daganatellenes kezelések által okozott szívizom károsodás · daganatellenes kezelések által...

Post on 23-Feb-2020

6 Views

Category:

Documents

0 Downloads

Preview:

Click to see full reader

TRANSCRIPT

Daganatellenes kezelések által okozott szívizom károsodás

DR . NAGY ANDRÁS CSABA

ZUGLÓI EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLAT

2019 JANUÁR 19.

PRACTIMED-GAIN Gyakorlati medicina, gasztroenterológia és infektológia – 2019. január 18-19.

Kardiotoxicitás definíció evolúciója

The National Cancer Institute: "toxicity that affects the heart" (www.cancer.gov/dictionary/)

Korábbi definitio egy trastuzumabtrial alapján (Cardiotoxicitáslegalább egy az alábbiak közül):

•1. CM csökkent (globalis vagy súlyosabb segmentalis - septalis) LVEF

•2. szívelégtelenség tünetei

•3. szívelégtelenség jele (S3 gallop, tachycardia, vagy mindkettő)

•4. LVEF 5%-os csökkenése, vagy 55% alá esése tünetekkel,

•vagy 10%-os csökkenése, illetve 55% alá esése tünetmentes betegnél

CTRCD – bármilyen kardiovaszkuláris mellékhatás, mely daganatellenes kezeléssel függ össze

A daganatellenes kezelések legfontosabb hatásai

A daganatellenes kezelések legfontosabb mellékhatásai

Az onko-kardiológia mérföldkövei

JAMA Cardiol. doi:10.1001/jamacardio.2016.2132

American Cancer Society: Cancer Treatment and Survivorship 2016-2017

5 éves relatív túlélés (2006-2012) daganatonként

SEER 18 registries, National Cancer Institute. 2016

SEER 5 éves túlélés 2012-ben: 66,9%

Surveillance, Epidemiology and End Results programban (SEER)

1988-2001 között 51.264 emlőrákos beteg körében végzett felmérés szerint lényegesen többen haltak meg szív- és érrendszeri okból, mint az alapbetegség miatt (1727 versus 1340)

A kardiotoxicitás észlelésének története

2012

2014

2016

?????

Biomarkerek (BNP,TnT,I)

3D EF, GLS

Multiimaging

Future?

Kardiotoxicitás kimutatási lehetőségei

2016 ESC CPG Position Paper

Melyik módszer a „nyerő”?

Hol van a kristály gömb?

Paaladinesh et al. JACC 2013;61:77.

Variabilitás 2D echo > 10%

Variabilitás 3D echo ~ 6%

Biomarker - TroponinokBiokémiai markerek - Troponinok

Dolci A. Am J Clin Pathol. 2010

ASE és EACI guideline - 2014

3D-EF

CMR

EF>53%Szubklinikus károsodás

korai észlelése

± Troponin

Ezzel lehet kiválasztani

azokat a betegeket,

akiknél a korai kardio-

protektív kezelés előny

ESC Állásfoglalás 2016

Kemoterápia okozta kardiotoxicitásCTRCD = Chemotherapy-Related Cardiac Dysfunction

Type I (myocardium károsodás) DOXOLefolyás: stabilizálódhat, de a károsodás

permanens, irreverzibilis. Ismételt cardiálisstressz összeadódik.

Dózis/hatás: kumulálódik, dózisfüggő

Pathomechanizmus: szabad gyökök képződnek, oxidatív stressz.

UH, MUGA: Csökkent EF, globális falmozgás-csökkenés

Rechallenge: nagy valószínűséggel ismé-telt, progresszív működési zavar, nem befolyásolható szívelégtelenség, exit.

További szekvenciális stresszek: nagy valószínűséggel cardiális működési zavar

Type II (myocard működési zavar) HERNagy valószínűséggel 2-4 hónap alatt

visszatér a kiindulási helyzethez, azaz reverzibilis.

Nem függ a dózistól

ErbB2 jelátvitel blokkolás

Csökkent EF, globális falmozgás-csökkenés

Egyre több bizonyíték van, hogy a rechallangebiztonságos, de még adatok szükségesek

Nem valószínű a szekvenciális stresszel összefüggő működési zavar.

Ewer MS, Lippman SM. J Clin Oncol 2005;23(13).2900-2902.

Anthracyclin kardiotoxikus hatása

Tocchetti CG et al. Antioxid Redox Signal 2017.

Szisztémás daganatellenes szerek csoportosításaEltérő hatsámechanizmus, eltérő toxicitási profil

1. Klasszikus citosztatikumok

2. “Molekulárisan célzott terápiák”1. Hormonterápiák

2. Antitestek

3. Tirozin kináz gátlók

4. Egyebek (pl. CDK 4/6 gátlók, stb.)

3. Immuno-onkológiai terápiák

T-sejt szabályozó mechanizmusok:

Ellenőrzőpontok aktiválása, ill. gátlása

Immunterápia okozta autoimmun carditisKonstitutív PD-1 és PD-L1 expresszió humán és rágcsáló szívben

Ischaemiás sérülés, vagy fulmináns autoimmun carditis esetén PD-L1 overexpressziót figyeltek meg

PD-1/PD-L1 és CTLA-4 fontos szerepet játszanak a T sejt-mediált autoimmun myocarditiskivédésében

Eddig alulbecsülték

Elmúlt években egyre több anutoimmun carditis eset riport

Halálos szívelégtelenség esetek is

Gilda Varricchi et alCardiotoxicity of immune checkpoint inhibitors. Review. Downloaded from http://esmoopen.bmj.com/ on May 18, 2018

Immunterápia okozta autoimmun carditis

Tünetei nem specifikusak

Ritka

ha kialakul, általában súlyos

kombinált immunterápiák esetén gyakoribb

Grade 1 myocarditis esetén a tünetek megszűnésével az immunterápia visszaadható

Grade 2-4 esetén nem adható vissza!

G3 (súlyos): Arrithmia, echo eltérések, nincs hypotonia, emelkedett markerek

G4 (életveszélyes): arrithmia, hemodinamikai eltérések, >3x markerek

Újabb citosztatikumok-mikrotubulus gátlókTrabectedin — alkaloid, lágyrész sarcoma és ovarium cc. kezelésére

Ritkán kardiotoxikus (kongesztív szívelégtelenség, cardiac arrest)

5,3 hónap medián kezelést követően

Kiindulási szív UH vagy MUGA javasolt, 2-3 havonta ismételve

EF csökkenés esetén fel kell függeszteni, tünetes BK dysfunkció esetén abbahagyni végleg, ha 3 hét alatt nem rendeződik

Eribulin — halichondrin B szintetikus analógja, tubulin ill.mikrotubulusok polimerizációjának gátlása

EKG alvizsgálat: kezelés 8. napján Qtc nyúlás

FDA javaslat: EKG monitorozás szívelégtelen vagy bradyarrithmiás betegeknél, vagy egyéb QT nyúlást okozó szereknél

Ixabepilone —epothilone, nontaxane tubulin polymerizáció gátló

Capecitabinnal kombinálva kardiotoxikus, önmagában nem (1.9% myocardialis ischaemia, BK dysfunkció)

ESC Pocket Guideline magyar verzió

A kardiotoxicitás kiindulási rizikófaktorai

Reddy et al: Journal of Geriatric Oncology, 2017, Available online 9 May 2017

„Hógolyó effektus”

ANTHRACYCLINEK KARDIOTOXICITÁSÁTFOKOZÓ TÉNYEZŐK

HER2-GÁTLÓ ÉS VEGF-GÁTLÓ SZEREK KARDIOTOXICITÁSÁT FOKOZÓ TÉNYEZŐK

A kardiotoxicitás szerspecifikus rizikófaktorai

JOERG HERRMANN: Clinical Cardio-oncology. Elsevier 2017.

Sebészet IrradiatioKemo-terápia

Daganat kezelés

Rizikó becslés

Prevenció

CV betegség

SzívbetegségÉrbetegség

A rák betegek 2/3-a 50 év felettiMagas CV rizikóállapot>25%-nak szívbetegsége van

Sebészet IrradiatioKemo-terápia

Daganat kezelés

Rizikó becslés

Prevenció

CV betegség

SzívbetegségÉrbetegség

Sugárterapeuta Onkológus Sebész

Kardiológus

Kardiomiopátia - szívelégtelenség

Kezelés Megelőzés

HFrEF betegek terápiás algoritmusa

Kardiotoxicitás megelőzése Anthracyclinek

• Dóziscsökkentés• Magas rizikó megállapítása (koronária betegség, hypertonia, PAD, emphysema, • diabetes, kor, radioterápia és kombinált kemoterápia)• Anthracyclin analógok adása (epirubicin, idarubicin és mitoxantrome) vagy• liposomális formák (daunorubicin, liposomalis doxorubicin és pegylált

liposomalis doxorubicin)• Dexrazoxane (vas-kelát képző szer) – csontvelő suppresszió

Her-2 gátlók - kerülni kell az anthracyclinnel való együttadást- Magas rizikó megállapítása- Abba kell hagyni ha a LVEF < 10%-al csökken és/vagy az LVEF értéke <50%- ACEi és béta-blokkolók kombinációja mind tünetes és tünetmentes, 40% -nál alacsonyabb BKEF-es

beteg esetében ajánlott.

Hormonális kezelés – tromboembóliás események megelőzése

Antiangiogenetikus szerek – vérnyomás figyelése, tromboembóliás események megelőzése

Eur J Cancer 2013;49:2900-2909 Ann Oncol 2012;23(Suppl 7): vii155–66.

Kezelés előtti ellenőrző lista

Köszönöm szépen a megtisztelő figyelmüket!

top related