david rosenbaum

Le coroscanner de dépistage Le coroscanner de dépistage a-t-il un intérêt chez le patient a-t-il un intérêt chez le patient

diabétique?diabétique?

Dr David RosenbaumDr David RosenbaumUnité de prévention des maladies cardiovasculairesUnité de prévention des maladies cardiovasculaires

Service d’Endocrinologie MétabolismeService d’Endocrinologie MétabolismeCHU Pitié SalpêtrièreCHU Pitié Salpêtrière

Coronaropathies du patient Coronaropathies du patient diabétiquediabétique

200 000 000 de patients diabétiques dans le monde200 000 000 de patients diabétiques dans le monde

Les maladies cardiovasculaires sont une des causes Les maladies cardiovasculaires sont une des causes de mortalité les plus importantes de cette population de mortalité les plus importantes de cette population ( 65 à 80%)( 65 à 80%)

Morbimortalité plus importante que dans la Morbimortalité plus importante que dans la population non diabétique:population non diabétique: Retard au diagnostic: lésions plus sévères, souvent Retard au diagnostic: lésions plus sévères, souvent

pluritronculairespluritronculaires Taux d’évènements aigus ( SCA, mort subite) plus importantTaux d’évènements aigus ( SCA, mort subite) plus important Lésions distales moins accessibles aux traitements Lésions distales moins accessibles aux traitements

endoscopiquesendoscopiques

Les enjeuxLes enjeux

La fonction: La fonction: 16 à 59% des diabétiques souffriraient 16 à 59% des diabétiques souffriraient

d’ischémie silencieused’ischémie silencieuse Les patients diabétiques avec ischémie Les patients diabétiques avec ischémie

silencieuse ont un pronostic plus sévère: 6 à silencieuse ont un pronostic plus sévère: 6 à 11.5% d’évènements/an11.5% d’évènements/an

La lésion: La lésion: jusqu’à 81% de lésions jusqu’à 81% de lésions coronaires (études autopsiques) coronaires (études autopsiques)

DEPISTER L’ISCHEMIE SILENCIEUSE

DEPISTER L’ATHEROME

ELIMINER UNE CORONAROPATHIE ATYPIQUE

Quels Examens ?Quels Examens ?

Le Calcium Score ( CAC Score)Le Calcium Score ( CAC Score) L’angioscanner coronaire avec injection de L’angioscanner coronaire avec injection de

produit de contrasteproduit de contraste

Dans les coronaires, on ne trouve de calcifications, que Dans les coronaires, on ne trouve de calcifications, que sur des plaques d’athéromesur des plaques d’athérome

Toutes les plaques ne sont pas calcifiées donc la Toutes les plaques ne sont pas calcifiées donc la quantité de calcium des coronaires n’est que quantité de calcium des coronaires n’est que partiellement corrélée au degré d’athérosclérose globalepartiellement corrélée au degré d’athérosclérose globale

La quantité de calcium coronaire n’est donc qu’un reflet La quantité de calcium coronaire n’est donc qu’un reflet (imparfait) de la maladie athéromateuse(imparfait) de la maladie athéromateuse

RationnelRationnel

CALCIUM SCORECALCIUM SCORE

Acquisition séquentielle ( une rotation)Acquisition séquentielle ( une rotation)

CALCIUM SCORECALCIUM SCORE

Hn x-factor(Agatston Scoring)

130-199 1

200-299 2

300-399 3

>400 4

Total Score = STotal Score = S

CALCIUM SCORECALCIUM SCORE

Area = 15 mmArea = 15 mm22

Peak CT = 450Peak CT = 450Score = 15 x 4 = 60Score = 15 x 4 = 60

Area = 8 mmArea = 8 mm22

Peak CT = 290Peak CT = 290Score = 8 x 2 = 16Score = 8 x 2 = 16

Le coroscannerLe coroscanner

SCANNER MULTIBARETTESCANNER MULTIBARETTE

ECG ECG monitoringmonitoringINJECTIONINJECTION

temporal temporal resolutionresolution

reconstructionreconstruction radiation doseradiation doseartifactsartifacts

PREPARATIONPREPARATION ACQUISITIONACQUISITIONPOST-POST-

PROCESSINGPROCESSING ISSUESISSUES

Part I: Un coroscanner en pratiquePart I: Un coroscanner en pratique

Step 1: PREPARATION/ ECGStep 1: PREPARATION/ ECG

Vérifier l’indication, l’absence de contre indication, la Vérifier l’indication, l’absence de contre indication, la fonction rénalefonction rénale

Voie veineuseVoie veineuse

ECG à 3 électrodesECG à 3 électrodes

ECG ECG monitoringmonitoringINJECTIONINJECTION

temporal temporal resolutionresolution

reconstructionreconstruction radiation doseradiation doseartifactsartifacts

PREPARATIONPREPARATION ACQUISITIONACQUISITIONPOST-POST-

PROCESSINGPROCESSING ISSUESISSUES

Step 2: ACQUISTIONStep 2: ACQUISTION

SCANNER MULTIBARETTESCANNER MULTIBARETTE

BackgroundBackground

Détecteur = 10mmDétecteur = 10mm

3cm sur 5 sec.3cm sur 5 sec.

Détecteur = 20mmDétecteur = 20mm

6.2 cm sur 5sec.6.2 cm sur 5sec.

Détecteur = 40mmDétecteur = 40mm

12.5 cm sur 5sec.12.5 cm sur 5sec.

ECG ECG monitoringmonitoringINJECTIONINJECTION

temporal temporal resolutionresolution

reconstructionreconstruction radiation doseradiation doseartifactsartifacts

PREPARATIONPREPARATION ACQUISITIONACQUISITIONPOST-POST-

PROCESSINGPROCESSING ISSUESISSUES

Step 3: RECONSTRUCTIONStep 3: RECONSTRUCTION

Step 3: RECONSTRUCTIONStep 3: RECONSTRUCTION

parmi les images provenant des parmi les images provenant des différents intervalles d’acquisition, on différents intervalles d’acquisition, on sélectionne les meilleures pour chaque sélectionne les meilleures pour chaque artèreartère

MIPMIPVRTVRTCourtesy GEMSCourtesy GEMS

Imagerie des pontages aortocoronairesImagerie des pontages aortocoronaires

Autres utilités du scanner cardiaqueAutres utilités du scanner cardiaque

Données ETT-like:Données ETT-like: Fonction VG systoliqueFonction VG systolique Cinétique segmentaireCinétique segmentaire Epaisseur myocardiqueEpaisseur myocardique Etude du péricardeEtude du péricarde Etude du VDEtude du VD

Etude fine de l’aorte et de la valve aortiqueEtude fine de l’aorte et de la valve aortique Autres organes du médiastin et poumonsAutres organes du médiastin et poumons

ECG ECG monitoringmonitoringINJECTIONINJECTION

temporal temporal resolutionresolution

reconstructionreconstruction radiationradiation dosedoseartifactsartifacts

PREPARATIONPREPARATION ACQUISITIONACQUISITIONPOST-POST-

PROCESSINGPROCESSING ISSUESISSUES

Part I: The different steps of the processPart I: The different steps of the process

Step 4: PROBLEMESStep 4: PROBLEMES

Step 4: PROBLEMES et LIMITATIONSStep 4: PROBLEMES et LIMITATIONS

Irradiation:Irradiation:Radio de thorax: 0,02 mSv Radio de thorax: 0,02 mSv Vol AR CDG-JFK: 0,12 mSvVol AR CDG-JFK: 0,12 mSvCACscore = 1 - 3 mSv CACscore = 1 - 3 mSv Un an à Paris: 2.5mSvUn an à Paris: 2.5mSvScanner abdo = 2 - 10 mSv Scanner abdo = 2 - 10 mSv Coronarographie = 3 - 6 mSvCoronarographie = 3 - 6 mSv Un an à Clermont Ferrand: 5mSvUn an à Clermont Ferrand: 5mSvCoroTDM = 8 - 22 mSvCoroTDM = 8 - 22 mSv

Limitations techniques: Fréquence cardiaque, Limitations techniques: Fréquence cardiaque, fibrillation auriculaire, obésité, temps d’apnée, fibrillation auriculaire, obésité, temps d’apnée,

CalcificationsCalcifications

Injection de produit de contraste iodé Injection de produit de contraste iodé

Interprétation: que faire des images ?????Interprétation: que faire des images ?????

Cout: Faux problèmeCout: Faux problème

ECG d’effort: 80 eurosECG d’effort: 80 euros

ETT de stress: 100 eurosETT de stress: 100 euros

Coro TDM : 140 eurosCoro TDM : 140 euros

Scinti : 300 euros l’injectionScinti : 300 euros l’injection

Coronarographie: 300 eurosCoronarographie: 300 euros

Dépister l’ischémie silencieuseDépister l’ischémie silencieuse

Définition: déséquilibre entre les besoins du Définition: déséquilibre entre les besoins du cœur en oxygène et l'apport issu de la cœur en oxygène et l'apport issu de la circulation sanguine coronarienne circulation sanguine coronarienne

L’ischémie survient essentiellement pour des L’ischémie survient essentiellement pour des sténoses coronaires > 60 %sténoses coronaires > 60 %

Technique actuelle: imagerie fonctionnelleTechnique actuelle: imagerie fonctionnelle

D’où la question : D’où la question : Si sténose > 60 % = ischémieSi sténose > 60 % = ischémie…..alors…..alors

Peut on dépister un équivalent d’ischémie en réalisant une Peut on dépister un équivalent d’ischémie en réalisant une image anatomique ?image anatomique ?

Anand et al. Eur Heart J. 2006Anand et al. Eur Heart J. 2006

OUI, le calcium score est relié à l’ischémie OUI, le calcium score est relié à l’ischémie silencieusesilencieuse

Non, l’image ne remplace pas la Non, l’image ne remplace pas la fonctionfonction

Non, l’image ne remplace pas la Non, l’image ne remplace pas la fonctionfonction

Aucune recommandationAucune recommandation Protocoles en cours pour l’évaluation une Protocoles en cours pour l’évaluation une

association:association:

test fonctionnel + imagerie anatomiquetest fonctionnel + imagerie anatomique La décision de coronarographie et donc de La décision de coronarographie et donc de

stenting doit se fait sur une preuve stenting doit se fait sur une preuve d’ischémied’ischémie

10 377 patients dont 903 diabétiques10 377 patients dont 903 diabétiques

Asymptomatiques Asymptomatiques

Suivi à 5 ansSuivi à 5 ans

Raggi et al. JACC 2004 1663-9Raggi et al. JACC 2004 1663-9

Au-delà de l’ischémie: le pronosticAu-delà de l’ischémie: le pronostic

All cause mortality All cause mortality

by CAC scoreby CAC score

Le calcium score est relié au pronostic cardiovasculaireLe calcium score est relié au pronostic cardiovasculaire

CACScore: RecommandationsCACScore: Recommandations

Dépister l’athérome infracliniqueDépister l’athérome infraclinique• Intérêt: intensification du traitement vers un niveau de risque supérieur ?

Prise en charge de douleurs Prise en charge de douleurs thoraciques atypiquesthoraciques atypiques

LE COROSCANNER EST UN EXCELLENT LE COROSCANNER EST UN EXCELLENT EXAMEN POUR EXAMEN POUR

ELIMINER ELIMINER

UNE CORONAROPATHIEUNE CORONAROPATHIE VPN proche de 100% pour les scanners 64 barrettesVPN proche de 100% pour les scanners 64 barrettes

Pas de consensus dans la recherche de resténose Pas de consensus dans la recherche de resténose intrastent intrastent

Pas de consensus dans la recherche de perméabilité des pontages Pas de consensus dans la recherche de perméabilité des pontages coronarienscoronariens

DONC, en pratique, à l’heure DONC, en pratique, à l’heure actuelleactuelle

Evaluation du Evaluation du risquerisque

DépistageDépistage

IschémieIschémie

silencieusesilencieuse

EliminationElimination

coronaropathcoronaropathieie

CAC CAC

ScoreScore

CertainementCertainement

Place à définirPlace à définir

NONNON OuiOui

2 intention2 intention

CoroTDM+CoroTDM+ii

OuiOui

Risque Risque

moyenmoyen

NONNON OuiOui

2 intention2 intention

Et ensuite ?Et ensuite ?

Les recommandations doivent etre Les recommandations doivent etre réactualisées:réactualisées: Nouveaux scanners: 64 barrettes, techniques moins Nouveaux scanners: 64 barrettes, techniques moins

irradiantesirradiantes avec les populations de diabétiques actuelsavec les populations de diabétiques actuels

Etudes plus récentes :Etudes plus récentes : ACCORD: 1.4 à 2% d’évènements/ anACCORD: 1.4 à 2% d’évènements/ an DIAD: 0.6% d’évènements/ anDIAD: 0.6% d’évènements/ an

Place du CAC Score avant la scintigraphie ?Place du CAC Score avant la scintigraphie ? Nouvelles techniques: IRM Nouvelles techniques: IRM Etudes prospectives en coursEtudes prospectives en cours

MerciMerci

Des questions ?Des questions ?

621 patients, 621 patients,

Risque intermédiaire de coronaropathieRisque intermédiaire de coronaropathie

imagerie de perfusion myocardique par PET et imagerie de perfusion myocardique par PET et un Calcium scoringun Calcium scoring

CORONARY PLAQUE IMAGING:CORONARY PLAQUE IMAGING:

CALCIUM SCORINGCALCIUM SCORING

Serious events Serious events

by PET MPI and CAC scoreby PET MPI and CAC score

CAC CAC >1000>1000

CACCAC

< 1000< 1000

Ischémie Ischémie 22%22% 8%8%

Pas d’ Pas d’ ischémieischémie

12%12% 2.6%2.6%

Taux annuel d’événements Taux annuel d’événements cardiaque (%)cardiaque (%)