cxr interpretation ขอนแก่น มค 54
Post on 28-Jul-2015
2.406 Views
Preview:
TRANSCRIPT
CXR interpretation
มนะพล กุลปราณีตสาขาโรคระบบทางเดินหายใจและเวชบําบัดวิกฤตโรงพยาบาลศุนยการแพทยสมเด็จพระเทพฯ คณะแพทยศาสตรมศว
ตองรูอะไรบาง(เปนอยางนอย)กอนการอานฟลมพ้ืนฐานความรูท่ี “ตอง” มี รูไปทําไม ?
คุณภาพฟลมท่ีดีเปนอยางไร ? แปลผลไดอยางม่ันใจวามีโอกาสถูกตองมากขึ้น
ความแตกตางของฟลมทา PA และ AP ยอมรับในขอจํากัดของการแปลผล
รูจัก “density” 5 อยาง: ลม ไขมัน เน้ือ (นํ้า) หินปูน โลหะ
ตนกําเนิดความผิดปกติ เปน “วัตถุ” ชนิดไหน
ฟลม “ปกติ” เปนอยางไร - ขนาด ตําแหนง density ของแตละอวัยวะ - variation ของแตละอวัยวะ
จะไดรูวาอะไรท่ี “ไมปกติ” แนๆ
ลักษณะความผิดปกติท่ีพบบอยๆ บอกสาเหตุ หรือ ตนกําเนิดของความผิดปกติไดดีขึ้น
ความเชื่อวาตองมีขอมูลทางคลินิกของผูปวยประกอบการอานฟลม
ลักษณะฟลมท่ีเหมือนกัน พบไดในหลายโรคซ่ึงอาจมีลักษณะทางคลินิกท่ีแตกตางกัน
คุณภาพฟลมที่ดีสิ่งท่ีตองดู ดูอยางไร ?
หายใจเขาเต็มปอด (aeration) Posterior rib ท่ี 10 Anterior rib ท่ี 6
ตัวไมบิดเบี้ยว (rotation) Midline อยูหางจาก medial end ของ clavicle ท้ังขางซายและขางขวาเทาๆ กัน
แสงพอเหมาะ (penetration) มองเห็นเงาของ spine ลางๆ
ฟลมที่ไดมาตรฐาน
Density ตางๆMetallic
Bone Air
Fat
Soft tissue
ฟลมปกติ (PA) : ดูจากดานนอกเขาดานในทีละสวน • Soft tissue, bone
• Lung - vessels จางลงทาง periphery
- minor fissure – horizontal
• Trachea และ bronchus
- Paratracheal stripe บางๆ- มุมของ carina มีvariation ได
• Diaphragm
- มีความโคง- costophrenic angle มุมแหลม
ฟลมปกติ (PA) : ดูจากดานนอกเขาดานในทีละสวน
• หัวใจและ midline structure
- ขนาดหัวใจไมเกิน ½ ของ thorax
- มีเงาโคง 3 เงา ทางซาย : aorta, pulmonary trunk,
left heart
- เห็นเงา aorta ลางๆ ดานหลัง
ฟลมปกติ (PA) : ดูจากดานนอกเขาดานในทีละสวน • Hilar
- Pulmonary artery
: เห็นเปนมุมของเสนเลือด ที่แตกแขนงบนและลาง: แขนง right PA ที่แตก
แขนงเสนแรก ขนาดไมควรเกิน 1.5 ซม
- สวนใหญ hilar ดานขวา อยู ต่ํากวา hilar ดานซาย
Pulmonary HT
ขนาดของ PA โตมากกวาปกติ
Hilar enlargement in TB
ความผิดปกติที่พบบอย• Increase “opacity”
- Alveolar pattern
- Interstitial pattern- Mass, nodules
- Pleural effusion
- Atelectasis
(- Bronchial pattern)
(- Vascular pattern)• Decrease “opacity”
- “ air ” เพิ่มข้ึน เชน emphysema, pneumothorax
- “ soft tissue ” ลดลง เชน pulmonary embolism
Alveolar pattern
• มองหาใหเจอ- increased density
- confluent- ill-defined margin “fluffy”
- air bronchogram
Air bronchogram Patchy
Alevolar pattern
Interstitial pattern
• มองหาใหเจอ- linear : fine จนถึง coarse
: septal line (Kerley lines), honey-comb pattern
- nodules : ขนาดเล็กกวา 3 ซม- reticular = network of crossing lines
= เสนกระจายในทุกทิศทาง- reticulo-nodular
Interstitial opacity
Nodular infiltration
Nodules ขนาดตางๆ
Nodules อาจเปน Acinar หรือ Interstitial ก็ได• Acinar
- ขนาดแตกตางกัน- ขอบเขตไมคอยชัดเจน- ขนาดมักใหญกวา interstitial nodules
• Interstitial- ขนาดพอๆ กัน- ขอบคมชัด- ขนาดเล็กกวา (ขนาดประมาณ 2-5 มม.)
• Nodules ขนาด > 1 cm : more malignant
• Nodules ขนาด < 5 mm : more benign
Bronchial pattern
• Peribronchial thickening
• Loss of normal tapering of bronchi
“railroad or tram tracks”
• โรคท่ีมีลักษณะดังกลาว : Bronchiectasis
Tram track
Vascular pattern• Increased
- left to right shunt
- venous congestion (left heart failure)
- Pulmonary HT
• Decreased
- right to left shunt
- emphysema
- pericardial disease
- thromboembolism
- hypovolemia
Venous congestion
Atelectasis
• Increased density
• Clouding of vessels
• Shift of fissure
• Elevation of diaphragm
• Shift of mediastinum
• Shift of hilum
• Rib approximation
• Compensatory hyperinflation
LLL atelectasis
LUL atelectasis
RLL & RML atelectasis
RUL atelectasis
Golden S= RUL mass with Atelectasis
The Silhouette sign
ถาวัตถุ 2 อยางท่ีมี density เทากัน มาอยูติดกัน จะมองไมเห็น ”รอยตอ” ระหวางวัตถุท้ัง 2 อยางน้ัน
เติมคําในชองวางStructure อะไรบางที่ density ตางกันแตอยูติดกัน ?
Air (สีดํา) Soft tissue (สีขาว)
Right heart border
RLL, LLL
Left ventricle
Anterior mediastinum
เติมคําในชองวางStructure อะไรบางที่ density ตางกันแตอยูติดกัน ?
Air (สีดํา) Soft tissue (สีขาว)
RML (medial segment) Right heart border
RLL, LLL Diaphragm
Lingular Left ventricle
Anterior mediastinum Heart
หลักการการใช Silhouette เพื่อบอกตําแหนงของ lesion
Structure ปกติ Silhouette แลวบอกอะไร
RML ติดกับ ขอบหัวใจหองขวา ขอบหัวใจหองขวาไมคมชัด = RML lesion
RLL, LLL ติดกับ กระบังลม เงากระบังลมไมคมชัด = RLL, LLL lesion
Lingular ติดกับ ขอบหัวใจหองซาย ของหัวใจหองซายไมคมชัด = lingularlesion
Space ติดหัวใจดานหนาคือ anterior mediastinum
Lesion ท่ี silhouette กับหัวใจ = anterior หรือ middle mediastinal lesion
Descending aorta อยูทางดาน posterior mediastinum
ขอบของ aorta ไมคมชัด มี lesion ท่ีอยูดานหลัง
RML opacity Silhouette กับขอบหัวใจหองขวา
Medial segment
Lateral segment
Lingular opacitySilhouette กับขอบหัวใจหองซาย
รอยโรคนี้อยูที่ไหน ?
RLL ไมใช RML ยังเห็นขอบของหัวใจชัดเจน
รอยโรคนี้อยูที่ไหน ?
• Anterior mediastinum
• Middle mediastinum
• Posterior mediastinum
• Enlarged left atriam
• Lung mass
Anterior mediastinal mass
Hilar overlay sign
The Spine sign
• ทา lateral view เงาของ spine จะคอยๆดําเพ่ิมขึ้นเร่ือยๆ จากดานบนลงมาทางดานลาง
• ถาแทนท่ีจะเปนเชนน้ัน กลับพบบริเวณท่ีขาวเพ่ิมขึ้น แสดงวามี“ความผิดปกต”ิ เกิดขึ้นท่ีบริเวณดังกลาว
The Spine sign
ปกติแลว เงาทางดานหลังจะตองดํามากข้ึนเร่ือยๆ เม่ือดูจากทางดานบนลงมาลาง
ข้ันตอน (กวางๆ) ในการอานฟลม1. ฟลม “ถูกคน” หรือไม2. “คุณภาพฟลม” ดี หรือไม3. มีอะไรท่ี ”ไม”เหมือน “ปกติ”4. ถาไมปกติ จะเลือกใชหลักการอะไรมาใชในการดู ?
5. ถาปกติ “ใหดูอีกครั้ง”6. ดูอีกคร้ังท่ีไหน ? : “ hidden area”
: Apex, Hilar, Retrocardiac, Diaphragm
คําถาม
• หญิง 42 ป มีประวัติเปนภูมิแพ ไอเล็กนอยมานาน
• มาขอตรวจสุขภาพ เอ็กซเรยประจําป • ไมมีอาการอื่นแตกตางจากเดิม
• แนะนําตรวจสุขภาพใหมในปหนา
• ฟลมทา lateral • ตรวจสมรรถภาพปอด
• Bronchoscopy
• CT chest
Hidden area
• CXR ที่ดูปกติ อยาลืมดู Hidden area เสมอ
Apex
Hilar
Retrocardiac
Diaphragm
(Miliary)
Retrocardiac opacity
• ปกติ• ไมปกติ• ไมมั่นใจ• คุณภาพฟลม
ไมดี จึงไมขอใหความเห็น
ถาดูแลวปกติ ดูใหมอีกคร้ังท่ี “Hidden area”
ชาย 45 ป สูบบุหร่ี 15 pack-yr เจ็บหนาอกดานซายเวลาหายใจเขา 3 วัน ไมไอ PE. ปกติ
เจ็บหนาอก 3 วัน แตตรวจรางกายปกติดี จะทําอยางไร ?
• ถายฟลมทา lateral
• ใหยาปฎิชีวนะ• ให NSAIDS
• CT chest• EKG และ Trop-T
เปรียบเทียบฟลมเกา (ดานซาย) เมื่อ 6 เดือนกอน
หลังได NSAIDS และมาอีกครั้งเมื่อ 3 เดือนถัดมา
ชาย 50 ป เคยรักษาวัณโรคครบไอ เจ็บหนาอก ไข +/- 2 สัปดาห
• CA lung
• Recurrent TB
• Pneumonia
• Lung abscess
• Loculated pleural effusion
ชายคนเดิมChoice เดิมเปนเชนน้ี
• CA lung
• Recurrent TB
• Pneumonia
• Lung abscess
• Loculated pleural effusion
คําถาม ทานจะเปลี่ยนวินิจฉัยหรือไม
• ไมเปลี่ยนใจ• เปลี่ยนใจ (มือซาย)........
โดยเลือก...(มือขวา)
Extra หรือ Intra-parenchyma ?
“ นาจะอยูนอกเน้ือปอด ”
• ทํามุมปานกับผนังทรวงอก• ไมเห็นลักษณะบงชี้
alveolar process
Heart failure หรือ Pneumonia ?
Kerley’s B in volume overload
หญิง 40 ป ไขเรื้อรัง 1 เดือน
นอกเหนือจาก pleural effusion แลวมีอะไรที่ตางกับฟลมทางดานขวา ?
เงา paratracheal soft tissue หนากวาปกติ
• Diagnosis รายน้ีlymphoma
หญิง 38 ป เหนื่อย ไอ หนาวๆรอนๆ 1 เดือนกอนมารพ.Sputum AFB-neg
• สง melioid titer
• Start HRZE
• ตรวจ spirometry
• Sputum C/S for mycobacterium
• Tuberculin skin test
หลังการรักษาแบบวัณโรค 1 เดือน บอกวาอาการไอ และเหน่ือยลดลง
ผูปวยบอกวาอาการดีขึ้น
• Continue HRZE สังเกตอาการตอ 1 เดือน• Continue HRZE และสง sputum C/S for TB ไวกอน• เปลี่ยนเปนสูตร 2SHRZE/1HRZE/5HRE
• Bronchoscopy• ตรวจ spirometry, lung volume และ DLco
สิ่งที่ควรรู• DDx ของ diffuse nodular infiltration
- Infection
- Occupational lung disease
- Malignancy
- Hypersensitivity• รักษา TB ถูกตอง “ทุกอยาง” ตองดีขึ้น• ผล bronchoscopy with TBBx
= Bronchioloalveolar cell CA
Miliary infiltration in CA
Malignancy ที่อาจเปน miliary pattern
• Thyroid carcinoma
• Malignant melanoma
• Renal cell CA
• Osteosarcoma
• Etc.
Cannon-ball
• Osteosarcoma
• Colorectal CA
• Testicular CA
• Breast CA
• Renal cell CA
• CA prostate
• CA nasopharynx
Germ cell tumor
เหนื่อย ไมไอ ไมมีอาการของระบบอื่นๆ
• ผล TBBx adenocarcinoma
• = NSCLC stage IV ?
• Regimen ยา CA lung ?
Renal cell CARhabdomyosarcoma
Rhabdomyosarcoma
หญิง 60 ป : Asymptomatic, check-up
หญิง 60 ป : Asymptomatic, check-up
• สง CT chest• สงตรวจสมรรถภาพปอด• CXR ทา lateral view
• CXR ทา lordotic view• แนะนําใหตรวจสุขภาพซ้ํา
อยางนอยปละ 1 คร้ัง
Asymptomatic, 3 เดือนตอมา
เทคนิกการอานฟลม
RUL infiltration 8 เดือนถัดมา
single
Lung nodule
หญิง 40 ป non-smoking, asymptomatic ไมเคยตรวจสุขภาพ
การดูแลรักษาในลําดับถัดไป ?
• PET scan• Lobectomy
• CT-guided FNA
• Bronchoscopy• CXR ซ้ําทุก 3-6 เดือน
Factors influencing the probability of cancer in lung nodule
• Nodule characterization- size- margin- internal characteristics- density- growth
• Age• Gender• Cigarette smoking• Spirometry• Occupation• Endemic granulomatous disease
Likelihood ratios for malignancy
Size (cm)> 3.0 5.232.1-3.0 3.671.1-2.0 0.74< 1.0 0.52
Age (y)> 70 4.1650-70 1.9030-39 0.24
Growth rate (d)> 465 0.017-465 3.40< 7 0
Enhancement (HU) >15 2.32Irregular speculated edge 5.54Indeterminate calcification 2.20Current smoker 2.27Never smoked 0.19
Gurney JW, Radiology 1993, Gould MK, et al. JAMA 2001
Nodule (< 3 ซม) ท่ีเส่ียงตอมะเร็ง
- อายุ 40 ป- สูบบุหร่ี- เพศชาย (?)- ขอบไมเรียบ- กอนโตเร็วภายใน 1.5 ป- Calcification ท่ีไมใช “benign”
“ ประเมินโดย CT “
Patterns of Calcification
• Almost 100% benign :
- popcorn (hamartoma)
- laminated
- central nidus- diffuse
Eccentric calcification in cancer
Single lung nodule
• เปรียบเทียบฟลมเกาเสมอ ถาสามารถทําได• CT chest, non-invasive Ix เพื่อหา infection
• ประเมิน risk ของมะเร็ง : risk ตํ่า → ติดตามซ้ําทุก 3 เดือนชวงแรก หลังจากน้ันทุก
6 เดือน รวมท้ังหมด 2 ป “doubling time”
- กอนไมโตข้ึน : favor benign
- กอนโตข้ึน : favor malignant
: risk สูง → แนะนําผาตัด
Doubling time = เวลาที่ “ปริมาตร” ของกอนที่เพ่ิมข้ึนเปน 2 เทา
สค 2008 สค 2010
Spiculated nodule ในผูปวยรายนี้“ Cancer ”
ไอเรื้อรัง 1 ปวินิจฉัยโรคที่นาจะเปนไปไดมากที่สุด
• Chronic bronchitis
• Lung abscess
• Hiatal hernia
• Diaphragmatic paralysis
• RLL atelectasis
ใชหลักการ different density เพื่อหาความผิดปกติในบริเวณท่ีไมควรมี density ดังกลาว และการมีเงา structure ท่ีไมปกติ
Hiatal hernia
• การรักษาไมมีอาการ : ไมรักษาอาการไมมาก : รักษาเหมือน GERD
อาการมาก : ผาตัด• ภาวะแทรกซอนท่ีสําคัญ
- strangulation : ทําใหเกิด ischemia และ necrosis (paraesophageal type)
- restrict การขยายตัวของปอด (rare)
- GERD
CXR
in ICU
Scenario
• ชายกลามเน้ือออนแรง (Amyotrophic lateral Sclerosis)
• ตองใช Byrd ventilator อยูในหอผูปวยมาตลอด• หนาท่ีของไต ตับ นํ้าตาล ปกติ• เชาน้ีหายใจเหน่ือยขึ้น และมีไขจึงเปลี่ยน ventilator แบบ
volume ยายเขา ICU
• ใหการรักษาดวยยาปฎิชีวนะและยาขับปสสาวะ
ใน ward สามัญ หลังใหการรักษา 16 ชั่วโมง
ผลของยาขับปสสาวะปอดอักเสบติดเช้ือดีข้ึนมีการทํา hemodialysisNeuogenic pulmonary edemaผลจากเคร่ืองชวยหายใจอะไรบางอยาง
Intake ยังคงมากกวา OutputEffect ของ lung volume และ ทาทางผูปวย
7 ribs 10 ribs
Heart failure vs ARDS
• แยกยาก• อาจเปน heart failure
- หัวใจโตข้ึน- vascular redistribution
- pleural effusion
- septal lines- bat-wing
• แต ARDS ก็พบ myocardial dysfunction รวมดวยไดบอย
Bat-wing
• ชาย 40 ป เปน lobar pneumonia ใสเคร่ืองชวยหายใจ• 1 วันตอมาเหน่ือยมากข้ึนเล็กนอย ไขลดลงกวาเดิม • ตรวจรางกายพบ slightly decreased breath sound &
hyperresonance on percussion at left lung, no crepitation, midline trachea
• ถา CXR ในผูปวยรายน้ี ไมเห็น pneumothorax อยางท่ีทานคาดหวัง
การวินิจฉัยท่ีเปนไปไดมากท่ีสุด1. ARDS
2. pneumothorax
3. pulmonary embolism
4. volume overload
5. worsening of pneumonia
Pneumothorax ในทา supine
ตัวอยาง Pneumothorax in ICUDeep sulcus sign และ Hyperlucent upper quadrant
Radiographic signs of anteromedial pneumothorax (supine)
Suprahilar
• Sharp delineation of
- SVC
- Azygos vein
- Left subclavian vein
- anterior junction line
Infrahilar
• Sharp outline of
- heart border
- IVC
• Deep cardiophrenic sulcus
• Outline of medial diaphragm under heart silhouette
• Sharp pericardial fat pad
• จงบอกความผิดปกติที่พบ และใหการวินิจฉัย• จงบอกชื่อ sign ที่อาจตรวจพบจากการตรวจรางกาย 2 อยาง
Pneumomediastinum : radiologic signs
• Cervical soft-tissue emphysema
• Paracardiac or para-aortic hyperlucency
• Continuous diaphragmatic sign • Thymic sail (spinnaker sign) ในเด็ก• Pneumopericardium
• ตรวจรางกาย : Hamman sign = precordial
systolic crepitation
: subcutaneous emphysema
หญิง DM, nephrotic syndrome, CKD เหน่ือย มีไข ปสสาวะขัด แนนหนาอก
• CHF
• Severe pneumonia• Pleural effusion จาก
NS
Pleural effusion in supine position
• increased homogeneous density superimposed over (visible) lung fields
• obliteration of silhouette
of the diaphragm
• meniscus sign
• accentuation of the right minor fissure
Pleural effusion in supine position
• increased homogeneous density superimposed over (visible) lung fields
• obliteration of silhouette of the diaphragm
• meniscus sign
• accentuation of the right minor fissure
ชายคนที่ 1
ชายคนที่ 2
ชายคนที่ 3
B
C D
1
2
3
A
ชายคนที่ 1Pancoast tumor
ชายคนที่ 2 COPD
ชายคนที่ 3Pulmonary TB & TB LN.
ตองรูอะไรบาง(เปนอยางนอย)กอนการอานฟลมพ้ืนฐานความรูท่ี “ตอง” มี รูไปทําไม ?
คุณภาพฟลมท่ีดีเปนอยางไร ? แปลผลไดอยางม่ันใจวามีโอกาสถูกตองมากขึ้น
ความแตกตางของฟลมทา PA และ AP ยอมรับในขอจํากัดของการแปลผล
รูจัก “density” 5 อยาง: ลม ไขมัน เน้ือ (นํ้า) หินปูน โลหะ
ตนกําเนิดความผิดปกติ เปน “วัตถุ” ชนิดไหน
ฟลม “ปกติ” เปนอยางไร - ขนาด ตําแหนง density ของแตละอวัยวะ - variation ของแตละอวัยวะ
จะไดรูวาอะไรท่ี “ไมปกติ” แนๆ
ลักษณะความผิดปกติท่ีพบบอยๆ บอกสาเหตุ หรือ ตนกําเนิดของความผิดปกติไดดีขึ้น
ความเชื่อวาตองมีขอมูลทางคลินิกของผูปวยประกอบการอานฟลม
ลักษณะฟลมท่ีเหมือนกัน พบไดในหลายโรคซ่ึงอาจมีลักษณะทางคลินิกท่ีแตกตางกัน
ขอบคุณครับ
top related