?• Indication:

– Urgency, UUI resistant to antimuscarinics– Voided volumes +/- 150 ml– Freq > 8, N +/- 3

• Patient’s position: sitting (standard)• catheter used: microtip (standard)• Filling speed: 50 ml (not physiological)• Temperature of fluid: room temperature

1

2

3

4

5

Protocol conclusion

• Increased bladder sensation• Normal compliance• (terminal) (idiopathic) detrusor overactivity– With pressure up to 50 cm H2O– With DO incontinence

• Cystometric capacity of +/- 275 ml

Pressure Flow studies

Pves

Pabd

Pdet

Q

EMG

Pressure-flow

ICS nomogramAbrams-Griffiths

nomogram

Blavais-groutz nomogram

Possible conclusion• Bladder sensation(↗, =, ↘)• Normal detrusor function• Stressincontinence• Detrusor overactivity

– Neurogenic or idiopathic– With or without incontinence

• Emptying disorders– Detrusor underactivity– Outflow obstruction

Indication? àanswers?Don’t forgetsensations

CASUSSENSpeciale gevallen – nood aan bijkomend onderzoek…

Casus 1

• Rene, 78 jaar• Heeft reeds lang (jaren) last van

verminderde straal• Neemt verschillende medicatie (o.a.

bloeddruk, cholesterol, bloedverdunner,…)• Heeft sinds weken last van continu

druppelend urineverlies

Vragen?

• Nog normale mictie?– Enkel kleine beetjes

• Stoelgang?– Geen probleem

Klinisch onderzoek?

• Abdominaal OZ

Technische onderzoeken?

• Evt. echografie…

Mogelijke oorzaken?

• Lang bestaande BPH– blaasdecompensatie

• polyfarmacie• Constipatie/faecaloom• Neurogeen blaaslijden

Casus 2

• Irene, 42 jaar

• Heeft sinds enkele maanden last van continu druppelend urineverlies

• Neemt geen medicatie• Urineverlies is houdingsgebonden

Vragen?

• Nog normale micties?– ja

• voorgeschiedenis?– hysterectomie

Differentieel diagnose

• Stress incontinentie

• Vesicovaginale fistel

• Ureterovaginale fistel

Klinisch onderzoek

• Urethrale hypermobiliteit• Geobjectiveerde stress incontinentie?• Lekkage uit vagina? Fornix? BM hals?

Cotton swab test

Cotton swab test

diagnosis

• Cystoscopy– Might identify fistula– Exclude foreign bodies/stones/…

diagnosis

• RX cystography

diagnosis

• RX cystography

diagnosis

• CT IVU– Especially when uretervaginal fistula are suspected

• MRI– In complex cases

Conclusies

• Anamnese en klinisch onderzoekprimordiaal

• Bijkomende onderzoeken eenvoudig– UTI– Mictiedagboek

– Residu bepaling

• (V)UDO, beeldvorming,…wanneeronduidelijk/complex