daftar isian permohonan pendaftaran agen, · pdf filedistributor / distributor tunggal / sub...
Post on 01-Feb-2018
258 Views
Preview:
TRANSCRIPT
DATA PERUSAHAAN :
UNTUK PRODUKSI DALAM / LUAR NEGERI *)
Sebagai : Nomor Formulir
• Agen / Agen Tunggal / Sub Agen / Kode File
Distributor / Distributor Tunggal / Sub Agenda STP
Distributor No. No.
Tgl. Tgl.
*) Coret yang tidak dimaksudkan
I.
A. PRINSIPAL PRODUSEN
1. Nama Perusahaan : …………………………………………………
2. Bentuk Badan Hukum : …………………………………………………
3. Tanggal/Tahun Pendirian : …………………………………………………
4. Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………
…………………………………………………
5. Legalitas Kegiatan (Diisi khusus produksi dalam negeri)
a. Persetujuan Presiden RI : No. ……………………………………..
Tanggal ……………………………………..
b. Persetujuan dari BKPM : No. ……………………………………..
Tanggal ……………………………………..
c. Izin Usaha Tetap dari : No. ……………………………………..
Departemen Teknis Tanggal ……………………………………..
d. Izin - izin yang dimiliki : No. ……………………………………..
Tanggal ……………………………………..
B. PRINSIPAL SUPPLIER
1. Nama Perusahaan : …………………………………………………
2. Bentuk Badan Hukum : …………………………………………………
3. Tanggal/Tahun Pendirian : …………………………………………………
4. Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………
KETERANGAN MENGENAI PRINSIPAL PRODUSEN / SUPPLIER
Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan
Nomor : 11/M-DAG/PER/3/2006
Tanggal : 29 Maret 2006
DIISI OLEH PETUGAS
Baru/Perpanjangan ke
DAFTAR ISIAN PERMOHONAN PENDAFTARAN AGEN, AGEN TUNGGAL, SUB AGEN,
DISTRIBUTOR, DISTRIBUTOR TUNGGAL ATAU SUB DISTRIBUTOR BARANG DAN ATAU
JASA PRODUKSI LUAR NEGERI ATAU DALAM NEGERI
Created by : http://izinusaha.net
Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan
Nomor : 11/M-DAG/PER/3/2006
Tanggal : 29 Maret 2006
II. KETERANGAN MENGENAI PERUSAHAAN NASIONAL
1. Nama Perusahaan : …………………………………………………
2. Bentuk Badan Hukum : …………………………………………………
a. Akte Pendirian : No. ……. Tgl. ………………………..
b. Akte Perubahan : No. ……. Tgl. ………………………..
3. Pengesahan Dep. Kehakiman : No. ………………………..
4. Pencatatan pada Pengadilan : No. Tgl.
Negeri
5. Alamat Kantor Pusat dan No. Telp. : …………………………………………………
…………………………………………………
6. Bidang Usaha : …………………………………………………
7. Nama Pimpinan / Jabatan : …………………………………………………
8. Surat Izin Usaha Perdagangan : No ………………………………………..……
(SIUP) Tanggal ……………………….
9. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) : No ………………………………………..……
Tanggal ……………………….
Berlaku dari tanggal …………………………
Sampai dengan tanggal …………………………
10. API-Umum (khusus untuk : No ………………………………………..……distributor/distrubutor tunggal Tanggal ……………………….
luar negeri) Berlaku dari tanggal …………………………
Sampai dengan tanggal …………………………
11. Jumlah Tenaga Kerja : Nasional : ….. orang
Asing : ….. orang
Created by : http://izinusaha.net
Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan
Nomor : 11/M-DAG/PER/3/2006
Tanggal : 29 Maret 2006
III. KETERANGAN MENGENAI PERJANJIAN
1. Perjanjian : No ………………………………………..……
Tanggal ……………………….
Berlaku dari tanggal …………………………
Sampai dengan tanggal …………………………
2. Wilayah Pemasaran : ………………………………………..……
3. Surat Keterangan dari Atase : Di ………………………………………..……
Perdagangan/Perwakilan RI No. ………………………………………..……
(khusus produk luar negeri) Tanggal ………………………………………..……
4. Legalitas Notaris/Notary Public *) : Di ………………………………………..……
: No. ………………………………………..……
Tanggal ………………………………………..……
*) Coret yang tidak dimaksudkan
Demikian Daftar Isian Permohonan Pendaftaran ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia ditintut sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
PT. …………………..
(……………………...)
Jabatan
Created by : http://izinusaha.net
Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan
Nomor : 11/M-DAG/PER/3/2006
Tanggal : 29 Maret 2006
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………..……
Perusahaan : ………………………………………..……
Alamat Perusahaan : ………………………………………..……
dengan ini menyatakan bahwa :
1.
Untuk jenis barang : a. ………………………………………..……
b. ………………………………………..……
c. ………………………………………..……
d. ………………………………………..……
Merek : ………………………………………..……
Wilayah Pemasaran : ………………………………………..……
Berdasarkan
Perjanjian dengan : ………………………………………..……
Nomor : ………………………………………..……
Tanggal : ………………………………………..……
Alamat : ………………………………………..……
………………………………………..……
………………………………………..……
2. Perjanjian sebagaimana tersebut di atas sampai periode ………………………….. masih efektif berlaku.
3.
4. Khusus bagi Agen atau Agen Tunggal :
- Perusahaan kami tidak melakukan penguasaan dan penyimpanan barang yang diageni.
5. Apabila dikemudian hari ternyata : **)
a.
b.
*) Coret yang tidak dimaksudkan
**) Tidak termasuk bagi Sub Agen / Sub Distributor
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan
tersebut tidak benar, maka kami bersedia ditintut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
PT. ………………………
(………………………………….)
Jabatan
SURAT PERNYATAAN
Perusahaan kami tersebut di atas adalah Perusahaaan Nasional yang di tunjuk sebagai Agen / Agen
Tunggal / Sub Agen / Distributor Tunggal / Sub Distributor *)
Jenis barang yang diageni / didistribusikan tersebut pada angka 1 diatas tidak termasuk dalam kategori
barang yang diatur Tata niaganya.
ada perusahaan lain yang telah ditunjuk sebagai Agen, Agen Tunggal, Distributor, Distributor Tunggal
*) dari produk / merek dan jenis / macam barang / jasa sebagaimana disebutkan pada angka 1 diatas;
pernyataan pada angka 2, 3, dan 4 tersebut diatas tidak benar, maka Surat Tanda Pendaftaran (STP)
yang telah diberikan kepada kami bersedia ditinjau kembali atau dibatalkan.
materai 6.000,-
Created by : http://izinusaha.net
Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan
Nomor : 11/M-DAG/PER/3/2006
Tanggal : 29 Maret 2006
Nama Perusahaan Nasional : ………………………………………..……
Nama Prinsipal Supplier : ………………………………………..……
Nama Prinsipal Produsen : ………………………………………..……
Catatan :
►Khusus untuk produksi dalam negeri kolom No. HS tidak diisi
►Apabila kolom isian di atas tidak dimuat, dapat dibuat dalam kertas / lembaran lain
KETERANGANNO.H.S. TERAKHIRJENIS BARANG / JASA & MEREKKELOMPOK BARANG / JASA
PT. …………………………….
(………………………………..)
Jabatan
DAFTAR BARANG / JASA YANG DIAGENI / DISTRIBUSIKAN
Created by : http://izinusaha.net
Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan
Nomor : 11/M-DAG/PER/3/2006
Tanggal : 29 Maret 2006
Nama Perusahaan :
Status : A / AT / D / DT / SUB A / SUB D *)
Nama Prinsipal Produsen :
Nama Prinsipal Supplier :
Periode :
NOMOR NO. H.S.
KONTRAK (HARMONIZED
KERJA SYSTEM) IMPOR
Jumlah Tenaga Kerja : 1. Nasional : orang
2. Asing : orang
*) Keterangan
AT : Agen Tunggal
DT : Distributor Tunggal
AT : Agen
DT : Distributor
SUB A : Sub Agen
SUB D : Sub Distributor
► Khusus untuk produksi dalam negeri kolom No. HS, Pelaksana Impor dan Pelabuhan Tujuan tidak perlu diisi
LAPORAN KEGIATAN PERUSAHAAN
NILAI (Rp)
BULANNO.
(………………………………..)
Jabatan
KETERANGAN
JUMLAH
JENIS
BARANG/
NAMA
PRODUK
MEREK
BARANG
VOLUME
TUJUAN
PT. …………………………….
PEMAKAIPELAKSANA PELABUHAN
Created by : http://izinusaha.net
top related