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Das Krankenversicherungssystem in DeutschlandEntstehung, Grundlagen und Marktelemente
Dr. Rolando SchadowskiReferent GesundheitswesenTK-Landesvertretung Mecklenburg-Vorpommern
Greifswald, 03. Dezember 2009
Inhaltsverzeichnis
1. Das deutsche Sozialversicherungssystem- Definition, Entstehung, Grundlagen
2. Gestaltungsprinzipien von sozialen Sicherungssystemen
3. Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)- Strukturen, Finanzierung, Marktelemente
4. Das Wettbewerbsstärkungsgesetz (WSG)
5. Der Koalitionsvertrag CDU/CSU & FDP 2009
6. Integrierte Versorgung als ein Beispiel individueller Vertragsgestaltung
Seminar Gesundheitsökonomie 10.12.2007
3
1. Das Sozialversicherungssystem in DeutschlandDefinition
Sozialversicherungssysteme sind gesetzliche Systeme, die das Ziel haben, Bürger gegen die Risiken Krankheit Alter Pflegebedürftigkeit Vorübergehende Arbeitslosigkeitzu schützen.
KERN: Schutz, Absicherung von Risiken
Politische Führung fürchtet sozialen Unfrieden
Reichskanzler Otto von Bismarck überzeugt Kaiser Wilhelm I. von der Notwendigkeit sozialer Gesetze
17. November 1881: Geburtsstunde der Sozialversicherung
Die Kaiserliche Botschaft lautet: „... Geben Sie dem Arbeiter das Recht auf Arbeit, solange er gesund ist, sichern Sie ihm die Pflege, wenn er krank ist, sichern Sie ihm die Versorgung, wenn er alt ist...“
1883 Krankenversicherung 1884 Unfallversicherung 1889 Alters- und Invalidenversicherung für Arbeiter (RV)
1. Das Sozialversicherungssystem in DeutschlandEntstehung
Otto von Bismarck, 1815-1898
Artikel 20 des Grundgesetzes„Die Bundesrepublik Deutschland ist ein demokratischer und sozialer Bundesstaat“
1. Das Sozialversicherungssystem in DeutschlandGrundlagen
SozialgesetzbuchSGB I - allg. Teil SGB II - Grundsicherung für ArbeitssuchendeSGB III - ArbeitsförderungSGB IV - gem. Vorschriften für die SozialversicherungSGB V - GKVSGB VI - GRVSGB VII - GUVSGB VIII - Kinder- und JugendhilfeSGB IX - RehaSGB X - SozialdatenschutzSGB XI - SPVSGB XII - Sozialhilfe
Seminar Gesundheitsökonomie 10.12.2007
6
1. Das Sozialversicherungssystem in DeutschlandGrundlagen
Versicherungs-prinzip
Versorgungsprinzip Fürsorgeprinzip
Leistungen durch Sozialversicherung
Leistungen durch Kriegsopferversorgung
Leistungen durch Sozialhilfe
für alle Mitglieder, wenn sie Beiträge gezahlt haben
Bürger, die Opfer oder bestimmte Leistungen erbracht haben
für alle Bürger die bedürftig sind
finanziert durch Beiträge und Staatszuschüsse
finanziert durch Steuermittel
finanziert durch Steuermittel
Subsidaritätsprinzip:
Staat greift erst subsidiär (unterstützend, ersetzend) ein, wenn andere Akteure nicht zur Problembewältigung in der Lage sind
1. Das Sozialversicherungssystem in DeutschlandGrundlagen
Versicherung
ist das Grundprinzip der kollektiven Risikoübernahme (Versicherungsprinzip; eine Gruppe sichert ein wahrscheinlich eintretendes Risiko finanziell ab.)
Solidarität als Grundprinzip der Sozialversicherung
Alle für einen
Einkommensstarke für Einkommensschwache
Jüngere für Ältere
Gesunde für Kranke
Kranken-versicherung
Unfall-versicherung
Renten-versicherung
Arbeitslosen-versicherung
Pflege-versicherung
Gründung 1883 1884 1889 1927 1995
Zweck Absicherung bei Krankheit in
Betrieb, Schule, Universität
Absicherung gegen
Unfallfolgen
Absicherung im Alter
Absicherung bei Arbeitslosigkeit
Absicherung bei Pflegebedürftigkeit
Träger Krankenkassen Berufsgenossen-schaften
Deutsche Rentenversichung
Bundesagentur für Arbeit
(Arbeitsamt)
Pflegekassen (bei den Krankenkassen)
Wer bezahlt Beiträge?
50 % AG/ 50% ANZzgl.
Zusatzbeitrag 0,9% AN u.a.
Arbeitgeber zahlt 100%
50 % AG50% AN
50 % AG50% AN
50 % AG/ 50% ANKinderlose zahlen
zusätzlich 0,25% (mit Ausnahmen)
Leistungs-beispiele
Kosten für Ärzte, Arzneimittel, Krankenhaus
Unfallverhütung, Verletztengeld,
Heilbehandlung, Unfallrente
Altersrente ab dem 65. Lebensjahr
Arbeitslosengeld, Berufsberatung
Stationäre Pflege, Pflegegeld, Pflege durch
Pflegedienste
1. Das Sozialversicherungssystem in DeutschlandGrundlagen
SGB V SGB VII SGB VI SGB III SGB XI14,9 %, z.T. nur AG 19,9 %, p. 2,8 %, p. 1,95 %, z.T.p.parität
Fünf Säulen der Sozialversicherung
9
2. Gestaltungsprinzipien von Systemen sozialer Sicherung in Europa
Nat
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ste • UK
• Schweden• Italien
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heru
ng • Schweiz• USA
Soz
ialv
ersi
cher
ung • Deutschland
• Frankreich
Hinweis: NOMOS-Band 20: Grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung
10
2. Gestaltungsprinzipien von Systemen sozialer Sicherung in Europa
Nationale Gesundheitsdienste Staatliches System Steuerfinanzierung Schließt gesamte Wohnbevölkerung ein Leistungsgewährung durch den Staat mit (teilweise erheblicher)
Selbstbeteiligung durch Patienten Wartezeiten bei elektiven Behandlungen
11
2. Gestaltungsprinzipien von Systemen sozialer Sicherung in Europa
Private Krankenversicherung (PKV) Für Personen möglich, die nicht der Versicherungspflicht in der GKV
unterliegen (z.B. Beamte, Selbstständige) Risikoäquivalente Beiträge Leistungskatalog individuell wählbar Direktzahlung mit Kostenerstattung Vertragsbeziehung zwischen Leistungserbringer und Patient
12
2. Das Krankenversicherungssystem in DeutschlandPrinzipien
Grundgedanken einer Krankenversicherung:Absicherung finanzieller Risiken bei Eintritt von Krankheit
Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) als ein Sozialversicherungsbereich Auftrag nach SGB V §1: die Gesundheit der Versicherten zu erhalten,
wiederherzustellen, oder den Gesundheitszustand zu bessern Gesundheitswesen ist gesetzlichen Krankenversicherungen übertragen in
Selbstverwaltung Umlagefinanzierung (Solidaritätsprinzip) Beiträge auf Einkommen bis zur Beitragsbemessungsgrenze
(2010: KV, PV: 45.000 € p.a.; RV, AlV Ost: 55.800 € p.a.) und paritätische Finanzierung AG und AN Leistungskatalog gesetzlich geregelt, Vollversicherung Sachleistungsprinzip (gebunden an Leistungserbringung durch
Vertragspartner), Kostenerstattung möglich
4,3 % (3,5 Mio.)
Quelle: BMGS, StBA, Verband PKV, eigene Berechnungen
85,5 % (70,5 Mio.)
10,0 % (8,3 Mio.)
Krankenversicherungsstatus in Deutschland:
0,1 % (0,1 Mio.)
GKVPKVAndereNicht versichert
3. Das Krankenversicherungssystem in DeutschlandStrukturen
Anzahl der gesetzlichen Krankenkassen:
218 Februar 2009: 201
Krankenkassenarten:
7 Angestellten-Krankenkassen (vorwiegend bundesweit)
2 Arbeiter-Ersatzkassen (bundesweit)
15 AOKn (regional)
169 BKK (regional und bundesweit / 124 geöffnet, 45 nicht geöffnet)
1 Knappschaft (bundesweit)
15 IKKn (regional und bundesweit)
9 Landwirtschaftliche Krankenkassen (regional / nicht geöffnet)
3. Das Krankenversicherungssystem in DeutschlandStrukturen
Qu: www.gkv.info
Versorgungsbereiche:
3. Das Krankenversicherungssystem in DeutschlandStruktur
ambulanter ärztlicher Bereich
stationärer Bereich Arznei-, Heil- und Hilfsmittel
niedergelassene Ärzte und Zahnärzte
Krankenhäuser,
Rehazentren,
stationäre
Pflegeeinrichtungen
Apotheken,
Sanitätshäuser, Optiker etc.
Physiotherapeuten etc.
KassenärztlicheVereinigung Krankenkasse
VersicherterVertragsarztBehandlung
kostenloserBehandlungsanspruch
Honorar-forderung
Honorar-verteilung Beitrag
Sach-leistungs-anspruch
(KVK)
2
Sicherstellung
Gesamtvergütung
3. Das Krankenversicherungssystem in DeutschlandStruktur im ambulanten System
● Duale Finanzierung der Krankenhäuser: – Finanzierung der Investitionskosten über Bund/Bundesländer; – Finanzierung der Betriebskosten wiederum durch die Benutzer bzw. deren
Krankenkassen
● Aufgabe der Länder: – staatliche Krankenhausplanung zur Steuerung des Angebotes an
Krankenhausleistungen mittels Erstellung von Krankenhausbedarfsplänen, auf deren Grundlage Programme zur Durchführung des Krankenhausbaus und dessen Finanzierung erstellt werden
3. Das Krankenversicherungssystem in DeutschlandStruktur im stationären System
3. Das Krankenversicherungssystem in DeutschlandStruktur - Vertragsgestaltung
Versorgung
Kollektivverträge
Stationäre Vertragsarbeit
Ambulante Vertragsarbeit
§95 SGB V Honorarverträge
§107ff SGB V i.V.m. § 18 KHG Krankenhaus-Verhandlung
§111 SGB V Rehaverhandlungen
§85 SGB XI Pflege-satzverfahren
§ 31 SGB V Arzneimittel-Versorgung
§ 32-33 SGV Heil- und Hilfsmittel
Einzelverträge nach SGB V
§ 140§ 63§ 20
PräventionModell-projekte
§ 43
Patienten-schulung
§ 73
Hausarzt-zentrierte Versorgung
§ 116 b
Amb. Behand-lung im KHS
Integrierte Versorgung
§ 137 f
Strukturverträge
KV-Verträge
§ 95
MVZDMP
§ 37-38 SGV HKP & HHH KUA
3. Das Krankenversicherungssystem in DeutschlandStruktur in MV
Darstellung der rund 2500 ambulanten Ärzte nach Standort
Versorgungssituation in MV – Ärzte insgesamt Mecklenburg-Vorpommern ist im Vergleich zu Deutschland und
anderen Staaten mit 35 Ärzten auf 10.000 Einwohner medizinisch gut (besser als Deutschland, Frankreich oder Österreich) versorgt.
Erhebliche Unterschiede ergeben sich zwischen Städten und Landkreisen in MV: Greifswald hat z.B. viermal so viele Ärzte wie alle Landkreise im Durchschnitt.
3. Das Krankenversicherungssystem in DeutschlandStruktur in MV
3. Das Krankenversicherungssystem in Deutschland GKV-Einnahmen / -Ausgaben
Einnahmen und Ausgaben der Krankenversicherung in Mrd. Euro
Jahr
4. Das Wettbewerbsstärkungsgesetz (WSG)
2007 2008 2009 2010 2011
1. April 2007Start Wahltarife Kassenarten-übergreifende FusionenNeue Leistungen
1. Januar 2009GesundheitsfondsM-RSAZusatzbeitragAusweitung Wahltarife PKV-BasistarifVergütungsreform Ärzte
1. Januar 2011AG erhalten die Option, Beiträge an kassenartenüber-greifende Weiter-leitungsstellen zu zahlen
1. Januar 2008Chroniker-regelung
1. Juli 2008Spitzenverband Bund erfüllt seine Aufgaben
4. Das Wettbewerbsstärkungsgesetz (WSG)
Reformen in folgenden Bereichen:
Einführung einer Krankenversicherung für Alle
Reform der privaten Krankenversicherung
Reform der Versorgungsstrukturen und der Kassenorganisation
Reform der Finanzierungsordnung
Krankenversicherung für Alle schrittweise Einführung der Versicherungspflicht für alle
Nichtversicherten Versicherungspflicht für GKV-System seit 01.04.2007 für PKV-System erfolgt Versicherung im Standardtarif ab
01.07.2007 (ab 01.01.2009 im Basistarif) Wechsel von der GKV in die PKV erst möglich, wenn
Einkommen drei Jahre lang über der Versicherungspflichtgrenze lag
4. Das Wettbewerbsstärkungsgesetz (WSG)
Leistungskatalog Aufnahme zusätzlicher Leistungen: geriatrische Rehabilitation Palliativmedizin (“Sterben in Würde”) Satzungs- und Ermessensleistungen werden Pflichtleistungen (Mutter-
Kind-Kuren, Impfungen)
4. Das Wettbewerbsstärkungsgesetz (WSG)
Arzneimittel keine Abweichung von den Arzneimittelpreisen laut
Arzneimittelpreisverordnung Rabattverträge zwischen Krankenkassen und Herstellern senken Kosten Kosten-Nutzen-Bewertung für Arzneimittel Zweitmeinung eines Spezialisten bei Verordnung sehr teurer Arzneimittel,
Diagnostika und Hilfsmittel veränderte Aut-idem Regelung, d.h. Apotheken sind verpflichtet, das
preisgünstigste Arzneimittel abzugeben
4. Das Wettbewerbsstärkungsgesetz (WSG)
Organisation Kassenartenübergreifende Fusionen werden ermöglicht Errichtung eines Spitzenverbandes Bund, der die gesetzlichen Aufgaben
der bisherigen Spitzenverbände übernimmt Straffung der Entscheidungsstrukturen des Gemeinsamen
Bundesausschusses
4. Das Wettbewerbsstärkungsgesetz (WSG)
Finanzierung Steuerzuschuss für die GKV
2007 2,5 Mrd. € 2008 2,5 Mrd. € 2009 4,0 Mrd. €
in den Folgejahren ansteigend bis auf 14 Milliarden Euro im Jahr 2016 Finanzierung durch Einsparungen
wie ist noch unklar, aber nicht im Sozialbereich in dieser Legislaturperiode nicht durch Steuererhöhungen
4. Das Wettbewerbsstärkungsgesetz (WSG)
FONDS - Modell Einführung zum 01.01.2009 einheitlicher Beitragssatz für alle Kassen durch Rechtsverordnung der
Bundesregierung je zur Hälfte vom Arbeitnehmer und Arbeitgeber jede Krankenkasse erhält pro Versicherten eine pauschale Zuweisung Kriterien sind Alter, Geschlecht, Krankheitsfaktoren damit exsitiert
neuer Risikostrukturausgleich je nach wirtschaftlicher Lage der Krankenkasse können Vergünstigungen,
Beitragsrückerstattungen aber auch Zusatzbeiträge entstehen Programmkosten Verwaltungskosten) für Disease Management
Programme werden ab 2009 aus dem Gesundheitsfonds übernommen
4. Das Wettbewerbsstärkungsgesetz (WSG)
Finanzierungsreform ab 1. Januar 2007 Gesundheitsfonds
StaatSteuer-
zuschuss
Mitglieder der GKV 14,9 %, staatlich
festgeschriebener Beitragssatz
Arbeitgeber
Gesetzliche Krankenkassen
Gesundheitsfonds
RSA
Mitglieder der GKV
Wachstum. Bildung. Zusammenhalt.
Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU und FDP 17. Legislaturperiode 2009 - 2013
5. Der Koalitionsvertrag CDU/CSU & FDP 2009
"Eine hochwertige Gesundheitsversorgung muss vom Menschen her gedacht werden. Dafür ist ein Umdenken erforderlich."
5. Der Koalitionsvertrag CDU/CSU & FDP 2009
Gesundheitspolitische Beschlüsse
● Einsetzung einer Regierungskommission zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung des Gesundheitswesens
● Finanzierungssystem soll gerechter und transparenter werden(einheitl. Fallpauschalen; Solidarausgleich über das Steuersystem)
● Gestaltung des Gesundheitswesens soll innovationsfreundlich, leistungsgerecht und demographiefest werden
● Wettbewerb im Krankenversicherungswesen
● Effiziente Strukturen durch bessere Verzahnung der Gesundheitssektoren
5. Der Koalitionsvertrag CDU/CSU & FDP 2009
Gesundheitspolitische Beschlüsse
● Prävention zielgerichtet gestalten
● Zentrales Thema: Organspendebereitschaft erhöhen
● Moderne Selbstverwaltung an moderne Verhältnisse anpassen
● Mehr Forschung in der Versorgung
5. Der Koalitionsvertrag CDU/CSU & FDP 2009
6. Integrierte Versorgung
● Integrierte Versorgung und vernetzte Versorgungsformen
● Vernetzte Versorgungs-formen der TK in Mecklenburg-Vorpommern
● Ausblick und europäische Perspektive
6. Integrierte Versorgung
Begründung des Gesetzgebers zur Änderung des § 140 SGB V
● „die Wirtschaftlichkeit und Qualität durch eine die Leistungssektoren übergreifende Arbeitsteilung zu fördern“
● „Wettbewerb um eine sachangemessene und kluge Integration der verschiedenen Leistungsbereiche“
● „den Akteuren vor Ort wird die Freiheit zur Gestaltung in Eigenverantwortung eingeräumt“
● dies soll „ihre Innovationskraft und Kreativität“ für eine bessere Versorgung fördern
● Vernetzung durch
Schnittstellenmanagement Veränderungen der Arbeitsweise und der Kooperationsroutinen Lösung von Kommunikationsproblemen durch feste
Kommunikationsstrukturen Definition der Aufgaben der Kommunikationspartner im komplementären
Gefüge des Versorgungsnetzes Implementierung von Vernetzungselementen
● Fokus: Schnittstellen managen durch Vernetzungselemente
6. Integrierte Versorgung
Stichtag 31.12.2005
Stichtag 31.12.2006
Stichtag 30.12.2007
Stichtag 30.06.2008
Verträge 1.913 3.309 5.069 5.583
- Mit Beteiligung Krankenhaus
1.225 1.902 2.697 2.819
- Nur Krankenhaus
434 662 889 943
Vergütungs-volumen
478 Mio € 571 Mio € 766 Mio € 784 Mio €
6. Integrierte Versorgung
6. Integrierte VersorgungTK in Mecklenburg-Vorpommern
● Vernetzte Versorgungsformen
in der Psychiatrie
in der Dermatologie
in der Versorgung von Rückenschmerzpatienten
in der augenärztlichen Versorgung
beim Ambulanten Operieren
in der Kardiologie/Kardiochirurgie
6. Integrierte VersorgungTK in Mecklenburg-Vorpommern
TK-Teilnehmer an IGV in MV
0
200
400
600
800
1.000
1.200
1.400
2005 2006 2007 2008
TK-Ausgaben IGV in MV
0 €200.000 €400.000 €600.000 €800.000 €
1.000.000 €1.200.000 €1.400.000 €1.600.000 €
2005 2006 2007 2008
Euro
Flemming Klinik (Helios Kliniken Schwerin)
6. Integrierte VersorgungTK in Mecklenburg-Vorpommern
Universitätsklinikum Rostock
Psychiatrie
Integrationsvertrag für die Diagnosegruppen Schizophrenie und Depressionen
Seit 2005 wurde bei insgesamt 211 (Stand 2009) TK-Versicherte diepsychiatrische Versorgung mit einer integrierten Fallpauschale vergütet
4
Psychiatrische Versorgung
Kooperationen in Rostock, Schwerin, Waren
• umfasst stationäre, teilstationäre, rehabilitative und ambulante Leistungen
• Koordination aller Leistungen durch den Krankenhausarzt
• TK-Qualitätssicherungsverfahren
• Einbeziehung der Angehörigen in die Therapie
• Reduzierung der stationären Versorgung auf ein Mindestmaß
Prof. Dr. med. Andreas Broocks
"Der entscheidende Vorteil für den Patienten ist, dass der Chef- oder Oberarzt die gesamte Therapie bis zur Nachbehandlung regelt und sich regelmäßig mit allen Beteiligten abspricht. Außerdem können ergänzende Behandlungsmethoden wie die ambulante Ergotherapie flexibel und unkompliziert in die Therapie eingebracht werden."
weiter
6. Integrierte VersorgungTK in Mecklenburg-Vorpommern
Fallpauschalen für psych. und psychsom. Einrichtungen● § 17d KHRG
"… für die Vergütung … ist ein durchgängiges und leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem auf der Grundlage von (zunächst) tagesbezogenen Entgelten einzuführen."
medizinisch unterscheidbare Patientengruppen bundeseinheitliche Patientengruppen und Bewertungsrelationen voll- und teilstationäre Krankenhausleitungen werden abgebildet Zusatzentgelte in Ausnahmen (zw. Vertragsparteien verhandelt)
● "In Fachkreisen wird in diesem Zusammenhang die mittelfristige Einführung von Vergütungssystemen diskutiert, die eine flexiblere Behandlung der Patientinnen und Patienten ermöglichen, z.B. im Rahmen von Jahresbudgets für Patienten und durch eine sektorübergreifende Versorgung unter Einbeziehung der psychiatrischen Institutsambulanzen der Krankenhäuser nach §118 SGB V." (Begründung zum KHRG)
6. Integrierte VersorgungTK in Mecklenburg-Vorpommern
Fallverteilung - TK F20-F39 /MV
IGV
Regel
2004
2007 2006
2005
6. Integrierte VersorgungTK in Mecklenburg-Vorpommern
1,1 %
38,2 %46,6 %
12,3 %
Integrationsvertrag mit der Hautklinik Greifswald
● Strukturqualität Interdisziplinäre Behandlungsplanung durch Fachärzte, z.T. mit weiterer
Qualifizierung (z. B.: Phlebologen oder Allergologen) regelmäßige Abstimmung der Patientenversorgung in Qualitätszirkeln
● Prozessqualität, z. B. Anmessung medizinischer Kompressionsstrümpfe über 10 digitale Fotos computerisierte Rekonstruktion der Bein-
oberfläche Verringerung der Streubreite der Messresultate
● Ergebnisqualität: Verbesserung des Krankheitsbildes bei Neurodermitis (Messung:
SCORAD) um 50% Verbesserung des Krankheitsbildes bei Psoriasis (Messung: PASI-Score) um 55%
6. Integrierte VersorgungTK in Mecklenburg-Vorpommern
4
Hauterkrankungen
Patientenvorteile:
• Spezialsprechstunde unter Einbeziehung von Dermatologen, Diätassistenten, Psychologen, Kinderärzten
• schnellstmögliche Terminvergabe und kurze Wartezeiten bei geplanten Terminen
• 24-h-Patientenhotline
• garantierte Heilungsverbesserung um mindestens 50 %
• Unterkunft bei teilstationärer Behandlung oder längerer Anreise
Prof. Dr. med. Michael Jünger
"Der Patient kann sicher sein, diese Leistungen auf sehr hohem Niveau und Komfort zu bekommen. Wir garantieren kurze Wartezeiten, wenig Wiederholungen von Untersuchungen, zielgerichtete Behandlungsergebnisse und auch eine Nachversorgung, mit der verhindert wird, dass die Erkrankung sehr schnell wiederauftritt."
zurück zum Konzept
6. Integrierte VersorgungTK in Mecklenburg-Vorpommern
Vernetzungselemente
● steuernde TK-Rehabilitationsberatung
● Spezialsprechstunde unter Einbeziehung von Dermatologen, Diätassistenten, Psychologen, Kinderärzten
● Leistung koordinierender Krankenhausarzt für den gesamten Behandlungsprozess ("Behandlung aus einer Hand")
● Patientenhotline
Dermatologie: 349 (Stand 2009) TK-Teilnehmer seit 2006
6. Integrierte VersorgungTK in Mecklenburg-Vorpommern
Glaukom-Management Augenklinik Greifswald
● Modul 1: ambulante Erstuntersuchung Diagnosestellung, medikamentöse Therapie
● Modul 2: Glaukom-Spezialsprechstunde zeitnahe Zuweisung durch niedergelassene
Augenärzte Optimierung und Überwachung der
Therapiemaßnahmen Einweisung in die Selbstmessung
● Modul 3: Homemonitoring-System Selbstmessung des Augeninnendrucks und
Blutdruckes im häuslichen Umfeld Messdaten gelangen per Fernübertragung an
zentral verwaltete Patientenakte (EPA) Telemedizin als Vernetzungselement
6. Integrierte VersorgungTK in Mecklenburg-Vorpommern
Glaukommanagement
Patientenvorteile:
• schnellstmögliche Terminvergabe und kurze Wartezeiten bei geplanten Terminen
• moderne telemedizinische Versorgung an Stelle einer Operation
• TK-Qualitätsstandards
• 24-h-Bereitschaftstelefon
• teilstationäre oder ganztägige Betreuung mit Übernachtung bei Laser-Behandlungen möglich
Prof. Dr. med. Frank Tost
"Mit dem Telemedizin-Projekt können sich die Patienten von zu Hause aus ärztlich betreuen und kontrollieren lassen. Verschlechterungen fallen rascher auf, und der Verlauf wird hinausgezögert oder ganz aufgehalten."
5
zurück zum Konzept
6. Integrierte VersorgungTK in Mecklenburg-Vorpommern
Integrationsvertrag zur Versorgung von RückenschmerzpatientenZielgruppe
Patienten mit Rückenerkrankungen wie einfache Kreuzschmerzen, Ischialgie, Lumbago, Lumboischialgie, Rückenschmerzen, Bandscheibenvorfall, Spondylose, Steifer Nacken, Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückensmit geringer initialer Schmerzstärke (0 bis 3 nach der VAS-Skala)Bislang wurden 460 (Stand 2009) Rückenschmerzpatienten im Rahmen dieser neuen Versorgungsform behandelt
Vernetzungselementesteuernde TK-Rehabilitationsberatungkoordinierender Projektarztjährliche Qualitätssicherungskonferenzen/SchulungenPendelkarte und Schmerztagebuch als Kommunikations-medien zwischen den Sektoren
6. Integrierte VersorgungTK in Mecklenburg-Vorpommern
5
Rückenschmerzen
Patientenvorteile:
• Konsultationstermin beim Orthopäden innerhalb von 14 Tagen
• 12 Arztkonsultationen
• 16 Physiotherapieschulungen
• individuell abgestimmtes Übungsprogramm zur Aktivierung der Muskulatur
• Physiotherapie ohne Zuzahlung
• TK-Qualitätsstandards
Dr. med. Peter Kupatz
"Die Patienten mit den unterschiedlichsten Rückenschmerzen finden im Projekt ein Team aus Orthopäden und Physiotherapeuten, das ihnen gemeinsam über ein ganzes Jahr lang konstant eine individuelle Betreuung zukommen lässt. Das Programm wird maßgeschneidert für jeden Patienten extra erstellt und monatlich angepasst."
weiter
6. Integrierte VersorgungTK in Mecklenburg-Vorpommern
Integrationsvertrag Kardiologie/Kardiochirurgie
Universitätsklinikum Rostock
6. Integrierte VersorgungTK in Mecklenburg-Vorpommern
Vernetzungselemente
steuernde RehabilitationsberatungKonsileKoordinierender Krankenhausarzt für
den gesamten Behandlungsprozess ("Behandlung aus einer Hand")
pauschale Finanzierung
237 (Stand 2009) TK-Teilnehmer seit 2006
5
6. Integrierte VersorgungTK in Mecklenburg-Vorpommern
Herzerkrankungen
Patientenvorteile:
• OP-Termin innerhalb von 14 Tagen/ Herzkathetertermin innerhalb einer Woche
• gesonderte Unterbringung, nach Möglichkeit im Zweibettzimmer und mit Tageszeitungen
• 24-h-Bereitschaftstelefon
• Anschlussheilbehandlung mit Reha-Aufenthalt in Heiligendamm und Graal-Müritz möglich
• umfassende Nachuntersuchung und Schulung nach etwa einem halben Jahr
Prof. Dr. med. Christoph A. Nienaber
"Wenn bei einem Patienten der Verdacht auf Herzinfarkt besteht, wird eine durchblutungsfördernde Behandlung mit einem Ballonkatheter durchgeführt. Das verengte Herzkranzgefäß wird so geweitet und durch das Einsetzen eines Stents offengehalten. Am Uniklinikum verzeichnen wir mit dieser Methode eine 99 prozentige Erfolgsquote. Hier bieten wir einen 24 -h -Service an."
weiter
Ambulantes Operieren - Vertragspartner
Universitätsklinik Greifswald/Krankenhaus WolgastKrankenhaus Bad DoberanAmbulantes OP-Zentrum Schwerin/Krankenhaus CrivitzKlinikum Südstadt RostockÄrztehaus NeubrandenburgAmbulantes OP-Zentrum Dr. DasowAmbulante gynäkologische Eingriffe in Stralsund Dr. Wulf & Dr. Freitag Klinikbetriebs-GmbH
Wismar Arthroskopische Chirurgie
6. Integrierte VersorgungTK in Mecklenburg-Vorpommern
58
6. Integrierte VersorgungTK in Mecklenburg-Vorpommern
Ambulante Operationen
IV-Verträge mit 44 Ärzten in ganz M-V
• OP-Termin innerhalb von 7 Tagen/ Wartezeit max. 30 Min.
• TK-Qualitätsstandards
• anschließende Physiotherapie ohne Zuzahlung
• ausgewählte Hilfsmittel ohne Zuzahlung
• häusliche Betreuung oder Übernachtung möglich
• 24-h-Bereitschaftstelefon
• Kurzzeitpflege möglich
Ulrich Braune, Chirurg
"Im Rahmen des Vertrages bleibt die gesamte Behandlung von der Diagnostik, über die Operation bis hin zur Nachsorge in der Hand des Operateurs. So können wir dem Patienten lange Behandlungswege und unnötige Doppeluntersuchungen ersparen."
zurück zum Konzept
Ambulantes Operieren
2004 bis 2008 wurden in M-V 1900 TK-Versicherte operiert
Ergebnisse Qualitätssicherung ASA 1: 64,58 %ASA 2: 28,68 %ASA 3: 6,74 %94,32 % der Patienten würden sich wieder ambulant operieren lassen96,90 % der Patienten würden die Praxis weiter empfehlen
Vernetzungselemente:Steuernde Rehabilitationsberatung, Behandlung aus einer Hand, pauschale
Finanzierung
6. Integrierte VersorgungTK in Mecklenburg-Vorpommern
Prof. Amelung, Geschäftsführer Bundesverband Managed Care:
„IV-Verträge sollen nach spätestens fünf Jahren vollständig intern finanziert werden, sich also aus den Effekten von Qualität und Wirtschaftlichkeit selbst tragen.“
(Quelle: DGIV.de; Positionspapier, Februar 2008)
Ausblick Integrationsversorgung
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